05/02/14

RESUMEN DEL RESUMEN DEL CONGRESO DE LA SOCIEDAD CONGRESO DE LA SOCIEDAD

ESPAÑOLA DE MI 2013ESPAÑOLA DE MI 2013

Dra. Almendros

Medicina Interna

31 Enero 2014

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Índice Guia Europea de HTA 2013 Mancia et al. Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357

Guias para el tratamiento de la dislipemia 2013 Stone NJ, et al. 2013 ACC/AHA Blood Cholesterol Guideline

Estudio Predimed

Struch et al. N Engl J Med. 2013 Feb 25.

Novedades en Dislipemias - Esteatosis hepática no alcohólica

- Dislipemia aterógena y colesterol HDL bajo

- ¿Hacia donde se dirige el tratamiento hipolipemiante?

Novedades terapéuticas en Diabetes - Lixisenatida y Exenatida

- Dapaglifozina

- Insulina Degludec

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Guia europea de HTA 2013

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Introducción La Guía anterior de las Sociedades Europeas de HTA ( ESH) y de

Cardiología (ESC) era del año 2007, pero en el 2009 hubo una actualización llena de matizaciones sobre todo acerca de los objetivos de control de la presión arterial (PA) que se volvieron más flexibles.

La Guía 2013 ofrece aspectos nuevos que son relevantes. Los dos más destacados serían:

1) Que el objetivo de reducción de la PA sistólica (PAS) se concreta en < 140 mmHg tanto en pacientes con alto como en los que tienen un menor riesgo cardiovascular (RCV). Se incluyen pacientes diabéticos y con enfermedad renal crónica (ERC).

2) Se revisan de modo más flexible las recomendaciones para el tratamiento

HTA en el anciano (reducir la PAS a niveles 140-150 mmHg).

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Por primera vez, las principales cuestiones sobre el diagnóstico y el tratamiento se presentan con:

Su Nivel de evidencia: - A, datos derivados de múltiples ensayos randomizados o meta-análisis. - B, un sólo ensayo randomizado o estudios amplios no randomizados. - C, opiniones de expertos.

Y el grado o clase de recomendación: - I, recomendado e indicado. - IIa debería ser considerado. - IIb, podría ser considerado. - III, no es recomendado.

Sólo el 24 % de las propuestas de esta guía tienen, conjuntamente, un nivel de evidencia A y clase de recomendación I.

Se incorporan entre paréntesis, los niveles de evidencia en algunos de los cambios que propone esta nueva guía

Introducción

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Aspectos epidemiológicos La PA medida en consulta tiene una relación continua con la incidencia de eventos CV,

así como de enfermedad renal crónica, en todos los grupos de edad y las diferentes etnias.

Dicha relación se extiende desde niveles de PAS de 110-115 mmHg y de PA diastólica (PAD) de 70-75 mmHg. A partir de los 50 años la PAS es mejor predictor que la PAD. Esta relación continua también ha sido demostrada con la medida ambulatoria de PA.

La presión de pulso puede tener un papel pronóstico adicional en hipertensos ancianos

La presencia de otros factores de riesgo, especialmente los metabólicos, modifica al alza el riesgo CV.

En la revisión actual se mantiene la clasificación en riesgo bajo, intermedio, alto y muy alto de versiones anteriores, referida al riesgo de mortalidad CV a 10 años de la Guía Europea de prevención CV del año 2012 (modelo SCORE).

Se ha eliminado la columna de PA normal, y la enfermedad renal crónica estadio 3 se sitúa al mismo nivel que la diabetes no complicada y otras lesiones subclínicas de órganos diana.

Además, de acuerdo con otros documentos, se consideran algunos de los siguientes modificadores del riesgo como la vida sedentaria, obesidad abdominal, factores psicosociales y niveles elevados de proteína C reactiva (PCR) de alta sensibilidad.

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Estratificación de Riesgo cardiovascular

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Evaluación al diagnóstico En relación con la medida de PA en la consulta destacan las siguientes consideraciones: 1) el uso cada vez más extensivo de esfigmomanómetros semiautomáticos en lugar de los

de mercurio 2) la diferencia de PAS > 10 mmHg entre ambos brazos y la presencia de hipotensión

ortostática como predictores de riesgo CV, 3) la automedida de PA en consulta como aproximación a las cifras obtenidas con

Automedida domiciliaria (AMPA) o Monitorización Ambulatoria (MAPA) 4) la recomendación de medir sistemáticamente la frecuencia cardiaca.

Sobre AMPA y MAPA

- Actualiza los conocimientos sobre el valor pronóstico de los valores de PA obtenidos mediante estas técnicas y, especialmente, de los diferentes patrones nocturnos registrados con la MAPA.

- El valor pronóstico de la HTA clínica aislada (“bata blanca”) y, de manera especial, de la HTA enmascarada, permiten establecer una serie de recomendaciones

terapéuticas - La medición ambulatoria de PA se considera útil para el diagnóstico pero la medida en

consulta sigue siendo el método de referencia para el cribado, diagnóstico y manejo general de la HTA

- La medida de la PA central y del augmentation index queda relegada al terreno de la investigación clínica con la excepción de la HTA sistólica aislada en pacientes jóvenes.

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Detección de LOD ECG: a todos los pacientes HTA sobretodo en ≥ 55 años. Criterios de

hipertrofia VI: índice de Sokolow-Lyon (SV1+RV5 > 35 mm) (en la guía anterior > 38 mm), o R aVL > 11 mm (no contemplado en la guía anterior), o doble producto voltaje de Cornell x duración QRS > 244 mV*ms (igual que en 2007: > 2.440 mm*ms). Detección de sobrecarga o isquemia ( peor px) y de FA

Ecocardiografía: Definición de hipertrofia ventricular izquierda (HVI): Índice de Masa ventricular izquierda (IMVI) > 115 g/m2 en varones y > 95 g/m2 en mujeres (en la anterior guía 2007: ≥ 125 g/m2 en varones y ≥ 110 g/m2 en mujeres). Se mantiene la definición de hipertrofia concéntrica: incremento del IMVI y grosor relativo de la pared (GRP) > 0,42 y se introducen nuevos parámetros de disfunción.

El tamaño de la AI, expresado mediante el diámetro, se sustituye por un parámetro que lo mide mejor; el volumen AI, que es un predictor independiente de muerte, insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular e ictus isquémico.

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Arterias:- Carótidas: La medida del grosor intima media y/ o la presencia de placas

ha mostrado que se correlaciona con la incidencia de ictus o infarto de miocardio, de forma independiente a los factores de riesgo tradicionales, y podría ser de utilidad en sujetos con RCV intermedio.

- La medida de la velocidad de la onda del pulso (VOP) carotídea-femoral es el gold estándar para la medida de la rigidez aórtica. La relación entre la VOP y el riesgo cardiovascular es continua, por lo que el valor de corte como patológico es arbitrario. En esta guía se propone como valor de corte un valor > 10 m/s (en la anterior > 12 m/s).

- Se mantienen igual: el índice tobillo/brazo < 0,9.

Afectación renal: Cuando el filtrado glomerular estimado (FGe) es < 60 mL/min/1,73 m2, se introducen los estadios de enfermedad renal crónica: estadio 3: FGe entre 30-60 mL/min/1,73 m2, estadio 4 < 30 ml/min y estadio 5: FGe < 15 mL/min/m2. Dado que el valor de corte es arbitrario (riesgo continuo) se homogeniza el valor para considerar microalbuminuria, igual para ambos géneros: > 30 mg/g (en la guía anterior: > 22 mg/g en mujeres y > 31 mg/g en varones).

No hay cambios respecto a la valoración de fondo de ojo y la afectación cerebral.

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Despistaje de HTA secundaria

El despistaje de HTA secundaria se basa en la historia clínica, la exploración física y una determinación analítica básica.

Se debe sospechar una ante: - Elevación grave de la presión arterial - Inicio brusco de le elevación de la presión arterial - Empeoramiento brusco de una HTA previa - Pobre respuesta al tratamiento antihipertensivo. - Desproporción entre la afectación de órganos diana y la duración de la HTA.

El diagnóstico de formas secundarias de HTA, especialmente las de causa endocrina, debería llevarse a cabo preferentemente en centros de referencia.

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Causas de HTA secundaria

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Terapéutica: Consideraciones generales

Se recomienda que sea inmediato en los grados 2 y 3 (niveles de PAS ≥ 160 mmHg o de PAD ≥ 100 mmHg). ( Evidencia A clase I )

En pacientes con grado 1 de hipertensión (PA 140-159/90-99 mmHg) que sean diabéticos o tengan enfermedad CV previa o ERC se recomienda también el inicio del tratamiento ( Evidencia B clase I)

En hipertensos grado 1 con riesgo bajo o moderado no hay estudios concluyentes sobre iniciar de inmediato el tratamiento (clase IIa, nivel B).

En ancianos iniciar tratamiento si la PAS ≥ 160 mmHg (IA).

Con PA normal-alta (130-139/85-89 mmHg), cualquiera que sea la patología asociada, no está recomendado el inicio del tratamiento farmacológico.

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Objetivos de control En esta Guía el objetivo de reducción se simplifica: < 140/90 mmHg en todos

los casos. Tambien en DM PAS < 140 mmHg y en PAD < 85 mmHg (IA) e incluso 80-85 mmHg si es bien tolerado. No había estudios que justificaran que en hipertensos con riesgo alto o muy alto había que perseguir reducciones < 130/80 mmHg.

En ancianos < de 80 años con PAS ≥ 160 mmHg el objetivo de reducción debe ser entre 140-150 mmHg.

En > de 80 años los objetivos son similares siempre que el estado físico y mental sea aceptable.

En los ancianos más frágiles los objetivos deben ser más prudentes y adaptados a la tolerabilidad individual.

En ERC con proteinuria ≥ 0,5 g/24 h podría ser considerado un objetivo < 130/80 mmHg (IIb B).

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Tratamiento no farmacológico

Cambios en el estilo de vida (no hay cambios)

Son un equivalente a la monoterapia con fármacos. Instauradas de forma concomitante

Ausencia de una recomendación firme en la relación de café y presión arterial.

Aunque el ejercicio aeróbico es el más recomendable, puede ser beneficioso el ejercicio de resistencia dinámica (combinar fuerza con movimientos) 2-3 veces por semana.

El tabaco produce un incremento agudo de la PA que puede durar hasta 15 minutos.

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Tratamiento farmacológico 5 grupos farmacológicos válidos para el inicio o mantenimiento del

tratamiento: diuréticos (tiazidas, clortalidona e indapamida), betabloqueantes, antagonistas del calcio, Inhibidores de la ECA y ARA II (IA).

Los betabloqueantes siguen siendo agentes de primera línea. El perfil metabólico de nebivolol y carvedilol es mejor que el atenolol y metoprolol.

Considera que no está bien demostrado que la hidroclorotiazida sea menos efectiva que la clortalidona (Higrotona®).

No existen ensayos randomizado con espironolactona en hipertensos. Propone su uso en fallo cardiaco y como agente de tercer o cuarto escalón.

La efectividad de inhibidores de la ECA y ARA II sería similar. No se incluyen los inhibidores directos de la renina (IDR).

Tanto los alfabloqueantes (doxazosina) como los agentes centrales sólo se reconocen como válidos en los regímenes que precisan de combinaciones múltiples.

Los beneficios del tratamiento dependen, fundamentalmente, de la reducción de la PA per se

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Combinación de fármacos La combinación de 2 fármacos antihipertensivos es más efectiva y mejor

tolerada que el incremento de dosis de un solo agente. Debería considerarse en pacientes con una PA basal muy alta o con riesgo CV elevado (IIa C). Combinaciones de dosis fijas en un mismo comprimido confirma su beneficio porque reduce el número de comprimidos diarios y mejora la adherencia que suele ser baja en los pacientes hipertensos

Desaconseja la combinación de IECA y ARA II en base al estudio ONTARGET. O la de uno de esos agentes con aliskirén en base al estudio ALTITUDE (Clase IIIA).

Las combinaciones deben elegirse, con preferencia, aquellas que hayan demostrado su efectividad en ensayos terapéuticos o que hayan demostrado un mayor efecto antihipertensivo (IIa C).

La superioridad de la combinación de un IECA con un antagonista del calcio versus IECA-diurético (estudio ACCOMPLISH) no está plenamente reconocida y aconseja confirmarla con nuevos estudios.

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Combinaciones terapéuticas de preferencia

- Se aconseja la combinación de betabloqueantes con diuréticos aunque con lalimitación de que aumenta el riesgo de diabetes de nueva aparición. Betabloqueantes con el resto de antihipertensivos es posible pero las evidencias son menores.

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Estrategias de tratamientoHTA de bata blanca: No hay evidencias a favor del tratamiento farmacológico en éstos sujetos Presentan con una mayor frecuencia otros FRCV y alguno de ellos LOD: en

estos pacientes con mayor RCV podría indicarse el tratamiento farmacológico de la PA junto a los cambios en el estilo de vida (IIb, C).

Hipertensión enmascarada: Cuando esta situación es identificada debe ser considerado el tratamiento

farmacológicos junto a los cambios en el estilo de vida, pues su riesgo es muy similar al observado en sujetos con HTA clínica (IIa, C).

Anciano: Tratamiento si PA sistólica ≥ 160 mmHg y una meta terapéutica entre 140 y

150 mmHg en los ancianos > 80 años mientras que en los ancianos < 80 años la meta terapéutica podría ser una PA sistólica < 140 mmHg ( IIb, C).

Jóvenes: Se considera prudente, especialmente cuando coexisten otros FRCV, reducir

la PA < 140/90 mmHg. Un subgrupo de jóvenes con HTA sistólica aislada puede tener una PA sistólica central normal y deberían ser seguidos únicamente con cambios en estilo de vida.

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Mujeres: - El efecto de los anovulatorios orales sobre la presión arterial y su posible

impacto sobre el riesgo cardiovascular, siendo la información más escasa sobre los de segunda y tercera generación.

- El efecto del tratamiento hormonal sustitutivo, no recomendado para la prevención primaria o secundaria de la enfermedad cardiovascular (III, A).

Embarazo: - Contraindicado el uso de los IECA por sus efectos teratogénicos. - La HTA durante el embarazo debe tratarse cuando es severa (PA > 160/110

mmHg) (I, C), pudiendo ser considerado el tratamiento cuando la PA es persistentemente elevada por encima de 150/95 mmHg y en las mujeres con PA > 140/90 mmHg e HTA gestacional, lesión de órganos diana subclínica o síntomas (IIb, C)

- Los fármacos de elección son la metildopa, el labetalol y el nifedipino. Si emergencia: labetalol endovenoso. (IIa, B).

- Las mujeres con historia de preclampsia tienen un aumento del riesgo de desarrollar HTA y un aumento del riesgo de padecer enfermedad coronaria, ictus o eventos tromboembólicos a los 5-15 años de seguimiento.

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Diabetes: - El tratamiento debe iniciarse PA sistólica es > 140 mmHg (IA), siendo el

objetivo terapéutico ( PA sistólica < 140 mmHg (IA) y la PA diastólica < 85 mmHg (,A).

- No administrar simultáneamente 2 inhibidores del sistema renina angiotensina ( III,B).

SAHS: - Es bien conocida la relación entre SAHS e HTA, siendo una causa frecuente

de HTA resistente.- En los sujetos con CPAP se ha observado solo una ligera reducción de la PA,

y en relación con el nivel de adherencia a la misma.

Nefropatía diabética y no diabética: - La PA debe reducirse a < 140/90 mmHg ( IIa,B) y solo cuando una proteinuria

franca está presente ha de ser < 130 mmHg de PAS (IIb,B).- No se recomienda el uso de 2 inhibidores del sistema renina angiotensina

(III,A).

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Ictus previo o accidente isquémico transitorio (AIT): - No se dispone de evidencia sobre le beneficio de reducir la PA en los sujetos con

PA normal alta o con la reducción de la PA en HTA por debajo de 130 mmHg de PAS, por lo que el objetivo terapéutico es reducir la PA sistólica a < 140 mmHg (IIa,B).

Enfermedad cardiaca: - Objetivo es reducir la PA sistólica a < 140 mmHg (IIa,B). - En los HTA con HVI , iniciar el tratamiento con los fármacos que han mostrado

una mayor capacidad de reducir la hipertrofia VI: IECAS, ARA2 y antagonistas del calcio).

HTA resistente: - La importancia de confirmar que se trata de una HTA resistente verdadera, de

conseguir un buen seguimiento de los cambios de estilo de vida y de una correcta adherencia al tratamiento antihipertensivo.

- Se contempla el uso de los antagonistas de los receptores de la aldosterona: espironolactona a dosis bajas de 25-50 mg al día, o el uso del amiloride o de la doxazosina si no existen contraindicaciones (IIa,B), y en caso de no conseguir con ello un adecuado control de la HTA, se podría considerar la posible indicación (por personas expertas) de la denervación renal (IIb,C), o de la estimulación de los baroreceptores.

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Tratamiento de los factores de riesgo asociados

Además de los casos en prevención secundaria, se recomienda iniciar tratamiento con estatinas en hipertensos con un riesgo moderado-alto con el objetivo de reducir el Colesterol-LDL < 115 mg/dL (IA).

Considerar el uso de AAS 100 mg en pacientes con disminución de la función renal o de alto riesgo, tras lograr el control de las cifras tensionales (IIaB).

En pacientes hipertensos con diabetes los objetivos de HbA1c son < 7% (IB) y entre 7,5-8% en ancianos frágiles (IIaC)

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Seguimiento En la fase más inicial del tratamiento, visitar a los pacientes cada 2-4 semanas.

Tras alcanzados los objetivos de control de la PA, las visitas pueden espaciarse entre 3-6 meses.

Un aspecto interesante es el seguimiento de los pacientes con HTA de bata blanca en los que la medición ambulatoria de PA (AMPA o MAPA) y la evaluación del riesgo CV deben realizarse con una periodicidad anual.

Si en las visitas de seguimiento se observa un mal control de las cifras tensionales, hay que considerar, de manera individual, todas las posibles causas y, cuando sea preciso, modificar el tratamiento (sustitución del fármaco o terapia combinada) con objeto de evitar la inercia clínica.

La variabilidad tensional entre diferentes visitas debe considerarse un factor de mal pronóstico y, por lo tanto, deben extremarse las medidas para reducir el riesgo CV.

Durante el seguimiento hay que considerar la regresión de las lesiones subclínicas de órganos diana, como la hipertrofia ventricular izquierda y la microalbuminuria,

El FG, la kaliemia y el perfil lipídico son exámenes periódicos necesarios.

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DISLIPEMIA Y DIETA MEDITERRANEA

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Guias para el tratamiento de la dislipemia 2013

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Introducción

Recomendaciones de las Sociedades Americanas Cardiología (AHA/ACC) para el tratamiento del colesterol para reducir eventos cardiovasculares.

Se propone un cambio en el paradigma, fijando como objetivo la administración de estatinas con alta-media potencia según las evidencias de los ensayos clínicos y no guiado por los niveles de LDL en primera instancia.

La principal novedad consiste en que los pacientes bajo tratamiento con estatinas ya no necesitan descender sus valores de Colesterol plasmático hasta una cifra objetivo o meta determinada monitoreada a lo largo del tiempo mediante sucesivas determinaciones de análisis sanguíneos. Simplemente deberían recibir la dosis adecuada del fármaco indicado de acuerdo a su contexto clínico.

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Aspectos destacados

Únicamente las estatinas, dentro de los fármacos hipolipemiantes, han demostrado disminuir la incidencia de eventos cardiovasculares.

Se han evaluado únicamente dosis fijas y su eficacia ha sido definida según la potencia de la estatina.

Según la evidencia publicada, no se han encontrado datos que apoyen el manejo de este tipo de pacientes acorde a un objetivo claro de LDL.

Ya no se recomienda tratar a los pacientes para alcanzar determinadas cifras objetivo de cLDL.

Recomiendan utilizar una nueva ecuación para el cálculo del riesgo cardiovascular y así poder aproximarse con mayor precisión al paciente que más se beneficie de un tratamiento con estatinas.

http://my.americanheart.org/professional/StatementsGuidelines/PreventionGuidelines/Prevention-Guidelines_UCM_457698_SubHomePage.jsp

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Identificar pacientes de riesgo. 4 subgrupos de riesgo para comenzar el tratamiento con estatinas:

1) Pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida: deben recibir tratamiento con estatinas de alta intensidad si su edad es <75 años o de intensidad moderada si tienen >75 años.

2) Pacientes con un cLDL ≥190 mg/dL deben recibir un tratamiento con estatinas de alta intensidad.

  3) Pacientes diabéticos con edad entre 40-75 años con un cLDL entre 70-189

mg/dL y sin enfermedad cardiovascular establecida deben recibir un tratamiento con estatinas de intensidad moderada (y, posiblemente de alta intensidad si si el riesgo cardiovascular a 10 años es ≥7,5%).

4) Pacientes sin una enfermedad cardiovascular establecida ni diabéticos con unos niveles de cLDL entre 70-189 mg/dL y un riesgo cardiovascular estimado a 10 años ≥7,5% deben recibir un tratamiento con estatinas de intensidad moderado o intensiva.

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Este nuevo abordaje divide a los pacientes en dos categorías de alto riesgo:

1.  Aquellos pacientes con alto RCV debido a sus antecedentes de Diabetes o eventos cardíacos previos que deberían recibir siempre estatinas a menos que existan contraindicaciones formales.

2. Aquellos pacientes con valores de cLDL >190 mg/dl (también deberían recibir estatinas).

Anteriormente en estos grupos de personas se buscaba alcanzar una meta de cLDL de 70 mg/dl lo que ya no sería necesario.

En estas nuevas recomendaciones toman en cuenta tanto el riesgo de eventos cardíacos como el de episodios carebrovasculares

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¿Cómo categorizar la "intensidad" del tratamiento con estatinas?

Alta intensidad ( Reducción LDL en un 50%): Atorvastatina (40-80 mg) Rosuvastatina (20-40 mg).

Intensidad moderada ( Reducción LDL 30-50%): Atorvastatina (10-20 mg) Rosuvastatina (5-10 mg) Simvastatina (20-40 mg) Pravastatina (40 mg) Lovastatina (40 mg)Fluvastatina( 40-80 mg)Pitavastatina ( 2-4 mg)

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Observaciones

Se postula un cambio en el tratamiento de los pacientes con hipercolesterolemia e incluso, con niveles de colesterol en sangre normales.

Unas nuevas guías polémicas y con bastantes puntos discutibles, pero

que se ciñen a la evidencia científica publicada.

Varias apreciaciones que realizar: la primera y más importante, si son adecuadas en nuestro medio, pues como se comprobó con el SCORE la población mediterránea presenta un riesgo diferente a la del resto de países europeos, pudiendo suceder algo parecido con la población americana.

Otro punto a tener en cuenta es que sólo se recomiende lo hallado en la evidencia: de esta forma, si no llega a ser por el estudio PREDIMED recientemente publicado, en unas guías como estas no se recomendaría de forma categórica hábitos tan cardiosaludables como la dieta mediterránea.

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Estudio PREDIMED: Prevención de enfermedad cardiovascular con dieta mediterránea.Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas MI, D Pharm, Corella D, Arós F, Gómez-Gracia E, Ruiz-Gutiérrez V, Fiol M, Lapetra J, Lamuela-Raventos RM, Serra-Majem L, Pintó X, Basora J, Muñoz MA, Sorlí JV, Martínez JA, Martínez-González MA; the PREDIMED Study Investigators. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet.

 N Engl J Med. 2013 Feb 25.

El PREDIMED es el primer ensayo clínico aleatorizado controlado con dieta mediterránea en prevención primaria hasta hoy, cuyo objetivo es averiguar el efecto de la dieta mediterránea sobre los eventos cardiovasculares.

CONCLUSIONES:

1.- Una intervención con una Dieta Mediterránea tradicional suplementada con Aceite de Oliva Virgen Extra y Frutos Secos reduce en un 30% la incidencia de complicaciones cardiovasculares mayores (muerte de causa cardiovascular, infarto de miocardio y accidente vascular cerebral).

2.- Aporta una evidencia científica de primer orden a favor de la eficacia de la Dieta Mediterránea tradicional en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular.

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Novedades en Dislipemia

Esteatosis hepática no alcohólica

Dislipemia aterógena y colesterol HDL bajo

- Estudio ACCORD

¿Hacia donde se dirige el tratamiento hipolipemiante?

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Esteatosis hepática no alcohólica

La esteatosis hepática no alcohólica (EHNA) es la acumulación de vacuolas de grasa en el citoplasma de los hepatocitos y se caracteriza por presentar unas lesiones hepáticas similares a las producidas por el alcohol en sujetos que no consumen cantidades tóxicas de éste. Evolucionar: fibrosis, cirrosis hepática y Hepatocarcinoma

La prevalencia de la EHNA no es bien conocida, una gran parte de los pacientes permanecen asintomáticos o presentan alteraciones analíticas. La prevalencia en occidente se sitúa entre el 20 y el 30% de la población

La EHNA es posiblemente la causa más común de elevación de las transaminasas en el adulto y se considera que es el componente hepático del denominado síndrome metabólico, caracterizado por obesidad, diabetes tipo 2, dislipemia e hipertensión. Asociada a FRCV y mayor riesgo cardiovascular

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La importancia de la EHNA radica en detectar los pacientes que la presentan, incidir en los factores asociados y evitar su evolución hacía formas más graves.

La mayoría de los pacientes con EHNA están asintomáticos

Dto: Elevación de las transaminasas ( sobretodo ALT) en control rutinario o detectar en una prueba de imagen ( Ecografia hepática) cambios que indiquen esteatosis, aunque el diagnóstico definitivo debería confirmarse mediante la realización de una biopsia hepática.

Dto diferencial: Descartar consumo excesivo de OH ( AST/ALT) , determinar marcadores virales ( Ag S VHB y Ac VHC), anticuerpos antitisulares, metabolismo del cobre, metabolismo del hierro, alfa-1-antitripsina, anticuerpos antiendomisio, función tiroidea y descartar el consumo de fármacos hepatotóxicos.

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Tratamiento EHNA

Telmisartan ( disminuye la grasa hepática)

Pitavastatina

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Dislipemia aterógena y HDLc bajo

La dislipidemia aterogénica clínicamente se presenta con niveles elevados de TG, niveles elevados de lipoproteínas de muy baja densidad VLDL y disminución en los niveles de colesterol HDL ( con o sin elevacion LDL)

Dislipemia Combinada: Aterogénica y elevación LDL

Es uno de los mayores componentes del síndrome metabólico, un conjunto de FRCV en un paciente que incluyen, al menos, 3 de los siguientes: circunferencia de cintura, niveles elevados TG, bajos niveles de colesterol HDL, HTA y niveles elevados de glucosa en ayuno, los cuales están directamente relacionados con una mayor incidencia de enfermedad coronaria.

La prevalencia en enfermedad coronaria estable es del 13% a pesar del tto con estatinas.

La agregación de alteraciones lipidicas, aumentan el RCV. ( HDL bajo, TG elevados y LDL elevados, aumentan el riesgo CV)

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Tratamiento HDL bajo

- No farmacológico: Pérdida peso. Dieta Ejercicio Abandono tabaco y OH

- Farmacológico: Estatinas Fibratos ( mas descenso TG) Niacina ( se suspendió en España) Omega 3 ( mas descenso TG) Inhibidores CETP ( aumentan HDL): Torcetrapib, aumentaba la

mortalidad CV global por aumento PA. Dalcetrapib, no aumenta la PA pero no dismimuye eventos coronarios. 3º fármaco en ensayo fase III

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Estudio ACCORD El estudio ACCORD se realizó con el objetivo de determinar el beneficio adicional

de tratar intensivamente tres FRCV: la hiperglucemia, la HTA y la dislipemia, sobre la enfermedad macrovascular y la enfermedad microvascular de los pacientes diabéticos.

En cuanto a la dislipemia, se trataba de comparar dos alternativas hipolipemiantes, una de ellas centrada en el tratamiento del cLDL, los triglicéridos y el cHDL mediante el tratamiento combinado con simvastatina y fenofibrato, o con un objetivo centrado exclusivamente en cLDL empleando simvastatina en monoterapia, y en conocer su eficacia en la prevención de los accidentes macrovasculares y las complicaciones microvasculares del paciente diabético

En el grupo tratado con terapia combinada se observó un descenso significativo de los triglicéridos y un aumento significativo del cHDL con respecto al grupo tratado con simvastatina en monoterapia.  Pero no se encontraron diferencias significativas en la incidencia de eventos cardiovasculares

Los resultados globales del estudio ACCORD no han confirmado la hipótesis de que un tratamiento combinado hipolipemiante disminuya la incidencia de episodios cardiovasculares ( infarto no fatal e ictus no fatal) , por lo que no existen bases para recomendar la asociación habitual de una estatina y un fibrato en los pacientes con diabetes tipo 2

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El análisis de los diferentes subgrupos de pacientes observó un posible beneficio en aquellos pacientes con un perfil lipídico caracterizado por aumento de los triglicéridos y descenso del cHDL, es decir, con dislipemia aterogénica. 

En consecuencia, los resultados del estudio ACCORD sugieren que el tratamiento global de la dislipemia aterogénica de los pacientes diabéticos mediante la asociación de fenofibrato, a los pacientes que son tratados con estatinas, disminuye la incidencia de enfermedades cardiovasculares y es rentable desde el punto de vista del gasto sanitario.

La incidencia de microalbuminuria y/o macroalbuminuria durante el estudio fue significativamente inferior en el grupo tratado con la terapia combinada. 

Los resultados del estudio ACCORD permite orientar un abordaje terapéutico más individualizado de la dislipemia del paciente diabético, y ello sí ha supuesto un avance.

Así, el grupo de población diabética que se puede beneficiar de un tratamiento combinado frente a cLDL, cHDL y triglicéridos, sería aquel que presenta una dislipemia previa, y no la población diabética en general de forma indiscriminada

GUIAS ATEROSCLEROSIS: Conseguir descenso LDL a objetivos, si lo consigues y TG elevados y HDL bajo ( riesgo residual): medidas higiénico- dietéticas, insistir en cumplimiento terapéutico, si no fibrato + estatinas

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¿ Hacia donde se dirige el tratamiento hipolipemiante ?

ESTATINAS: Van a seguir siendo tto fundamental para disminuir el colesterol, disminuir tasa complicaciones cardiovasculares y la mortalidad tanto prevencion 1º como 2ª

El problema es pacientes alto RCV en los que no se consigue objetivos y si intolerancia a las estatinas….Otros fármacos

Inhibidores CETP ( proteina que transfiere esteres colesterol) - Torcetrapib ( aumentaba la PA, efecto propio del fármaco) - Dalcetrapib - Estudios: Evacetrapib y Anacetrapib

Anti PCSK-9 ( Amgen) Ac anti la proteina PCSK-9. La mutacion en el gen de esta proteina se detectó en

familias con Hipercolesterolemia familiar. Mutacion de pérdida de función, no capta LDL y aumentan en sangre.

- Investigacion: AC monoclonal inyectado cada 4 sem y dismimuye 42% LDL o cada 2 sem disminuye 67% LDL

- Han de demostrar: seguridad ( pocos efectos 2º, molestias zona inyección), eficacia ( que se mantenga a largo plazo) y reducción de complicaciones cardiovasculares

05/02/14

Novedades terapéuticas en Diabetes

Lixisenatida y Exenatida

Dapaglifozina

Degludec

05/02/14

Lixisenatida y Exenatida

LIXISENATIDA: ( LYXUMIA ®) Agonista selectivo del receptor del GLP-1 (péptido 1 similar al glucagón), que es la diana del GLP-1 nativo, hormona endógena de tipo incretina que potencia la secreción de insulina dependiente de la glucosa por las células beta pancreáticas.

- Estimula la secreción de insulina cuando aumenta la glucosa en sangre, pero no en normoglucemia, lo cual reduce el riesgo de hipoglucemia; además, suprime la secreción de glucagón.

- Indicaciones terapéuticas: DM tipo 2 y Obesidad ( IMC> 30) combinado con medicamentos hipoglucemiantes y/o insulina basal cuando éstos, junto con dieta y ejercicio, no logran control glucémico adecuado.

- Vida media corta, disminuye mas la glucemia post-pandrial

05/02/14

Exenatida LAR ( Byetta®): Agonista GLP-1.

- Indicaciones: tto. de diabetes mellitus tipo 2 asociado con metformina, sulfonilureas, tiazolidindionas, metformina y una sulfonilurea, metformina y una tiazolidindiona, que no alcanzan control glucémico adecuado con las dosis máx. toleradas de estos ttos. orales.

- tto. coadyuvante a insulina basal con o sin metformina y/o pioglitazona que no alcanzan adecuado control glucémico con estos medicamentos.

- Adminsitracion por via sc, liberación lenta del fármaco con concentracion máxima a las 6 semanas. Descensos de HbA1c, disminucion de 2-3 Kg peso. Baja incidencia de hipoglucemia. Disminuye la glucemia, la PA y el colesterol-LDL y TG. Mejora global de paciente. No en monoterapia

Los Agonistas de GLP-1, son superiores a las SU en el mantenimiento del control glucémico, en el peso y en las hipoglucemias. Mas potentes que las glitazonas, mejores inhibidores DPP4 y no inferioridad a la insulina basal. ADA: 1º Metformina y en 2º lugar se puede añadir Agonista GLP-1 en función de las caracteristicas del paciente. EEUU: 1º Metformina y 2º Agonistas GLP-1

Otros: Liraglutida ( VICTOZA ®) Efectos 2º: Cáncer tiroides y pancreatitis aguda. Reacciones locales zona

inyección No en Insuficiencia renal Son más caros, pero mayor ahorro ( menos hipoglucemias, no gasto en tiras

para autocontroles)

05/02/14

Dapaglifozina FORXIGA ®: Nuevo ADO para tratamiento DM tipo 2, mediante la eliminación urinaria de

glucosa ( nuevo mecanismo de acción) A nivel renal, se produce reabsorción de glucosa en túbulo proximal a través de los R- SGLT ,

en condiciones normales la excreción renal es mínima. Este fármaco se administra por vía oral, vida media larga, 1 vez al día 10 mg, pocas

interacciones farmacológicas, alta selectividad sobre los R- SGLT2. Estudios en fase III, en pre-diabetes como monoterapia y combinado con Metformina, SU,

inhibidores DPP4 y con insulina Descenso de HbA1c 0.8%. Disminucion de 3-3.5 Kg peso por pérdida de glucosa que se

mantiene a lo largo del tiempo Disminuye también la PA y perfil lipídico Seguridad. Igual porcentaje de hipoglucemias que placebo Efectos 2º: Infecciones genitales y del tracto urinario ( 4-8%) pero suelen ser leves que

responden bien al tratamiento. Sobretodo cándidas. No graves, no recurrentes y no obligan a retirar el tratamiento. No administrar en pacientes con ITU de repetición. Mayor incidencia de Neoplasia vejiga, próstata y mama , pero no significativo

Modificaciones hidroelectroliticas ( aumento Mg y Fósforo, sin transcendencia clínica). Disminución de ac úrico

05/02/14

Insulina Degludec

Nueva insulina basal de acción ultralenta ( 8-40h) . Admistración segura sin hipoglucemias. Predecible dia a dia, poca variabilidad que mantiene unos niveles de glucosa estable. Adaptable al estilo de vida del paciente.

Insulina aprobada, en fase de comercialización en nuestro país

Administración sc 1vez al día, a cualquier hora ( mayor cumplimiento)

Estudios en DM tipo 1 y tipo 2. Eficaz y gran seguridad.

Reducción de HbA1c y reducción significativamente importante en el numero y la severidad de las hipoglucemias sobretodo nocturnas ( 26-36%).

Mayor coste que las insulinas basales pero ahorro en cuanto a costes indirectos de las hipoglucemias nocturnas ( favorecen deterioro cognitivo)

05/02/14

Muchas gracias por vuestra atención!!Muchas gracias por vuestra atención!!