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El CorazónEl Corazón

Trabajo que presenta: Antonia Linares Valdéz

2011

INTRODUCCIÓN

La cardiología es una ciencia de tremenda importancia, considerada

excesivamente complicada, su entendimiento profundo puede ser tedioso. La

cardiología aparentemente tiene una extensión excesiva.

En esta reseña hablare de lo que es el órgano del corazón anatómicamente y

todo lo que este impresionante órgano puede hacer dentro de nuestro cuerpo,

también se hablara de algunos problemas, fallas, en diferentes etapas (desde

los neonatos, hasta los adultos mayores), las posibles causas de las fallas y

problemas que se presenten.

Elegir este tema fue algo motivacional, es un tema que puede apasionarme, el

simple hecho de pensar que algo pequeño, pueda hacer grandes cosas en el

cuerpo, el ser un órgano importante y básico de nuestro cuerpo, que sea una

de las razones por la cual tenemos vida, en cuestiones personales puedo decir

que “ es el instrumento, que genera ritmo al cuerpo”, el motor de nuestro

cuerpo.

Músculo capaz de darnos y quitarnos la vida, se cree y existen creencias de

que el corazón no sólo es el encargado de latir y de bombear sangre a todo

nuestro cuerpo, si no que también es capaz de guardar relación con

sentimientos ( en especial el del amor), el corazón es sólo un órgano más del

cuerpo humano.

Es Nuestro corazón el centro de nuestro poder.

Todo ello es muestra de lo que este sencillo órgano puede realizar, estudiado

en una manera más profunda.

Considerado como un órgano principal, pues como ya se menciono es

encargado de mantenernos con vida, este órgano comienza a funcionar desde

la semana 10 o 12 del período de gestación. Órgano que conectados con otros

realiza otras actividades fisiológicas en el cuerpo humano.

Es por ello que, tenemos la necesidad de conocer el corazón más allá de lo

simple que sabemos, pues es importante conocerlo a fondo, para poder saber

cuando algo no anda bien y las posibles causas y efectos que nuestro cuerpo

presente. Para poder recibir un tratamiento adecuadamente.

Área del tema:

Esta investigación se desarrollara en el área del sector salud. Debido que se

abarcara temas más enfocados hacia algunas enfermedades del corazón, es

decir se hablara como poder mantener este órgano vital en pleno estado de

salud y como identificar cuando algo anda mal.

Ámbito territorial:

Esta investigación se desarrollara en la ciudad de Puebla, a pesar de que la

mayor parte de las fuentes utilizadas son redactadas y desarrolladas en la

ciudad de México. Las fuentes utilizadas también tienen información basándose

en las investigaciones de algunas otras personas que son extranjeras.

Ámbito espacial:

La investigación se desarrollara en un tiempo dos meses. Iniciando en el mes

de Octubre de 2011 y finalizando en el mes de Noviembre de 2011.

JUSTIFICACIÓN

Órgano principal del aparato circulatorio. Es un órgano musculoso y cónico

situado en la cavidad torácica. Funciona como una bomba, impulsando la

sangre a todo el cuerpo. Su tamaño es un poco mayor que el puño de su

portador, pesa entre 200 a 425 gramos. Al final de una vida larga, el corazón

de una persona puede haber latido (es decir, haberse dilatado y contraído) más

de 3.500 millones de veces. Cada día, el corazón medio late 100.000 veces,

bombeando aproximadamente 2.000 galones (7.571 litros) de sangre.1

El corazón está dividido en cuatro cámaras o cavidades: dos superiores,

llamadas aurícula derecha (atrio derecho) y aurícula izquierda (atrio izquierdo),

y dos inferiores, llamadas ventrículo derecho y ventrículo izquierdo. El corazón

es un órgano muscular autocontrolado, una bomba aspirante e impelente,

formado por dos bombas en paralelo que trabajan al unísono para propulsar la

sangre hacia todos los órganos del cuerpo. Las aurículas son cámaras de

recepción, que envían la sangre que reciben hacia los ventrículos, que

funcionan como cámaras de expulsión. El corazón derecho recibe sangre poco

oxigenada desde:

la vena cava inferior (VCI), que transporta la sangre procedente del tórax, el

abdomen y las extremidades inferiores

la vena cava superior (VCS), que recibe la sangre de las extremidades

superiores y la cabeza.

La vena cava inferior y la vena cava superior vierten la sangre poco oxigenada

en la aurícula derecha. Esta la traspasa al ventrículo derecho a través de la

válvula tricúspide, y desde aquí se impulsa hacia los pulmones a través de las

arterias pulmonares, separadas del ventrículo derecho por la válvula pulmonar.

Una vez que se oxigena a su paso por los pulmones, la sangre vuelve al

corazón izquierdo a través de las venas pulmonares, entrando en la aurícula 1 Texas Heart Institute, Centro de Información Cardiovascular, “Anatomía del corazón” http://www.texasheartinstitute.org/HIC/anatomy_Esp/anato_sp.cfm

izquierda. De aquí pasa al ventrículo izquierdo, separado de la aurícula

izquierda por la válvula mitral. Desde el ventrículo izquierdo, la sangre es

propulsada hacia la arteria aorta a través de la válvula aórtica, para

proporcionar oxígeno a todos los tejidos del organismo. Una vez que los

diferentes órganos han captado el oxígeno de la sangre arterial, la sangre

pobre en oxígeno entra en el sistema venoso y retorna al corazón derecho.

El corazón impulsa la sangre mediante los movimientos de sístole (auricular y

ventricular) y diástole.

Se denomina sístole a la contracción del corazón (ya sea de una aurícula o de

un ventrículo) para expulsar la sangre hacia los tejidos.

Se denomina diástole a la relajación del corazón para recibir la sangre

procedente de los tejidos.

Un ciclo cardíaco está formado por una fase de relajación y llenado ventricular

(diástole) seguida de una fase contracción y vaciado ventricular (sístole).

Cuando se utiliza un estetoscopio, se pueden distinguir dos ruidos:

el primero corresponde a la contracción de los ventrículos con el consecuente

cierre de las válvulas auriculoventriculares (mitral y tricuspidea);

el segundo corresponde a la relajación de los ventrículos con el consecuente

retorno de sangre hacia los ventrículos y cierre de la válvula pulmonar y aórtica.

El término cardíaco hace referencia al corazón en griego: καρδια kardia.

Todo ello es muestra de lo que este sencillo órgano puede realizar, estudiado

en una manera más profunda.2

2 Anatomía cardíaca y funcionamiento del corazón, “Actividad Cardiaca”. http://www.monografias.com/trabajos5/ancar/ancar.shtml

JUSTIFICACIÓN TEÓRICA

ORDEN

Para redactar ordenadamente se necesita que las ideas se plasmen en forma

visual en un papel elaborado un esquema previo sobre el cual adversa el

estudio.

Dependiendo de la naturaleza del escrito se puede seleccionar el orden que

mejor convenga por ejemplo puede utilizarse un orden lógico, o si no un orden

psicológico o también puede utilizarse un orden cronológico natural.

SENCILLEZ

Que consiste en ir directamente al punto seleccionado en estudio sin utilizar

términos rebuscados, se recomienda un lenguaje accesible y sin adornos pues

además la redacción debe ser practico.

COMO REDACTAR TRABAJOS ACADEMICOS

Para la elaboración de un trabajo académico podemos dividir el mismo en una

estructura interna y externa.

1. INTERNA

a. Las características inertes a un buen escrito que consiste en

claridad, unidad, congruencia, orden, sencillez, precisión,

originalidad y veracidad.

b. Debe tomarse en cuenta el género del escrito en que se

encuentra.

CLARIDAD

Un escrito es claro cuando es fácilmente comprensible para los lectores a los

que va dirigido.

UNIDAD

El escrito tiene unidad cuando de una idea central o principal se derivan una

serie de ideas o enunciados secundarios de la explicación o de los ejemplos.

CONGRUENCIA

Existe congruencia en un escrito cuando no existen contradicciones

substanciales en su redacción es decir cuando existe un esquema y en un

principio se anuncia una introducción para el desarrollo del cuerpo en lo

principal y se infiere con una naturalidad en sus conclusiones.

PERCEPCION

La percepción consiste en utilizar el pensamiento para la redacción del

contenido del trabajo, intentar elaborarlo de manera original, plantear una idea

y pulirla (volver a pensar), aclarar aquellos puntos en los que se advierta que la

idea seleccionada no es clara, con el fin de buscar frases inconclusas.

ORIGINALIDAD

Utilizando la frase “ di no al fusil”, el lenguaje implementado en el contenido del

trabajo debe ser original, no se atribuya trabajos ajenos, cuando escriba algo

pregúntese cual es la participación o lo que ya se conoce, pues todos podemos

darle un valor al mas pequeño de nuestros escritos.

HIPÓTESIS

1. Es el corazón el que realiza toda la actividad del cuerpo humano

2. Por lo tanto es el corazón el órgano principal del cuerpo humano

3. Entonces el corazón realiza los procesos más complejos

4. Si el corazón realiza lo más complejo, el cerebro no funciona

5. Entonces el corazón es el encargado de mandar

6. Por lo tanto el corazón es el encargado de generar los latidos

7. Es posible comparar y encontrar un corazón semejante al del ser

humano

8. Entonces el corazón de cerdo es semejante al del ser humano

9. Por lo tanto el hombre puede vivir con un corazón de cerdo

10.Es posible que el corazón guarde conexión con el cerebro

11.Si existe ésta conexión, el corazón es capaz de realizar funciones más

allá de las del organismo

12.Entonces el corazón guarda los sentimientos

13.Es posible que en algún momento el corazón fallé

14.Por lo tanto se requiere la asistencia de un especialista cardiólogo

15.Si el corazón falla, puede afectar otra parte del cuerpo

16.Entonces es necesario un procedimiento quirúrgico

17.Por lo tanto se someterá al paciente a una serie de estudios que ayude

aun mejor diagnostico y tratamiento

18.Si el corazón falla completamente, se recurre a un trasplante

19.Entonces el paciente entra a una lista de espera para recibir un corazón

su proceso y su espera es más larga

20.Por lo tanto el paciente puede recurrir a la donación de parte de algún

familiar

21.Entonces el paciente no sufre y espera mucho tiempo

22.Si se realiza el trasplante, el donador se somete a una serie de estudios

para saber si el donador es seguro( se encuentra en pleno estado de

salud)

23.Por lo tanto existe una privacidad de medico-paciente (para no revelar

identidad de donante y de receptor)

24.Es posible que los sentimientos se almacenen en el corazón

25.Entonces el paciente receptor puede tener sentimientos ajenos a él, que

pertenezcan al donante

26.Por lo tanto no es recomendable que el paciente conozca la identidad

de su donante

27. Si el paciente lleva largo tiempo en una lista de espera para recibir

algún órgano es peligrosos

28.Por lo tanto es valido recurrir a otro tipo de solución como lo es el

mercado negro de órganos

29.Entonces es mejor que la gente pertenezca a un programa de

donadores voluntarios

30.Si la gente se integra a estos programas las personas que están en lista

de espera, tendrán más oportunidad de vida

ANATOMIA CARDIACA

Capas del corazón

Aurícula derecha

Ventrículo derecho

Aurícula izquierda

Ventrículo izquierdo

Irrigación del corazón

Venas y Linfáticos

Inervación del corazón

FISIOLOGIA

Automatismo

Excitabilidad o batmotropismo

Contractilidad o inotropismo

Leyes de la circulación

Ciclo cardiaco

Presión arterial

Reserva cardiaca

Corazón compensado

MANIFESTACIONES DE SUFRIMIENTO CARDIACO

Insuficiencia cardiaca

Repercusiones visearles de la insuficiencia cardiaca: Expresión clínica

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca

Estudio del dolor en cardiología

Palpitaciones

Trastornos del ritmo

Cianosis

Padecimientos cardiacos congénitos

RECOLECCION DE DATOS DE SUFRIMIENTO CARDIACO

Inspección general

Interrogatorio

Antecedentes personales no patológicos

Antecedentes personales familiares y hereditarios

Examen físico. Fenómenos que expresan sufrimiento cardio vascular

EPOC: Fibropatía obstructiva, guía clínica del tratamiento.

Transplante de corazon.

ANATOMIA CARDIACA

El corazón es un músculo hueco situado en el mediastino anterior. Tiene cuatro

cavidades o cámaras cardiacas: dos aurículas y dos ventrículos. Su situación

es oblicua hacia abajo, hacia delante y hacia la izquierda; está en íntima

relación, por su cara posterior, con el esófago, el cual se aproxima a la cara

posterior de la aurícula izquierda y con el bronquio izquierdo. Su cara inferior

descansa sobre el diafragma, por debajo del cual está la cámara gástrica. Sus

caras laterales están en íntima relación con la pleura pulmonar. Hacia delante,

sólo una pequeña porción del corazón se pone en relación con la cara anterior

del tórax; corresponde al ventrículo izquierdo y a un sitio cercano de la punta

del corazón.3

Histología: El corazón tiene tres capas:

CAPAS DEL CORAZÓN

Endocardio

Es la cubierta interior de las cavidades cardíacas y se continúan con el

endotelio de los grandes vasos; forma las válvulas aurículoventriculares, que

son repliegues de endocardio. Está constituido por un epitelio plano no

estratificado ni queratinizado y por una sustancia intercelular que sirve de

sostén, la cual es más abundante en las válvulas aurículoventriculares y

sigmoideas. La nutrición de los velos valvulares es muy pobre en vasos

sanguíneos que sólo existen en la cercanía de su borde de implantación.4

3 Barry A, Patten B M: En Gould Pathology of the Heart 2nd Ed Springfield, Ch C Thomas, p 108, 1960

4 Barroso Moguel R: Arch Inst Cardiol. Méx. 15:113, 1945

Miocardio

Es la capa muscular, constituida por músculo estriad; esté es más abundante

en el ventrículo izquierdo que en el derecho. Es susceptible de hipertrofiarse o

dilatarse en caso de que las demandas de trabajo del corazón aumenten:

Histológicamente, las fibras del miocardio se disponen en varios planos; en

términos generales, la capa más cercana al endocardio tiene una dirección en

ángulo recto con relación a las capas cercanas a la superficie epicárdia del

corazón. Las capas intermedias se disponen oblicuamente con relación a las

otras dos. En las aurículas sólo hay dos capas que se ubican en ángulo recto

entre sí.

La unidad contráctil es la miofibrilla, que muestra zonas claras y zonas

oscuras. Entre ambas hay bandas finas, llamadas discos intercalados, que son

divisiones entre elementos celulares. Esta idea surgiriría que algunos hechos

no concuerdan con el concepto de que el miocardio sea un sincisio desde el

punto de histológico.

Cada fibra estriada mide 10-15u de diámetro y 30- 60u de longitud. Esta

surcada por numerosas miofibrillas, que forman sarcómeros, estructuras que

se repiten en serie .Los sarcómeros se componen de miofilamentos entre sí,

deslizándose unos entre otros, acortan la fibra muscular y generan energía.

Pericardio

Es el saco o cubierta exterior del corazón; consta de dos hojas: una visceral,

íntimamente adherida al miocardio, y otra parietal, en contacto con la pleura.

Entre estas dos hojas se encuentra un espacio virtual (espacio pericardio),

dentro del cual existe una pequeña cantidad (alrededor de 10 ml) de un líquido

citrino: líquido pericardio.5

LA AURÍCULA DERECHA

5 Braunwald E: Brit Heart J 33:3 (Suppl), 971.

Recibe la venas cavas superior e inferior, y el seno coronario; en sus

cercanías, se encuentra una formación endocárdica trabeculada, la red de

Chiari. Esta aurícula muestra los músculos pectíneos y la crista terminalis.

Por su cara derecha del tabique auricular muestra la fosa oval, y a veces, el

foramen oval es permeable, pero sin expresión fisiológica. Comunica con el

ventrículo derecho a través de un orificio aurículoventricular provisto de una

válvula, la tricúspide; esta consta de tres valvas, una interna o septal y dos

externas, anterior y posterior.6

EL VENTRÍCULO DERECHO

Se reconoce por características propias que lo diferencian del izquierdo

independientemente de su situación en el tórax (está situado a la izquierda en

la dextrocardia) : 1ª. Sus paredes internas son trabeculadas. 2ª. Muestra la

cresta supraventricular, banda muscular en forma de arcada en la parte alta del

ventrículo. Por delante de esta estructura se halla el nacimiento de la arteria

pulmonar; por detrás, la válvula tricúspide. Divide, en la parte alta el límite entre

las cámaras de entrada y de expulsión del ventrículo. 3ª. La pared septal es

trabeculada . 4ª. Exhibe un pilar muscular en la pared libre, el músculo papilar

anterior, en el que se insertan cuerdas tendinosas de la valva anterior de la

tricúspide y que se halla un poco por debajo del origen de la arteria pulmonar.

5ª. En la inserción septal de cresta supraventricular, se encuentra el músculo

papilar del cono, que recibe otro grupo de cuerdas tendinosas de la valva

anterior de la tricúspide. 6ª. Muestra una banda muscular (banda moderadora)

que va del Septum ventricular a la pared libre del ventrículo y termina en la

base del músculo papilar anterior. Su configuración también es en forma de

arco, pero de concavidad superior .

La porción del ventrículo derecho, situada entre la válvula tricúspide y la punta,

se denomina cámara de llenado. La situada entre la punta y el origen de la

arteria pulmonar se llama cámara de expulsión, La parte más alta de la cámara

de expulsión es el infundíbulo del ventrículo derecho, pequeña cámara

incompleta, de forma aproximadamente cilíndrica, limitada hacia atrás por la

6 Saphir O: Pathology of the heart. Gould. Ch C Thomas Ed, 1953

cresta supraventricular, hacia adentro por el tabique interventricular y hacia

fuera por la pared libre del ventrículo derecho. El límite superior está constituido

por las válvulas sigmoideas de la arteria pulmonar. El inferior, por un plano

imaginario horizontal que pasa por el límite inferior de la cresta

supraventricular.

LA AURÍCULA IZQUIERDA

Es la estructura más posterior del corazón donde desembocan las 4 venas

pulmonares, que no presentan válvulas en su des- embocadura. La pared

septal, también lisa, sólo tiene una irregularidad que corresponde con la fosa

oval. Ambas aurículas tienen unos apéndices, denominados orejuelas. Tienen

impor- tancia clínica porque son localización frecuente de trombos

intracavitarios.

EL VENTRÍCULO IZQUIERDO

También tiene una cámara de llenado y una cámara de expulsión. El Septum

es liso en sus 2/3 superiores. De este ventrículo nace la arteria aorta por detrás

de la arteria pulmonar. Su primera porción, la aorta ascendente, se sitúa a la

derecha de la arteria pulmonar. Tiene tres valvas sigmoides. Entre éstas y la

pared hay pequeñas cámaras llamadas senos de Valsalva. Su segunda

porción, el cayado, cruza por delante primero y por encima después, de la rama

derecha de la arteria pulmonar . Su tercera porción , la aorta descendente, se

sitúa a la izquierda de la tráquea, del esófago y algo cerca de la columna

vertebral, un poco a la izquierda de la línea media, casi en contacto con

aquella. Más abajo vuelve a la línea media para penetrar en el diafragma y

alcanzar el abdomen. En algunos padecimientos congénitos (tetralogía de

Fallot) el arco aórtico puede ocasionalmente estar situado a la derecha. Los

grandes vasos que nacen del cayado son, en orden de aparición: tronco

braquiocefálico, carótida primitiva izquierda y subclavia izquierda.7

IRRIGACIÓN DEL CORAZÓN

Arterias coronarias

7 Arguello C, De la Cruz M V, Sánchez C: J Mol cardial 10

Existen dos arterias coronarias normalmente. La izquierda irriga el ventrículo

izquierdo y la mitad anterior del Septem interventricular. Nace del seno de

Valsalva izquierdo, se dirige hacia delante, por el lado izquierdo de la arteria

pulmonar: se divide en descendente anterior y circunfleja. La primera llega al

ápex por el surco interventricular anterior y en su curso va dando numerosas

ramitas que penetran al tabique interventricular y otras que irrigan las partes

adyacentes del miocardio ventricular. La circunfleja va por el surco

aurículoventricular izquierdo; de una rama que corre a lo largo del borde

izquierdo del corazón y varias ramas que irrigan la pared aórtica y la aurícula

izquierda, así como el resto del ventrículo izquierdo. Al rodear la cara posterior

del corazón, se anastomosa con pequeñas arterias provenientes de la arteria

coronaria derecha.

La arteria coronaria derecha irriga el ventrículo derecho y porción posterior del

tabique interventricular, nace del seno de Valsalva derecho y se aloja en el

surco aurículoventricular, otra denominada marginal derecha y una pequeña

muy importante, poco después de su nacimiento, la arteria del seno o

marcapaso. Contribuye a irrigar la cara difragmática del ventrículo izquierdo.

Se habla hoy día de tres arteria coronarias al considerar como dos arterias a la

descendente anterior y a la circunfleja, ambas ramas de la coronaria izquierda.

Entre ambas arterias coronarias existen muchas ramas comunicantes que

funcionan relativamente poco en circunstancias normales, ya que ambas

coronarias reciben la misma presión aórtica. Su importancia como colaterales

se manifiesta cuando se concluye alguna de las ramas principales de cualquier

coronaria, en cuyo caso se establece un gradiente de presión y un

funcionamiento efectivo de dicha circulación colateral.

En el espesor del miocardio, las ramas de las arterias coronarias terminan en

una red capilar cuyos vaso se orientan en el mismo sentido de la fibras

miocárdicas. Cada fascículo muscular posee una vascularización individual. Es

extraordinariamente rica la irrigación del miocardio y tres o cuatro veces más

importante que la del músculo esquelético o estriado: 3,340 capilares por mm3

de músculo cardiaco y virtualmente un capilar por cada fibra cardiaca.

Finalmente , hay un sistema arterial de vasos que comunican directamente el

músculo con la cavidad ventricular: son los vaso arterioluminales, que

verosímilmente reciben sangre durante la sístole ventricular. S u papel

probablemente es poco importante, salvo en condiciones patológicas.

VENAS Y LINFÁTICOS

Todo el sistema venoso del corazón, que sigue aproximadamente el trayecto

de la arterias coronarias, se colecta en el seno venoso coronario que va por el

surco aurículoventricular posterior y desemboca en la aurícula derecha. Existe

una red capilar venosa que comunica la circulación coronaria con la cavidad del

corazón: venas de Tebesio.

Existen tres grupos de linfáticos: subepicárdios, intramiocárdios y

subendocardicos. Los subepicárdios forman una bundante red uniformemente

distribuida por toda la superficie ventrícular. Se reúnen en dos gruesos troncos

colaterales, derecho e izquierdo , que abocan al ganglio pregótico y retraórtico,

respectivamente.8

INERVACIÓN DEL CORAZÓN

El corazón recibe nervios simpáticos y parasimpáticos. Los primero están

representados por neuronas que provienen de los cuatro o cinco primeros

segmentos dorsales de la médula. Los segundos por fibras del vago que se

encuentra en el núcleo eferente de la médula. Hay varios grupos mixtos de

plexos nerviosos cardiacos: el coronario derecho y el coronario izquierdo,

sobre los ventrículos derecho e izquierdo del corazón, respectivamente; el

plexo cardiaco superficial, en la cara anterior del cayado aórtico, y el cardiaco

profundo, en el lado opuesto del cayado aórtico. Por último el plexo pulmonar.

Hay nervios que acompañan al sistema de conducción específico del corazón.

Los que provienen del simpático influyen sobre dicho sistema produciendo

8 Coubier R, Torresani J: El paro circulatorio 1ª Ed en español México. La prensa Médica Mexicana, p33, 1966. Traducción del Dr. J Espino Vela

aceleración; los que provienen del parasimpático producen disminución de la

frecuencia en la ritmicidad del sistema de conducción.9

FISIOLOGIA

El corazón es una bomba con una capacidad de trabajo asombrosa. En una

vida de 70 años, late 2,500 millones de veces. Su misión es conducir un líquido

nutricio a todo el organismo, la sangre, que es fuente de oxígeno y de material

combustible bajo las más variadas circunstancias de reposo y de esfuerzo

físico.

Para llevar a cabo esta función tan notable, requiere él mismo una nutrición

adecuada, una irrigación arterial capaz de proveerle de oxígeno y de

combustible (glucosa y ácidos grasos) bajo diversas condiciones de trabajo que

exige el organismo. Las arterias coronarias transportan una cantidad

relativamente elevada del gasto sanguíneo total: el 5% del gasto cardiaco, lo

que representa 10 a 20 veces más consumo por unidad de peso, del que tiene

el músculo esquelético. Esto, a su vez, exige que la irrigación sea muy

abundante: tres a cuatro veces mayor que la del músculo esquelético. Se ha

calculado que el miocardio es atravesado por unos 80ml de sangre por 100g

de masa.

La sangre venosa del seno coronario es la más insaturada de todo el

organismo, pues el corazón es el órgano con mayor consumo de oxígeno; no

tiene la capacidad del músculo estriado de sustraer más oxígeno de la sangre

bajo circunstancias de mayor trabajo. Siempre sustrae el máximo de oxígeno y

para aumentar su consumo de este gas, depende solamente del aumento del

flujo coronario, el que normalmente aumenta automáticamente con el aumento

del trabajo cardiaco.

AUTOMATISMO

9 TestutL: Anatomía Humana. Ed Salvat, Barcelona, 1933

Es la propiedad más importante del corazón. Gracias a esta propiedad, el

corazón elabora sus propios impulsos, con los que es capaz de latir aun

separado del cuerpo –al menos en animales muy primitivos y, por breves

instantes, en el caso del hombre-. Esta propiedad es tributo de todo el

miocardio, aunque hay estructuras dentro del mismo que tienen esta propiedad

en forma más señalada: el seno o nodo sinusal de Keith y Flack (marcapaso),

el nodo atrioventrícular o de Aschoff-Tawara, el haz de his, sus ramas y sus

arborizaciones o red de Purkinje. Son estas estructuras masas de tejido

miocárdico altamente diferenciado, compactas, visibles algunas de ellas a

simple vista.

Esta maravillosa propiedad, el automatismo, se encuentra presente en fases

sumamente primitivas del embrión. El nodo sinusal se encuentra en el ángulo

que forma la vena cava superior y la aurícula derecha, cerca de la orejuela. De

este nodo parten tres haces auriculares que se denominan tracto internodal

anterior, tracto internodal medio y tracto internodal posterior.

Los tractos intermodales se ramifican más o menos profundamente en su curso

del nodo sinusal hacia el nodo A.V. Otras vías de conducción son las

interatriales: el haz de Bachmann y otra vía que parte de la porción septal de

los tractos intermodales. El nodo de Aschoff-Tawara y el extremo superior del

haz de His se encuentran en la parte más baja de la aurícula derecha. El

automatismo ( o ritmicidad) es también propiedad del resto del miocardio,

aunque en menor grado que el sistema de conducción, en el siguiente orden:

músculo ventricular, aurícula izquierda y aurícula derecha.

Para explicar otras propiedades del corazón, recordemos que este órgano está

formado por numerosas fibras musculares que, para los fines de estas

propiedades, comunican entre sí por puentes de protoplasma y constituyen un

sincisio. Pero no existen puentes de protoplasmas entre las células, sino que

los discos intercalados que atraviesan las células a lo largo de un eje menor,

debido a su resistencia considerablemente menor, permiten la transmisión

eléctrica de célula a célula. La continuidad entre aurículas y ventrículos se

establece mediante el haz de His. Las fibras del corazón tienen estrías

longitudinales como los músculos de fibra lisa y horizontales, como los

músculos esqueléticos. La unidad funcional o contráctil más pequeña es la

miofibrilla (hay 300 a 700 en cada fibra miocárdica).10

EXCITABILIDAD O BATMOTROPISMO

A cada impulso eléctrico originado en el marcapaso, el corazón responde con

una contracción. Pero puede responder en la misma forma a varios tipos de

excitación, eléctrica, mecánica o química. Esta propiedad de responder a

estímulos de cualquier naturaleza es la excitabilidas.

CONTRACTRILIDAD O INOTROPISMO

El corazón responde a los estímulos con la contracción mecánica, que es el

acortamiento universal de las fibras cardiacas. Gracias a este fenómeno se

genera energía de presión dentro de las cavidades cardiacas que se emplea

para impulsar la sangre hacia las arterias, y para mantener la presión

intraaterial. Hay varias leyes que rigen la mecánica de la contracción cardiaca.

Su conocimiento ayuda a comprender el ciclo cardiaco y muchos transtornos

del tipo de las arritmias.

a. Ley del todo o nada. El corazón se comporta como un sincisio, de

modo que la propagación de cualquier impulso se hace a todo el

miocardio, siempre que la excitación sea suficientemente intensa para

producir una respuesta. Esto es lo que ocurre con el impulso normal del

marcapaso sinusal: es suficientemente intenso para producir una

respuesta. Las excitaciones que no alcanzan a producir respuesta por su

poca intensidad, reciben el nombre de subliminales (debajo del umbral).

Aquellas que producen respuesta se denominan liminales. Cuando una

excitación es suficientemente intensa para hacer responder al corazón,

se obtiene la respuesta mecánica contáctil del todo el miocardio. Si el

estímulo experimental o patológico se incrementa en intensidad, la

10 Bowdich H P: Ver Sachs. Ges 23: 632, 1871Citado por Best G H, Taylor N B: The physiological basis of medical practice. The Williams & Wilkins Co, Baltimore, 1939.

respuesta mecánica contráctil de todo el corazón no será mayor a la

obtenida con el estímulo liminal. En otras palabras el miocardio

responde del todo si el estímulo es liminal o supraliminal o no responde

si es subliminal.

b. Fenómeno de la ecalera. Una experiencia fisiológica sugiere que no es

absoluta la ley del todo o nada, sino relativa a las condiciones del

miocardio en un momento dado, puesto que estímulos repetidos de la

misma intensidad, producen respuestas progresivamente crecientes en

la energía de contracción del miocardrio.

c. Período refractario. Durante la contracción mecánica, el corazón no es

excitable, aun cuando se aplique un estímulo excesivo; esta fase

llamada período refractario absoluto. Conforme el corazón regresa a la

diástole, retorna gradualmente la excitabilidad. Esta propiedad explica

que el músculo cardiaco, a diferencia del músculo esquelético, no

pueda entrar en tétanos. Con el principio de la diástole mecánica se

inicia el período refractario relativo durante el cual, estímulos mayores

que el que normalmente causa contracción cardiaca puede hacer

responder al corazón. Al impulso eléctrico que se propaga por el

miocardio sigue la respuesta mecánica, la contracción cardiaca. Este

fenómeno se puede analizar para obtener información clínica: se pueden

estudiar los movimientos del corazón e inscribirlos gráficamente; se

puede registrar un electrocardiograma precordial: en el ápex, o en el

epigastrio. Es importante el estudio de presiones y volúmenes de las

cavidades cardiacas y de los grandes vasos, pues expresan fielmente

los eventos mecánicos e hidráulicos que ocurren en el corazón y se

trasmiten a los vasos para generar la circulación.

LEYES DE LA CIRCULACIÓN

1.º.Ley de la presión. La presión de la sangre en los vasos depende de:

a. El gasto cardiaco en la unidad de tiempo, es decir, la cantidad de

sangre que expulsa cada uno de los ventrículos por minuto.

b. Las resistencias de los vasos (fundamentalmente las arteriolas de

pared muscular importantemente desarrollada y elevado tono

vasomotor), a la impulsión de la sangre. La fórmula simplificada

de la presión es: P=G X R

i. La máxima presión esta en las arterias de mayor calibre.

Disminuye gradualmente hasta los capilares y alcanza un

mínimo en las grandes venas que conectan con el corazón:

las dos cavas y las 4 pulmonares.

2.º.Ley de la velocidad. La progresión de la sangre dentro de los vasos, en

la unidad de tiempo, es decir, la velocidad velocidad a la que ese

desaloja, depende de la magnitud del área de los vasos (suma de las

áreas de todos los vasos de una región). E área de los vasos de la

circulación arterial se puede equipar a un cono y la del sistema venoso a

otro. Ambos se unen teóricamente por sus bases, que a este nivel

estarían representados por los capilares. La velocidad de la sangre

alcanza un máximo donde el área total vascular es menor, es decir en

los grandes vasos arteriales, disminuye progresivamente hasta los

capilares, donde el área es muy extensa. De aquí en adelante progresa

con velocidad creciente hasta las grandes venas que regresan al

corazón, donde la velocidad es, empero, mucho menor que en las

arterias debido a la mayor área de sección de éstas.

3.º.Ley del volumen de flujo. La cantidad de sangre que pasa por área de

sección del sistema circulatorio, en la unidad de tiempo, se llama

volumen de flujo. La cantidad de sangre que pasa en un momento dado,

por una sección del sistema circulatorio es igual a la que atraviesa, en el

mismo tiempo, cualquier otra sección del sistema. Así, el flujo de una

sección de la aorta es igual al flujo de una sección de la atería pulmonar

o de una sección de las venas cavas. En efecto, si bien el área de

sección a distintos niveles es notoriamente distinta, la velocidad de la

sangre también lo es, lo que explica que el flujo, medido en volumen por

unidad de tiempo, sea el mismo en un momento dado, a cualquier nivel

que se considere. Expresado en otras palabras, la sangre del torrente

circulatorio se mueve como un todo, de tal manera que la cantidad sale

por la aorta y la arteria pulmonar, debe ser exactamente la misma que

regresa a las aurículas por las venas cavas y las venas pulmonares,

respectivamente.11

CICLO CARDIACO

Se puede estudiar los fenómenos normales y patológicos del corazón si se

conoce los distintos eventos del ciclo cardiaco. Un ciclo cardiaco completo se

mide desde el comienzo de la contracción auricular, o presístole, hasta la

siguiente presístole; sigue la sístole (contracción) ventrícular y en seguida la

diástole (relajación) ventricular. Estos eventos pueden expresarse gráficamente

en varias formas, de las cuales el registro de presiones es quizá el más

demostrativo.

Todo el período sistólico se encuentra entre el 1º y el 2º ruido y corresponde

ala contracción ventricular, que se emplea en una primera fase, en acumular

presión para vencer la resistencia de los vasos de la base del corazón,

representada por la presión intra-arterial y que en este período se hallan

separados del contenido de los ventrículos por las válvulas sigmoideas

pulmonares y aórticas, que estén cerradas.

Esta fase de rápido ascenso, se llama contracción isométrica o isovolumétrica,

ya que se emplea en igualar presiones ventriculares con presiones vasculares

y todavía no se puede expulsar sangre. Desde el momento que se abren las

válvulas sigmoideas, se inicia la expulsión sanguínea hacia los vasos, primero

en cantidad abundante, B-C, fase de expulsión máxima; luego en cantidad

decreciente, C-D, fase de expulsión lenta. En este momento se escucha el

segundo ruido, es decir, se cierran las válvulas sigmoideas de ambos vasos de

la base y cesa la expulsión de sangre, D. Termina aquí la sístole y se inicia la

diástole ventricular, D-F. Las válvulas aurículoventriculares, que estuvieron

cerradas todo este tiempo, se abren en C y permiten el llenado rápido de los

ventrículos con la sangre acumulada en las aurículas durante la sístole

ventricular.

11 Burton A C: Physiology and biophysics of the circulation. Year Book Medical Publishers. 1st Ed Chicago, p 17, 1965.

En el siguiente ciclo, la contracción ventricular es precedida por una pequeña

curva de presión ventricular ocasionada por la contracción auricular G y por el

período presístolico G-A.12

PRESIÓN ARTERIAL

La contracción cardiaca, que engendra una fuerza, se traduce, entre otros

hechos, en presión arterial. La presión arteria es la fuerza que la sangre ejerce

sobre el interior de las paredes arteriales y que tan valiosos informes

proporciona al médico, tanto en el corazón normal como en el patológico. La

presión esta determinada por el volumen de sangre que el corazón expulsa por

minuto( gasto-G ) y por la resistencia que los vasos presentan al flujo de la

sangre ( R), lo que se representa en la fórmula:

P=G X R

La resistencia de los vasos es el resultado del estado normal de moderada

contracción o tono de las arteriolas. La ecuación anterior expresa, simplificada,

la ley de Poiseuille que dice: el volumen de sangre que pasa por un sistema de

tubos en la unidad de tiempo, es directamente proporcional a la diferencia de

presiones entre el principio y el fin del sistema de tubos y al cuadro del área de

sección de los mismos. Es inversamente proporcional a la longitud del sistema

y a la viscosidad del líquido circulante.

La presión arterial se altera si se modifica el gasto cardiaco expresado en

volumen/minuto o si se modifica la resistencia. El gasto se modifica por el

estado del miocardio, por el volumen de retorno sanguíneo venenoso y por la

frecuencia cardiaca. Así se explica que si el miocardio desfallece como sucede

en algunos caso de infarto, la presión arterial descienda, puesto que el gasto

cardiaco se abate. Se explica que en la hemorragia grave, por disminución del

retorno venoso, el gasto también disminuya y la presión arterial descienda: se

explica, en fin, que el gasto descienda si la frecuencia ventricular es muy

elevada (taquicardias patológicas con frecuencias ventriculares superiores a

12 Aceves S: Pronvipia Cardiol Méx. 1: 263, 1954

200/min.) o si es muy baja (bradicardias extremas por debajo de 40/min.) y que

este gasto reducido a su vez, conduzca a la hipotensión

La resistencia arteriolar, el otro factor que gobierna la presión, conduce a

hipotensión si se abate, como en el shock. Conduce a hipertensión si se eleva

como en la hipertensión arterial esencial. Las resistencias periféricas se

modifican fundamentalmente por el área de los vasos –sobre todo de las

arteriolas- sujetas a influencias nerviosas y humorales. 13

RESERVA CARDIACA

La reserva energética, del corazón es muy superior al trabajo que el miocardio

efectúa durante la actividad física sedentaria. Durante el esfuerzo físico

vigoroso el corazón emplea su reserva, consumiendo entonces grandes

cantidades de oxígeno. Dicha reserva tiene como límite, la capacidad máxima a

la cual el corazón y todo el sistema cardiovascular pueden suministrar flujo

sanguíneo y con ello, fundamentalmente oxígeno, a los tejidos del cuerpo.

Tres factores son los que intervienen en el aumento del rendimiento del

corazón durante el ejercicio físico:

1. El volumen por latido del corazón

2. La frecuencia cardiaca

3. La extracción de oxígeno por los tejidos

El volumen por latido del corazón normal se mantiene bastante uniforme

durante el ejercicio, a pesar de variaciones amplias de frecuencia cardiaca. En

otras palabras, no parece aumentar mucho la cantidad de sangre que el

corazón expulsa por cada latido aún cuando haya taquicardia (algunos autores

afirman que el volumen/latido oscila según las frecuencias cardiacas).

La taquicardia es el factor que más contribuye a elevar el volumen o gasto

cardiaco por minuto. Así se logra suministrar más oxígeno a los tejidos, cuyo

consumo de ese elemento está igualmente aumentado. Durante el ejercicio

13 Goodman L A, Gilman A: The pharmacological basis of therapeutics. The McMillan Co 3ª Ed p. 667, 1966

físico esta taquicardia aumenta hasta 160 o 180 latidos por minuto en el

corazón normal adulto. Generalmente no se alcanzan frecuencias cardiacas

superiores a 180/min. Aunque el ejercicio sea más acentuado y el consumo de

oxígeno por los tejidos siga elevándose. Sobreviene en un momento dado un

desequilibrio entre oferta y demanda de oxígeno y la fatiga hace suspender el

esfuerzo. El oxígeno es sustraído de la sangre arterial principalmente por los

tejidos musculares y por el corazón mismo.

Así pues, la taquicardia, que es la forma de aumentar la oferta de oxígeno que

exigen los tejidos musculares, sólo es capaz de aumentar en 150% su valor de

reposo; por ejemplo: de 70 a 180 latidos por minuto. La taquicardia acorta los

períodos diastólicos del ciclo cardiaco, a expensas de los cuales se hace la

elevación de la frecuencia cardiaca.

Normalmente, al final de las contracciones cardiacas queda un remanente de

sangre en los ventrículos, que representa un volumen algo inferior al

volumen/latido. De este remanente es posible tomar cierta cantidad para

aumentar el rendimiento volumétrico de los ventrículos. Esta sangre constituye

la reserva sistólica. Además, durante el ejercicio se pone en juego un

mecanismo que forma parte de la reserva diastólica del corazón, que es la

mayor distensión de la fibras miocárdicas con lo cual aumenta la magnitud de

volumen de la sangre expulsada. En otras palabras a mejor llenado ventricular,

mejor volumen/latido. Esto no es otra cosa que la ley de Starling.

Todos estos mecanismos mediante los cuales el corazón logra mayor eficiencia

son posibles en la medida en que la red coronaria sea capaz de conducir

oxígeno al propio músculo cardiaco, que consume más oxígeno por unidad de

peso que cualquier otro. En efecto, la sangre venosa que sale del seno

coronario es la de más baja saturación de todo el organismo. En contraste con

la sangre arterial, que tiene 19 ml. De oxígeno por 100 ml, la del seno coronario

sólo tiene 5ml. De oxígeno por 100ml de sangre.

Para que el flujo coronario pueda aumentar con las demandas del ejercicio

físico, es necesario que las resistencias de estos vasos disminuyan, y es

sabido que la disminución de la tensión de oxígeno tiene un poderoso efecto

vasodilatador de los vasos coronarios. También tienen efecto vasodilatador

coronario del ácido láctico y metabolitos como la adenosina.

Puesto que durante el ejercicio físico, los tejidos sustraen más oxígeno de la

sangre, el flujo coronario tiene capacidad para adaptarse a niveles bajos de

oxígeno en la sangre.14

CORAZÓN COMPENSADO

Un corazón anormal, por padecimiento congénito o adquirido, no

necesariamente se encuentra en incapacidad de realizar su función en forma

adecuada. Muchos pacientes con corazón enfermo son capaces de llevar una

vida sensiblemente normal, ya que para la vida ordinaria sedentaria, no se

emplea más que una pequeña parte de la reserva cardiaca, quizá 20%.

Sin embargo, cualquier padecimiento cardiaco puede, tarde o temprano influir

adversamente sobre la reserva cardiaca. Esta, en consecuencia, disminuirá no

obstante que el corazón siga siendo eficiente o suficiente para suministrar el

gasto que requieren los esfuerzos de la vida sedentaria.

Las valvulopatías, por ejemplo, son capaces de producir dos tipos de

sobrecarga al corazón y pueden llega a limitar su reserva. Las estenosis

predominantes o exclusivas (estenosis aórtica, estenosis mitral, estenosis

pulmonar) producen sobre carga de presión, es decir el ventrículo o la cámara

situada por detrás de la zona de mayor resistencia –la válvula anormal- se ve

sobrecargado en el momento en que debe vaciar su contenido. Sin embargo,

mientras no sobrevenga la insuficiencia cardiaca, el gasto cardiaco

permanecerá normal y la cantidad de oxígeno en la sangre arterial y en la

sangre venosa serán normales, es decir, el corazón se encuentra compensado

o suficiente. Esto se logra gracias a que se eleva la presión de la cámara

sobrecargada, que de esa manera trabaja más de lo normal. El miocardio se

hipertrofia y se adapta a las circunstancias; con ello aumentan su gasto de

oxígeno y su flujo coronario. Pero, al paso del tiempo, el tener el mayor trabajo

aun en reposo y consumir mayor cantidad de oxígeno significará a la postre

14 Carral R: Semiología cardiovascular. Ed Interamericana 5ª Ed México, 1963.

emplear algo de la reserva cardiaca y por ello, la capacidad para el ejercicio

disminuirá. Es posible que la desproporción entre la masa muscular, que crece

cada vez más, y el aporte de oxígeno que se puede brindar por las arterias

coronarias, sea uno de los factores que finalmente llevan al músculo cardiaco

a la insuficiencia.

Otros ejemplos de sobrecarga de presión, son la hipertensión arterial, la

hipertensión pulmonar y la coartación aórtica.

Las valvulopatías con insuficiencia predominante o exclusiva(insuficiencia

aórtica, insuficiencia mitral, etc.) producen sobrecarga de tipo volumétrico, lo

que significa que durante la diástole, la cámara cardiaca se halla distendida en

exceso. Pero, en tanto no sobreviene la insuficiencia cardiaca, se encuentran

dentro de los límites normales el contenido de oxígeno de la sangre arterial y el

de la sangre venosa. A fin de conservar su eficiencia, el volumen de sangre

que el corazón expulsa por minuto se eleva y lo mismo acontece con el

volumen por latido. Así, se encuentra elevado el gasto cardiaco y el trabajo del

corazón esta aumentando en reposo. Por esto debe consumir mayor cantidad

de oxígeno y debe estar incrementado el flujo coronario. También aquí, se llega

a echar mano de la reserva cardiaca, lo que constituirá una limitación de la

capacidad del miocardio. Otros ejemplos de sobrecarga volumétrica, son los

numerosos padecimientos congénitos con cortocircuito arteriovenoso, como la

comunicación interventricular, la persistencia del conducto arterial, etc. 15

MANIFESTACIONES DE SUFRIMIENTO CARDIACO

Varias manifestaciones expresan que el corazón ha enfermado: 1º Insuficiencia

Cardiaca; 2º Dolores del corazón; 3º Palpitaciones; 4º Trastornos de ritmo; 5º

Cianosis.

Muchos pacientes llegan al cardiólogo y al internista enviados por médicos

escolares, de algún club deportivos, de compañías aseguradoras, o médicos

15 Laubry Ch: Patología interna. Salvat Editores. Barcelona, 1931.

generales porque han escuchado algún soplo o han registrado presión arterial

elevada. Para el caso de lactantes y preescolares, los soplos. La cianosis, el

hipo desarrollo físico o todos estos hechos reunidos son los que inducen al

médico a aconsejar la consulta cardiológica.16

1. INSUFICIENCIA CARDIACA

La connotación insuficiencia cardiaca ha venido a significar

universalmente una alteración de la función cardiaca, sinónimo de

disnea (cardiaca) o de hidropesía ( de origen cardiaco) y es en este

sentido en que se empleará el término “insuficiencia”. “Sólo hay un

significado del concepto insuficiencia cardiaca -significa la ineptitud

del corazón para expulsar su contenido en forma adecuada, y esta

ineptitud culmina con la bien conocidas manifestaciones, a saber,

dilatación cardiaca, congestión venosa generalizada e hidropesía. E el

curso de la insuficiencia, estos fenómenos son de aparición tardía y

significan que el corazón ha llegado a tal grado de ineptitud ya que no

posee la capacidad para realizar su trabajo aún en reposo. “Aparece

insuficiencia cardiaca cunado el corazón no puede hacer circular la

cantidad de sangre optima que se requiere por el organismo. El gasto

cardiaco es inferior al que se necesita. Las cavidades cardiacas se

vacían mal, sube su presión diastólica y la sangre se desatura

mayormente. La incapacidad de los ventrículos para hacer circular la

sangre en cantidades adecuadas conduce la congestión en el territorio

venoso pulmonar, sistémico o ambos (insuficiencia retrógrada,

insuficiencia congestiva), así como aun flujo arterial insuficiente (

insuficiencia anterógrada). Los síntomas y signos de la insuficiencia

cardiaca depende del ventrículo que desfallece y del grado y duración

del desfallecimiento.

La fisiología de la insuficiencia ventricular es un encadenamiento simple

y el lógico de los hechos: un miocardio que por razones variadas

renuncia brusca o progresivamente a su tarea, cuya energía se agota,

cuya contracción decae; cuyas cavidades cardiacas se dilatan, un 16 Aceves S: Principia Cardiol Méx 1: 263, 1954Alvarez H: Comunicación personal, 1980.

sistema venoso en que la presión asciende y que se llena, ocasionando

la congestión visceral y los edemas por la trasudación.

El ataque a la fibra miocárdica disminuye la reserva cardiaca: la

miocarditis reumática, diftérica y en general las inflamaciones del

miocardio, por una parte, y los efectos nocivos de padecimientos

degenerativos como la esclerosis coronaria, por otra, dejan dañadas un

numero variable de fibras cardiacas con mayor o menor intensidad, que

ya actúen en forma aguda o crónica, contribuyen a la insuficiencia del

miocardio.

El componente mecánico de la insuficiencia por visios valvulares

residuales de la inflamaciones, las malformaciones congénitas o la

presión arterial elevada, es también factor que tarde o temprano

conduce la insuficiencia cardiaca.

Cuando por efecto de una enfermedad del corazón pierde una parte

importante de su reserva cardiaca, empiezan a aparecer las

manifestaciones de insuficiencia de corazón. Se recordara que el

concepto de suficiencia de corazón inflija que este órgano es capaz de

suministrar la cantidad adecuada de sangre, de oxígeno y material

energético para todas las funciones del cuerpo, se en reposo, o durante

los esfuerzos físicos. Recuérdese que las necesidades del organismo,

durante dichos esfuerzos, exigen que el corazón impulse una mayor

cantidad de sangre en la unidad del tiempo que la requiere urante el

reposo: recuérdese, en fin, que esta mayor cantidad de sangre solo

puede irritar el corazón al organismo merced al aumento de gasto, y que

este aumento de gasto se logra primordialmente con aumento en la

frecuencia del corazón, es decir, con taquicardia.

Puesto que existen dos ventrículos, el derecho y el izquierdo, existen dos tipos

de insuficiencia cardiaca: la izquierda, por desfallecimiento del ventrículo

izquierdo y la derecha, por desfallecimiento del ventrículo derecho. Cuando el

corazón ha llegado a grados avanzados de insuficiencia izquierda, y cuando

esta se a prolongado por espacios de meses o años, lo que inicialmente es

insuficiencia de un sólo lado, termina siendo insuficiencia izquierda y derecha,

es decir, insuficiencia cardiaca global.

En casos de grave de insuficiencia cardiaca la máxima capacidad de ventrículo

( izquierdo y derecho) es la del reposo, y aún así puede no ser suficiente para

las demandas metabólicas del organismo, pues su gasto puede reducirse

excesivamente. A fin de mantener las necesidades metabólicas del individuo,

aumentan la extracción de oxígeno de la sangre por los tejidos, y aumenta la

diferencia arteriovenosa, en tanto que baja la perfusión de los tejidos. En esta

grave situación la insuficiencia cardiaca se produce de una redistribución de

la sangre, gracias a la cual el cerebro y el corazón mantienen un gasto normal

mientra que el riñón reduce su gasto notablemente. Se logra así que sus

órganos más delicados conserven una nutrición adecuada y que los músculos

esqueléticos puedan consumir mayores cantidades de oxígeno durante el

ejercicio. Pero esta privación que sufre el riñón no es inocua, ya que también

termina por manifestar sufrimiento. El territorio esplácnico y la piel participan en

esta retribución de la sangre.

REPERCUSIONES VISEARLES DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA:

EXPRESIÓN CLÍNICA

Durante la insuficiencia cardiaca global, numerosas manifestaciones indican

que prácticamente todos los órganos sufren los efectos de la hipertensión

venosa y la congestión.

Aparato respiratorio

La congestión pulmonar produce disnea, tos, hemoptisis, estertores, derrame

pleural.

Aparato digestivo

Suele padecer anorexia. Muy común en la llenura precoz postprandial que

obliga al enfermo a suspender la alimentación por la plenitud incomoda que se

siente, especialmente en el epigastrio donde puede llegar a ser dolorosa; se

debe a la hepatomegalia con grados variables de distensión de la capsula

hepática. El vómito postprandial no es raro. Las digestiones pueden ser lentas

y acompañarse del pirosis, flatulencia, eructos. La función intestinal puede

estar alterada y las evacuaciones pueden ser de tipo diarreico, alterado con

estreñimiento.

El hígado crónicamente congestivo puede llegar a la cirrosis de grados

moderados y aun avanzados, lo que Costero (1960) ha designado como hígado

cardiaco. Esta es la causa de grado variables de subictericia, o aun intericia o

alteración de las funciones hepáticas reconocibles por el laboratorio. En

insuficiencias cardiacas agudas se han observado signos de destrucción

hepática: elevación de transaminasas hasta el 1200u y bilirrubina, sin que haya

simultáneamente infarto miocárdico y pulmonar que confundan el diagnóstico.

Algunos de estos hechos son reversibles. Debe valorarse con cuidado la

posibilidad de hepatitis en el diagnóstico diferencial muchos de cuyos síntomas

son comunes a la insuficiencia cardiaca aguda, con crecimiento y dolor del

hígado. La transaminasa pirúvica es más elevada en la hepatitis y la

euglobulinas , también se levan aquí y no es en la insuficiencia cardiaca, con

tal que esta última no se acompañe de infección.

Enfermos muertos en grave insuficiencia cardiaca han mostrado necrosis

hemorrágica gastrointestinal; en vida, dolor abdominal, íleo dinámico,

distensión y a veces melena. La explicación de esto puede ser el bajísimo

gasto cardiaco y la vasoconstricción capilar mesentérica probablemente por

liberación de aminas vasoactivas.

Aparato urinario

La oliguria y la proteinuria son los dos síntomas salientes del sufrimiento renal

durante la insuficiencia cardiaca congestiva. En la medida que la insuficiencia

cardiaca es acentuada, la orina se vuelve escasa. Se produce proteinuria,

siempre discreta. En ocasiones el laboratorio puede mostrar eritrocitos,

verosímilmente efecto de la congestión renal ( hematuria microscópica).

Aparato genital

Los trastornos en esta esfera se manifiestan, en el hombre, por disminución de

la libido y grados variables de impotencia. En la mujer, por irregularidad en la

menstruación, o suspensión de la misma. La concepción se dificulta o se hace

imposible.

Sistema nervioso

El insomnio puede ser manifestación de insuficiencia cardiaca aun cuando,

obviamente, las molestias inherantes a esta situación del miocardio, y en

particular la disnea, pueden explicar el que no se concilie del sueño. El letargo

diurno se observa a veces en casos de cor pulmonales crónico e insuficiencia,

con poliglobulia y cianosis acentuada. Los cambios del carácter sobre todo

irritabilidad y depresión, son frecuentes acompañantes del enfermo cardiaco

crónico en insuficiencia prolongada.

La insuficiencia cardiaca en fases avanzadas conduce a la astenia, la

adinamia, el adelgazamiento y en ocasiones ala caquexia, como se ve

frecuentemente en reumáticos mitrotricuspídeos graves: caquexia tricuspídea.

El peso puede no correr parejo con el adelgazamiento pues la acumulación del

líquido de edema en el tejido celular y los derrames en las serosas, es decir, el

estado de anasarca, pueden hacer subir de peso a un enfermo que, por los

demás, simultáneamente está desnutrido, anémico y emaciado.

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

Puesto que existen dos formas de insuficiencia cardiaca, la izquierda y la

derecha, podría decirse que hay dos formas de tratar la insuficiencia cardiaca.

La división terapéutica es un tanto artificial; pero tiene utilidad en el desarrollo

de la exposición.

Insuficiencia cardiaca izquierda

El edema pulmonar agudo puede ocurrir como expresión tanto de grave

insuficiencia cardiaca del ventrículo izquierdo como de una estenosis mitral

acentuada, la cual, en sí misma no es capaz de producir insuficiencia cardiaca

izquierda. En ambos casos el tratamiento será en ciertos aspectos, el mismo.

Algunas circunstancias pueden llegar a desencadenar el cuadro de edema

pulmonar cuando en ventrículo izquierdo se encuentra comprometido; por

ejemplo, el uso de soluciones por vía endovenosa con fines de hidratación,

nutritivos o medicamentosos; la aparición de infarto pulmonar, al que son tan

propensos los enfermos cardiacos con pulmón congestivo; la instalación de un

infarto del miocardio; de arritmias de elevada frecuencia; la anemia acentuada;

la dieta con exceso de sodio, las infecciones pulmonares o de otra índole.

Disponemos de medicamentos y de medidas secundarias, de alto valor

terapéutico. Recordar como método mnemotécnico, que le tratamiento del

insuficiente cardiaco se basa en las cuatro de: DIGITAL, DIURETICOS, DIETA,

DESCANSO.

Fármacos de acción digitálica

El que se emplee en un caso de edema pulmonar debe ser de acción rápida

para tratar una situación urgente, como la ouabaína, derivada del estrofanto.

Inyectado por vía endovenosa tiene las dos propiedades fundamentales para

combatir el grave cuadro del edema pulmonar agudo, genéricas de cualquier

digitálico: reforzar la potencia de contracción del músculo cardiaco, y

bradicardizar al corazón.

El reforzamiento de la contracción cardiaca de un ventrículo izquierdo

insuficiente es la acción más útil. La bradicardia es benéfica, a su vez en la

medida en que frecuencias más lentas del corazón dan llenados diastólicos

más completos del ventrículo, y según la ley de Estarling, a mejores diástoles o

a mejor distensión inicial de la longitud de la fibra cardiaca, mejor contracción o

mejor sístole de ése ventrículo dentro de ciertos límites.

La ouavaina también disminuye el retorno venoso. Se usa a la dosis de un

cuarto de miligramo o de un medio de miligramo por vía endovenosa y puede

repetirse cada seis horas hasta un total de un miligramo. En el curso de cinco a

diez minutos está actuando, si bien su máximo efecto se alcanza

aproximadamente en una hora.

Morfina. Meperidina (Clorhifrato de Isoinpecaína).

Es útil asociar la morfina a la ovaína, e inyectarla por vía endovenosa. El efecto

benéfico de la morfina puede explicarse por:

1.Actúa sobre la corteza cerebral, y la deprime ligera o moderadamente; corta

en cierta medida la angustia, la ansiedad y la desesperación del paciente con

edema pulmonar agudo .Si un paciente tiene menos ansiedad, se agitará

menos y disminuye su consumo de oxígeno. Como lo que más se necesita,

entre otras cosas, durante un edema pulmonar es una buena distribución de

oxígeno al organismo, resulta útil abatir su consumo por éste mecanismo

indirecto.

2. Experiencias y hechos de observación clínica indican que los receptores

nerviosos cardiopulmonares se ven influidos por la morfina, que inhibe las

terminaciones nerviosas cardiopulmonares de los vasos (vasos motores) e

impide en cierto grado la producción de edema pulmonar agudo o si ya se ha

instalado, impide que progrese, ya que reduce la presión venosa pulmonar.

3. Se piensa que tiene acción antagonista de sustancias presoras

( catecolaminas) y que éstas, producidas durante una crisis de edema,

tenderían a perpetuar la situación anómala.

4. La morfina dilata las venas periféricas, lo cual reduce el retorno venoso y

produce, en cierto modo, una flebotomía farmacológica.

5. Produce ligero efecto antrópico positivo sobre el miocardio.

Todos éstos beneficios los puede producir la Meperidina (Demerol) : 100 Mg.

por ampolleta. La morfina se ha ido abandonando.

Aminofilina

También se emplea la aminofilina en ampolletas de 10ml, a veces reunidas en

la misma jeringa con ouabaína y morfina. La aminofilina es vasodilatador y

broncodilatador, efectos saludables, por modestos que sean en estos casos,

además de ser un diurético de efecto moderado. Su acción sobre la postcarga

debe de se muy útil al corazón.

Diuréticos

Los de potente acción, tipo furosemide por vía endovenosa logran

descongestionar eficazmente el pulmón y por ello son excelentes adyuvantes

en edema pulmonar. Se aplican 1,2 y a veces más ampolletas.

Oxígeno

Es útil el oxígeno por mascarilla o por catéter nasal, que burbujee en un frasco

que además de agua, contenga algún líquido que haga bajar la tensión

superficial de la secreciones broncoalveolares para que sean aspirables o sean

expulsadas por el enfermo más fácilmente. Tal líquido puede ser el alcohol que

a la cantidad de 15 ml. para un frasco donde burbujee el oxígeno es suficiente.

Puede ser el “alevaire” (superinone) que tiene el mimo efecto.

Ligaduras de extremidades

Otra medida importante para combatir la congestión pulmonar – que es en

última instancia, la situación fisiopatológica más sobre saliente- Es la ligadura

de las extremidades inferiores y superiores en forma alterna: Se ligan

alternativamente tres de cuatro extremidades para tener una libre y tres

ligadas, y se previene el retorno de una cantidad importante de sangre a las

venas cavas, a la aurícula derecha, al ventrículo derecho, y al pulmón. Así se

facilita la respiración y el trabajo del ventrículo izquierdo, que en esos

momentos se encuentra en dificultad para expulsar toda la sangre que le es

enviada por el ventrículo derecho. Esta ligadura de las extremidades,

verdadera sangría en blanco, significa, que de forma figurada se separa del

organismo temporalmente una cantidad apreciable de sangre.

La ligadura debe ser hecha con fuertes tubos de hule o manguitos de

esfigmomanómetros en la raíz de la extremidades y suficientemente intensa

para permitir el paso de sangre arterial, pero no el retorno de sangre venosa.

Pueden dejarse en su sito de 10 a 15 minutos y luego se pasan a otras tres

extremidades.

También se puede recurrir a la sangría verdadera, que hace algunos años se

practicaba con más frecuencia. El objetivo es el mismo: Descargar el pulmón y

aliviar el trabajo del ventrículo izquierdo. Para que una sangría sea útil, es

necesario extraer 250 a 500 ml. de sangre en un tiempo bastante corto. Esta

maniobra con todo y descargar el pulmón y el ventrículo izquierdo, tiene

inconvenientes, por cuanto pacientes que están en situación delicada y

requieren sangría, temporalmente se alivian, pero quedan con anemia mas o

menos acentuada una vez que termino la maniobra. Seria peligroso practicar

sangría si al mismo tiempo hubiera marcada hipotensión arterial. Por el

contrario, si la crisis de edema fue provocada por una infusión en la vena, será

muy útil.

Si hay intensa anemia, es probable que la aplicación de transfusión en

cantidades moderada sea lo más conveniente.

Es preferible la sangría blanca con la medidas medicamentosas señaladas más

arriba, para obtener el beneficio que buscamos. Durante todo este

procedimiento de inyección de medicamentos, de administración de oxígeno, el

paciente debe estar en posición sedente.

Es conveniente que no haya muchas personas en el cuarto donde se atiende al

paciente. Sí el episodio ocurre en el hospital, este problema es menor; pero hay

la tendencia a congregarse muchas personas en torno al paciente: varias

enfermeras, vario médicos y alguno que otro familia. Debe haber con el

paciente dos o tres enfermeras y un médico. Una de las enfermeras puede

administrar los medicamentos por vía endovenosa y otra hacer la ligadura de

las extremidades. Corresponde al médico dar ordenes, solicitar ayuda de Otoro

médico, algún aparto, etc.

Puestos en juego todos estos recurso terapéuticos, con frecuencia logra

conjurarse la situación y el enfermo mejora.17

17 Lewis T: Enfermedades del corazón. Espasa Calpe, S A, Madrid, 1944

2. ESTUDIO DEL DOLOR EN CARDIOLOGÍA

El dolor de origen cardiaco es de otra forma en que se expresa el corazón

enfermo. Subdividimos el dolor cardiaco en tres subgrupos.

2. El dolor debido al infarto del miocardio

3. El dolor debido a angina de pecho o angor péctoris

4. El dolor de origen del pericardio

Infarto del miocardio

Una de las enfermedades cardiovasculares más frecuentes en el infarto del

miocardio. Es cuando la circulación coronario es inadecuada para las

necesidades del corazón y medicamentos que ayuden a promover las

circulación colateral a fin de ir mejorando la situación e una zona muerta del

corazón y procurar que se reduzca al mínimo esa zona desprovista y de

actividad eléctrica, y, en buena parte desprovista de fuerza mecánica.

Angina de pecho

La angina de pecho se presenta generalmente en pacientes por encima de 40

a 50 años de edad, por estrechamiento de las arteria coronarias con

disminución de flujo através de la red coronaria sin llegar a ocluirla y sin

producir una zona muerta del miocardio.

El dolor de angina de pecho se debe al mismo mecanismo, es decir, a que el

aporte de sangre y de oxígeno no es suficiente a las exigencias del miocardio.

Pero a diferencia del dolor de infarto el dolor de angina tiene una cualidad

inconfundible se presenta solamente con el esfuerzo y desaparece una vez que

cesa el esfuerzo.

El ejemplo clásico es el del paciente de unos 50 años que hace una vida

sensiblemente normal; pero cuando camina por la calle, especialmente

después de comer, intenta hacerlo con cierta rapidez y le tiende el dolo

opresivo, retroesternal, con las irradiaciones mencionadas para el infarto del

miocardio; pero desaparece una vez que detiene su marcha. Si el enfermo

insiste y vuelve a tratar de caminar con más o menos prisa, vuelve a aparecer

el dolor del angor y lo obliga a detenerse.

Es necesario poner en guardia a estos enfermos con angina de que sí

persisten en su intento de forzar el esfuerzo físico, no obstante el dolor

precordial puede precipitar el infarto al miocardio con todas sus graves

consecuencias.

En resumen, mientra el dolor del infarto es dolor por zona muerta del corazón,

se prolonga por horas y vive a menudo sin necesidad de esfuerzo, el dolor de

angina de pecho dura segundos, o a lo más unos minutos; se presenta con el

esfuerzo para ceder con el reposo.

El anginoso es enfermo con esclerosis coronaria. Debe llevar una vida más o

menos sedentaria. Durante el dolor no obligadamente están indicados los

analgésicos, ya que basta el reposo para hacer desaparecer el dolor. En

ocasiones se prolonga este dolor y entonces, cuando se produce con esfuerzos

muy pequeños, conviene usar vasodilatadores coronarios como la nitroglicerina

o bloqueadores beta adrenérgicos.

La nitroglicerina dilata los vaso coronarios y produce alivio transitorio del dolor

de angina de pecho al mejorar la irrigación coronaria. También es útil porque

hace descender las resistencias periféricas por vasodilatación arteriolar que

disminuye el trabajo del corazón. Si el dolor es de infarto los nitritos no tendrán

un claro efecto benéfico.

La nitroglicerina tiene acción fugaz, por lo cual se prescribe tanto como la

nitroglicerina para atacar el dolor del momento, como los nitritos de acción lenta

del tipo tetranitrato de pentaeritritol o del dinitratodeisosorvide de acción

prologada. Estos, en general, dan buenos resultados, puesto que mantiene al

paciente libre del dolor por horas en ocasiones dependiendo del tipo de

preparado y del tipo de ejercicio que el paciente ejecute.

Pericarditis

Cuando el pericardio se inflama suele producir dolor. Las pericarditis más

frecuentes en nuestro medio son, las reumáticas. Las fiebre reumática no solo

produce miocarditis, sino que endocarditis (daña la válvulas) y pericarditis. En

otras palabras produce una pericarditis. En realidad no es muy frecuente que

haya pericarditis reumática dolorosa.

En las fases iniciales de la pericarditis reumática el dolor es muy intenso,

retroesternal, continuo, dura varias horas y obliga al paciente a guardar una

postura genupectoral, con lo cual el corazón se desplaza hacia las partes

superiores. Poco después se produce derrame pericárdico, como parte de l

reacción inflamatoria, con ello se despegan las hojas viseral y parietal del

pericardio cesa el dolor. Cesa también el frotamiento que se produce

simultáneamente con el dolor.

Cuando pasa a la fase inflamatoria y se reabsorbe el derrame pericárdico,

puede, en ocasiones, volver a oírse frote y a producirse dolor porque vuelven a

ponerse en contacto las dos hojas del pericardio. Pero ya es un dolor fugaz,

moderado, “de salida”.18

3. PALPITACIONES

Palpitación es la percepción más o menos desagradable del latido cardiaco.

Normalmente no se percibe el latido del corazón en reposo. Un individuo sano

puede percibirlo después de ejecutar un esfuerzo vigoroso: taquicardia y latidos

enérgicos en el pecho, que cesan unos cuantos minutos después de suspender

el esfuerzo.

18 McAlpin R N: JAMA 204: 445, 1978McCredie M: Circulation 36: 381, 1970

Puesto que la palpitación es un sensación subjetiva, no es fácil utilizar el dato,

corregido por el interrogatorio, como prueba de que existe un trastorno cardiaco

subyacente; sea en corazón enfermo o sano. Sin embargo, un interrogatorio

minucioso, atento, paciente, puede identificar arritmias de cierta importancia. El

médico puede a veces, corroborar el dato del enfermo que sufre palpitaciones

por la auscultación y, sobre todo con un trazo electrocardiográfico.

Perciben palpitaciones como expresión de alteración de la función cardiaca.

Los enfermos que tienen corazón grande, los que tiene latido vigoroso o ambos

hechos. Se quejan de los los enfermos que tiene sobre todo su ventrículo

derecho crecido, que es el que mayo contacto toma con la pared torácica,

principalmente el enfermo reumático mitrotricuspideo. Numerosos enfermos

congénitos con defectos septales las presentan. Pueden a la larga a

acostumbrarse a su palpitación.

Algunos enfermos hipertensos sienten su latido y les molesta sobre todo si

adoptan el de cubito lateral izquierdo. Es entonces el ventrículo izquierdo

crecido el que golpea el costado.

4.TRASTORNOS DEL RITMO

Son las arritmias fundamentalmente las que producen palpitaciones. He aquí

algunos datos sobre las más comunes.

Extrasistólica

Es una arritmia muy común. Puede ocurrir en personas generalmente jóvenes,

sanos, emotivos, nerviosos, fumadores, tomadores de café. Puede verse en

cardiópatas, a menudo los coronarios, los cardióesclerosos.

El paciente describe la palpitación como un brinco, un vuelco o un golpe en el

pecho. A veces se queja simultáneamente de un dolor agudo de extensión

limitada, como punzada o piquete. La molestia puede percibirse de forma

aislada o de repetirse con frecuencia y producir preocupación y angustia al

paciente.

Si al examinar el pulso del paciente se logra percibir una extrasístole, se notara

que la regularidad del pulso se pierde en un momento, porque se adelanta un

latido.

Lo que el enfermo percibe como palpitación no es la extrasístole, sino la

sístole que le sigue. La extrasístole va seguida de una distancia mayor de la

que hay entre dos sístoles normales. Esta distancia se llama pausa

compensadora. Debido a esta pausa larga, hay una diástole más prolongada y

un mejor llenado de los ventrículos con lo cual la siguiente sístole es vigorosa y

da origen a la percepción del latido o palpitación.

Extrasístole bigeminada es un latido adelantado después de cada sístole

normal, lo que da un pulso en parejas de latidos. Indica intoxicación por digital.

Todo ello se debe a que momentáneamente, durante la larga pausa

compensadora, hay pequeña isquemia cerebral (vahido) y pequeña isquemia

pulmonar (suspiro).

Si tiene lugar una extrasístole en la parte inicial de la diástole, puede terminar

la contracción – débil y corta- antes que llegue el siguiente impulso normal. En

tal caso no hay pausa compensadora y la extrasístole recibe el nombre de

interpolada.

Taquicardia paroxística

Las palpitaciones suceden en salvas de más de tres, tiene lugar una crisis de

taquicardia paroxística. En tal caso el paciente percibe una sucesión rápida de

palpitaciones regulares como golpes rítmicos en el pecho. Hay taquicardias que

duran varios minutos, y por excepción varias horas. Se trata entonces de un

fenómeno más importante. El paciente se siente disneico, se angustia, puede

sufrir desmayo, palidez, sudoración, deseo imperioso de orinar.

La taquicardia regular, con frecuencia del pulso entre 180 y 200 latidos por

minuto, en sujeto joven, nervioso, aprensivo, sin que sea respuesta al ejercicio,

suele ser una crisis de taquicardia paroxística auricular en corazón sano.

Conviene identificarla por el estudio electrocardiográfico, antes de

diagnosticarla y de proponer tratamiento.

Fibrilación auricular

En este trastorno se producen de 400 a 600 estímulos auriculares por minuto,

no en el marcapaso normal, sino en diversos sitos de la musculatura auricular.

Sólo pasan a los ventrículos, de 150 a 180 estímulos por minuto.

Es trastorno que para fines prácticos siempre se producen en corazones

enfermos mitrales o cardioesclerosos. Una vez que se instala, tiende a

perpetuarse. Puede aparecer en forma paroxística, pero entonces sólo es

trastorno premonitorio de la instalación definitiva.

El paciente suele describir la sensación que da este trastorno al instalarse; el

corazón golpea el pecho en forma tumultuosa y desordenada, con latidos

rápidos, pausa, golpes pequeños, golpes intensos.

Como la frecuencia ventricular es a menudo alta, el efecto de la taquicardia al

menos inicialmente, se traduce por disnea, palidez, sudoración, angustia,

desmayo, etc, etc. Es decir fenómenos propios de la taquicardia de elevada

frecuencia ventricular y bajo gasto cardiaco. Esta arritmia puede precipitar la

insuficiencia cardiaca precisamente por la taquicardia.

El pulso revela gran desorden que existe en tiempo, es decir, gran

irregularidad, y en intensidad, de latidos. Esto hace necesario que la verdadera

frecuencia cardiaca deba contarse con el corazón, ya que algunos latidos no

llegan al pulso periférico, fenómeno llamado déficit del pulso.

Flutter auricular

Es arritmia menos común. Es trastorno con pulso regular, ya que la distancia

entre los latidos y su intensidad son iguales.

El enfermo siente latidos y palpitaciones regulares y rápidas, con las

sensaciones ya anotadas; palidez, disnea, sudoración, angustia, etc. En

relación con el bajo gato ventricular propio de las arritmias de frecuencia

ventricular elevada.

Puede precipitar la insuficiencia cardiaca.

Taquicardia paroxística ventricular

También es arritmia rápida y regular, pero grave; denota mayor daño del

miocardio o acción tóxica de medicamentos.

Bloqueo A-V completo

Por un defecto congénito raro o por degeneración miocárdica en el paciente,

las aurículas y los ventrículos se independizan en sus funciones.

La aurícula puede latir a una frecuencia normal.

Mientras que el ventrículo de menor automatismo, late a frecuencias muy

bajas. En algunos caso no hay latido auricular sino fibrilación auricular.

La frecuencia es menor de 40/min. El paciente percibe latidos rítmicos muy

vigorosos, debido a las diástoles tan largas.

Siente vahidos frecuentes en relación con la isquemia cerebral que dan esas

largas diástoles. A veces se pierde el conocimiento y tiene convulsiones,

fenómenos representativos de isquemia cerebral y característicos de síncope,

conocido como síndrome de Adams-Stokes.

Todas estas aritmias pueden sospecharse y aún diagnosticarse con alta

probabilidad en ciertos casos, por la clínica, por las palpitaciones, asiladamente

analizadas, dan información incompleta de los fenómenos subyacentes. Al

interrogatorio de las sensaciones que experimenta el enfermo, debe agregarse

la cuidadosa auscultación, la toma del pulso y sobre todo, la identificación

plena del trastorno con el medio más objetivo: La electrocardiográfia.

CIANOSIS

La cianosis (kyanosis= azul), es la coloración azulada de la mucosas y los

tegumentos producidas por la presencia de sangre mal saturada en el territorio

de los capilares arteriales. Para que aparezca cianosis visible, es necesario

que existan, por lo menos, cinco gramos de hemoglobina insaturada o reducida

en la sangre que circula por la porción capilar del cirquito arterial.

Existen tres causa de instauración de hemoglobina y cianosis:

1. Padecimientos cardiacos congénitos

2. Padecimientos pulmonares congénitos o adquiridos

3. Consumo excesivo de oxígeno por los tejidos: estasis, bajo gasto

cardiaco o ambos reunidos.

La capacidad de saturación de la sangre en volúmenes de oxígeno por ciento o

por ml. por mil esta en relación con la cantidad de hemoglobina y llega

aproximadamente al 99.6% del pigmento total en la persona sana a 33º C de

temperatura y a la presión atmosférica de 760mm/Hg. La sangre arterial normal

contiene menos cantidad de oxígeno, que a nivel del mar equivale al 95% de la

capacidad de la saturación. En lugares más elevados como la ciudad de

México, en donde la presión atmosférica es de 580mm/Hg, la sangre arterial

normal contiene una cantidad de oxígeno equivalente al 90% de la capacidad

de saturación de la hemoglobina. Esta diferencia se debe a la disminución de la

presión parcial de los gases en el pulmón. Lo que determina la presión parcial

de oxígeno en la sangre, a esto se agrega una pequeña cantidad de sangre

venosa o insaturada que cruza a través de pequeñas anastomosis

arteriovenosa en el pulmón, que se mezcla con la arterial sin pasar por los

alvéolos pulmonares y que representa del 1 al 2 % del gasto cardiaco en

individuos normales.

Si cada gramo de hemoglobina transporta 1.34% vol De oxígeno la cifra de

hemoglobina se obtendrá conociendo la capacidad de saturación de una

cantidad dada de hemoglobina. Por ejemplo, si una hemoglobina es capaz de

saturarse con 20.10 vol % oxígeno, la cantidad de hemoglobina existente es de

20.10/ 1.34, osea, 15 gr %, la cifra del hombre adulto normal. 19

PADECIMIENTOS CARDIACOS CONGÉNITOS

Cuando el corazón tiene orificios en los tabiques entre sus dos mitades y

cuando la sangre venosa insaturada puede circular de la mitad derecha a la

mitad izquierda, esta se introducirá al territorio de la sangre arterial y de hacerlo

en cantidades suficientes (4 a 6 g de Hb. insaturada), se producirá cianosis.

Este paso de sangre –corto circuito de derecha a izquierda o venoarterial- se

produce, sobre todo, cuando además del defecto septal el pulmón recibe poca

sangre, es decir, isquemia pulmonar debido a estenosis pulmonar. Dicho de

otro modo: el corto circuito venoarterial más la isquemia pulmonar, se suman

para producir Cianosis importante.

La tetralogía de Fallot es el ejemplo clásico de padecimiento congénito que

reúne los dos elementos que producen cianosis: comunicación interventricular

y estenosis pulmonar. Los otros dos elementos de la tetralogía son, en cierto

modo, secundarios: aorta a caballo o biventricular e hipertrofia ventricular

derecha.

La cianosis en padecimiento congénito sugiere un evento intracardiaco e

isquemia pulmonar; que la sangre venosa se introduce a través del defecto a

lado de la sangre arterial y que existe sangre insaturada en el lado arterial del

organismo.

La insaturación arterial de una tetralogía de Fallot esta en el orden de 70%

(como lo de la sangre venosa normal), en tanto que la sangre venosa tiene

saturación de 40%. La insaturación de la sangre arterial tiene la siguientes

consecuencias:

1. Estimula la médula ósea y la producción de grandes cantidades de

eritrocitos y de hemoglobina (poliglobulia). Los enfermos de tetralogía

19 Méndez C, Aceves J, Méndez R: J Pharmac Exp Ther 131: 191, 1961.

tienen 6, 7, 8 o más millones de glóbulos rojos en lugar de 4.5 a 5 de

sujeto normal; tienen 18, 20, 22g de hemoglobina en lugar de 14 o 15 g.

2. Se desarrolla hipocratismo digital, dedos en palillo de tambor.

3. Los enfermos tienen incapacidad física (invalidez) en grados variables.

Padecimientos pulmonares

La sangre no se oxigena adecuadamente en el pulmón:

a. En las fístulas arteriovenosas del pulmón

b. En las neumonías de gran magnitud

c. En los padecimiento pulmonares crónicos

a) Las fístulas pulmonares parenquimatosa congénitas son cortocircuito

venoarteriales, en los que una parte de la sangre venosa de las arteria

pulmonares no llega a los capilares, donde debería oxigenarse en

contacto con los alvéolos y regresar como sangre arterial por la venas

pulmonares a las cavidades izquierdas del corazón. La magnitud de

este cortocircuito puede ser suficientemente elevada, para impedir que

5g de hemoglobina de la sangre circulante se oxigenen en forma

adecuada y aparece ciaonosis.

b) La neumonía puede producir cianosis por mecanismos múltiples, que se

combinan:

El dolor pleural y la taquipnea obligan a respirar suficientemente, lo que

conduce a hipoventilación. Debido en los trastornos en difusión de los

gases a nivel de la porción enferma del pulmón, puede convertirse

transitoriamente en un sito que funciona como un conjunto de pequeñas

fístulas arteriovenosas pulmonares, por las cuales la sangre cruza sin

perder bióxido de carbono y sin tomar el oxígeno del aire alveolar.

Fisiológicamente, se trata de una admisión de sangre venosa al circuito

mayor.

c) La degeneración de los vasos pulmonares en los padecimientos del

parénquima pulmonar, impiden al pulmón oxigenar la sangre

normalmente. La función del pulmón es permitir que la sangre venosa

descargue el bióxido de carbono (el aire espirado) y tomar a cambio, el

oxígeno del exterior con el aire inspirado.

Cuando un padecimiento pulmonar crónico con esa propiedad tan sutil de la

pared alveolar; cuando la engruesa y la vuelve fibrosa; cuando la fragmenta y

la degenera; cuando la lesiona con cuerpos extraños como el polvo de carbón,

de sílice, etc, etc, la función pulmonar se vuelve deficiente y aparece cianosis,

pues la sangre venosa sale del pulmón mal saturada, y así se vierte en el

circuito arterial.

Las bronquitis crónicas, el enfisema pulmonar, las pneumoconicosis, los

padecimientos cardiacos que congestionan excesiva y crónicamente el pulmón

(estenosis mitral), son todos capaces de producir cianosis.20

RECOLECCION DE DATOS DE SUFRIMIENTO CARDIACO

El estudio de un enfermos y de su enfermedad, tiene como una de sus metas,

conocer el grado en que el paciente se encuentra alejado de la normalidad en

sus funciones físicas o mentales. Mientras más enfermo, más lejos de la

normalidad se halla. Mientras más lejos de nuestra concepción de normalidad

se encuentre, mayor necesidad de que el médico le brinde ayuda, sea esta

mejoría o curación; médica o quirúrgica.

Cuando el corazón deja de funcionar correctamente, la consecuencia para el

enfermo es la disminución de su capacidad de realizar esfuerzos físicos y

la aparición de síntomas atribuibles a que el corazón ha perdido en mayo o

menor grado su energía vital, con las consecuencias que lo anterior tiene en

todo el organismo y en particular, en ciertos sistemas o en ciertos órganos.

Toda la capacidad del médico, por lo tanto, ira dirigida a conocer en que

medida ha disminuido la reserva cardiaca, mediante el estudio y análisis de

los datos que recoge de sus pacientes, y averiguar la forma de sufrimiento

cardiaco que aqueja al enfermo.

20 Wiggers C J: physiology in Elath and disease. Lea Febiger, 1934

Se acostumbra estimar los signos clínicamente susceptibles de medirse en

grados del I al IV. El I significa ligero o discreto, el II moderado, el III intenso y

el IV extremo. Sin embargo, en lo referente a la auscultación de soplos

cardiacos, se ha universalizado la costumbre de graduarlos del I al IV.21

INSPECCIÓN GENERAL

El primer contacto con un enfermo, antes de entablar una conversación con el,

deriva de la inspección visual del aspecto general del paciente, del latín

inspicio-examinar; y del griego, spos-ojo. Una rápida inspección del enfermo

cardiaco puede suministrar numeroso datos aislados o de conjunto que dan

una primera orientación hacia el diagnostico. En general, los enfermos

cardiacos lactante o preescolares, evocan la idea de padecimiento congénito;

enfermo en edad escolar, adolescentes o adultos jóvenes, de padecimiento

adquirido probablemente del tipo reuma y aparte cardiaco; adultos de edad

media, evocan un padecimiento adquirido degenerativo: infarto del miocardio,

hipertensión arterial, cor pulmonale; sujetos ancianos suelen ser esclerosos

avanzados que han llegado a la última etapa de reserva energética del

miocardio. Hay excepciones a este planteamiento: niños menores de 5 años

con cardiopatía reumática bien constituida; algunos individuos que han pasado

de 50 o 60 años de edad con cardiopatía congénita bien tolerda –generalmente

comunicación interauricular o más rara vez, coartación-. No es frecuente el

infarto del miocardio antes de la tercera década de la vida, y sin embargo, las

excepciones parecen irse multiplicando.

La cara del paciente es generalmente lo primero que se ve. Puede ser la del

niño cianotipo, lo que permitirá desde el primer momento deducir que se trata

de un enfermo con cardiopatía que se caracteriza por mezcla de sangre

venosa con sangre arterial ( cortocircuito venoarterial) y que se trata de una

malformación congénita. Puede tratarse de un adolescente con cara pálida,

adelgazada, con rasgos afilados y aspecto de toxiinfectado, como puede verse

en pacientes que atraviesan por la fase álgida de un brote de fiebre, y en forma

más acusada todavía, en la endocarditis bacteriana.

21 Parmley W W, Chattejee K: Cardiovascular Medicina 1: 17, 1978.

En adultos jóvenes es característica la facies del enfermo con cardiopatía

reumática que ha afectado la válvula mitral y la tricúspide: el mitrotricuspideo.

Se trata de una cara muy adelgazada, con ojos hundidos y pómulos salientes;

con venas de la frente prominentes y pletóricas; el color de la piel es

ligeramente cianótico y conjuntiva subictéricas.

En ocasiones la cara del hipertenso esencial es roja, lo que aunado a obesidad

una facies pletórica. La del sujeto que debido a un padecimiento pulmonar

crónico acaba por ser cardiaco ( cor pulmonale crónico), es cianótica casi

negra, bultosa, y en grado extremos, de rasgos inmóviles.

El adulto o joven, con hemiplejia hace pensar en valvulopatía reumática mitral

que ha ocasionado embolia cerebral. En efecto, la valvulopatía mitral es

padecimiento emboligéno: la fibrilación auricular, que suele instalarse en las

valvulopatías antiguas de este índole, conduce a la formación de trombos

intraauriculares izquierdos que se desprenden espontáneamente y viajan por el

ventrículo izquierdo y la aorta a cualquier parte del organismo y a menudo al

cerebro con mayor frecuencia, quizá, al hemisferio derecho.

La del enfermos que acaba de sufrir un accidente vascular cerebral, es la que

responde al estado de perdida de consciencia, con respiración ruidosa por

dificultad inspiratoria y espiratoria, consecuencia de flacidez de los músculos de

la boca. La respiración suele compararse a los movimientos que realiza un

fumador de pipa que aspirara y expulsara el humo sin retirarse la pipa de la

boca.

Los movimientos rítmicos de la cabeza, sincrónicos con el pulso denotan que el

pulso es saltón, céler o Corrigan, lo que se observa en las insuficiencias de la

válvula aortica.

El enfermo renal en fase nefrótica es hinchado, con los ojos semicerrados por

gran edema palpebral y grandes mejillas edematosas y pálidas. El del renal en

fase terminal es de gran palidez, adelgazamiento, mirada vaga, cegatona. 22

22 Walton R P: The cardic glycosides. Pharmacolgy in Medicine. 2ª Ed McPraw Hill, p. 45, 1963.

INTERROGATORIO

Historia clínica

La toma de la historia clínica es un paso importante en el proceso diagnostico y

terapéutico. Es en primera instancia, la entrega confiada del paciente con

problema médico (numerosísimas veces anímico) al facultativo. Por ello, este

último debe tener cualidades que faciliten la labor del enfermo: paciencia para

escucharlo, para interpretar sus ideas; sensatez para no dejarse impresionar

indebidamente de los neuróticos; buen juicio para atemperar las angustias de

los motivos, especialmente si realmente están enfermos; cordura para emitir

los diagnósticos de problemas serios con lenguaje sencillo y no grandilocuente.

La experiencia ha demostrado que es particularmente fructífera, útil y practica

la historia ( y el expediente clínico) orientada por problemas. Se evita con ello

la dispersión del esfuerzo de médicos tratantes, médicos residentes y

enfermeras. Cuando todos ellos hacen converger sus esfuerzos y sus recursos

al planteamiento, el análisis y la solución de problemas específicos, se logran

mejores resultado en menos tiempo y con menor costo al enfermo o al estado.

El médico debe infundir confianza y respeto a su pacientes por todo lo anterior

y nunca debe emplear despotismo o brusquedad en el trato. Tendrá así un

paciente agradecido, colaborador y muchas veces un paciente curado. En

última instancia, todas estas cualidades aconsejables en el médico son los

medios que llevan el objetivo de la profesión: curar, mejorar, o saber atenuar el

sufrimiento del que tiene pronóstico fatal.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Habitación: tiene interés conocer las condiciones de la vivienda y el numero de

personas que viven en ella especialmente tratándose de enfermos reumáticos,

por la importancia de la epidemiología de la fiebre reumática: el hacinamiento

influye desfavorablemente en este problema y en la salud general del pueblo.

Lugares de residencia: Lugares de altura elevada sobre el nivel del mar, fríos,

húmedos o de clima tan cambiante como el de la ciudad de México, son

propicios a las infecciones repetidas de las vías respiratorias altas, sobre todo

amigdalitis. Por estas razones, también tiene interés en la epidemiología de la

fiebre reumática, tan común en nuestro medio. Es posible que la altura sobre el

nivel del mar tenga influencia en la frecuencia de algunas cardiopatías

congénitas y en particular de persistencia del conducto arterial y de la

hipertensión arterial pulmonar que la acompaña, en la ciudad de México.

Trabajo: La vida sedentaria de profesionales, sujetos con grandes

responsabilidades, es antecedente frecuente en pacientes coronarios o

hipertensos esenciales, aunque no sea exclusivo de ellos.

El que trabaja en minas o industrias en donde se respiran partículas de polvo y

tienen neumoconiosis (konis-polvo) el candidato al cor pulmonale crónico.

Deportes: El haberlos practicado tiene valor como antecedente, en la medida

en que se haya perdido la capacidad para realizarlos, a raíz o con motivo de un

padecimiento cardiaco.

Alcoholismo. Miocardiopatia alcohólica: Factor etiológico en cardiología

(factor infrecuente), pacientes alcohólicos enfermos cardiacos pueden llegar a

presentar problemas cardiacos como: arritmias, insuficiencia cardiaca, infarto o

muerte súbita. El alcohol etílico baja la eficiencia cardiaca por elevación de la

presión telediastólica. Lo que indica que se produce “rigidez” del miocardio. El

substrato anatómico es la acumulación de una sustancia glicoproteína en el

intersticio del ventrículo izquierdo que conduce a un acumulo de tejido

conectivo. Esto interfiere con los mecanismos Bioquímicos de la contracción

miocardica.

Son la más frecuentes la arritmias supraventriculares por el alcohol, pero no

son excepcionales las ventriculares.

Se ha generalizado tanto el abuso de las bebidas alcohólicas fuertes, que en

los Estados Unidos se ha descrito el síndrome de corazón de fiesta. En el que

se producen arritmias cuando la gente se excede bebiendo abundantemente.

Las arritmias suelen desaparecer cuando baja el porcentaje de alcohol en la

sangre sólo se observa entonces prolongación del tiempo sistólico y esto

puede facilitar las arritmias por reentrada que pueden ser graves y aún

mortales.

Tabaquismo: Como coadyuvante en la neumoconisis y en la perpetuación de

bronquitis crónica, es antecedente frecuente de enfermos con cor pulmonale

crónico. Algunos fumadores pueden tener extrasístoles, crisis de taquicardia

paroxística y aún fibrilación auricular. Indudablemente unos de los factores de

riesgo más serios del que enferma de las coronarias y sufre infarto del

miocardio.

Medicamentos: El empleo de algunas sustancias o drogas tiene interés

cuando ellas mismas causan alteraciones funcionales.

Tal se ha observado en personas obesas que emplean extractos tiroideos u

otros medicamentos para bajar de peso el efecto colateral nocivo es la

taquicardia, a veces en paroximos, a veces en forma de extrasistolia. Efecto

semejante producen la benzedrina y las anfetaminas para combatir el sueño y

disminuir el apetito; las gotas nasales a base de drogas simpaticomiméticas

pueden originar estos trastornos. También producen aumento del automatismo

cardiaco, los bronco dilatadores a base de efedrina y drogas similares.

Es de la mayor importancia saber que medicamentos ha recibido un enfermo

cardiaco, tanto por tener información de su efecto, como para el futuro manejo

con los mismos o con otros medicamentos. Importa tener informes sobre el uso

de digital, diuréticos, antihipertensivos, vasodilatadores, antiarritmicos, como la

quinidina, el propranolol, el isuprel, el caytine.23

ANTECEDENTES PERSONALES FAMILIARES Y HEREDITARIOS

El antecedente de que uno de los miembros de la familia –de los padres sobre

todo- haya padecido o fallecido víctima de una cardiopatía, tiene intereses;

sujetos hipertensos pueden haber tenido padre hipertenso. Enfermos

23 Willius y Keys: Classics of Cardiology. Dover Publications, N Y, 1967 Withering. Wm: An account of the foxglove and some of its medical uses. With practical remarks on dropsy an other diseases.

coronarios pueden hablarnos de un padre con afección coronaria. Este es un

importante factor de riesgo.

Hay probabilidades de ser diabético si unos de los progenitores es diabético

(25 %); estas probabilidades aumentan hasta el 100% si ambos progenitores

fueron diabéticos y si el paciente es, además, obeso e hijo de obesos, ya que la

diabetes se trasmite como carácter mendeliano recesivo.

La diabetes tiene interés en cardiología por su influencia adversa sobre los

vasos, a los que esclerosa intensa y precozmente, dañando aquellos territorios

en los que la esclerosis suele producir alteraciones trascendentes: territorio

cerebral, coronario y renal.

La convivencia con familiares tuberculosos puede ser antecedente de

pericarditis constrictiva crónica tuberculosa.

La convivencia con familiares o compañeros escolares reumáticos portadores

de estreptococo hemolítico beta del grupo A es antecedente de gran interés en

un paciente cardiaco reumático, y en epidemiología. El componente hereditario

del reumacardiovascular se ha invocado como factor de carácter recesivo en

cardiópatas reumáticos; sin embargo, es difícil diferenciar entre la influencia del

ambiente familiar en el que hay un foco de infección y la influencia del factor

hereditario.

En padecimientos congénitos son de interés los eventos que hayan tenido lugar

en el primer trimestre del embarazo el cual el corazón termina su formación. Es

decisiva la influencia adversa de la infecciones por virus: la rubéola que

padece la madre en el primer trimestre daña al feto , de fármacos, anestésicos,

tabaco y otros.

Se sospecha que otros virus pueden afectar al producto. Experimentalmente la

hipoxia, la sustancias extrañas y otros agentes pueden producir

malformaciones en los hijos de animales sometidos a su influencia nociva. La

talidomida, se da ante sintético a mujeres embarazadas, dio lugar a focomelia

en los productos. Otros medicamentos, las avitaminosis y la hipervitaminosis

son capaces de producir malformaciones congénitas.

EXAMEN FÍSICO. FENÓMENOS QUE EXPRESAN SUFRIMIENTO

CARDIOVASCULAR

Cabeza, cráneo

El cabello de algunos pacientes es seco, deslustrado (mixedema, lupus

eritematoso).

La cabeza oscila con movimientos isócronos con el latido cardiaco e la

insuficiencia aórtica grave (signo de Musset).

Las arterias temporales son muy sinuosas y prominentes en arterioesclerosos

sean o no hipertensos.

Las venas de la frente son más visibles y esta pletóricas en pacientes con

insuficiencia cardiaca crónica avanzada, como los mitrotricuspideos.

Cara, ojos

Las pupilas deben ser redondas, centrales y simétricas. Ensifíliticos con

lesiones terciarias, puede observarse rapidez de las pupilas y ausencia o

pereza de relejo a la luz, lo que tendría cierto valor para enjuiciar a la etiología

de una lesión cardiaca.

El arco senil en los ojos da idea aproximada de la edad de alguna persona, lo

que tiene valor para orientarse acerca de la influencia de este factor en

presencia de compromiso cardiaco.

El aleteo nasal se observa en pacientes disneicos en insuficiencia cardiaca,

especialmente en lactantes.

Los parpados se adematizan fácilmente en los periodos agudos de la

glomérulonefritis; más difícilmente se observa esto en cardiaco insuficientes.

Mientras el edema facial de origen renal persiste todo e día, el del cardiaco,

que es el de menor magnitud, desciende a sitios más bajos al adoptar el

paciente la posición vertical.

La cianosis de los enfermos con cardiopatía congénita es visible especialmente

en conjuntivas oculares, uñas y labios hay cianosis más o menos notable y

generalizada, mejor visible en labios y pabellones auriculares en los enfermos

mitrotricuspideos. El enfermo de cor pulmonale crónico también tiene cianosis

facial. Su aspecto es vultuoso y puede mostrar finas varicosidades vasculares

en mejillas y alas nasales.

La lengua despulida, lisa del avitaminosico puede tener valor para orientar el

diagnostico en cardiopatía por carencia, que es sumamente rara.

El examen de la faringe y de las piezas dentarias importa para la búsqueda de

focos infecciosos, y por su influencia nociva en las cardiopatías reumáticas o

como fuente potencial de invasión de gérmenes en el torrente circulatorio y

origen de endocarditis bacteriana.

Bajo la piel de la cabellera se palpa nódulos llamados Meynet. Como pequeños

salientes sobre los cuales desliza la piel sobre algunos enfermos de fiebre

reumática activa.

Cuello

La forma del cuello se altera por crecimiento de la glándula tiroides en el bocio

coloide simple; es muy discreta esta alteración y difícilmente visible en mujeres

durante la época menstrual.

Rara vez hay dilataciones aneurismáticas de vasos del cuello, lo que deforma y

puede ser pulsátiles.

El latido de las arterias carotídeas normalmente se ve si se observa

atentamente.

En cambio, en insuficientes aórticos es muy visible por su gran amplitud a lo

largo de todo el cuello. Lo es también, pero en menor grado, en algunos

hipertensos, lo mismo en casos de coartación aórtica, gracias a la hipertensión

de la mitad superior del cuerpo.

La venas yugulares externas tienen mucha importancia en el enfermo cardiaco.

Normalmente sólo se les ve a veces por transparencia de la piel. En el viejo

aún siendo sano, son ligeramente prominentes en su parte más baja cerca de

la clavícula en de cubito dorsal. Constituye un dato excelente para ver si existe

insuficiencia cardiaca. En efecto, la insuficiencia cardiaca congestivovenosa, la

insuficiencia ventricular derecha, que produce aumento de la presión venosa,

hace pletóricas a las yugulares, cuanto más acentuada la insuficiencia.

La presión venosa se puede medir en forma aproximada, por la prominencia de

las vena y por la altura perpendicular a la que se eleva la columna sanguínea

yugular; a partir de un sitio que este al nivel de la aurícula derecha (nivel

flevostático), sitio ligeramente por debajo de la articulación esternoclavicular.

La altura alcanzada por la columna, cuando el sujeto esta en ortatismo, mide la

presión venosa aproximadamente en centímetros de agua.

Normalmente, el manómetro de agua registra presión venosa de 9 a 10 cm. En

insuficiencias cardiacas, la cifra sube a 30 cm o más. Esto indica que existe

hipertensión yugular, y del territorio venoso en general y, por ende, de las

venas cavas.

Cuando se altera la válvula tricúspide, las yugulares la expresan con latido

patológico: en la insuficiencia tricuspídea, el ventrículo derecho hipertenso ( de

ahí, en buena parte la insuficiencia valvular por dilatación del anillo tricuspídeo),

trasmite su latido sistólico- ventricular a la aurícula derecha y a las venas

yugulares, indicando insuficiencia tricuspídea (onda “V”). Cuando esta

insuficiencia es notable y acentuada, el latido ventricular derecho puede

trasmitirse hasta el hígado y la venas más distantes, como las del antebrazo y

el dorso de la mano .

Tórax, región precordial. Inspección.

La inspección de del tórax suele dar pocos datos, aunque muy útiles muchos

de ellos. Se corroboran, puesto que pueden equívocos con la palpación.

El primer dato útil, es el sitio en el que late el ápex cardiaco. Ésto se aprecia en

individuos del sexo masculino más fácilmente que en mujeres; en delgados,

mejor que en bien nutridos. Su sitio normal en el adulto está en el quinto

espacio intercostal izquierdo y en el cuarto en el niño. En cualquier caso su

proyección está a nivel de la línea medio clavicular se encuentra desalojado ,

por tanto, indica crecimiento del corazón, específicamente del ventrículo

izquierdo. Si se le ve por fuera de la línea media axilar anterior a más de ocho

centímetros de la línea media y especialmente si se haya en un espacio más

bajo de lo normal: sexto y rara vez séptimo espacio intercostal izquierdo. El

latido en masa de la región precordial, en ocasiones percibido, además como

una ondulación que parece pasar de un espacio intercostal superior a otros

sucesivamente más bajos, indica gran crecimiento del corazón, como se

observa en mitrotricuspìdeos, enfermos crónicos con lesiones valvulares

múltiples que hacen crecer todas las cavidades cardiacas y abomban la porción

izquierda de la región precordial.

Palpación de la región precordial.

Mucho más útil que la inspección, la palpación de la región precordial

proporciona numerosos datos de alto valor semiológico. Algunos de ellos son

signos casi patognomónicos de entidades nosológicos.

Foco aórtico.

Se palpa choque valvular de cierre de las válvulas sigmoides aórticas en casos

con hipertensión del circuito mayor: hipertensión arterial esencial, hipertensión

arterial secundaria, coartación aórtica; sobre todo si existe esclerosis de la

válvula aórtica como acontece a menudo en hipertensión arterial esencial. El

choque es un fenómeno vibratorio corto situado a las derecha del mango

esternal. Lo produce la columna sanguínea que en la diástole lo hace con las

válvulas sigmoides aórticas con fuerza acentuada.

Se palpa frémito sistólico en el mismo sitio en las estenosis de la válvula

aórtica, tanto las adquiridas como las congénitas. Es común que éste frémito,

serie de amplias vibraciones producidas al paso de la corriente sanguínea se

transmita al hueco supraesternal y a los vasos del cuello. Difícilmente se

producen frémitos diastólicos en éste sitio.

Foco pulmonar.

Choque de cierre de l válvula sigmoidea pulmonar se percibe en las entidades

que producen hipertensión del circuito pulmonar, tanto en las malformaciones

congénitas (comunicación interauricular, interventricular, conducto arterial

persistente, hipertensión pulmonar idiopática, etc. ) como en las adquiridas:

estenosis mitral, cor pulmonale .

Foco mitral.

Choque de la punta. Su realojamiento a la izquierda y hacia abajo, indica

crecimiento del corazón , especialmente del ventrículo izquierdo. El choque del

ápex extenso, sostenido, vigoroso, es el choque en cúpula de Bard

característico d elas insuficiencias valvulares aórticas, sobre todo las de orígen

sifilítico.

Foco tricuspídeo.

El frémito sistólico o diastólico, es menos común a nivel de la válvula; puede

descubrirse a veces, en insuficiencia o estenosis respectivamente de ésa

válvula.24

EPOC

Concepto y definiciones

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) se caracteriza por la

presencia de obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo asociada a

una reacción inflamatoria anómala principalmente frente al humo del tabaco,

aunque solo una cuarta parte de los fumadores desarrolla EPOC [1]. La

exposición continuada a productos de la combustión de biomasa en ambientes

cerrados también se ha asociado a EPOC [2,3]. El déficit homocigoto de alfa-1-

antitripsina se asocia a enfisema precoz en fumadores [4].Es una enfermedad

prevenible y tratable que frecuentemente se

asocia a otras alteraciones

extrapulmonares (Tabla 1).

24 Méndez R: Ed Academia Nacional de Medicina. México, 1970, p 74.

TABLA 1.DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL DE LA EPOC

Obstrucción de la vía aérea

superior.

Fibrosis quística.

Bronquiectasias

Bronquiolitis obliterante

Asma bronquial

Gravedad de la EPOC

Se considera obstrucción al flujo aéreo a la presencia de FEV1/FVC inferior a

0,7 posbroncodilatador. El valor del FEV1 es el mejor indicador de la gravedad

de la obstrucción del flujo aéreo [5,6] y se utiliza como primer parámetro para

clasifiMcar la enfermedad (Tabla 2).

TABLA 2. CLASIFICACIÓN DE LA EPOC (FEV1/FVC < 0,7*)

NIVEL DE GRAVEDAD FEV1 posbroncodilatador (%)

LEVE ³ 80%

MODERADA ³50% y < 80%

GRAVE ³30% y < 50%

MUY GRAVE < 30% o <50% con IRC**

* Por debajo del límite inferior de la normalidad en sujetos mayores de 60 anos

** IRC (Insuficiencia respiratoria crónica): PaO2 <60mmHg con o sin

hipercapnia (PaCO2≥50 mm Hg) a nivel del mar, respirando aire ambiente.

Anatomía patológica y patógena

En la EPOC se produce un proceso inflamatorio crónico que afecta a las vías

aéreas, el parénquima pulmonar y las arterias pulmonares. El infiltrado

inflamatorio característico de la EPOC está constituido principalmente por

macrófagos, neutrófilos y linfocitos T citotóxicos (CD8+) y se acompaña de

cambios estructurales que producen estrechamiento de la luz en las vías

aéreas y las arterias y enfisema en el parénquima pulmonar. Los cambios

inflamatorios pueden persistir tras el abandono del tabaco por lo que otros

factores, posiblemente de susceptibilidad genética o inmunológica, pueden

contribuir a su patogenia.

Los trastornos más frecuentemente asociados son la inflamación

sistémica, de peso, miopatía, patología cardiovascular, osteoporosis,

cáncer de pulmón, diabetes y depresión. La inflamación sistémica se

caracteriza por aumento en sangre de la cifra de leucocitos, citocinas

proinflamatorias y proteína C reactiva. El carácter heterogéneo y

sistémico de la EPOC aconseja tener en cuenta también otras variables,

además del FEV1, en la valoración clínica de los pacientes, como el

intercambio gaseoso, los volúmenes pulmonares, la percepción de los

síntomas, la capacidad de ejercicio, la frecuencia de las exacerbaciones,

la presencia de alteraciones nutricionales (perdida no intencionada de

peso) o índices combinados como el BODE (Tabla 3).

Tabla 3.FACTORES PRONÓSTICOS DE LA EPOC

VARIABLE NIVEL DE

EVIDENCIAS

REFERENCIAS

FEV1 A 16

ATRAPAMIENTO AÉREO B 17

INTERCAMBIO GASEOSO B 18

HIPERTENSIÓN PULMONAR B 19

CALIDAD DE VIDA B 20-22

DISNEA B 23

CAPACIDAD DE EJERCICIO B 20,22

FRECUENCIA DE LAS

EXACERBACIONES

B 24

ESTADO NUTRICIONAL B 25

VALORACION

MULTIDIMENSIONAL (BODE) ®

B 26

®BODE: Body-mass index (B), degree of airflow Obstruction (O) and Dyspnea

(D), and Exercise capacity (E), m edido por la prueba de marcha de 6 min.

Epidemiología, mortalidad, pronóstico

• > 29 billones de años de vida ajustados por incapacidad física

• 1 millón de años de vida perdidos/años .En Latinoamérica oscila entre el

7,8% en Ciudad de México al 19,7%.

A nivel mundial, la EPOC representa la cuarta causa de mortalidad y su

pronóstico está relacionado con múltiples factores ligados a la gravedad de la

enfermedad (Tabla 3).

Prevención y diagnóstico precoz

Es básico prevenir el habito de fumar (o la inhalación de humo de combustión

de biomasa en los casos que proceda) para prevenir la futura aparición de la

EPOC. Para un diagnóstico precoz de ésta enfermedad se aconseja la

realización de espirometría a todo fumador o ex fumador de más de 35 años de

edad con repeticiones cada 2 años si se mantiene normal.

Evaluación clínica de la EPOC

a) El paciente con EPOC es o ha sido fumador durante un tiempo

prolongado y refiere síntomas de tos, expectoración y/o disnea.

b) La disnea aparece en las fases más avanzadas de la enfermedad y se

desarrolla de forma progresiva hasta limitar la actividad física diaria.

c) La exploración de la función pulmonar en la EPOC permite: establecer el

diagnóstico, cuantificar su gravedad, estimar el pronóstico, monitorizar la

evolución y valorar la gravedad de las exacerbaciones.

d) Debe realizarse radiografía de tórax en la evaluación inicial y si aparecen

nuevos síntomas durante el seguimiento. La tomografía axial computarizada

(TAC) torácica de alta resolución se recomienda en la evaluación de

tratamientos quirúrgicos y para el diagnostico de procesos concomitantes.

e) El estudio de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) tiene

interés en trabajos de investigación. Su aplicabilidad en la practica clínica es

limitada.

f) La evaluación inicial se recomienda completarla con la realización de

hemograma y ECG. Otras pruebas diagnosticas se reservan para casos

seleccionados La evaluación inicial y el seguimiento debe realizarse de manera

coordinada entre los niveles asistenciales de atención primaria y de

neumología.

g) Todo sujeto mayor de 40 anos con antecedente de exposición a humo

de tabaco o de combustión de biomasa puede tener EPOC y debe realizarse

una espirometría.

Historia Clínica

Habitualmente el paciente con EPOC es o ha sido fumador durante un tiempo

prolongado y refiere el comienzo de sus síntomas a partir de los 40 anos.

La intensidad de la exposición al tabaco debe ser cuantificada por el índice

de paquetes/año. En los casos de EPOC por inhalación de humo de

combustión de biomasa en ambientes cerrados debe recogerse el tiempo de

exposición de al menos 10 horas al día. Los síntomas principales de la EPOC

son disnea, tos y expectoración. Existen varios instrumentos de medida de la

disnea. Por su fácil registro se recomienda la escala del Medical Research

Council (Tabla 4).

Tabla 4.ESCLA DE DISNEA

GRADO DIFICULTAD RESPIRATORIA

0Ausencia de disnea excepto al realizar

ejercicio intenso.

1Disnea al andar deprisa o al subir una

cuesta poco pronunciada.

2

Incapacidad de mantener el paso de

otras personas de la misma edad,

caminando en llano, debido a la

dificultad respiratoria, o tener que

parar a descansar al andar en llano al

propio paso.

3

Tener que parar a descansar al andar

unos 100 metros o a los pocos

minutos de andar en llano

4

La disnea impide al paciente salir de

casa o aparece con actividades como

vestirse o desvestirse.

Determinación a la exposición al humo de cigarro.

Fórmula:

Modificada del British Medical Research Council [10]

Exploración física

Los signos de la exploración física son poco expresivos en la enfermedad

leve-moderada. En los casos de EPOC grave se recomienda valorar

periódicamente el estado nutricional empleando el índice de masa corporal

(IMC) y la capacidad de ejercicio (Tabla 5).

E LA EPOC EN LA

EXPLORACIÓN FÍSICA

Exámenes radiológicos

Radiografía de tórax.

Tomografía axial computarizada (TAC).

Medida de la calidad de vida relacionada con la salud

Electrocardiograma

Ecocardiograma.

Estudio hemodinámico pulmonar. Hemograma.

Alfa-1-antitripsina.

Esputo.

Estudios complementarios (Tabla 6).

TABLA 5. SIGNOS DE LA EPOC EN

LA EXPLORACIÓN FÍSICA

Espiración alargada

Insuflación del tórax

Auscultación pulmonar:

Vigilancias

Roncus en la espiración

forzada

Disminución del murmullo

vesicular

Auscultación pulmonar:

Vigilancias

Roncus en la espiración

forzada

Disminución del murmullo

vesicular

EVALUACIÓN DE LA EPOC

TABLA 6. EXÁMENES

COMPLEMENTARIOS EN LA

EVALUACIÓN

INICIAL DE LA EPOC

Espirometría forzada

Prueba broncodilatadora

Hemograma

Radiografía posteroanterior y

lateral de tórax

En enfermedad grave o casos

seleccionados de leve o

moderada:

• Gasometría arterial

• DLCO

• Volúmenes

pulmonares estáticos

• ECG, ecocardiograma,

hemodinámica

• Pruebas de esfuerzo

• IMC

• Comorbilidad

• BODE

Paciente fumador con síntomas respiratoriosPaciente fumador con síntomas respiratorios

EspirometríaEspirometría

Agudizado?Agudizado?

EstabilizaciónEstabilización

Tratamiento del paciente con EPOC

Abandono de tabaco, actividad física y vacunaciones

Broncodilatadores solos o en

combinaciones o broncodilatadores y

glucocorticoides inhalados,

rehabilitación

Teofilina

Oxigeno domiciliario

Leve: FEV1% ³ 80%

Leve: FEV1% ³ 80%

Grave: FEV1% ³30 y <50

Muy grave: FEV1% < 30

Grave: FEV1% ³30 y <50

Muy grave: FEV1% < 30

Gasometría arterial..................... Si SaO2< 95%Volúmenes pulmonares.............. Si sospecha de HiperinsuflaciónPrueba de difusión...................... Si sospecha de enfisemaPrueba de esfuerzo..................... Si capacidad física LimitadaIMC.............................................. Si desnutriciónEscala disnea ............................. Si sintomas persistentesECG, ecocardiograma................. Si sospecha de HTP

Moderado: Leve: FEV1% ³ 80% FEV1% ³50 y < 80

Moderado: Leve: FEV1% ³ 80% FEV1% ³50 y < 80

Gasometría arterialVolúmenes pulmonaresPrueba de difusiónPrueba de esfuerzoIMCEscala disneaECGEcocardiograma si Sospecha de HTP

Rxde tórax, hemograma, (Alfa-1-AT y esputo si procede)

Rxde tórax, hemograma, (Alfa-1-AT y esputo si procede)

Cirugía

LLEVEEVE MMODERADAODERADA GGRAVERAVEMMUYUY

GRAVEGRAVE

FEV 1 SÍNTOMAS

Medidas generales

El abandono del habito tabáquico es la intervención más importante para

evitar el deterioro funcional del paciente con EPOC y debe indicarse en

todos los pacientes.

El tratamiento farmacológico con Bupropión, Varenicline, o la terapia

sustitutiva con nicotina, junto con medidas de apoyo, permite aumentar

la tasa de abstinencia tabáquica.

La vacunación antigripal (Evidencia B) y neumocócica debe aconsejarse

a todos los pacientes con EPOC. El uso conjunto de ambas vacunas

puede tener un efecto sinérgico y reducir las formas más graves de

neumonía.

La realización de ejercicio físico regular es recomendable en todos los

estadios de la enfermedad.

Supresión del tabaco

Vacunación antigripal

Broncodilatadores

Broncodilatadores de acción corta (bromuro ipratropio y agonistas beta-2

de acción corta).

Broncodilatadores de acción prolongada (salmeterol, formoterol y

bromuro de tiotropio).

Metilxantinas.

Glucocorticoides

Combinación de glucocorticoides y agonistas beta-2 de acción

prolongada.

Existen procedimientos quirúrgicos que pueden proporcionar mejoría clínica en

pacientes con EPOC muy grave altamente seleccionados. El trasplante

pulmonar proporciona mejoría funcional y sintomática. Ésta opción terapéutica

se puede considerar en pacientes menores de 65 anos y enfermedad muy

avanzada, que cumplan los criterios generales de trasplante.

La cirugía de reducción de volumen pulmonar (CRVP) proporciona mejoría

funcional y sintomática en pacientes con enfisema heterogéneo de predominio

en lóbulos superiores y baja tolerancia al esfuerzo. En estos pacientes, la

CRVP aumenta la supervivencia. La CRVP está contraindicada en los

pacientes con enfisema homogéneo, FEV1 <20%.El diagnóstico de EPOC es

evitar el riesgo de morbimortalidad en la población mexicana.25

25 Harrison D C, Grifin J R, Fine T J: New England J Med 273: 410. 1995.

TRASPLANTE DE CORAZÓN

El paso mas audaz del año 1967 en materia quirúrgica fue el transplante viable

de corazón de un individuo muerto, a otro con una cardiopatía en insuficiencia

cardiaca refractaria.

Es explicable que algunos investigadores hayan pensado que frente a un

enfermo cardiaco sin tratamiento medico viable desahuciado, no queda mas

remedio que sustituir la bomba impelente que es el corazón.

En 1964, James Hardy, decidió sustituir el corazón desfalleciente de un

individuo virtualmente agónico y en quien se consideró que no existían

recursos medico salvadores, por un corazón de chimpancé.

Shumway es otro de los pioneros en este campo y perfeccionó la técnica que

más tarde permitiría practicar el transplante.

El 17 de diciembre de 1967, Barnard efectuó el primer homotransplante y logró

hacer vivir a un individuo por 18 días con el corazón de una enferma que murió

automovilístico . El segundo caso de este mismo autor, vivió una vida mas o

menos normal durante año y medio. Quien mas tarde murió por problema de

rechazo.

En la actualidad el transplante de corazón es una operación paliativa de

carácter excepcional, cuyos resultados son todavía inciertos. Tal operación solo

se puede tener presente como posibilidad en hospitales que dispongan de

especialistas dedicados a problemas cardiológico y neurológicos.

El transplante de corazón solo puede proponerse en caso de enfermos con

cardiopatías rápidamente progresivas hacia la muerte y para quienes el

tratamiento medico y otras formas de tratamiento quirúrgico no ofrezcan

posibilidad de mejoría.

La selección del donador debe guiarse por las siguientes tres consideraciones:

1.- Excelente condición del donador en el momento del transplante.

2.- Estudios inmunológicos de compatibilidad entre el donador y el receptor.

3.- Suspensión completa e irreversible de la función cerebral. Los criterios para

afirmar la suspensión de la función cerebral son como sigue:

a) Perdida de toda respuesta al medio ambiente.

b) Abolición completa de reflejos y perdida del tono muscular.

c) Suspensión de la respiración espontánea

d) Caída brusca de la presión arterial apenas se deje de mantenerla elevada

por medios artificiales.

e) Trazo electroencefalográfico totalmente lineal (aun con estimulación del

cerebro) registrado en condiciones técnicas perfectamente definidas.

Estos criterios no son validos para niños o sujetos en estado de hipotermia o

con intoxicación aguda de cualquier genero.26

MARCO METODOLOGICO

26 Bernard CN: Amer J Cardiol. 22: 584. 1970El trasplante del corazón. Editorial. Arch Inst Cardiol. Méx. 38: 777, 1968

Para la elaboración de nuestro marco metodológico de la investigación

podemos utilizar la siguiente metodología.

Método sistémico: el método sistémico consiste en una serie de pasos

ordenados que utiliza la teoría epistemológica (teoría del conocimiento) y

la teoría oncológica (teoría de la realidad) para encontrar la verdad real

de los fenómenos naturales.

o [No lo voy a utilizar, porque en realidad mi trabajo de

investigación no es un fenómeno natural]

Método hermenéutico – dialectico: esta metodología se utiliza de manera

consiente o inconsciente por el investigador en todo momento, ya que la

mente humana por su propia naturaleza es interpretativa.

Hermenéutica significa.- observar algo y buscarle un significado.

o [Si lo utilizare porque mi trabajo en cierto punto va a necesitar la

búsqueda profunda de algunas situaciones].

Método fenomenológico: consiste cuando la investigación realizada la

información obtenida es veraz por que se aprecian en los fenómenos

naturales; el método fenomenológico utiliza las experiencias propias.

o [No lo utilizare porque no me basare en experiencias vividas].

Método científico: consiste en observar un problema sobre los

fenómenos naturales, para plantear una hipótesis que le da solución al

problema y obtener un resultado; el método científico es el más

adecuado para todos los proyectos de investigación.

o [Si utilizare este método ya que es el más común para poder

realizar la investigación, las hipótesis facilitaran el desarrollo de

mi investigación]

Método etnográfico: es el de mayor preferencia para intentar conocer un

grupo radical o étnico, una comunidad determinada o un grupo racional.

o [No lo utilizare porque no me basare en algún grupo social en

específico]

Método de investigación- acción: es el único indicado cuando el

investigador no solo quiere conocer una determinada realidad, si no que

además pretende darle solución al problema cuestional, el investigador

se auxilia de capacitadores en todas las fases del proceso de

investigación.

o [Si lo utilizare, porque explicare algunas de las soluciones que se

tenga en el desarrollo de mi tema].

Método de historias de vida: se aconseja este método de estudio cuando

la visión investigadora se apoya de experiencias vividas, sin perder la

realidad del fenómeno cuestionado.

o [No lo elijo ya que no me basare en experiencias vividas]

Método cualitativo: consiste en que el investigador de primera mano

busca y obtiene información de calidad desechando entonces la demás

información obtenida.

o [Si lo voy a utilizar, porque tomare en cuenta sólo la información

más relevante e importante, obteniéndola de estudios e

investigaciones ya antes realizadas]

Método Cuantitativo: consiste en que el investigador al explicar los

fenómenos naturales se allega a toda la información posible para con

posterioridad seleccionar de toda la cantidad la información adquirida, la

que será de ayuda.

o [utilizare este método pues sólo tomare en cuanta información

importante y destacada]

Pregunta Si No

¿Padece alguna enfermedad del corazón?

¿Sabe usted la función exacta del corazón?

¿Alguna vez a visitado a un cardiólogo?

¿Padece de Hipertensión?

¿Padece Hipotensión?

¿Revisa constantemente su presión arterial?

¿Tiene usted colesterol alto?

¿Siente fatiga cuando realiza actividad física?

¿Ha sufrido algún infarto?

¿Tiene familiares con antecedentes cardíacos?

¿Cree que el corazón realiza funciones sentimentales?

¿A notado que su pulso se acelera cuando realiza alguna actividad

física?

¿Sabe que el corazón de cerdo es el más semejante al del ser

humano?

¿Estás de acuerdo con la donación de órganos?

¿Pertenece algún programa de donación de órganos?

¿Conoce a alguien que necesite un trasplante de corazón?

¿En los últimos días ha recibido información sobre el corazón?

¿se ha realizado algún estudio médico en el último mes?

¿Le gustaría pertenecer a algún programa de donación de órganos?

¿Realiza alguna dieta para mantener un buen estado de salud?

ENCUESTA (Realizada a 10 personas)

ENTREVISTA

Dr. Henry Ávila Arias

1. ¿Cuanto tiempo en promedio puede llegar a pasar una persona en lista

de espera de trasplante de órganos?

Aquí en México la cultura de la donación de órganos es muy escasa, es

por eso que aumenta la taza de morbi-mortalidad y realmente los que

están en lista de espera son pacientes que clínicamente la esperanza de

vida es superior a la de los pacientes con cardiopatías crónico

degenerativas donde la esperanza es mínima por eso la mortalidad

enfermedades cardiacas va en aumento. A lo que se puede estimar que

la espera puede llegar a 3 o más años.

2. ¿En algún momento (procedimiento de trasplante) se ha recurrido al

mercado negro de órganos?

Si, al no contar con el apoyo necesario de la gente en cuestión de

cultura, de prevención y de no concientizar el grave riesgo que implica el

incremento de la mortandad en México, por eso se recurre a salidas

aparentemente fáciles, sin embargo al no tener una esperanza de vida

para un posible trasplante la familia del paciente recurre a este mercado

negro.

3. ¿Con que frecuencia tarda el paciente trasplantado en recuperarse?

En estos casos puede depender de la patogenia que presente el

paciente, aunque deben de ser en promedio 6 meses en reposo,

tomando en cuenta que son cirugías donde debe de tener el mínimo

contacto con personas que le pueden causar complicaciones

secundarias que desencadenen en una muerte prolongada.