Conferencista: Julio Alberto Sáenz Beltrán

Año Colombia Panamá

2006 229 365

2007 284 396

2008 317 493

2009 323 591

Fuente: Banco Mundial

Gasto Total en salud como porcentaje del PIB 5,9% (BM). Otras fuentes: mas del 8%.

Gasto publico en salud como porcentaje del gasto total en Salud 83,9%

6.2 6.8

7.3

8.8

9.6 9.3 9.3

7.7 7.7 7.6 7.8

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

7.0

8.0

9.0

10.0

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Porc

enta

je

Gasto Total en Salud/PIB

Aumento de los Recursos del Sistema

Fuente: Cuentas de Salud. Barón 2006

Valor de un punto del PIB: 2.83 billones

(pesos constantes 2003).

84.3 84.2 83.9 84.2

67.4 64.6 69.3 71.6

2006 2007 2008 2009

Colombia Panama

Población con afiliación a la Seguridad Social 2010 43.714.746

Población Régimen Contributivo 19.108.627 Población Régimen subsidiado 31-12 de 2010: 22.506.119

Otros regímenes: 2.100.000

Población no asegurada 2.499.254

Distintivo de habilitación

Observatorio de calidad: publicación periódica de indicadores de calidad en pagina web

Ranking de EPS y de IPS

Norma técnica nacional de seguridad del paciente

Fármaco-vigilancia

Tecno vigilancia

Vigilancia epidemiológica de la atención en salud

En los 17 primeros lugares se encuentran cuatro (4) Instituciones privadas de Colombia:

1. Fundación Santa Fe de Bogotá: 3

2. Fundación Valle de Lilly: 8

3. Fundación Cardio-Infantil: 10

4. San Vicente de Paúl: 17

En el puesto 22 y 35, dos Entidades publicas: El General y la Clínica León XIII

En total 13 Instituciones: El 28,8%

1. Modelo de aseguramiento

2. Participación del sector privado en el aseguramiento y en la prestación

3. Existencia de un plan de beneficios POS que: ◦ Hace explicito derecho del afiliado y

delimita la responsabilidad de la EPS como aseguradora

◦ Permite priorizar el uso de los recursos

◦ Permite costear los servicios

Definición de una prima de seguros (UPC), la cual debe cubrir los costos del POS y su administración

Indefinición de limites de POS: ◦ Decisiones de los jueces sobre servicios de salud

fuera del POS: NO-POS

◦ Generación de recobros por estos servicios:

◦ Incremento desbordado del gasto

◦ Incentivo a practicas corruptas

Incremento rápido y con alcances muy importantes de las EPS para negociar y luego imponer condiciones

Gobierno EPS IPS

Profes.

Salud

Planeación Afiliación

Prestar

servicios

de salud Prestar

servicio

s de

salud

Protección financiera

Regulación

Organizar y garantizar los

servicios de salud para

su población (red)

Supervisión

(IVC)

Verificar calidad de los

servicios de los

prestadores (auditoria

médica)

Gestión del riesgo en

salud Prestar

servicios

de salud Financiamiento Gestión de costos -

Búsqueda de eficiencia

Seguridad Social Publico/Privado

Privado

Impuestos

Generales

Contribuciones

Obligatorias de los

afiliados

Contribuciones Patronales

Fondos, Petróleo y

SOAT

Cuotas recuperació

n Régimen

Subsidiado

Copagos y cuotas

moderadoras

Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA

EPS: Régimen Contributivo Régimen Subsidiado

Regímenes Especiales

Instituciones Prestadoras de Servicios Empresas Sociales del Estado

Proveedores de

Regímenes Especiales

IPS

Trabajadores de Regímenes Especiales

Personas sin capacidad de Pago, Régimen Subsidiado

Asalariados y trabajadores independientes con ingresos iguales o superiores a un salário mínimo régimen contributivo

Seguros Privados

IPS

Clase alta y sectores sin cobertura

Pagos de Bolsillo

Sector

Fuentes

Fondos

Compradores

Proveedores

Usuarios

Elemento del aseguramiento

Seguro tradicional de reembolso

EPS

Selección del riesgo Aseguradora selecciona riesgo a asumir

La EPS no selecciona el riesgo, afilia a todos

Voluntad del tomador Sistema voluntario Sistema obligatorio

Alcance de la cobertura Establecida por asegurador Definida por el Estado

Prima Establecida por asegurador Definida por el Estado

Deducibles Pacto asegurador-tomador Definidos por el Estado

Gestión de riesgo Énfasis indemnizatorio Énfasis preventivo

Gestión del costo Reembolso

Búsqueda de eficiencia (control de frecuencias y tarifas)

Gestión de prestadores

Baja intensidad Elemento crítico para las EPS

Shock de salud

Porcentaje de personas que

caen debajo de la línea de

pobreza por enfermedad

No

Afiliados

Afiliados al Régimen

Subsidiado

Ambulatorio 5,0% 4,2%

Hospitalario 14,0% 4,1%

Fuente: Encuestas de Hogares y Calidad de Vida

Probabilidad de caer en la pobreza por efecto de una enfermedad es

marcadamente menor entre los afiliados al Régimen Subsidiado.

En Colombia …

El aseguramiento esta a cargo de la EPS

El Objetivo del SGSSS es que los beneficios de los regímenes subsidiado y contributivo lleguen a ser los mismos.

Cada EPS conforma y ofrece a sus afiliados una red de IPS públicas y/o privadas:

Consultorios

Laboratorios

Hospitales

Profesionales que ofrecen servicios de atención a la salud.

La afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) es obligatoria, a través de: Las entidades promotoras de salud (EPS):

reciben las cotizaciones

Las instituciones prestadoras de servicios (IPS): ofrecen el Plan Obligatorio de Salud (POS) o el POS-S para los afiliados al régimen subsidiado.

Régimen

Contributivo

•Asalariados y

pensionados

•Independientes con

ingresos iguales o

superiores a un salario

mínimo. (270 USD)

Régimen

Subsidiado

Regímenes

Especiales

•Fuerzas Militares

•Policía Nacional

•Congreso de la

Republica

•Empresa Colombiana de

Petróleos (ECOPETROL)

•Magisterio

•Universidades públicas

Contribución obligatoria : 12.5%

de ingresos laborales.

Los trabajadores independientes deben pagar la totalidad de la contribución sobre el 40% de los ingresos, no inferior a un salario mínimo

Asalariados o pensionados 4%

de su salario. El empleador (o

pagador de pensión) 8.5% restante.

Garantizar la red prestadora de servicios

Organizar y garantizar la prestación del POS.

Recaudar las cotizaciones

Afiliar y registrar a los usuarios

EPS Responsabilidad por la gestion de riesgos en salud

Identificación de población competencia municipal, mediante encuestas del Sistema de Identificación y Clasificación de Potenciales Beneficiarios para los Programas Sociales (SISBEN).

FOSYGA Recursos RS 0,17 puntos porcentuales provenientes de la cotización del régimen contributivo, 1,5 puntos de los regímenes especiales y 1,0 puntos de las cotizaciones de pensionados .

Atención inicial de urgencias

Atención al recién nacido

Consulta médica general y odontológica.

La consulta médica especializada

Exámenes de laboratorio

Medicamentos

Hospitalización

Intervenciones quirúrgicas de baja complejidad

Tratamientos de rehabilitación física

Diversas terapias, prótesis y órtesis

Atención de algunas enfermedades de alto costo

Trabajadores asalariados e independientes

afiliados a las EPS

Recursos Fiscales

Empleadores.

Cuotas moderadoras: Financian el sistema Regulan la utilización de los servicios y

estimular su uso racional

Promueven la inscripción de los afiliados en los programas de atención integral.

En el régimen contributivo, el afiliado cotizante no está obligado a hacer copagos por atención hospitalaria, pero sí los miembros de su núcleo familiar.

Se reúnen en el FOSYGA, que redistribuye a las EPS según la cantidad de afiliados que tienen en cada uno de los dos regímenes.

En el caso del subsidiado, los recursos del FOSYGA se suman a las trasferencias fiscales de la Nación a los municipios para completar la financiación de los servicios.

Las EPS a su vez pagan los servicios a las IPS bajo diferentes modalidades: retrospectivo por evento

prospectivo por grupo diagnóstico

por capitación a los prestadores de ciertos servicios.

Los prestadores se constituyen legalmente en IPS públicas o privadas, pueden ser desde médicos individuales hasta grandes hospitales o clínicas.

Decreto 1011 de abril 3 de 2006 las IPS son los grupos de práctica profesional que cuentan con infraestructura física para prestar servicios de salud.

•Para los afiliados al sistema de

seguridad social

•Los medicamentos son entregados por

las IPS (normalmente los hospitalarios) o

por farmacias adscritas a la EPS del

afiliado (normalmente los ambulatorios),

y no existe ninguna posibilidad de

sustitución entre medicamentos.

Institu-

cional

•El médico prescribe el medicamento bajo

su nombre genérico o marca y el

consumidor toma la decisión de comprar

uno u otro motivado por precio, fidelidad,

etc

Priva-

do

1. Mejorar el acceso a los servicios de salud.

2. Mejorar la calidad de la atención en salud.

3. Generar eficiencia en la prestación de servicios de salud

4. Sostenibilidad financiera de hospitales públicos

En Colombia, se encuentra reglamentada por varias normas:

Ley 100 de 1993: ◦ Los prestadores se constituyen legalmente en IPS públicas o privadas, desde médicos individuales hasta grandes

hospitales o clínicas.

Publicas: Empresas Sociales del Estado (ESE) Nacionales, Departamentales y Municipales

Existe la Política Nacional de Prestación de Servicios de Salud,

Código de sismo-resistencia para IPS

Requisitos de información de Prestación (RIPS)

Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad ◦ Habilitación, Acreditación, Auditoria de

Calidad, Sistema Información de calidad

Seguridad del paciente...RISS

Entidades autónomas: administrativa y financieramente ◦ Presupuesto pre- aprobado por CONFIS Territorial

◦ Aprobado por Junta Directiva quien también controla la ejecución y modificaciones

Función: prestar servicios de salud y aportar a la rentabilidad económica y social

Junta Directiva tripartita como máximo órgano de gobierno ◦ Sector político administrativo

◦ Sector Científico

◦ Comunidad de usuarios

Plantas de personal: ◦ Funcionarios de periodo fijo

◦ Funcionarios de libre nombramiento y remoción

◦ Funcionarios en carrera Administrativa

◦ Trabajadores oficiales

Financiamiento: ◦ Venta de servicios a EPS y Entes

Territoriales

◦ Recursos de capital

◦ Proyectos especiales

Estructura

Junta directiva

Revisoría Fiscal

Gerencia ◦ Subgerencias: Científica y

Administrativa/financiera

◦ Instancias de planeación, Calidad, Control

◦ Instancias de manejo de recursos: humanos, físicos, de información…

Gerente: ◦ Perfil definido normativamente

◦ Selección por meritocracia: Universidades o entidades especializadas en procesos de seleccion

◦ Periodo fijo

◦ Sujeto a planes de gestion

Cargos directivos: libre nombramiento y remocion

Instancias de control: ◦ Control interno

◦ Revisoria Fiscal

◦Direccion territorial de salud

◦ Control politico: legislativo territorial

◦Ministerio Publico

◦ Contralorias

◦ Superintendencia Nacional de Salud

◦Defensoria del pueblo

Crecimiento muy rapido de hospitales de baja complejidad y algunos de alta complejidad

No se crean nuevos empleos formales: precarización de la vinculación laboral, florecimiento de “Cooperativas” de Trabajo Asociado

Perdida de competitividad de los hospitales públicos en general y mas aun los de mediana complejidad: tarifas, integración vertical de las EPS

Entrega en operación a Prestadores privados

Crecimiento de cuentas por cobrar con Entidades Responsables del pago de servicios ◦ Iliquidez

◦ Crisis

Reestructuración: ◦ Conformación de redes

◦ Convenios de gestion para créditos condonables a 10 años: aproximadamente 25% del total de ESE y por mas de un billón COP

◦ Metodología de Clasificación de riesgo financiero

TLC con USA y desmonte de Cooperativas y otras forma de vinculación precaria

Año Baja Compleji

dad

Mediana Complejid

ad

Alta Complejid

ad

Sin definir Total

2006 700 116 29 95 940

2007 796 126 32 101 1055

2008 814 127 30 97 1068

2009 833 125 31 94 1083

2010 870 128 30 85 1113

2011 950 131 27 66 1174

Variación 06/11

35,7 13,0 -0,7 -30,5 24,5

Año Sin ánimo de lucro

Con ánimo de

lucro

Mixtos Prof .Independi

entes

Total

2006 809 4317 16 22804 27946

2007 1052 5694 15 27091 33852

2008 1239 6902 15 30216 38372

2009 1393 7704 15 32678 41790

2010 1542 8322 15 33964 43843

2011 1542 8322 15 33964 43843

Variación 06/11

88,8 84,3 -25,0 21,4 33,0

Servicios de salud EPS Privadas Servicio 2005 2006 2007 2008*

Consulta médica electiva 30.945.775 37.238.940 42.699.554 43.583.461

Otros ambulatorios 78.639.783 81.594.443 87.867.304 89.686.211

Urgencias 6.741.465 6.290.660 7.905.893 8.069.550

Hospitalario 1.039.994 1.041.261 1.542.976 1.574.917

Partos y cesáreas 161.670 179.700 193.430 197.434

Domiciliario 186.885 321.964 205.804 210.064

Alto Costo 155.424 197.430 224.758 229.411

Total 117.873.002 126.866.403 140.639.719 143.551.047

Fuente: Información reportada por EPS al MPS para el estudio de suficiencia de la UPC, cálculos por ACEMI.

*Datos proyectados a la población total de ACEMI con base en el crecimiento de la población afiliada

Dos grandes clases:

1. Independientes ◦ Hospitales y Clínicas privadas

◦ Profesionales independientes

◦ Problemática:

Cartera: a junio 30 de 2010, registraba cuentas por valor de COP $3,88 billones (Billones: Millones de millones). Promedio de pago: 120 días

Tarifas

Fragmentación de la atención e injerencia cada vez mayor en la función de prestación con exigencias de aceptación de insumos, apoyos diagnósticos y terapéuticos propios de las EPS, etc.

Integradas con EPS

Crecimientos importantes

Practicas múltiples para evadir o eludir la obligación de contratar con terceros mínimo el 30% de la prestación de servicios

Involucradas en sobrecostos de la atención

Reenfocar el sistema hacia los DSS, determinación social y nueva salud publica

Definir límites a la cobertura de los servicios y Superar la fragmentación en la atención

Superar dificultades vinculadas con la consecución de la universalidad y la eficiencia en un contexto de solidaridad.

Sistema de Información

Fortalecimiento de IVC

Sostenibilidad financiera

Lo mas importante: que la política publica y las normas sean de obligatorio cumplimiento para las partes

Contrastando el Sistema Colombiano frente a los atributos esenciales de las Redes Integradas de Servicios de Salud

Con base también en: Capitulo de libro: Los Hospitales de Colombia en camino hacia Redes Integradas de Servicios de Salud. autores: BUSTAMANTE MAURICIO, FORERO LIBIA, REDONDO GERMAN , SAENZ JULIO Y ZULUAGA OLGA LUCIA próximo a Publicar OPS

1.Población y territorio a cargo definidos y amplio conocimiento de sus necesidades y preferencias en cuestiones de salud, que determinan la oferta de servicios de salud: NO CUMPLE. SE APROXIMA EN LA RED ESTATAL

2. Una extensa red de establecimientos de salud que presta servicios de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, gestión de enfermedades, rehabilitación y cuidados paliativos, y que integra los programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones específicas, los servicios de salud de las personas y los servicios de salud pública: CUMPLIMIENTO PARCIAL

3. Un primer nivel de atención multidisciplinario que abarca a toda la población y sirve como puerta de entrada al sistema, que integra y coordina la atención de salud, además de satisfacer la mayor parte de las necesidades de salud de la población. NO CUMPLE. EL MAYOR PROBLEMA EN EL SISTEMA TIENE QUE VER CON URGENCIAS GENERALES, FRUTO DE LA FALTA DE OPORTUNIDAD Y RESOLUTIVIDAD EN NIVELES DE BAJA Y MEDIANA COMPLEJIDAD

4. Prestación de servicios especializados en el lugar más apropiado, que se ofrecen de preferencia en entornos extra hospitalarios. CUMPLE PARCIALMENTE. CONCENTRACION EN GRANDES CIUDADES; COMPETENCIA POR PRECIOS. INSUFICIENCIA DE ESPECIALIDADES CLAVES EN REGIONES APARTADAS. SE INTENTA APOYAR CON TELEMEDICINA

5. Existencia de mecanismos de coordinación asistencial a lo largo de todo el continuo de los servicios de salud. COORDINACION PARCIAL: SECTOR ESTATAL POR TERRITORIOS. SECTOR PRIVADO: ALGUNOS CASOS DE COORDINACION POR RED DE PRESTADORES A CADA EPS

6. Atención de salud centrada en la persona, la familia y la comunidad, teniendo en cuenta las particularidades culturales y de género, y los niveles de diversidad de la población. NO CUMPLE. SOLO EXISTEN CASOS DE ESFUERZOS AISLADOS

7. Un sistema de gobernanza único para toda la red. NO CUMPLE. LA GOBERNANZA ESTA FRAGMENTADA, EL ESTADO NO TIENE CAPACIDAD PARA GOBERNAR TODA LA RED.

8. Participación social amplia. NO CUMPLE. SOLO SE APLICAN MECANISMOS REALES DE PARTICIPACION EN LA RED ESTATAL

9. Acción intersectorial y abordaje de los determinantes de la salud y la equidad en salud. NO CUMPLE. SOLO ESFUERZOS AISLADOS COMO EL DE BOGOTA Y DEPARTAMENTO DE NARIÑO

10. Gestión integrada de los sistemas de apoyo CLÍNICO, administrativo y logístico. NO CUMPLE. SE INTENTA MEDIANTE MECANISMOS COMO COOPERATIVAS Y OTRAS INICIATIVAS PARA EL CASO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS

11. Recursos humanos suficientes, competentes, comprometidos y valorados por la red. CUMPLE PARCIALMENTE. EL CONFLICTO ES PERMANENTE ENTRE GRUPOS DE PROFESIONALES Y LAS IPS Y EPS. INSUFICIENCIA DE ESPECIALISTAS EN AREAS CLAVES, MIGRACION

12. Sistema de información integrado que vincula a todos los miembros de la red, con desglose de los datos por sexo, edad, lugar de residencia, origen étnico y otras variables pertinentes. NO CUMPLE. MULTIPLES SISTEMAS DE INFORMACION, FRAGMENTACION, DIFICULTAD EN LA VALIDEZ, CONFIABIALIDAD, TRAZABILIDAD Y UTILIZACION DE LA INFORMACION

13. Gestión basada en resultados. SE ENCUENTRA EN NORMA. AVANCES MUY LENTOS. CENTROS DE EXCELENCIA

14. Financiamiento adecuado e incentivos financieros alineados con las metas de la red. NO CUMPLE. CRITICOS: PEDIATRIA Y ATENCION AL ADULTO MAYOR

El desarrollo de redes integradas de servicios es muy débil

Con el modelo de aseguramiento existente, las redes de servicios se limitan a la utilización de procedimientos administrativos para la referencia y contra-referencia de pacientes entre los diferentes niveles de atención, lo cual dista del enfoque de las RISS,

Empeora debido a las barreras de acceso que existen en el sistema.

Colombia no ha logrado organizar un sistema que se enfoque en la salud pública y sus determinantes

Menos aun: un sistema en el que se aborden las causas y modos de enfermar y morir;

Se siguen desarrollando modelos centrados en la enfermedad.

Es un esquema que no incentiva la promoción y prevención de la enfermedad,

Este es el producto de las deficiencias en el control del sistema de aseguramiento

Deficiencias en los modelos existentes de contratación para la prestación de servicios y actividades de salud pública

Contacto: Bogotá Colombia Julio Alberto Sáenz Beltrán Teléfonos: Fijo: 57-1-3274444 extensiones 336 y 530 Móvil: 573183310099 Correos: asestrategico@clinicanueva.com saenzjulio54@gmail.com