CONSEJO MEXICANO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA, A.C.WORLD TRADE CENTER

MONTECITO No. 38 PISO 26 OFICINAS 31 Y 32COL. NÁPOLES C.P. 03810 CIUDAD DE MÉXICO

TELS. Y FAX: 90-00-42-58 AL 61

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DEL XLVIII EXAMEN DE CERTIFICACIÓN

Nombre (s) y Apellidos (con acentos) ___________________________________________________________

Fecha de Nacimiento: _______________________________Nacionalidad: _____________________________

R.F.C.___________________ C.U.R.P.______________________ No. Ced. Profesional: __________________

No. Ced. Especialista: _______________________ Móvil: ___________________________________________

Correo Electrónico: __________________________________________________________________________

Domicilio Particular: Calle y No. _______________________________________________________________

Col. ___________________ Deleg. o Municipio __________________ Cuidad___________________________

Estado_________________________ C.P._________________ Tel y Lada._____________________________

Dirección Fiscal: Calle y No. __________________________________________________________________

Col. __________________________________ Deleg. o Municipio_____________________________________

Cuidad_____________________________Estado_______________________________ C.P._______________

Hospital en el que realizó la Residencia: __________________________________________________________

FAVOR DE MARCAR LA SEDE EN LA QUE PRESENTARÁ SU EXAMEN Y AHÍ MISMO ENTREGARLOS DOCUMENTOS PARA REALIZAR SU INSCRIPCIÓN.

CIUDAD DE MÉXICO ( ) GUADALAJARA, JAL. ( ) MONTERREY, N.L. ( )

___________________________________________Firma del Solicitante

AVALES CON VIGENCIA DE CERTIFICACIÓN

________________________________________ ________________________________________ Dr. Dr.

A) DESCARGAR SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN WWW.CMOT.ORG.MX. ÉSTA DEBE ESTAR AVALADA POR DOS ORTOPEDISTAS CON UNA RENOVACIÓN VIGENTE DE LA CERTIFICACIÓN COMO MÍNIMO.

B) COPIA TAMAÑO CARTA, LEGIBLE POR AMBOS LADOS DEL TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO Y DE LA CÉDULA, REGISTRADOS EN LA DIRECCIÓN GENERAL DE PROFESIONES.

C) CONSTANCIA ORIGINAL DE HABER CONCLUIDO O DE ESTAR CURSANDO EL ÚLTIMO AÑO DE LA ESPECIALIDAD, FIRMADA Y SELLADA POR EL JEFE DE ENSEÑANZA DE LA INSTITUCIÓN DONDE REALIZA EL ADIESTRAMIENTO.

D) DESCARGAR FORMATOS EN WORD Y EXCEL PARA LA BITÁCORA DE CIRUGÍAS. ÉSTA DEBE SER LLENADA CON LAS CIRUGÍAS DE LOS CUATRO AÑOS DE RESIDENCIA, Y DEBE SER FIRMADA ÚNICAMENTE POR EL JEFE DE ENSEÑANZA Y/O PROFESOR TITULAR DEL CURSO. SI LA RESIDENCIA SE CONCLUYÓ AÑOS ATRÁS, DEBERÁ LLENAR LA BITÁCORA DE LA LABOR QUE HA REALIZADO DURANTE LOS ÚLTIMOS CUATRO AÑOS.

E) PARA LA EVALUACIÓN AFECTIVA Y PSICOMOTRIZ QUE REALIZARÁ EL CMOT EN SU UNIDAD HOSPITALARIA (AMBAS DEBERÁN SER EL MISMO DÍA) LE SERÁ ASIGNADO UN SINODAL, CON QUIEN DEBERÁ PONERSE EN CONTACTO PARA ACORDAR LA FECHA Y HORA DE VISITA, UNA VEZ CONFIRMADA ESTA INFORMACIÓN CON SU SINODAL TENDRÁ QUE SUBIR DE INMEDIATO LA HOJA DE PROGRAMACIÓN DE CITAS A LA PÁGINA WWW.CMOT.ORG.MX EN FORMATO PNG, JPG, PDF O WORD.

F) CUBRIR LA CUOTA DE INSCRIPCIÓN DE $5,000.00 (CINCO MIL PESOS 00/100 M.N.) POR MEDIO DE DEPÓSITO O TRANSFERENCIA BANCARIA Y SUBIR EL COMPROBANTE ORIGINAL. LA CUENTA ES 4055016810 CON CLABE INTERBANCARIA 021180040550168102 HSBC A NOMBRE DEL CONSEJO MEXICANO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA, A.C. (EN NINGÚN CASO TENDRÁ CARÁCTER DEVOLUTIVO).

G) COPIA DE CURP Y CÉDULA FISCAL.H) PARA EXTRANJEROS: MISMOS REQUISITOS ANTERIORES MÁS CARTA DE NATURALIZACIÓN O NACIONALIZACIÓN.

NOTA: SI FALTA ALGUNO DE LOS DOCUMENTOS, FIRMAS O FICHA DE DEPÓSITO, NO SE PODRÁ LLEVAR A CABO LA INSCRIPCIÓN.

FECHA LÍMITE DE RECEPCIÓN DE DOCUMENTOS

09 DE DICIEMBRE DE 2016 (17:00 HRS.)

CONSEJO MEXICANO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA, A.C.MONTECITO No. 38 PISO 26 OFICINAS 31 Y 32

COL. NÁPOLES C.P. 03810 CIUDAD DE MÉXICOTELS. Y FAX: 90-00-42-58 AL 61

CURRICULUM VITAE

Nombre: _____________________________________________________________________________

Universidad en la que realizó la Carrera de Médico Cirujano y fecha en que se tituló: _________________

_____________________________________________________________________________________

Domicilio de consultorio (en caso de tenerlo) _______________________________________________

Colonia: ___________ C.P.: ______ Ciudad y Edo.: ________________ Tel. y Lada: _________________

Correo electrónico: ______________________________ Móvil: __________________________________

NOTA: TODOS LOS ESPACIO DEBERÁN SER LLENADOS EN COMPUTADORA

ESTUDIOS DE POSGRADO: ADJUNTAR COPIA(S) DE LA(S) CONSTANCIA(S)

Fecha de inicio y terminación de Residencia y Cursos Universitarios, especificando si han sido relacionados con la Ortopedia, la Traumatología o con ambas áreas:

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

NOTA IMPORTANTE

LOS DATOS PERSONALES DEBEN DE SER ACTUALES Y SIN OMITIR NINGÚN RENGLÓN, PARA

SER CAPTURADOS EN LA BASE DE DATOS DEL CMOT.

EN LO REFERENTE A LOS TELÉFONOS, ES MUY IMPORTANTE TENER REGISTRADOS EL

PARTICULAR, HOSPITAL O CONSULTORIO Y SOBRE TODO EL MOVIL, YA QUE ESTE

ÚLTIMO SERÁ EL ENLACE DEL CONSEJO, PARA CUALQUIER DUDA O ACLARACIÓN.

EL CORREO ELECTRÓNICO SERÁ EL MEDIO POR EL QUE RECIBIRÁ INFORMACIÓN

PERSONALIZADA, PARA EL EXAMEN COMPUTARIZADO (COGNOSCITIVO)

Por este conducto se hace constar que el Dr. __________________________________________________

Cumplió con las actividades clínicas y destrezas del Programa Académico de la Especialidad de Ortopedia y

Traumatología, avalado por la Universidad: ___________________________________________________

Favor de señalar el porcentaje de actividades desarrolladas, durante su residencia

100% 90% 80% 70% 50% MENOS %

Nota 1: En caso de tener más de tres años de egresado, omitir este requisito.

Nota 2: Esta hoja deberá ser firmada exclusivamente por Profesor Titular del Curso de Ortopedia y Jefe de Enseñanza.

____________________________ ____________________________

PROFESOR TITULAR DEL CURSO JEFE DE ENSEÑANZA

DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

Hospital en el que realizó la Residencia: ____________________________________________________________

Período: ______________________________________________________________________________________

Domicilio del hospital (calle y número) _______________________________________________________________

Colonia. __________________________ Deleg o Municipio _____________________________________________

Ciudad. ________________________________Estado. ______________________________ C.P.______________

Teléfono con clave lada: ______________________________________________

Nombre del Profesor Titular: ___________________________________________

Nombre del Jefe de Enseñanza: ________________________________________

NOTA: Es importante que en los domicilios que se solicitan, no falte la Colonia y el Código Postal.

LA CIUDAD EN DONDE PRESENTE SU SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN SERÁ LA SEDE EN DONDE PRESENTARÁ

EL EXAMEN.

(NO PUEDE INSCRIBIRSE EN UNA SEDE Y PRESENTARLO EN OTRA)

Favor de marcar el hospital donde hizo la residencia

HOSPITALES EN EL D.F.CENTRO MÉDICO “ABC” (OBSERVATORIO)CENTRO MÉDICO “ABC” (SANTA FE)CENTRO MÉDICO “ISSEMyM” ECATEPECCRUZ ROJA MEXICANA “POLANCO”HOSPITAL GENERAL NAVAL DE ALTA ESPECIALIDADHOSPITAL “1° DE OCTUBRE” I.S.S.S.T.E.HOSPITAL REGIONAL “LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS ” I.S.S.S.T.E.HOSPITAL “CENTRAL MILITAR”HOSPITAL “DR. GERMAN DÍAZ LOMBARDO” I.S.S.S.T.E.HOSPITAL “JUAREZ DE MÉXICO” S.S.A.HOSPITAL GENERAL “DR. MANUEL GEA GONZÁLEZ” S.S.A.HOSPITAL ANGELES “MOCEL”HOSPITAL CENTRAL NORTE DE ALTA ESPECIALIDAD “PEMEX”HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD “PEMEX”HOSPITAL DE ORTOPEDIA “DR. VICTORIO DE LA FUENTE NARVÁEZ” I.M.S.S.HOSPITAL DE TRAUMATOLOGÍA “DR. VICTORIO DE LA FUENTE NARVÁEZ” I.M.S.S.HOSPITAL DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA “LOMAS VERDES” I.M.S.S.HOSPITAL DE URGENCIAS “BALBUENA” D.D.FHOSPITAL DE URGENCIAS “XOCO” D.D.F.HOSPITAL ESPAÑOL DE MEXICOHOSPITAL GENERAL “DR. DARIO FERNANDEZ FIERRO” I.S.S.S.T.E.HOSPITAL GENERAL “DR. RUBEN LEÑERO” D.D.FHOSPITAL GENERAL “LA VILLA” D.D.F.HOSPITAL GENERAL “TACUBA” I.S.S.S.T.E.HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO “DR. EDUARDO LICEAGA” S.S.HOSPITAL REGIONAL “GRAL. IGNACIO ZARAGOZA” I.S.S.S.T.E.HOSPITAL REGIONAL TLALNEPANTLA “ISSEMyM”CENTRO HOSPITALARIO SANATORIO DURANGOIMSS HOSPITAL GENERAL REGIONAL No 2 “VILLA COAPA” UMAEINSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN

HOSPITALES EN MONTERREY, N.L.HOSPITAL CHRISTUS MUGUERZA DE ALTA ESPECIALIDAD MONTERREY, S.A DE C.VHOSPITAL DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA # 21 UMAE 224 I.M.S.S. MONTERREY, N.L.HOSPITAL UNIVERSITARIO UANL “DR. JOSÉ ELEUTERIO GONZÁLEZ”HOSPITAL REGIONAL MONTERREY I.S.S.S.T.E. “1º DE SEPTIEMBRE”HOSPITAL METROPOLITANO “DR. BERNARDO SEPÚLVEDA”

HOSPITALES EN GUADALAJARA, JAL.

ANTIGUO HOSPITAL CIVIL GUADALAJARA “FRAY ANTONIO ALCALDE”HOSPITAL REGIONAL “DR. VALENTÍN GÓMEZ FARÍAS” I.S.S.S.T.E.HOSPITAL UNIVERSITARIO “DR. ANGEL LEAÑO” U.A.G.SECRETARÍA DE SERVICIOS MÉDICOS MUNICIPALES DE GUADALAJARAUMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES C.M.N.O. “LIC. IGNACIO GARCÍA TÉLLEZ”

HOSPITALES EN EL RESTO DE LA REPÚBLICA

AGUASCALIENTES, AGS.HOSPITAL CENTENARIO “MIGUEL HIDALGO”

BAJA CALIFORNIAHOSPITAL GENERAL DE MEXICALI

COAHUILA.HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y MEDICINA FAMILIAR # 16 I.M.S.S.HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO “DR. JOAQUÍN DEL VALLE SÁNCHEZ”

COLIMA, COL.HOSPITAL REGIONAL UNIVESITARIO DE COLIMA S.S.

CHIHUAHUA.HOSPITAL CHRISTUS MUGUERZA “CLÍNICA DEL PARQUE”HOSPITAL GENERAL DE CD. JUÁREZHOSPITAL CENTRAL DEL ESTADO DE CHIHUAHUA

TUXTLA GUTIÉRREZ, CHIS.HOSPITAL GENERAL “DR. GILBERTO GÓMEZ MAZA” IMSS

DURANGO, DGO.HOSPITAL GENERAL # 450

ESTADO DE MÉXICO.CENTRO MÉDICO TOLUCA “LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS” S.S.CENTRO MÉDICO ISSEMyM TOLUCA “LIC. ARTURO MONTIEL ROJAS”

GUANAJUATO.HOSPITAL DE ESPECIALIDADES (T1) C.M.N. LEÓN, I.M.S.S.HOSPITAL GENERAL REGIONAL DE LEÓN S.S.

HIDALGO.HOSPITAL GENERAL DE PACHUCA

MICHOACÁN.HOSPITAL GENERAL “MIGUEL SILVA”, MORELIA, MICH.

OAXACA, OAX.HOSPITAL GENERAL “DR. AURELIO VALDIVIESO” DE OAXACA

PUEBLA, PUE.

HOSPITAL “I.S.S.S.T.E.P.” HOSPITAL DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA DE PUEBLA “GRAL. MANUEL AVILA CAMACHO” HOSPITAL REGIONAL PUEBLA “I.S.S.S.T.E.”HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PUEBLAHOSPITAL DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA DOCTOR Y GENERAL RAFAEL MORENO VALLE

QUERÉTARO, QRO.HOSPITAL GENERAL DE QUERÉTARO

SAN LUIS POTOSÍ, S.L.P.HOSPITAL CENTRAL “DR. IGNACIO MORONES PRIETO”

SONORA.HOSPITAL GENERAL DEL EDO. DE SONORA “DR. ERNESTO RAMOS BOURS”HOSPITAL DE ESPECIALIDADES # 2 UMAE “LIC. LUIS DONALDO COLOSIO MURRIETA” C.M.N. DEL NOROESTE

CULIACÁN, SIN.HOSPITAL REGIONAL DEL I.S.S.S.T.E. “DR. MANUEL CÁRDENAS DE LA VEGA”HOSPITAL CIVIL DE CULIACÁN

VILLAHERMOSA, TAB.HOSPITAL DE ALTA ESPECIALIDAD “DR. GUSTAVO A. ROVIROSA PÉREZ” S.S.

TAMAULIPAS.HOSPITAL GENERAL DE CD. VICTORIA, TAMPS. “DR. NORBERTO TREVIÑO ZAPATA”HOSPITAL REGIONAL CD. MADERO TAMPS. “PEMEX”

VERACRUZ.CENTRO DE ESPECIALIDADES MÉDICAS DEL ESTADO DE VERACRUZ “DR. RAFAEL LUCIO” UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES # 14 DEL CENTRO MÉDICO NACIONAL “ADOLFO RUÍZ CORTÍNES” I.M.S.S.HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD DE VERACRUZ S.S.

YUCATAN.HOSPITAL GENERAL DE ZONA # 1 MÉRIDA, YUC.

OTROS HOSPITALES

FORMATO PARA PROGRAMAR CITAS

(MISMO DÍA AMBAS)

NOMBRE DEL ASPIRANTE_______________________________________________________________________FOLIO_______________ N° MOVIL________________________________________________________________HOSPITAL DONDE SE REALIZARA LA EVALUACIÓN________________________________________________NOMBRE DEL SINODAL_________________________________________________________________________CORREO DEL SINODAL _________________________________________________________________________

EVALUACIÓN AFECTIVA (CONSULTA DE 1ª. VEZ)No. CONSULTORIO: _______________________________________________________

FECHA: _________________________________________________________________

HORA: __________________________________________________________________

______________________________ ______________________________

NOMBRE Y FIRMA FIRMA DEL ASPIRANTE PROFESOR TITULAR Y/O JEFE DE SERVICIO

EVALUACIÓN PSICOMOTRIZ (CIRUGÍA MAYOR)No. DE QUIRÓFANO: ___________________________________________________

HORA: _______________________________________________________________

______________________________ ______________________________ NOMBRE Y FIRMA FIRMA DEL ASPIRANTE PROFESOR TITULAR Y/O JEFE DE SERVICIO

NOTA: ESTE FORMATO DEBERÁ CONSERVARLO.PARA LA EVALUACIÓN AFECTIVA Y PSICOMOTRIZ LE SERÁ ASIGNADO UN SINODAL, CON QUIEN DEBERÁ PONERSE EN CONTACTO PARA ACORDAR LA FECHA Y HORA DE VISITA, UNA VEZ CONFIRMADA ESTA INFORMACIÓN TENDRÁ QUE ENVIAR DE INMEDIATO ESTA HOJA DE PROGRAMACIÓN DE CITAS VÍA CORREO ELECTRÓNICO A “examen_certificacion@cmot.com.mx” MÍNIMO CON 3 DIAS DE ANTICIPACIÓN Y CONFIRMAR SU RECEPCIÓN.