Consentimiento Informado

YO, _____________________________________________, titular de la cedula de

identidad Nº_____________, representante legal de

__________________________________________, de ____ años de edad, el día

________ autorizo a __________________________________________________

con profesión de Odontólogo para:

1. Realizar actividades donde puedan diagnosticar y hacer pruebas para el

tratamiento en esta especialidad.

2. Me han explicado la importancia de la constancia de asistir a la consulta

odontológica y de realizar los procedimientos necesarios entre las consultas

odontológicas, ya sean radiográficos, clínicos, físicos, analíticos y

complementarios.

3. Me han explicado que se realizaran si es necesario tratamientos odontológicos

que abarquen la prevención, curación, cirugías, restauraciones y que si es

necesario se aplicara anestesia local y locorregional.

4. Es por ellos que afirmo que he leído y entendido todo lo antes expuesto, que

conozco los beneficios, los riesgos y las complicaciones, y que no he sido

obligada para autorizar a que mi representado asista a las consultas

Odontológicas para las pruebas necesarias.

_______________________ _____________________

Firma del representante legal Firma del Odontologo