Consideraciones para obturar.

Cirugía en endodoncia.

ADRIANA RAMÍREZ GAMIÑO.

JUAN MANUEL TOVAR ORTEGA.

Introducción. La etapa final del tratamiento endodóntico consiste en obturar todo el sistema de conductos radiculares, total y densamente con materiales que sellen herméticamente y que no sean irritantes para el organismo.

Obturación:la obturación de conductos radiculares consiste esencialmente en reemplazar el contenido natural o patológico de los conductos por materiales inertes o antisépticos bien tolerados por los tejidos periapicales.

Los objetivos principales de la obturación, son:

1- Anular la luz del conducto:*Para impedir la migración de gérmenes del conducto al periápice.*Para no permitir la penetración del exudado, del periápice al conducto.*Para evitar la liberación de toxinas y alérgenos, del conducto al periápice.

2- Mantener una acción antiséptica en el conducto.

Sobreobturación y Sobreextensión.Cuando hablamos de sobreobturacion nos referimos a una obturación incorrecta del conducto donde parte del material de obturación ha salido del conducto.

-Esto puede suceder porque:*Exista un uso excesivo de instrumentación más allá de la constricción apical.*Cuando existen defectos de retorsión apical que no estaban previstos o que no fueron detectados.*Defectos del conducto durante la instrumentación, entre esos defectos encontramos las perforaciones.*Excesiva fuerza en la condensación.*Excesiva cantidad de material sellador.

Sobreextensión nos referimos a la extensión del material de obturación del conducto.

En los casos de sobreextensión con técnicas de condensación vertical o gutapercha la retracción del material a través del foramen es imposible.

Clasificación de los materiales de obturación

*Rígidos: Conos – Metálicos, Acrílicos, Silicona, Implantes

endodónticos.

*Plásticos :Gutapercha plastificada, Cementos selladores, Pastas.

Características del material de Obturación.

Fácil introducción en el conducto.- Ser preferentemente semisólido durante su colocación y solidificar después.- Sellar el conducto.- No contraerse una vez colocado.- Ser impermeable.- No debe favorecer el desarrollo bacteriano.- Ser radiopaco.- No debe de cambiar la coloración del diente.- No irritar los tejidos periapicales.- Ser estéril o de fácil esterilización.- Facilidad para ser retirado del conducto en caso necesario.

Características ideales de un cemento sellador endodóntico.

*Proveer un sellado excelente una vez endurecido.

*Producir adhesión adecuada entre si, así como con las paredes del conducto y el material de obturación. *Ser estable dimensionalmente.

*Ser fácil de mezclar e introducir a los conductos.

*Ser insoluble a los fluidos bucales.

*Tener un fraguado lento para permitir tiempo de trabajo suficiente.

*No debe generar una respuesta inmune en los tejidos periapicales.

*No debe ser mutagénico ni carcinogénico.

Tipos de cementos selladores endodónticos.

ProcoSolExcelente plasticidad, consistencia, eficacia selladora y alteraciones volumétricas pequeñas luego de fraguar.

TublisealSistema de dos pastas, fácil de mezclar, pero con la desventaja de fraguar muy rápido, más aún en presencia de humedad.

Endomethasoneobturación definitiva de los canales en endodoncia con colocación sistemática de conos.

Cloropercha 

El material puede mantenerse preparado o ser preparado en el momento de su uso colocando gutapercha dentro de un vaso dappen con unas gotas de cloroformo.

NogenolEs un cemento a base de óxido de zinc sin eugenol. Ideados para superar las características irritantes de los cementos a base de óxido de zinc eugenol convencionales.

Cementos selladores a base de óxido de zinc-eugenol.

Cementos selladores a base de Hidróxido de calcio.

Apexit PlusEspecialmente indicado para el sellado definitivo de los canales radiculares y se puede emplear en todas las técnicas de obturación donde se use gutapercha.

Calcibiotic Root Canal SealrSu adherencia y radiopacidad son satisfactorias. En términos biológicos se comporta como un sellador.

SealapexSellador a base de hidróxido de calcio que se presenta en dos pastas, una base y un catalizador.

Cementos selladores a base Ionòmero de vidrio.

Endion Ionòmero de uso endodóntico, miscible al agua.

Ketac – Endo Sus componentes están sometidos a una capsula, que debe someterse a un sistema vibratorio para realizar la mezcla. Se sugiere cono de gutapercha

Instrumental de Obturación Radicular.

* Espaciadores: son instrumentos que permiten abrir un espacio en un conducto durante la obturación radicular para colocar conos accesorios y poder lograr así la obliteración total del conducto.

Estos espaciadores pueden ser manuales o digitales y existen en nº 30, 40, 50, 60.

* Condensadores: son instrumentos que nos permiten cortar los conos durante la obturación radicular y realizar la condensación vertical.

* Loseta y espátula: Se utilizan para preparar nuestro cemento de obturación radicular.

*Mechero.

*Pinza Algodonera

Gutapercha.

La gutapercha es una resina natural procedente del árbol Polaquium gutta. Es un isómero trans del isopropeno.

Las puntas de gutapercha dentales contienen aproximadamente un 19 – 22% de gutapercha, un 1-4% de ceras plastificantes y resinas, un 59 – 75% de oxido de zinc un 1-17% de sulfatos metálicos para radiopacidad y colorantes.

Su principal función es rellenar el espacio del conducto, conformado y desbridado. El proceso de obturación con gutapercha se puede realizar empleando diferentes técnicas.

Gutapercha.

Ventajas

*Comprensibilidad: se adapta muy bien a las paredes del conducto mediante el empacamiento de la condensación lateral y vertical.

*Inactividad: la gutapercha es el menos reactivo, aun menos que el oro y la plata.

*Estabilidad Dimensional: una vez endurecida, la gutapercha casi no presenta cambios dimensionales, a pesar de cualquier cambio de temperatura.

*Tolerancia por parte de los tejidos: es tolerada por los tejidos, y no es alergenica. Según estudios realizados mediante animales.

*Radiopacidad

*No tiñe el diente

*Insoluble al agua

Gutapercha.

Desventajas

*Falta de rigidez

*Carece de adhesividad

* Difícil esterilización química o por calor

*Falta de control de longitud por viscoelasticidad

*Fragilidad con el paso de tiempo si se expone a la luz o al aire.

Técnicas de Obturación.

Técnica de condensación lateral de Gutapercha Fría: tiene por objetivo la obliteración tridimensional del conducto radicular con conos de gutapercha y sellador condensados lateralmente. A pesar de los defectos encontrados por diferentes autores es la más utilizada por su sencillez y seguridad .

Técnica de condensación vertical de Gutapercha Caliente: La gutapercha se reblandece mediante calor y se condensa verticalmente para rellenar el conducto de forma tridimensional.

Con la fuerte presión de condensación, los conductos accesorios se rellenan con la gutapercha reblandecida o con el cemento sellador, consiguiéndoseun mejor relleno de conductos laterales, accesorios, fondos de saco y demás variaciones anatómicas del sistema de conductos.

Esta técnica requiere una preparación con una cavidad de acceso óptima y un conducto de conicidad gradual para reducir el riesgo de empujar los materiales de obturación más allá del agujero apical.

Técnica de obturación con conos de Plata.

Esta técnica esta especialmente indicada para la obturación de conductos estrechos o curvos.

El principal problema de esta técnica, es la liberación de una serie de productos , como carbono y aminosulfuros, resultantes de la corrosión del cono, con una acción nociva sobre los tejidos periapicales.

Conclusión.

El objetivo principal es el estudio y comparación de los distintos materiales y técnicas de obturación entre sí, para valorar las ventajas e inconvenientes de cada uno ellos.

Cirugía en Endodoncia

Aplicación actual de la cirugía endodóntica.

Actualmente la cirugía endodóntica es muy selectiva.

Indicaciones para cirugía endodóntica.

1. Necesidad para drenaje quirúrgico. 2. Tratamiento no quirúrgico que fracasa o no es posible de

realizar. Material de obturación imposible de retirar. Postes imposibles de retirar.

3. Metamorfosis cálcica del espacio pulpar.

4. Errores de procedimiento. Instrumentos fracturados. Hombros no negociables. Perforación radicular. Sobreobturación sintomática.

5. Variaciones anatómicas. Dilaceración radicular. Fenestración radicular.

6. Biopsia.

Indicaciones para cirugía endodóntica.

7. Cirugía correctiva Defectos de resorción radicular. Caries radicular. Resección radicular. Hemisección. Bicuspidación.

8. Cirugía de reemplazo. Cirugía de reemplazo.

Reimplente intencional (extracción /reimplantación).

Post-traumática.

Cirugía de implante. Endodóntico.

Oseointegrado.

Indicaciones.

Contraindicaciones

Está contraindicada principalmente por cuatro razones: por factores anatómicos, por complicaciones médicas o sistémicas, por un uso indiscriminado de la cirugía y por una causa no identificada de fracaso del tratamiento.

Clasificación de los procedimientos de cirugía

endodóntica.

1.Drenaje quirúrgico.

Incisión y drenaje (I & D)

Trefinación cortical (Cirugía de fistulización).

2. Cirugía perirradicular.

Curetaje, biopsia, resección del ápice, preparación apical y

obturación, cirugía correctiva (reparación de perforación mecánica iatrogénica o de resorción interna o

externa, resección radicular y hemisección)

3. Cirugía de reemplazo (extracción/reimplantación)

4. Cirugía de implante.

Implantes endodónticos.

Implantes oseointegrados con forma radicular.

Cirugía perirradicular.

Enjuague bucal preoperatorio. Disminuye contaminación bacteriana de los

tejidos y reduce inoculación de microorganismos en la herida.

Emplear gluconato de clorhexidina (Peridex) Disminuye bacterias en un 80 a 90%. Iniciar enjuagues un día antes de la cirugía antes de

iniciar la cirugía y de 4 a 5 días posteriores a la misma.

Cirugía perirradicular.

Conceptos y principios. 1. Anestesia y hemostasis. 2. Manejo de tejidos suaves. 3. Manejo de tejidos duros. 4. Acceso quirúrgico visual y operativo. 5. Acceso a la estructura radicular. 6. Curetaje perirradicular. 7. Resección apical. 8. Preparación apical. 9. Obturción apical. 10. Reposición y sutura de tejidos suaves. 11. Cuidados posoperatorios.

Instrumental.

EQUIPO E INSTRUMENTOS QUIRÚRGICOS.

1. Anestesia y hemostasia.

Objetivos de la anestesia con vasoconstrictor:

1 Obtener anestesia profunda y prolongada.

2 Proveer buena hemostasia durante y después del procedimiento quirúrgico.

2. Manejo de los tejidos suaves.Diseños de colgajo e incisiones.

Principios y lineamientos para el diseño de colgajo.

1. Evitar incisiones horizontales y verticales severamente anguladas. Los vasos sanguíneos siguen un curso vertical paralelo al ángulo

axial de los dientes posicionados en la capa superficial del periostio (vasos supraperiósticos)

Principios y lineamientos para el diseño de colgajo.

2. Evitar incisiones sobre eminencias radiculares. Eminencias radiculares de caninos, primeros premolares superiores y

raíces mesiovestibulares de primeros molares presentan fenestraciones a través del hueso cortical y están cubiertas por hueso delgado con pobre suministro sanguíneo.

Puede crearse fenestraciones en tejido suave si se realiza incisión en ellas.

Principios y lineamientos para el diseño de colgajo.

3. las incisiones deben de realizarse sobre hueso sólido así como la reposición del colgajo.

Nunca realizar incisiones sobre pérdida ósea periodontal o lesiones periapicales ya que no hay suministro sanguíneo para la curación de la herida.

Principios y lineamientos para el diseño de colgajo.

4. Evitar incisiones a lo largo de inserciones musculares. Por ejemplo incisiones sobre el frenillo dificultan la recuperación de

los tejidos. La curación y formación de tejido cicatrizal por segunda intención se obtiene como resultado.

Solución: incisión vertical pasar la unión muscular e incluir al frenillo en el colgajo.

Principios y lineamientos para el diseño de colgajo.

5. El retractor de tejido debe descansar sobre tejido óseo sólido.

Principios y lineamientos para el diseño de colgajo.

6. Extender la incisión horizontal para permitir acceso visual y operativo con el mínimo trauma de tejido suave.

TIPOS DE COLGAJO.

Vertical doble: trapezoidal, rectangular.

TIPOS DE COLGAJO.

VERTICAL SENCILLO (TRIANGULAR)

TIPOS DE COLGAJO

Festoneado (Luebke- Ochsenbein)

TIPOS DE COLGAJO

Colgajo semilunar y minivertical.

EXPOSICIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO.

1. incisión.

2. Elevación del colgajo.

3. Retracción del colgajo.

4. Osteotomía.

4

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CURETAJE O RASPADO Y BIOPSIA.

Raspado y debridamient

o de tejido inflamatorio.

Biopsia de tejido blando.

APISECTOMÍA.

Resección más apical de

la raíz.

Biselar en sentido

vestibular.

HARNISCH 1974

El éxito de la resección apical no depende de la eliminación completa del tejido de granulación ni la eliminación del ápice

radicular hasta la base de la lesión apical, sino la eliminación del foco

infeccioso.

“El foco de infección más importante es sin lugar a dudas, el conducto radicular

infectado”.Guldener, P.; Langeland K. ENDODONCIA. Springer-Verlag Ibérica. 1995.

1. Importancia de la angulación para incluir conductos

accesorios.

RETROPREPARACIÓN.

Profundidad de 2 a 3 mm dentro

de la raíz.

PREPARACIÓN RETRODENTARIA ULTRASÓNICA.

VENTAJAS DEL ULTRASONIDO.1. Mejor acceso y limpieza.

2. Longitud y diámetro apropiados.

3. Preparación paralela; sin bisel.

4. Trabajo del istmo.

5. Menos material de relleno.

6. Conservación de la pared interna.

7. Menos dentina expuesta.

8. Menor área de trabajo.

9. Mayor conservación de los tejidos de sostén

10. Mejor cicatrización.

Preparación ultrasónica.

Preparación con pieza de

alta velocidad.

HEMOSTASIA.

La coagulación toma lugar en tres pasos esenciales:

1.      En respuesta a la ruptura del vaso o daño al vaso sanguíneo por sí mismo, una cascada compleja de reacciones químicas sucede en la sangre que involucra a más de una docena de factores de coagulación. El resultado es la formación de un complejo de sustancias activadas llamados de manera colectiva activador de protrombina.

HEMOSTASIA.

2. El activador de protrombina cataliza la conversión de protrombina en trombina.

3.      La trombina actúa como una enzima para convertir fibrinógeno en fibras de fibrina que detiene a manera de una red plaquetas, células sanguíneas, y plasma en forma de un coágulo.

HEMOSTASIA.

3 ETAPAS.

I. Prequirúrgico:

Administrar 2 a 3 carpulles de anestesia local con epinefrina 1:50

000 con múltiple infiltración en sitios a través del campo

quirúrgico.

HEMOSTASIA.

3 ETAPAS.II. Quirúrgico

   a. Remover tejido de granulación.

   b. Colocar una torunda de algodón con epinefrina dentro de la cripta ósea posterior al secado con torunda seca estéril.

C.  De manera alterna, el sulfato de calcio puede ser mezclado en un espesor de masilla y empaca do contra la cavidad ósea.

d.    Sitios que sangran poco en el hueso pueden ser afelpado con una solución de sulfato férrico.

Hemostasia del campo quirúrgico.

AGENTES HEMOSTÁTICOS.

AGENTES MECÁNICOS. Cera para hueso.

AGENTES QUÍMICOS. Vasoconstrictores.

Sulfato férrico.

AGENTES BIOLÓGICOS. Trombina.

AGENTES HEMOSTÁTICOS.

AGENTES HEMOSTÁTICOS RESORBIBLES.

Sulfato de calcio.

Gelfoam.

Colágena absorbible.

Colágena microfibrilar hemostática.

Surgicel.

HEMOSTASIA.

3 ETAPAS.

III. Postquirúrgico.

Compresión del tejido antes y después de suturar evita posible sangrado e inflamación.

OBTURACIÓN RETRODENTARIA.

REQUISITOS DE UN MATERIAL IDEAL DE OBTURACIÓN.

Biocompatible. Hidrofóbo. De fácil utilización. Sellado hermético de la

retropreparación. Ausencia de contracción. No reabsorbible. Radiopaco.

MATERIALES PARA OBTURACIÓN RETRODENTARIA.

Amalgama sin zinc. Falta de expansión por el zinc.

Aleaciones con alto contenido de cobre tienen mejor resistencia a la corrosión.

MATERIALES PARA OBTURACIÓN RETRODENTARIA.

Super EBA e IRM éxito de 95 a 91% reportado por Dom y Gartner.

Amalgamabond (4META) + amalgama reducen microfiltración.

MATERIALES PARA OBTURACIÓN RETRODENTARIA.

Torabinejad y cols. Contaminaron muestras con sangre y agua.

Utilizaron amalgama, Super EBA, IRM y MTA.

MTA filtro menos de manera significativa que los otros materiales.

CIERRE DEL COLGAJO.

REPOSICIÓN DEL COLGAJO Y SUTURA.

Retirar cera para hueso e irrigar

abundantemente para eliminar restos de

material de retrobturación o

esquirlas óseas que hayan podido quedar

adheridas en los tejidos.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS.

Aplicación de hielo en la parte externa de la cara durante 3 a 4 horas postquirúrgica. Intervalos de 3 a 4 minutos y descansos iguales a su aplicación.

No levantar labio para ver el área. Realizar cepillado suave de la zona. Dieta blanda, sin picante, ni grasa. No fumar. Tomar medicamentos en caso necesario

(analgésicos, antinflamatorios antibióticos).

Super- EBA. Obturación apical.