SR. PRESIDENTE DE LA DIPUTACIÓN PROVINCIAL DE ALICANTE En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, se le informa de que los datos personales facilitados serán incorporados y tratados en un fichero titularidad de la Diputación

Provincial de Alicante. Estos datos podrán ser utilizados por el titular del fichero para el ejercicio de las funciones propias en el ámbito de sus competencias. Puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y

oposición mediante comunicación escrita dirigida al Registro de la Diputación Provincial de Alicante.

CONDUCTAS ADICTIVAS – ANEXO I - SOLICITUD – CONVOCATORIA

DE SUBVENCIONES A ENTIDADES SIN FIN DE LUCRO DE LA PROVINCIA DE ALICANTE PARA ACTIVIDADES EN MATERIA DE

PREVENCION DE CONDUCTAS ADICTIVAS. ANUALIDAD 2019

1.- Datos de la entidad solicitante DENOMINACIÓN DE LA ENTIDAD C.I.F.

2.- Datos representante APELLIDOS Y NOMBRE CARGO D.N.I. / N.I.E. / PASAPORTE

3.- Domicilio de la entidad TIPO DE VIA NOMBRE DE VIA

NÚMERO LETRA BLOQUE PORTAL ESCALERA PISO PUERTA CÓDIGO POSTAL

POBLACIÓN PROVINCIA

TELÉFONO DE CONTACTO

FAX DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO

4.- Datos de identificación de la subvención. SERVICIO O DEPARTAMENTO DE LA DIPUTACIÓN

IGUALDAD Y JUVENTUD

DENOMINACIÓN CONVOCATORIA

CONVOCATORIA DE SUBVENCIONES A ENTIDADES SIN FIN DE LUCRO DE LA

PROVINCIA DE ALICANTE PARA ACTIVIDADES EN MATERIA DE PREVENCION DE

CONDUCTAS ADICTIVAS. ANUALIDAD 2019 NÚMERO DEL BOP FECHA DEL BOP

ACTIVIDAD PARA LA QUE SE SOLICITA SUBVENCIÓN

IMPORTE SOLICITADO IMPORTE TOTAL PRESUPUESTADO

5.- Declaración de ayudas solicitadas o recibidas para este proyecto o acción.

No ha solicitado u obtenido ninguna otra ayuda para este mismo fin.

Sí ha solicitado (y en su caso, obtenido) las siguientes ayudas:

ORGANISMO CONVOCATORIA IMPORTE SOLICITADO IMPORTE CONCEDIDO

6.- Comprobación del cumplimiento de las obligaciones tributarias y de seguridad social.

Esta solicitud autoriza a la Diputación para que requiera telemáticamente los datos relativos a la comprobación del cumplimiento de las obligaciones tributarias y frente a la Seguridad Social. Si la persona solicitante deniega este consentimiento, estará obligada a aportar los correspondientes documentos en los términos exigidos por las normas reguladoras del procedimiento.

No autorizo.

7.- Declaración responsable de la persona solicitante

La persona solicitante, en plena posesión de su capacidad jurídica y de obrar, en nombre propio/en representación de la entidad solicitante, declara bajo su responsabilidad:

- Que todos los datos que figuran en esta solicitud son ciertos, comprometiéndose a destinar el importe de la subvención que solicita a la finalidad indicada.

- Que cumple con todos los requisitos para ser beneficiaria de una subvención, exigidos en el artículo 13 de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, general de Subvenciones y no se encuentra incursa en ninguna prohibición de las previstas en el mencionado artículo.

- Que no está incursa en procedimientos de cobro por vía de apremio de deudas con la Diputación Provincial de Alicante.

- Que incluso con posterioridad a la justificación de los fondos recibidos, y en cuanto se conozca, comunicará a la Diputación la obtención de otros ingresos y subvenciones para la misma finalidad.

8.- Relación de documentos aportados.

Certificación acreditativa o declaración responsable suscrita por el/la Presidente/a de la Entidad de que se encuentra al corriente en el cumplimiento de sus obligaciones tributarias y frente a la seguridad social, para el caso de que no haya autorizado a la Diputación a su comprobación.

DNI en vigor de la persona que suscribe la solicitud y que ostenta la representación

acreditativa de la Entidad solicitante (En caso de no tener la obligación de presentarlo, por

obrar ya en Diputación de Alicante, deberá hacer constar, en el apartado “Otros”, la

convocatoria o tipo de subvención, el área y la fecha en que fue presentada).

CIF de la Entidad. (En caso de no tener la obligación de presentarlo, por obrar ya en

Diputación de Alicante, deberá hacer constar, en el apartado “Otros”, la convocatoria o tipo de

subvención, el área y la fecha en que fue presentada).

Estatutos de la Entidad actualizados y adaptados a la normativa vigente. En caso de que

la Entidad se encuentre en trámites de adaptación de los mismos deberá aportar la

documentación que lo acredite. (En caso de no tener la obligación de presentarlo, por obrar ya

en Diputación de Alicante, deberá hacer constar, en el apartado “Otros”, la convocatoria o tipo

de subvención, el área y la fecha en que fue presentada).

Documento acreditativo de la inscripción en el Registro de entidades correspondiente. (En

caso de no tener la obligación de presentarlo, por obrar ya en Diputación de Alicante, deberá

hacer constar, en el apartado “Otros”, la convocatoria o tipo de subvención, el área y la fecha

en que fue presentada).

Certificado emitido por el/la Presidente/a y Secretario/a de la Entidad, indicando la

composición de los órganos de gobierno y representación (Junta directiva), número de

socios/as y sede de la entidad, conforme al Anexo II.

Programa o proyecto para el que solicite subvención, conforme al modelo de Anexo III.

Currículo vitae y titulación o titulaciones de los/as profesionales que imparten el programa

objeto de subvención.

Modelo de Alta/Modificación de Terceros de domiciliación bancaria.

Otros

Fecha

Firma

INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR LA SOLICITUD

1.- Datos de la persona o entidad solicitante.

Nombre y apellidos de la persona física solicitante o denominación, razón social de la entidad (persona

jurídica), según corresponda y número del documento identificativo del solicitante.

2. Datos de la persona representante (en su caso).

Se deberá cumplimentar con nombre y apellidos de la persona representante y número del documento

identificativo del mismo siempre que:

1.- La persona física solicitante actúe mediante representación.

2.- La persona solicitante sea persona jurídica, puesto que en todo caso habrá de ser representado por

persona física.

La persona representante de las entidades locales es el Alcalde-Presidente salvo delegación, mediante

Decreto, en otro miembro de la Corporación.

En todo caso debe aportarse la documentación acreditativa de la representación.

3.- Domicilio a efectos de notificaciones.

Datos postales del domicilio que señala a los efectos de recibir las notificaciones en este procedimiento.

Cuando se incluya la dirección de correo electrónico, se podrá enviar un aviso informándole de la

disposición de la notificación en la sede electrónica de la Diputación.

4.- Datos de identificación de la subvención.

Deben incorporarse los datos del Departamento de la Diputación que tramita la convocatoria,

denominación de la convocatoria de subvenciones y su publicación.

También, la finalidad de la subvención solicitada, así como su importe y el importe total de la actividad

para la que se solicita la subvención.

5.- Declaración de ayudas solicitadas o recibidas para este proyecto o acción.

Se debe indicar si se ha solicitado u obtenido alguna ayuda para este mismo fin, identificándola en caso

positivo.

6.- Comprobación del cumplimiento de las obligaciones tributarias y de seguridad social.

De conformidad con el Artículo 28.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo

Común de las Administraciones Públicas, la firma de esta solicitud supone autorizar a la Diputación

Provincial para obtener electrónicamente los datos relativos a la comprobación del cumplimiento de las

obligaciones tributarias y frente a la Seguridad Social, salvo que la persona solicitante se oponga

expresamente, obligándose a aportar los documentos acreditativos de dichas circunstancias.

7.- Declaración responsable de la persona solicitante.

La persona solicitante declara, bajo su responsabilidad la veracidad de los datos declarados y el

cumplimiento de los requisitos legalmente exigibles, sin perjuicio de su acreditación o verificación cuando

proceda.

8.- Relación de documentos aportados.

Los documentos exigidos en la convocatoria. Los más habituales son la documentación acreditativa de la

representación (punto 2.-) y la memoria o descripción de la actividad objeto de la subvención solicitada

(punto4)

CONDUCTAS ADICTIVAS – ANEXO II - CERTIFICADO – CONVOCATORIA DE

SUBVENCIONES A ENTIDADES SIN FIN DE LUCRO DE LA PROVINCIA DE ALICANTE PARA ACTIVIDADES EN MATERIA DE PREVENCION DE

CONDUCTAS ADICTIVAS. ANUALIDAD 2019

1.- Datos de la entidad solicitante. ENTIDAD / ASOCIACIÓN SOLICITANTE C.I.F.

2.- Datos del secretario/a. NOMBRE Y APELLIDOS N.I.F.

CERTIFICO:

Que, según acuerdo de la Asamblea General Extraordinaria de la Entidad, adoptado con arreglo a sus Estatutos, los titulares de los órganos de gobierno y representación de la entidad, cuyo mandato se encuentra en vigor, son los siguientes (nombre y apellidos):

Presidente/a N.I.F.

Vicepresidente/a N.I.F.

Secretario/a N.I.F.

Tesorero/a N.I.F.

Vocal N.I.F.

Vocal N.I.F.

Vocal N.I.F.

Fecha de la Asamblea General Extraordinaria

Número de socios/as

inscritos/as Número de mujeres Número de hombres

Fecha

El/La Presidente/a o Representante Legal

de la Entidad,

Fdo.

(Nombre y apellidos)

El/La Secretario/a de la Entidad,

Fdo.

(Nombre y apellidos)

CONDUCTAS ADICTIVAS – ANEXO III - SOLICITUD – CONVOCATORIA DE

SUBVENCIONES A ENTIDADES SIN FIN DE LUCRO DE LA PROVINCIA DE ALICANTE PARA ACTIVIDADES EN MATERIA DE PREVENCION DE

CONDUCTAS ADICTIVAS. ANUALIDAD 2019

A DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE

TÉCNICO/A DE LA ENTIDAD:

TELÉFONO:

CORREO ELECTRÓNICO:

B DATOS DEL PROGRAMA/ACTIVIDAD:

1 NOMBRE DEL PROGRAMA/ACTIVIDAD:

2 ÁREA DE ACTUACIÓN EN QUE SE ENCUADRA EL PROYECTO/PROGRAMA/ACTIVIDAD PARA LA QUE SE SOLICITA SUBVENCIÓN: (Señalar con una X un único programa de los enumerados a continuación).

Cursos y talleres de carácter terapéutico o rehabilitador dirigidos a las personas afectadas, con la finalidad de mejorar su estado psicofísico general y su adaptación a las actividades de la vida diaria.

Cursos y talleres u otro tipo de actuaciones de apoyo dirigidas a los familiares de las personas afectadas.

Cursos y talleres de formación dirigidos a familiares y cuidadores de las personas afectadas al objeto de que puedan procurar una atención más cualificada.

Cursos y talleres de formación en voluntariado de las propias asociaciones solicitantes, dirigido a actuar sobre el colectivo afectado objeto de ésta convocatoria.

Cursos y talleres dirigidos a la prevención del consumo de alcohol y drogas dirigidos a la población menor en general y a menores en situación de vulnerabilidad.

Cursos y talleres de formación a familiares y de intervención con jóvenes escolares para promover un uso adecuado de las nuevas tecnologías y la prevención del juego de apuestas entre adolescentes.

3 AÑO DE INICIO DEL PROGRAMA/ACTIVIDAD:

4 JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS: (Descripción de las necesidades que se han detectado en la población a la que va dirigido el programa y objetivos que se han fijado para su consecución).

CONDUCTAS ADICTIVAS – ANEXO III - SOLICITUD – CONVOCATORIA DE

SUBVENCIONES A ENTIDADES SIN FIN DE LUCRO DE LA PROVINCIA DE ALICANTE PARA ACTIVIDADES EN MATERIA DE PREVENCION DE

CONDUCTAS ADICTIVAS. ANUALIDAD 2019

5 DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO:

6 SISTEMA E INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD: (Encuestas, inspecciones, entrevistas, etc.)

7 CALENDARIO Y LUGAR DE REALIZACIÓN:

Fecha/s:

Lugar/es:

8 PARTICIPANTES EN EL PROGRAMA Y/O ACTIVIDAD:

Edades del colectivo: Nº Total aprox.: Nº Mujeres: Nº Hombres:

Nº de asociados/as: Nº de no asociados/as:

CONDUCTAS ADICTIVAS – ANEXO III - SOLICITUD – CONVOCATORIA DE

SUBVENCIONES A ENTIDADES SIN FIN DE LUCRO DE LA PROVINCIA DE ALICANTE PARA ACTIVIDADES EN MATERIA DE PREVENCION DE

CONDUCTAS ADICTIVAS. ANUALIDAD 2019

9 RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES: (Detallar las necesidades de personal y los elementos materiales que son necesarios para la realización del proyecto/programa/actividad para la que se solicita subvención).

10 PRESUPUESTO TOTAL DETALLADO Y DESGLOSADO POR CONCEPTOS: (Referido a la totalidad del proyecto/programa/actividad para la que se solicita subvención).

11 IMPORTE DESGLOSADO DE LOS GASTOS PARA LOS QUE SE SOLICITA SUBVENCIÓN: (Quedando excluidos todos aquellos gastos relativos a la adquisición de equipamiento, alquiler de locales y material informático).

Fecha

El/La Técnico/a de la entidad

(Firma, nombre y apellidos)

CONUCTAS ADICTIVAS – ANEXO IV - MEMORIA CONVOCATORIA DE

SUBVENCIONES A ENTIDADES SIN FIN DE LUCRO DE LA PROVINCIA

DE ALICANTE PARA ACTIVIDADES EN MATERIA DE PREVENCION DE

CONDUCTAS ADICTIVAS. ANUALIDAD 2019

A DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE

TÉCNICO/A DE LA ENTIDAD:

TELÉFONO:

CORREO ELECTRÓNICO:

B DATOS DEL PROGRAMA/ACTIVIDAD:

1

NOMBRE DEL PROGRAMA/ACTIVIDAD:

2 FECHA/S DE REALIZACIÓN:

3 DURACIÓN:

4

LUGAR/ES DE REALIZACIÓN:

5 PARTICIPANTES:

Nº PARTICIPANTES:

Nº MUJERES: Nº HOMBRES: EDADES:

Nº de asociados/as: Nº de no asociados/as:

6 RELACIÓN DE ACTIVIDADES EFECTIVAMENTE REALIZADAS:

7 RESULTADOS DEL PROGRAMA Y/O ACTIVIDAD EN RELACIÓN EN RELACIÓN A LOS OBJETIVOS Y SISTEMA DE EVALUACIÓN PLANTEADO EN ANEXO III:

CONUCTAS ADICTIVAS – ANEXO IV - MEMORIA CONVOCATORIA DE

SUBVENCIONES A ENTIDADES SIN FIN DE LUCRO DE LA PROVINCIA

DE ALICANTE PARA ACTIVIDADES EN MATERIA DE PREVENCION DE

CONDUCTAS ADICTIVAS. ANUALIDAD 2019

8 RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES EMPLEADOS:

9 GASTOS DEL PROGRAMA Y/O ACTIVIDAD:

Fecha

El/La Presidente/a o Representante Legal

de la Entidad,

Fdo.

(Nombre y apellidos)