Conflictos Eticos Psiquiatriapsicoterapia (1)

7Conflictos ticos enPsiquiatra y Psicoterapia

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GUAS ANTERIORES

1. Intimidad, confidencialidad y secreto

2. tica en cuidados paliativos

3. tica de la objecin de conciencia

4. tica de los incentivos a profesionales sanitarios

5. Planificacin anticipada de la asistencia mdica: Historia de valores; Instrucciones previas; Decisiones de representacin

6. Retos ticos en Atencin Primaria

Si en la actividad clnica en general los conflictos ticos son muy frecuentes, en la prctica psiquitrica y psicoteraputica lo son an ms. Estos conflictos no suelen estar provocados por discrepancias en lo que cabe llamar los hechos clnicos sino que tienen que ver con cuestiones de valor. Vivimos en una sociedad plural, en la que coexisten muchos sistemas de valores distintos, no slo econmicos sino de todo tipo, religiosos, filosficos, estticos, polticos, etc. El profesional sanitario necesita tenerlos en cuenta e incluirlos en sus decisiones, si de veras quiere que estas sean correctas y de calidad. Para hacer esto de modo correcto, necesita una cierta formacin en la gestin de los valores y de los conflictos de valor, y tambin algunas habilidades prcticas especficas. Poner en las manos de los profesionales de la Psiquiatra y la Psicoterapia un instrumento que pueda serles de utilidad en orden a la consecucin de estos objetivos es la razn de ser de la presente Gua.

Con la colaboracin de

GUAS DE TICA EN LA PRCTICA MDICA

ESP/

INS/

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Conflictos ticos enPsiquiatra y Psicoterapia

GUAS DE TICA EN LA PRCTICA MDICA

Queda rigurosamente prohibida, sin la autorizacin escrita de los titulares del copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproduccin total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, electrnico o mecnico, comprendidas la reprografa y el tratamiento informtico.

Fundacin de Ciencias de la Salud y Los autores: Beatriz Ban, Alfredo Calcedo Barba, Diego Gracia, Mara Muoz-Grandes, Blanca Morera, Juan Jos Rodrguez Sendn, Fernando Santander, Jos Antonio Seoane, Tirso Ventura

Fundacin de Ciencias de la SaludC/ Doctor Severo Ochoa, 2. Parque Tecnolgico de Madrid. 28760 Tres Cantos (Madrid)Tel.: +34 91 353 01 55. Fax: +34 91 350 54 20email: [email protected] web: www.fcs.es

Edicin: Ergon. C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid)

ISBN Obra completa: 978-84-8473-402-4ISBN Tomo 7: 978-84-16270-11-8

Diego Gracia CatedrticoEmritodeHistoriadela

Medicina,UniversidadComplutense.PresidentedelPatronatodelaFundacindeCienciasdelaSalud.MiembrodelasRealesAcademiasdeMedicinaydeCienciasMoralesyPolticas.

Juan Jos Rodrguez Sendn MdicoTitular.EquipodeAtencinPrimaria

deNoblejas,Toledo.PresidentedelConsejoGeneraldeColegiosMdicosdeEspaa.

Beatriz Ban PsiquiatrayespecialistaenMedicina

PreventivaySaludPblica.MsterenBiotica.TcnicodelaSubdireccindeCalidad.DGAtencinalPacientedelServicioMadrileodeSalud.

Alfredo Calcedo Barba ProfesorTitulardePsiquiatra.Directordel

MsterenPsiquiatraLegal,UniversidadComplutensedeMadrid.HospitalGeneralUniversitarioGregorioMaran.Madrid.

Mara Muoz-Grandes ProfesoraAsociadadeIEUniversity.

Psicloga-Psicoterapeuta.FundadoraydirectoradeUnoymas,RelationalDevelopment.

Blanca Morera MdicoEspecialistaenPsiquiatra,Magister

enPsiquiatraLegal(UCM)ymiembrodelCEAdelHospitalUniversitarioDonostia.

Fernando Santander Psiquiatra.TerapeutadeFamilia.Hospital

deDa,ReddeSaludMentaldelava(Osakidetza-Serviciovascodesalud).MagisterenBiotica(UCM).MiembrodelosComitsdeticaAsistencialdeSaludMentaldelavaydeComarcaSanitariaAraba.Vitoria-Gasteiz.

Jos Antonio Seoane ProfesorTitulardeFilosofadelDerecho,

UniversidaddeACorua.MiembrodelaComisindeontolgicaydeticadelColegioOficialdeMdicosdeACorua.

Tirso Ventura Psiquiatra,ServicioAragonsdeSalud.

ProfesorAsociadoUniversidaddeZaragoza.MagisterenPsiquiatraLegalyenBiotica(UCM).MiembrodelCEASectorZaragozaII.

Grupo de trabajo

DIRECTORES

AUTORES

I Primera parteConceptos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Elmtododeanlisisdecasos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

1. Los hechos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32. Los valores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33. Los deberes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44. Las normas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Conflictosticosenpsiquiatraypsicoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

II Segunda parteLo normal y lo patolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Caso1:Evaluacin de la capacidad mental de una paciente testigo de Jehov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Caso2:A quin hacer caso, al paciente o a sus familiares? . . . . . . . . . . . . 18 Caso3:El problema de la negativa del enfermo mental a la toma de la medicacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Caso4:Capacidad mental y enfermedad psiquitrica . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Caso5:Hasta dnde llegan las obligaciones del profesional? . . . . . . . . . 27 Caso6:La difcil frontera entre lo normal y lo patolgico . . . . . . . . . . . . . . 31 Caso7:Enfermedad mental y actividad laboral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Caso8:Alcoholismo y ejercicio de la medicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

ndice

VIII Guas de tica en la Prctica Mdica

Caso9:Estigma y enfermedad mental: qu debe figurar en un informe de alta? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Caso10:Investigacin clnica en Psiquiatra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

III Tercera parteTratamiento ambulatorio, tratamiento hospitalario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Caso11:El problema del abandono de la medicacin . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Caso12:Ejercicio mdico y pericia judicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Caso13:El problema de los informes mdico-legales . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Caso14:Hospitalizacin involuntaria (Obligar al tratamiento o dejar vivir a su aire) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Caso15:Mecanismos de proteccin en el enfermo mental (Equilibrios entre el abandono y la restriccin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Caso16:Uso de medidas coercitivas (La contencin: una necesidad teraputica que se percibe como un suplicio) . . . . . . . . 65

IV Cuarta parteProblemas ticos en psicoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Caso17:Limitaciones de los procedimientos, adecuacin, complementariedad de los tratamientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Caso18:Lmites de la competencia profesional y necesidad de formacin continuada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Caso19:El peligro de la derivacin de los pacientes pblicos a la propia consulta privada, aduciendo posibles beneficios teraputicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Caso20:Integridad, relacin teraputica y respeto de los lmites del rol profesional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Caso21:Respeto a la privacidad, confidencialidad y alianza teraputica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Caso22:Multiculturalidad, sociedad plural y respeto de la diversidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

IXConflictos ticos en Psiquiatra y Psicoterapia

Caso23:Psicoterapia y nuevas tecnologas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Caso24:Informes clnicos y sus posibles consecuencias . . . . . . . . . . . . . . 89 Caso25:Responsabilidad acerca de las consecuencias del tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

V Quinta partePacientes en crisis y mediacin en conflictos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Caso26:Paciente psictico, consumidor habitual y conductor . . . . . . . . 97 Caso27:Situacin de acoso, agravada por sentido de la responsabilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Caso28:Cuidado del cuidador: mdico de urgencia politoxicmano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Caso29:Negativa de auxilio ante paciente agitado . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Caso30:Mediacin en conflicto familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

Apndice legislativoLegislacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Legislacinestatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Legislacinautonmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113Jurisprudencia constitucional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117Deontologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

IPrimera parte

INTRODUCCINEl ser humano es una compleja unidad biopsicosocial, en la que siempre estn

implicadas las tres dimensiones, pero con predominancia de alguna de ellas en unos casos o en otros. De ah que haya enfermedades predominantemente orgnicas, otras en las que preponderan los sntomas psquicos, y en otras los factores sociales son ms determinantes. La Psicologa es la ciencia que se ocupa del estudio de las funciones normales del psiquismo humano, y la Psicopatologa la disciplina que explora las funciones que cabe considerar alteradas o patolgicas. El tratamiento de estas alteraciones puede efectuarse, a su vez, por tres vas distintas y comple-mentarias: una ms orgnica o somtica, otra ms psquica y otra con intervencin familiar o social. De la primera se ocupa preponderantemente la Psiquiatra y de las otras dos la Psicoterapia en sus diversas modalidades. Ni que decir tiene que ninguno de estos enfoques puede demandar para s la exclusividad, razn por la cual ambos enfoques teraputicos coexisten en la prctica y deben verse, ms que como rivales, como complementarios.

Si en la actividad clnica en general los conflictos ticos son muy frecuentes, en la prctica psiquitrica y psicoteraputica lo son an ms. Estos conflictos no suelen estar provocados por discrepancias en lo que cabe llamar los hechos clnicos, sino que tienen que ver con cuestiones de valor. Vivimos en una so-ciedad plural, en la que coexisten muchos sistemas de valores distintos, no solo econmicos sino de todo tipo, religiosos, filosficos, estticos, polticos, etc. El profesional sanitario necesita tenerlos en cuenta e incluirlos en sus decisiones, si de veras quiere que estas sean correctas y de calidad. Para hacer esto de modo correcto, necesita una cierta formacin en la gestin de los valores y de los con-flictos de valor, y tambin algunas habilidades prcticas especficas. Poner en las manos de los profesionales de la Psiquiatra y la Psicoterapia un instrumento que pueda serles de utilidad en orden a la consecucin de estos objetivos es la razn de ser de la presente Gua.

Conceptos generales

2 Guas de tica en la Prctica Mdica

En esta Gua procederemos con el mismo mtodo ya utilizado en las seis precedentes, la de Intimidad,confidencialidadysecreto, la de ticaencuidadospaliativos, la de ticadelaobjecindeconciencia, la de ticadelosincentivosaprofesionalessanitarios, la de Planificacinanticipadadelaatencinmdica y la de RetosticosenAtencinPrimaria. Partiremos del anlisis de casos paradig-mticos, si bien no pretendemos elaborar una coleccin de recetas para casos conflictivos, de tal modo que el profesional acuda a ella para ver simplemente la solucin del caso. Nos parece que eso es poco til, porque nunca podremos identificar y analizar todos los casos, ni tener en cuenta todas las circunstancias posibles, razn por la cual es probable que el lector no encuentre en esta Gua la respuesta a su caso particular.

Por eso, entendemos que lo mejor es aplicar un mtodo o un procedimiento de anlisis de conflictos ticos, de tal modo que, a travs de la Gua, el profesional aprenda a utilizarlo y pueda luego ensayarlo en la resolucin de su caso concreto. Por otra parte, la Gua no pretende solucionar ni dar recetas predeterminadas. Lo que busca es decir a quien la consulte cmo hemos deliberado nosotros sobre los casos. Pero es claro que el lector puede considerar esa deliberacin no correcta y hacer la suya propia. En ltima instancia, el responsable de la decisin es el propio implicado y, por tanto, l es quien tiene la ltima palabra sobre el caso y su solucin. En esto sucede como en las sesiones clnicas: el mdico responsable que presenta un caso clnico lo hace para or las opiniones de sus compaeros, convencido de que ello le permitir mejorar su propia decisin, pero teniendo claro que la decisin final es responsabilidad suya, y que puede darse el caso de que al final decida algo distinto de lo que se ha dicho en la sesin clnica.

Lo que intentamos, por consiguiente, no es tanto resolver casos cuanto contri-buir a la formacin del profesional en el manejo de conflictos ticos; en esta Gua nos referimos concretamente a los conflictos ticos que se dan con ms frecuencia en el campo de la Psiquiatra y la Psicoterapia.

El mtodo de anlisis que proponemos es el de la deliberacin, tan antiguo como la propia tica. El objetivo de la deliberacin es la toma de decisiones pru-dentes o razonables. No se trata de que todo el mundo adopte la misma decisin ante un caso concreto, sino que todos, tomen la que tomen, lleguen a decisiones prudentes. Se trata de incrementar la prudencia de las decisiones elegidas, aunque estas no coincidan entre s. El hecho de que las decisiones varen entre las personas no es problema grave, siempre y cuando todas sean prudentes. La deliberacin es un procedimiento que intenta enriquecer el anlisis a fin de incrementar la prudencia.

3Conflictos ticos en Psiquiatra y Psicoterapia

EL MTODO DE ANLISIS DE CASOS1. Loshechos. La deliberacin ha de partir de unos hechos. En el caso de la sanidad,

la base de todo el proceso son unos hechos, bien clnicos, bien profesionales. De ah que la primera parte del mtodo consista siempre en describir y analizar con todo cuidado los hechos del caso, porque los errores en la apreciacin de los hechos los arrastraremos necesariamente en todos los pasos ulteriores del anlisis. Sin unos hechos bien establecidos y documentados, todo lo dems sobra. Por tanto, es conveniente que el anlisis comience siempre aclarando los hechos o datos del caso. Ni que decir tiene que la expresin hechos clnicos incluye, no solo los que cabe llamar mdicos, sino tambin los que gestionan los dems profesionales sanitarios, como es el caso de los psiclogos clnicos, el personal de enfermera y los trabajadores sociales.

2. Losvalores. La deliberacin tiene por objeto identificar el curso ptimo ante un conflicto. Cuando no hay conflicto, no es necesario deliberar. La deliberacin moral se propone buscar el curso ptimo de solucin de un conflicto moral. Y un conflicto moral es siempre y necesariamente un conflicto de valores. El trmino valor se utiliza aqu por su gran amplitud y su mxima ambigedad. Llamamos valor a la cualidad que hace importantes las cosas a los seres humanos y que les exige su respeto. As, la vida, la salud, el amor, la justicia, la paz, la amistad, la belleza, el placer, son valores, como lo son tambin las creencias religiosas, las tradiciones de las personas, etc. El lenguaje de los valores abarca otros muchos lenguajes con los que estamos familiarizados. Al lenguaje de los valores pueden traducirse otros muy frecuentes en el mundo de la tica, como son el lenguaje de los derechos humanos o, en el caso de la biotica, el lenguaje de los cuatro principios. Todos los derechos humanos son valores. Y los principios, tambin, aunque no es recomendable reducir todo el juego moral al conflicto entre los cuatro principios de la biotica Nomaleficencia,Justicia,Beneficencia,Autonoma, por su carcter excesivamente simplificador. Los principios son valores, pero no todos los valores son principios. Lo mismo cabe decir de los derechos.

Si la deliberacin tiene por objeto saber cul es la solucin ptima de un con-flicto moral, y si el conflicto moral es siempre y necesariamente un conflicto de valores, resulta que un punto fundamental del mtodo de la deliberacin es la identificacin de los valores en conflicto. Para que haya conflicto, tiene que haber dos o ms valores que nos exijan respeto y que se opongan entre s, o que no sea posible tomar en consideracin a la vez. En la toma de decisiones relativas a la salud es frecuente que uno de los valores en conflicto sea la vida, y otro la


decisin del paciente, o la escasez de recursos, o sus creencias religiosas o de cualquier otro tipo, las tradiciones culturales, los usos y costumbres de cada pueblo, etc.

En todo suceso humano, y con ms razn en toda historia clnica, hay involucra-dos muchos valores distintos. Es una buena prctica la de identificar todos los valores que intervienen en una situacin concreta o, al menos, los principales. Esto puede hacerse elaborando una tabla o lista de valores, a semejanza de la lista de problemas de la historia clnica por problemas. Es importante distin-guir la tabla de valores presentes o involucrados en el caso del conflicto de valores que vamos a someter a anlisis. No hay duda de que los valores son la base de las obligaciones morales. Pero no todos los valores entran en conflicto entre s, ni tampoco juegan un papel significativo en el conflicto que inquieta o preocupa en ese momento a una persona determinada. De ah que la tabla de valores tenga por objeto poder identificar luego con facilidad qu valores son los que estn en conflicto en un momento determinado, y cules no. De ese modo, podremos definir con precisin los valores de que vamos a ocupar-nos en el anlisis, poniendo los dems entre parntesis. Si no se procede as, es frecuente que en los procesos de deliberacin cada uno hable de un valor distinto, con lo cual es ms difcil avanzar en un debate racional y llegar a una conclusin concreta. En esta Gua vamos a prescindir de la tabla de valores, cindonos a la identificacin del conflicto de valores y a explicitar los valores que entran en conflicto entre s. Solo de ese modo ser posible, despus, definir cules son nuestros deberes.

3. Losdeberes. La tica es una disciplina prctica: siempre tiene por objeto hacer, tomar decisiones. Y la cuestin es saber qu decisin debemos tomar, es decir, qu debemos hacer. Lo que debemos hacer es siempre lo mismo, realizar valo-res positivos o lesionarlos lo menos posible. De ah que, una vez identificados los valores en conflicto, en un caso concreto tengamos que buscar las salidas que tiene ese conflicto. Esto es lo que tcnicamente se denomina cursos de accin. Hemos de identificar los cursos de accin posibles. Somos muy proclives a reducir los cursos de accin a dos, extremos y antitticos. Es un error. Ya dijo Aristteles que la solucin ms prudente suele estar en el medio. Pero, como los cursos extremos son siempre ms claros, es conveniente identificarlos pri-mero (consistirn necesariamente en la opcin por cada uno de los valores en conflicto con la lesin completa del otro), para luego ver qu cursos intermedios somos capaces de hallar. Conviene esforzarse por identificar el mayor nmero


posible de cursos intermedios. Luego habremos de elegir entre ellos el que consideramos ptimo, que ser necesariamente aquel que lesione menos los valores en conflicto, y que generalmente combinar y armonizar varios cursos de accin intermedios.

Si los cursos intermedios no resuelven el conflicto, ser necesario optar por uno de los cursos extremos. Al extremo no podemos ir directamente, sino solo ante el fracaso de los cursos intermedios. Cualquiera de los dos cursos extremos se caracteriza por lesionar completamente uno de los valores en conflicto. Por eso tales cursos son tan lesivos. Eso hace que su eleccin tenga que verse siempre como excepcional. La regla es promover la realizacin de todos los valores pre-sentes en el caso, no lesionarlos, y menos completamente. Como aqu estamos ante la lesin completa de uno de los valores, es claro que nos hallamos ante una excepcin de la regla. Ni que decir tiene que las excepciones no pueden elegirse ms que excepcionalmente, pues en caso contrario, la excepcin se transformara en regla. Adems, quien quiera hacer la excepcin tiene de su parte la carga de la prueba.

4. Lasnormas. El procedimiento anterior sirve para el anlisis y resolucin de con-flictos ticos. Hasta ahora no hemos apelado en ningn momento a la norma jurdica, al derecho. El objetivo de la tica es la bsqueda de la solucin ptima, que es siempre la que lesiona menos los valores en conflicto. Cuando atende-mos a un paciente, usuario, familia o comunidad, estamos obligados a buscar la solucin mejor, no simplemente una que no sea mala.

Esto hace que el enfoque tico y el jurdico sean sensiblemente distintos. Aun-que el derecho tiene tambin una funcin promotora de valores, uno de sus objetivos bsicos es evitar conflictos sociales mediante el establecimiento de lmites al libre ejercicio de la autonoma, de tal modo que, cuando se traspasan esos lmites, se est infringiendo la ley. Son dos perspectivas distintas, aunque sin duda se hallan muy relacionadas entre s. No en vano la tica y el derecho son los principales sistemas normativos que tiene toda sociedad. Las leyes son siempre plasmacin de valores, lo que significa, primero, que tendr como ma-triz los valores que compartan los miembros de una sociedad y, segundo que, atenindonos a la ley conseguimos, por lo general, promover la realizacin de los valores que le sirven de fundamento.

Pues bien, aunque nuestro objetivo es el anlisis tico de los problemas, no el jurdico, es claro que al final del proceso debemos contrastar nuestra decisin con la norma jurdica, a fin de asegurar que no traspase o vulnere los lmites


establecidos por el derecho. Por ello, la Gua incluye un apndice general en donde se da cuenta de la legislacin sobre ese tema. En el caso concreto de la salud mental y su marco legal, la variabilidad de la regulacin jurdica puede enriquecer sensiblemente el proceso de deliberacin y la identificacin de los distintos cursos de accin.

En resumen, el procedimiento de anlisis de casos (o conflictos ticos) que proponemos consta de los pasos que figuran en la Tabla:

TABLA I. Procedimiento de anlisis de conflictos ticos Presentacin del caso objeto de anlisis Aclaracin de los hechos propios del caso (tanto datos objetivos como subjetivos) Identificacin de los valores en conflicto en el caso Estudio de los cursos de accin posibles Identificacin del (o de los) curso(s) ptimo(s) Conocimiento del marco jurdico de la decisin

CONFLICTOS TICOS EN PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIAEl espacio de la normalidad es de lmites muy imprecisos, pero de cualquier

modo resulta obvio que lanormalidadpsquicasepierdealalterarsegravementecualquieradelostresvectoresdequeconstalamente,elcognitivo,elemocionalyelvolitivoocuandoserompeelequilibrioentreellos. Si la alteracin se mantiene durante un tiempo mayor del considerado razonable o normal, decimos que existe una enfermedad.

De analizar y estudiar las variaciones consideradas anormales del psiquismo humano se ocupa una disciplina llamada Psicopatologa. As como la Psicologa estudia la estructura y dinmica del psiquismo que cabe considerar normal, la Psi-copatologa analiza sus variaciones anormales o patolgicas. De igual modo que la Fisiologa se ocupa del estudio de las funciones de los diferentes rganos, aparatos y sistemas del cuerpo humano, y la Fisiopatologa de sus alteraciones patolgicas, la Psicologa analiza el funcionamiento normal del psiquismo, y la Psicopatologa sus desviaciones anmalas. En consecuencia, la Psicopatologa es el estudio de las funciones alteradas o anmalas del psiquismo humano. Las estudia y las describe. Eso le permite identificar sntomas aislados y complejos sintomticos, es decir, conjunto de sntomas que se dan siempre juntos o que forman una estructura unitaria, denominados sndromes. En los tratados clsicos de Psiquiatra, la Psi-


copatologa no pasaba del sndrome a la especie morbosa o enfermedad, dado que esta se define por la causa, y la psicopatologa no se ocupa de las causas, que en Psiquiatra, ya desde la antigedad, desde la poca de Galeno y, sobre todo, en el mundo moderno, desde que Griesinger afirmara que las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro, se considera que son somticas. De ah que, en los tratados de Psiquiatra, la Psicopatologa se limite a la exploracin semiolgica de las funciones del psiquismo. Eso es lo que se conoce con el nombre de exploracin psicopatolgica.

El enfoque descrito es el propio de la Psiquiatra clsica, que no en vano es una parte de la medicina, y que intenta entender y tratar las enfermedades mentales con las categoras de las enfermedades somticas. Pero es obvio que la causa de los trastornos psicopatolgicos puede no ser orgnica sino psquica. De aqu surge un segundo sentido del trmino Psicopatologa, ms amplio que el anterior. Ahora la psicopatologa no se identifica con la semiologa psicopatolgica o semiologa psiquitrica, sino que indaga tambin las causas psquicas de los trastornos psico-patolgicos; por tanto, se ocupa tambin de hacer diagnsticos etiolgicos. Y si la causa es psicgena, lgicamente lo ha de ser tambin el tratamiento. De ah que la psicopatologa entendida en sentido amplio, desemboque en la psicoterapia, es decir, en la teraputica psicolgica.

Existen, por tanto, dos enfoques distintos de los trastornos mentales. De una parte, el propio de quienes consideran que la etiologa de muchos de esos trastornos es orgnica, y que por ello mismo su tratamiento ha de serlo tambin, preferen-temente psicofarmacolgico. Este es el enfoque ms tpico de la Psiquiatra. Y de otra parte, quienes consideran que la etiologa de una parte muy considerable de los trastornos mentales es psicgena, y que su tratamiento ha de ser psicoterpico. Este es el enfoque que promovi, sobre todo, Freud. Ya en vida de este se plante el tema de si los psicopatlogos y psicoterapeutas tenan que ser o no mdicos. Y la respuesta a que se lleg es que no resultaba necesario. En la actualidad, el primer enfoque es el predominante entre los mdicos y, concretamente, entre los especialistas en Psiquiatra, y el segundo el ms usual entre los psiclogos con for-macin clnica y psicoterpica, aunque existen todo tipo de posturas intermedias de hecho, hoy en da se tiende a pensar que la mayora de los trastornos mentales tienen un componente etiolgico multifactorial biolgico, intrapsquico, relacional, social y ambiental.

Analizado desde el punto de vista filosfico, el problema de si la etiologa de los trastornos mentales es orgnica o psicgena pierde buena parte de su carcter dilemtico. David Hume llam la atencin, ya en el siglo XVIII, sobre la imposibilidad


de aplicar el concepto de causa a los fenmenos empricos. De lo nico que cabe hablar es de relaciones funcionales, y en tal sentido no hay duda de que juegan un importante papel ambos factores, el orgnico y el psquico que, adems, se hallan funcionalmente relacionados entre s. Lo cierto es que ambos factores influyen, y que entre ellos se da una relacin funcional del tipo de la que Viktor von Weizscker describi como el problema de la puerta giratoria.

La divisin entre los citados dos enfoques o abordajes se ha hecho ms evidente a partir del ao 1980, cuando entr en funcionamiento el DSM-III, en el que, una vez pasada la fiebre de la anti-psiquiatra, se decidi abandonar el enfoque psicodin-mico y psicoanaltico a favor de una nosologa basada en evidencias empricas. Lo que se buscaba no eran tanto diagnsticos, cuanto trminos precisos y emprica-mente identificables que permitieran unificar las clasificaciones de enfermedades mentales que hasta entonces existan, y permitir el desarrollo de la epidemiologa y la estadstica psiquitricas. Spitzer, el lder de la reforma, expres con claridad el nuevo enfoque al afirmar que los trastornos mentales son un subgrupo de los trastornos mdicos. Es evidente que los factores orgnicos son ms relevantes en las enfermedades mentales ms graves, las llamadas psicosis, y que los factores psicgenos tienen una importancia mayor en las enfermedades menos graves, o en los hoy llamados trastornos mentales comunes. Pues bien, un sntoma claro del divorcio entre los dos enfoques descritos, es la desaparicin del trmino neurosis del DSM, tras la polmica que tuvo lugar con ocasin de la puesta a punto del DSM-III. El grupo de trabajo del DSM consideraba que ese concepto, tan nuclear en la teora psicoanaltica, era en exceso vago y poco cientfico. Esto hizo que el DSM-III estuviera a punto de ser rechazado por el Comit de Direccin de la APA, lo que llev a que, al final, el trmino fuera reintroducido en algunos casos, entre parntesis, tras la palabra disorder. En 2005, el entonces presidente de la AMA, Steven Sharfstein, acept que los psiquiatras haban permitido que el modelo biopsicosocial se transformara en modelo bio-bio-bio. El DSM-IV-TR ha sustituido el trmino neurosis por otros trastornos especficos, como los desrdenes ansiosos, los desrdenes disociativos, los desrdenes del nimo y los desrdenes somato-morfos. La eliminacin de la categora de neurosis la han justificado los editores por la necesidad de ofrecer descripciones de conducta opuestas a los mecanismos psicolgicos recnditos que se venan utilizando como criterios diagnsticos. En su quinta versin (DSM-V), aparecida en mayo de 2013, se acepta sin reservas el trmino psicosis, pero no el de neurosis.

El DSM es un sistema nosotxico, que paulatinamente se ha convertido en nosogrfico y ha acabado desplazando los sistemas anteriores. Previamente a l


han existido otros dos: el francs que, iniciado a comienzos del siglo XIX, con Pinel y Esquirol, dur hasta la aparicin del manual de Kraepelin (1883). Su enfoque fue prioritariamente mdico-legal, lo que hizo que la Psiquiatra se viera como una importante contribucin a la administracin de justicia, sobre todo, penal. Con Kraepelin comenz el dominio de un segundo sistema nosogrfico y nosolgico, preponderantemente clnico. Su objetivo era el establecimiento de diagnsticos precisos, definidos de acuerdo con la etiologa orgnica. Esto permiti clasificar con toda precisin las denominadas psicosis exgenas, y llev a la identificacin de las llamadas psicosis endgenas, esquizofrenia (originalmente denominada demencia precoz) y psicosis manaco-depresiva (hoy da rebautizada como trastorno bipolar), de causa desconocida, pero de las que se postulaba claramente su origen orgnico. Finalmente, estaba el campo, menos preciso, de las neurosis. Este fue el espacio que intent aclarar Freud, determinando las causas psicgenas de tales procesos. Poco despus, Jaspers dio un criterio de demarcacin preciso entre psicosis y neurosis, apelando al fenmeno de la comprensibilidad (neurosis) o no (psicosis) de los procesos. Finalmente, a partir de 1953 y, sobre todo, de 1980, comenz el imperio de un tercer sistema nosotxico y nosolgico, este de procedencia no francesa ni ger-mnica, sino americana: el DSM. Su objetivo primario comenz siendo nosotxico, conseguir una clasificacin unitaria y universal de las enfermedades mentales, que permitiera la adopcin de un lenguaje comn en todo el mundo e hiciera posible, de ese modo, el progreso de la investigacin psiquitrica. Eso permiti, al menos en teora, el desarrollo de estudios en los que se pudieran determinar mediante evidencias o pruebas objetivas las caractersticas propias de los distintos trastornos mentales. De ese modo, el DSM fue poco a poco rechazando todas aquellas deno-minaciones que, a su entender, no estuvieran respaldadas con pruebas objetivas. Tales fueron todas las explicaciones psicodinmicas y psicoanalticas, y eso es lo que llev, finalmente, a rechazar tambin el trmino neurosis. La neurosis se defina como un conflicto psicgeno. Como esto les pareci poco preciso, al menos cuando se intentaba hacerlo pasar por etiologa, decidieron abandonar el nombre de enfermedades o especies morbosas y hablar de trastornos (disorders). Tr-mino tan ambiguo y poco definido llev a que casi todo pudiera ser considerado un desorden, algo que ha sido objeto de numerosas crticas tras la aparicin del DSM-V a mediados del ao 2013. Prcticamente todos los seres humanos podramos estar en alguna de las entidades establecidas por el DSM-V, como resultado de lo cual se tiene el peligro de fomentar una amplsima medicalizacin de la vida de las personas. Tambin se le achaca que ciertas entidades nosolgicas parecen cons-truidas a la medida de algunos de los frmacos existentes y, por tanto, al gusto de


la industria farmacutica. Tal es el caso de los trastornos de pnico y de ansiedad y el frmaco alprazolam. Todo parece poder convertirse en un trastorno psiquitrico, y todo puede tambin recibir un adecuado tratamiento farmacolgico.

Esto plantea ya importantes problemas ticos. La definicin o clasificacin de algo como anormal o patolgico tiene importantsimas consecuencias en la vida de las personas y, por tanto, exige un anlisis atento y cuidadoso. Cmo definir la enfermedad mental? Hay que utilizar criterios estrictamente biolgicos (una alteracin somtica en cualquiera de sus niveles, desde el gentico hasta el mor-fofuncional), o es necesario tener tambin en cuenta los factores psicolgicos y sociales? Y, si se acepta esto ltimo, cmo integrarlos de modo que la definicin que resulte no sea una mera suma de factores (algo que sucede en el enfoque bio-psico-social), sino algo dotado de estructura interna? Parece que hay enfermedades en las que predomina ms el factor biolgico, y otras en las que, por el contrario, los elementos psquicos y sociales cobran una mayor relevancia. Eso es lo que llev a la clsica distincin entre neurosis y psicosis. Estas ltimas seran aquellas altera-ciones psiquitricas de causa bsicamente orgnica o somtica, en tanto que, en las neurosis, predominaran los factores psico-sociales.

Pero esa distincin no resuelve el problema de fondo: el de qu debe entenderse por enfermedad, y ms en concreto, por enfermedad mental. Sorprendentemente, esto es algo a lo que pueden ayudar la filosofa y la tica. Porque si esta tiene por objeto la promocin de la autonoma y la responsabilidad en los seres humanos, podr considerarse patolgico todo aquello que impida o dificulte la realizacin de proyectos autnomos y responsables por parte del ser humano. Es obvio que esos impedimentos pueden ser externos (por ejemplo, geogrficos, econmicos, relacionales, sociales, etc.) o internos (genticos, constitucionales, psicolgicos, etc.). Pues bien, llamamos enfermedades a todos los trastornos internos que impiden o dificultan la realizacin de proyectos por parte de los seres humanos. Y, como la capacidad de realizar autnomamente proyectos es lo que denominamos libertad, podemos concluir, con Henri Ey, que enfermedad es aquello que disminuye o anula internamente la libertad de los individuos.

De lo anterior se deduce que el concepto de enfermedad no est construido solo por hechos, como ha venido afirmando insistentemente la medicina aca-dmica, sino que en l intervienen tambin valores y que, en ltima instancia, son construcciones que llevan a cabo los seres humanos y que, a travs de sus decisiones se objetivan, entrando a formar parte del depsito cultural de una so-ciedad. Los conceptos de salud y enfermedad estn construidos, y se objetivan a travs de las decisiones de los individuos de cada sociedad. Todos partimos de esos


conceptos culturalmente objetivados, y con nuestras decisiones los reforzamos, modificamos, transformamos, etc. De ah que sean conceptos dinmicos. Yo no tengo la misma idea de enfermedad que mis antepasados, ni tampoco mis hijos tienen la misma que yo. Y, precisamente porque se trata de conceptos construidos, es preciso manejarlos de acuerdo con la lgica propia de estos procesos racionales, que es la prudencia. Precisamente porque no se trata de conceptos de perfiles ntidos y precisos, tienen zonas borrosas que es preciso manejar con prudencia. Se puede ampliar el concepto de enfermedad, hasta convertir las sociedades en completamente enfermas. Es lo que Jules Romain quiso representar en su famoso Dr.Knockoeltriunfodelamedicina.

La alteracin de la capacidad de elaborar proyectos y llevarlos a cabo se expresa bajo forma de sntomas, bien somticos, bien comportamentales, que producen sufrimiento al propio individuo y, correlativamente tambin, a su entorno. Y, como las acciones humanas proyectadas son, por definicin, acciones morales (no tiene sentido hablar de moralidad a propsito de acciones humanas no proyectadas, como pueden ser los actos reflejos, automticos, etc.), resulta que la enfermedad mental es un asunto moral por s misma. As, por ejemplo, las alteraciones que afectan al vector cognitivo (sensopercepcin, ideacin, memoria), plantean el grave problema de los trastornos en la capacidad de procesar informacin (alteraciones cognitivas, problemas de informacin y consentimiento en amentes, dementes, personas que sufren delirios o alucinaciones, etc.). El vector emocional es obvio que tambin puede alterarse, modificando en mayor o menor medida la capacidad de evaluar o valorar las situaciones y, por tanto, de hacer proyectos autnomos y responsables. Es, por ejemplo, el caso de las depresiones graves, o de las fases manacas y depresivas en un trastorno bipolar. Finalmente, est el vector conativo u operativo, lo que cl-sicamente se ha denominado voluntad, que tambin puede alterarse en medida mayor o menor. Dos ejemplos caractersticos de esto lo constituyen los trastornos obsesivo-compulsivos y muchos de los llamados trastornos de la personalidad.

Todos los problemas ticos anteriores estn relacionados con lo que, de modo ms amplio del usual, cabe llamar el diagnstico clnico. Pero estn tambin los relativos al tratamiento. A pesar de los enormes avances de la psicofarmacologa, los frmacos que se utilizan en Psiquiatra son, por lo general, muy inespecficos. Y ello en dos sentidos. Primero, porque se utilizan en patologas muy distintas. Y, segundo, porque producen muchos efectos indeseados, que a veces pueden re-sultar peores que los que se pretenden evitar. De ah la necesidad de manejar el arsenal farmacolgico con prudencia, evitando dos efectos adversos cada vez ms frecuentes: la llamada medicalizacin, es decir, el tratar farmacolgicamente


cualquier trastorno que produzca en el ser humano molestia, dificultad o disforia; y la iatrogenia, la produccin de enfermedades o efectos patolgicos como conse-cuencia de la utilizacin de remedios pretendidamente teraputicos.

Junto a los tratamientos farmacolgicos, estn los psicoterpicos. Y aqu tam-bin se acumulan problemas ticos de enorme importancia. De hecho, desde los propios comienzos de la psicoterapia, el tema de la tica ha sido siempre objeto de debate, como lo demuestra la amplsima literatura sobre tica y psicoterapia, tica y psicoanlisis, etc. Ello se debe a que la psicoterapia exige entrar en lo ms recndito de la vida de las personas, es decir, en su mundo de valores, con el peligro de que eso pueda utilizarlo el terapeuta para manipular los valores del paciente, o para inculcarle los suyos propios, etc. Esa es la razn de que Freud impusiera la regla de la neutralidad como principio bsico. Cuando se traspasa ese lmite, el terapeuta debe considerar que, no solo ha incumplido una norma tcnica, sino tambin una regla moral. Este es el principio cannico que ha regido las relacio-nes entre tica y psicoterapia. A pesar de lo cual, ya entre los primeros discpulos de Freud, como fue el caso de uno de los ms agudos, Sandor Ferenczi, surgieron crticas a este principio, no solo porque la completa neutralidad es puramente ideal y resulta imposible, sino tambin porque la implicacin emocional del terapeuta con el paciente permite, al menos en ocasiones, mayores y ms rpidos xitos te-raputicos, que en principio es de lo que se trata. A da de hoy podemos considerar que la neutralidad (entendida no como pretensin de que el terapeuta no sea portador de un mundo propio de valores y creencias, sino como aspiracin a hacer un uso cuidadoso, moderado y consciente, de la influencia que inevitablemente le concede su rol de psicoterapeuta, siempre centrado en la relacin de ayuda que es la base del contrato teraputico), sigue siendo una aspiracin tica fundamental que debe guiar la praxis de los psicoterapeutas.

Hay un ltimo captulo de enorme importancia. Junto a los problemas ticos del diagnstico psiquitrico y de los diferentes tipos de tratamiento, est el de la asistencia psiquitrica. Aqu cobran relevancia las cuestiones relacionadas con el internamiento psiquitrico, tanto voluntario como forzado, el llamado tratamiento ambulatorio involuntario, etc.

Ante tan amplio panorama, es obvio que esta Gua no poda aspirar a la ex-haustividad sino solo a seleccionar algunos problemas, aquellos que los miembros del equipo que la han compuesto han considerado ms relevantes, a fin de so-meterlos a un procedimiento estndar de anlisis que lleve a proponer para ellos una solucin razonable, prudente o responsable. Este es el origen de los 30 casos que se describen a continuacin. Estn agrupados en cuatro secciones, una sobre


el primero de los problemas a que hemos aludido en esta introduccin, el de la difcil divisoria entre lo normal y lo patolgico, que incluye tambin la evaluacin de la capacidad mental de los pacientes. Le sigue una seccin sobre los problemas ticos del tratamiento psiquitrico, ya sea hospitalario, ya ambulatorio. La siguiente seccin est dedicada al anlisis de algunos de los ms importantes y frecuentes problemas ticos en psicoterapia. Y, finalmente, se dedica otra seccin a asunto tan resbaladizo como el de las crisis de las personas y la capacidad de los profesionales para mediar en esos conflictos, evitando que lleguen a mayores. Esta ltima parte es de singular importancia, porque tales problemas no ataen solo al profesional de la Psiquiatra, sino sobre todo al mdico de Asistencia Primaria, que debe intervenir y evitar, si ello resulta posible, el que el problema alcance dimensiones que exijan la intervencin de un especialista.

Los treinta problemas que se analizan en esta Gua no son todos, ni en muchos casos tampoco los ms importantes. Para el profesional que se encuentra ante un problema, el suyo es, sin duda, el ms importante. Y es muy probable que no se encuentre reflejado en ninguna de las historias que componen esta Gua. El asunto, con ser importante, no debe verse como grave, porque el objetivo ltimo de esta Gua, como de todas las que la han precedido, no es tanto la resolucin de casos concretos cuanto la educacin de los profesionales en un mtodo de anlisis de los conflictos ticos y de resolucin de problemas. Lo que desearamos es que el profesional aprendiera, a travs de estos treinta ejemplos, a utilizar una metodolo-ga que l pueda luego aplicar a los casos que la prctica clnica le plantee. Si sabe manejarlo bien, estos casos le resultarn superfluos. Y, si no aprende el mtodo, entonces acabarn, probablemente, resultndole intiles.

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IISegunda parte

CASO 1

Evaluacin de la capacidad mental en una paciente testigo de Jehov

Pilar tiene 48 aos y acude a urgencias del hospital trada por una hija por presentar tres incisiones en abdomen efectuadas con un cuchillo de cocina, rea-lizadas con fines autolticos. Los cirujanos deciden intervenir urgentemente para exploracin y hemostasia de posibles hemorragias intraabdominales. Cuando los anestesistas le presentan el consentimiento informado para la intervencin qui-rrgica, la paciente se niega a firmarlo alegando que es testigo de Jehov y que no quiere recibir ninguna trasfusin de sangre. La hija confirma esta informacin diciendo que su madre profesa dicha religin desde los 20 aos y que, durante todo ese tiempo, ha manifestado y mantenido su negativa a recibir transfusiones, habindolo recogido en un documento de instrucciones previas.

La paciente est en tratamiento psiquitrico desde hace 10 aos por padecer un trastorno depresivo recurrente y desde hace dos meses se halla en tratamiento con paroxetina, lorazepam y risperidona por tener una recada depresiva, presentando insomnio global, apetito disminuido con prdida de peso de 6 kilos en dos meses, estado de nimo deprimido con intensa angustia e ideacin delirante paranoide, lo que ha motivado su intento autoltico.

Ante la negativa de esta a firmar el CI por rechazo de la posible trasfusin de sangre, el cirujano consulta al psiquiatra para que determine su capacidad para tomar decisiones sanitarias.

Culdeberaserlaactuacinmdicacorrectaenestecaso?Debeelcirujanoconsideraralapaciente,sinms,incapazparatomardecisionesyactuarencontradesuvoluntad,oestobligadoabuscarunasalidamenoslesivadelavoluntaddelapaciente?Cul?

Lo normal y lo patolgico


Valores en conflicto El valor vida, que puede estar en riesgo si la paciente precisa una trasfusin de

sangre. El respeto a la decisin de una paciente mayor de edad, en principio autnoma,

motivada por un valor religioso.

Cursos extremos de accinEn general, se plantean como extremos los cursos que optan por uno solo de

los valores, lesionando habitualmente el que se encuentra enfrentado a l. Realizar la intervencin quirrgica y, si es pereciso para salvar la vida de la

paciente, trasfundirle sangre. Respetar la decisin de la paciente de no recibir una trasfusin y decirle que

firme el alta voluntaria y se vaya del hospital sin recibir tratamiento alguno.

Cursos intermedios de accin Asegurarse de la necesidad de la trasfusin y, si es posible, seguir pautas alter-

nativas de tratamiento. Realizar la intervencin quirrgica y si la situacin orgnica requiriera trasfusin

de sangre para salvar la vida de la paciente, hacerlo sin informar a la paciente ni a la familia.

Remitir el caso al Juzgado de Guardia para que indique la actuacin mdica a seguir. Asegurarse en entrevista personal con la paciente de la autenticidad y la vo-

luntariedad de la decisin de rechazar la trasfusin de sangre. Informar a la paciente de las consecuencias negativas para su vida que pueden

derivarse de la negativa al tratamiento de trasfusin de sangre, as como de los beneficios de aceptarlo, sin imposicin pero con nimo de convencer.

Hablar con los familiares (la hija) para que convenza a su madre de que debe firmar el consentimiento para la trasfusin de sangre, caso de que sea necesaria para salvarle la vida.

Evaluar y cerciorarse de que los motivos de rechazo de trasfusin no estn motivados por el deseo de morirse, ya que se trata de una paciente que acaba de realizar un intento autoltico.

Pedir una interconsulta a Psiquiatra para valorar la capacidad mental de la paciente para rechazar el tratamiento de trasfusin de sangre.

Realizar la intervencin quirrgica empleando, si fuera preciso por la situacin hemodinmica de riesgo para la vida, solo fluidos o expansores de plasma, pero sin emplear sangre.


Curso(s) ptimo(s) propuesto(s) El curso ptimo resultar de la combinacin de varios cursos intermedios. En primer lugar, dado que la paciente ingresa por un intento autoltico, habr

que asegurarse de que el rechazo a firmar el consentimiento informado a la trasfusin de sangre est motivado por sus valores religiosos y no por su deseo de morir. Hay que consultar en la historia clnica si tiene instrucciones previas en este sentido, y confirmar con la familia la existencia de estos valores religiosos previos a su enfermedad mental.

En segundo lugar, es preciso valorar si la capacidad mental de esta paciente es proporcional o adecuada al riesgo que asume, que en este caso es vital. Habr que explorar si la decisin de no recibir sangre es anterior al inicio de la enfermedad mental y no est relacionada con su estado depresivo con snto-mas psicticos. A la paciente se le podra ingresar en contra de su voluntad en Psiquiatra si hay riesgo autoltico por tener un diagnstico de depresin mayor con ideas delirantes, pero no transfundir sangre, si era una decisin que tom con capacidad mental para ello, y que ahora confirma.

Si el resultado de la evaluacin de la capacidad es positivo, el curso ptimo debera ser el respetar la voluntad de la paciente, realizando la intervencin quirrgica sin emplear trasfusin de sangre y, posteriormente, instaurar el tra-tamiento psiquitrico necesario.

Recomendaciones

Aunque ya no es muy frecuente, no debera emplearse el recurso de enviar el caso al Juez, ya que los profesionales sanitarios estn obligados al cumplimiento de la ley, que en este caso es respetar la decisin de no trasfusin de sangre. Asimismo, se deben emplear todos los medios teraputicos alternativos disponibles.

Los Testigos de Jehov suelen aceptar todo tipo de tratamientos, excepto la trasfusin de sangre. La paciente aceptaba el tratamiento psiquitrico que fuera necesario, incluso su ingreso en la Unidad de Agudos de Psiquiatra.

En la valoracin de la capacidad mental para rechazar un tratamiento se debe de partir del principio de que debe estar en relacin con un tratamiento concreto (en este caso, trasfusin de sangre). El psiquiatra debe demostrar la incapacidad mental y evaluar si el paciente, en el momento de tomar la decisin concreta, tiene un trastorno mental que le impida expresar una eleccin, comprender, apreciar y razonar la informacin sobre el tratamiento especfico propuesto, los riesgos de rechazarlo y las alternativas al mismo. En este caso, la paciente


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haba tomado la decisin de rechazar la trasfusin de sangre con capacidad mental para ello.

El cirujano lleg al acuerdo con la paciente de respetar su voluntad. En base a una relacin clnica de confianza, la paciente firm el consentimiento informa-do donde se expresaba por escrito su rechazo a trasfusin de sangre. Se realiz la intervencin quirrgica con carcter urgente y sin trasfusin de sangre, y al da siguiente la paciente acept el tratamiento psiquitrico necesario.

CASO 2

A quin hacer caso, al paciente o a sus familiares?

En el Servicio de Psicosomtica y Psiquiatra de Enlace de un Hospital General se recibe la siguiente solicitud de interconsulta urgente:

Paciente de 83 aos con antecedentes de accidentes cerebro-vasculares hace 4 y 2 aos, en la actualidad ingresado en el servicio de Nefrologa por insuficiencia renal. Presenta gangrena en pie derecho por diabetes mellitus. No tiene anteceden-tes psiquitricos previos. El cirujano vascular ha propuesto intervencin quirrgica con amputacin de dos dedos del pie derecho, que el paciente acepta, pero a la que se niegan el hijo y la nuera.

Examen mental: el paciente esta alerta, con parcial desorientacin tmporo-espacial. Lenguaje normal. Colaborador. Duerme bien. Apetito conservado. Dice estar bien de nimo, aunque preocupado por su esposa, que tiene una demencia avanzada. El paciente se queja de prdida de memoria que afecta parcialmente a sus actividades de vida diaria. No sale de casa solo, porque se perdi en una ocasin hace 4 meses. En el MEC punta 21/30, fallando en orientacin, memoria, concentracin y clculo. El paciente manifiesta: por m que me operen ya, pero no aprecia de manera adecuada su estado actual. Refiere buena relacin con su hijo y su nuera, que viven en un piso contiguo al suyo, ocupndose del cuidado del paciente y de su esposa, para lo que han contratado a una cuidadora.

En la entrevista con el hijo, este manifiesta la experiencia de que a la madre de su esposa le tuvieron que amputar una de las extremidades inferiores despus de tres intervenciones quirrgicas, falleciendo al poco tiempo, por lo que no quiere sufrir este calvario con su padre.

Debeelprofesionalatendera lapeticindelpacienteoaladecisindesusfamiliares?


Valores en conflicto Por un lado el valor vida, que puede estar en riesgo si el paciente precisa una

amputacin urgente. De este lado est tambin la decisin autnoma del propio paciente.

Enfrente est el valor de no hacer sufrir al paciente tal como lo entiende la familia en un paciente con demencia leve.

Cursos extremos de accin Realizar la intervencin quirrgica de amputacin para salvar la vida del pa-

ciente. Respetar la decisin de la familia de no amputacin y dar el alta al paciente.

Cursos intermedios de accin Hacer una valoracin integral del estado del paciente:

Pluripatologa orgnica, valorando diagnsticos, gravedad, pronsticos y tra-tamientos.

Evaluacin del grado de demencia y su afectacin en la capacidad mental para aceptar el tratamiento propuesto.

Evaluacin de existencia de problemtica familiar, econmica y apoyo social. Entrevistar a la familia para valorar si hay un deseo genuino de proteger al

paciente. Entrevistar por separado al hijo y a la nuera del paciente. Si es posible, entrevistar tambin a la cuidadora habitual.

Hablar con el cirujano vascular para valorar la necesidad de amputacin urgente, y si resulta posible no realizar la intervencin quirrgica y seguir tratamiento ambulatorio.

Contactar con el Centro de Salud (mdico de familia y trabajador social) para obtener ms datos de la situacin del paciente y de su esposa.

Comprobar si hay una incapacitacin legal del paciente y, si la hay, quin es el tutor. Si no la hay, valorar la pertinencia de iniciar trmites de incapacitacin.

Curso(s) ptimo(s) propuesto(s) El curso intermedio, si la amputacin no es una necesidad urgente, sera seguir

un control con cuidados que fuesen necesarios. Esto nos permitira ganar tiempo para realizar el resto de cursos intermedios.

El paciente tena una demencia leve subyacente, con un sndrome confusional sobreaadido debido a su patologa orgnica actual. Este trastorno mental or-gnico le incapacitaba para comprender, apreciar y razonar de manera adecuada


los riesgos y beneficios del tratamiento quirrgico. Basado en estos datos, el psiquiatra determin que el paciente no tena capacidad para decidir sobre el tratamiento propuesto de amputacin.

Caso de optar por el tratamiento ambulatorio, el mdico de familia y la traba-jadora social debern realizar un seguimiento adecuado, para comprobar que existe un buen cuidado del paciente y de su esposa, ambos con demencia, leve en un caso y grave en el otro.

Hay que asegurarse de que el hijo y su nuera desean de manera genuina el beneficio del paciente, entrevistando si fuese necesario a otros familiares y a la cuidadora habitual.

Si el cuidado familiar es bueno, valorar con la familia los riesgos y beneficios de la indicacin de tratamiento quirrgico, as como el pronstico y sus alternativas, hacindoles ver que no tiene por qu evolucionar de igual manera que en el caso de la madre de la nuera.

Resulta prudente iniciar actuaciones para proteger al paciente y a su esposa, entre las que podra estar la incapacitacin del paciente, porque la evolucin del deterioro cognitivo va a empeorar, y de esta forma los respresentantes podrn actuar en beneficio del paciente.

Recomendaciones

En la evaluacin de la capacidad mental hay que valorar el riesgo/beneficio de las consecuencias de la decisin a tomar en las circunstancias concretas del paciente, y emplear si procede una escala de capacidad. Cada situacin requiere un nivel determinado en las habilidades del paciente. La gravedad de la enfermedad y la complejidad de los tratamientos se deben tener en cuenta y pueden implicar una mayor demanda de habilidades (compresin, apreciacin, razonamiento y expresin de una eleccin).

Uno de los principios de la evaluacin de la capacidad mental es que, cuando se concluye que un paciente es incapaz de tomar una decisin determinada, hay que actuar en el mejor inters del paciente, empleando la medida ms beneficiosa y menos restrictiva para sus derechos.

En casos en que los familiares toman una decisin aparentemente en contra del paciente incapaz, hay que valorar cul es el mejor inters de este, que no siempre coincide con lo que opinan los familiares o los mdicos. Para ello a veces resulta necesario hacer una valoracin integral (biopsicosocial) del paciente y una delibera-cin prudente de sus circunstancias y de las consecuencias de la decisin a tomar.


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Habitualmente son los familiares los que toman las decisiones de sustitucin, aunque nunca debera ser en perjuicio del paciente, e idealmente ha de ser en un consenso dialogado con el resto de los protagonistas, incluido el propio paciente.

Si no se llega a acuerdos entre los familiares y los profesionales sanitarios y sociales, puede estar indicada una intervencin de mediacin del Comit de tica Asistencial (CEA), o judicial en caso extremo.

CASO 3

El problema de la negativa del enfermo mental a la toma de la medicacin

Mariano tiene 78 aos, enviud hace dos aos y desde entonces vive en una residencia de ancianos. Tiene antecedentes de tratamiento ambulatorio por tras-tornos depresivos y rasgos obsesivos de personalidad. Desde hace un ao ha sido diagnosticado de demencia leve tipo Alzheimer. En los ltimos dos meses ha pre-sentado graves trastornos de conducta, con ideas delirantes de perjuicio y envene-namiento, con enfrentamientos verbales y amenazas. En ocasiones ha llegado a la agresin fsica, empujando a los cuidadores y dando un puetazo al compaero de la habitacin contigua a la suya. El mdico ha prescrito tratamiento antidepresivo y neurolptico, pero Mariano rechaza tomar la medicacin, alegando que ahora no la necesita, que duerme bien, tiene buen apetito y est bien de nimo. Segn dice, lo que le ocurre se debe a que le estn haciendo la vida imposible en la residencia y quieren quitarle el dinero que tiene ahorrado en el banco.

Elmdicodelaresidenciasepreguntasidebeadministrarlamedicacinsinelconsentimientodelpaciente.Seracorrectoadministrarlelamedicacindeformacamufladaenlacomidaobebida?

Valores en conflicto Por un lado, la autonoma del paciente de negarse a tomar un tratamiento. Por otro lado, la seguridad y el bienestar del resto de residentes.

Cursos extremos de accin Respetar su decisin autnoma y no darle ningn tratamiento en contra de su

voluntad. Caso de que se optara por proteger el segundo valor en exclusiva, el curso de

accin sera, o bien expulsar al paciente de la residencia por haber incumplido


las normas de convivencia y animar al compaero de habitacin a que denun-cie la agresin sufrida; o bien someter al paciente a sujecin fsica, mientras contine negndose a recibir el tratamiento prescrito.

Cursos intermedios de accin Evaluar la capacidad mental. Si se demuestra incapacidad para rechazar el trata-

miento, hablar con familiares o allegados para que otorguen el consentimiento informado de tratamiento psicofarmacolgico.

Remitir el paciente a Urgencias del Hospital, llevndolo a la fuerza si fuera necesario, para valoracin psiquitrica y seguir el tratamiento que se prescriba, incluido el ingreso en contra de su voluntad.

Administrarle tratamiento neurolptico dept en la residencia, mediante con-tencin fsica por personal de la residencia, si fuera preciso.

Darle la medicacin camuflada en la comida o bebida. Llegar a un acuerdo con el paciente para que tome la medicacin delante del

personal de la residencia. Hablar con el paciente en presencia de personas de su confianza, para hacerle

ver que en la residencia no quieren hacerle dao y que tiene fallos de memo-ria. Informarle de los riesgos y beneficios del tratamiento psicofarmacolgico indicado, y as conseguir que acepte la toma de medicacin.

Curso(s) ptimo(s) propuesto(s) En este caso se deberan intentar los cursos intermedios en sentido inverso a los

citados. En primer lugar intentar convencer al paciente, con ayuda de personas de su confianza, de la necesidad de tomar el tratamiento prescrito.

La orientacin diagnstica del caso es que el paciente padece una demencia con ideas delirantes paranoides, sin ninguna conciencia de enfermedad y sin capacidad para comprender, razonar y apreciar la necesidad de tratamiento. Por lo tanto, clnicamente podemos considerarle incapaz para rechazar el tratamiento.

De acuerdo con los criterios sobre actuaciones en caso de capacidad mental disminuida o ausente, tendremos que tomar decisiones en el mejor inters del paciente, adoptando las medidas menos restrictivas de sus derechos y de su libertad de movimiento.

Hay que contar con el consentimiento de familiares y registrar en la historia clnica el diagnstico, la determinacin de incapacidad para rechazar el trata-miento propuesto, el grado de deterioro cognitivo, la presencia de ideas deliran-tes paranoides y el riesgo de heteroagresividad hacia personas de la residencia.


Como prctica excepcional, si el paciente se niega a tomar el tratamiento, pue-de ser beneficioso y menos restrictivo para el paciente el dar la medicacin camuflada en la bebida o en la comida, pero siempre con indicacin mdica y supervisin de los efectos diariamente, registrndolo en la historia.

Si el tratamiento as administrado dura ms de una semana, se debera es-tablecer un plan individualizado con motivacin y objetivos del tratamiento, realizando un seguimiento muy cercano por el personal de la residencia de su conducta, amenazas verbales, estado de nimo, funcin cognitiva y efectos secundarios de la medicacin. En cuanto resulte posible, deber pasarse a la modalidad de tratamiento voluntario, tomado en presencia del personal de la residencia.

Hay que evitar en lo posible las medidas muy restrictivas, como el ingreso hos-pitalario o la sujecin fsica, caso de que se presenten nuevos brotes de hete-roagresividad. Como el paciente ya ha presentado un acto de violencia hacia un residente, conviene retirar de su alcance cualquier objeto de grave riesgo lesivo.

Recomendaciones

Conviene recordar aqu que una medida teraputica excepcional nunca debe convertirse en regla. La excepcin puede confirmar la regla, pero no convertirse en norma. Y esto es aplicable tambin a las medidas de sujecin qumica o fsica. Se recomienda el empleo de protocolos y guas clnicas de tratamiento en pacientes con demencia con sntomas conductuales y neu-ropsiquitricos.

El mayor factor de riesgo de que un paciente psiquitrico presente actos de violencia fsica auto o heteroagresiva es la presencia de este tipo de actos en su historia anterior, por lo que se recomienda la realizacin de una buena historia clnica, con la informacin aportada por familiares y allegados.

Los psicofrmacos utilizados con fines restrictivos tienen efectos secundarios negativos graves en las personas ancianas, especialmente si se administran diariamente, existiendo amplia bibliografa en la relacin del uso de psicofr-macos y polimedicacin y el riesgo de aplicar sujeciones fsicas en pacientes con demencia. Por ello se recomienda seguir las guas de buena prctica clnica, como la Guaparalaeliminacindesujecionesfsicasyqumicasencentrosdeatencinsociosanitariaydomicilios, basada en la Norma Libera-Ger de la Fun-dacin Cuidados Dignos.


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No suelen dar buenos resultados los ingresos breves psiquitricos en pacientes con demencia (por el riesgo de aumento de la desorientacin y agitacin), siendo recomendable seguir los tratamientos segn protocolos y guas clnicas en el medio habitual del paciente, ya se trate del domicilio o de residencias generales. No contribuye a luchar contra el estigma de los enfermos mentales el tratarlos en dispositivos asistenciales solo para pacientes psiquitricos.

CASO 4

Capacidad mental y enfermedad psiquitrica

Acude a consulta de Psiquiatra la hija (48 aos) de un paciente de 72 aos, diagnosticado de trastorno bipolar, porque su hermano (45 aos) quiere incapacitar al paciente, alegando que est regalando cosas de valor del domicilio familiar a una vecina. El paciente vive solo desde que enviud hace 4 aos y est iagnosticado de trastorno bipolar desde los 30 aos de edad, habiendo precisado ingreso hospitalario psiquitrico en dos ocasiones (el ltimo hace dos aos, por fase hipomaniaca con insomnio, hiperactividad, aumento moderado de gastos innecesarios, irritabilidad, falta de conciencia de enfermedad y abandono de la medicacin). Ha seguido tra-tamiento psiquitrico ambulatorio de forma irregular, no tomando psicofrmacos desde hace seis meses.

Examen mental: alerta, bien orientado, ligera euforia y verborrea, aunque se puede interrumpir su discurso con facilidad, colaborador. Refiere tardar en dormirse 1 hora, pero no toma actualmente hipnticos. Apetito conservado. Dice estar bien de nimo y que quiere mantener la relacin sentimental que ha iniciado desde hace 8 meses con una vecina (67 aos) de la que manifiesta estar enamorado. En MEC 28/30. Reconoce que ha hecho regalos de valor, y que es por eso que su hijo lo quiere llevar al juez para incapacitarlo. Los hijos discrepan sobre la capacidad de su padre para tomar decisiones sobre asuntos econmicos y de salud.

Eseldiagnsticodetrastornobipolarenfasehipomanacamotivosuficienteparaprivaralpacientedesucapacidadparatomardecisionesenasuntoseconmicosydesalud?

Valores en conflicto Por un lado, la autonoma del paciente para decidir sobre asuntos econmicos

y de salud.


Por otro lado, el patrimonio familiar que se podra dilapidar si el paciente est en fase hipomaniaca y contina haciendo regalos de forma descontrolada.

Cursos extremos de accin No tomar ninguna medida y dejar en paz al paciente. Ingresar al paciente en la Unidad de Psiquiatra del Hospital, obligarle a tomar

medicacin psicofarmacolgica, e iniciar la incapacidad civil para todo tipo de decisiones (econmicas, salud, testamentarias, voto).

Cursos intermedios de accin Comprobar por parte de los familiares (hijos) si el paciente est manejndose

bien en las actividades bsicas de vida diaria, y confirmar que el paciente duerme bien sin medicacin, est comiendo bien y tiene el nimo eutmico. Para ello puede ser necesario realizar visitas diarias o convivir unos das con el paciente.

Hablar con la vecina,con el consentimiento del paciente,explicndole la pre-ocupacin de los hijos por los antecedentes psiquitricos que precisaron tra-tamiento psiquitrico involuntario, intentado ganar su colaboracin para el seguimiento mdico del paciente.

Tener una reunin familiar, a la que asistan el paciente y los hijos, donde se expongan las preocupaciones y miedos de los diferentes miembros de la familia y se llegue a acuerdos para el seguimiento mdico del paciente y su funciona-miento en las actividades bsicas de la vida diaria.

Tener una reunin con el paciente sin presencia de sus hijos, para que exprese libremente su opinin sobre ellos y sobre la situacin, y para evaluar, una vez ms, su capacidad.

Llegar a un acuerdo con el paciente para ponerle una cuidadora que conviva con l y le ayude en el manejo de su vida diaria.

Acompaar al paciente (familiar o cuidador) en las revisiones peridicas con el mdico de cabecera y en la Unidad de Salud Mental.

Ofrecerle la medicacin, sin camuflar. Darle medicacin psicofarmacolgica camuflada en la comida o bebida, si as

lo indica el Psiquiatra y el paciente se niega a tomarla. Valorar la pertinencia de iniciar trmites de incapacitacin.

Curso(s) ptimo(s) propuesto(s) En este caso, dado que no hay urgencia en la toma de decisiones, pues se ha

comprobado que el paciente no presenta psicopatologa que precise tratamiento


psiquitrico urgente, parece que lo ms prudente es ir ensayando los distintos cursos intermedios, si es posible en el orden descrito.

Hay que comprobar de manera directa cmo est funcionando el paciente, ya que este vive actualmente solo, y verificando qu regalos ha hecho o si ha habido gastos extras excesivos en los ltimos meses. Intentar ganar la colaboracin de la vecina en el seguimiento mdico del paciente, en principio, dada la edad del mismo, por el mdico de familia, que le puede citar con ms frecuencia para revisin del estado somtico y evaluar al mismo tiempo su estado mental, para remitirlo al psiquiatra si fuese necesario.

La reunin familiar con el paciente puede ser muy importante para ventilar preocupaciones y miedos no justificados, as como para evitar divisiones entre los hijos de cara y poder planificar de manera conjunta el cuidado del paciente con su consentimiento y colaboracin.

Todos los cursos intermedios tienen por objeto salvar los dos valores en con-flicto y evitar los cursos extremos mientras ello sea posible. En este caso, hay que evitar la incapacitacin mientras no sea estrictamente necesaria y buscar medidas o sistemas de apoyo menos drsticos.

Recomendaciones

En casos de pacientes con trastorno bipolar, con riesgo reiterado de prodigali-dad,puede resultar beneficiosa la figura de la curatela, de modo que, cuando el paciente presente una fase hipomaniaca, sea el propio paciete, junto con la persona que el juez haya determinado como curador, quien tome las decisiones sobre aspectos econmicos o de salud. En los casos en que la curatela no sea eficaz, debera valorarse la figura de la tutela. Lo que hay que resaltar es que el trastorno bipolar es una enfermedad de curso crnico, que puede incapacitar al paciente para la toma de decisiones cuando se halla en las fase manaca o depresiva, pero que permite llevar una vida normal y tomar decisiones cuando carece de sntomas, que es durante la mayor parte de su vida.

Para luchar contra el estigma de la enfermedad mental, hay que recordar que ni todos los pacientes psiquitricos son incapaces, ni todos los pacientes no psiquitricos tienen capacidad mental para tomar decisiones. La mayora de los pacientes esquizofrnicos y bipolares tienen capacidad mental para tomar decisiones. En casos de pacientes bipolares en fase maniaca, aproximadamente la mitad puede tener incapacidad mental y necesitar medidas de proteccin, pero que no son precisas cuando presentan eutimia.


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Para la evaluacin clnica de la capacidad mental partimos del principio de que todas las personas tienen capacidad mental mientras no se demuestre lo contrario. Para determinar que una persona no tiene capacidad para tomar decisiones, el mdico tiene que demostrar que presenta un trastorno mental de la suficiente gravedad para que en ese momento sea incapaz de comprender, apreciar, razonar la informacin sobre la decisin a tomar y no pueda expresar una eleccin.

Otro principio en la evaluacin de la capacidad mental es la libertad para tomar decisiones insensatas. El hecho de que una persona tome una decisin preci-pitada o irracional (como puede suceder en un estado de enamoramiento) no es, en s, prueba de incapacidad. Estos hechos pueden plantear dudas, pero no deben resultar determinantes. Es necesario demostrar la incapacidad, median-te un diagnstico de enfermedad mental que incapacite para las habilidades relacionadas con la toma de decisiones en ese momento determinado y para una tarea especfica.

CASO 5

Hasta dnde llegan las obligaciones del profesional?

Es requerida la presencia del psiquiatra de guardia en el servicio de Urgencias, ante la llegada de una joven de 19 aos, trada por su madre y una ta tras una disputa familiar. Ya ha sido vista por el mdico de puerta que, ante la ausencia de patologa orgnica urgente, la remite a Psiquiatra.

En la entrevista clnica, la joven refiere estar enamorada de un hombre de ms edad (de la generacin de sus padres), con el que mantiene una relacin de pare-ja desde hace dos meses, sin aprobacin familiar. En la tarde del presente da, la pareja de la joven ha estado merodeando la casa donde esta vive con sus padres y hermanos menores, mientras los padres la retenan, pues no estn dispuestos a que su hija contine con la relacin. La pareja realiza comentarios provocadores en la puerta de la casa, llamando obstinadamente para que la joven salga, por lo que su padre acaba saliendo a la calle y protagonizando una disputa a la que pone fin la polica, que avisa al mdico de guardia, quien a su vez remite a la joven al hos-pital. La madre y la ta de la joven refieren estar en contra de la relacin de su hija y sobrina, dado que el varn es una persona problemtica, conocida en el pueblo por sus transgresiones alcohlicas y los frecuentes escndalos pblicos. La madre


reconoce en la hija frecuentes salidas de tono desde la adolescencia. La hija muestra una actitud adecuada y colaboradora durante la entrevista, en la que sostiene que entiende a sus padres a la vez que defiende su intencin de mantener la relacin. Realiz estudios primarios y trabaja como dependienta en un comercio local.

Hastadndelleganlasobligacionesdelprofesionalencasosnomanifiestamentepatolgicos?Puededesentendersedelapacienteodebebuscaraquelloquepuedaresultarlemsbeneficioso?Merecelapenainvertirtiempoyrecursossanitariosenunacrisisfamiliarsinantecedentesmdicosconocidos?ElqueluegosederivealaposiblepacienteaseguimientoenlosServiciosdeSaludMental, puedecontribuiralaestigmatizacindelapersonayalincrementodelconsumoderecursosdestinadosaproblemasmenoresloque,asuvez,provocaladisminucinderecursosdestinadosatrastornosmentalesgravesoaprevencin?

Valores en conflicto La equidad en la distribucin de los recursos limitados, en el contexto de aten-

cin sanitaria pblica, que puede afectar a la inversin en otros problemas mayores de salud mental y evitar la medicalizacin de los problemas de la vida cotidiana.

La salud mental y la estabilidad de la joven y la familia.

Cursos extremos de accin Caso de optar por el primer grupo de valores, el psiquiatra de urgencia en-

trevistara a la paciente, despus a su familia, se realizara una intervencin psicoteraputica en situacin de crisis y se derivara al alta a la paciente a la Unidad de Salud Mental, para seguimiento en caso de que se evidenciara alguna patologa abordable a travs de este recurso sanitario.

En caso de decidirnos por reducir al mximo la inversin de recursos sanitarios en problemas menores de salud mental, el psiquiatra de guardia actuara como consultor e informara al mdico de la Urgencia de que el caso no requiere de atencin especializada. Se le recomendara que atendiera la sintomatologa que presentar la paciente en el caso de que la hubiera (crisis de ansiedad, por ejemplo) y que le derivara a Atencin Primaria para seguimiento por su mdico de familia.

Cursos intermedios de accin Valoracin por el psiquiatra de urgencias de la paciente y derivacin a su mdico

de familia.


Valoracin por el psiquiatra de guardia junto con el mdico de puerta de la situacin de la paciente para facilitar la resolucin de este caso, y tambin de futuros casos sin atencin especializada.

Comunicarse con el mdico de guardia que deriva al hospital a la paciente, para reevaluar la situacin. por si puede aportar ms informacin acerca del incidente de la que pueda resear sintomatologa (amenazas autolesivas) y que no haya incorporado en el informe de derivacin.

Tras valoracin por el psiquiatra de la paciente y de los familiares y derivacin a su mdico de familia, entrar en contacto en los das posteriores con el mdico de familia para completar la informacin sobre los antecedentes personales y familiares y reevaluar la necesidad o no de seguimiento especializado.

Valorar la posibilidad de inclusin de la paciente en grupos teraputicos de pre-vencin de patologa mental en poblaciones de riesgo, o en grupos de desarrollo de habilidades de comunicacin, si es que existen. Si no los hay, registrar el caso y analizar la situacin a nivel de rea, a fin de desarrollar programas especiales de prevencin.

En el caso de que existan programas de apoyo familiar en Servicios Sociales, informar a la paciente y a la familia de la posibilidad de recibir ayuda y apoyo en este recurso.

Curso(s) ptimo(s) propuesto(s) En el contexto de la Urgencia y ante un caso como el que se presenta, el curso

que adoptemos ante el conflicto de valores depender, en buena medida, de los recursos disponibles. La demanda de la Urgencia en un momento determinado (presin asistencial), y los recursos existentes durante una guardia (presencia de mdicos residentes que apoyan la asistencia junto al psiquiatra de guardia, por ejemplo) pueden condicionar mucho el tratamiento del presente caso. Sin embargo, incluso en la peor de las situaciones, debe intentarse tomar una de-cisin prudente para llegar a la mejor resolucin posible del conflicto.

En este caso, ninguno de los cursos extremos que se plantean puede consi-derarse ptimo, pues la consulta no est sujeta a protocolos establecidos y no est claro siquiera si es adecuada la derivacin para atencin psiquitrica de urgencias, dado que no se cuenta que exista una sintomatologa clara por parte de la posible paciente. Pero la realidad es que la paciente ha llegado al hospital, ha dado sus datos, demanda asistencia y se avisa al psiquiatra, por lo que este debe resolver la situacin de la forma ms adecuada y prudente posible, dentro del contexto en el que se desarrolla.


Parece importante, ante el conflicto planteado, aclarar en primer lugar la situa-cin de la paciente, a travs de una evaluacin psicopatolgica llevada a cabo por el psiquiatra o el residente de Psiquiatra. Tambin pueden estar acompaados del mdico de puerta, a fin de facilitar la evaluacin de futuros casos.

Adems, tambin deber entrevistarse a los acompaantes para cotejar la informacin y contrastar tanto los antecedentes familiares y personales de la paciente como el motivo de la consulta. Una evaluacin por parte del espe-cialista en psiquiatra podra facilitar una adecuada derivacin de la paciente hacia Atencin Primaria, cuando se descarte patologa mental que requiera seguimiento especializado en ese momento. Del mismo modo, si durante la entrevista se observarn conductas de riesgo o rasgos de carcter o comporta-mentales como fuente de conflictos, el especialista podra ponerse en contacto con el mdico de familia de la paciente en los das posteriores, para completar la informacin y decidir las posibles vas intermedias de ayuda de las que esta paciente (o esta familia) puedan beneficiarse, bien en su medio, bien mediante derivacin a Salud Mental. Es posible tambin que existan programas de preven-cin de conflictos familiares para pacientes en riesgo desde Servicios Sociales, o grupos de apoyo a familias con conflicto de las que se pueda beneficiar.

El curso ptimo pasa, por tanto, por describir el caso y evaluar la psicopatologa de la posible paciente por parte del psiquiatra, con el objeto de identificar las necesidades requeridas y adecuar los recursos a invertir. Desde un punto de vista organizativo y de gestin, debe realizarse un anlisis de las derivaciones a Urgencias de Salud Mental por parte de los dispositivos de Emergencias, con el fin de adecuar las necesidades y la prestacin de recursos de manera equitativa y prudente.

Recomendaciones

Resulta imprescindible realizar una evaluacin psicopatolgica de la paciente y una entrevista a la familia, para aclarar si se trata de un caso clnico que puede beneficiarse de la ayuda mdica y de un recurso sanitario, o no.

La evaluacin clnica la puede realizar un mdico de familia en la Urgencia pero, al tratarse de un contexto en el que hay psiquiatra de guardia, parece adecuado que la evaluacin la realice este, con el fin de orientar de manera ms eficiente el seguimiento de la paciente tras el alta.

Realizar una mnima intervencin teraputica en la Urgencia puede resultar sumamente resolutivo y reducir innecesarias derivaciones a Salud Mental.


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Sera til organizar reuniones de coordinacin de los Servicios de Urgencias y Emergencias intra y extrahospitalarios, para llegar a acuerdos sobre cmo afrontar este tipo de situaciones.

La comunicacin en los das posteriores con el mdico de familia de la paciente, puede completar la informacin que resulta necesaria para la adecuada asis-tencia y la utilizacin correcta de los recursos.

Los recursos de apoyo familiar por parte de los Servicios Sociales pueden ser de gran utilidad en situaciones como la descrita, as como el desarrollo de progra-mas de prevencin de patologas menores y problemas comportamentales.

Ante situaciones como la descrita (disputa en la calle, intervencin de la polica, mdico de guardia que remite a la paciente a Urgencias), debe comenzarse intentando tranquilizar y desdramatizar el caso. La contencin verbal, el tiem-po de espera, la medicacin ansioltica sintomtica si es preciso, ayudarn a reconducir el caso, conteniendo la conducta vehemente de la paciente o familia.

Existe el riesgo de emplear muchos recursos sanitarios para algo que no es pa-tologa mental. Se recomienda la educacin sanitaria por parte de los servicios de Urgencias para no medicalizar la vida normal, ni los problemas familiares o sociales. Destacar la mayora de edad de la paciente y su capacidad y respon-sabilidad en sus actos.

Informar sobre otros recursos ajenos a la red sanitaria que puedan ser de ayuda en su caso (servicios de orientacin o mediacin familiar).

CASO 6

La difcil frontera entre lo normal y lo patolgico

Una mujer de 50 aos es remitida por su mdico de familia a consulta de Psiquiatra del Centro de Salud Mental, por obsesiones por los daos que pueden ocasionar en sus hijas las radiaciones del microondas de la cocina familiar. Refiere ansiedad cuando las hijas, de 13 y 15 aos, entran en la cocina mientras el aparato est en funcionamiento y les exige que salgan mientras ella prepara las comidas. La paciente tiene estudios primarios y trabaja de forma egosintnica en las tareas del hogar y cuidado de la familia desde hace 17 aos. Mantiene buena relacin con su marido y sale con un grupo de amigos y con madres de compaeras de sus hijas del colegio. Se trata de una paciente con rasgos obsesivos de la personalidad, sobre


exigente, preocupada por el orden y la planificacin. No se encuentra ritualizacin de actividades, salvo la comprobacin de que no permanezcan en la cocina las hijas cuando se enciende el microondas. En la entrevista clnica la paciente refiere aumen-to de la ansiedad basal, sin crisis paroxsticas y reiteradas quejas circunscritas a la preocupacin referida. Discurso bien estructurado y coherente en el que reconoce la irracionalidad de sus miedos, dado que su mdico de cabecera, que es quien la deriva y en quien confa desde hace aos, le ha explicado que, en la actualidad, no existen evidencias de riesgo para la salud por la exposicin a microondas. Eutmica. No refiere dificultades del sueo ni prdida de peso o de apetito. Su adaptacin sociolaboral y familiar es adecuada.

Qudebehacerelpsiquiatraenestetipodesituaciones?DebederivardenuevoalapacienteasumdicodeAtencinPrimaria?

Valores en conflictoDe nuevo nos encontramos ante la confrontacin de los siguientes valores:

La salud mental de la paciente. La equidad en la distribucin de recursos.

Cursos extrem

Conflictos Eticos Psiquiatriapsicoterapia (1)

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