CONSIDERACIONES DEL COL·LEGI OFICIAL D’INFERMERIA DE BARCELONA (COIB) A LA PUBLICACIÓN DE LA PROPUESTA: EL PAPEL DE LA ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN A LAS PATOLOGÍAS AGUDAS, PUBLICADO EN EL FORUM VIRTUAL DEL PORTAL ICS DEL INSTITUT CATALÀ DE LA SALUT (ICS).

Barcelona, 18 de julio de 2005

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Índice Pág. Justificación ............................................................................................................ 3

1. Aspectos generales ............................................................................................... 5

1.1. En lo referente a las enfermeras y a su

aportación profesional.............................................................................. 5

1.2. En lo referente al ámbito de competencia..................................................6

1.3. En lo referente a la denominación de sus

profesionales, de la profesión y de la disciplina...........................................7

1.4. En lo referente al proceso de los cuidados.................................................8

2. Consideraciones del Pla d’Hivern desde la responsabilidad profesional ..................... 10

2.1. Gestión de la agenda............................................................................... 10

2.2. Atención telefónica .................................................................................. 10

2.3. Personal de refuerzo................................................................................ 10

2.4. Vacunación ............................................................................................. 11

2.5. Aplicación del protocolo...........................................................................11

2.6. Prescripción de medicamentos ................................................................. 12

2.7. Incapacidad laboral ................................................................................. 13

2.8. Cargas de trabajo.................................................................................... 14

3. Apoyo jurídico ...................................................................................................... 16

3.1. La prescripción farmacológica por parte

de la enfermera ....................................................................................... 16

3.2. Entrega de bajas y altas médicas

por parte de la enfermera ........................................................................ 16

3.3. Selección y valoración de pacientes .......................................................... 17

3.4. La cobertura de los seguros que tienen

subscritos las enfermeras ......................................................................... 17

4. Resumen de las consideraciones............................................................................ 19

5. Bibliografía ........................................................................................................... 22

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Justificación Motivado por un gran número de consultas y reclamaciones atendidas en el Col·legi Oficial d’Infermeria de Barcelona, este documento tiene como objetivo hacer las adecuadas consideraciones a la publicación de la propuesta El papel de la enfermería en la atención a las patologías agudas difundido en el forum virtual del Portal ICS del Institut Català de la Salut (ICS), publicación que ha provocado un profundo malestar en el colectivo de enfermeras y enfermeros del ámbito de la atención primaria en la demarcación de Barcelona.

A parte de las consideraciones que incluimos relacionadas con el contenido concreto de la publicación nombrada, de nuevo nos vemos en la necesidad de intervenir, no tan solo para aclarar aquello que las enfermeras podemos aportar a la salud de las personas, sino para recordar que lo hacemos, y lo tenemos que hacer, desde una perspectiva profesional propia que se suma a la de otros profesionales. Esta mirada enfermera, que al observar a las personas a las que atendemos a través del filtro de la disciplina enfermera -constituida por los conocimientos, las habilidades y los principios éticos que fundamentan nuestra profesión-, ve muchas situaciones y problemas que son, exactamente, aquellos que las enfermeras podemos ayudar a resolver. Es por esto que esta mirada enfermera, hecha des del centro de interés de la disciplina, es la que hace que nuestra aportación sea única, indispensable e insubstituible. Y todo esto lo haremos en un marco de colaboración con otros profesionales de la salud, colaboración que entendemos como una actuación conocida y compartida desde cada saber disciplinar y en unas estructuras organizativas que permitan y faciliten el trabajo en equipos multidisciplinares, pero sin confusiones, des del trabajo autónomo y responsable de quienes, con conciencia profesional, creemos posible mejorar cada día la realidad de nuestro sistema sanitario. Por otro lado, no hay que olvidar que las personas que conforman los servicios enfermeros son el principal recurso de cuidados en los centros de salud y la gestión de los cuidados requiere la utilización del potencial de cada persona cuidadora. La enfermera encuentra muchas dificultades para llevar a cabo el desarrollo de esta aportación propia a las personas sujetas de su atención y propuestas como la publicación objeto de nuestras consideraciones aún contribuyen a aumentar estas dificultades. Desde ésta corporación profesional, a quién corresponde la ordenación del ejercicio de la profesión enfermera y la función de velar por el correcto ejercicio de la profesión, pero también la de procurar por los intereses de sus profesionales, estamos obligados a hacéroslas llegar, no solamente para intentar corregir todas las imprecisiones y errores conceptuales y metodológicos que contiene, sino para intentar también hacer llegar nuestra propuesta para mejorar este Pla d’Hivern. Pero también la de advertir a las enfermeras y enfermeros del riesgo que supone llevar a cabo determinadas actuaciones que pueden poner en riesgo.

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Las enfermeras, que hemos hecho de las personas, individualmente, familiarmente o comunitariamente, nuestra razón de ser profesional, somos las primeras interesadas en contribuir a la mejora de los servicios sanitarios, socio sanitarios y sociales y cualquier iniciativa que tenga esta intencionalidad nos preocupa y nos interesa. Y estamos dispuestas a mejorarla desde nuestro ámbito de competencia, des del saber que nos sitúa en una perspectiva única y desde donde podemos aportar.

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1. Aspectos generales 1.1. En lo referente a las enfermeras y a su aportación profesional En la actualidad las enfermeras hemos experimentado un proceso de profesionalización. Hace ya casi treinta años de la entrada de nuestros estudios en la Universidad, hecho que define nuestro ámbito de conocimiento profesional y los aspectos que alcanza nuestra autoridad para tomar decisiones en virtud de un reconocido conocimiento en la materia, delimitada por el currículum formativo, disponemos de autonomía profesional derivada tanto de esta autoridad de conocimiento experto, propio y exclusivo de la profesión, como de las normativas legales. Concretamente la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS), que nos faculta para el ejercicio autónomo de la profesión, cumpliendo todos los rasgos diferenciales e identificadores de una profesión, ya que disponemos también de un Código de Ética y de un espacio exclusivo de competencia profesional conocido y cada vez más reconocido por la sociedad. Queda así definido nuestro ámbito competencial y la potestad de ejercicio autónomo. Éste ámbito de competencias o de autoridad profesional delimitado por lo que constituye el conocimiento y la ciencia enfermera, incluye dos roles básicos en su función asistencial: el rol autónomo y el rol de colaboración. El rol autónomo hace referencia a los aspectos de la práctica profesional relacionados con el cuidar. Rol que desarrollamos de forma independiente fijando las propias regulaciones de la práctica según los criterios de la ciencia enfermera, con la única limitación, además de los mandamientos científicos, de la observación de los aspectos éticos y el más profundo respeto a los derechos de los usuarios. El rol de colaboración es aquel que desarrollamos de forma transdisciplinar, conjuntamente con profesionales de otras disciplinas, para dar soporte a la persona en sus problemas de salud relacionados con el diagnóstico y tratamiento de enfermedades o con otros aspectos no exclusivos del ámbito enfermero. También hay que tener en cuenta que la práctica asistencial, en general y también la enfermera, además de estar sometida a los imperativos de las normas científicas y éticas, también lo está de las normas legales. Las leyes que regulan aspectos diversos de la competencia y procedimientos o prácticas concretas.

Por lo tanto, cualquier planificación u organización de la práctica asistencial de la enfermera habrá de tener en cuenta estos aspectos y cumplir los siguientes requisitos:

a) Participación de los propios profesionales en su diseño, que no puede ser alieno al pensamiento enfermero ni obviar la capacidad de autorregulación implícita en el profesionalismo.

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b) Centrarse en el ámbito competencial enfermero tanto en lo que corresponde al rol autónomo como al de colaboración, la planificación tiene que desarrollarse desde la perspectiva de la aportación enfermera en el proceso de atenciones para la salud y abstenerse de invadir ámbitos de competencia de otros profesionales o perseguir objetivos que no corresponden a la profesión enfermera.

c) Ajustarse a aquello que determinan las normas legales. 1.2. En lo referente al ámbito de competencia Por otro lado, es necesario recordar que el ejercicio de las profesiones tituladas, como el de la profesión enfermera, y en consecuencia la determinación de su ámbito de competencias, ha de estar también regulado por ley, tal como se desprende directamente del art. 36 de la Constitución Española; y, indirectamente por el concreto caso de las profesiones sanitarias, también del art. 43 del texto constitucional, que obliga a los poderes públicos a garantizar el derecho a la protección de salud de los ciudadanos y a que sea una ley quien regule los derechos y deberes al respecto. En este sentido, la ley de referencia en el momento actual es la ya citada Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, que atorga esta calificación a aquellas que la normativa universitaria reconoce como titulaciones del ámbito de salud y que en la actualidad disfrutan de una organización colegial reconocida por los poderes públicos. Por lo tanto, es la ley la que ha de definir el ámbito competencial de la profesión enfermera, y una vez efectuada esta delimitación legal las administraciones públicas no están en disposición de alterarlo unilateralmente. Sí que es cierto, y la propia Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias lo contempla expresamente, que la determinación de las competencias concretas de cada profesión sanitaria no se puede hacer de una forma cerrada o concreta, ya que hay espacios de competencia compartidos interprofesionalmente, además de otros que sí son específicos de cada profesión. Pero la propia ley citada, remite este ejercicio dinámico de adecuación de la distribución o repartimiento de competencias entre las distintas profesiones sanitarias a la celebración de pactos interprofesionales previos a cualquier tipo de normativa que acabe plasmando o concretando positivamente. Es evidente, y así deriva de la regulación legal de los colegios profesionales, que delante la necesidad que se pacten acuerdos entre las diferentes profesiones sanitarias que tengan ámbitos de competencia intercurrentes, el protagonismo lo han de asumir las organizaciones corporativas profesionales que tienen la representatividad legal de cada profesión, y que ésta pertenezca a los colegios profesionales correspondientes.

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Finalmente, es necesario recordar que es a los colegios profesionales de enfermería, por disposición legal (tanto con la Ley de Colegios Profesionales estatal, como con la autonómica), a quien corresponde la ordenación del ejercicio de la profesión enfermera y la función de velar por su correcto ejercicio. En definitiva, la Administración Sanitaria –y ningún órgano adherido en la misma-, tiene la potestad o la facultad de alterar unilateralmente el ámbito competencial de una profesión sanitaria, ni de exigir a sus profesionales el asentimiento en las funciones o responsabilidades que legalmente no tienen atribuidas. 1.3. En lo referente a la denominación de sus profesionales, de la profesión, y de la disciplina Antes de finalizar este apartado, es necesario nombrar también la incorrecta utilización de los términos que pretenden denominar a los profesionales que ejercen la Enfermería. Como que no nos parece una cuestión banal y aunque contribuiremos irremediablemente a la excesiva extensión de este documento, no tenemos más remedio que recordar que ya hace tiempo, atendidas algunas consultas en relación a la denominación del término enfermera en masculino, en femenino o con ambos géneros, el Col·legi Oficial d’Infermeria de Barcelona ya hizo llegar a sus colegiados y colegiadas un documento posicionándose sobre la denominación del término enfermera para nombrar a profesionales de ambos géneros. Ya manifestamos en aquel momento que, aunque la denominación enfermera y enfermero puede hacerse de manera indistinta y hasta las dos a la vez (enfermera/enfermero), la recomendación del COIB era utilizar la fórmula adoptada por el Consejo Internacional de Enfermeras (CIE) que utiliza la denominación enfermera cuando se refiere, de manera general, a profesionales de ambos géneros que ejercen la profesión enfermera. En tal caso, el COIB recomienda siempre, la inclusión de un pie de página o nota que aclare la nombrada denominación, del tipo: De la misma manera que lo hace el Consejo Internacional de Enfermeras (CIE), en este documen o, cuando se hace referencia a la “enfermera”, hay que entender que se alude a profesionales de ambos géneros.

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Pero en cualquier caso, lo que es necesario evitar es la denominación Enfermería, para referirse a sus profesionales que, en tal caso, se referiría a la ciencia enfermera (referida al conocimiento empírico) o la disciplina enfermera (referida a todo tipo de conocimiento) o, en tal caso a la profesión enfermera (entendiendo como profesión la acepción sociológica que la define como una actividad permanente, que requiere un título, que sirve como medio de vida y que, además, determina el ingreso en un grupo profesional determinado). Exactamente igual que decimos ingenieros y no la Ingeniería o los psicólogos y no la Psicología. Lo que hay que evitar, pues, es la utilización de denominaciones, como mínimo confusas, del tipo colectivo de enfermería (no decimos colectivo de medicina) para referirse a enfermeras y

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enfermeros u otras fórmulas, tan usadas como incorrectas, como pro esionales de enfermería (no decimos profesionales de la medicina) por lo que tiene de poco concreta. Y sobretodo porque a menudo se ha utilizado para hacer referencia a grupos de personas de otras categorías laborales relacionadas con la función de la enfermera (como las auxiliares de enfermería) o al personal que puede depender de los servicios enfermeros de un centro (técnicos de laboratorio o radiodiagnóstico, porta literas, etc.) y que, por lo tanto, puede dar lugar a confusiones. Aún mucho menos la extraña denominación de persona de enfermería que incluye la publicación a la que hacemos referencia.

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Es por esto que nuestra propuesta va más orientada a cuando utilizamos el término enfermería como adjetivo. Aunque en el lenguaje común se acostumbran a confundir los términos, creo que es necesario que seamos todos rigurosos en este sentido y, especialmente, en un trabajo planteado desde una institución como el ICS. O sea, utilizar sólo enfermería cuando nos referimos a la disciplina, la ciencia o, también la profesión y utilizar los términos enfermera, enfermero cuando nos referimos a los y las profesionales o cuando precisamos adjetivar el nombre (diagnósticos enfermeros, profesión enfermera, actividades enfermeras, etc.) Con el fin de facilitarlo proponemos un “truquito” útil que consiste en compararlo con las diferentes denominaciones que hacen los médicos, que lo hacen correctamente. Son ejemplos: Si decimos colectivo médico, digamos colectivo enfermero y no colectivo de la Medicina /colectivo de Enfermería; Si decimos médico adjunto, digamos enfermera adjun a y no adjun o de Medicina/ adjunta de Enfermería; Si decimos actividades médicas, digamos actividades enfermeras y no actividades de Medicina/ actividades de Enfermería. De esta manera se contribuirá al reconocimiento de la enfermera como “sujeto” activo de la atención sanitaria, socio sanitaria y social y a “normalizarla”, en el sentido de considerarla igual al resto de profesionales. 1.4. En lo referente al proceso de los cuidados Otro aspecto general que sería necesario revisar hace referencia a cuestiones metodológicas correspondientes a lo que llamamos proceso enfermero o proceso de los cuidados, muy especialmente por lo que se refiere a la formulación diagnóstica. No nos extenderemos mucho en este apartado porque sabemos los recursos que tiene el ICS con enfermeras de experiencia y valía reconocida tanto en los cuidados, como en taxonomías, como en muchos otros aspectos relacionados con la metodología enfermera. De todos modos, sí que hay que decir, en primer lugar, que nuestra recomendación es que cuando se utilice el término diagnóstico se procure adjetivar (médico o enfermero). Sin duda, ayudará a hacerlo más claro. En segundo lugar, es necesario recordar que los diagnósticos enfermeros están definidos por la North American Nursing Diagnosis Associations (NANDA) como juicio clínico sobre la respuesta de una persona, familia o comunidad delante de los procesos vitales o problemas reales o potenciales que la enfermera hace después de una valoración individualizada. A partir del

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diagnóstico enfermero formulado, la enfermera planificará una serie de objetivos, intervenciones y actividades, que una vez llevadas a cabo habrán de ser convenientemente evaluadas. Hacemos referencia a esto porque en el llamado Pro ocolo de actuación de enfermería en la g ipe/resfriado común del apartado 5 de la publicación, hace referencia a unos diagnósticos o problemas detectados que definen como diagnósticos enfermeros frecuentes en la gripe y el resfriado común y nos lleva a un listado que contiene el anexo 1 como si de signos o síntomas se tratase, donde se anuncian 10 Diagnósticos de enfermería relacionados con la gripe y el resfriado común y donde peligroso, etc.

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De nuevo recordar que aunque la enfermera resuelve muchos problemas derivados de la situación de la enfermedad, el centro de atención y objetivo de su aportación ya no es otro profesional ni tan sólo una situación patológica, sino la persona que atiende sus peticiones de ayuda para seguir un tratamiento o para controlar o llevar a cabo convenientemente su patología. Aquí está la gran diferencia y, es por esto, que las enfermeras decimos orgullosamente que cuidamos de las personas. Las enfermeras entendemos que el ejercicio del cuidar sólo es posible si se concibe a la persona como un ser único y singular y que los gestos y las palabras y, hasta todos los ritos, las solicitudes de cuidado varían en cada contexto, en cada persona y en cada cultura. No hay una única manera de cuidar, ya que en el marco donde se desarrollan los cuidados, cada relación es diferente porque las protagonistas son diferentes. Y es por esto que las enfermeras hemos convertido en reivindicación tozuda que no se puede cuidar en serie sino que exige individualidad. Decimos esto porque creemos que hay muchos aspectos metodológicos relacionados con el rol de colaboración, aquellos problemas reales o potenciales, en los que las previsiones requieren que la enfermera haga por ellos las actividades de tratamiento y control prescrito por otro profesional (generalmente el médico) y que para nombrarlos es necesaria la utilización de la terminología médica (porque es la que mejor define las alteraciones de la homeostasis biológica y los diagnósticos enfermeros). Éstos dan nombre a aquellas situaciones que la enfermera identifica, valida y trata independientemente y, a diferencia de los anteriores, ella es la responsable no solamente de las actuaciones sino del resultado final y tiene pleno control y autoridad sobre la situación. No sólo es para nombrar estos problemas de la práctica independiente que la enfermera utiliza una terminología normalizada como la taxonomía de la NANDA. Habría que revisar pues estas y otras irregularidades metodológicas que confunden y desorientan y que pueden inducir a errores importantes por lo cual reiteramos la recomendación que enfermeras expertas del ICS hagan una revisión metodológica.

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2. Consideraciones al Pla d’Hivern desde la responsabilidad profesional 2.1. Gestión de la agenda En el documento se dan indicaciones de como gestionar la agenda a los profesionales, se dice incluso que evitan visitas programadas y atención domiciliaria en las épocas en que se prevé que halla mayor afluencia de personas a las que sea necesario aplicar el protocolo de selección previsto en el Pla. El criterio que debe prevalecer en el momento de gestionar la agenda tiene que ser el del propio profesional una vez valoradas las necesidades asistenciales de su población priorizando las acciones a emprender en virtud de su capacidad de autonomía y en ningún caso la enfermera tiene que asumir funciones de soporte a la actividad de otros profesionales en detrimento de las que le son propias y sobre las que tiene responsabilidad directa. Por lo que estas indicaciones de cómo gestionar la agenda deben quedar como simples recomendaciones, nunca como imperativo y siempre sometido al mejor criterio asistencial de la enfermera. 2.2. Atención telefónica Este no es el espacio para hacer un análisis en profundidad de los múltiples riesgos que implica una atención telefónica, a todos nos son evidentes los problemas de comunicación, interpretación de la información, verificación del mensaje y seguimiento. Lo que puede ser útil para una primera valoración y orientación en caso de urgencia no debe convertirse en una práctica ordinaria y menos con el objetivo de disuadir al solicitante de la demanda de asistencia para obtener un diagnóstico y tratamiento de una patología médica, mediante una selección telefónica, que en todo momento habría de estar minuciosamente protocolizada, para paliar las carencias de la imposibilidad de observación y exploración directa, fiándonos sólo de lo que se nos haga referencia telefónicamente y no olvidar la necesidad de prevalecer unos registros exhaustivos que permitan acreditar y reproducir la conversación telefónica, información recibida, recomendaciones dadas, peligros previstos, etc. Dado todo lo expuesto y los riesgos que implica la realización de una selección disuasoria vía telefónica y de aspectos relacionados con la patología médica nos lleva a desaconsejar fervientemente que esta práctica la lleven a cabo enfermeras. 2.3. Personal de refuerzo Se prevé que el personal de refuerzo sea interno, o sea, que el personal del EAP amplíe su dedicación a cambio de una compensación suficiente.

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Queremos recordar que el Estatuto Marco en su Art.48 prevé que esta ampliación horaria no puede superar la realización de 48 horas semanales de trabajo afecten de promedio en conjunto semestral y un límite máximo de 150 horas por año. En lo referente a esta cuestión, des del COIB nos ofrecemos para sugerir diferentes propuestas. 2.4. Vacunación Dice el Pla que es necesario aprovechar la presencia de la persona para cualquier motivo a la consulta de medicina o de enfermería para que el profesional que le atienda en aquel momento lo vacune. Hay que tener en cuenta que la vacuna de la gripe es un medicamento a administrar con prescripción médica, por lo tanto se debe vigilar que el afán vacunador no nos haga vulnerar normas y, además, no olvidar todos los aspectos relacionados con los derechos de los usuarios: información, consentimiento, intimidad, etc. 2.5. Aplicación del protocolo En primer lugar es necesario hacer unos pequeños comentarios al contenido del redactado: En el apartado de Justificación se afirma que la enfermera está capacitada para atende problemas de salud de complejidad baja. Suponemos que se debe querer referir a problemas relacionados con el diagnóstico y tratamiento de la patología médica de forma autónoma, porque de problemas de salud de alta complejidad, tanto del rol autónomo como del de colaboración, está perfectamente capacitada para atenderlos y tiene plena competencia para hacerlo. De todas maneras es una afirmación que sería necesario argumentar, pues a partir de ella, es desde donde se fundamenta todo el papel de la enfermera en la patología aguda prevista en el Pla.

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En los objetivos 2.3.4.) y 2.3.5.) en que se prevé atorgar a la enfermera la posibilidad de acceso, (suponemos que quiere decir prescripción) a los tratamientos médicos, y de indicar (suponemos que quiere decir autorizar administrativamente) al paciente períodos de descanso, es necesario remarcar que esto implicaría, en los dos casos, la modificación de las respectivas normativas, pues una Entidad Gestora de Servicios Sanitarios Públicos no puede dictar ninguna disposición de ningún tipo que no se ajuste al que prevé la normativa vigente. Ya en la presentación del protocolo de visita enfermera (a parte de la incorrecta utilización del término colectivo de enfermería que puede interpretarse como cualquiera miembro del equipo de enfermería) se dice que será necesario informar de que lo está atendiendo una enfermera sólo en el caso de que se trate de un paciente no conocido. Discrepamos totalmente de este punto, pues tanto des del aspecto ético como legal, no sólo es necesario informar del tipo de

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profesional que le está atendiendo a todos los usuarios, si no que además es obligado pedirle consentimiento para atenderle. Por otro lado, y ya entrando en el algoritmo, no entendemos la justificación del porqué de la necesidad de la existencia de tres signos (y/o síntomas) alterados para tomar la decisión de derivación al profesional médico, no sólo la calidad sino también la intensidad y tipo de signos o síntomas alterados puede ser determinante para la toma de decisión, según el criterio clínico de la enfermera, de necesidad de intervención de diagnóstico médico. En lo referente a la competencia de la enfermera por la aplicación del protocolo, utilizando el algoritmo de toma de decisiones, hemos de considerar que a partir del contenido del currículum formativo y de los criterios conceptuales de la profesión enfermera, se determina que la enfermera está capacitada y tiene competencia para actuar y tomar decisiones, dentro del rol de colaboración, en el soporte al diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, siempre que su decisión esté circunscrita, no tan sólo en lo derivado del rol autónomo y la formulación de diagnósticos enfermeros, sino también en la constatación e intervención sobre signos o síntomas relacionados con la patognomia y que evidencien una enfermedad. Por lo tanto, la enfermera está facultada para detectar y actuar sobre signos (objetivos, observables, comprobables) y síntomas (subjetivos, manifestados por la persona sujeta de atención o familiares, acompañantes, etc.) siempre que en el proceso de decisión no sea necesario efectuar una diagnosis o hipótesis diagnóstica de patología médica. Así pues, la enfermera, puede actuar de forma autónoma para paliar y normalizar los signos y síntomas alterados, pero no puede (excepto situaciones de urgencia o emergencia) formular hipótesis diagnósticas de enfermedades ni diagnósticos médicos. La conclusión es pues, que la enfermera puede emprender medidas de forma autónoma (basándose en su conocimiento científico y/o con el soporte de protocolos y algoritmos) para bajar la temperatura, para calmar el dolor, para mantener la hidratación, y otros aspectos tanto del rol de colaboración como del rol autónomo, siempre que no signifique o implique el establecimiento de un diagnóstico de patología médica. Puede actuar sobre los signos y síntomas de la gripe o el resfriado común, pero no dictaminar el diagnóstico ni descartar otra patología. La enfermera puede y quiere colaborar en el abordaje de determinadas patologías agudas, si la población así lo precisa, pero lo quiere hacer desde su ámbito de competencia, desde su trabajo autónomo y responsable y de manera clara y definida. 2.6. Prescripción de medicamentos En el Plan de actuación se prevé que la enfermera prescriba medicamentos para paliar los signos y síntomas alterados (Paracetamol, Loratadina, Dextrometorfan, Dimemorfan).

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Estamos totalmente de acuerdo en que la enfermera esté plenamente capacitada y tiene los conocimientos suficientes para su formación como enfermera generalista (en la que, entre otros, estudia la asignatura de farmacología) para utilizar y prescribir estos fármacos. Pero es abundante la normativa que regula la utilización y receptación de los medicamentos (ley del medicamento, ley sobre la receta médica) y en todas las normas se explicita primero la clasificación de los medicamentos de obligada receta médica y la obligatoriedad de que sea el profesional médico quien indique y cumplimente el trámite administrativo de confección de la receta médica o del modelo de receta propio del Sistema Nacional de Salud.1

Por lo tanto, si la Administración Sanitaria del Sistema Público de Salud desea que la enfermera asuma esta labor, lo que es necesario hacer es modificar de una vez por todas las normativas legales que regulan la clasificación de los medicamentos y el cumplimiento de recetas, instituyendo el vademécum y recetas propias de la enfermera. Lo que no se puede aceptar es que la propia Administración Sanitaria Pública establezca procedimientos de trabajo contrarios a la ley poniendo en riesgo la responsabilidad profesional de las enfermeras. En este sentido, es del conocimiento del ICS que el COIB hace dos años que está trabajando para proponer la legislación de la práctica de la prescripción enfermera para determinados productos necesarios para su actividad profesional por la cual ponemos nuestros trabajos a su disposición. 2.7. Incapacidad laboral En el apartado referente a los circuitos se prevé que sea la enfermera, si es el caso, la que curse la baja laboral, para ahorrar lo que denomina visita administrativa. De entrada no parece lo más oportuno cargar a la enfermera de una función aliena a su actividad para librar a otro de una actividad administrativa. En términos coloquiales diremos: “desnudar a un santo para vestir a otro”. Pero además resulta que si repasamos las normativas al respeto casi podríamos decir lo mismo que en el apartado anterior, pues la ley atorga ésta actividad de forma específica al médico. Hay que tener en cuenta que la decisión de que a una persona le conviene reposo y no puede ir a trabajar, en este caso porque tiene la gripe o un resfriado, o bien que ya está en condiciones

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1 Real Decreto 1910/1984 de 24 de septiembre, de receta médica. B.O.E. núm.259 de 29 de octubre de 1994. - Orden de 30 de abril de 1986 por la que se establecen los criterios generalas de normalización de recetas médicas. B.O.E. núm. 106 de 3 de mayo de1986. - Orden de 23 de mayo de 1994 sobre modelos oficiales de receta médica para la prestación farmacéutica del Sistema Naciona de Salud. B.O.E. núm. 129 de 31 de mayo de 1994.

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de volver a la vida habitual, se basa en el hecho de un diagnóstico de enfermedad, por lo tanto corresponde al médico tomarla. En lo referente a las normativas legales es necesario revisar las que regulen las declaraciones de baja y alta a efectos de percibir la prestación económica de la Seguridad Social para incapacidad temporal (RD 575/1997-RD 1117/1998-Orden 19 de junio de 1997) que establecen que la declaración de baja la tenderá el médico después de haber reconocido al trabajador, visita médica que establece como obligatoria. Por lo tanto una enfermera no puede decidir una incapacidad, ni puede cumplimentar el formulario, y además es obligado que antes se haya hecho una valoración por parte del médico. Con el riesgo de repetirnos, es necesario insistir en el hecho de que si se quiere que lo haga una enfermera, que pensamos que está suficientemente capacitada para decidirlo, sobretodo en el ámbito del rol autónomo, (es más, que muchas veces sería necesario indicarlo para diagnósticos enfermeros, no sólo médicos), lo que hace falta es cambiar las leyes y ajustarlas a la realidad actual de la asistencia. 2.8. Cargas de trabajo No escapa a nadie que prácticamente todo el Plan para hacer frente al aumento de cargas de trabajo que se prevé para el invierno con la gripe y el resfriado, se fundamenta en descargar de trabajo a médicos y administrativos para traspasarla a las enfermeras. Es obvio que disponiendo ya de unas ratios enfermera/población de las más bajas de Europa, no se puede pretender asumir más actividades por parte de la enfermera, si no es en detrimento de la que actualmente está llevando a término. Consideramos que sería inadmisible pedir a las enfermeras que dejaran de dar atención integral, hacer atención domiciliaria (precisamente cuando más se complica), u otros aspectos del rol autónomo en lugar de prevenir los soportes y refuerzos de dotación de enfermeras que este Plan requiere. De todos es sabido que una planificación de gestión sin la dotación presupuestaria correspondiente tiene mal porvenir. No se puede pensar que la misma plantilla podrá hacer más trabajo sin bajar la calidad o reducir otras actividades y si se asumen éstas previsiones del Plan en detrimento de la calidad o bien descuidando actividades propias de la enfermera, lo que se hace es poner en riesgo la responsabilidad profesional. De todos modos habría que pensar en otras fórmulas organizativas aprovechando la dotación procedente del Plan Integrado y Urgencias de Cataluña (PUIC) o de otros

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relacionados con formulaciones organizativas en que, de ser de interés del ICS, el COIB podría colaborar.

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3. Apoyo jurídico En este apartado transcribimos algunas de las consideraciones hechas desde los servicios jurídicos del COIB a modo de apoyo a aquellas cuestiones expresadas anteriormente, muy especialmen e a las que hacen refe encia a las actividades conc etas que se proponen en este Pla d’Hivern.

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A parte de consideraciones metajurídicas, como las relativas a la redistribución de cargas de trabajo que puede comportar la implementación de esta propuesta y la ineludible necesidad de reforzar al personal enfermero de los EAPs que comportaría (y a la cual no se refiere el documento), desde un punto de vista estrictamente jurídico se plantean serias dudas de legalidad al respecto de alguna de las propuestas incluidas en el proyecto del Pla d’Hivern. Concretamente podemos identificar cuatro aspectos esenciales que, a la vista de la normativa aplicable, resultan de difícil encaje en el marco normativo actual. 3.1. La prescripción farmacológica por parte de la enfermera De acuerdo con la normativa aplicable en materia de prescripción de medicamentos (entre la cual volvemos a citar el RD 1910/1984 de receta médica y el Orden del 1 de febrero de 1990 sobre los modelos oficiales de receta médica), no se contempla la posibilidad que la enfermera pueda recetar medicamentos. Aunque las citadas normas contienen numerosas referencias relativas a que sólo los médicos pueden llevar a cabo la prescripción de medicamentos, nos limitaremos a citar el primer artículo del Real Decreto que define la receta en los siguientes términos:

“Se entiende por receta médica el documento normalizado por el cual los facultativos médicos legalmente capacitados prescriben la medicación al paciente para su dispensación por las farmacias.”

Es decir, que la normativa vigente reserva en exclusiva esta facultad a los médicos, mientras que el presente documento - propone contemplar la asignación a la enfermera de funciones que impliquen la decisión sobre la utilización de medidas farmacológicas. 3.2. Entrega de bajas y altas médicas por parte de la enfermera La regulación de la incapacidad temporal (contenida esencialmente al RD 575/1997, del 18 de abril –modificado por el RD 1117/1998, del 5 de junio- y la Orden del 19 de junio de 1997) circunscribe las declaraciones de baja y alta a los efectos de percibir la prestación económica de la Seguridad Social por incapacidad temporal a decisiones de los médicos y las supedita a los pertinentes y preceptivos reconocimientos médicos previos.

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Este planteamiento normativo se desprende con absoluta claridad del artículo primero del nombrado Real Decreto, que se transcribe parcialmente a continuación, y con el cual es absolutamente coherente y coincidente en el resto del articulado:

1. La declaración de baja médica, a efectos de la prestación económica por incapacidad temporal, se formulará en el correspondiente parte médico de baja expedido por el médico del Servicio Público de Salud que haya efectuado el reconocimiento del trabajador afectado. El parte médico de baja es el acto que origina la iniciación de las actuaciones conducentes a la declaración o denegación del derecho al subsidio. 2. Todo parte médico de baja irá precedido de un reconocimiento médico del trabajador que permita la determinación objetiva de la incapacidad temporal para el trabajo habitual, a cuyo efecto el médico requerirá al trabajador los datos necesarios que contribuyan a precisar la patología objeto de diagnóstico (…)

En consecuencia, la pretensión de facilitar al paciente el trámite administrativo de la baja (y/o alta) laboral atribuyendo esta decisión a la enfermera, pugna claramente con estas previsiones normativas, que en todo momento se refieren a “partes médicos”. 3.3. Selección y valoración de pacientes La Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias atribuye a los médicos las funciones de dirección y evaluación del proceso de atención integral de la salud y, concretamente, las relativas a diagnóstico, tratamiento y terapéutica de los pacientes. En cambio, al definir las funciones de los enfermeros las fijan o relacionan directamente con los procedimientos de los cuidados enfermeros, pero en ningún momento considera que las enfermeras hayan de asumir de forma independiente y completamente autónoma la realización integral del proceso diagnóstico de un paciente, prescindiendo del criterio del médico. En consecuencia, puede resultar de dudosa legalidad que, tal como se pretende en esta propuesta, que la enfermera asuma la selección y valoración de pacientes que, además, pueden presentar una sintomatología común (o inespecífica) a una pluralidad de enfermedades, algunas de las cuales no son tan leves como un simple resfriado o una gripe. 3.4. La cobertura de las aseguradoras que tienen subscritas las enfermeras Finalmente, es necesario poner en relieve que, según las aseguradoras de responsabilidad civil que subscriben a los enfermeros (y en general la de cualquier profesional), el ámbito objetivo de cobertura sólo abasta aquellas actuaciones que se insertan en el ámbito de competencias que legalmente tienen encargadas. Así las cosas, y teniendo en cuenta todas las consideraciones anteriores, un protocolo de actuación del tipo del que constituye el objeto de este informe puede tener consecuencias muy perjudiciales para las enfermeras (en forma de posibles descubiertos o de incrementos de primas de las pólizas de seguros), ya que habrían de asumir labores y responsabilidades que en

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el momento de concertar el seguro no tienen y que, incluso, ultrapasarían las previsiones de competencias de la profesión en los aspectos comentados anteriormente.

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4. Resumen de las consideraciones

• Cualquier planificación o organización de la práctica asistencial de la enfermera habrá de tener en cuenta estos aspectos y cumplir los siguientes requisitos:

a) Participación de los propios profesionales en su diseño, que no puede ser alieno al pensamiento enfermero ni obviar la capacidad de autorregulación implícita en el profesionalismo.

b) Centrarse en el ámbito competencial enfermero tanto en lo que se refiere al rol autónomo como al de colaboración, la planificación tiene que desarrollarse desde la perspectiva de la aportación enfermera en el proceso de atenciones para la salud y abstenerse de invadir ámbitos de competencia de otros profesionales o perseguir objetivos que no corresponden a la profesión enfermera.

c) Ajustarse a aquello que determinan las normas legales.

• Es la ley la que tiene que definir el ámbito competencial de la profesión enfermera, y una vez efectuada esta delimitación legal las administraciones públicas no están en disposición de alterarlo unilateralmente.

• Si bien la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias contempla expresamente, que

la determinación de las competencias concretas de cada profesión sanitaria no se puede hacer de una forma cerrada o concreta, ya que hay espacios de competencias compartidos interprofesionalmente, a parte de otros que sí son específicos de cada profesión, la propia ley mencionada, remite este ejercicio dinámico de adecuación de la distribución o reparto de competencias entre las distintas profesiones sanitarias a la celebración de pactos interprofesionales previos a cualquier tipo de normativa que las acabe plasmando o concretando positivamente.

• Así deriva de la regulación legal de los colegios profesionales, que ante la necesidad que

se pacten acuerdos entre las diferentes profesiones sanitarias que tengan ámbitos de competencia intercurrentes, el protagonismo lo tienen que asumir las organizaciones corporativas profesionales que tienen la representatividad legal de cada profesión, y ésta corresponde a los colegios profesionales correspondientes.

• Es en los colegios profesionales de enfermería, por disposición legal, a quien

corresponde la ordenación del ejercicio de la profesión enfermera y la función de velar por su correcto ejercicio. La Administración Sanitaria –y ningún órgano adherido en la misma-, tiene la potestad o la facultad de alterar unilateralmente el ámbito competencial de una profesión sanitaria, ni de exigir a sus profesionales la asimilación de funciones o responsabilidades que legalmente no tienen atribuidas.

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• Es necesario huir de la utilización de denominaciones, como mínimo confusas, como colectivo de enfermería para referirse a enfermeras y enfermeros o de otras fórmulas, tan usadas como incorrectas, como profesionales de enfermería por lo que tiene de poco concreta. Aún mucho menos la extraña denominación de persona de enfermería que incluye la publicación a la que hacemos referencia. La recomendación del COIB es, además, utilizar la fórmula adoptada por el Consejo Internacional de Enfermeras (CIE) que utiliza la denominación enfermera cuando se refiere, de manera general, a profesionales de ambos géneros.

• Habría que revisar de manera general todo lo que hace referencia a cuestiones

metodológicas correspondientes a lo que llamamos proceso enfermero o proceso de cuidados, muy especialmente en lo que se refiere a la formulación diagnóstica. Sabemos de los recursos que tiene el ICS en enfermeras de experiencia y valía reconocida tanto en cuidados, como en taxonomías, como en muchos otros aspectos relacionados con la metodología enfermera.

• Gestión de la agenda: En el documento se dan indicaciones de como gestionar la

agenda a los profesionales. Estas indicaciones tienen que quedar como simples recomendaciones, nunca como imperativo y siempre sometido al mejor criterio asistencial de la enfermera.

• Atención telefónica: La realización de una selección disuasoria vía telefónica y de

aspectos relacionados con la patología médica nos lleva a desaconsejar fervientemente que ésta práctica la lleven a cabo enfermeras.

• Personal de refuerzo: En lo referente a esta cuestión, desde el COIB nos ofrecemos para

sugerir diferentes propuestas.

• Vacunación: Se debe vigilar que el afán vacunador no nos haga vulnerar normas y, además, no olvidar todos los aspectos relacionados con los derechos de los usuarios (información, consentimiento, intimidad, etc.)

• Aplicación del protocolo: La enfermera está capacitada para atender problemas de salud

de alta complejidad, tanto del rol autónomo como del de colaboración, y tiene plena competencia para hacerlo. Pero si se prevé atorgar a la enfermera la posibilidad de acceso, (suponemos que quiere decir prescripción) a los tratamientos médicos, y de indicar (suponemos que quiere decir autorizar administrativamente) al paciente períodos de descanso, hay que remarcar que esto implicaría, en ambos casos, la modificación de las respectivas normativas, pues una Entidad Gestora de Servicios Sanitarios Públicos no puede dictar ninguna disposición de ningún tipo que no se ajuste al que prevé la normativa vigente.

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• Prescripción de medicamentos: Si la Administración Sanitaria del Sistema Público de Salud desea que la enfermera desarrolle su capacidad prescriptora, lo que es necesario hacer es modificar de una vez por todas las normativas legales que regulan la clasificación de los medicamentos y el cumplimiento de recetas, instituyendo el vademécum y recetas propias de la enfermera.

• Incapacidad laboral: Con el riesgo de repetirnos, es necesario insistir en que si se quiere

que lo haga una enfermera, que pensamos que está suficientemente capacitada para decidirlo, sobretodo en el ámbito del rol autónomo, es más, que muchas veces sería necesario indicarlo para diagnósticos de enfermería, no sólo médicos, lo que hace falta es cambiar las leyes y ajustarlas a la realidad actual de la asistencia.

• Cargas de trabajo: Consideramos que sería inadmisible pedir a las enfermeras que

dejaran de dar atención integral, hacer atención domiciliaria, u otros aspectos del rol autónomo en lugar de prevenir los soportes y refuerzos de dotación de enfermeras que este Plan requiere.

• Habría que pensar en otras fórmulas organizativas aprovechando la dotación procedente

del Plan Integrado y Urgencias de Cataluña (PUIC) o de otras relacionadas con formulaciones organizativas en que, de ser de interés del ICS, el COIB podría colaborar.

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5. Bibliografía Luís Rodrigo M. T. Los Diagnósticos enfermeros. 3ª edición. Barcelona, Masson, 2004. Kérouac S,” et al”. El pensamiento enfermero. Barcelona, Masson, 1996. Luís Rodrigo M. T. de la Teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 3a edición. Barcelona, Masson, 2005. Fundació Víctor Grífols i Lucas. La gestión del cuidado enfermero. Barcelona, Fundació Víctor Grífols i Lucas, 2005. Col·legi Oficial d'Infermeria de Barcelona. Document de presa de posició del COIB sobre la denominació del terme enfermera [En línea] [Barcelona, 26 de juliol de 2004]: COIB. <http://www.coib.org/Noticies.aspx?idPagina=79&idMenu=79/ccuc>. Col·legi Oficial d'Infermeria de Barcelona Document de presa de posició del COIB a favor de la direcció autònoma dels serveis infermers [En línea] [Barcelona, 14 de juni de 2004]: COIB. <http://www.coib.org/Noticies.aspx?idPagina=79&idMenu=79/ccuc>. Comissió per l’estudi de la creació de la figura enfermera prescriptora, COIB. Esborrany de l’informe per la creació de la figura de la enfermera prescriptora. Barcelona, 2005. Ley d’Ordenació de las Professions Sanitàries (LOPS) Ley de Col·legis Professionals estatal. Real Decreto 1910/1984 de 24 de septiembre, de receta médica. B.O.E. núm. 259 de 29 de octubre de 1994. Orden de 30 de abril de 1986 por la que se establecen los criterios generales de normalización de recetas médicas. B.O.E. núm. 106 de 3 de mayo de 1986. Orden de 23 de mayo de 1994 sobre modelos oficiales de receta médica para la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud. B.O.E. núm. 129 de 31 de mayo de 1994. Real Decreto 575/1997, de 18 de abril, por el que se regulan determinados aspectos de la gestión i control de la prestación económica de la Seguridad Social por incapacidad temporal. (BOE 24/4). Orden de 19 de junio de 1997. Real Decreto 1117/1998, de 5 de junio, por el que se modifica el RD 575/1997, en desarrollo del apartado 1, párrafo segundo, del art. 131 bis) de la Ley General de la Seguridad Social (BOE 18/6).