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Informe de Observancia de

Política Pública No. 005: NTAIVG

Elaborado por: OPP/TM Revisado por: CT/TV Página 1

CONSEJO DE PROTECCIÓN DE DERECHOS

(COMPINA en transición)

INFORME DE OBSERVANCIA DE POLÍTICA PÚBLICA

No. 005

Norma Técnica de Atención Integral en Violencia de Género

Noviembre 2016




ÍNDICE

Siglas ............................................................................................................................ 3

Antecedente e introducción .......................................................................................... 4

CAPÍTULO I: METODOLOGÍA .................................................................................... 6

Objetivos ....................................................................................................................... 6

Metodología .................................................................................................................. 6

CAPÍTULO II: ANÁLISIS DE LA NORMA TÉCNICA COMO INSTRUMENTO DE

POLÍTICA PÚBLICA ...................................................................................................... 9

2.1 CONSTRUCCIÓN DE LA NORMA TÉCNICA .................................................. 9

2.2 PRINCIPIOS DE LA ATENCIÓN INTEGRAL ................................................. 10

2.3 DERECHOS DE LAS/OS USUARIOS ............................................................... 12

2.4 IMPLEMENTACIÓN DE LA NORMA TÉCNICA ........................................... 13

2.5 TALENTO HUMANO ......................................................................................... 15

2.6 APLICACIÓN DEL TAMIZAJE ......................................................................... 17

2.7 EXÁMENES PERICIALES Y DENUNCIA ....................................................... 18

2.8 INDUCCIÓN y CAPACITACIÓN ...................................................................... 20

2.9 INFRAESTRUCTURA, EQUIPAMIENTO Y MOVILIZACIÓN: .................... 22

CAPÍTULO III: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .................................. 24

3.1 CONCLUSIONES ................................................................................................ 24

3.2 RECOMENDACIÓN ........................................................................................... 25

Bibliografía ..................................................................................................................... 29




SIGLAS

Sigla Significado

AECI Agencia Española de Cooperación Internacional al

Desarrollo

COMPINA Consejo Metropolitano de Protección Integral a Niñez y

Adolescencia

CPD Consejo de Protección de Derechos

DMQ Distrito Metropolitano de Quito

MCDS Ministerio Coordinador de Desarrollo Social

MSP Ministerio de Salud Pública

NNA Niñas, Niños y Adolescentes

NTAIVG Norma Técnica de Atención Integral de Violencia de

Género

ONG Organización no gubernamental

SPA Sala de primera acogida

VIF Violencia intrafamiliar




ANTECEDENTE E INTRODUCCIÓN

El Consejo de Protección de Derechos –Compina en transición es un organismo público

que se encuentra asumiendo de forma progresiva las atribuciones1 de los Consejos de

Protección de Derechos establecidas en la normativa vigente. Además amplía su ámbito

de acción hacia los grupos de atención prioritaria y en situación de vulnerabilidad.

El informe de observancia de políticas públicas tiene por objetivo brindar, a las

entidades rectoras de la política pública, elementos que permitan mejorar los

instrumentos de la política pública, en este caso específico la Norma Técnica de

Atención Integral en Violencia de Género.

Para iniciar el proceso se identificó que el Ministerio de Salud Pública - MSP, en 1998

declaró a la violencia como un problema de salud pública, evidenciando el incremento

de la tasa de violencia en un 60% entre 1999 y el 2007, pasando de 42,19 a 70,3 por

100.000 habitantes, adicional a ello las denuncias de violencia intrafamiliar –VIF se

incrementaron de 49.032 a 60.660 entre 1999 y el 2006 respectivamente (MSP, 2009,

pág. 16).

Esto dio paso a la construcción de un instrumento técnico que les proporcione a los

servidores de la salud y de otras instituciones “nuevas sensibilidades y compromisos, …

en un tema de tanta importancia para la vida de las personas y las familias”.

Publicándose las `Normas y protocolos de atención integral de la violencia de género,

intrafamiliar y sexual por ciclos de vida´, en el año 2009.

El MSP para dar respuesta al Modelo de Atención Integral de Salud y a los alarmantes

datos de la Encuesta de Relaciones Familiares y Violencia contra la Mujer (2011),

1 Atribuciones: formulación, transversalización, observancia, seguimiento y evaluación de políticas

públicas-




donde se evidencia que 6 de cada 10 mujeres han sufrido algún tipo de violencia de

género y 1 de cada 4 ha sido víctima de violencia sexual; impulsa la actualización de las

normas y procedimientos, dando como resultado la Norma Técnica de Atención Integral

en Violencia de Género-NTAIVG. Proceso que contó con el apoyo del Ministerio de

Coordinación de Desarrollo Social -MCDS y la Agencia Española de Cooperación

Internacional al Desarrollo- AECI (MSP, 2014, pág. 8)

En noviembre del 2014 el MSP aprueba y autoriza la publicación de la NTAIVG,

disponiendo su aplicación a nivel nacional, con carácter obligatorio para el Sistema

Nacional de Salud (MSP, 2014: 2).

Esta norma incorpora los principios de la atención integral, los alcances, definiciones,

plantea las disposiciones generales para la atención, e incluye fichas técnicas que se

deben aplicar al igual que los flujogramas de atención.

Durante estos dos años de aplicación, algunos actores del Sistema de salud, identifican

que existen nudos críticos en la norma que no permite una aplicación efectiva, por lo

que la Directora Distrital 17D01 Nanegal a Gualea-Salud, solicita al CPD –Compina en

transición, la revisión de la Norma Técnica de Atención Integral en Violencia de

Género, activando así el proceso de Observancia.

Una vez finalizado el proceso se elaboró el presente informe técnico, el cual se

estructura en tres capítulos; en el primero se plantea la metodología, para conocer cómo

se procedió con el levantamiento de información. En el segundo se analiza la

información y se esbozan los hallazgos; dando paso al tercer capítulo de las

conclusiones y recomendaciones; éstas últimas permitirán a los rectores de políticas

públicas contar con insumos para el mejoramiento de la NTAIVG.




CAPÍTULO I: METODOLOGÍA

OBJETIVOS

Identificar, con los actores del Sistema de Salud en el DMQ, los puntos sensibles

de la Norma Técnica de Atención Integral en Violencia de Género que limitan la

protección integral de los derechos de las/os usuarios víctimas de violencia.

Generar recomendaciones para el mejoramiento de la Norma técnica como

instrumento de política pública para la protección integral de las personas que

viven situaciones de violencia de género.

METODOLOGÍA

Para la revisión de la Norma técnica de atención integral de violencia de género2, se

planteó tres momentos:

Momento 1:

1.1 Planificación, se estructuró un Plan, en el cual se establecieron los objetivos y un

cronograma de ejecución de actividades.

2 En adelante se dirá Norma técnica

MOMENTO 1:

1.1 Planificación.

1.2 Revisión de la norma1.3 Construcción de

herramientas y ejecución

de grupos focales.

MOMENTO 2:

2.1 Análisis de información

2.2 Elaboración de informe

MOMENTO 3:

3.1 Remisión de informe

3.2 Seguimiento y elaboración de informe de seguimiento.




1.2 Revisión de documentos, permite contar con información sobre la norma técnica y

legal vigente.

1.3 Elaboración de herramientas y ejecución de grupos focales, se estructuró una

metodología para realizar los grupos focales, la misma que incluyó: una guía de

preguntas generadoras y la definición de los criterios de selección de las/os

profesionales participantes, entre los cuales se encuentran:

Diversidad de áreas profesionales:

Médico general/ ( perito)

Psicólogo/a clínico y/o perito

Enfermeras/os

Trabajador/a social

Emergenciólogo/a (o quienes reciben en emergencias)

Pediatra

Ginecólogo/a

Gerontólogo

Haber trabajado al menos dos años en el MSP, en atención directa

Profesionales de la sala de primera acogida 3SPA

Profesionales de diversas áreas y unidades de salud, urbanas y rurales

Finalmente se solicitó a la Coordinación Zonal 9, la autorización y apoyo en la

convocatoria a las/os profesionales de las diferentes áreas de salud. Esto permitió

generar un cronograma para su implementación:

Fecha Lugar Código

20-07-2016 Sala de primera acogida-Hospital del Sur GFU1

22-07-2016 Distrito de Salud Yaruquí GFR3

25-07-2016 Coordinación zonal 9 Salud GFU2

3 Sala de primera acogida, en adelante se utilizarán las siglas SPA




Momento 2

2.1 Análisis de información, una vez trascritos los diálogos de los grupos focales, se

procesó y analizó la información.

2.2 Elaboración de informe, este documento plasma los hallazgos y se establecen las

conclusiones y recomendaciones.

Momento 3

3.1 Remisión del informe, a las entidades solicitantes y a los organismos rectores de las

políticas públicas, en este caso a la Coordinación Zonal 9 del MSP.

3.2 Publicación del documento en la página web institucional4, lo cual permite que la

ciudadanía conozca el proceso y pueda en cualquier momento activar los mecanismos

de control social vigentes.

3.3 Seguimiento y elaboración de informe, es una etapa donde se consultará a las

entidades rectoras de las políticas públicas, a quienes se emitieron las recomendaciones

del Informe de Observancia, sobre las acciones emprendidas para viabilizar las

recomendaciones planteadas, las dificultades para realizarlo y las futuras acciones que

consideren pertinentes para mejorar la política pública nacional o local.

Esta información permite elaborar un informe de seguimiento y establecer nuevos

acuerdos para el siguiente monitoreo. Y así evidenciar la incidencia en la mejora de las

políticas públicas de protección de derechos. La temporalidad de los monitores es

acordada con las contrapartes.

Nota: Los informes de observancia y de seguimiento a las recomendaciones son socializados a

la ciudadanía a través de la página web: www.spinaquito.gob.ec

.

4 www.spinaquito.gob.ec




CAPÍTULO II: ANÁLISIS DE LA NORMA TÉCNICA

COMO INSTRUMENTO DE POLÍTICA PÚBLICA

2.1 CONSTRUCCIÓN DE LA NORMA TÉCNICA

EL MSP, a través de la Dirección Nacional de Derechos Humanos, Género e Inclusión y

en coordinación con la Dirección de Normatización, elaboró la norma técnica analizada

en el presente informe. Para esto estructuraron dos grupos: uno para la redacción y otro

para la validación, en este último participaron diferentes delegados de los Ministerios,

Consejos Nacionales para la Igualdad, Fiscalía, Consejo de la Judicatura, organismos

internacionales y diferentes direcciones del MSP (23 participantes).

A pesar de la participación de actores institucionales se evidencian desde los

profesionales de la salud, algunas debilidades relacionadas con la inclusión de la

metodología utilizada, lo que limita conocer los criterios de selección de los

participantes (diversidad, territorialidad) y los niveles de participación de diversos

actores institucionales como son: médicos/as, pediatras, gerontólogos, ginecólogos/as,

enfermeras/os, trabajadores sociales, psicólogos/as, entre otros. De entidades privadas e

incluso titulares de derechos, Pues cada uno de ellos puede identificar nudos críticos que

limitan la efectividad de la implementación de esta norma.

Los profesionales de la salud respecto a la norma y su construcción manifestaron que:

La norma debe ser más práctica y construida en base a las

experiencias de los pacientes y los profesionales. No es lo mismo

que se elabore la norma desde el escritorio, otra cosa es evidenciar

la realidad. Si la norma se hubiera construido con los involucrados

pienso que sería efectiva (GFU1, 2016).

No conocemos que alguien de la unidad haya participado. Sería

importante que quienes elaboran la norma estén un día en los

hospitales o centros de salud, para que observen qué es lo que se

requiere, no solo imponer y listo (GFR3, 2016).




La débil participación de quienes operativizan la norma es una de las razones por las

que los profesionales de la salud no se sienten parte de los procesos de construcción de

las normas técnicas y por lo tanto su aplicación se ve limitada.

2.2 PRINCIPIOS DE LA ATENCIÓN INTEGRAL

La norma técnica plantea los principios de: respeto a los derechos y a los principios de

la bioética, calidad y calidez; participación interinstitucional; el principio pro ser

humano y la no re victimización.

Frente a ello, los actores de diferentes unidades de salud reconocen que la calidad y

calidez tanto en los servicios de salud como en otros servicios públicos se encuentran

supeditados a las personas y a su buena voluntad, dejando a un lado la obligación que

tienen los servidores públicos de brindar servicios de calidad y calidez. Esto lo

evidencian los profesionales en la cotidianidad de la atención:

El trato que debería recibir un paciente debe ser humano,

sin embargo los profesionales están saturados, estresados

y no siempre tienen tacto para darle la atención

humanizada a una víctima de violencia que, en ese

momento, se encuentra más vulnerable.

Eso significa que una palabra, un gesto, puede afectarla. Y

cuando la víctima ve que el profesional es muy rígido ya

no quiere hablar (GFU2, 2016).

Respecto al principio de participación interinstitucional, se habla de corresponsabilidad

y coordinación interinstitucional, incluso la norma genera articulación con entidades

públicas y privadas para validarla, sin embargo en la práctica se identifican algunas

circunstancias a considerar (GRU1; GFU2; GFR3, 2016):

Débil articulación con el sistema judicial




La articulación se promueve de forma bilateral entre unidades de salud y

entidades de atención o autoridades de la administración de justicia, teniendo

como ejemplos dos casos mencionados en los grupos focales:

La articulaciones con los Centros de Equidad y Justicia

para atender a las víctimas, sin embargo de ello esta

información no es socializada a los equipos profesionales

para que hagan efectiva esa coordinación (GFR3, 2016).

La coordinación directa con los fiscales por ejemplo: “la

unidad del centro que atiende emergencias tuvo, por

necesidad, que buscar a fiscales para hacer articulación.

Entonces cada unidad busca la forma de solventar su

necesidad” (GFU2, 2016).

Los profesionales perciben que la reciprocidad entre entidades públicas y

privadas no es equitativa. Es decir cuando las ONG solicitan apoyo a salud,

reciben una respuesta oportuna. Sin embargo cuando las unidades de salud

solicitan apoyo a entidades privadas, la respuesta es esquiva, porque no

tienen cupos, o la persona de contacto ya no trabaja ahí. Esto limita una

articulación efectiva, que trascienda las alianzas personales y se conviertan

en alianzas institucionales.

Respecto a la relación con la Policía Nacional se identifican dos dificultades:

o Cuando se requiere el trasladar a una mujer víctima de violencia

hacia la Fiscalía, el problema se presenta cuando coincide el pedido

con el cambio de turno, porque el tiempo de traslado y la ejecución

del procedimiento lleva más de dos horas y los policías tendrían que

quedarse fuera de su turno, razón por la cual evaden el traslado. En

esta circunstancia no se estaría cumpliendo el principio pro ser

humano, si bien no se da por parte de los profesionales de salud, pero

se relaciona con actores que intervienen en la implementación de esta

norma (GFU1, 2016). Esto ratifica la importancia de su participación

en la construcción de la norma.




o Los policías tienen que cumplir con requerimientos establecidos en

sus procedimientos internos, por lo que solicitan en las unidades de

salud certificados de especialidad, y lo que la unidad puede emitir

son certificados de atención. Siendo necesario la unificación de

criterios entre la Policía Nacional y el MSP.

El personal de salud identifica en la cotidianidad la re victimización. Cuando llega una

paciente a emergencia y debe ser atendido por 2 o 3 médicos dependiendo de su

requerimiento y cada uno de ellos vuelve a realizar preguntas para llenar formularios, y

así lo expresan:

Se ingresa al paciente y se llama a sala de primera acogida

y son quienes hacen interconsulta con ginecología. Si el

paciente requiere atención de otras áreas se vuelve a

realizar una historia clínica, por lo que se re victimiza al

paciente (GFU1, 2016).

A una víctima de violencia, al menos la revisan tres

profesionales ginecología (anticoncepción), medicina

interna (retrovirales), emergencia y psicología. (GFU1,

2016)

Lo que se observa es que los principios que rigen este instrumento técnico, deben ser

interiorizados por los profesionales, caso contrario, quedan plasmadas solo en el papel.

De ahí la importancia de generar estrategias comunicacionales para su socialización.

2.3 DERECHOS DE LAS/OS USUARIOS

La norma técnica plantea los derechos de las personas víctimas de violencia, entre ellos

se encuentran: a una atención digna, a no ser discriminado, a la confidencialidad, al

consentimiento informado, a la información, a decidir y a la no re victimización.

De éstos derechos se identificaron algunos que no se hacen efectivos por diversas

circunstancias, como se describe a continuación:

La atención a los usuarios es igual para todos/as, sin embargo existen

profesionales que discriminan a los pacientes por diferentes condiciones: opción




sexual, económica, étnica, entre otras. Esto lo evidencian en el trato a veces

displicente o como ocurrió en una unidad de salud cuando “dos personas

transgénero, que trabajaban en un circo, pidieron ser atendidas en una unidad y

les dijeron que como trabajan en un circo no les atiende” (GFR3, 2016).

“Aunque duela reconocerlo son mal tratantes las atenciones, desde el inicio”

(GFU1, 2016). Esto requiere de un trabajo a mediano y largo plazo, que permita

incidir en el cambio de patrones culturales, los cuales se encuentran afianzados

en las/os profesionales.

La confidencialidad y reserva no se hace efectiva, frente a los casos de violencia,

por algunas razones:

Los espacios son inapropiados para garantizar la

privacidad y reserva. Una expresión de lo dicho,

se vivió en una unidad de salud, donde “un chico

ingresó por emergencia y estaba en traumatología

y le llaman por su nombre y otra profesional en

voz alta dice, el paciente violado allá está. Todo el

mundo se entera” (GFU1, 2016).

Una demanda sentida por parte de las/os profesionales, es que también se

reconozcan sus derechos.

Evidenciando que existe la necesidad de trasversalizar el enfoque de derechos y generar

procesos de reconocimiento de los derechos de los usuarios y de los profesionales.

2.4 IMPLEMENTACIÓN DE LA NORMA TÉCNICA

El MSP cuenta con once SPA a nivel nacional y una de ellas se encuentra en Quito,

según los consultados es insuficiente. De ahí la importancia de activar los equipos

interdisciplinarios, en todas las unidades de salud que reúnan la condiciones, para que se

evite al máximo la re victimización cuando una persona que han sufrido cualquier tipo

de violencia, tiene que ser atendida por varios médicos, quienes llenan los formularios

solicitados (GFU2, 2016). Entonces el trabajo interdisciplinario no es efectivo y




tampoco se conoce que implicaciones tiene respecto a la coordinación, atención

conjunta, levantamiento de una ficha única, entre otros.

Las unidades de salud saben que las víctimas de violencia deben ser atendidas de forma

prioritaria. Sin embargo esto genera malestar en los pacientes que tienen una cita previa,

porque no les atienden, les cambian la cita para otro día, o tienen que volver a tomar un

turno. De ahí la importancia de generar alternativas de atención para que nadie se sienta

vulnerado en su derecho a la atención de salud.

Se recogen adicionalmente algunas situaciones, que el MSP debe considerar en el

momento en que se plantee la actualización de la norma técnica, tomando en cuenta que

todo instrumento de política pública es perfectible en el tiempo:

Se identifica un sub registro, porque todos los días se atienden casos

relacionados con cualquier tipo de violencia, pero esto no se evidencia en los

registros (GFU1, 2016).

En los casos relacionados con niñez y adolescencia es importante que las

unidades de salud conozcan que pueden dictar medidas de protección

emergentes como lo dispone el Art. 79 del CNA en su último inciso. Esto puede

salvar la vida de un NNA que ha sido violentado, tomando en cuenta que las

vulneraciones pueden generarse en cualquier momento, sin importar si es fin de

semana, en la noche, o que se desarrollen en lugares lejanos.

Las y los profesionales identifican que existen normativas que han sido mejor

difundidas y por lo tanto mejor aplicadas, por ejemplo la norma de atención de

la tuberculosis, en donde todos los profesionales están capacitados; existe un

sistema de monitoreo y evaluación, el cual cuenta con indicadores y análisis de

los mismos. Esto no solo genera conocimiento sino que los profesionales

identifican que la información registrada es útil.




2.5 TALENTO HUMANO

La norma técnica plantea que “cada establecimiento de la Red Pública Integral de Salud,

debe conformar un equipo de atención integral a víctimas de violencia de género

constituido por: un médico/a, psicólogo/a, enfermero/a, trabajador/a social” y donde no

se puedan conformar equipos, el responsable debe realizar las delegaciones que

correspondan (MSP, 2014, pág. 18).

El Distrito Metropolitano de Quito cuenta con una SPA, integrada por tres profesionales

como establece la norma, sin embargo la trabajadora social no se encuentra a tiempo

completo por razones administrativas.

Durante las consultas realizadas se identifican dificultades que deben ser analizadas

para superarlas:

Las y los profesionales de las unidades de salud, desconocen a cabalidad la

norma técnica, a pesar de los esfuerzos que ha realizado el MSP en procesos de

capacitación.

Si bien el equipo de la SPA es mínimo, sin embargo tiene apertura para apoyar

fuera del horario de servicio. Esto a mediano y largo plazo influye en el desgaste

de los profesionales y la exposición al síndrome de burnout. Siendo importante

considerar la conformación de equipos rotativos.

En la sala de primera acogida el profesional de psicología debe atender consulta

externa, generándose una dificultad cuando ingresa una persona que ha sufrido

violencia, pues esta necesita atención prioritaria5, lo que implica una atención

entre 90 y 120 minutos. Mientras tanto los usuarios que tienen agendada su

atención, expresan su molestia; esto evidencia la necesidad de generar

alternativas para que no sean perjudicados por la espera, cancelación o

modificación de cita.

5 “toda paciente que vive una situación de violencia requiere una atención emergente, no solo por el

riesgo de la vida, sino por el tema psicológico, se conoce de pacientes que después se suicidan” (GFU1,

2016)




Los profesionales manifiestan que el tiempo establecido para atención es

limitado, más aún si se trata de personas que han sufrido algún tipo de violencia.

Por lo que manifiestan que: “El espacio es importante para generar confianza en

el paciente, no es solo cuestión de una pregunta, es un momento para establecer

empatía y eso no se consigue en 20 minutos” (GFU2, 2016).

Todo esto determina la necesidad de contar con más profesionales preparados para

atender a personas víctimas de violencia, pues este es un problema de salud pública, que

puede darse en el ámbito público o privado y durante los 365 días al año.

Además es importante considerar en la norma técnica parámetros que permitan

identificar las variantes frente a la atención en una unidad de salud tipo A, y la de un

hospital que tiene especialización. En el primer caso no existen trabajadoras sociales y

psicólogos, entonces se debería identificar los niveles de articulación con otras unidades

de salud y con entidades aliadas para hacer referencia o contra referencia.

En el segundo caso se encuentran los centros tipo B, C y especializados, los cuales

cuentan con profesionales, por lo tanto se debería evaluar que los equipos de atención

integral se hayan conformado y se encuentren actuando frente a casos de violencia. Sin

embargo, se debe trabajar en una estrategia para hacer efectivo el trabajo

interdisciplinario.

Un aporte que realizan las y los profesionales consultados es generar un código de

emergencia que permita que los profesionales se movilicen cuando sean llamados para

abordar a una paciente víctima de cualquier tipo de violencia. Esto evitaría por ejemplo

que un profesional que es especialista de adultos se excuse de atender a un niño y lo

remita a un hospital especializado. Un ejemplo de esto, cuando “un niño llegó con una

fractura, por presunto maltrato, y el traumatólogo de adultos solicitó remitir al Hospital

Baca Ortiz, porque no tenía especialidad en niñez” (GFU2, 2016).




Esto confirma que los principios establecidos en la norma, son aplicados

discrecionalmente por los profesionales debiendo ser asumidos no por obligatoriedad

sino por el código de ética y convicción.

2.6 APLICACIÓN DEL TAMIZAJE6

El tamizaje “es todo procedimiento por el cual se identifican personas aparentemente

sanas que pueden estar en riesgo de padecer una enfermedad o poseer una condición”

(MSP, 2014, pág. 15). En la norma técnica se pretende detectar a las mujeres que

pueden estar sufriendo algún tipo de violencia, de ahí la importancia de su aplicación.

La OMS/OPS, planta que si bien el tamizaje es importante, sin embargo se requiere

generar estrategias integrales para disminuir la violencia (OPS - OMS, 2014). Es decir

mirar esta problemática desde la protección integral: prevención, detección, atención,

restitución y sanción si fuera el caso.

En la cotidianidad las/os profesionales identifican que:

Los espacios de las unidades de salud no se prestan para brindar la privacidad

requerida, donde puedan hacer las preguntas relacionadas con el tema de

violencia (tamizaje universal). Por lo que el tamizaje debería ser aplicado en el

consultorio (GFU2, 2016).

No se aplica el tamizaje universal, por ejemplo “en el distrito donde trabajo, la

identificación del problema es circunstancial. Durante el examen físico, se

pueden ver los signos de maltrato y otros signos de forma esporádica” (GFU2,

2016).

6 Tamizaje: es todo procedimiento por el cual se identifican personas aparentemente sanas que pueden

estar en riesgo de padecer una enfermedad o poseer una condición. Una vez identificadas, se les debe

proveer de una atención integral para reducir el riesgo o las complicaciones relativas a la condición

detectada. (MSP, 2014)




Las preguntas utilizadas en el tamizaje son muy rígidas y carentes de calidez.

“En psicología, tenemos la habilidad de hacer otro tipo de preguntas, establecer

otro tipo de comunicación, para obtener la misma información” (GFR3, 2016).

Además el tiempo de atención es de 45 minutos, a diferencia de los médicos que

tienen 20 minutos.

La NTAIVG plantea entre las funciones de los médicos y enfermeras/os la

aplicación del tamizaje, esto evidencia un procedimiento revictimizante, por la

aplicación de un mismo instrumento por profesionales diferentes.

Según la OMS es importante la capacitación sobre la manera de aplicar el tamizaje y

prevenir que esa aplicación no implique riesgo para las mujeres, por ejemplo si van

acompañadas de sus parejas. Además los profesionales que detectan cualquier

situación de violencia, deben tener los recursos institucionales internos y externos

para brindarle a esa persona alternativas frente a la situación de violencia que está

viviendo.

2.7 EXÁMENES PERICIALES Y DENUNCIA

En los diferentes grupos focales se abordó el tema de los exámenes periciales, haciendo

una diferencia en el accionar cuando son niños/as y adolescentes (menores de 18 años) y

cuando son personas adultas (mayores de 18 años).

En el primer caso el Código de Niñez y Adolescencia establece en el Art. 80, párrafo 3,

que “los profesionales de la salud que realicen estos exámenes, están obligados a

conservar en condiciones de seguridad los elementos de prueba encontrados y a rendir

testimonio propio sobre el contenido de sus informes”. Sin embargo la norma dice que

“deberá contar con la delegación de la autoridad competente”, particular que el artículo

citado en su texto original no lo contempla. Siendo necesario que se rectifique esta

interpretación de la norma.




Respecto a los exámenes periciales realizados a adultas/os, es importante tomar en

cuenta que:

Las personas víctimas de violencia, se encuentran en una situación de alta

vulnerabilidad.

En el Procedimiento general de atención de la NTAIVG en el numeral 5

establece que “si detecta violencia sexual…debe remitir a la SPA o emergencias

donde exista un médico acreditado como perito”. Y lo que se manifiestan en los

grupos focales es que no existen médicos peritos, un ejemplo de esto se

encuentra en el Hospital Enrique Garcés, cuando ingresa una víctima de

violencia, la estabilizan e inmediatamente coordinan con los profesionales de la

SPA. Estos coordinan con los médicos de especialidad e instancias judiciales. Si

se identifica la necesidad de hacer exámenes periciales, se coordina su traslado

inmediato a la Fiscalía (GFU1, 2016).

Los profesionales no identifican que se haga efectiva la segunda parte del

numeral citado que indica que “de no existir una persona acreditada…se pondrá

en conocimiento de la Fiscalía General del Estado para la asignación de un

perito forense o del proceso indicado en coordinación con el Sistema de

Atención integral de Fiscalía”. Por lo que la atención prioritaria no es efectiva.

Según Memorando No. MSP –CZ9D17D01-2016-1505-M, se establece que

al no estar regulada la prestación de los profesionales de

Salud, como peritos salvo en los casos de mala práctica

médica establecidas en el Art. 511 del COIP, o en los

casos de que no exista profesionales registrados en la

materia, en los que se podría cubrir los requerimientos

de la autoridad… Por lo expuesto esta Dirección

Nacional Jurídica recomienda abstenerse de realizar

informes periciales.

Todas esto genera en los profesionales incertidumbre frente a su accionar ante casos de

violencia. Siendo abordajes de alta complejidad, donde intervienen varios actores, es

relevante que se generen espacios de análisis interinstitucional (Fiscalía-Consejo de la

Judicatura. MSP) que permitan identificar los alcances y límites de la actuación de los




servidores de salud y se institucionalice a través de instrumentos legales, para evitar la

discrecionalidad de las autoridades de turno.

Con relación a la denuncia, es la capacidad de poner en conocimiento ante una

autoridad competente, del cometimiento de una presunta contravención o delito contra

una persona (COMPINA, 2014, pág. 30). Por lo tanto, cuando se escucha la palabra

´denuncia´ se piensa en la vinculación a procesos engorrosos con la administración de

justicia -jueces, fiscales-, razón por la cual las/os profesionales evitan involucrarse en

estos casos, porque identifican que no tienen apoyo institucional, como se evidencia en

el siguiente relato:

Un importante número de profesionales de la salud, tienen

resistencia a denunciar por el desconocimiento de lo que ello

implica, no se sabe cuál es el límite del examen físico para no

dañar las evidencia y se preguntan cómo saber si se puede o

no denunciar los casos, porque no todo caso se debe

judicializar en temas de violencia” (GFU2, 2016).

Esto genera inquietudes en los profesionales, porque frente a las amenazas o demandas

interpuestas por parte de familiares de las víctimas o de los agresores, se sienten solos;

incluso si los profesionales deciden poner una denuncia, la respuesta que reciben es

“que no haga nada porque tiene las de perder, el que tiene la razón es el paciente”

(GFU2, 2016). Todo esto los pone a la defensiva y posiblemente eviten la identificación

de casos de violencia.

2.8 INDUCCIÓN Y CAPACITACIÓN

Es importante considerar los criterios emitidos por los profesionales respecto a los

procesos de inducción y capacitación y transformarlas en oportunidades:

Los grupos consultados manifiestan que no han recibido una inducción en temas

normativos, legales o administrativos, previo a su ingreso al sector público del

área de salud.




Cuando las capacitaciones son presenciales, asisten uno o dos profesionales y

después no hay trasferencia a los equipos de los diferentes servicios (GFU1,

2016). A veces quienes fueron capacitados son reubicados o ha terminado su

contrato, por lo que se pierde el talento humano formado.

La percepción de algunos profesionales es que antes del 2014 existían procesos

de capacitación más efectivos (GFU2, 2016). Siendo importante evaluar los

procesos que el MSP ha desarrollado y a partir de los resultados plantear

estrategias de capacitación, formación y seguimiento de aplicación de

conocimientos.

Con relación a los cursos virtuales los participantes de los grupos focales

manifiestan que (GFU2, 2016):

o Se desconoce el impacto de los mismos.

o Se los realiza por obligación y por temor a las sanciones.

o Se evidencia la ´viveza criolla´, de los profesionales que se limitan a

aplicar la evaluación, en base a las respuestas de las personas que

realizaron el curso en su totalidad.

o Los cursos virtuales permiten llegar a más profesionales. Sin embargo la

dificultad se evidencia cuando no cuentan con conocimiento para el

manejo de aulas virtuales.

o Los cursos que son de interés no los pueden hacer de manera efectiva,

porque no tienen tiempo, las atenciones en consulta externa son

excesivas.

Todo esto denota la necesidad de hacer un estudio sobre el impacto de las

capacitaciones virtuales y/o presenciales, y a partir de ellos establecer los mecanismos

para que sean optimizados estos espacios de formación y que los conocimientos sean

implementados.




2.9 INFRAESTRUCTURA, EQUIPAMIENTO Y MOVILIZACIÓN:

La norma técnica plantea que las SPA son “espacios específicos que se han creado para

la atención especializada,… posibilitan la atención integral, interdisciplinaria, la

privacidad y respeto a los derechos de los y las usuarias de los servicios de salud”

(MSP, 2014, pág. 19).

Además establece que deberá cumplir con los estándares del MSP y contar con una sala

de espera, un lugar para entrevista y un consultorio médico (ídem).

En el DMQ, se observa que la SPA se encuentra ubicada en la zona posterior del

Hospital Enrique Garcés, junto al parqueadero, para llegar hay que cruzar todo el

hospital. Se encuentra junto a un lugar donde están apilados muebles del hospital que

han dejado de ser utilizados.

Internamente, cuenta con tres espacios como establece la norma, un consultorio, una

sala de reuniones y una sala de espera, sin embargo no brindan privacidad, ni calidez,

porque lo que una persona puede expresar en una sala se escucha en las otras dos

(GFU2, 2016). Es decir que estaría cumpliendo con el parámetro de infraestructura, sin

embargo no cumple con el requerimiento de brindar privacidad frente a los hechos de

violencia vividos. Por lo tanto, no se hace efectivo el derecho a la confidencialidad.

Al ser casos que requieren atención emergente es importante considerar que se

encuentre cerca de la sala de emergencias, y con espacios que brinden privacidad y

respeto frente a las circunstancias de violencia que vive una persona.

Lo que plantean los profesionales entrevistados es que todas las salas de emergencia

deben contar con espacios adecuados, “porque en una sala general, donde existen tres

sillones, y les interrogan, todo se escucha,… es importante por respeto a la dignidad

humana. Esto impide el tema de la reserva y confidencialidad” (GFU1, 2016).




Ratificando lo anteriormente manifestado es necesario trabajar en la adecuación de

espacios que garanticen una atención integral donde se cumplan los principios y

derechos establecidos en la normativa vigente.

En el DMQ el 71% (114) de las unidades operativas del MSP son centros de salud, el

10% (16) son centros de salud tipo A, el 0.6% (1) son centros de salud tipo B y el

1.25% son tipo C (MSP, 2016). Esto evidencia que una gran cantidad de centros

pertenecen al primer nivel de atención, los cuales se encuentra más cerca a la población,

por tanto sus espacios físicos y equipos de profesionales son limitados. Entonces ¿cómo

generar espacios amigables para las personas que se encuentran viviendo situaciones de

violencia?

Finalmente los profesionales identifican que en las unidades de salud que cuentan con

vehículos no se prioriza su utilización para el traslado de víctimas a las unidades

judiciales o fiscalía.




CAPÍTULO III: CONCLUSIONES Y

RECOMENDACIONES

3.1 CONCLUSIONES

Este proceso de Observancia permite concluir que:

1. La NTAIVG, es un instrumento técnico, necesario, que genera directrices para que

las/os profesionales de la salud, respondan de manera efectiva frente a las personas

que viven situaciones de violencia.

2. La NTAIVG no es aplicada en su integralidad por las y los profesionales, debido a

varias razones:

o No se sienten parte de la construcción de la norma técnica.

o Porque evidencian algunos vacíos o contraposiciones entre las normativas

legales y las disposiciones institucionales del MSP, Fiscalía, Policía

Nacional.

o Por desconocimiento de la norma.

o Por el temor de involucrarse en procesos legales por la detección y denuncia

de casos de violencia.

o La articulación interinstitucional depende de las voluntades personales o de

las autoridades de turno, limitando la efectividad del principio de

corresponsabilidad.

o La infraestructura y ubicación de la Sala de Primera Acogida que se

encuentra en el DMQ, brinda limitadas condiciones que garanticen la

confidencialidad, calidad y calidez en la atención a las personas que viven

situaciones de violencia intrafamiliar.

3. Las/os usuarias/os aún desconocen sus derechos y los mecanismos para exigirlos.




3.2 RECOMENDACIÓN

Como producto del proceso de observancia a la NTAIVG se evidencia una

recomendación general que plantea que:

Conociendo que toda norma técnica es perfectible, el MSP debe considerar los

hallazgos y recomendaciones de éste informe de observancia, para impulsar un

proceso de evaluación de la aplicación de la NTAIVG a nivel nacional, que permita

actualizar esta norma con la participación de los actores que la implementan.

Para lo cual se detallan algunos elementos que pueden aportar al mejoramiento de

este instrumento de política pública a través de la actualización de dicha norma:

Coordinación interinstitucional:

Mejorar los niveles de coordinación interministerial y con los organismos de la

administración de justicia, que permita una intervención integral de atención,

protección y restitución de derechos frente a situaciones de violencia y reducir al

máximo la revictimización.

o Analizar la pertinencia y factibilidad de movilización de los

médicos legistas hacia los centros de salud para realizar los

exámenes periciales, especialmente en casos de violencia sexual.

Impulsar alianzas con la academia para la generación de conocimiento a través

de investigaciones sobre calidad de servicios, impacto de los procesos de

formación virtual, estrategias para generar aprendizajes significativos en adultos.

Generar bases de datos de entidades que brindan servicios de atención en áreas

de psicológica y asesoría jurídica para coordinar trasferencias y contra

referencias, y así activar los Sistemas de Protección Integral.

Generar espacios de diálogo con la Policía Nacional, para abordar diversos

temas que en la operatividad pueden constituirse en nudos críticos que

incrementa la vulneración de las víctimas de violencia. Entre los temas

identificados se mencionan los siguientes:




o Análisis de la necesidad o no de adjuntar al parte certificados de las

unidades de salud.

o Definiciones sobre cómo actuar frente a la negativa de algunos policías

de trasladar a una víctima de violencia, debido a la coincidencia con los

horarios de cambio de turno.

o Generación de alianzas interinstitucionales para tener referentes para

referencia y contra referencia de personas víctimas de violencia.

o Impulsar procesos de difusión de la NTAIVG al personal operativo de la

Policía Nacional

Aplicación de la NTAIVG

Considerar algunos criterios para la selección de profesionales que participen en

la actualización de ésta norma técnica:

o Participación de los diferentes niveles de salud, considerando sector

urbano y rural.

o Ser profesionales que trabajan en el sector público y privado.

o Que laboren en salas de primera acogida, emergencia y consulta externa.

o La participación de titulares de derechos, la academia y la participación

de delegados de otras entidades de atención, protección y restitución de

derechos, aliadas como son: policía, entidades de atención, casas de

acogida, Fiscalía, Consejo de la Judicatura, etc.

Reflexionar sobre las siguientes temáticas, que aportaen para el proceso de

actualización de la NTAIVG:

o Pericias médicas, actuación cuando son NNA y adultos- acoplar a la

normativa legal.

o Análisis de formularios

o Niveles de aplicación de tamizaje y responsable de hacerlo.

o Generación de los mecanismos para valorar el riesgo en la víctima.




o Análisis sobre la necesidad de rotación de equipos en las Salas de

primera Acogida para evitar el cansancio físico y emocional que pueden

desarrollar los profesionales.

o Revisión del tiempo de atención a usuarios en el sistema de salud, porque

los profesionales consideran que 20 minutos son insuficientes para la

atención de las personas sufran o no de situaciones de violencia.

o Evaluación de los estándares de calidad de las SPA y las salas de

emergencia.

o Análisis sobre la reubicación de la SPA junto a emergencias, y mejorar

los espacios que generen privacidad y respeto frente a las circunstancias

que vive la persona víctima de violencia.

o Priorización del uso de vehículos para el traslado de las víctimas a las

unidades judiciales o fiscalía.

Aspectos institucionales

Generar y/o mejorar el sistema de registro de casos de violencia que son

identificados en las unidades de salud, lo que aportaría en la identificación de

violencia sistemática hacia las mujeres y prevenir las muertes por femicidios.

Analizar la creación de un código de emergencia para casos de violencia. Esto

permitiría que en el menor tiempo posible se reúna el equipo de profesionales

para hacer una atención integral, de tal manera que se evite en la medida de lo

posible la re victimización.

Incorporar en los procedimientos de inducción temas relacionados con: normas

legales y técnicas de acuerdo al área de especialidad; derechos humanos;

principios y enfoques de atención, y temas administrativos.

Considerar en sus planes de capacitación, procesos de salud mental y

oxigenación para las/os profesionales, dando prioridad a aquellos/as que

atienden de manera directa a víctimas de violencia.




Considerar un tiempo específico y diferenciado de la atención de consulta

externa para realizar los cursos de capacitación virtual.




Bibliografía

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Adolescentes. Quito.

MSP. (diciembre de 2014). Normta Técnica de Atención Integral en Violencia de

Género. Recuperado el agosto de 2016, de http://www.salud.gob.ec/catalogo-de-

normas-politicas-reglamentos-protocolos-manuales-planes-guias-y-otros-del-

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MSP. (2016). Ministerio de Salud Pública. Recuperado el 9 de noviembre de 2016, de

Geosalud: https://aplicaciones.msp.gob.ec/salud/publico/dniscg/geosalud/gui/#

MSP Coordinación Zonal 9. (17 de julio de 2016). Memorando No. MSP-CZ9D17D01-

2016-1505-M. Qutio, Pichincha, Ecuador.

OPS - OMS. (2014). Respuesta a la violencia de pareja y a la violencia sexual de

muejeres. Directrices de la OMS para las prácticas clínicas y las políticas.

Obtenido de

http://iris.paho.org/xmlui/bitstream/handle/123456789/7705/WHORHR13_10_e

sp.pdf?ua=1

Grupos focales

GFU1. (20 de julio de 2016). Grupo focal. Norma técnica de atención integral a

víctimas de violencia. (OPP/TM, Entrevistador) Quito.

GFU2. (25 de julio de 2016). Grupo Focal. Norma Técnica de atención integral a

víctimas de violencia (OPP/TM, Entrevistador)

GFR3. (22 de julio de 2016). Grupo Focal. Norma técnica de atención a víctimas de

violencia. (OPP/TM, Entrevistador)

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