CONOCIMIENTOS SOBRE EL MANEJO AL PACIENTE CON DOLOR TORÁCICO EN

EL PERSONAL PREHOSPITALARIO TRIPULANTE DE AMBULANCIA QUE

INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL SAN JOSÉ.

ALEXANDRA PIRAGAUTA MERCHÁN

DANIELA TORRES ANGULO

FUNDACIÓN UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD

UNIVERSIDAD CES

FACULTAD DE MEDICINA

BOGOTÁ D.C

2016

CONOCIMIENTOS SOBRE EL MANEJO AL PACIENTE CON DOLOR TORÁCICO EN

EL PERSONAL PREHOSPITALARIO TRIPULANTE DE AMBULANCIA QUE

INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL SAN JOSÉ.

ALEXANDRA PIRAGAUTA MERCHÁN

DANIELA TORRES ANGULO

TRABAJO DE GRADO

ASESORES METODOLÓGICOS:

DIANA CAROLINA BUITRAGO GARCIA

COORDINADORA DE GESTION DEL CONOCIMIENTO

IVÁN EDUARDO GONZÁLES RAMIREZ

TECNOLOGO EN ATENCION PREHOSPITALARIA

FUNDACIÓN UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD

UNIVERSIDAD CES

FACULTAD DE MEDICINA

TECNOLOGÍA EN ATENCIÓN PREHOSPITALARIA

BOGOTÁ D.C

2016

~ 3 ~

TABLA DE CONTENIDO

RESUMEN Y PALABRAS CLAVE .................................................................................... 5

ABSTRACT AND KEY WORDS ........................................................................................ 6

FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................................... 7

Planteamiento del problema ............................................................................................... 7

Justificación de la propuesta ............................................................................................... 7

Pregunta(s) de investigación .............................................................................................. 7

MARCO TEORICO ............................................................................................................... 8

Etiología del dolor torácico ................................................................................................ 8

Valoración del paciente con dolor torácico por parte del personal de atención pre

hospitalaria ....................................................................................................................... 10

Manejo del dolor torácico ................................................................................................. 10

Tratamiento general inmediato ......................................................................................... 12

OBJETIVOS ........................................................................................................................ 13

General ............................................................................................................................. 13

Específicos ........................................................................................................................ 13

METODOLOGÍA ................................................................................................................ 14

Tipo de estudio ................................................................................................................. 14

Población .......................................................................................................................... 14

Diseño muestra ................................................................................................................. 14

Técnicas de recolección de información .......................................................................... 16

Control de errores y sesgos .............................................................................................. 16

Técnicas de procesamiento y análisis de los datos ........................................................... 16

CONSIDERACIONES ETICAS ......................................................................................... 17

RESULTADOS .................................................................................................................... 18

DISCUSIÓN ........................................................................................................................ 22

CONCLUSIONES ............................................................................................................... 24

BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................. 25

ANEXOS ............................................................................................................................. 26

LISTA DE TABLAS

Tabla 1. Descripción de variables ........................................................................................ 14

Tabla 2. Características sociodemográficas de los tripulantes de ambulancia. .................... 18

Tabla 3 Manejo prehospitalario del paciente con dolor torácico expuesto en la encuesta. . 19

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1. Clasificación del manejo al paciente con dolor torácico de acuerdo a los

procedimientos que le realizaron en la encuesta. ................................................................. 20

Gráfico 2. Diagnostico dado por el personal prehospitalario al paciente con dolor torácico

expuesto en la encuesta. ....................................................................................................... 21

RESUMEN Y PALABRAS CLAVE

Introducción: La enfermedad coronaria es considerada como una de las patologías con

mayor importancia en el siglo XXI. Las enfermedades cardiovasculares causaron casi 17,5

millones de muertes en 2012; es decir, 3 de cada 10. De estas, 7,4 millones se atribuyeron a

la cardiopatía isquémica, y 6,7 millones, a los accidentes cerebrovasculares.

Objetivo: Describir el manejo instaurado al paciente con dolor toracico por parte del personal

prehospitalario tripulante de ambulancia en el periodo comprendido entre febrero y abril del

año 2016 en el Hospital San José y del Hospital Infantil Universitario de San José.

Materiales y Métodos: Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en el periodo

comprendido entre marzo y mayo del año 2016 en donde se obtuvo una muestra final de 40

encuestas, de acuerdo a esto se evaluaron las variables: sexo, edad, grado de escolaridad,

experiencia laboral, tipo de ambulancia que tripula, toma de electrocardiograma, hallazgos

electrocardiográficos, procedimientos realizados, diagnostico, frecuencia de atención a

pacientes con dolor torácico, tiempo aproximado de llegada a la atención del paciente y

tiempo aproximado de traslado desde el sitio de la atención al centro hospitalario.

Resultados: Se encontró que el 60% de los tripulantes tenían un nivel académico técnico, el

92.5% le realizaría un electrocardiograma, 90% procedería un acceso venoso el 65%

utilizaría como líquidos endovenosos solución salina normal al 0.9% (SSN 0.9%), el 67.5%

le administraría oxígeno al paciente por medio de una cánula nasal, el 92.5% monitorizaría

al paciente, y por último en cuanto a los medicamentos el 65% no le administraría ningún

tipo de medicamento al paciente.

Conclusiones: La enfermedad cardiovascular es tendencia de aumento y causa de muerte a

nivel mundial lo cual implica un importante consumo de recursos en salud. Se debe

estandarizar un protocolo frente al manejo del dolor torácico y vigilar su cumplimiento.

Palabras clave: Dolor torácico, electrocardiograma, manejo prehospitalario, tripulantes de

ambulancia.

ABSTRACT AND KEY WORDS

Introduction: Coronary disease is considered as one of the diseases with greater importance

in the 21ST century. Cardiovascular diseases caused nearly 17.5 million deaths by 2012; i.e.,

3 of every 10. Of these, 7.4 million was attributed to the heart disease ischemic, and 6.7

million, to those accidents cerebrovascular.

Objective: To describe the established management the patient with pain chest by pre-

hospital personal crew of ambulance in the period between February and April of the year

2016 at the Hospital San José and the University children's Hospital of San Jose.

Materials and methods: A descriptive cross-sectional study was carried out in the period

between March and may of the year 2016 where a final 40 surveys, based on this sample was

obtained were evaluated variables: sex, age, level of schooling, work experience, type of

ambulance that tripula, Jack EKG findings electrocardiographic, procedures, diagnosis,

frequency of care to patients with chest pain , time approximate of arrival to the care of the

patient and time approximate of transfer from the site of the attention to the Centre hospital.

Results: Is found that the 60% of them crew had a level academic technical, the 92.5% you

would make an electrocardiogram, 90% would proceed an access venous the 65% would use

as liquids intravenous solution saline normal to the 0.9% (SSN 0.9%), the 67.5% you manage

oxygen to the patient by means of a cannula nasal, the 92.5% monitorizaría to the patient,

and finally as regards them drugs the 65% not you manage any type of medication to the

patient.

Conclusions: Cardiovascular disease is increasing trend and cause of death worldwide,

involving an important consumption of resources in health, should standardize a Protocol

against the management of chest pain and monitor its implementation.

Key words: chest pain, electrocardiogram, pre-hospital management.

FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

Planteamiento del problema

El dolor torácico es una causa común de consulta al servicio de urgencias, que implica un

importante consumo de recursos en salud. (1) Al enfrentarse a un paciente con este síntoma

como motivo de consulta, uno de los principales diagnósticos que deben descartarse es el

síndrome coronario agudo. La enfermedad cardiovascular es la primera causa de

morbimortalidad en el mundo occidental y la segunda causa de muerte en nuestro medio,

precedida sólo por la violencia. Se ha estimado que en Colombia hay 5 eventos coronarios

agudos por hora y se producen 45 muertes al día por la enfermedad. (1)

Justificación de la propuesta

El presente proyecto de investigación que tiene como objetivo describir el manejo que le da

el personal pre-hospitalario a los pacientes que presentan dolor torácico en el Hospital San

José y en el Hospital Infantil Universitario de San José por dolor torácico.

Pregunta(s) de investigación

¿Cuáles son los conocimientos sobre el manejo al paciente con dolor torácico por parte del

personal prehospitalario tripulante de ambulancia que ingresa al servicio de urgencias del

Hospital San José?

MARCO TEORICO

Se define como dolor torácico cualquier molestia o sensación anómala presente en la región

del tórax situada por encima del diafragma. El dolor torácico puede tener su origen en los

diversos tejidos de la pared torácica y en las estructuras intratorácica. (2)

En la actualidad, la enfermedad coronaria se considera como la pandemia más importante del

siglo XXI. Se calcula que en 1996 fallecieron en el mundo 15 millones de personas a causa

de alguna enfermedad cardiovascular, lo que representa el 29% de la mortalidad total; de

hecho, la cardiopatía isquémica es responsable de la muerte de 7 millones de individuos. (3)

Los estudios epidemiológicos muestran que para 2020 la enfermedad cardiovascular será

responsable de 25 millones de muertes al año, 36%, y por primera vez en la historia de nuestra

especie, será la causa más común de muerte. De este modo, la enfermedad cardiovascular

puede considerarse como la más seria amenaza para el género humano. Las proyecciones

realizadas sobre las cuatro causas principales de muerte a nivel mundial en 2030, indican que

serán, en su orden, la enfermedad isquémica del corazón, la enfermedad cerebrovascular, el

VIH/SIDA y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. (3)

Según las estadísticas del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) en

Colombia se registraron 12.466 defunciones a causa de la enfermedad isquémica del corazón

y en Bogotá 1.825 defunciones por la misma causa, siendo esta la primera causa de

mortalidad en Colombia. (4)

Etiología del dolor torácico (5)

El dolor torácico se puede originar por

1. Isquemia miocárdica:

Por disminución del aporte de O2 por estenosis arterias coronarias: Aterosclerosis

(síndrome coronario agudo (SCA) y angina estable), vasoespasmo (angina de

Prinzmetal, cocaína), estados protrombóticos, enfermedades arteriales (vasculitis

periarteritis nodosa o PAN, Kawasaki, fibrodisplasia...).

Por disminución del aporte de O2 sin estenosis coronaria: Anemia, hipotensión,

hipoxemia (insuficiencia respiratoria, intoxicación por monóxido de carbono (CO)...).

Por aumento de la demanda de O2: Estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica,

tromboembolismo pulmonar, hipertensión pulmonar, crisis hipertensiva, taquiarritmias.

2. Otras enfermedades cardiovasculares:

Valvulopatías: Prolapso mitral, estenosis aórtica, insuficiencia aórtica.

Hipertensión arterial (HTA).

Disección de aorta.

Pericarditis, miopericarditis.

Cardiomiopatía inducida por estrés, síndrome X coronario.

3. Enfermedades gastrointestinales:

Esofágicas: Espasmo esofágico difuso, acalasia, reflujo gastroesofágico, hiperalgesia

esofágica, rotura esofágica, impactación cuerpo extraño, esofagitis (infecciosa o inducida

por fármacos).

Otras: Úlcera péptica, absceso subdiafragmático, colelitiasis, pancreatitis...

4. Pleuropulmonares:

Vasculatura pulmonar: Hipertensión pulmonar (primaria o secundaria),

tromboembolismo pulmonar.

Parénquima y vías de conducción: Neumonía, neoplasia, sarcoidosis, traqueobronquitis.

Pleura y espacio pleural: Neumotórax, pleuritis, serositis, derrame pleural, neoplasia y

pleurodinia.

Procesos mediastínicos: Mediastinitis, tumores.

5. Parietal:

Causas musculoesqueléticas: Fracturas óseas, contracturas musculares, tumores óseos y

de otras estructuras de la pared (sarcomas, mama), costocondritis, radiculopatías.

Piel y nervios sensitivos: Herpes zoster y neuralgia postherpética.

6. Psicosomáticas:

Trastornos por ansiedad (incluida crisis de pánico), síndrome depresivo, trastorno

hipocondríaco, fobias, síndrome de Munchausen, neurosis de renta. (5)

De todas las causas que se han expuesto hasta ahora de dolor torácico hay que tener en cuenta

que algunas son más graves y que el riesgo de atentar contra la vida de la persona puede ser

muy elevado. Por lo tanto de las causas que se han mencionado, las que son potencialmente

letales son:

- Isquemia miocárdica

- TEP

- Rotura esofágica

- Aneurisma disecante de aorta

- Neumotórax agudo

- Pericarditis aguda con derrame pericárdico severo

Son causas de dolor torácico leves:

- Dolores osteoarticulares

- Derrame pleural

- Enfisema mediastínico

- Trastornos esofágicos

- Dolores abdominales referidos

- Traqueobronquitis o neumonías

- Patología mamaria

- Neuropatías intercostales

Valoración del paciente con dolor torácico por parte del personal de atención pre

hospitalaria (6)

La valoración del paciente con dolor torácico debe incluir tres consideraciones importantes:

a) un adecuado enfoque clínico, b) una estratificación del riesgo efectiva, y c) la puesta en

marcha de protocolos de manejo.

La evaluación del dolor torácico debe incluir la capacidad de detectar todo el espectro de los

síndromes coronarios agudos, debe basarse en una comprensión profunda de la fisiopatología

y de la estratificación precoz del riesgo, y debe ser dirigida con objetivos diagnósticos y

terapéuticos específicos. Por lo tanto desde el punto de vista práctico, la valoración del

paciente con DTA debe ir encaminada al despistaje de procesos que pongan en riesgo la vida

del paciente, lo que se puede realizar en la mayoría de los casos con una buena Historia

Clínica y Exploración Física. La jerarquía diagnóstica debe ser en primer lugar confirmar

IAM y posteriormente angina inestable; una vez que se han excluido ambos, puede

desplazarse nuestra atención a detectar otras causas cardiacas de los síntomas. En los

enfermos sin origen cardiaco evidente del dolor torácico, debe continuarse con la

identificación de las causas no cardiacas potencialmente letales, y posteriormente el resto de

causas menos graves. (6)

Manejo del dolor torácico (6)

Historia clínica:

Se basa en los datos recogidos en la anamnesis, es decir, antecedentes personales y familiares,

enfermedad actual y la exploración física. Así mismo es conveniente seguir una buena

sistemática de aproximación al dolor torácico, preguntando por la características de dicho

dolor: Localización, irradiación, calidad, inicio y evolución, intensidad, duración, relación

con respiración y movimientos, factores desencadenantes y agravantes, factores que lo

alivian, síntomas asociados.

Exploración física:

La exploración física cuidadosa puede orientar de forma muy asertiva hacia el origen del

dolor. Hay que tener en cuenta que el paciente con eventos coronarios agudos pueden tener

una exploración física normal. En estos pacientes una exploración cuidadosa del es esencial.

Hay que realizar una buena inspección, palpación y auscultación del tórax y del cuello debido

a que se pueden encontrar hallazgos importantes como la distención de las venas yugulares

y que puede ser sugestivo de una patología cardiovascular. Se auscultaran la presencia de

ruidos patológicos: estertores crepitantes, sibilancias, roces pleurales, soplos, tonos

apagados, desdoblamientos. Se palparán pulsos periféricos y centrales, su simetría,

frecuencia y características. Es importante también la exploración abdominal en estos

pacientes para descartar lesión abdominal como perforación de úlcera o de vesícula biliar o

masas pulsátiles que pueden estar enmascaradas por un dolor en el pecho.

Como en toda exploración física, se debe apreciar inicialmente el nivel de conciencia.

Después se examinan la frecuencia y el ritmo cardiacos, seguidos de la toma de presión

arterial en ambos brazos. Debemos buscar signos de factores de riesgo cardiovascular como

xantomas, xantelasmas, lesiones diabéticas, manchas de nicotina en los dedos; signos de

insuficiencia respiratoria como taquipnea, uso de músculos accesorios o aleteo nasal.

La auscultación pulmonar aporta gran información: estertores unilaterales en caso de

neumonía o bilaterales si existe insuficiencia cardiaca; disminución o abolición del murmullo

vesicular en caso de neumonía, derrame pleural o enfisema.

Es importante una breve exploración neurológica, dado el uso creciente de terapias

trombolíticas en pacientes con dolor torácico y elevación del segmento ST y el uso general

de fármacos antiplaquetarios y antitrombóticos en todos los pacientes con síndromes

isquémicos agudos, esto puede establecer el significado de subsiguientes defectos

neurológicos focales que necesitan la supresión del tratamiento antitrombótico.

Prueba complementaria:

El ECG es la prueba más sencilla, cómoda, fiable y rentable para la evaluación rutinaria y el

diagnóstico de los pacientes con dolor torácico. En los primeros minutos tras la llegada al

departamento de urgencias, el ECG inicial puede identificar a los pacientes que se

beneficiarán de la reperfusión precoz o los que tienen isquemia en evolución. Incluso en

ausencia de evidentes anomalías isquémicas, el ECG proporciona una información

pronóstica importante que puede alterar la toma de decisiones clínicas. Un examen atento del

ECG es uno de los pasos críticos del diagnóstico del paciente con dolor torácico agudo.

Es importante tener en cuenta los siguientes criterios:

- Observar la presencia de elevación o descenso del ST.

- Ondas T negativas simétricas.

- Arritmias ventriculares.

- Taquiarritmias auriculares.

- Presencia de ondas Q.

- Aparición de bloqueos A-V o de Rama.

Tratamiento general inmediato (6)

Se recomiendan de rutina 4 elementos para pacientes con dolor torácico de tipo isquémico:

a. Oxígeno: se debe administrar oxígeno con dispositivos tipo cánula nasal para mantener

una saturación mayor del 94%.

b. Ácido acetil salicílico: una vez descartada la hipersensibilidad o la enfermedad

acidopéptica activa, se debe administrar una dosis entre 160 y 320 mg sublingual (media

tableta de 500mg en nuestro o 3 tabletas de 100mg).

c. Nitroglicerina: se debe administrar cuando la presión arterial es mayor de 90/60 de la

siguiente forma: (Evítese su uso en casos de bradicardia de < 50 o > 100 por minuto

graves, en Infartos de Ventrículo Derecho, y con precaución en Infartos de Cara Inferior).

No la mezcle con otros fármacos. Tableta sublingual: 0.3-0.4 mg cada 5 minutos, máximo

3 dosis. Atomizador sublingual: una atomización cada 5 minutos o Infusión endovenosa:

dosis de 0.3 a 3 ug/kg/minuto, incrementando 0.6 ug/kg/minuto cada 5-10 minutos. Se

debe descartar la ingesta en las 24 horas anteriores de sildenafil (Viagra) o vardenafil o

tadalafilo en las últimas 48 horas) por cuanto se aumenta el efecto vasodilatador de la

nitroglicerina, produciéndose hipotensión refractaria e incluso la muerte.

d. Sulfato de morfina: se deben administrar de 2 a 4 mg de morfina IV cada 5 minutos si el

dolor no fue aliviado por los nitratos. Si se produce hipotensión se debe suspender.

Actualmente hay controversia con la morfina para el manejo del dolor de la angina

inestable por cuanto los resultados han sido peores cuando se utiliza. En casos de infarto

de miocardio de cara inferior o de ventrículo derecho se aconseja el uso de meperidina

50 mg IV, por cuanto es el único opioide que induce aumento de la frecuencia cardiaca.

Hay que tener en cuenta que los nitratos pueden estar contraindicados porque disminuyen

la precarga. (6)

OBJETIVOS

General

Describir el manejo instaurado al paciente con dolor toracico por parte del personal

prehospitalario tripulante de ambulancia en el periodo comprendido entre febrero y abril del

año 2016 en el Hospital San José y del Hospital Infantil Universitario de San José.

Específicos

-Describir las caracteristicas sociodemográficas del personal prehospitalario que tripula la

ambulancia y establece el manejo inicial de el paciente con dolor toracico que ingresa al

Hospital San José y al Hospital Infantil Universitario de San José.

- Reportar el tiempo de experiencia laboral del personal prehospitalario que tripula la

ambulancia que transporta al paciente con dolor toracico al Hospital San José y al Hospital

Infantil Universitario de San José

-Dar a conocer en que tipo de ambulancias son transportados los pacientes con dolor toracico

que ingresan al Hospital San José y al Hospital Infantil Universitario de San José.

-Describir el manejo dado por el personal prehospitalario a los pacientes con dolor toracico

que ingresan al Hospital San José y al Hospital Infantil Universitario de San José.

-Describir la frecuencia en la que se encuentran pacientes con dolor toracico en el Hospital

San José y al Hospital Infantil Universitario de San José.

-Describir la frecuencia en la que el personal de atencion prehospitalaria encuentra pacientes

con dolor toracico.

- Dar a conocer la edad, el sexo y las patologias de base de las personas que ingresan por

dolor toracico al Hospital San José y al Hospital Infantil Universitario de San José y son

atendidos por el personal pre-hospitalario.

-Describir si el manejo dado a los pacientes que ingresan por dolor toracico al Hospital San

José y al Hospital Infantil Universitario de San José por parte del personal prehospitalario

que tripula ambulancia es el indicado de acuerdo a lo reportado en la literatura.

METODOLOGIA

Tipo de estudio

Se llevó a cabo un estudio descriptivo de corte transversal en donde se incluyeron a los

tripulantes de ambulancia que ingresaron con pacientes al servicio de urgencias del Hospital

San José y del Hospital Infantil Universitario de San José.

Población

La población del estudio fueron los tripulantes de ambulancia que ingresaron con pacientes

entre marzo y mayo del año 2016 al servicio de urgencias del Hospital San José y al Hospital

Infantil Universitario de San José.

Diseño muestra

No se calculó un tamaño de muestra, se incluyeron tripulantes de ambulancia por

conveniencia.

Tabla 1. Descripción de variables

Nombre de la Variable Naturaleza y Nivel de

Medición

Nivel Operativo

Sexo del paciente Cualitativa, Nominal,

Dicotómica.

Femenino y

Masculino.

Edad del paciente Cuantitativa, Razón,

Discreta.

Años.

Tipo de ambulancia Cualitativa, Ordinal,

Politómica.

TAB, TAM Y

TAMN.

Grado de escolaridad del

tripulante

Cualitativa, Ordinal,

Politómica.

Bachiller, Técnico,

Tecnológico y

Profesional

Experiencia laboral del

tripulante

Cuantitativa, Razón,

Discreta. Años.

Antecedentes personales

del paciente

Cualitativa, Ordinal,

Politómica.

Cardiopatías,

Insuficiencia cardiaca,

Infarto del miocardio,

Valvulopatías,

Arritmias, Angina de

pecho, EPOC,

Enfermedad

Respiratoria, Diabetes,

Trasplantes

Frecuencia cardiaca del

paciente

Cuantitativa, Razón,

Discreta. Latidos por minuto.

Frecuencia respiratoria

del paciente

Cuantitativa, Razón,

Discreta.

Respiraciones por

minuto.

Tensión arterial del

paciente

Cuantitativa, Razón,

Discreta. mmHg

Temperatura del paciente Cuantitativa, Razón,

Discreta. Grados Centígrados.

Oximetría del paciente Cuantitativa, Razón,

Discreta. Porcentaje.

Toma de

electrocardiograma del

paciente

Cualitativa, Nominal,

Dicotómica. Si o No

Procedimientos

realizados al paciente

Cualitativa, Ordinal,

Politómica.

Acceso intravenoso,

Líquidos

endovenosos,

Oxigenoterapia,Monit

orización,Medicament

os

Frecuencia de pacientes

con dolor torácico

Cualitativa, Ordinal,

Politómica.

Número de veces por

semana

Tiempo aproximado de

llegada a la atención del

paciente

Cualitativa, Ordinal,

Politómica. Minutos

Tiempo aproximado de

traslado desde el sitio de

la atención al centro

hospitalario

Cualitativa, Ordinal,

Politómica. Minutos

Técnicas de recolección de información

- Instrumento de recolección de información

Se diseñó un formato para la recolección de la información demográfica y de conocimientos

del manejo del dolor torácico, el cual consta de 12 preguntas. (Anexo 1).

- Limitaciones a la hora de la recolección de información

Una de las limitaciones encontradas fue la negación a diligenciar el formato por parte de

algunos tripulantes de ambulancia y la variabilidad en el ingreso de ambulancias al servicio

de urgencias en el H Hospital San José y en el Hospital Infantil Universitario de San José.

Control de errores y sesgos

Para garantizar que la información proporcionada por el personal pre-hospitalario que tripula

ambulancia fuera verídica, se realizó un formato de encuesta en el que no se solicitaron datos

de identificación tanto individual como de la empresa en la que se encontraban laborando, lo

cual brindo seguridad a los tripulantes frente a la información debido a que no se pasaría

ningún tipo de reporte de acuerdo al manejo que le dieran al paciente, así se garantizó que no

se generaran sesgos de información.

Técnicas de procesamiento y análisis de los datos

Se construyó una base de datos en Excel y el análisis se llevó a cabo en el software Stata 13.

Las variables cuantitativas se analizaron con medidas de tendencia central y dispersión; y las

cualitativas con frecuencias absolutas y relativas.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

De acuerdo con la resolución 8430 de 1993 por la cual se establecen las normas científicas,

técnicas y administrativas para la investigación en salud (7). El presente proyecto no interfirió

con la intimidad y privacidad del personal pre-hospitalario también se respetó su derecho a

la privacidad e intimidad teniendo en cuenta que no se solicitaron documentos de identidad,

nombres completos o nombre de la empresa en la cual laboraba, así mismo no se obligó a

ningún tripulante de ambulancia ni se presentó ningún tipo de incentivo al momento de

responder las encuestas.

Considerando que fue un proyecto de investigación en el cual participaron seres humanos se

tuvo en cuenta el principio de beneficencia, en donde se buscó garantizar el bienestar de los

pacientes con dolor torácico, sin que estén expuestos a ningún tipo de riesgo de acuerdo al

artículo 11 de la resolución 8430 de 1993, sin embargo se revisaron y se acogieron los

principios generales de la Declaración de Helsinki y de acuerdo a la investigación se tuvo en

cuenta el artículo 9, el cual especifica que es deber del médico proteger la vida, la salud, la

dignidad, la integridad, el derecho a la autodeterminación, la intimidad y la confidencialidad

de la información personal de las personas que participaron en la investigación; y también se

hace énfasis en el artículo 25 y 26 del consentimiento informado, por medio del cual las

personas son capaces de dar su consentimiento informado de forma voluntaria. Con base en

lo anterior se creó un folleto (anexo 2), con el fin de informar a los tripulantes de ambulancia

el objetivo del proyecto de investigación, y la forma en la que contribuyeron al desarrollo y

al tratamiento adecuado a los pacientes con dolor torácico en Colombia, de forma que

tuvieron la autonomía de participar o no en la investigación y de retirar su consentimiento en

cualquier momento, sin exponerse a represalia.

RESULTADOS

Se encuestaron 40 tripulantes de ambulancia en el primer semestre del año 2016. De estos el

55% era de sexo femenino, la mediana de edad fue de 30 años, la edad mínima fue de 20

años y la edad máxima de 57 años, en cuanto al nivel educativo predomino el nivel técnico

(60%), frente a la experiencia laboral, el 32.5% reporto tener de 7 a 10 años de experiencia,

además el 57.5% de los encuestados tripularon ambulancias de transporte asistencial básico.

(Tabla 2).

Tabla 2. Características sociodemográficas de los tripulantes de ambulancia.

Tabla 2

Variable Nivel n %

Sexo Femenino 22 55

Masculino 18 45

Edad

Mediana 30

Mínimo 20

Máximo 57

Grado de

escolaridad

Bachiller 1 2.5

Técnico 24 60

Tecnológico 7 17.5

Profesional 8 20

Experiencia

laboral

1 a 3 años 12 30

4 a 6 años 7 17.5

7 a 10 años 13 32.5

Más de 10 años 8 20

Tipo de

ambulancia que

tripula

TAB 23 57.5

TAM 14 35

TAMN 3 7.5

De acuerdo a los resultados de la encuesta y el caso clínico planteado en dicho instrumento,

el cual trataba de una paciente femenina de 58 años de edad, que activo el SEM por presentar

edema en los miembros inferiores de tres días de evolución. La cual refiere disconfort

torácico acompañado de acrocianosis, diaforesis y palidez, el 92.5% de los tripulantes

realizaría un electrocardiograma al paciente, en su mayoría esperarían encontrar alteraciones

en la onda T, y el 25% no proporcionaron ningún dato a cerca de los posibles hallazgos. En

cuanto al manejo el 90% procedería a realizarle un acceso intravenoso, el 65% utilizaría como

líquidos endovenosos Solución salina normal al 0.9% (SSN 0.9%), el 67.5% le administraría

oxígeno al paciente por medio de una cánula nasal, el 92.5% monitorizaría al paciente, y por

último en cuanto a los medicamentos el 65% no le administraría ningún tipo de medicamento

al paciente y el 10% le administraría Ácido acetilsalicílico (ASA), lo cual es explicado en la

Tabla 3.

Tabla 3 Manejo prehospitalario del paciente con dolor torácico expuesto en la encuesta.

Tabla 3

Variable Nivel n %

Electrocardiograma Si 37 92.5

No 3 7.5

Hallazgos en el

electrocardiograma

Sin dato 10 25

Alteraciones en el complejo

S-T 7 17.5

Alteraciones en la onda T 8 20

Alteraciones en el complejo

QRS 2 5

Arritmias 4 10

Bloqueos A-V o de rama 3 7.5

Otros 6 15

Acceso intravenoso Si 36 90

No 4 10

Líquidos

endovenosos

Si 5 12.5

No 4 10

SSN 0.9% 26 65

Lactato de Ringer 1 2.5

SSN 0.9% o Lactato de

Ringer 3 7.5

Dextrosa 1 2.5

Oxigenoterapia

Si 5 12.5

No 2 5

Cánula nasal 27 67.5

Venturi 3 7.5

Mascara simple 1 2.5

Mascara o cánula 1 2.5

Mascara de no reinhalación 1 2.5

Monitorización Si 37 92.5

No 3 7.5

Medicamentos

Si 3 7.5

No 26 65

ASA 4 10

ASA + Dinitrato de

isosorbide 3 7.5

MONA 3 7.5

Ranitidina y metoclopramida 1 2.5

Analizando los datos y teniendo en cuenta el tratamiento que se le debe dar a un paciente

con dolor torácico, el manejo se clasifico en correcto, incorrecto e incompleto de acuerdo a

los procedimientos que le realizaron en la encuesta. (Grafico 1).

Gráfico 1. Clasificación del manejo al paciente con dolor torácico de acuerdo a los

procedimientos que le realizaron en la encuesta.

Frente al diagnóstico que determinaron darle a ese paciente el 37.5% lo clasifico como dolor

torácico, el 20% como Infarto agudo de miocardio, el 15% como Insuficiencia cardiaca

congestiva, el 12.5% como Síndrome o evento coronario agudo, el 5% como Enfermedades

respiratorias, el 2.5% como Chagas y el 7.5% no estableció un diagnóstico para ese paciente.

(Grafico 2).

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Correcto Incorrecto Incompleto

Acceso intravenoso 90% 10%

Liquidos endovenosos 75% 12,50% 12,50%

Oxigenoterapia 82,50% 5% 12,50%

Monitorizacion 92,50% 7,50%

Medicamentos 7,50% 70% 22,50%

Porc

enta

je

Gráfico 2. Diagnostico dado por el personal prehospitalario al paciente con dolor

torácico expuesto en la encuesta.

En relación a la frecuencia de atención de pacientes con dolor torácico en el ámbito

prehospitalario el 40% refirió atender de 1 a 3 llamados por semana, 37.5% 4 a 6 veces, 7.5%

7 a 10 y 15% más de 10 veces por semana.

Sin información7%

Infarto agudo del miocardio

20%

Insuficiencia cardiaca congestiva

15%

Dolor toracico37%

Patologias respiratorias

5%

Sindrome o evento coronario

13%

Otros3%

DISCUSIÓN

Teniendo en cuenta el caso clínico que se propuso en la encuesta, se tuvieron en cuenta

distintas comorbilidades significativas para el manejo de pacientes con dolor torácico como

lo fue la hipertensión, la diabetes mellitus tipo II y el Chagas, su importancia se puede ver

reflejada en un estudio que pretendió verificar la relación entre hallazgos

electrocardiográficos, enzimáticos y clínicos en consultantes por dolor torácico a un servicio

de urgencias de la ciudad de Manizales, Colombia, en el cual se incluyeron 286 pacientes

que tuvieron las cardioenzimas positivas para evento coronario agudo, relacionando las

comorbilidades dicen que generalmente oscurecen el pronóstico del paciente coronario,

debido a que de los pacientes diagnosticados con IAM el 81,8% y ECA 75,9% presentaron

comorbilidad positiva, demostrándose así que la presencia de comorbilidad tiene relación

significativa con el diagnóstico final de evento coronario agudo. (4)

Una variable que fue evaluada simultáneamente en los dos estudios es la realización del

electrocardiograma a pacientes con dolor torácico, ya que sigue siendo una de las herramienta

más importantes para la toma de decisiones frente a estos pacientes, en su estudio el valor

diagnóstico y pronóstico se mantiene vigente encontrándose positivo para enfermedad

coronaria isquémica en el 100% de los pacientes que fueron diagnosticados con IAM y en el

91.1% de los pacientes que fueron diagnosticados con ECA. (4) Y en el caso de nuestro

estudio teniendo en cuenta el caso clínico el 92,5% le realizaría un electrocardiograma al

paciente pero frente a los posibles hallazgos el 25% no proporciono ningún dato.

Se han realizado estudios en otras partes del mundo que arrojan resultados positivos frente a

la realización del electrocardiograma en el ámbito prehospitalario, este tipo de intervenciones

por parte de personal capacitado, ha demostrado la disminución de mortalidad y mejoría del

pronóstico en pacientes que logran ser tratados en centro hospitalario. En un meta análisis de

Ioannidis y colaboradores se revisó extensamente la seguridad y efecto clínico del ECG en

el diagnóstico prehospitalario de la isquemia aguda y concluyó que el ECG tiene una

excelente performance diagnóstica para IAM y una muy buena performance para diagnóstico

de isquemia coronaria aguda. (6) Sin embargo para emitir un resultado sobre el conocimiento

del ECG por parte del personal prehospitalario se necesitan más estudios a nivel nacional.

Frente al manejo se podría discutir que en el programa de atención prehospitalaria hace falta

la estandarización de protocolos para el manejo de patologías clínicas, esto lo podría ilustrar

el hecho que el 70% de los encuestados a la hora de medicar un paciente con patología

coronaria realizó un manejo erróneo frente a un 7,5% que acertó en el manejo. Revisando

esto encontramos un estudio retrospectivo que intentaba determinar la calidad asistencial en

los pacientes que presentaron dolor torácico no traumático en el ámbito extrahospitalario.

Para ello definieron 7 criterios de calidad (administración de oxígeno y aspirina, auscultación

pulmonar, exploración de los signos vitales, obtención de una vía venosa y un

electrocardiograma, y la valoración de los factores de riesgo) y un parámetro combinado

(sólo se aceptaba como correcto si se incluían los 7 criterios), las conclusiones fueron

positivas con relación a los criterios de calidad evaluados de manera aislada, siendo los más

realizados la toma de signos vitales y la auscultación pulmonar (99 y 97%) y los menos la

administración de aspirina y la recogida de los factores de riesgo cardíaco (62 y 73%).

Cuando cuantificaron la puntuación conjunta, los resultados fueron claramente peores, sólo

en un 39% se cumplieron los 7 criterios. (7)

Por otro lado llama la atención que el 37% de la población estudio a la hora de emitir una

impresión diagnostica se formula un diagnostico muy general como lo es dolor torácico, el

cual abarca múltiples patologías, esto puede corresponder a la falta de conocimientos del

personal y equipos, los cuales permiten llegar a un diagnóstico más acertado y específico,

que posteriormente puede beneficiar al paciente en el momento de ser entregado a un centro

hospitalario.

El dolor torácico sigue siendo uno de los motivos de consulta dentro del grupo de enfermedad

común en las llamadas que ingresan a la línea 123, tal como consta en el instrumento de

medición donde el 37.5% de los encuestados afirma que a la semana se atienden de 4 a 6

llamados. Sabemos que el centro regulador de urgencias y emergencias (CRUE) es el núcleo

en el que concurren las llamadas, su interpretación, las órdenes de salida de ambulancias por

prioridades, la derivación a los hospitales y la organización de todo el sistema, (8) teniendo

en cuenta esto, sería optimo crear e implementar protocolos de recepción y despacho que

permitan identificar las necesidades del paciente para definir si enviar una ambulancia y de

qué tipo, para que de esta manera se pueda dar un tratamiento adecuado con los equipos

necesarios y el personal entrenado.

La enfermedad cardiovascular es tendencia de aumento y causa de muerte a nivel mundial,

lo que implica un importante consumo de recursos en salud, sin embargo una de las

limitaciones en el estudio han sido los pocos estudios que se han realizado en Bogotá frente

a la calidad y el manejo de los pacientes con dolor torácico en el ámbito prehospitalario.

Teniendo en cuenta los resultados del estudio podemos concluir que existen falencias frente

al tratamiento del dolor torácico y surge la necesidad de fomentar la investigación en torno

al dolor torácico en el ámbito prehospitalario, para que a través de esto se puedan obtener

resultados que proporcionen información valida y actualizada frente al tema, para de esta

manera poder tomar medidas oportunas para mejorar la calidad de la atención y disminuir las

tasas de morbilidad y mortalidad.

CONCLUSIONES

1. La enfermedad cardiovascular es tendencia de aumento y causa de muerte a nivel

mundial, que implica un importante consumo de recursos en salud.

2. El 60% de los tripulantes encuestados tiene nivel técnico como grado de escolaridad.

3. Se debe fomentar el uso del electrocardiograma en el ámbito prehospitalario, así como

el entrenamiento para una adecuada interpretación.

4. Se debe estandarizar un protocolo frente al manejo del dolor torácico y vigilar su

cumplimiento.

5. Tanto los tripulantes de ambulancia como el personal que recepciona y despacha los

servicios en el centro regulador de urgencias y emergencias deberían recibir un

entrenamiento formal, educación continua y recertificaciones para optimizar el

desempeño en sus funciones.

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ANEXOS