Conferencia Paloma Bru Marti

8/13/2019 Conferencia Paloma Bru Marti

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Salud 2004: XVIII Conferencia Mundial de Promocin de Salud y Educacin para la Salud.

Valorar la diversidad, reformar el poder: explorar trayectorias hacia la salud y el bienestar.(Melbourne, Australia. 26-30 de abril 2004)

Unin Internacional de Promocin de la Salud y Educacin para la Salud (UIPES)Tf: 61-3-9667-1313Fax: 61-3-9667-1375E-mail: [email protected] URL: http://www.health2004.com.au

WONCA 2004. 17th World Conference of Family Doctors. Family Medicine-Caring for theWorld.(Orlando, USA. 13-17 octubre 2004)Tf.: 913.906.6000Fax: 913.906.6082E-mail: [email protected] URL: http://www.wonca2004.org/

La Investigacin-Accin Participativa como metodologa

de mediacin e integracin socio-comunitaria.

Paloma Bru Martn, sociloga.Manuel Basagoiti R., socilogo.

Correo electrnico: [email protected]

PRESENTACIN: LAS VENTAJAS DE LA PARTICIPACIN CIUDADANA

A modo de introduccin, y partiendo de un diagnstico autocrtico de la realidad de la participacin,parece evidente que las instituciones locales y los movimientos sociales disponen hoy por hoy de unescaso margen de maniobra para transformar el mundo, pero dicho esto, vale la pena reflexionarsobre las ventajas de la participacin y la necesidad de polticas pblicas que la refuercen ypromuevan.

La participacin permite la adecuacin de las respuestas desde lo pblico a las necesidades ydemandas de los ciudadanos. La participacin y la consulta permiten anticiparse a ciertasdemandas ciudadanas antes de que stas cristalicen en reivindicaciones que pueden


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producir respuestas apresuradas, escasamente planificadas y probablemente mscostosas econmicamente.

La participacin favorece una mayor eficiencia en la intervencin pblica, al producirserespuestas y propuestas bien orientadas que optimicen recursos: mejores servicios coniguales recursos.

La participacin profundiza en la democracia y facilita la articulacin social. Se trata de asumirque la fragmentacin y dialctica social pueden posibilitar el cambio si se abordan desdede un planteamiento complejo y dinmico de las relaciones sociales y la construccincolectiva de propuestas innovadoras.

La participacin introduce las perspectivas de los diferentes actores sociales (mayorasilenciosa, sectores de base, minoras activas, agentes econmicos e instituciones) en elmbito de la planificacin y la intervencin y permite orientar y gestionar de forma

complementaria aquellos procesos planificadores que han identificado claramente losintereses de los ciudadanos.

Finalmente, la participacin permite alcanzar u obtener el mayor consenso posible,pblico/privado/ciudadano, a travs de distintos procesos abiertos de consulta y debate,ya sea dentro del modelo tradicional de participacin local mediante normas yreglamentos de participacin local, consulta ciudadana o referndum, o bien dentro de lasnuevas estrategias y dinmicas de participacin que ms adelante se van a exponer.

Las metodologas participativas, como herramientas complementarias del trabajoprofesional en el mbito micro-local, como un barrio, distrito o municipio, puedencontribuir a alcanzar el objetivo ltimo de integracin comunitaria y cohesin social.

La participacin ciudadana es un medio para mejorar la calidad de vida. Comoinstitucin pblica al servicio de los ciudadanos, los profesionales del rea de lasalud, deben estar tambin comprometidos con el medio local en trminos decalidad, ofreciendo buenos servicios a los ciudadanos, de eficiencia, optimizandorecursos y procesos y de apertura: claridad, transparencia, comunicacin yparticipacin.

Esta responsabilidad pblica y social debe articularse en cuatro grandes ejes:

Comprensibilidad del sistema sociosanitario, dado el aumento de reas e instanciasinterrelacionadas y su complejidad creciente.

Respuesta a las necesidades que los ciudadanos plantean en el campo de la salud.

Accesibilidad: capacidad real de un individuo particular para interactuar con laAdministracin.

Fomento de la participacin activa: posibilidad de ser partcipes tanto en la toma dedecisiones, como en la cooperacin activa con la Administracin de cara a la satisfaccinde las necesidades colectivas, ms all del derecho a ser informados.


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Ante este reto, la Medicina de Familia y Comunitaria y las reas de atencin primaria,tradicionalmente las ms cercanas al ciudadano,parecen estar en mejor posicin para abrir susactuaciones a la participacin de la comunidad local. Esta ltima, naturalmente, vive los problemas

y carencias como algo muy cercano, a la vez que produce complejos juegos y conflictos de interesessociales a los que la institucin debe dirigir su mirada con intencin de comprenderlos e interactuarcon ellos. Los consejos de salud son espacios de relacin en contextos locales que se puedenaprovechar como marcos privilegiados para la participacin de la ciudadana en los temas que lesafectan y para llevar adelante sus propuestas e iniciativas de mejora.

MODELOS DE PARTICIPACIN: LA PARTICIPACIN CLSICA REGLAMENTADA

Un enfoque orientado hacia los derechos ciudadanos incorpora ciertos dispositivos o instrumentosde recepcin de sugerencias, peticiones y quejas as como de comunicacin e informacin

individualizada. Instrumentos como las lneas directas de alcalda, ventanillas nicas, telfonos deinformacin, oficinas de informacin municipal, espacios de expresin ciudadana en los medios decomunicacin pblicos, buzones, etc., son los ms frecuentemente utilizados. Tambin es posibledesconcentrar este tipo de gestin, con el fin de acercarla ms al ciudadano, a travs de unidadesadministrativas municipales por barrios, distritos, zonas homogneas, etc.

Otro mecanismo de participacin relacionado con los derechos de ciudadana es la consultaciudadana, bien en temas puntuales con el fin de conocer la opinin relativa a una actuacin nica yespecfica a travs de referndum, o bien en procesos de mayor duracin y de mayor calado yrelevancia para el futuro de la ciudad, como planes integrales, estratgicos, de urbanismo, etc., enlos que la consulta y la participacin son requisitos de implicacin ciudadana.

Este tipo de consultas se ha experimentado con notable xito consiguiendo una importante oadecuada aproximacin de los ciudadanos a los temas de debate. La consulta se puede articular endos niveles:

La consulta individual, a travs de la tcnica de encuesta o referndum, incluyendo o nocriterios muestrales de representatividad. Produce un efecto pragmtico, de toma de concienciao generacin de opinin.

La consulta colectiva a asociaciones, entidades, instituciones pblicas y privadas, mediantecomisiones ciudadanas, grupos de debate, tcnicas o dinmicas de grupo tipo Delphi. Est msbasada en la representacin de intereses, opiniones y posiciones respecto a la ciudad y tiene lacapacidad de provocar debates e iniciativas ms sectorializadas y especializadas.

MODELOS ALTERNATIVOS: LA INVESTIGACIN-ACCIN PARTICIPATIVA.

Tanto la participacin territorial, por ejemplo a travs de consejos de barrio, como lasectorial, a travs de consejos especficos de mujer, juventud, salud, etc., adolecende excesiva reglamentacin y formalizacin y actan de forma disuasoria,provocando la huida de aquellos que desean hacer una propuesta a ttulo individualo en un momento determinado.


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dialogicidad de P. Freire, segn el cual el investigador y la poblacin establecen una relacin decomunicacin entre iguales, un dilogo horizontal entre educando y educado, investigador ypoblacin basado en la reciprocidad.

La participacin de la poblacin, colectivo o grupo puede adoptar dos formas bsicas, aunque entreambos polos se pueden establecer toda una serie de posibilidades segn cada situacin concreta.As, puede participar durante todo el proceso, en la seleccin del problema u objeto de estudio,diseo de la investigacin, trabajo de campo, anlisis de resultados y diagnstico crtico,elaboracin de propuestas, debate y toma de decisiones, planificacin y ejecucin de actividades yevaluacin de la accin. O bien de una forma parcial, es decir, participando en algunas de las fases,por ejemplo en el diseo pero no en la realizacin de la investigacin para, una vez obtenidos losresultados, discutir y analizar posibles propuestas de actuacin.

La colaboracin entre los tcnicos y los sectores de base ha de partir de la asuncin de uncompromiso poltico-ideolgico por parte de los primeros. Este compromiso explcito supone

orientar, ayudar, movilizar, sensibilizar en la produccin de un conocimiento que ayude amejorar la propia realidad. Se acaba pues con la pretendida imparcialidad de la ciencia, o sufalta de intencionalidad, siempre se produce un saber para alguien y/o para algo.

Por ltimo es conveniente sealar que la IAP no es una metodologa de investigacin exclusiva, yaque no es la nica forma de alcanzar del desarrollo poltico, econmico, social y cultural de unacomunidad, ni excluyente, dado que no sustituye a otras tcnicas de investigacin y anlisis de larealidad. Su aplicacin depender de las posibilidades, necesidades y recursos con los que nosencontramos en cada situacin concreta. No obstante, hay que recordar que la IAP slo puede seraplicada en mbitos reducidos, tales como un barrio, organizacin, distrito, comunidad rural, etc., afin de que la participacin sea realmente efectiva y la poblacin llegue a tomar las riendas delproceso de transformacin.

Los elementos definitorios o ideas fuerza de un proceso participativoson:

Conocimiento.La IAP supone un re-conocimiento de uno mismo, de otras personas o grupos,del entorno y del mundo. Es un proceso de reencuadreque permite analizar la historia desdeotro punto de vista y analizar aspectos tales como a quin beneficia una determinada situacin,a quines les ha interesado mantenerla o cmo construimos la situacin desde nuestrolenguaje. Asimismo es un proceso de redefinicinque ayuda a definir lo que se quiere cambiary de reidentificacin, ya que mediante el mismo facilitamos que las personas y los gruposencuentren sus potencialidades y las de los dems para trabajar sobre ellas.

Formacin.Se parte de la idea de que cada vez que tengamos un nuevo conocimiento sobreuna situacin, hemos de reflexionar sobre si se ha creado un nuevo espacio para que las demspersonas tambin lo tengan. Preguntas tales como avanzamos todos al mismo ritmo?,tenemos todos posibilidad de participar si queremos hacerlo?, se deben abrir en este procesosi queremos que se den la participacin y el cambio.

Es evidente que la IAP constituye un proceso formativo en diferentes niveles: el de las tcnicasaprendidas y aplicadas, el de las vivencias, la historia, la experiencia puesta en comn yexpresada, el de las actitudes, las motivaciones, las responsabilidades y cmo nos enriquecemostodos con ellas, el de las capacidades en el trabajo en equipo y la organizacin, el de losconceptos, investigacin, accin y participacin.


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Conciencia.Es un proceso de toma de conciencia y sensibilizacin que posibilita lacorresponsabilidad y la implicacin en los procesos y el establecimiento de objetivos.

Comunicacin.A lo largo del proceso buscamos terrenos comunes de comunicacin paraacercarnos a los cdigos lingsticos de otros grupos y aprender a escuchar y a expresar. Estonos abre a la posibilidad de establecer relaciones entre grupos de carcter ms complejo quelas puramente bilaterales entre dos sujetos. Sin duda, implica la difusin y socializacin delconocimiento, la informacin sobre los recursos existentes y el acceso a ellos.

Mediacin. Poner en marcha un proceso de este tipo es adentrarse en un trabajo de

mediacin, ya que se necesita identificar actores, colectivos e intereses y buscar los

elementos de compatibilidad entre ellos; identificar necesidades de la base social, los

nudos de las redes, los comunicadores y los mediadores informales y tener reconocimiento

de todas las partes que pone en relacin el proceso

Proximidad. La IAP necesita desenvolverse en espacios abarcables. Para poder conectar

con la gente, sus problemas e inquietudes y canalizar propuestas de intervencin

comunitaria implicando a la base social es necesaria una estrategia a travs del trabajo de

calle, el uso del lenguaje cotidiano, el uso de los cdigos y smbolos de una comunidad y

cierto dominio de los valores que circulan por la red social.

EL PROCESO DE IAP: CMO NOS PONEMOS EN MARCHA?

La Investigacin-Accin-Participante propuesta por el socilogo Toms RodrguezVillasante, se inicia con una Fase de dialogo-negociacinentre los tcnicos yprofesionales, en este caso del mbito sanitario, los promotores institucionales de laaccin y los representantes de las asociaciones. Este acuerdo previo contempla eldiseo de un proyecto de investigacin-anlisis y reflexin, el cronograma deactividades participadas y los compromisos y responsabilidades asumidas por cadauna de las partes.


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Qu preguntas debemos hacernos antes de comenzar un proceso participativo de investigacin?

De dnde partimos? Qu conocemos de la comunidad?: tipo de poblacin, colectivo al que nos interesa dirigirnos, problemticas

generales, algo de su historia... Qu conocemos del tema que vamos a investigar?, que dimensiones alcanza tanto locales como globales? Existen procesos participativos en marcha, movimientos ciudadanos, etc. o queremos impulsarlos?

A travs de qu mecanismos hemos definido el tema que nos interesa investigar? Responde el tema objeto de estudio que hemos definido a una necesidad sentida por la comunidad, por

nosotros, por la Administracin...? A quin ocupa y a quin preocupa el tema objeto de estudio?: conocimiento de las redes ciudadanas.

Qu posicin ocupamos? Qu papel ocupamos en la red comunitaria? agentes externos, protagonistas...?, con quin nos relacionamos y

qu conjunto de accin formamos?

Qu capacidad de acceso tenemos al colectivo de estudio que nos interesa?

Qu espacios de participacin vamos a incorporar al proceso? En el diseo (el proceso se hace de todos, no slo nuestro). A lo largo del proceso (enseando y aprendiendo). En el seguimiento (comisin de seguimiento, boletines informativos...). En lo permanente y en lo espontneo (Grupo Motor, Grupo In-formado, espacios naturales de encuentro que

aprovechamos...). En la devolucin de la informacin (la red de acceso a los colectivos a debido ampliarse, el acceso ya es ms

complejo). En la negociacin y construccin de propuestas.

En una segunda Fase de recogida de informacinse abordan ciertas problemticas concretas, serecaba la opinin de la poblacin afectada. Quiz nos encontremos con que las demandas recogidasson o demasiado concretas o demasiado generales. En este sentido el grupo motor, por ejemploel Consejo de salud u otro espacio creado para animar el proceso, debe hacer el esfuerzo de unir lasnecesidades ms sentidas con las problemticas integrales existentes en el mbito de la salud paraas ir estableciendo puentes entre ambos niveles, es decir, ir de las demandas y necesidades mssentidas a las problemticas integrales que afectan a todos y todas.

En este proceso aprovecharemos para ir indagando sobre hechos histricos, mejor cuanto msrecientes, que hayan tenido lugar en la zona donde investigamos, stos deben ser sentidos por lamayora de la poblacin y que tener poder para movilizar a gran parte de esta, generando bienconsensos, bien conflictos, etc.. Estos, que llamaremos desde ahora analizadores histricos, nosdarn la pauta para adivinar cules son los elementos de motivacin, inters y movilizacin de lapoblacin.

Para cubrir esta fase de recogida de informacin debemos aprovechar al mximolos espacios naturales en los que la poblacin se relaciona. Por ejemplo, las salasde espera de los centros de salud, los centros de da para mayores, centrosculturales, las plazas y parques, etc.... son espacios idneos. Utilizar como apoyomedios audiovisuales puede resultarnos muy til de cara a posteriores fases en lasque se devuelven los resultados del proceso a la propia poblacin.


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El estudio lo lleva a cabo un equipo mixtode trabajo, el grupo motor lo componentcnicos y voluntarios, encargado de dinamizar tanto la deteccin de necesidades, atravs de entrevistas, y grupos de discusin, como las siguientes fases en las que

analizaremoslas necesidades y demandas detectadas en la recogida deinformacin, as como las relaciones existentes entre los diferentes grupos socialesy que a posteriori pueden favorecer u obstaculizar la puesta en marcha depropuestas y acciones de mejora. Finalmente pasaremos a realizar un diagnsticosobre la situacin.

Cada cierto tiempo, este grupo da cuenta de su trabajo a una comisin deseguimiento ms amplia compuesta por representantes de la Administracin y delmovimiento ciudadano y, finalmente, elabora una propuesta de actuacincapaz deaglutinar o articular a la mayor parte de los elementos del tejido social.

En lafase de devolucin, se debaten, matizan y/o corrigen el diagnstico y lapropuesta con las asociaciones y la poblacin en jornadas y /o talleres abiertos alpblico, para consensuar las lneas de actuacin, concretar programas y asignarrecursos (humanos, materiales, de espacio y tiempo, etc.).

Las dos ltimas fases del proceso son las de la ejecucin y evaluacin continuade las acciones propuestas. Aqu es pertinente la aplicacin de prcticas y tcnicasde difusin amplia tales como campaas, uso de paneles, mtodos audiovisuales ymedios de comunicacin local, aprovechando nuevamente los espacios de mayoruso por parte de la poblacin. Asimismo, es conveniente la formacin y dotacin demecanismos para la toma de decisiones y la evaluacin participativas. Ejemplo dedichos mecanismos son las coordinadoras, observatorios permanentes, plataformas,etc.

LA DINAMIZACIN DE GRUPOS: PROPUESTAS METODOLGICAS

La interaccin con personas es una de las piezas claves de este tipo de procesos de dinamizacinsocio-comunitaria. Trabajamos con grupos humanos para transformar su entorno, a partir delconocimiento crtico de su realidad y de la puesta en marcha de un conjunto de estrategias ypropuestas vertebradas dentro de la complejidad local.

Cuando estamos inmersos en un proceso de desarrollo participativo entramos encontacto con todas aquellas personas y grupos sociales que en mayor o menormedida lo protagonizan, participan en o son participados de l. El contacto y larelacin con estos sujetos adquiere dimensiones diferentes segn sean losintereses, compromisos u ocupacin de tales actores sociales.


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Estos conjuntos de personas son, por un lado, fuente de informacinya que nos ayudan a recabardatos acerca de su entorno y sobre las redes de relaciones existentes y, por otro, grupo motor o

ncleo de la investigacin-accin, participando activamente segn su inters, disponibilidad,actitudes, capacidades y formacin, en las diferentes etapas del proceso. Por su parte, los tcnicos oagentes dinamizadores irn supervisando las diversas etapas del trabajo, tanto en los contenidoscomo en los mtodos.

Dado que la IAP es tambin un proceso de aprendizaje colectivo, es pertinente el uso de dinmicasde grupo, provenientes tanto de la educacin popular como de la animacin sociocultural. staspermiten que los miembros de un grupo se conozcan y aprendan a trabajar juntos de formaautnoma, que todo el conjunto se fortalezca y sea capaz de auto-organizar sus tareas hacia dentro yhacia fuera.

Un primer obstculo que nos podemos encontrar al llegar a una comunidad local o

municipio es el de la constitucin de equipos de base para el trabajo socio-comunitario. En este caso, aprovecharemos las ocasiones de encuentro con lapoblacin para animar a la participacin; situaciones como la presentacin pblica alas asociaciones y a los medios de comunicacin local, las entrevistas y los gruposde discusin o la asistencia a actos pblicos nos brindan la oportunidad parahacerlo. Debemos cuidar los primeros contactos personales, as con ciertaregularidad les haremos partcipes del proceso que estamos intentando dinamizar eiremos incorporndoles al mismo como comunicadores informales.

El uso del informante clave

Los informantes clave son personas que cuentan con un amplio conocimiento acerca delmedio o problema de estudio; ejemplo de los mismos son: funcionarios, profesionales, lderesy dirigentes de organizaciones populares, comunicadores informales de la base social, etc. Laexperiencia de estas personas ser muy valiosa tanto en los primeros pasos de la investigacin,en la fase previa al diseo del proyecto para efectuar una primera aproximacin al objeto deestudio, como en las etapas posteriores de trabajo de campo, devolucin-difusin de losresultados y puesta en marcha de las acciones propuestas.

La forma ms habitual de obtener informacin de estas personas suele ser la entrevista enprofundidad, que puede ser abierta, si se hace de forma personal lo cual es lo ideal, osemiestructurada, es decir con un breve guin de preguntas y temas, si optamos por el

correo, el telfono o la doble visita de entrega y recogida del cuestionario.Para captar una muestra amplia y diversa de informantes clave se suele utilizar la estrategiade cascada, en la que el primer sujeto proporciona el contacto con otra u otras personas quetambin pueden aportar una opinin fundamentada y/o experiencia en el tema de anlisis.

ALGUNAS HERRAMIENTAS PARA EL TRABAJO COMUNITARIO DESDE LAPERSPECTIVA DE LA IAP. EL TALLER DE AUTODIAGNSTICO LOCAL


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El taller de autodiagnstico local se puede desarrollar al inicio del proceso y tiene los siguientesobjetivos:

Obtener una primera evaluacin sobre la zona objeto de estudio. Para ello se puede utilizar latcnica DAFO, que permite obtener informacin sobre los puntos fuertes y dbiles, lasamenazas y las oportunidades.

Elaborar un primer mapeo de las relaciones que mantienen entre s los diferentes actoressociales presentes en el territorio: instituciones, tejido asociativo y poblacin en general.

Generar consenso en lo que respecta a la demanda sobre el tema a investigar y los objetivos amarcar, haciendo converger los diferentes conjuntos de sensibilidades latentes detectados eneste proceso de arranque de la investigacin.

La tcnica DAFO consiste en elaborar un cuadro resumen que nos permite definir y contextualizar elproblema en el mbito de estudio a partir de cuatro marcos de anlisis: fortalezas, debilidades,

oportunidades y amenazas. Una forma de aplicar esta tcnica puede ser la siguiente: se plantea el tema uobjeto de estudio de forma clara y concisa. A partir de aqu el grupo hablar primero, a travs de una lluviade ideas, sobre los aspectos positivos o de xito (fortalezas y oportunidades) que relacionan ese tema conel territorio. Las ideas sobre las que se est de acuerdo se van escribiendo sobre un panel. Posteriormente,tambin mediante lluvia de ideas se extraen los aspectos negativos o de riesgo que tambin es importantetener en cuenta. El panel definitivo ser un primer acercamiento a la realidad del territorio.

NEGATIVASs de riesgo

POSITIVASFactores de xito

CIRCUNSTANCIASINTERNAS DEBILIDADES FORTALEZAS

CIRCUNSTANCIASEXTERNAS AMENAZAS OPORTUNIDADES

El sociograma o mapa de relacioneses un instrumento que nos va a permitir visualizar a losactores y grupos sociales presentes en el territorio y trazar las conexiones existentes entre ellos.

Una posible aplicacin de la tcnica consiste en hacer dos grupos heterogneos y repartir tarjetas enblanco, unas con forma triangular para representar a los agentes de la administracin, otrasrectangulares para representar a los agentes sociales y otras circulares para representar a grupos de

poblacin. Cada grupo rellena las tarjetas con los diferentes protagonistas existentes en el territorioy las pone sobre una cartulina (arriba las triangulares, en medio las rectangulares y abajo lascirculares) para despus relacionarlas.

Utilizaremos flechas que unan los diferentes actores en trminos de relacin fuerte(de dependencia,de colaboracin...), dbil (de aislamiento, de desinters, de temporalidad, ...) de conflicto, sinrelacin, relaciones indirectas(un actor con otro a travs de un tercero), etc. En el grupo se discutehasta llegar a un consenso y luego al ponerlo en comn se explicar la razn de cada una de lasrelaciones. En asamblea se intenta generar un nico esquema y se reflexiona sobre las zonas dondeel mapa se hace ms denso en sus relaciones, donde estas se hacen ms intensas, los bloqueosexistentes, los elementos articuladores (dinamizadores) y los espacios vacos de relaciones.


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Al hacer estos mapas tambin es muy interesante intentar definir aquellos elementoscomunicadores (personas, grupos, etc.) que adquieren un peso importante en la conexin de unosniveles con otros, por ejemplo el nivel asociativo es un intermediario entre la poblacin y las

Instituciones, etc.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA.

1. Basagoiti R., Manuel, Bru M., Paloma y Lorenzana, Concha. La IAP de bolsillo.Edita ACSUR Las Segovias. Madrid, 2001.

2. Lpez de Caballos, P. Un mtodo de Investigacin-Accin Participativa Ed. Popular.Madrid, 1989.

3. Rodrguez-Villasante, T. Del Desarrollo Local a las Redes para Mejor Vivir Ed.Lumen. Buenos Aires, 1998.

4. Snchez Alonso, M. La participacin, metodologa y prctica. Ed. Popular. Madrid

Institucionesblicas

MASS MEDIA

ASOCIACIONESVecinales, Juveni les, O.N.G.S,ecologistas, etc.

Consejo desalud

MEDIOS DECOMUNICACINLOCALES

PLATAFORMAS YREDES SOLIDARIDAD,ECONOMA SOCIAL,ETC.

HOMBRESADULTOS

JVENES MUJERESMINOR ASTNICOS

COMUNICADORES (tcnicos asociaciones,profesionales Centros de salud, etc.)

Traducen el discurso de arriba hacia abajo yviceversa y trasladan las necesidades.

COMUNICADORESTraducen el discurso de arriba hacia abajo y

viceversa y trasladan las necesidades.ETC.

IM GENEDEL PODER

TEJIDOSOCIAL

BASE SOCIAL

Propuesta de leyenda de relaciones:

Relaciones fuertes: a) de dependenciab) de colaboracin

Relaciones dbiles: c) de aislamientod) de desinterse) puntuales

Relaciones de conflictoEspacios sin relacionarRelaciones indirectas ( a travs de terceros)

Es interesante que larepresentacin grfica y ladefinicin de las relaciones lasreinventemos segn la realidad decada localidad y para cadamomento del proceso.


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5. VV.AA.: El anlisis de la realidad en la intervencin social (mtodos y tcnicas deinvestigacin). Ed. CCS. Madrid, 1997

6. VV.AA.: La investigacin social participativa. Ed. El Viejo Topo. Barcelona, 2000.

7. VV.AA.: Prcticas locales de creatividad social Ed. Viejo Topo. Barcelona, 2001.8. VV.AA.: La Investigacin Accin Participativa. Documentacin Social n 69.Critas, 1996.

Estrategias de mejora de la efectividad de la atencindomiciliaria a personas incapacitadas y sus cuidadoras.

La enfermera comunitaria de enlace

Isabel Toral Lpez. Enfermera comunitaria de enlace. Distrito Granada

Correo electrnico: [email protected]

La atencin domiciliaria es una modalidad asistencial dirigida a aquellas personas que, bien por susituacin de salud o por problemas socio-sanitarios, requieren cuidados de carcter temporal opermanente en su domicilio.

Aunque, en principio, los destinatarios son personas que padecen incapacidad, parece convenienteincluir adems a aquellas que tienen grandes dificultades para desplazarse. Asimismo, el desarrollode otros servicios puede requerir completar la oferta de atencin domiciliaria con intervencionesdirigidas al anciano de riesgo, con criterios de fragilidad, y a la purpera y recin nacido, porejemplo.

Las tendencias demogrficas que se esperan para las prximas dcadas, la disminucin decuidadores informales disponibles, condicionada por la incorporacin de la mujer al mercadolaboral, los cambios en el tipo de familias, entre otros motivos, explican la preocupacin crecientede las administraciones sanitarias por mejorar servicios para un grupo cada vez ms numeroso deusuarios que precisarn ser atendidos en su domicilio.

En general, la organizacin de los servicios de atencin domiciliaria se caracteriza por suheterogeneidad, tanto en el mbito nacional, como en el internacional. Todo ello en funcin de lossiguientes factores:

El modelo de organizacin del propio sistema sanitario y social de cada pas o de cada rea desalud.

El tipo de usuario al que se dirigen los servicios, incluyendo edad y situacin de salud. El tipo de problemas que se atienden, las actividades que se realizan, las tecnologas que se

utilizan, los resultados que se esperan. El papel de los profesionales, de los pacientes o usuarios y de la red informal de cuidados. Las caractersticas de la provisin del servicio, la cualificacin de los profesionales, cmo se

asignan los pacientes. Los mecanismos de financiacin del servicio y la participacin de los usuarios en los mismos.


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Las frmulas de coordinacin e integracin de los servicios sanitarios y los servicios socialescomunitarios.

Segn el grado de desarrollo, se pueden distinguir en nuestro mbito geogrfico, el europeo, ungrupo de pases que disponen de sistemas de atencin domiciliaria bastante bien organizados,constituido principalmente por: Dinamarca, Holanda, Irlanda, Suecia, Finlandia, Blgica y ReinoUnido. Y otro grupo de pases que se incorporaron al proceso hace unos veinte aos y estn en fasede desarrollo, como son: Austria, Grecia, Italia, Portugal y Espaa.

Aunque la gama de cuidados que se ofrecen en el hogar, con diferencias, incluye asistencia mdica,terapia ocupacional, fisioterapia, etc., los servicios que constituyen la base de los cuidados de largaduracin son los cuidados enfermeros a domicilio, y los servicios de ayuda a domicilio, queincluyen ayuda para las actividades de la vida diaria y para actividades instrumentales.

Respecto al tipo de usuarios atendidos en domicilio, son las personas mayores las principales

beneficiarias, aunque los cambios en los patrones epidemiolgicos y la posibilidad de transferirtecnologa al domicilio apuntan a nuevos perfiles de usuarios.

Los modelos de prctica profesional muestran tambin diferencias entre pases, incluso entreregiones. Los servicios de enfermera a domicilio ms desarrollados no requieren la demanda de unmdico para desarrollarse, esto slo es requisito en Finlandia, Francia y Alemania, por ejemplo.

Utilizan la gestin de casos, es decir: valoracin de los pacientes, establecimiento de planasistencial, evaluacin, coordinacin de cuidados y solicitud de recursos necesarios para elcuidado, incluida la ayuda a domicilio.

Utilizan modelos estandarizados de valoracin y de clasificacin de los pacientes para priorizarlos ingresos en instituciones.

Los cuidados estn sometidos a procesos de evaluacin de acuerdo a estndares de prcticaaceptados, y la enfermera que realiza la valoracin integral y el plan asistencial suele serespecialista en enfermera comunitaria.

Las intervenciones se dirigen a proporcionar ayuda para el autocuidado, educacin del paciente,actividades de refuerzo y apoyo a la red familiar, as como procedimientos tcnicos queincluyen desde administrar medicacin parenteral o realizar una cura, hasta administraranestesia epidural, introducir un catter o manejar un respirador mecnico.

La provisin de servicios vara, de unos pases a otros, en la cualificacin de las enfermerasque gestionan los casos o realizan los cuidados, los mecanismos de captacin y lamanera en que se accede a los servicios, los instrumentos de valoracin de los pacientesy la participacin de los pacientes en la financiacin del servicio.

En los pases que han desarrollado un modelo basado en equipos multidisciplinarios quetrabajan en centros de atencin primaria (como es el caso de pases nrdicos, Irlanda yEspaa), la atencin domiciliaria se provee como parte de un conjunto de actividadesintegradas por los mismos profesionales con responsabilidad sobre los pacientes yfamilias, garantizando as la continuidad asistencial, sin que sta se vea afectada por elgrado de dependencia de los usuarios.


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Aquellos pases con un modelo de atencin primaria basado en las prcticas profesionalesindependientes, han creado estructuras especficas para la atencin domiciliaria, como esel caso de Dinamarca y Holanda.

Independientemente del modelo organizativo, todos los pases con sistemas de atencindomiciliaria bien desarrollados coinciden en algunas tendencias, que pueden constituiroportunidades de mejora para aquellos otros pases en etapa de desarrollo, como es elcaso del nuestro:

Coordinacin, colaboracin e integracin de los servicios de atencin sanitaria y de losservicios de ayuda a domicilio. En algunos pases como Dinamarca, Holanda e Irlanda

han llegado a la integracin de ambos servicios en una sola organizacin, incluso enHolanda e Irlanda desde el sistema sanitario.

Las enfermeras son el principal proveedor y gestor del servicio, en colaboracindirecta con mdicos y trabajadores sociales.

Incorporacin de auxiliares de enfermera para ayuda a las tareas de cuidado personalde los pacientes y procedimientos poco complejos, tendindose al empleo deprofesionales que integren tareas de apoyo tanto a las actividades bsicas de la vidadiaria, como a las actividades instrumentales

Aumento de la participacin de otros profesionales, como: terapeutas ocupacionales,

fisioterapeutas, podlogos y enfermeras especialistas en salud mental y pediatra.

Desarrollo de programas de atencin a los cuidadores principales de las redesinformales para: formacin y asesoramiento en el cuidado, manejo de problemas deafrontamiento, fomento de asociaciones de ayuda mutua, servicios de respiro, etc.

La atencin domiciliaria en nuestro pas.

Centrndose en la realidad de nuestro pas, se puede afirmar que entre las diferentes modalidades de atencin

que se ofrecen a los ciudadanos desde el sector salud, la atencin domiciliaria es la que ha sufrido un

incremento mayor durante los ltimos diez aos. Consultando memorias y anuarios de todas las comunidades

autnomas se puede observar un incremento de la actividad, que ha repercutido no slo en una mayor

intensidad del servicio (nmero de visitas/paciente), sino tambin en una mejora de la cobertura de la

poblacin.

Igualmente, durante los ltimos aos se han ido incorporando mejoras cualitativascomo:


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Estandarizacin de la prctica: reconocindose una tendencia a utilizar escalas de valoracin

validadas, as como protocolos o guas, consensuadas entre los profesionales, para la toma dedecisiones clnicas. Tambin, en la mayora de los centros de salud se incorporan objetivosasistenciales, objetivos educativos e intervenciones para los cuidadores principales. En general, lasenfermeras son las mayores proveedoras del servicio.

Nuevo enfoque de la atencin: frente al tradicional enfoque orientado a la enfermedad, muchosequipos empiezan a centrar su intervencin en los problemas que generan dependencia, capacidadpara el autocuidado de los pacientes, capacidad de los cuidadores principales y la red familiar parahacer frente a una situacin de incapacidad y dependencia.

Incremento del nivel tecnolgico de los servicios. Algunas instituciones han puesto en marchaprogramas de hospitalizacin a domicilio: las posibilidades de transferir tecnologa, antes

reservadas al hospital, al domicilio (por ejemplo la nutricin enteral, ventiloterapia) posibilitaofrecer servicios de nivel tecnolgico e intensidad parecidos a los del hospital. En Espaa lasexperiencias suelen liderarse desde el nivel especializado, aunque en otros pases se encuentranexperiencias muy valiosas lideradas desde el nivel primario.

Nuevas estructuras de apoyo para la atencin domiciliaria.Algunas Comunidades Autnomas handesarrollado estructuras complementarias de apoyo a los equipos de atencin primaria, tendentes ala ampliacin y mejora de la capacidad de resolucin del servicio. Entre ellos destacan los PADES(Programa de Atencin Domiciliaria y Equipos de Apoyo)en Catalua, o los ESAD (Equipos deSoporte de la Atencin Domiciliaria) en el rea INSALUD

Sistemas de gestin orientados a garantizar la continuidad asistencial. La coordinacin entre los

diferentes niveles asistenciales sanitarios, as como la coordinacin con los recursos socialescomunitarios, necesarios para garantizar la efectividad del servicio de atencin domiciliaria, es unode los principales retos para los prximos aos. Existen algunas experiencias como la desarrolladaen la Comunidad de Canarias orientada a mejorar la coordinacin entre nivel primario yespecializado, as como mejorar la coordinacin entre los sectores sanitario y social, basado en unsistema de gestin de casos con enfermeras comunitarias de enlace, con buenos resultados2. Otraexperiencia son las comisiones de rea de coordinacin sociosanitaria de la Comunidad Castellano-Manchega3.

En Andaluca, el Decreto que regula el Plan de Apoyo a las familias Andaluzas (abril 2002) ha permitido

incorporar algunas medidas que tienen como objetivo mejorar la efectividad de la atencin domiciliaria a

Duarte Climent G. Izquierdo Mora MD. Una propuesta de mejora para la atencin domiciliaria: la enfermera comunitaria de enlace. En:Anlisis de la situacin y lneas de desarrollo en enfermera de atencin primaria. Servicio Canario de Salud, 1999.

Duarte Climents G, Izquierdo Mora MD, Prez Daz G. Enfermera Comunitaria de Enlace en el Servicio Canario de Salud. Protocolode Enfermera Comunitaria de Enlace. Direccin General de Programas Asistenciales, Servicio de Atencin Primaria, Planificacin yEvaluacin. Enero 2002.Artiles Snchez J, Duarte Climents G. Enfermera Comunitaria de Enlace en el Servicio Canario de Salud. Evaluacin de una

propuesta organizativa para la mejora de la Atencin Domiciliaria. Universidad de las Palmas de Gran Canarias. 2002Acuerdo Marco entre los Ministerios de Asuntos Sociales y de Sanidad y Consumo en materia de coordinacin sociosanitaria y conveniode colaboracin interministerial para la atencin sociosanitaria de las personas mayores. En: Martnez Aguayo C, Gongorcena Aoiz MA,Regato Pajares P. Bases para la ordenacin de los servicios de atencin sanitaria a personas mayores. Noviembre 1995. Ed. Instituto

Nacional de Salud.Gongorcena Aoiz MA, Sancho Castiello MT. Coordinacin entre los servicios sanitarios y sociales para la atencin a las personasmayores. Dos aos de experiencia. En: Jornadas Europeas sobre la atencin a las personas mayores dependientes. Ed. Instituto

Nacional de la Salud, 1996.


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personas inmovilizadas y a sus cuidadores principales. Hasta ahora, en esta Comunidad Autnoma, la

atencin domiciliaria dirigida a personas inmovilizadas se lleva a cabo por los equipos de atencin primaria,

constituidos fundamentalmente por mdicos generales y de familia, enfermeras, trabajadoras sociales y

fisioterapeutas. Existen algunas experiencias de hospitalizacin a domicilio para pacientes con necesidades

especficas, y algunos equipos de soporte (por ejemplo para pacientes de cuidados paliativos, dependientes de

atencin especializada y/o de ONG como la Asociacin Espaola contra el Cncer). Con los servicios sociales

comunitarios (municipales, diputacin), en general, no existe un plan de coordinacin sociosanitaria y, la

comunicacin se establece de forma variable a iniciativa de los profesionales (trabajadores sociales y

enfermeras, fundamentalmente).

Entre las estrategias de mejora que est desarrollando el Servicio Andaluz de Salud (una vezdescartada la creacin de equipos especficos para la atencin domiciliaria) se opta por aportar valoraadido a un modelo de organizacin que garantiza la continuidad asistencial de los pacientes y/olas familias a lo largo de su ciclo vital, sin que aqulla se vea fragmentada por el nivel dedependencia u otro motivo. Para ello, se establecen un conjunto de medidas orientadas a mejorar lacalidad de vida relacionada con la salud de aquellas personas que se consideran inmovilizadas y desus cuidadores principales.

1. La creacin de equipos mviles constituidos por rehabilitadores, fisioterapeutas y celadores-

conductores que se desplazan a los domicilios para atender a los pacientes confinados en eldomicilio, adems de instruir, e informar sobre la manipulacin y el tratamiento del paciente alos cuidadores principales Est protocolizado el tipo de pacientes que son subsidiarios delprograma, el tipo de problemas que se pueden atender, los mecanismos de derivacin y losinstrumentos de valoracin.

2. La provisin de ayudas tcnicas para el cuidado, tales como colchones y cojines paraprevencin de lceras por presin, aspiradores, andadores, entremetidas de movilizacin, gras,camas articuladas, taloneras. Igualmente, existe un protocolo para la asignacin de cada tipo dematerial, cuales son los problemas que requieren y mejoraran con cada una de las ayudastcnicas, los instrumentos de valoracin de los pacientes, as como los circuitos de entrega yrecogida del mismo. En un principio los distritos de atencin primaria optaron por adquirir un

stock de este material y progresivamente estn concertando con empresas proveedoras que seocupan de los circuitos de entrega, recogida y mantenimiento del material.

3. La incorporacin a las zonas bsicas de salud de una enfermera de enlace que gestione loscuidados domiciliarios de forma coordinada con todos los profesionales implicados en laatencin de los pacientes y sus cuidadores. Gestionar cuidados se entiende de forma especficacomo el proceso continuo de recogida de informacin relevante relacionada con las necesidadesde cuidados de los pacientes y sus cuidadoras informales, integrar todas las intervenciones,monitorizar y evaluar los resultados, articulando la comunicacin entre niveles y servicios4. De

Definicin de gestin de casos por la Case Mangement Society of America: Standards of Practice for Case Management. 2002.Proceso de colaboracin mediante el que se valoran, planifican, aplican, coordinan, monitorizan y avalan las opciones y servicios


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esta forma, en el servicio de enfermera de atencin primaria se diferencian tres niveles dedecisiones:

Un primer nivel de atencin directa: las enfermeras de familia son las responsables de laaplicacin del plan de cuidados de los pacientes confinados en el domicilio y de sus cuidadores,en estrecho contacto con los mdicos de familia y las trabajadoras sociales de los equipos.

Un segundo nivel de gestin de casos: las enfermeras comunitarias de enlace son responsablesde que el paciente y sus cuidadores alcancen los objetivos teraputicos previstos en sutrayectoria clnica, integrando el plan asistencial de todos los profesionales implicados,identificando los recursos necesarios para el cuidado (ayudas tcnicas, oxigenoterapia,ventiloterapia, nutricin enteral, etc.), facilitando los servicios que son adecuados en cada caso,coordinando las actuaciones para conseguir los mejores resultados, siempre en estrechacolaboracin con mdicos generales y de familia, enfermeras de familia, trabajadoras sociales yfisioterapeutas de los equipos de atencin primaria.

Un tercer nivel de gestin del servicio: el tercer nivel de decisin corresponde a laCoordinacin de Enfermera del Distrito, responsables de facilitar y evaluar el servicio.Tambin son responsables de garantizar los atributos del servicio de atencin domiciliaria, esdecir:

Personalizacin del servicio: cada paciente/familia tendr asignada una enfermeraresponsable de sus cuidados. Esta condicin que parece obvia, no lo es: en los ltimos aosla tendencia general ha sido a organizar los servicios de enfermera por actividades,dispensarizando los cuidados por programas de salud o actividades.

El domicilio es el mbito central de la provisin de serviciosa las personas inmovilizadas.Las enfermeras de familia han de gestionar sus agendas de manera que dispongan de una

parte de su jornada laboral para atender a sus pacientes en domicilio. Las cuidadoras principales se considerarn usuariasdel servicio de atencin domiciliaria, esdecir, en ocasiones puede que necesiten ser consideradas personas inmovilizadas, y comotales ser preciso desplazar la cartera de servicios al domicilio (por ejemplo medidaspreventivas, seguimiento y deteccin de patologas crnicas, etc.)

4. Mejorar las barreras de accesibilidad garantizando el acceso telefnico de los pacientes ycuidadores a los profesionales. As como otras herramientas telemticas disponibles para elprximo ao, para atender demandas espontneas de los usuarios y mejorar su percepcin deseguridad.

5. Diseo de un sistema de informacin de gestin de los cuidadospara garantizar el anlisis de la

efectividad del servicio. En este sentido, se ha reforzado el nmero de equipos informticospara mejorar el registro de la informacin que genera el servicio de enfermera. As mismo, enla aplicacin informtica de la historia de atencin primaria se incorporar un conjunto mnimode datos enfermeros con elementos de la valoracin, las intervenciones y los resultados. Paraello, el servicio propone utilizar la sistemtica del proceso de valoracin de enfermera:

Como instrumentos de valoracin para detectar los problemas de los pacientes: PatronesFuncionales de M. Gordon o Necesidades Bsicas de V. Henderson. Ambos instrumentosrecogen: autopercepcin de salud, capacidad para el autocuidado (valoracin sensoperceptiva,

necesarios para satisfacer las necesidades de salud de una persona, articulando la comunicacin y recursos disponibles para promoverresultados de calidad y costo-efectivos


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capacidad funcional, funcin cognitiva, funcin afectiva), rutinas de autocuidado en relacin aalimentacin, ejercicio, actividad-descanso, higiene, relaciones y desarrollo, aceptacin de laenfermedad y sus secuelas, manejo de sntomas y del rgimen teraputico.

Como instrumentos de apoyo al diagnstico se proponen test y escalas validados en nuestromedio, con las mejores caractersticas clinimtricas en cada caso (por ejemplo de riesgo delceras por presin, encuesta nutricional en el anciano, screening de deterioro cognitivo,percepcin carga del cuidador, etc.) que estarn en la aplicacin informtica y en un manualeditado por el SAS.

Como instrumento para clasificar los problemas de los pacientes, la taxonoma diagnstica de laNANDA (North American Nursing Diagnosis Asociation). Para determinar las intervenciones:la NIC (Nursing International Clasification). Para determinar los resultados: la NOC (NursingOutcomes Clasification)

En la prctica, las enfermeras comunitarias de enlace estn ejerciendo de facilitadores del cambio,especialmente con los profesionales de enfermera. De tal forma, que posiblemente sea uno de losimpactos de la estrategia: la profesionalizacin de las cerca de cuatro mil enfermeras de atencinprimaria que existen actualmente en la comunidad andaluza:

monitorizando los atributos del servicio: personalizacin de la asistencia; gestin de lasagendas; elaboracin de la cartera de servicios de enfermera para pacientes incapacitados,pacientes terminales, ancianos con criterios de fragilidad y altas hospitalarias.

facilitando el aprendizaje de la metodologa de valoracin de enfermera mediante tutorasclnicas: manejo de los instrumentos de valoracin, clasificacin NANDA; NIC; NOC.

facilitando el aprendizaje del manejo del software especfico, que registra la informacin

que genera el servicio de enfermera. incorporando lo que aporta la evidencia cientfica, tanto al modelo organizativo, como a la

prctica clnica 5

En la prctica estas enfermeras estn siendo tambin facilitadoras de la continuidad de los cuidados,una vez que los pacientes ingresan en el hospital: ayudando a planificar las altas y formando partede las comisiones de rea para la continuidad de cuidados, donde se toman las decisiones enrelacin a la comunicacin entre atencin primaria y especializada.

Dentro de sus objetivos se contempla tambin la coordinacin sociosanitaria de la zona,incorporndose a los mecanismos que estn establecidos o propiciando estrategias que la mejoren.Todo ello, en estrecha colaboracin con los trabajadores sociales de salud y de los servicios sociales

comunitarios.

Algunas de estas medidas han ocasionado dificultades con sectores profesionales. Por ejemplo conlos trabajadores sociales, ante el temor de que las enfermeras comunitarias de enlace asumancompetencias que no les corresponden. La experiencia canaria avala los resultados, habr queesperar an unos meses para tener los andaluces. Aunque es posible que las enfermeras de enlace

5Contel Segura JC. Impacto de la atencin domiciliaria preventiva en el ingreso en centros sociosanitarios, estado funcional ymortalidad. FMC 2002; 9 (6): 459Bentez del Rosario MA. Son tiles en la poblacin anciana los programas de prevencin y promocin de la salud realizados en eldomicilio? Resultados de un metaanlisis. FMC 2002; 9 (6): 457Bentez del Rosario MA. La intervencin de enfermeras especializadas obtiene mejores resultados que el cuidado realizado por losmdicos de familia en pacientes afectados por la enfermedad de Parkinson? FMC 2002; 9(8):628


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estn poniendo sobre la mesa de los responsables en la administracin carencias del sistema comofalta de recursos, en este caso profesionales, como es el escaso nmero de trabajadoras sociales desalud y de los servicios sociales comunitarios.

La propuesta del Servicio Andaluz de Salud, aunque pueda considerarse precipitada en algunosaspectos, y hubiera requerido algunos meses ms para cuidar los detalles, en ningn caso ha deconsiderarse improvisada: en todo caso, responde a la madurez profesional de las enfermerasandaluzas de atencin primaria, que tienen su centro de inters en liderar los cuidados de lapoblacin andaluza, y no otro tipo de liderazgos.

Independientemente de corporativismos profesionales, lo cierto es que el espacio sociosanitario,donde se articulen los recursos sociales y sanitarios y, donde se puedan aplicar frmulas paraconseguir una combinacin sincrnica entre cuidados informales y profesionales, ser el retopendiente para los prximos aos, y no es un espacio para competir, sino para compartir, losprofesionales y las administraciones.

BIBLIOGRAFA

1. Contel JC, Gen J, Peya M. Atencin domiciliaria: organizacin y prctica. Barcelona,Springer-Verlag Ibrica, 1999.

2. Decreto 137/2002 de Abril, Apoyo a las Familias Andaluzas. BOJA.3. Gonzalo Jimnez, Toral Lpez I, Ruiz Barbosa C., Martn Santos FJ, Morales Asensio JM.

Estrategias de mejora de la atencin domiciliaria en Andaluca. Comisin para el Desarrollode la Atencin Enfermera en el Servicio Andaluz de Salud.

Cmo iniciar un proceso de participacin comunitariadesde el centro de salud.

A continuacin se ofrece un amplio resumen de las I Recomendaciones del Programa de ActividadesComunitarias en Atencin Primaria, editadas en 2003 por la Sociedad Espaola de Medicina de Familia yComunitaria. Las recomendacioneshan sido elaboradas por un grupo de trabajo multidisciplinar coordinado

por el mdico de familia Luis Astray Coloma y compuesto por profesionales de medicina, enfermera, trabajo

social y psicologa.

Las acciones e intervenciones propias de la atencin primaria comprenden, no slo los aspectos curativos,sino tambin y de forma fundamental las actividades de prevencin y promocin de la salud. La forma msnatural y efectiva de llevar a cabo estas acciones es a travs de la educacin para la salud. Tanto la educacincomo la promocin de salud contemplan la participacin activa de los individuos y de la comunidad comoelemento estratgico fundamental.

Es fundamental entender la promocin de la salud y la intervencin comunitaria como parte integrantede nuestro perfil como profesionales de atencin primaria de salud.


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El PACAP contempla distintas y diversas orientaciones del trabajo comunitario (sensibilidades, conceptos,metodologa y prcticas). Todas estas orientaciones convergen, sin embargo, en el convencimiento pleno de

que es fundamentalmente a travs de la implicacin de las personas, grupos y comunidades como puedemejorarse el estado de salud tanto individual como colectivo de la poblacin, o dicho de otra manera, no esposible la promocin de salud sin la participacin comunitaria.

Es en el territorio en el que trabajamos, la zona bsica de salud, donde tenemos la responsabilidad

como profesionales de atencin primaria de salud de asumir la promocin de la salud.

Cuando hablamos de promover la participacin comunitaria tenemos que pensar en unproceso dinmico en el que una parte de la poblacin va asumiendo parcelas de poder quetiene que ver con sus intereses y necesidades, entre otras la de salud.

Es muy importante tener en cuenta que no se nace con el gen de la participacin. Los ciudadanos y los gruposaprenden a participar en un procesoque requiere de instrumentos y canales que la hagan posible, y siempresobre la base de la posibilidad de la toma de decisiones y capacidad de influencia. En este proceso deincorporacin a la toma de decisiones, las personas y los grupos adquieren autonoma y capacidad para actuary mejorar su situacin.

Cada centro de salud debe disear su propia estrategia de relaciones con el medio social en que esta inserto,ya que las realidades organizativas de los centros son distintas y, lo que es ms importante, existen variablesen la estructura social y la forma de organizarse la poblacin que hay que tener en cuenta. Todas estasestrategias pueden ser correctas si dan como resultado el desarrollo de actividades dirigidas a potenciar lacapacidad de personas y grupos para el abordaje de sus problemas, demandas y necesidades.

No estamos solos en el universo comunitario

Uno de los errores ms frecuentes al iniciar una intervencin con la comunidad es pensar que nosotrossomos su nico recurso, o el ms importante, y que el tema de la salud constituye el principal centro deinters comunitario.

La salud, aunque muy importante, no es el nico tema de inters para la comunidad, hay muchos otrosproblemas que preocupan a la sociedad como el empleo, la educacin, la cultura o las relaciones sociales,por mencionar algunos.

Los otros recursos presentes en la comunidad, educativos, sociales,

culturales, de ocio, etc., pueden tener incluso un papel ms relevante queel centro de salud para un proceso de participacin comunitaria.

Para intervenir en la comunidad tendremos, por tanto, que contar con elresto de los servicios y recursos con que cuenta la comunidad y tener unavisin global, y no nicamente sanitaria, de los problemas de lacomunidad.

El protagonismo centrado en la comunidad

Algunos temas

de inters comunitario

EducacinEmpleo

SaludVivienda

MedioambienteInmigracin

Ocio y tiempo libreRelaciones socialesSeguridad ciudadana


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Esta cuestin es clave puesto que difiere habitualmente de la ptica de los profesionales sanitarios que,cuando salimos a la comunidad con alguna propuesta relacionada con la salud, lo solemos hacer desde

nuestros objetivos y prioridades, desde nuestra visin mdica y no global de los problemas. Lo habitual esque convoquemos a los ciudadanos a que acudan a una charla o participen en la distribucin de un folleto enel que apenas han influido y del que no se sienten protagonistas.

El centro de salud no es el centro de la comunidad, sino nicamente un recurso mas, por mucho peso quetenga; y aunque sea el centro de salud el que tome la iniciativa o promueva un proceso de participacincomunitaria, la perspectiva es traspasar el protagonismo a la propia comunidad. (figura 1)

Nos cuesta mucho ceder poder y renunciar al control del proceso y eso nos obliga a asumir la mayor parte delas actividades y tareas de forma voluntarista. Esto tiene para los profesionales de atencin primaria, entreotros riesgos, el de quemarse.

Por tanto, es fundamental que se descentralice el proceso y que el protagonismo tcnico ceda su lugar a unverdadero protagonismo ciudadano. El equipo de salud puede ser el impulsor o promotor pero debe asumirseque el protagonismo y las decisiones recaen sobre la propia comunidad. (tabla 1)

Tabla 1. Estrategias de participacin comunitaria

Estrategia centrada Estrategia centrada

en el centro de salud en la comunidad

Servicio implicado centro de saludcoordinacin de servicios

intersectorial

rea de inters salud / enfermedad globales, comunitarios

Diagnstico de salud comunitario

Organizacin consejo de salud grupo comunitario

Mtodo directivo participativo

LA COMUNIDAD

de ocio tiem o libre

culturales

sanitariossociales

de em leo

educativos

de ortivos

Fi ura 1. Los servicios la comunidad


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Quines son los protagonistas y de quin la iniciativa?Tres son los protagonistas en un proceso de participacin comunitaria:

La administracin, de la que depende la legislacin, la planificacin, los recursos y la financiacin. Enespecial, no podemos olvidarnos de la administracin local y, en nuestro caso, de la administracinsanitaria de la que dependemos.

Los servicios, donde se encuentran los tcnicos y profesionales con los que cuenta la comunidad paraenfrentar los problemas. Especialmente, los servicios sociales municipales, los servicios de salud y loseducativos. Tambin hay que considerar otros servicios/recursos que an estando fuera de la zonabsica de salud puedan ser tiles en el proceso, tales como unidades de toxicomanas, centros deplanificacin familiar, tcnicos de salud publica, centros de recursos educativos, gabinetes de apoyo

escolar, etc. El tejido asociativo y los ciudadanosen general. Son los protagonistas del proceso. Hay que tener en

cuenta que, dado que en nuestro medio el grado de formalizacin de las relaciones sociales esrelativamente bajo, se deben incorporar al proceso tanto las asociaciones y grupos formalmenteconstituidos como otros actores y lderes sociales.

Cuando la iniciativa parte del equipo de atencin primaria las probabilidades de xito aumentanconsiderablemente.

El equipo o grupo que impulse el proceso comunitario, en nuestro caso profesionales del centro de salud,tienen que identificar a todos ellos, informarles de la idea y hacerles partcipes de la misma. Desde el mismoinicio, en las primeras tomas de contacto, es muy importante evitar la exclusin o dejarse a alguno de ellosfuera, ya que a posteriori ser ms difcil hacerles partcipes de algo en lo que se les ha omitido en el inicio.

Primera fase: trabajo interno en el equipo de salud.

En toda comunidad estn latiendo una infinidad de relaciones, de grupos formales e informales, de problemas,de sentimientos, de carencias, de contradicciones, de lderes, de recursos, etc., mientras nosotros prestamosuna asistencia dentro del centro de salud. Pero nosotros, de pronto, queremos abrir esa puerta que nos separadel mundo exterior, derribar los muros del centro de salud y respirar un poco del aire que se respira en lacomunidad para la cual trabajamos.

Sin embargo, no debemos tener prisa. La comunidad esta ah desde siempre y no estn esperando por

nosotros. Los procesos comunitarios son lentos y no hay atajos. Los profesionales de atencin primaria noestamos adiestrados en esta estrategia, nos sentimos medianamente seguros en nuestros despachos y noestamos preparados para relacionarnos e intervenir en la comunidad. Por eso, cuando lo hacemos de unamanera impulsiva y voluntarista, fracasamos y en ocasiones nos quemamos.

Antes de salir a la comunidad hay que realizar un trabajo previo, de reflexin y consenso interno,dentro del equipo de salud.

Trabajar con la comunidad, promover la participacin de los ciudadanos, requiere de unos conocimientos,principios y metodologa que apenas conocemos como sanitarios. Cuando una o varias personas del equipo desalud tienen la idea o el inters de poner en marcha un proceso de intervencin comunitaria, lo primero quetienen que hacer es iniciar una reflexin, un debate con el resto de compaeros. Es una tarea en ocasiones


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difcil, pero necesaria. Se trata de implicar al mayor numero de profesionales, y mantener informado a todo elmundo, incluyendo a los ms escpticos.

Requerimientos para la intervencin comunitaria desde los equipos de atencin primariaRequerimientos externos Requerimientos internos

Existencia de un territorio y poblacin definidos (zona desalud)

Acuerdo consensuado de los profesionales delequipo de salud

Existencia de un equipo de atencin primaria Constitucin de un pequeo grupo de trabajoConocimiento y connivencia, no es necesario entusiasmo, dela administracin sanitaria de la que dependa el centro desalud.

Implicacin formal (no voluntarista) como partedel trabajo profesional.

Coordinacin con los servicios sociales y educativospresentes en la zona de salud.

Informacin normalizada y sostenida de lasactividades a todos los miembros del equipo desalud.

Conocimiento y connivencia (mejor colaboracin franca)con el ayuntamiento al que pertenezca la zona de salud.

Incorporacin de esta rea de trabajo a laformacin, docencia e investigacin del centro desalud.

Constitucin de un grupo de trabajo

Est claro que la respuesta de los compaeros ser muy dispar. Unos lo tomarn con inters desde el primermomento, otros se mostrarn desconfiados, sobre todo en relacin con el miedo a la carga de trabajo que

puede generar. Otros se mostrarn muy escpticos en relacin con la utilidad y otros ni siquiera acudirn a lareunin o se opondrn abiertamente.

Aceptar el hecho de que el nivel de implicacin de los profesionales del centro de salud suele ser muydesigual, facilita el consenso para la puesta en marcha de un proceso de intervencin / participacincomunitaria.

Esto es normal y no debe paralizar a los ms dinmicos del equipo. Simplemente habr que consensuar

distintas formas de implicacin en la iniciativa. Podemos aplicar lo que llamaremos la teora de los trescrculos(figura 2).

Unos pocos, dos o tres personas, estarn entusiasmados con la idea y sern el ncleo central, losque llevarn el peso inicial del proceso.

Por fuera de estos, habr otros compaeros que estarn dispuestos a colaborar puntualmente, en estao aquella tarea.

En el ltimo crculo se situarn los que son completamente escpticos o no tienen el ms mnimointers. Es importante que estos ltimos no se opongan a la iniciativa. Su compromiso es nulo ynicamente recibirn informacin de lo que se vaya haciendo.

Los profesionales que se encuentran en el ncleo central pueden constituir el grupo de trabajo inicial.

escpticos

puntuales

ncleo

Fi ura 2. Teora de los tres crculos


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Los compartimentos que hemos descrito no son estancos de forma que una persona puede pasar de unasituacin a otra a lo largo del proceso, dependiendo de la situacin y de sus intereses.

El papel de la direccin o coordinacin del centro de salud es importante, aunque no tiene porqu perteneceral ncleo de la iniciativa. S va a tener que jugar un papel ms institucional, siendo su presencia importante enlos momentos ms polticos y formales, tales como el contacto con las instituciones y otros servicios, los actos

pblicos, etc.

El necesario consenso interno

Es necesario llegar a un consenso en el equipo que implique a la mayor cantidad de profesionales posible,cada uno con su nivel de compromiso y entusiasmo, y que comprenda la no-oposicin a este proceso por partede ningn profesional.

Los objetivos al inicio han de ser modestos, que no sobrecarguen y conviertan en voluntarista la iniciativa. En

la tabla 2 se propone un ejemplo de "acuerdo-tipo" al que puede llegar en esta primera fase el equipo de salud.

El centro de salud tiene que dejar muy claro que este papel dinamizador inicial es transitorio. Posteriormentedebe ser la propia comunidad la que tome el protagonismo, mientras que el centro de salud se mantiene comoun colaborador ms, junto al resto de los elementos que intervienen en el territorio (instituciones, servicios ytejido asociativo).

Tareas en esta fase

Existen diversas tareas que el equipo de salud debe realizar antes de salir a la comunidad con una propuesta.Algunas de estas tareas no son puntuales sino que deben mantenerse actualizadas a lo largo de todo el

proceso. Podramos resumirlas de la siguiente forma:

Informacin:Es conveniente mantener informados desde el principio a:

La institucin de la cual depende el centro de salud (rea, distrito...) tratando de que apoyen la iniciativao, en cualquier caso, que no se opongan a ella.

A la institucin local por excelencia, el ayuntamiento, pues en el futuro va a tener que jugar unimportante papel, como rgano democrticamente elegido por los ciudadanos y con importantes

Tabla 2: Acuerdo-tipo del centro de salud

El centro de salud, con el objeto de promover la salud de la poblacin, secompromete a dinamizar un proceso de participacin comunitaria,1. iniciando un nuevo tipo de relacin con la comunidad y con el resto de los

servicios presentes en el territorio.2. contribuyendo a la elaboracin de un diagnostico compartido con los servicios y

el tejido asociativo.3. colaborando a enfrentar los problemas de la comunidad en todo lo relacionado

con la salud, la calidad de vida y el bienestar social.4. potenciando la capacidad de las personas y grupos para el abordaje de sus

propios problemas, demandas y necesidades.


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responsabilidades en el desarrollo local y la participacin ciudadana. Adems, puede constituir una futurafuente de recursos.

A los servicios sociales presentes en el territorio, ya que en ellos es fcil encontrarse con profesionalesque saben de lo que estamos hablando y pueden constituir una importante fuente de informacin sobre elterritorio y, si se lo planteamos bien, sin protagonismos, sumarse a la iniciativa.

El ayuntamiento y los servicios sociales pueden constituirse como los mejores aliados en el inicio ymantenimiento de un proceso comunitario.

Hacer una primera aproximacin al conocimiento de la comunidad. Se trata de identificar lasfuentes de informacin existentes y recopilar la informacin disponible sobre estado de salud y susdeterminantes: datos de morbimortalidad, censo o padrn, inventario de recursos, registros del centro desalud, etc.

No se trata de hacer en esta fase el diagnostico de salud, ni mucho menos el diagnostico comunitario, sinode realizar un primer documento con los datos ms elementales, descripcin del territorio, datosdemogrficos, de ocupacin, problemas que se detectan desde el centro de salud, etc.

Mas adelante, ser la propia comunidad, incluyendo al centro de salud y al resto de los servicios delterritorio, la que tendr que realizar el diagnostico comunitario, incluyendo tanto informacin de tipocuantitativo como cualitativo.

Este documento de primera aproximacin al conocimiento de la comunidad tiene como objetivos lossiguientes:

1. Socializarlo con la comunidad, por lo que deber ser un documento sencillo y conciso, fcil de entenderpor todo el mundo. Constituye una credencial de la disposicin del centro de salud a abrirse, arelacionarse, a trabajar con la comunidad.

2. Disponer de un punto de partida, un diagnostico rapido, microdiagnostico o diagnostico deaproximacin que no debera sobrepasar las 10-15 paginas, renunciando a las exposiciones formales demltiples datos cuantitativos que van a servir de muy poco en esta fase del proceso.

Es muy probable que este documento refleje una visin muy mdica de los problemas, pero eso esnormal. Es mas adelante, cuando se incorpora la informacin proveniente de la comunidad y de otrossectores sociales, que adopta una visin ms global de las necesidades de la poblacin.

Para su elaboracin, el centro de salud tendr que dedicar un esfuerzo, utilizando los recursos de quedisponga: trabajadora social, residentes de familia, tcnicos de salud del rea sanitaria, incluso algn

profesional de otros servicios, y requerir un tiempo de unos meses. Si disponemos de la colaboracin delos servicios sociales municipales, esta primera aproximacin al conocimiento de la comunidad ser

mucho ms fcil y certera.

En definitiva, tenemos que pensar en un documento que:

recoja los datos estructurales bsicos ms importantes del territorio. recoja los problemas ms evidentes de la comunidad desde la ptica de la salud. contribuya a la relacin con el tejido asociativo, otros servicios y la administracin. recoja un inventario de los recursos del territorio.

Finalmente deber presentarse bien, cuidando los detalles, haciendo atractiva su lectura para la poblacinno sanitaria.


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Elaborar un fichero de los recursos con los que cuenta la comunidad (servicios, tejidoasociativo, etc.). Aunque el inventario de recursos forma parte tambin del apartado anterior, es

conveniente crear un registro especfico de recursos que incluya los posibles testigos privilegiados(directores de colegios, farmacuticos..) y lderes comunitarios (formales e informales), pues a ellosnos vamos a dirigir cuando hagamos la salida a la comunidad. Muchas de estas personas clave lasconocemos de las consultas asistenciales, solo hay que estar atentos para identificarlas.

Formacinde los miembros interesados del equipo en metodologas de intervencin y participacincomunitaria, para lo que es aconsejable:

Recoger bibliografa. Conocer otras experiencias. Acudir a cursos, talleres, encuentros, etc., y no slo del mbito sanitario. Buscar asesoramiento, fundamentalmente con profesionales del mbito del trabajo social.

En definitiva, aprovechar cualquier oportunidad que tengamos en este sentido.

Documentacin de todo el proceso. Llevar un registro de las actas de reuniones, conclusiones ynarrativos del proceso a medida que este va desarrollndose es una tarea imprescindible para un buenseguimiento y que facilita adems el conocimiento del proceso para aquellas nuevas incorporaciones quese vayan produciendo

Segunda fase: la salida a la comunidad

La primera reunin formal con la comunidad debe ser muy bien preparada, por lo que habr que tener encuenta:

1. Hacer una convocatoria formal a todo el mundo, sin exclusiones (asociaciones, servicios, lderescomunitarios, etc.). Que nadie se sienta excluido ni pueda reprocharnos que no se cuenta con ellos.Si es posible sera bueno que la convocatoria fuera conjunta con los servicios sociales.

El lugar, la hora, la forma de convocar, y el desarrollo de la reunin, tienen que ser muy preparados paragarantizar una asistencia importante y exitosa. Es aconsejable hacer esta primera en el centro de salud,dado que somos nosotros los que tomamos la iniciativa de la convocatoria, pero en las siguientes esrecomendable realizarlas en locales comunitarios e incluso ir rotando, con el objeto de dar protagonismoa distintos recursos y asociaciones y contribuir a la creacin de un sentido de pertenencia al proceso queest naciendo.

2. En esa primera reunin se debe socializar el documento acerca de la aproximacin al conocimiento de lacomunidad que hemos realizado en la fase anterior, y pedir la opinin de todos.

3. Nuestra propuesta consiste en el inicio de un proceso de intervencin y participacin de la comunidadpara enfrentar los problemas y contribuir a la mejora de la calidad de vida de la poblacin del territorio,contando con todos los servicios y los recursos existentes y la colaboracin de las instituciones y laadministracin. El objetivo comn es la mejora de la calidad de vida, y no slo el tema de la salud.


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4. Tambin se debe aclarar nuestro papel en la propuesta que les hacemos. Siempre plantear que elprotagonismo pertenece a la comunidad y que nosotros, como profesionales, jugaremos un papel tcnicocon propuestas que tengan relacin con la promocin de la salud, como asesores en problemas que nos

planteen, etc. Que la participacin de todo el mundo es la clave para el desarrollo del proceso.La cesin del protagonismo a la comunidad nos libera a los sanitarios de tareas que no nos son propiasy que nos conduciran al voluntarismo y al queme.

En las siguientes convocatorias iniciamos el traspaso progresivo del protagonismo planteando la constitucinde un rgano impulsor o Comisin Promotora de la iniciativa, a la que ms adelante se le puede dar unsoporte jurdico, si se considera necesario.

En esta comisin promotora o como le queramos llamar, debern participar los sectores ms dinmicos deltejido asociativo y de los profesionales de los servicios. Tambin personas a titulo individual interesadas en sucomunidad y en el proceso que se quiere iniciar. No es un rgano con representatividad formal de lacomunidad, pero s un grupo comunitario activo y dinmico capaz de tomar la iniciativa.

Nuestro papel como profesionales del centro de salud en esta fase consiste en participar en esta comisinpromotora, dando ideas y sobre todo escuchando a los dems.

Los profesionales de los servicios, fundamentalmente los sanitarios, educativos y sociales, tienen dificultadespara sumarse a un proceso que les obliga a compartir, a participar con la comunidad, a tener una visin msglobal de los problemas y a trabajar desde una ptica preventiva y de promocin.

Desde el equipo de atencin primaria podemos plantear una coordinacin tcnica e institucional con el restode los servicios presentes en el territorio con el fin de enfrentar conjuntamente problemas comunes tantodesde la perspectiva asistencial como preventiva. (fracaso escolar, toxicomanas, educacin para la salud, etc.)

Al trmino de esta fase de salida a la comunidad y traspaso de la iniciativa, una nueva estructura organizativaestar funcionando en la comunidad, la comisin promotora, con nuestro apoyo como centro de salud y con el

apoyo del resto de los protagonistas del proceso comunitario.

A partir de este momento, esta comisin promotora tendr que avanzar en el conocimiento de la comunidad,establecer prioridades, planificar programas y actividades, etc. siempre en un contexto de incorporacin

progresiva de personas y grupos al proceso de participacin iniciado.

Las personas que estn interesadas en el documento I Recomendaciones delPACAP. Cmo iniciar un proceso de intervencin y participacin comunitariadesde un centro de salud pueden solicitarlo a:

Secretara del PACAP. Arriola 4, Bajo D. 18001 GranadaTlf y fax: 958 208923E mail: [email protected]

Conferencia Paloma Bru Marti

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