CONSENTIMIENTO INFORMADO

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Sra. Madre de familia reciba un cordial saludo, esperando xitos en todos sus deberes diarios.Por medio de la presente solicitamos su consentimiento para realizarle una pequea entrevista, y seguidamente la aplicacin de un test proyectivo a su hijo (a) permitindonos gravar cada paso mencionado anteriormente.De antemano agradecemos su colaboracin y esperando la aprobacin de lo antes mencionado.Redacto la presente a los 13 das del mes de febrero del ao 2014.

______________________ ______________________ Firma Del Padre Firma Licda.

Entrevista

Datos del padre

Nombre: __________________________________________________________Edad: _____ Escolaridad ________________Trabajo u Oficio: _______________

Datos de la Madre

Nombre: __________________________________________________________Edad_____ Escolaridad: _________________ Trabajo u Oficio: ______________Estado civil:

N de Hijos: ___

Si ambos trabajan quien est a cargo de los nios durante el da____________________________________________________________________________________________________________________________________

Alguno de ustedes ha visitado un psiclogo

Si ___ No__

Hbleme un poco de cmo fue el embarazo prenatal y natal de su hijo

Datos del nio

Nombre: __________________________________________________________Fecha de nacimiento: _________________________________Edad:__________Escolaridad___________________

Alguna vez su hijo ha sido tratado por un psiclogo

Si___ No___

A que ora se duerme el nio__________________________________________________________________

El nio duerme bien

Si__ No__

Si su respuesta es no, porque____________________________________________________________________________________________________________________________________

Cul es el comportamiento del nio en casa____________________________________________________________________________________________________________________________________

Tiene buena relacin el nio con sus hermanosSi__ No__

Visita el centro educativo donde asiste su hijo, para mantenerse al tanto de su comportamiento y rendimiento.Si__ No__

Como es el rendimiento del nio en la escuelaMalo__ Regular__ Bueno__ Excelente__

Porque: __________________________________________________________

Hace las tareas en casaSi__ No__

Tiene buena relacin el nio con sus compaerosSi__ No__

Observaciones Generales:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________ ______________________ Firma Del Padre Firma Licda.REGISTRO DE LA ADMINISTRACIN

LAMINA: ________________

NIO: _______________________________________________

DESCRIPCINPollitos sentados alrededor de una mesa sobre la cual reposa una gran fuente de comida. Sobre el fondo se visualiza una gallina grande, de contornos difusos.

1. TIEMPO: ____________________

2. HISTORIA CONTADO POR EL NIO: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. REGISTRO DE PAUTAS FORMALES:

a. Aceptacin de la consigna:______________________________________b. Alteraciones del Vocabulario:________________________________________________________________________________________________c. Estructura de la historia, en relacin con los tiempos solicitados:____________________________________________________________________d. Alteraciones sintcticas ( de acuerdo con la edad cronolgica):_____________________________________________________________________

4. PREFERENCIAS DE LA LMINA

AGRADABLE ___ NO AGRADABLE ____

PORQUE:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. OBSERVACIONES SOBRE CONDUCTA EN GENERAL (QUE Y CUANDO)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

REGISTRO DE LA ADMINISTRACIN

LAMINA: ________________

NIO: _______________________________________________

DESCRIPCINUn oso tirando el extremo de una soga, mientras otro oso y un osito lo hacen dese el otro extremo.

6. TIEMPO: ____________________



e. Aceptacin de la consigna:______________________________________f. Alteraciones del Vocabulario:________________________________________________________________________________________________g. Estructura de la historia, en relacin con los tiempos solicitados:____________________________________________________________________h. Alteraciones sintcticas ( de acuerdo con la edad cronolgica):_____________________________________________________________________



PORQUE:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



LAMINA: ________________

NIO: _______________________________________________

DESCRIPCINUn len con pipa y bastn, sentado en un silln. En el ngulo inferior derecho aparece un ratoncito en un agujero.

11. TIEMPO: ____________________



i. Aceptacin de la consigna:______________________________________j. Alteraciones del Vocabulario:________________________________________________________________________________________________k. Estructura de la historia, en relacin con los tiempos solicitados:____________________________________________________________________l. Alteraciones sintcticas ( de acuerdo con la edad cronolgica):_____________________________________________________________________



PORQUE:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



LAMINA: ________________

NIO: _______________________________________________

DESCRIPCINUn canguro con sombrero sobre la cabeza lleva una canasta con una botella de leche. En su bolsa hay un canguro pequeo que tiene un globo. En una bicicleta, otro cangurito ms grande.

16. TIEMPO: ____________________



m. Aceptacin de la consigna:______________________________________n. Alteraciones del Vocabulario:________________________________________________________________________________________________o. Estructura de la historia, en relacin con los tiempos solicitados:____________________________________________________________________p. Alteraciones sintcticas ( de acuerdo con la edad cronolgica):_____________________________________________________________________



PORQUE:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



LAMINA: ________________

NIO: _______________________________________________

DESCRIPCINUna habitacin oscurecida, con una gran cama en la parte posterior y en la anterior una cuna en la cual se encuentran dos ositos.

21. TIEMPO: ____________________



q. Aceptacin de la consigna:______________________________________r. Alteraciones del Vocabulario:________________________________________________________________________________________________s. Estructura de la historia, en relacin con los tiempos solicitados:____________________________________________________________________t. Alteraciones sintcticas ( de acuerdo con la edad cronolgica):_____________________________________________________________________



PORQUE:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



LAMINA: ________________

NIO: _______________________________________________

DESCRIPCINUna cueva oscurecida con dos figuras de osos confusamente delineadas en la parte posterior. En la parte anterior, un osito acostado.

26. TIEMPO: ____________________



u. Aceptacin de la consigna:______________________________________v. Alteraciones del Vocabulario:________________________________________________________________________________________________w. Estructura de la historia, en relacin con los tiempos solicitados:____________________________________________________________________x. Alteraciones sintcticas ( de acuerdo con la edad cronolgica):_____________________________________________________________________



PORQUE:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



LAMINA: ________________

NIO: _______________________________________________

DESCRIPCINUn tigre con colmillos y garras visibles, abalanzndose sobre su mono, que salta a travs del espacio.31. TIEMPO: ____________________



y. Aceptacin de la consigna:______________________________________z. Alteraciones del Vocabulario:________________________________________________________________________________________________aa. Estructura de la historia, en relacin con los tiempos solicitados:____________________________________________________________________ab. Alteraciones sintcticas ( de acuerdo con la edad cronolgica):_____________________________________________________________________



PORQUE:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



LAMINA: ________________

NIO: _______________________________________________

DESCRIPCINDos monos adultos, sentados sobre un sof, beben una infusin n tazas. En la parte anterior de la lamina, un mono adulto, sentado sobre un cojn, charla con un monito.

36. TIEMPO: ____________________



ac. Aceptacin de la consigna:______________________________________ad. Alteraciones del Vocabulario:________________________________________________________________________________________________ae. Estructura de la historia, en relacin con los tiempos solicitados:____________________________________________________________________af. Alteraciones sintcticas ( de acuerdo con la edad cronolgica):_____________________________________________________________________



PORQUE:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



LAMINA: ________________

NIO: _______________________________________________

DESCRIPCINHabitacin oscurecida, vista a travs de una puerta abierta y desde una habitacin iluminada. En la oscuridad hay una camina en la cual un conejo est sentado mirando a travs de la puerta.

41. TIEMPO: ____________________



ag. Aceptacin de la consigna:______________________________________ah. Alteraciones del Vocabulario:________________________________________________________________________________________________ai. Estructura de la historia, en relacin con los tiempos solicitados:____________________________________________________________________aj. Alteraciones sintcticas ( de acuerdo con la edad cronolgica):_____________________________________________________________________



PORQUE:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



LAMINA: ________________

NIO: _______________________________________________

DESCRIPCINUn perrito acostado sobre las piernas de un perro grande. Ambas figuras con un mnimo de expresin facial. Las figuras ocupan la parte anterior de un cuarto de bao.

46. TIEMPO: ____________________



ak. Aceptacin de la consigna:______________________________________al. Alteraciones del Vocabulario:________________________________________________________________________________________________am. Estructura de la historia, en relacin con los tiempos solicitados:____________________________________________________________________an. Alteraciones sintcticas ( de acuerdo con la edad cronolgica):_____________________________________________________________________



PORQUE:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


CONSENTIMIENTO INFORMADO

Documents

Transcript of CONSENTIMIENTO INFORMADO