8/13/2019 Consentimiento Informado Modelo A

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UNIVERSIDAD AUT NOMA DE BUCARAMANGA

CORPORACIN UNIVERSITARIA EMPRESARIAL

ALEXANDER VON HUMBOLDT

PROGRAMA DE PSICOLOGIA

CENTRO DE ATENCIN PSICOLGICA

CONSENTIMIENTO INFORMADO

MODELO A

FECHA:

Yo _______________________________, identificado con c.c. No.

______________ de ______________, declaro que por voluntad propia doy pleno

consentimiento para participar en la prueba psicolgica conducente a evaluar

________________________________________________________.

Declaro adems que he recibido explicacin clara y suficiente de la naturaleza y

propsitos de la prueba y la razn especfica por la que ser sometido(a) a sta y

sobre la manera en que sern utilizados los resultados.

Soy consciente de que la totalidad de los aspectos sern explicados una vez

terminada la prueba, que puedo dar por terminada mi participacin en ella en

cualquier momento sin que por ellos sea sometido(a) a sancin alguna y que los

resultados que se refieran a m sern annimos.

FIRMA: ___________________________