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1 CONOCIMIENTO DEL TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMATICA EN MEDICOS PEDIATRAS DEL HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARIA PINEDA”, JULIO-DICIEMBRE 1998 BARQUISIMETO Gloria Quiroz Abreu RESUMEN El estudio tuvo como propósito determinar el conocimiento que tienen los Pediatras del Hospital Central “Antonio María Pineda” sobre el tratamiento de la crisis asmática. La investigación se ubicó en la modalidad de estudio descriptivo, observacional y transversal. La muestra estuvo conformada por veinte (20) pediatras, seleccionadas en forma intencional que atienden pacientes asmáticos en consultorios. La información se obtuvo de la aplicación de una encuesta con preguntas cerradas sobre: equipo disponibles en el consultorio para el tratamiento de la crísis asmática, atendiendo su intensidad, dosis y efectos adversos de los medicamentos utilizados en la crisis. Se encontró deficiencias en el equipamiento del consultorio para tratar adecuadamente el paciente con crisis asmáticas; la clasificación de la crisis se realiza por parámetros clínicos sin utilizar pruebas en función pulmonar; asimismo se conoce las dosis de los medicamentos más usados y algunos de sus efectos adversos. Se recomienda implantar un programa de educación contínua en asma extensiva a los médicos generales que atienden niños asmáticos.
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CONOCIMIENTO DEL TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMATICA EN MEDICOS PEDIATRAS DEL HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARIA PINEDA”, JULIO-DICIEMBRE 1998
BARQUISIMETO
Gloria Quiroz Abreu
RESUMEN
El estudio tuvo como propósito determinar el conocimiento que tienen los Pediatras del Hospital Central “Antonio María Pineda” sobre el tratamiento de la crisis asmática. La investigación se ubicó en la modalidad de estudio descriptivo, observacional y transversal. La muestra estuvo conformada por veinte (20) pediatras, seleccionadas en forma intencional que atienden pacientes asmáticos en consultorios. La información se obtuvo de la aplicación de una encuesta con preguntas cerradas sobre: equipo disponibles en el consultorio para el tratamiento de la crísis asmática, atendiendo su intensidad, dosis y efectos adversos de los medicamentos utilizados en la crisis. Se encontró deficiencias en el equipamiento del consultorio para tratar adecuadamente el paciente con crisis asmáticas; la clasificación de la crisis se realiza por parámetros clínicos sin utilizar pruebas en función pulmonar; asimismo se conoce las dosis de los medicamentos más usados y algunos de sus efectos adversos. Se recomienda implantar un programa de educación contínua en asma extensiva a los médicos generales que atienden niños asmáticos.
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INDICE
CAPITULO pp
Indice de cuadros
I. INTRODUCCION...........................................................................................03
II. EL PROBLEMA..............................................................................................04
III. MARCO TEORICO........................................................................................08
IV. MARCO METODOLOGICO.........................................................................26
V. RESULTADOS...............................................................................................28
VI. DISCUSION....................................................................................................35
VII. RECOMENDACIONES..................................................................................38
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS........................................................................39
ANEXOS.....................................................................................................................41
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INDICE DE CUADROS CUADRO pp
1. Recursos disponibles en el consultorio para tratar la crisis
asmática en niños HCAMP. Barquisimeto. 1998................................................29
2. Porcentaje de respuestas correctas a las preguntas sobre
”Clasificación de la intensidad de la crisis asmática. HCAMP.
Barquisimeto. 1998................................................................................................30
3. Porcentaje de respuestas correctas a las preguntas sobre
“Dosificación de los Medicamentos” según la intensidad de
la crisis. HCAMP. Barquisimeto. 1998.................................................................31
4. Porcentaje de respuestas correctas a las preguntas sobre
“Efectos Secundarios de los Medicamentos”. HCAMP.
Barquisimeto. 1998................................................................................................33
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CAPITULO I
INTRODUCCION
El asma bronquial sigue siendo la enfermedad crónica curable más común en
el mundo.
En Venezuela es una de las principales causas de morbilidad y a pesar de que
hay un gran desarrollo para su terapéutica y manejo, cada día observamos más
pacientes en las emergencias consultando por crisis asmática.
Muchas personas pretenden manejar la crisis asmáticas aún sin ser médicos, y
dentro de estos profesionales es el pediatra quien tiene la responsabilidad de tratar en
forma integral al niño en crisis asmática.
Es por ello es importante que conozca el tratamiento de la crisis asmática
según su severidad, las dosis y efectos secundarios de los medicamentos,y que
disponga en su consultorio del equipo mínimo necesario para atender esta
emergencia.
En esta investigación se indaga el nivel de conocimiento que tienen los
pediatras del Hospital Central “Antonio María Pineda” de Barquisimeto sobre el
tratamiento de la crisis asmática en el consultorio y de esta manera brindar la mejor
atención al niño y su entorno.
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CAPITULO II
EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El asma es una de las enfermedades más comunes de la infancia, constituye un
problema de salud pública ya que a pesar de ser una patología crónica tratable su
prevalencia ha aumentado a nivel mundial especialmente en niños y adultos jóvenes.
(1) Por ejemplo, en los Estados Unidos se calcula que 3.2 millones de niños lo
padecen (2) y esto provoca impacto en la dinámica familiar y en el propio paciente,
en quienes se ha descrito temor a los ataques, sensación de ser diferentes a sus
compañeros y molestias por tener que seguir un tratamiento constante (2).
Las tasas de hospitalización por asma en ese país han aumentado en el
transcurso de los años y en ese país se ha incrementado los costos por admisión y
tratamiento intrahospitalario.
En Venezuela el número de consultas registradas como asma en los centros de
salud del Ministerio de Sanidad muestran un aumento de 500 a 2500 consultas por
100.000 habitantes, en los años 1989 a 1995 (1).
Se desconoce a ciencia cierta si este incremento se debe a un error en la
definición de caso, o al tratamiento inefectivo que ocasiona consultas repetidas, al
aumento de la severidad o que realmente haya un incremento real de la prevalencia.
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En el transcurso de los años 1979 a 1994, el asma bronquial ocupó el cuarto
lugar como motivo de consulta a nivel nacional, siendo la segunda causa cuando se
ubicó dentro del grupo de enfermedad respiratorias.
En Barquisimeto, Fonseca (3) y colaboradores evidenciaron que el 19.5% de
las personas eran asmáticas, el cual asciende al 15% en la población pediátrica, es el
primer motivo de consulta en hospitales y ambulatorios, y el inicio de la enfermedad
se ubica entre los 0 a 12 años, otros en un 52% de todos los asmáticos estudiados.
La realidad descrita contrasta con los avances que se han producido en el
tratamiento del asma tanto a nivel terapéutico como de conocimiento del rol de los
factores ambientales. Hay autores que destacan la necesidad de una colaboración
activa entre el médico, el paciente y sus familiares, así como también una adecuada
comprensión acerca del manejo del asma. Fitzclarence y colaboradores (4)
encontraron que muchas veces quien prescribe el tratamiento para el asmático
(incluso los B2 agonistas en inhalador) son los farmaceutas, las enfermeras y los
médicos generales, detectándose en ellos incapacidad para definir síntomas cardinales
del asma, o el nombre de tres medicamentos claves para el tratamiento de la crisis o
creen que el medicamento puede causar daño cardiovascular. Lewis y Colaboradores
(5) señalan que muchos de esos médicos fallan en el diagnóstico y tratamiento inicial
del asma. Así mismo Amirav y Burg (6) documentaron un conocimiento inadecuado
de los pediatras acerca de la comprensión y el manejo de la terapia asmática,
detectaron que no monitorizan la condición del paciente con pruebas de función
pulmonar y no proveen un seguimiento adecuado luego de la atención de la
emergencia, así como demuestran un conocimiento inadecuada del uso de medicación
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inhalada. En México Baeza-Bacab (7) y colaboradores encontraron deficiencias en el
equipamiento, en el conocimiento sobre los signos y síntomas, las propiedades
farmacológicas y efectos adversos de los fármacos utilizados para tratar la crisis
asmática en el consultorio.
Tomando en cuenta la problemática descrita y la observación de discrepancias
en los criterios terapéuticos al tratar a un paciente con crisis asmática se decidió
investigar el nivel de conocimientos que posee el pediatra del Hospital Central
“Antonio María Pineda” (HCAMP) acerca del tratamiento de la crisis asmática y si
cuentan con el equipo necesario para evaluar y tratar al niño con crisis asmática en el
consultorio.
OBJETIVOS
1. General
Determinar el nivel de conocimiento sobre el tratamiento de la crisis asmática
del niño en médicos pediatras del HCAMP desde Julio a Diciembre de 1998.
2. Específicos
v Determinar los equipos médicos disponibles por los pediatras en su
consultorio para atender a un niño con crisis asmática.
v Determinar el nivel de conocimiento acerca de la clasificación de la crisis
de asma según la severidad.
v Determinar el grado de conocimiento de la dosificación de los
medicamentos que se utilizan.
v Determinar el grado de conocimiento de los efectos secundarios de los
medicamentos.
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JUSTIFICACION
El presente estudio permitirá proporcionar información con respecto al
conocimiento que tienen los pediatras del Hospital Antonio María Pineda acerca del
tratamiento de la crisis asmática en el niño, donde serán considerados aspectos como:
disponibilidad de recursos para atender la crisis en el consultorio, el conocimiento de
la clasificación de la crisis asmática así como el manejo y efectos secundarios.
Esta información permitirá formular recomendaciones acerca de la educación
médica contínua para los egresados, crear programas de motivación para la atención
del asma a nivel ambulatorio y servir de iniciativa para estudiar el grado de
información que tienen por médicos generales de atención primaria quienes también
tratan a niños asmáticos.
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CAPITULO III
MARCO TEORICO
El asma es una entidad nosológica multifactorial, común en la niñez, compleja
en su presentación y en la conceptualización.
Para definirla hay que tomar en cuenta varios puntos de vista, por ejemplo el
clínico: enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por obstrucción reversible y de
grado variable de las vías aéreas que se manifiesta por episodios recurrentes de tos
y/o disnea y/o sibilancias, desencadenadas por múltiples estímulos externos; la
obstrucción bronquial puede ser reversible espontáneamente o con tratamiento
adecuado. (1)
Para propósitos clínicos y de tratamiento médico, existe una definición
fisiopatológica, que enfoca el asma como una enfermedad inflamatoria crónica que
resulta de la interacción compleja de células y sus mediadores con células y tejidos
propios de la vía aérea, conduciendo a hiperreactividad bronquial, limitación del flujo
aéreo a consecuencia de la bronconstricción aguda, edema y taponamiento de
moco.(1)
En cuanto a la definición epidemiológica se ha acordado que corresponde al
paciente con síntomas de asma en el último año asociados con hiperreactividad de la
vía aérea, con confirmación de la variabilidad del flujo espiratorio pico de 20% o más
en 24 horas: aumento del VEF1 del 15% o más del valor basal con beta 2 agonistas
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de acción corta: incremento exagerado de la reactividad bronquial ante estímulos y en
la respuesta clínica al tratamiento.
Aspectos Genéticos Hereditarios.
Se ha estudiado la implicación de un grupo de genes en diferentes
cromosomas como responsables de la suceptibilidad al asma. La elevación de la
inmunoglobulina E y la hiperreactividad bronquial con características coheredadas en
hermanos de familias con uno de los padres con asma, además muchas de las
citocinas involucradas en la inflamación alérgica están localizadas e íntimamente
ligadas en diferentes regiones de distintos cromosomas. Los datos actuales sugieren
que probablemente el asma es transmitida por múltiples genes, bajo la modalidad de
la heterogeneidad de locus.
La genética molecular del asma es altamente compleja, pero desde el punto de
vista epidemiológico se sabe que cuando ambos padres son asmáticos existe un riesgo
del 60-80% que el niño padezca esta enfermedad, el riesgo disminuye a 20% si sólo
un padre está afectado y se ubica entre 6 y 7% si ninguno padece el asma.
La identificación de los genes primarios del asma, los genes modificadores de
la severidad del asma y los modificadores de la respuesta al tratamiento se abrirá
nuevos caminos para el diagnóstico y manejo de esta enfermedad.
Inmunología del asma
En la mayoría de los casos, el asma es en forma primaria un desorden alérgico
mediado por mecanismos de Inmunoglobulina E (IgE).
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La cascada inmunológica y la reacción inflamatoria subsecuente resulta de la
alteración de mediadores inflamatorios y citokinas ambas activadas por células
residentes e infiltrativas.
Cada uno de los mediadores producidos contribuyen al desarrollo de eventos
patológicos característicos que ocurren en el asma y que aumentan durante las
exacerbaciones. Junto, estos mediadores constituyen a la broncoconstricción,
hipersecreción de la vía aérea y edema mucosal los cuales son característicos en las
exacerbaciones del asma. Aunque algunos mediadores tienen efectos específicos,
otros (ejemplo: leukotrienos y prostanoides) tiene acción sobre muchos tipos
diferentes de células.
Los mecanismos IgE dependientes - Linfocito T dependientes, se presentan
luego de la exposición de un antígeno presentado por células accesorias; una vez
sensibilizados a alergenos específicos, la reexposición del tejido al mismo alergeno
aumenta la producción de IgE específica que se une a receptores de alta afinidad en la
membrana de los mastocitos y basófilos y a receptores de baja afinidad de
macrófagos, eosinófilos y plaquetas. Se produce la degranulación generándose
nuevos mediadores lo cual está considerado como la activación de la cascada
inflamatoria. La atopia es el factor predisponente más fuerte para el desarrollo de
asma.
Los mecanismos IgE independiente – Linfocito T dependiente pueden
provocar directamente la cascada inflamatoria cuando al linfocito T le es presentado
el antígeno apropiado pudiendo estimular citokinas las cuales causan acumulación y
activación de leucocitos, particularmente eosinófilos. Además el linfocito T activado
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puede actuar como célula ayudadora para promover la producción de IgE por
linfocitos B.
En todo caso el linfocito T activado puede iniciar y propagar la inflación
alérgica en las vías aéreas y en consecuencia participan directamente en los eventos
patológicos responsables de las exacerbaciones del asma.
Mecanismos neurales: En los asmáticos la respuesta broncoconstrictora
normal de la vía aérea se desarrolla a bajos niveles de estimulación y la intensidad de
obstrucción es más acentuada que individuos normales (hiperreactividad de vías
aéreas). Esto se ha atribuido a vías nerviosas no adrenérgicas, no colinérgicas en las
vías aéreas humanas que contienen potentes péptidos y neurotransmisores: Sustancia
P, Neuroquinas A y B, péptido relacionado con el gen de calcitonina y péptido
intestinal vaso activo, los cuales producen hipersecreción de moco, contracción del
músculo liso, extravasación de plasma, activación y adhesión de células
inflamatorias. También se ha descrito una liberación aumentada de neuropéptidos
excitatorios, o una actividad disminuida de endopeptidasa o ambos como
involucrados en exacerbaciones del asma.
Los mecanismos neurogénicos a través de interacciones entre el sistema
nervioso, neuropéptidos y sistema linfoide podrían explicar algunas exacerbaciones
del asma relacionadas con aspectos psicológicos.
Factores de riesgo involucrados en el desarrollo de asma. (8).
Como factores predisponentes tenemos la atopía que es la propensión a
producir respuestas anormales IgE al exponerse a alergenos ambientales, y ser del
sexo masculino.
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Los factores causales sensibilizan las vías aéreas y pueden causar el comienzo
del asma. Entre los más importantes podemos mencionar:
v Alergenos externos:
Polen
Hongos
v Alergenos internos:
Mascotas
Hongos
Acaros
v Aspirina, antinflamatorios no esteroideos.
v Sensibilizantes ocupacionales.
Los factores contribuyentes favorecen el desarrollo del asma cuando la
persona se expone al factor causal pudiendo aumentar la suceptibilidad al asma, se
mencionan:
v Fumar: activa o pasivamente,
v Polución del aire: humo ambiental, gases irritantes, cocinar con kerosene o
gasolina.
v Infecciones respiratorias virales.
v Bajo peso al nacer.
v Dieta: no esta totalmente estudiado pero se ha implicado al huevo y a la proteína
de la leche de vaca.
v Infecciones parasitarias.
Los factores precipitantes causan exacerbaciones, ya que inducen inflamación
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o provocan broncoconstricción aguda o ambas. Estos factores incluyen exposición al
ejercicio, gases fríos, cambios del tiempo y expresiones emocionales extremas.
En resumen la respuesta inflamatoria se desencadena cuando un estímulo
específico o inespecífico causa hiperreactividad bronquial (bronconstricción) de
grado variable que se expresa en las manifestaciones clínicas: disnea, silbido y tos.
(9)
El asma es una enfermedad crónica de intensidad variable que cursa con
período de crisis, es básico reconocer sus signos y síntomas para poder iniciar la
terapéutica correspondiente.
Diagnóstico y Clasificación del Asma.
El asma ha sido subdiagnosticada y subtratada a lo largo del tiempo trayendo
consecuencias irreversibles sobre el individuo y su calidad de vida.
Para realizar un diagnóstico clínico acertado hay que resaltar en la historia
clínica la presencia de tos, con o sin expectoración, sibilancias, opresión torácica y
disnea; en los niños pueden evidenciarse dificultad respiratoria (tiraje), tos
persistente, gripes a repetición o que duren más de 10 días.
Hay que interrogar los antecedentes familiares de asma, rinitis y dermatitis
atópica, la exposición de la madre a tabaco y/o alergenos durante el embarazo, asfixia
perinatal, prematuridad, exposición temprana a alergenos y/o irritantes, frecuencia de
infecciones respiratorias altas o bajas durante la infancia, eczema atópico y/o rinitis,
historia ocupacional y exposición a alergenos ambientales.
En el examen físico hay que insistir en el aparato otorrinosinusal y tórax
buscando: aspecto de la mucosa nasal (pálido), presencia de la secreción nasal y
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característica de la misma, hipertrofia de cornetes nasales, secreción retrofaríngea,
deformidades del tórax, tiraje, aleteo, sibilante, taquipnea y signos sugestivos de
atopia de piel y mucosas.
El diagnóstico funcional debe realizarse en todo paciente. La función
pulmonar permite determinar la existencia de un proceso obstructivo bronquial
variable, el cual debe mejorar luego del uso de broncodilatadores (más de 12% ó 200
ml de volúmen espiratorio forzado: VEF al primer segundo) Las mediciones de flujo
pico diariamente antes del tratamiento para determinar variabilidad permite establecer
el diagnóstico si se observa variaciones mayores del 20%.
Existen otros estudios complementarios como la radiología (Rx tórax, Rx.
Senos paranasales), hematología y heces. Individualizando a cada paciente y según el
criterio del especialista puede realizarse:
v Pruebas dérmicas de hipersensibilidad inmediata.
v Estudio de frotis nasal: citología, cultivo.
v Inmunoglobulina E.
v Electrolitos en sudor.
v Determinación de alfa 1 antitripsina.
v Estudio de reflujo gastroesofágico.
v Broncofibroscopia.
La clasificación del asma según la severidad es importante para establecer la
terapia a largo plazo que debe recibir el paciente, tomando en cuenta que pacientes
con cualquier nivel de severidad puede tener exacerbaciones leves, moderadas o
severas
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CUADRO No. 1
CLASIFICACION DEL ASMA SEGUN SEVERIDAD
Hallazgos clínicos según tratamiento* SÍNTOMAS
SINTOMAS NOCTURNOS
FUNCION PULMONAR
NIVEL 4 Severa persistente
v Síntomas continuos v Actividad física limitada v Exacerbaciones frecuentes
Frecuentes
v VEF1/FEP < 60% del valor predictivo.
v FEP Variabilidad > 30%
NIVEL 3 Moderada persistente
v Síntomas diarios v Uso diario de Beta2
agonistas de acción corta. v Exacerbaciones > 2 veces
a la semana; pueden durar días.
> 1 vez a la semana.
v VEF1FEP > 60% < 80% del valor predictivo.
v FEP Variabilidad > 30%.
NIVEL 2 Leve persistente
v Síntomas > 2 veces a la semana pero < 1 vez al día.
v Exacerbaciones pueden afectar la actividad física.
> 2 veces al mes.
v VEF1/FEP > del valor predictivo.
v FEP Variabilidad 20-30%
NIVEL 1 Leve intermitente
v Síntomas < 2 veces a la semana.
v Asintomáticos con Flujo Pico normal entre exacerbaciones.
v Exacerbaciones cortas (de pocas horas a pocos días) con intensidad variable.
< 2 veces al mes
v VEF1/FEP> 80% del valor predictivo.
v FEP Variabilidad < 20%.
• La presencia de uno de los hallazgos de severidad es suficiente para calificar el
paciente en esa categoría. Un individuo debe ser asignado al grado de mayor severidad en el cual ha ocurrido el hallazgo. Las características anotadas en este cuadro son generales y pueden imbricarse porque el asma es muy variable. Además, una clasificación individual puede cambiar en el tiempo.
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Cuando ocurren las exacerbaciones debe actuarse según el nivel de severidad
de la misma. Para ello se ha clasificado la intensidad de la Crisis Asmática en la
población pediátrica en leve, moderada, grave o severa y muy severa según los
parámetros de la Academia Americana de Pediatría a través del programa para la
Mejoría de la Calidad de la Atención Ambulatoria. (9-10) y en concordancia con la
Primera Reunión de expertos en Asma y Tuberculosis (1).
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Cuadro No. 2
Clasificación de la Intensidad de Crisis Asmática en Niños
Signos y Síntomas Leve Moderada Severa o grave Muy severa
Frecuencia respiratoria Estado de alerta Disnea Pulso Paradójico Uso de músculo accesorios Coloración de la piel Auscultación del tórax Saturación de O2 PCO2 FEM
Elevado <30% Normal Habla normal <10 mm Hg Al caminar Normal Sibilancias en inspiración. Ø 95% Ø 35 mm
Hg 70 – 95% basal
Elevada 30-50% Normal o irritable. Habla frases 10-20mm Hg Al hablar Palidez Sibilancias en inspiración y espiración. 90 – 95% < 40 mm Hg 50-70% basal
Elevada > 50% Disminuido Habla palabras Ø 20mm Hg Generalizados Palidez y cianosis peribucal en reposo. Silencio respiratorio. < 90% Ø 40 mm Hg < 50% basal
Confusión o somnolencia. Movimientos Toraco abdominales paradójicos. Ausente Cianosis generalizada. > 60 mm Hg
O2: Oxígeno; PCO2: presión de dióxido de carbono; FEM: flujo espiratorio máximo
Modificado de referencia (10)
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El paciente con crisis asmática que acude al consultorio debe ser rápidamente
valorado con los parámetros señalados, ubicarlo en el grupo que le corresponde según
la severidad de su episodio clínico y aplicar la terapeútica sugerida para cada nivel,
reevaluando constantemente al paciente tal y como se recomienda en el siguiente
algoritmo terapéutico:
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Tratamiento según la severidad de la crisis.
Crisis muy severas ( en insuficiencia respiratoria):
Deben hospitalizarse en una unidad de cuidados intensivos para que reciban
ventilación mecánica, un broncodilatador B2 agonista, esteroídes e hidratación
endovenosa, oxígeno, etc.
Crisis Severa o Grave:
Deben recibir un esteroide sistémico desde el inicio del tratamiento,
preferiblemente por vía oral si el paciente lo tolera.
Prednisona, metilprednisolona o Deflazacort 1 a 2 mg kg día (dosis máxima:
60 mg / día) cada 6 horas las primeras 48 horas y luego en dosis única a las 4 p.m.
Hidrocortisona: 3 a 5 mg kg dosis.
Se debe administrar B2 agonista por vía inhalada con espaciador de dosis
medidas (MDI), o en su defecto por nebulización.
Salbutamol: 200 a 400 Mg. (MDI) cada 10 minutos hasta por 6 veces.
Fenoterol: 200 a 400 Mg (MDI) cada 10 minutos hasta por 6 veces.
En promedio se administran 3 puff (300 Mg) cada 10 minutos hasta por 6
veces midiendo la respuesta clínica.
En nebulización:
Salbutamol: 0,15 mg kg dosis cada 20 minutos en 1 hora, lo cual equivale a
nebulización contínua en una hora, diluido en 4 cc de solución fisiológica con un
flujo de 6 a 8 litros por minuto.
Debe administrarse oxígeno húmedo por mascarilla e hidratar adecuadamente
al paciente.
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La adición de teofilinas en el esquema de tratamiento puede estar justificado
en pacientes con síntomas agudos severos que no respondan rápidamente a las
medidas mencionadas. 11-12
Crisis Moderada:
Debe administrarse oxígeno húmedo, B2 agonista a la dosis señalada y si no
hay respuesta en la primera hora debe además recibir esteroide de acción sistémica,
preferiblemente por vía oral o antes de la hora si la crisis se agrava ó si recibía
régimen con esteroides previo a la exacerbación.
Crisis Leves.
Sólo recibirán B2 agonista: 200 a 400 Mg cada 10 minutos, si cede la crisis
deben recibirlo cada 4 a 6 horas a demanda y ser reevaluados en las siguientes 24-48
horas.
Respuesta al Tratamiento.
Buena respuesta: respuesta sostenida durante 1 hora con exámen físico normal
y VEF o FPE > 70%.
Respuesta incompleta: Persistencia de los síntomas después del tratamiento
con un VEF, ó FPE > 50% pero < 70%.
Mala respuesta: Los síntomas severos persisten o los valores de FPE o VEF
caen < 50%.
Conducta durante la hospitalización. (12)
v Continuar el B2 agonista inhalado cada 1 a 4 horas,
v Esteroides sistémicos por vía oral o parenteral.
v Oxígeno húmedo.
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v Antibiótico: Si hay infección respiratoria alta o baja.
v Hidratación parenteral: Sólo cuando esté contraindicada la vía oral.
Efectos secundarios de los medicamentos:
B2 Agonistas: (12)
Taquicardia, temblores, irritabilidad, broncoconstricción paradójica, y
hipocalemia, casos graves de arritmia y paro cardíaco.
Derivados de la Metilxantina:
Producen naúseas, vómitos, dolor abdominal, sangrado gástrico, convulsiones,
coma y muerte.
Cromoglicato:
Tos por irritación local, vómitos, urticaria, cefalea e infiltrados pulmonares.
Esteroides:
Particularmente los inhalados pueden producir candidiasis, tos y disfonía, por
eso se recomienda el uso de cámaras espaciadoras y enjuague bucal posterior a su
uso. Cuando se usan por vía oral por tiempo prolongado pueden causar alteración del
metabolismo de la glucosa, alteración del estado de ánimo, retención de líquidos y
necrosis aséptica de la cabeza femoral.
Factores prevenibles para evitar hospitalizaciones por asma: (13)
v Falla para usar un plan de manejo de la crisis.
v Bajo nivel de conocimiento del asma.
v Tratamiento preventivo inapropiado.
v Poco cumplimiento del tratamiento preventivo.
v No usar esteroides antes de consultar al médico.
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v No visitar al médico regularmente.
v Retraso en más de 12 horas para comenzar el B2 agonista es la casa al comienzo
de los síntomas del asma.
Programa GINA (Global Initiative for Asthma) (8)
Tiene como objetivo:
v Obtener y mantener el control de los síntomas (educar, para desarrollar una
interrelación en el manejo del asma).
v Mantener la función pulmonar cerca de los niveles normales.
v Monitorear la severidad del asma con medidas objetivas de la función pulmonar.
v Mantener niveles normales de actividad, incluyendo el ejercicio.
v Evitar o controlar los precipitantes del asma.
v Evitar efectos adversos de los medicamentos para el asma.
v Establecer planes de indicación para el manejo crónico.
v Prevenir el desarrollo de obstrucción irreversible de las vías aéreas.
v Establecer planes para manejar las exacerbaciones.
v Prevenir la mortalidad por asma.
v Proporcionar cuidado regular continuo.
Para poder llevar a cabo el esquema terapéutico señalado, el pediatra debe
disponer en su consultorio de equipos médicos apropiados, el conocimiento científico
de la patología y habilidad para su manejo.
Recursos: Equipos Médicos
v Administración de oxígeno por cánula nasal o mascarilla.
v Medidor de flujo espiratorio máximo. (PEFM)
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v Un nebulizador o un inhalador de dosis medida con espaciador o asmacámara
para administrar B2 agonistas.
v Un área física donde el paciente pueda ser reevaluado y observado hasta por 2
horas de ser necesario.
Conocimiento Científico acerca de:
v Fisiopatología del asma.
v Signos y síntomas de dificultad e insuficiencia respiratoria.
v Interpretación de función pulmonar que mida la obstrucción de la vía.
v Interpretación de la gasometría.
v Propiedades farmacológicas de los Beta 2 agonistas, corticoesteroides y teofilinas.
Habilidades y destrezas para:
v Uso de nebulizadores y asmacámaras.
v Uso del medidor de flujo espiratorio máximo.
v Uso de oxímetro del pulso (opcional).
v Educar al paciente en el uso del PEFM, nebulizadores y asmacámaras.
Esta información hace reflexionar acerca de la importancia que tiene el
pediatra que atiende al niño asmático. Debe enfrentarse al reto psicológico que
implica la enfermedad para el niño y sus familiares, mantener una comunicación
abierta y sencilla, comprometerse a estar actualizado en las nuevas tendencias
terapéuticas y debe tener la suficiente honestidad para referir a un especialista en los
casos que lo requieran.
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El pediatra viene siendo el centro de un equipo multidisciplinario que debe
atender al niño en la crisis y hacerle seguimiento una vez superada la misma, para que
mejore la calidad de vida del paciente asmático y se integre plenamente a la sociedad.
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CAPITULO IV
MARCO METODOLOGICO
A. NATURALEZA DEL ESTUDIO.
Se trata de un estudio observacional y transversal descriptivo.
B. POBLACIÓN Y MUESTRA.
La población estuvo constituida por los médicos pediatras que laboran en el
Departamento de Pediatría del Hospital “Antonio María Pineda”. De ello se
seleccionaron en forma intencional aquellos que reciben pacientes asmáticos en sus
consultorios, constituyendo una muestra de veinte pediatras que respondieron la
encuesta “Conocimiento del Tratamiento de la Crisis Asmática Infantil en Médicos
Pediatras del Hospital Central “Antonio María Pineda”.
C. PROCEDIMIENTO
La recolección de la información se realizó a través de la Encuesta sobre
Conocimiento del Manejo de la Crisis Asmática en Pediatría (Anexo 1) que se aplicó
a la muestra seleccionada desde Julio a Diciembre de 1998. Esta se respondió de
manera anónima en el momento de la entrevista.
D. METODO E INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS
Los datos se obtuvieron de la encuesta sobre conocimiento del manejo de la
Crisis asmática en pediatría (Anexo ¡), la cual está modificada de la propuesta por la
Academia Americana de Pediatría a través del Comité Provisional para la Mejoría de
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la Calidad, (8) y cuyas respuestas corresponden a las pautas propuestas en la “Primera
Reunión de Expertos en Asma y Tuberculosis”. Venezuela.(1)
Esta encuesta consta de 5 partes:
v Instrucciones generales.
v Recursos disponibles en el consultorio.
v Clasificación de una crisis de asma.
v Dosificación de los medicamentos antiasmáticos.
v Efectos secundarios de los medicamentos.
Los items fueron respondidos a través de alternativas cerradas (verdadero,
falso) y selección simple.
Una vez aplicado el instrumento a los sujetos del estudio se analizó la
información determinando el porcentaje de respuestas correctas de la muestra
estudiada. Posteriormente se presenta la información por medio de cuadros y
analizados en forma descriptiva, es decir, frecuencia absoluta y porcentajes.
29
CAPITULO V
RESULTADOS
La muestra estuvo conformada por 20 médicos pediatras del Departamento de
Pediatría del Hospital Central “Antonio María Pineda”. El promedio de años de
haberse graduado de pediatras fue 14 años. Con relación a la institución donde
realizaron la especialidad (85%) la llevaron a cabo en esta institución, Universidad
Centrooccidental “Lisandro Alvarado” , 1 (5%) en la Universidad “Los Andes” y 2
(10%) en la Universidad Central de Venezuela.
A continuación se presentan los cuadros con el análisis correspondiente.
30
CUADRO No. 1 RECURSOS DISPONIBLES EN EL CONSULTORIO PARA TRATAR LA
CRISIS ASMÁTICA EN NIÑOS HCAMP. BARQUISIMETO.
No %
Medidor de flujo respiratorio máximo 05 25,0
Oxímetro de pulso 02 10,0
Equipo para administrar oxígeno por cánula o
mascarilla nasal. 07 35,0
Nebulizador o inhalador de dosis medida con
espaciador para administrar B2 agonista. 18 90,0
Para tratar la crisis asmática en el consultorio el 90% de los pediatras dispone
de un nebulizador o inhalador de dosis medida con espaciador, el 35% puede corregir
la hipoxia con oxígeno, el 25% está en capacidad de medir el flujo espiratorio
máximo y sólo el 10% tienen disponible un oxímetro de pulso para medir la
saturación de oxígeno.
31
CUADRO No. 2
PORCENTAJE DE RESPUESTAS CORRECTAS A LAS PREGUNTAS
SOBRE ”CLASIFICACIÓN DE LA INTENSIDAD DE LA CRISIS ASMÁTICA.
HCAMP. BARQUISIMETO.
Flujo espiratorio máximo < 50% del
esperado.
Frecuencia respiratoria aumentada
entre 30 y 50%.
Depresión del estado de alerta.
Ausencia del tiraje intercostal
Palidez
Saturación de oxígeno de 95%
PCO2 > 40 mm Hg.
LEVE
No %
14 70,0
16 80,0
MODERADA
No %
14 70,0
SEVERA
No %
07 35,0
19 95,0
15 75,0
11 55,5
En la clasificación de la intensidad de la crisis asmática se observó que más
del 70% de los encuestados ubicó correctamente los signos: aumento de la frecuencia
respiratoria, depresión del estado de alerta, ausencia de tiraje intercostal, palidez y
saturación de oxígeno al 95%. La mitad de los encuestados clasificó correctamente el
aumento de la PCO2 mayor de 40 mmHg y sólo el 35% conoce la función pulmonar
“Flujo Espiratorio Máximo”:
32
CUADRO No. 3
PORCENTAJE DE RESPUESTAS CORRECTAS A LAS PREGUNTAS
SOBRE “DOSIFICACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS” SEGÚN LA
INTENSIDAD DE LA CRISIS. HCAMP. BARQUISIMETO.
Intensidad Medicamento y dosis Verdadero
No %
Falso
No %
Leve
Moderada/grave
Grave
Grave
Grave
Grave
Salbutamol inhalado: 100 mcgr
cada 30 minutos hasta 4 horas.
Salbutamol inhalado: 150 mcgr
cada 10 minutos hasta por 6 veces.
Prednisona 2 mg kg o equivalente.
Salbutamol nebulización cada 20
minutos en 1 hora, a: 0,15 mg kg
dosis.
Salbutamol inhalado: 300 mcgr
cada 10 minutos hasta 6 veces.
Epinefrina SC: 0,01 ml.kg dosis
(concentración 1: 1000)
11 55,0
10 50,0
10 50,0
3 15,0
13 65,0
07 35,0
En relación con la dosificación de los medicamentos se encontró que la mitad
de los encuestados respondió correctamente la dosis del salbutamol inhalado y
nebulizado para una crisis grave pero el 65% desconoce la dosis de salbutamol
inhalado para una crisis moderada – grave. Con respecto a los esteroides sistémicos,
33
55% respondió acertadamente que la dosis para una crisis grave es 2 mgkg. Apenas
un 15% acertó en la dosis de la epinefrina para la crisis grave.
34
CUADRO No. 4
PORCENTAJE DE RESPUESTAS CORRECTAS A LAS PREGUNTAS
SOBRE “EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS MEDICAMENTOS”. HCAMP.
BARQUISIMETO.
Efecto adverso posible
Esteroides
No %
Cromoglicato
No %
B2 Agonistas
No %
Teofilina
No %
Broncoconstricción
paradójica.
Alteración
metabolismo glucosa
Tos
Disfonia
Alteración estado de
ánimo
Hipocaliemia
Retención de líquidos
Candidiasis
orofaríngea
Necrosis aséptica de la
cabeza femoral.
Temblores
18 90,0
0 0
0 0
02 10,0
16 80,0
17 85,0
10 50,0
06 30,0
04 20,0
01 5,0
12 60,0
35
Con respecto a los efectos secundarios de los medicamentos, se observa que
de los siete efectos adversos de los esteroides (alteración del metabolismo de la
glucosa, retención de líquidos, candidiasis orofaríngea) fueron identificados por más
del 80% de los encuestados, la mitad reconoció la necrosis aséptica de la cabeza
femoral, pero ninguno logró reconocer la tos y la disfonía. La reacción al
cromoglicato fue reconocida por el 30% de los encuestados, más de la mitad supo que
los temblores son producidos por B2 agonistas pero sólo el 5% identificó la
hipocaliemia como efecto adverso del mismo.
36
CAPITULO VI
DISCUSION
El asma es una de las enfermedades más comunes en la edad pediátrica, tanto
a nivel mundial como nacional. En nuestra ciudad es el primer motivo de consulta en
hospitales y ambulatorios, por ello el Comité Provisional sobre Mejoría de la Calidad
de la Academia Americana de Pediatría ha establecido que los médicos que atienden
niños asmáticos en sus consultorios deben estar en capacidad de:
a. Poder tratar la hipoxia que acompañan las crisis administrando oxígeno;
b. Usar un flujómetro para medir flujo espiratorio máximo (FEM) para determinar la
gravedad de la broncoconstricción y la respuesta al tratamiento;
c. Contar con un nebulizador o inhalador de dosis medida con espaciador para
administrar B2 agonistas;
d. Tener un área adecuada para observar y monitorizar al paciente por el tiempo
necesario y
e. En forma opcional medir la saturación de oxígeno con un oxímetro de pulso,
sobre todo si el médico trata asmáticos con crisis moderadas o graves en su
consultorio.
En el presente estudio se observó que el grupo encuestado tiene deficiencias
con respecto al equipamiento del consultorio, debido a que a pesar de que la mayoría
cuenta con nebulizadores o inhaladores con espaciador, sólo el 35% puede corregir la
hipoxia que acompaña la crisis y el 25% puede medir objetivamente la intensidad del
37
broncoespasmo. Este hecho pone de manifiesto la escasa importancia que se le dá a
las pruebas de funcionamiento pulmonar para clasificar al asmático y así proveer el
tratamiento adecuado. Este hallazgo coincide con Baeza – Bacaz (7) y colaboradores
quienes documentaron deficiencia en el equipamiento de los consultorios de los
pediatras que atienden niños con crisis asmática.
En relación con la clasificación de la crisis asmática, el comité mencionado, y
la Primera Reunión de Expertos en Asma y Tuberculosis (1) han establecido la
división en crisis leves, moderadas, graves ó severas y muy severas, de acuerdo con la
intensidad de los signos y síntomas, la función pulmonar, la saturación de oxígeno y
los gases arteriales (presión de CO2). Este trabajo arroja datos sobre la capacidad que
tienen los pediatras encuestados de hacer una correcta clasificación tomando en
cuenta los datos clínicos pero fallan en utilizar las pruebas de función pulmonar o en
la interpretación de la PCO2, posiblemente se deba a que estos parámetros no los
usan de rutina en su práctica diaria. Estos datos coinciden con Amirav y Burg (6)
quienes reportan que los pediatras no monitorizan la condición del paciente con
pruebas de función pulmonar.
En cuanto a la dosificación y efectos adversos de los medicamentos usados en
el tratamiento de la crisis asmática, se observa desconocimiento en las dosis del
salbutamol y su presentación inhalada pero conocen el intervalo de administración
adecuado, así mismo hay fallas en identificar la dosis de epinefrina para la crisis
grave o desprecian su uso en tal situación, hay fallas para identificar la dosis de
prednisona o su utilidad para tratar la crisis grave a pesar de ser administrada por vía
oral.
38
Los encuestados mostraron conocimientos de algunos efectos adversos de los
esteroides y B2 agonistas, la cual pudiera explicarse por que son los más usados pero
llama la atención un desconocimiento total que los esteroides inhalados pueden
producir tos y difonía ó que los B2 agonistas pueden causar hipocaliemia.
Las fallas encontradas en el conocimiento de la dosificación y efectos
secundarios de los medicamentos antiasmáticos coinciden con los descritas por Baeza
– Bacab (7) en México y Amirav y Burg (8); ambos estudios reflejan un
conocimiento inadecuados por parte de los pediatras de la medicación, las
propiedades farmacológicas y efectos adversos de estos fármacos.
Los hallazgos de este estudio ponen de manifiesto la necesidad de
implementar programas de educación contínua en asma para unificar criterios acerca
de la clasificación y tratamiento de esta enfermedad. Particularmente en Barquisimeto
disponemos del “Programa Educativo para el Control del Asma” donde Ortega,
Machado y Fonseca puntualizan los recursos necesarios para atender el asmático en
crisis, un sistema de clasificación práctica tomando en cuenta las manifestaciones
clínicas y paraclínicas, los farmacos útiles y disponibles para tratar cada nivel de
crisis y los parámetros utilizados para prevenir futuras hospitalizaciones. Estas pautas
están en concordancia con las propuestas a nivel nacional y mundial (1)
constituyendo un programa adecuado y actualizado de enseñanza o autoenseñanza
para ser aplicados por los médicos que atienden niños asmáticos en especial los
pediatras.
39
CAPITULO VII
RECOMENDACIONES
1. Los pediatras que atienden niños asmáticos deben contar con los equipos
adecuados para atenderlos.
2. Se recomienda tomar en cuenta la evaluación de la función pulmonar para
clasificar y tratar a todo paciente asmático especialmente si consulta en períodos
de crisis.
3. En cuanto a la dosificación de los medicamentos utilizados en el tratamiento de la
crisis asmática se debe conocer las diferentes presentaciones y las alternativas
terapéuticas.
4. Dado que todos los medicamentos antiasmáticos producen diversos efectos
secundarios se recomienda tomar las precauciones correspondiente en cada caso.
5. Se recomienda la implantación de programas de educación continua en asma para
los profesionales de la salud que atienden de rutina a los niños asmáticos.
40
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Asociación contra la tuberculosis. 1ra. Reunión de Expertos en Asma y
Tuberculosis. Mimeografiado. 1997
2. Bloomberg Gr, Strunk R.C. Crisis in asthma care Pediatric Clinic Of North Am.:
39: 1225 – 1241. 1992
3. Fonseca H et al. Aspectos epidemiológicos del asma en Barquisimeto. En prensa.
Bol Med. Postgrado: XIII (2). 1997
4. Fitzclarence et al. What do health care professionals know about childhood
asthma? J. Paediatric Child Health.; 29: 32 –35. 1993
5. Lewis MA et al. The termination of a randomized clinical trial for poor hispanic
children. Arch Pediatr Adolesc Med. 148: 364-367. 1994.
6. Amnav I., Burg F. The Need to Educate Health Proffesionals About Childhood
Asthma. Arch. Pediatric Adolesc med. 148 (12): 1339 – 42. 1994
7. Baeza-Bacab. May Col. Encuesta sobre el conocimiento del tratamiento del asma
aguda en un grupo en médicos pediatras de la Ciudad de Mérida, Yacatán.
México. Bol Me Hosp Infant. Mex. 54 (7): 311-316. 1997
8. Global Strategy for Asthma Management and Prevention
NHLBI/WHO.Workshop Report. 1995.
9. Fonseca, H. Avances en Asma. Fundaeduco. 1997.
10. Provisional (Comitte on Quality Improvement, American Academic of Pediatrics.
Practice parameter: The office management of acute exacerbations of asthma in
children. Pediatrics. 93: 119-26. 1994:
41
11. Alergia más allá del 2000. Reunión de Concenso Nacional. 1998.
12. Ortega Machado y Fonseca. Educación Permanente en Asma. Tomado de:
Programa Educativo para el Control del Asma. Material de Apoyo. 1999.
13. Ordoñez y Col. Preventable factors in hospital admissions for asthma. Arch Dis
Child. 78: 143 – 147. 1998
14. Sienra – Monge, J. y Col. Tratamiento del Asma. Bol. Med. Hosp Infant Mex. 52:
443 – 450. 1995
42
ANEXOS
43
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA “PABLO ACOSTA ORTIZ”
POSTGRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRIA
Usted ha sido seleccionado para participar como muestra en el trabajo de
grado.
CONOCIMIENTO DEL TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMATICA EN
MEDICOS PEDIATRAS DEL HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARIA
PINEDA”.
Para ello le agradezco contestar en forma anónima, sincera la presente
encuesta.
Gracias
Identificación .
1. Hospital o universidad donde realizó la especialidad:_______________________
2. Años de graduado en la especialidad:__________
44
ENCUESTA SOBRE CONOCIMIENTO DEL TRATAMIENTO DE LA CRISIS
ASMATICA.
1. RECURSOS DISPONIBLES
¿Con cuál de los siguientes recursos cuenta usted en su consultorio para la atención de un
niño con una crisis de asma?. Por favor marque con un a ( X ) aquellos con los que
cuenta en su práctica.
a. Medidor de flujo espiratorio máximo. ( )
b. Oximetría de pulso para determinar la saturación de oxígeno ( )
c. Equipo para administrar O2 por cánula o mascarilla nasal para
corregir la hipoxia acompañante ( )
d. Un nebulizador o un inhalador de dosis medida con espaciador
para administrar B2 agonista. ( )
2. CLASIFICACION DE UNA CRISIS DE ASMA.
Para cada uno de los siguientes aspectos de una crisis de asma, señale con una
( X ) si los síntomas son indicativos de un ataque leve, moderado o grave.
LEVE MODERADA GRAVE a. Flujo espiratorio máximo < 50% de lo esperado
( )
( )
( )
b. Elevación de la frecuencia respiratoria entre 30 y 50% del promedio
( )
( )
( )
c. Disminución del estado de alerta (sensorio alterado).
( )
( )
( )
d. Disnea e. Ausencia de retracciones intercostales ( ) ( ) ( ) f. Palidez ( ) ( ) ( ) g. Saturación de O2 > 95mmHg ( ) ( ) ( ) h. PCO2 > 40 mmHg ( ) ( ) ( )
45
3. DOSIFICACION DE LOS MEDICAMENTOS.
Para cada nivel de medicamentos de crisis asmáticas marque con un a ( X ) si la
dosis del medicamento es verdadera o falsa.
TIPO DE CRISIS
DOSIS DEL MEDICAMENTO V F
a. Leve Salbutamol inhalado 100 mcgr c/30 minutos hasta 4 horas
( )
( )
b. Mod/Grave Salbutamol inhalado: 150 mcgr cada 10 minutos hasta por 6 veces.
( )
( )
c. Grave Predmisona: 2mg x Kg o equivalente ( ) ( ) d. Grave Salbutamol: nebulización cada 20´ en 1 hora a
0.15 mgKg dosis.
( )
( ) e. Grave Salbutamol inhalador 300 mcgr cada 10´ hasta
6 veces.
( )
( ) f. grave Epinefrina 5c: 0,01 mlKg dosis (concentración
1: 1000)
( )
( )
4. EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS MEDICAMENTOS.
Para cada uno de los medicamentos marque con una X cada efecto adverso probable.
MEDICAMENTO EFECTO
ADVERSO PROBABLE
ESTEROIDE
CROMOGLICATO
B-AGONISTA
TEOFILINA
a. Broconcostricción paradójica
( )
( )
( )
( )
b. Alteración del metabolismo de la glucosa
( )
( )
( )
( )
c. Tos ( ) ( ) ( ) ( ) d. Disfonía ( ) ( ) ( ) ( ) e. Alteración del estado de ánimo.
( )
( )
( )
( )
f. Hipocaliemia ( ) ( ) ( ) ( ) g. Retención de líquidos
( )
( )
( )
( )
h. Candidiasis orofaringea.
( )
( )
( )
( )
i. Necrosis aséptica de la cabeza femoral
( )
( )
( )
( )
j. Temblores ( ) ( ) ( ) ( )
46
![Legislaci.n Alimentaria.ppt [S.lo lectura]bibmed.ucla.edu.ve/edocs_bmucla/textocompleto/indecula.pdf · Información “Datos que poseen significado” Fuente: Norma COVENIN- ISO](https://static.fdocuments.ec/doc/165x107/5a72bfff7f8b9a9d538de1b5/legislacin-alimentariappt-slo-lecturabibmeduclaeduveedocsbmuclatextocompletoindeculapdf.jpg)
