Conducta Motora Los Movimientos Generales

((EEssttaa mmoonnooggrraaffííaa eess uunn ccaappííttuulloo ddeell lliibbrroo EEVVAALLUUAACCIIÓÓNN

NNEEUURROOLLÓÓGGIICCAA DDEELL RREECCIIÉÉNN NNAACCIIDDOO))

CCoolleecccciióónn:: MMoonnooggrraaffííaass

SSeerriiee:: MMEEDDIICCIINNAA // CCIIEENNCCIIAASS DDEE LLAA SSAALLUUDD

AAllffrreeddoo GGaarrccííaa--AAlliixx JJoosséé QQuueerroo

CCOONNDDUUCCTTAA MMOOTTOORRAA LLooss mmoovviimmiieennttooss ggeenneerraalleess

© Alfredo García-Alix / José Quero, 2012 Reservados todos los derechos No está permitida la reproducción total o parcial de esta publicación, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso y por escrito de los titulares del Copyright. Ediciones Díaz de Santos Albasanz, 2 28037 Madrid www.diazdesantos.com.es [email protected] ISBN 978-84-9969-156-5

Esta monografía está formada por un capítulo del libro:

EVALUACIÓN NEUROLÓGICA DEL RECIÉN NACIDO de Alfredo García-Alix y José Quero (Obra completa publicada por Ediciones Díaz de Santos). Puede ocurrir que en el texto de esta monografía se haga referencia o citen otras páginas que correspondan a otros capítulos de la obra completa, esto sería normal al haberse respetado la paginación original. Obra completa: ISBN 978-84-9969-167-1 (Libro electrónico) Obra completa: ISBN 978-84-7978-972-5 (Libro en papel)

CAPÍTULO

IntroducciónOntogenia de la actividad motora: del feto al neonatoMecanismos neurales de los movimientos generales del feto

y del neonatoLos movimientos generalesMovimientos generales anómalosValoración de los movimientos generales

Técnica del examenPuntuación de optimidad motora

Valor de la evaluación de los movimientos generalesAlteración de los movimientos generales y tipo de parálisis

cerebralLa evaluación de los movimientos generales frente al examen

neurológico tradicional El movimiento de los dedos de la manoEvaluación cuantitativaLecturas recomendadasReferenciasGlosario

695

15CONDUCTA MOTORA. LOS MOVIMIENTOSGENERALES

696 Evaluación neurológica del recién nacido

jaba fundamentalmente estructuras subcorticales.Sin embargo, desde la década de los 80 del pasa-do siglo ha tenido lugar un cambio de paradigma;el foco de atención ha dejado de ser dominado porla actividad motora provocada, pasando a primerplano la valoración de la actividad motora espon-tánea. Esta aproximación a la valoración de laactividad motora ha mostrado una mayor capaci-dad para detectar disfunción del SNC en el perio-do temprano de la vida. El estudio de la actividadmotora espontánea ha permitido caracterizar losmovimientos espontáneos del neonato, los cualesconstituyen un apropiado indicador del estadoneurológico, por lo que su evaluación se ha incor-porado al examen neurológico neonatal. La valo-ración de los movimientos espontáneos es funda-mentalmente cualitativa al examinar la amplitud,dirección, suavidad, intensidad y aceleración delos patrones de movimiento.

En este capítulo abordamos la actividad moto-ra espontánea, primero examinando el patrónmotor normal característico del neonato y sus alte-raciones, y posteriormente, en el capítulo siguien-te los trastornos del movimiento desde un puntode vista más semicuantitativo, que incluye el exce-so o el defecto en la actividad motora y los movi-mientos estereotipados como sacudidas, temblo-res, movimientos segmentarios de brazos opiernas y convulsiones, así como trastornos delmovimiento de carácter discinético. Otros patro-nes motores característicos del neonato, como sonaquellos necesarios para la supervivencia (reflejosde búsqueda, succión y succión-deglución) asícomo aquellos patrones motores estereotipados ytransitorios como la marcha automática y las reac-ciones a estímulos táctiles, son presentados en elcapítulo que aborda los reflejos primitivos.

Ontogenia de la actividadmotora: del feto al neonato

La aparición de la motilidad embrionaria-fetal,tanto espontánea como provocada, es muy pre-coz; alrededor de las 7, 5-8 semanas de gesta-ción.5,6,7 Los primeros movimientos consisten enla inclinación a un lado de la cabeza, pero pocodespués, a las 9-10 semanas postmenstruales,

IntroducciónEl recién nacido tiene un rico y complejo reperto-rio de conducta motora. Por conducta motora nosreferimos a los movimientos o patrones de movi-mientos más o menos perceptibles que resultan dela contracción muscular, la cual se encuentra bajocontrol neural. Los patrones de movimiento sonuna serie reconocible de movimientos, ordenadosen una más o menos particular secuencia espacio-temporal.1 La evaluación cuantitativa y cualitativade la actividad motora, así como la valoración dela simetría de los movimientos espontáneos o des-encadenados tras estimulación suave, constituyenuna parte importante del examen neurológico delneonato. Junto con la neuroconducta y los reflejosprimarios del desarrollo, los patrones motores delneonato son específicos de este periodo de la viday difieren considerablemente de los patronesmotores observados en cualquier otro periodo dela vida.

Aunque la valoración del movimiento neona-tal está contemplada desde los primeros esque-mas de examen neonatal,1-3 y se conocía que losmovimientos espontáneos de los miembros eranalternantes, suaves y de intensidad media, unaevaluación fundamentada en las característicasdel movimiento espontáneo del neonato no se haincorporado al examen neurológico hasta recien-temente, gracias a los trabajos sobre este dominiode la función neurológica llevados a cabo princi-palmente por el grupo dirigido por el Dr. Prechtl.La evaluación semicuantitativa, aquella quejuzga la actividad motora provocada como ausen-te, escasa, normal o excesiva, así como los refle-jos del desarrollo, temblores, sacudidas y mioclo-nias, ha sido la aproximación dominante paravalorar la actividad motora hasta los años noven-ta del pasado siglo. Esta aproximación, aún tribu-taria de la reflexología de Sir Charles Sherringtonde principios del siglo XX, no ha mostrado ser efi-caz para distinguir entre neonatos que mostraránuna evolución neurológica normal de aquellosque presentarán parálisis cerebral y/o trastornodel desarrollo.4 Muchas de las dudas y controver-sias acerca del valor del examen neurológico en elneonato estaban fundadas en las limitaciones deesta aproximación, ya que el examen motor refle-

Conducta motora. Los movimientos generales 697

emergen sobresaltos y un conjunto de movimien-tos amplios, más lentos que los sobresaltos y queexhiben una secuencia compleja y variable queinvolucra a varias partes del cuerpo (cabeza, tron-co y miembros), pero sin una secuencia fija en laparticipación de las diferentes partes del cuerpo.Estos movimientos, denominados por Prechtl conel término de movimientos generales (MG), sonmovimientos espontáneos fácilmente identifica-bles que tienen un carácter tónico y fásico y estánorganizados en patrones motores. Los movimien-tos generales emergen muy precozmente y el fetono muestra prácticamente un periodo de tiempoprevio con movimientos al azar, amorfos e indi-

ferenciados, sino que desde un primer momentose observan patrones motores distintivos y com-plejos.5-9 Esto parece ser algo diferente de lo refe-rido en embriones de vertebrados superiores, enlos que se observan prolongados periodos demovimientos espontáneos al azar antes de la apa-rición de patrones de conducta motora coordina-da.10 En el feto humano, poco después de la apa-rición de los movimientos generales aparece ungran repertorio de otros tipos de movimientosfetales, como son: movimientos aislados de lasextremidades, anteflexión, retroflexión y rotaciónde la cabeza, contacto mano-cara, estiramiento,etc. (Tabla 15.1).

Tabla 15.1. Repertorio de actividad motora fetal en diferentes edades postmenstruales.

10 semanas 12 semanas 14 semanas 20 semanas 33 semanas

Sacudidas

Movimientosgenerales

Movimientosaislados del brazo

Movimientosaislados de lapierna

Hipo

Sacudidas




Hipo

Movimientosrespiratorios

Contacto mano-cara

Retroflexión de lacabeza

Anteflexión de lacabeza

Rotación de lacabeza

Estiramiento

Bostezo

Sacudidas




Hipo


Contacto mano-cara




Estiramiento

Bostezo

Succión y deglución

Sacudidas




Hipo


Contacto mano-cara




Estiramiento

Bostezo


Movimientos de losojos

Sacudidas




Hipo


Contacto mano-cara




Estiramiento

Bostezo


Movimientos de losojos

Movimientosoculares rápidos

Sonrisa

Modificada de Einspieler C, Prechtl HF, Bos AF, Ferrari F y Cioni G. Prechtl`s method on the qualitative assessment of general movements in preterm, term and young infants. Clinics in Developmental Medicine Nº 167.Mac Keith Press., London 2004.


El inicio de los movimientos generales y deotros patrones de actividad compleja se correla-ciona con el incremento en el número de sinapsisaxodendríticas y axosomáticas entre las ocho ylas diez semanas de gestación, teniendo lugar unasegunda fase entre las doce y las quince semanasde edad postmenstrual.11 En general, todos lostipos de movimientos observados presentanpocas fluctuaciones entre la semana 13 y 16, peroalgunos tipos de movimientos predominan enciertos momentos; la actividad facial dominaentre la semana 30 y 33 de la gestación.12-14 Adiferencia de los primeros estudios del movi-miento fetal realizados a principios del siglo XX

en fetos exteriorizados en los que se examinaba larespuesta motora a estímulos táctiles,15 el conoci-miento de la motilidad fetal espontánea ha sidoestablecido estudiando al feto en el medio intrau-terino, mediante ultrasonografía fetal. El recientedesarrollo de la ultrasonografía cuatridimensio-nal, que añade el parámetro tiempo a la ecografíatridimensional, permite la monitorización conti-nua del movimiento fetal y ha abierto nuevasposibilidades al estudio de los patrones motoresdel feto y su conducta.12-14

Los patrones motores espontáneos distintivosdel feto no son generados por estímulos externos,sino que son generados de forma endógena.5

Frente a lo que podía pensarse, no sólo algunospatrones motores rítmicos como los movimientosrespiratorios, sino también los patrones motoresespontáneos episódicos del feto como los movi-mientos generales, el sobresalto y el bostezo songenerados endógenamente (autogenerados), yaparecen antes de que el patrón motor constituyauna respuesta a estímulos sensoriales.5 El quealgunos patrones motores aparezcan antes de quepuedan ser usados para responder a estímulosespecíficos, señala la primacía de la actividadmotora en el desarrollo fetal temprano, en unmomento en el que la estructura neural es muyinmadura. De acuerdo a la cronotopía de la for-mación de estructuras neurales y musculares, enel feto humano pero también en vertebrados einvertebrados, la motilidad parece comenzar tanpronto como estas estructuras se forman, particu-larmente cuando los axones forman placas neuro-musculares con el músculo en desarrollo.16,17

¿Cuál puede ser la significación funcional delos movimientos fetales? Los patrones de movi-mientos del feto no son un epifenómeno deldesarrollo del SNC, sino que juegan un papelimportante en la adaptación y supervivenciafetal, y por ello Prechtl los considera adaptacio-nes específicas a la condición intrauterina.5

Existe evidencia de que en etapas tempranas deldesarrollo, la actividad de las uniones neuro-musculares participa en la regulación de lamuerte celular programada a nivel espinal. Enembriones de pollo se ha demostrado que pobla-ciones de neuronas destinadas a morir medianteel proceso de muerte celular programada se sal-van mediante la administración de curare, un blo-queante neuromuscular; y por el contrario, másneuronas degeneran tras la estimulación eléctricadel miembro.18,19 Este tipo de observaciones sonacordes con el nuevo modelo de desarrollo delcontrol motor, el modelo denominado «selecciónde grupos neuronales». Este modelo presuponeque al inicio del desarrollo existe un repertorio deredes neurales genéticamente determinadas, quemostrarán una variación substancial a través deuna regulación epigenética dinámica, la cualmodulará la división, adhesión, migración y muer-te de las células, así como la extensión y retrac-ción de axones. De acuerdo con este modelo, lainformación aferente producida por el movimien-to se presupone que participa en la selección delproceso mediante el cual se retienen las redes neu-rales más favorables.20

Durante el período fetal otros movimientoscomo los respiratorios y los movimientos de suc-ción deglución, son claramente adaptativos: porun lado participan en la regulación del mediointerno, al regular la cantidad de líquido amnióti-co, y por otro lado anticipan y preparan funcionesque le son esenciales al recién nacido para susupervivencia. Los movimientos fetales jueganun importante papel en el cambio de orientacióny de posición del feto intraútero. La mayor fre-cuencia de cambios de posición del feto se daentre las 12 y 15 semanas de gestación (hasta 25cambios por hora) y posteriormente la frecuenciadeclina.6,7 Estos cambios tienen una clara fun-ción adaptativa y previenen adherencias y esta-sis local de la circulación en la piel del feto.5


Los cambios en la posición fetal se producengracias a rotaciones del tronco, movimientosgenerales y movimientos alternos de las piernas,que mediante el contacto de los pies con la pareduterina originan volteretas del feto. Los movi-mientos alternos de las piernas que participan enel cambio de posición fetal se mantienen despuésdel embarazo y corresponden al reflejo de la mar-cha.9 El papel epigenético de la motilidad fetal ala forma de diversas estructuras del cuerpo esilustrado de forma espectacular por la secuenciade acinesia/hipocinesia fetal (Capítulos 6 y 14)que se observa en cualquier condición intrínseca(enfermedad neuromuscular) o extrínseca (oligo-amnios) que reduzca el movimiento fetal duranteel segundo y/o el tercer trimestre de gestación.Los signos cardinales de la secuencia son: oligo-hidramnios, contracturas congénitas, hipoplasiapulmonar, restricción del crecimiento intraútero,microretrognatia y huesos largos finos e hipomi-neralizados.21-25 La gravedad de la secuencia deacinesia fetal es variable y depende del momentode inicio y de la gravedad y extensión de la hipo-motilidad fetal.21,24,25 Esta secuencia pone demanifiesto que los movimientos fetales son nece-sarios para el desarrollo adecuado del músculo,del sistema osteoarticular y pulmonar, el creci-miento mandibular, y el control de volumen delíquido amniótico.

Un aspecto que es preciso resaltar es que elnacimiento del bebé no conlleva cambios rele-vantes en el repertorio neurológico, respecto alfeto, y más concretamente en el dominio motor,observándose una sorprendente continuidad enel perfil funcional a pesar de que ahora el indi-viduo está en un entorno completamente dife-rente. Si se excluyen las pequeñas diferenciastriviales causadas por diferencias impuestas porel medio, los patrones motores de los reciénnacidos prematuros no difieren sustancialmentede los observados intraútero en fetos de lamisma edad gestacional y tampoco difieren delos observados en los recién nacidos de 40semanas.5 Es ahora evidente que los patronesmotores fetales, particularmente los movimien-tos generales, permanecen sin grandes cambioshasta el final del segundo mes. Las únicas dife-rencias entre los patrones de movimientos pre-

natales y postnatales son discretos cambios en lacalidad de los movimientos, probablemente poruna mayor influencia de la gravedad tras el naci-miento. Así, mientras que en el útero el feto escapaz de realizar anteflexión de la cabeza, elneonato no es capaz y este movimiento reapare-ce mucho más tarde, a las 15 a 18 semanas trasla edad de término. El aspecto más sobresalien-te tras el nacimiento no son los pequeños cam-bios cualitativos, sino el hecho de que algunospatrones motores espontáneos del feto pasan aestar bajo control sensitivo. Esta capacidad degenerar respuestas específicas a estímulos espe-cíficos está presente también en el feto, comodemostraron los estudios con fetos exterioriza-dos.15 Sin embargo, esta capacidad no es utiliza-da de forma adaptativa antes del nacimiento, yaque este tipo de estímulos no existen en el mediointrauterino. Los patrones motores que pasan aestar bajo control aferente (desencadenados porestímulos sensitivos) son una serie de respuestasmotoras complejas pero estereotipadas, los lla-mados «reflejos primitivos» (Capítulo 19) comoson los reflejos de búsqueda, prensión palmar yplantar, extensión cruzada, Galant, etc.5 Unaexcepción son las respuestas motoras desenca-denadas por estimulación vestibular (ejemplo:reflejo de Moro). Estas no han sido apreciadasen fetos, y Prechtl ha señalado que la supresiónpuede ser un mecanismo biológico para prevenirque el feto responda a cada movimiento de lamadre.5 Desde una perspectiva global estos cam-bios son pequeños, y el neonato y el lactantemenor de tres meses muestran claramente unrepertorio de conducta neural que mantienemuchas de las características fetales.5

Mecanismos neurales de los movimientos generalesdel feto y del neonato

La función motora es el dominio neurológicomás aparente del feto y del recién nacido. Sinembargo, se conoce relativamente poco de losmecanismos neurales que gobiernan esta acti-vidad motora. Basándose en que los movi-mientos generales del feto son relativamente


constantes en la forma, fácilmente reconociblesy muestran una ocurrencia periódica o episódi-ca, Prechtl ha sugerido que el mecanismo neuralsubyacente a estos movimientos son los «gene-radores centrales de patrones».5,8 Los generado-res centrales de patrones son redes de neuronasque producen patrones motores autosostenidossin necesidad de una estimulación sensitiva con-tinua.26 La locomoción, la deglución, y la respira-ción se consideran ejemplos específicos de con-ducta motora que tiene su origen en generadorescentrales de patrones.27 La red neuronal de estosgeneradores está constituida por interneuronasmultifuncionales en la médula espinal y troncodel encéfalo que forman circuitos, algunos delos cuales están localizados en la formaciónreticular.27 Las neuronas de estos circuitos tie-nen propiedades de marcapaso oscilatorio,particularmente en presencia de neuromodula-dores. Los generadores centrales de patrón tie-nen una organización modular en la cual, sub-conjuntos de neuronas pueden temporalmenteactuar juntas para realizar un particular movi-miento. En cualquier momento, subconjuntosde neuronas dentro de la red interactúan entresí dando lugar a un circuito funcional. En otrascircunstancias la red puede experimentarreconfiguración, de manera que diferentessubconjuntos de neuronas que participan en uncircuito pueden formar parte de otro circuito.Los generadores centrales de patrones mues-tran flexibilidad funcional y un marcado con-trol epigenético desde que los impulsos sensi-tivos son requeridos para modificar el patrónde actividad motora.26-28 Estas adaptacionesreflejan cambios en las sinapsis, en la excita-bilidad neuronal o en ambas, y dependen decambios en la actividad aferente, en los impul-sos neuromoduladores o en ambos.27,28 Aunqueel papel de los generadores centrales de patróncomo origen de los movimientos generales delfeto y del neonato es difícil de probar, en ana-logía con otros mamíferos, la actividad loco-motora observada en la marcha automática delneonato y sus equivalente fetales, los movi-mientos alternos de las piernas que participanen el cambio de posición del feto mediantevolteretas, es muy probable que estén gober-

nados por generadores centrales de patrones anivel espinal.5,9 El desarrollo debe incluir unainteracción entre generadores centrales en eltronco o la médula espinal e impulsos deestructuras más rostrales, como sugiere la alte-ración en la variabilidad y complejidad de losmovimientos generales en caso de patologíacerebral.

Se ha postulado que la subplaca, la estructu-ra cortical que primero madura (véase Capítulo13), puede jugar un papel capital en la genera-ción, complejidad y variación de los movimien-tos generales. La subplaca mediante sus cone-xiones aferentes con los generadores centralesde patrones en el tronco y la médula espinalpuede ser la estructura cortical que condicionaestos movimientos. Esta posibilidad es apoyadapor el hecho de que esta estructura cortical tran-sitoria tiene un desarrollo paralelo al de losmovimientos generales; alcanza su cenit entre la24 y la 36 semanas postmenstruales, cuando lacomplejidad y variación de los movimientosgenerales es máxima, y desaparece gradualmen-te entre las 36 semanas postmenstruales y losprimeros meses postérmino, momento en quedesaparecen los movimientos generales de aje-treo.28a

En bebés primates, Lawrence y Kuypersdividieron las vías descendentes en un sistemamedial y uno lateral.29,30 El sistema medial estáformado por vías subcorticales que se originanen la formación reticular (haz retículoespinal), yen los núcleos del tectum mesencefálico y vesti-bular (haz tectoespinal y vestibuloespinal). Elsistema lateral está constituido por vías cortico-espinales y rubroespinales. El sistema medial seorigina de las estructuras más viejas, tanto desdeel punto de vista ontogénico como filogénico, yalcanza una competencia funcional antes que elsistema lateral. Su mielinización es mucho másprecoz, tiene lugar entre la 24 y la 34 semana degestación, y al nacimiento este sistema, a dife-rencia del sistema lateral, está bien mieliniza-do.31 El sistema subcorticoespinal medial es elsistema básico mediante el cual el cerebro con-trola la extensión de las cinturas de los miem-bros y del tronco, y su papel en el control motor


y postural es más importante en el neonato queen cualquier otro momento de la vida.31,32 El sis-tema subcorticoespinal lateral (tracto rubroespi-nal) facilita la actividad de las motoneuronasque proyectan a los músculos flexores e inhibela actividad de las motoneuronas extensoras, porlo que media la flexión de los miembros y pare-ce ser crucial para el movimiento independientede las extremidades, particularmente de lasmanos y los pies.27 El sistema corticoespinal rea-liza un papel complementario a los sistemassubcorticoespinales medial y lateral, pero ade-más proporciona la capacidad para controlar losmovimientos finos fraccionados, como son losmovimientos independientes de los dedos. Elsistema corticoespinal tiene un desarrollo mástardío tanto en su conectividad como en su mie-linización, y se le atribuye un papel menor en laactividad motora del neonato.

Si el neonato presenta movimientos volitivoscontrolados por el sistema corticoespinal es unaspecto controvertido. Utilizando ingeniosastécnicas para examinar el control visual de losmovimientos de los brazos, van der Meer haseñalado que los neonatos realizan movimientosvolitivos (intencionales) de los brazos y queexhiben un control visual de estos movimien-tos.33-35 Más recientemente, Nagi ha observadoun movimiento de imitación motora volitiva enel dedo índice probablemente, de origen corti-cal.36 Desde el punto de vista funcional, el siste-ma corticoespinal puede ser estudiado medianteestimulación magnética transcraneal. En reciénnacidos esta tecnología que examina las cone-xiones corticoespinales ha sido poco estudiada,pero los escasos datos disponibles señalan quelas respuestas ipsilaterales comienzan antes quelas respuestas contralaterales, y muestranumbrales y amplitudes similares a las contrala-terales.37 Posteriormente, las respuestas ipsilate-rales son gradualmente cada vez más pequeñas,y tienen umbrales más altos y latencias más lar-gas que las respuestas contralaterales, desapare-ciendo hacia los 10 años de vida.38,39 El conjun-to de datos obtenidos mediante estimulaciónmagnética transcraneal indican que las conexio-nes en el recién nacido son escasas y son princi-palmente proyecciones corticoespinales ipsilate-

rales. Se puede obtener información in vivo sobrela actividad fisiológica y bioquímica del cerebromediante tomografía por emisión de positrones(PET). Utilizando esta tecnología, Chugani et al.,han examinado los cambios ontogénicos que tie-nen lugar en el consumo regional de glucosa en elcerebro.40,41 En el neonato observaron cuatroregiones metabólicas prominentes: corteza sensi-tivomotora ya tálamo, tronco del encéfalo y ver-mis del cerebelo.40,41 Excepto la corteza sensitivo-motora, la participación de las demás estructurasen la actividad motora del neonato, particular-mente en los reflejos primitivos intrínsecos y lasconductas motoras estereotipadas, es bien conoci-da. Sin embargo, la observación de una cortezasensitivomotora, y activa en el neonato, añadenueva información y plantea interrogantes sobresu potencial papel en el control motor. Es posi-ble que en los próximos años nuevos experi-mentos y sofisticados estudios complementariospermitan redefinir el papel del tracto corticoes-pinal en la actividad motora neonatal.

Aún si es cierto el postulado tradicional deque el sistema corticoespinal no condicionamovimientos voluntarios ni movimientos inde-pendientes de los dedos, no significa que su fun-ción no juegue ningún papel en la modulación delmovimiento neonatal. Así la disrupción de lasproyecciones del sistema corticoespinal, comoocurre en la leucomalacia periventricular, alteralos movimientos generales, estos pierden sucarácter complejo y variable, lo que puede seña-lar un papel de este sistema (véase más adelante).

Los movimientos generales

El feto, el recién nacido y el lactante pequeñoposeen un repertorio de diferentes patrones demovimiento, entre estos destacan los movimientosgenerales (MG), los cuales constituyen el patrónmás complejo de movimientos espontáneos. Estosmovimientos no son estereotipados a diferenciade otros patrones motores del recién nacido comolas sacudidas, los reflejos del desarrollo y las son-risas espontáneas, sino que son movimientos com-plejos y variables que ocurren con frecuencia. Losmovimientos generales son movimientos que


involucran a diferentes partes del cuerpo sin quese aprecie una secuencia espaciotemporal carac-terística. La secuencia de movimientos es varia-ble, fluida y compleja, en la cual se observanmovimientos de flexión-extensión de las extre-midades y movimientos del cuello y el tronco.La velocidad, la fuerza y la amplitud de estosmovimientos no son fijas, sino que varían cons-tantemente, observándose aumentos y disminu-ciones en la intensidad durante el curso de unúnico movimiento general, así como entre estosmovimientos. Los movimientos son suaves,comienzan y finalizan gradualmente y muestranmovimientos de rotación superimpuestos, asícomo cambios discretos en la dirección. En gene-ral dan la impresión de complejidad, fluidez yelegancia y pueden durar de unos pocos segun-dos a varios minutos.9,42-48

Los movimientos generales emergen a la 9-10 semana postmenstrual y persisten hasta elfinal del segundo mes de vida. Sin embargo,aunque esencialmente idénticos, la observaciónde pequeñas diferencias durante el desarrollo hadado lugar a que antes de la edad de término seprefiera denominarlos movimientos generales

fetales o pretérmino, y tras el término de la gesta-ción como «writhing movements» o movimientosde contorsión (Figura 15.1). Los MG pretérminoson idénticos a los movimientos observados en elfeto, indicando que ni los cambios que acontecenen la fuerza de la gravedad ni la maduracióninfluyen en los movimientos generales.43,47 Frentea los movimientos de contorsión, los MG pretér-mino pueden mostrar mayor amplitud y con fre-cuencia son más rápidos. Los MG de contorsiónpersisten durante las primeras 6 a 9 semanaspostérmino y tienen en cambio una amplitud másmoderada, una velocidad más lenta y típicamentetienen forma elipsoidal que justifica el términodescriptivo de contorsión (writhing movements)acuñado por Precthl.45 En los registros electro-miográficos se observa que el brote de actividadmotora es más largo en los MG pretérmino queen los MG de contorsión.49 Lo que se desprendede la conducta motora del feto, del pretérmino ydel neonato, es que los patrones motores genera-dos mantienen sus características esenciales,siendo más fuertes las similitudes que las peque-ñas diferencias que aparecen de acuerdo a la edadpostmenstrual. Además, las pequeñas diferencias

Figura 15.1. Secuencia de un movimiento de contorsión en el recién nacido a término. El movimiento involucra a diferentes partes del cuerpo observándose movimientos de flexión-extensión de las extremi-dades y movimientos del cuello y el tronco, sin que se aprecie una secuencia espacio temporal característica. Los movi-mientos son suaves, comienzan y finalizan gradualmente y dan la impresión de complejidad, fluidez y elegancia.


en estos patrones motores se relacionan estrecha-mente con la edad postmenstrual del neonato y nocon el hecho de haber sido o no prematuro, seña-lando que los MG son expresión del programa dedesarrollo.5,8,9,12,6,43,47,50

A partir de las seis semanas postérmino, laforma y carácter de los MG cambia y aparece unnuevo patrón de movimientos generales que seha denominado como ajetreo «Fidgety move-ments», los cuales se extienden hasta las 15 o 20semanas postérmino. Este rango de edad se cum-ple tanto para los neonatos a término como paralos pretérminos. Los «fidgety movements» sonmovimientos circulares, de pequeña amplitud,variable aceleración y moderada velocidad queafectan a todo el cuerpo, el cuello, el tronco y losmiembros. Cuando el niño está despierto, tienenun carácter continuo, cesando cuando el niño cen-tra su atención o llora. Estos movimientos quedan la sensación de que el bebé está agitado oinquieto, de aquí el término anglosajón, y quepueden recordar una discinesia involuntaria,desaparecen gradualmente hacia el final del quin-to mes tanto en lactantes que nacieron a términocomo en aquellos que fueron pretérminos.9,42,44-

48,50 Los registros EMG y los análisis tridimensio-nales del movimiento han mostrado que la activi-dad basal tónica, así como la velocidad yamplitud del movimiento, disminuyen durante latransformación de movimientos de contorsión en

movimientos de ajetreo.51 Los movimientos deajetreo en los pequeños lactantes (< 5 meses) coe-xisten con otros movimientos como llevar lasmanos y juntarlas en la línea media, manipula-ción de algún objeto o la ropa, rotación del tron-co, elevación de las piernas, contorneo y oscila-ción de los brazos y explosiones de placer.42,43,47

La organización temporal de los movimientos deagitación varía con la edad, mientras al comienzoson acontecimientos aislados aumentan gradual-mente en frecuencia y finalmente disminuyenotra vez hasta desaparecer. Así, de acuerdo con sufrecuencia se han clasificado como: esporádicos(+/), intermitentes (+) o continuos (++).52

El desarrollo temporal de los movimientosgenerales se muestra en la Figura 15.2. Paraaprender a reconocer los diferentes tipos demovimientos generales en el neonato y lactantepequeño se recomienda al lector interesado laobservación del DVD, que acompaña al libro deEinspieler et al.43

Movimientos generalesanómalos

Como se ha señalado previamente, complejidad yvariación son los dos términos que nuclean lascaracterísticas de los movimientos generales. Lavariabilidad de la actividad motora es una propie-

Figura 15.2. Desarrollo temporal de los movimientos generales (MG).

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70

MG deMG feto y pretérmino Contorsión

(Whritting)

MG de ajetreo(«Fidgety»)


dad del sistema nervioso normal a cualquier edad.Volpe ha señalado que las respuestas reflejas este-reotipadas, y aquellas que no muestran habitua-ción son características del neonato con dañocerebral.53 Touwen fue más lejos al mostrar queno sólo las respuestas reflejas estereotipadas, sinola pérdida de la variabilidad y la estereotipia delos patrones de motilidad espontánea en el neona-to, eran claros marcadores de disfunción delSNC.54 Esta norma general se cumple en losmovimientos generales. Existen diversas catego-rizaciones de los movimientos generales anóma-los. La categorización original (Tabla 15.2), es laque se utiliza con mayor frecuencia, y de la que sedispone de mayor información acerca de su valordiagnóstico y pronóstico. Los patrones de movi-mientos generales que se consideran anómalosson:

A) Pobre repertorio de MG. Cuando lasecuencia de los componentes de los movi-mientos sucesivos es monótona y los movi-mientos de las diferentes partes corporalesno muestran la complejidad habitual.4,43

Esta categoría corresponde a la queHadders-Algra ha denominado MG mode-radamente anormales y que describe comomovimientos con insuficiente variabilidad,complejidad y fluidez.55,56 El pobre reper-torio de MG es el patrón anormal observa-do con más frecuencia en neonatos nacidospretérmino y a término.57 También se seña-lan con frecuencia en neonatos con anoma-lías ecográficas cerebrales.43 Estos movi-mientos pueden ser seguidos o no pormovimientos de ajetreo a las nueve sema-nas postérmino.4,43,45-47,55,56

Tabla 15.2. Patrones de los movimientos generales en el neonato y el lactante pequeño.

Tipo Edad de Características Alteracionesde Patrón observación normales

Movimientosde ajetreo

Fidgetymovements

Movimientosde contorsión

«Writhingmovements»

6-20 semanaspostérmino

38 semanaspostmenstrual alas 48-50semanaspostmenstrual

Involucran a todo el cuerpo y tienenuna secuencia variable, fluida ycompleja, en la cual se observanmovimientos de flexión-extensión delas extremidades, el cuello y el tronco.Los movimientos comienzan yfinalizan gradualmente, son suaves,de pequeña amplitud y de velocidadlenta o moderada. Hay movimientosde rotación superimpuestos, así comocambios discretos en la dirección. Engeneral dan la impresión decomplejidad, fluidez y elegancia.

Movimientos circulares de pequeñaamplitud, aceleración variable yvelocidad moderada que afectan atodo el cuerpo; el cuello, el tronco ylos miembros. Cuando el niño estádespierto, tienen un carácter continuo,cesando cuando el niño focaliza suatención o llora.

• Pobre repertorio. La secuencia demovimientos sucesivos es monótonay no muestran la complejidadhabitual.

• Espasmódicos-sincronizados. Losmovimientos tienen un carácterrígido y han perdido su fluidez ysuavidad; los músculos del tronco ylos miembros se relajan y contraensimultáneamente.

• Caóticos. Los movimientos son degran amplitud y ocurren en un ordencaótico, sin suavidad y fluidez.

• Ausente. No se observan estosmovimientos y si otros movimientosde otras características.

• Anormal. Los movimientos muestranuna amplitud, velocidad, yaceleración claramente aumentada.


B) Movimientos espasmódicos-sincroniza-dos (cramped-synchronised). Este es unpatrón de MG claramente anormal en elcual los movimientos parecen rígidos yen bloque; el tronco y los músculos delos miembros (flexión o extensión) secontraen y se relajan casi simultánea-mente. Esto da a los movimientos uncarácter rígido y brusco que hace que losmovimientos generales no muestren lasuavidad y fluidez característica. Estosmovimientos constituyen el paradigmade movimientos generales patológicos, ysi se observan de forma constante y per-sistente durante semanas tienen un altovalor predictivo de trastorno motor, parti-cularmente de parálisis cerebral (véasemás adelante).4,27,45,58-60

C) Movimientos caóticos. En esta categoríalos movimientos de todos los miembrosson de gran amplitud y ocurren en unorden caótico sin suavidad ni flui-dez.4,43,45,47 Estos movimientos son los másraros y pueden ser observados tanto duran-te la etapa pretérmino, a término o postér-mino precoz, y con frecuencia preceden alos movimientos espasmódicos-sincroni-zados (cramped-syncronized), los cuales sedesarrollan pocas semanas después.

D) Ausencia de movimientos de ajetreo. Losmovimientos de ajetreo se consideranrealmente alterados cuando entre las 9 ylas 20 semanas postérmino no se obser-van estos movimientos multidireccionales

de carácter continuo de pequeña amplitud.La ausencia de estos movimientos es alta-mente predictiva de alteración neurológicaposterior, principalmente parálisis cere-bral. 43,47,50,55-59

E) Movimientos de ajetreo anormales. Estosmovimientos se diferencia de los de aje-treo normales en que son más amplios,rápidos y bruscos. Esta categoría de altera-ción es rara y su valor predictivo de disca-pacidad ulterior, a diferencia de la ausen-cia de estos MG, es baja.43,47

Existen otras caracterizaciones de los movi-mientos generales, una de ellas establecida porVan Kranen-Mastenbroek et al.,61 quienes clasi-fican los movimientos generales en cinco tipos.El tipo I es similar a los movimientos generalesnormales descritos por Precthl, el tipo II señalala presencia de MG abruptos y bruscos pero quemuestran variabilidad en la amplitud y la velo -cidad, el tipo III señala la presencia de MG tam-bién rápidos y bruscos pero de aspecto estereoti-pado por la pérdida de variabilidad ycomplejidad, el tipo IV son MG fluidos y lentospero estereotipados, y el tipo V son temblorosos,con un carácter estereotipado.61 Hadders-Algra etal., han introducido una nueva terminología ycategorización basándose en el registro EMG(Tabla 15.3).48,55,56 Aunque sin duda merecenreconocimiento, estas categorizaciones no hansido igual de validadas mediante estudios como laoriginal de Prechtl, que sigue siendo la preferidapor su sencillez.

Tabla 15.3. Clasificación de la calidad de los movimientos generales según Hadders-Algra.

Clasificación Complejidad Variación Fluidez

Normal- MG óptimos +++ +++ +

Normal-MG subóptimos ++ ++ +

MG moderadamente anormales + + –

MG claramente anormales – – –

Complejidad y variación: +++ presente de forma profusa; ++, presente de forma suficiente; +, presente pero insuficiente; -, ausente o virtualmen-te ausente. La fluidez (el aspecto menos importante de la valoración): +, presente; -, ausente.


Valoración de los movimientosgeneralesLa valoración de los movimientos generales,tanto de los MG pretérmino, de los movimientosde contorsión como de los movimientos de aje-treo, se centra en la apreciación de la complejidady la variabilidad del movimiento mediante la per-cepción gestáltica de estos por parte del observa-dor. La percepción gestáltica es considerada unpoderoso instrumento en el análisis de fenómenoscomplejos, al permitir tener en cuenta un grannúmero de detalles y las relaciones entre ellos, locual, a diferencia de cualquier cálculo racional,permite obtener un juicio global del repertorio depatrones de movimiento y así apreciar, por ejem-plo, si los movimientos son bruscos o suaves.Aunque puede parecer rara esta metodología, lapercepción gestáltica es utilizada cuando imáge-nes dinámicas o estáticas son valoradas global-mente, como hacemos cuando leemos una ima-gen de resonancia magnética o un EEG o cuandoanalizamos una cara peculiar en un síndromegenético.42,62,63 Por complejidad del movimientose entiende la variación de los movimientos en elespacio, es decir, si durante el movimiento el neo-nato muestra cambios frecuentes en la direcciónde las partes del cuerpo involucradas. Esto se tra-duce por la observación de combinaciones de fle-xión-extensión, abducción-aducción, y de rota-ción externa e interna de los miembros. Con eltérmino variabilidad se señala la variación en eltiempo de los movimientos, e intenta reflejar elhecho de que el neonato neurológicamente intac-to genera en el tiempo nuevos patrones de movi-mientos.55

La valoración de los MG es realizada en lapráctica clínica diaria a pie de cuna mediante la observación con el ojo desnudo. Sin embar-go, esta observación es muy vulnerable a laslimitaciones en la atención, y además nuestrosistema visual capta mejor cambios cuantitati-vos como temblor, sacudidas, mioclonias que lascaracterísticas cualitativas relacionadas con lafluidez y variabilidad del movimiento.46,55 Conobjeto de mejorar la percepción gestáltica delcurso temporal, así como la valoración de laintensidad y complejidad de estos movimientos

(velocidad, coordinación, sincronía, inicio yagotamiento), Prechtl desarrolló un métodobasado en la observación de estos tras su filma-ción en vídeo.4,46,62 Ello posibilita apreciar entoda su riqueza lo que el ojo desnudo no puede,y ofrece la posibilidad de repetir la observacióncuantas veces se desee y a diferentes velocida-des. Hadders-Algra ha señalado que la valora-ción al pie de la cuna introduce errores y en suopinión debería evitarse.55 Otras ventajas aña-didas de esta metodología es la posibilidad deguardar las filmaciones como documentación,así como la comparación con evaluaciones pos-teriores seriadas.62

Este método de valoración ha mostrado ennumerosos estudios su fiabilidad y solidez. Así,a pesar de que la valoración cualitativa puedeser juzgada a priori como muy subjetiva, elacuerdo entre observadores es alto. En general,esta concordancia en el juicio entre distintosobservadores se mantiene tanto en recién naci-dos a término como en pretérminos y tambiénen estudios longitudinales a las diferentes eda-des de observación.4,59,60,62,64-67 En el conjuntototal de estudios publicados, independiente-mente de que fuesen realizados en recién naci-dos pretérminos o términos, el coeficiente deacuerdo entre diferentes observadores ha varia-do entre 89 y 98% y el Kappa (K), otra simplemedida para valorar la concordancia en la que1 señala el máximo posible, de 0,84 a 0,92.62,68

El acuerdo entre observadores puede variarligeramente según la edad; en un estudio de 35neonatos pretérminos, el acuerdo entre dosobservadores durante el periodo antes del térmi-no fue de 87% y después de la edad de términodel 93%.65 Las filmaciones almacenadas de lasevaluaciones han permitido examinar la fiabili-dad de un re-examen 2 años después de la eva-luación inicial, encontrando una concordanciade 1.0 para el juicio global (normal vs anormal)y de 0,85 para el análisis de detalles comoamplitud, velocidad, fluidez y rango de movi-mientos.69 También se ha valorado el coeficien-te de acuerdo entre diferentes participantes trasun curso de entrenamiento básico de tres a cua-tro días de duración, y esté fue del 83%.43,47 Enla actualidad la valoración de los MG es un


método no invasivo, barato, sencillo y con unalta capacidad para estimar la integridad delcerebro.

Técnica del examen

La valoración de los MG, sea a pie de cuna uobservando una filmación, se basa en la percep-ción de estos y de las características cualitati-vas, tras la cual nos formamos un juicio globalacerca de la calidad de los MG. Es por ello queesta valoración exige una atención cuidadosa adicha tarea y cierta experiencia. En una aproxi-mación práctica, en una primera etapa estable-cemos un juicio global acerca de si los MG sonnormales o anómalos, sin prestar atención a losdetalles. Posteriormente, si se considera que losmovimientos generales son anómalos ponemostoda nuestra atención en caracterizar el tipo depatrón anómalo mediante la observación repeti-da de la filmación.4,62,63

Debido a que los MG muestran característicasespecíficas para la edad durante el desarrollo ydado que algunas alteraciones precoces son tran-sitorias, para que su valoración sea una importan-te herramienta en la evaluación neurológica, esnecesaria la evaluación longitudinal de los MG.Por ello, el examen del curso de los MG a lo largo

de los primeros meses de vida en un paciente indi-vidual documenta la evolución en el tiempo de losMG y muestra los cambios acaecidos durante eldesarrollo. Esta evaluación longitudinal de losMG maximiza el poder de esta herramienta clíni-ca para establecer la integridad o no del SNC.Einspieler et al. han propuesto el siguiente esque-ma de seguimiento y filmaciones: durante elperiodo pretérmino varios registros (preferible-mente uno cada semana), un registro a la edad detérmino, un registro entre las tres y las seis sema-nas y al menos un registro entre las nueve y las 15semanas post-término.62,63 La trayectoria del des-arrollo individual de los movimientos generalespuede registrase en una hoja específica en la quepuede verse rápidamente la continuidad o discon-tinuidad de los tipos de movimientos generales(Tabla 15.4).

Algunas consideraciones metodológicas sonnecesarias para una correcta valoración (Tabla15.5). La valoración debe hacerse con el bebé ensupino descansando en su incubadora o en sucuna, desnudo o ligeramente vestido y en unmedio con temperatura medioambiental conforta-ble para la edad del bebé y al menos una horadespués de la toma. Un aspecto a resaltar es que lafilmación de los MG no constituye una técnicainvasiva, no interfiere con los cuidados rutinarios,ni limita el acceso al neonato. Al no involucrarmanipulación alguna, esta evaluación no conllevael riesgo de desorganización fisiológica del peque-ño prematuro, en forma de cambios de coloración,aumento del esfuerzo respiratorio, pobre regula-ción de la temperatura y trastornos funcionales ydigestivos, que puede acaecer durante la parte delexamen neurológico que exige manipulación. Por

Las dos piedras angulares en la evaluación cualitati-va de los movimientos generales, tanto de los movi-mientos pretérmino como los de contorsión, son laapreciación de la complejidad y de la variabilidaddel movimiento espontáneo mediante la observaciónatenta de este.

Tabla 15.4. Ejemplo de dos trayectorias longitudinales de patrones motores correspondientes a dos pacientes individuales.

Edad Postmenstrual* 31 32 33 34 35 36 37 38 40 42 44 46 48 50 52

Paciente A • PR PR ES ES ES ES ES ES ES ES A- A- A-

Paciente B • PR N N N N N N N N N N A+ A+ A+

* Semanas postmenstruales.

• Nacimiento. PR = pobre repertorio de movimientos generales. ES = movimientos espasmódicos-sincronizados. N = movimientos generales nor-males («movimientos de contorsión»), A- = ausencia de movimientos fidggety, A+ movimientos fidggety presentes.


lo tanto, esta técnica de evaluación es aplicable enaquellos casos en los que la inestabilidad homeos-tática del niño aconseja evitar las manipulacionesdel examen neurológico.62

El estado de vigilia más idóneo para una ade-cuada apreciación de los MG es el de vigiliaactiva (estado 5 de Brazelton o 4 en la gradua-ción de Prechtl). La complejidad, variabilidad yfluidez de los MG varían con los diferentes esta-dos de conducta (Tabla 15.6).55,62,63 Cuando elbebé está adormilado, llorando, agitado, conhipo, succionando o tranquilizándose medianteestimulación oro-buco-lingual es difícil juzgar

apropiadamente los MG.55,63 Los registros fílmi-cos en los términos son realizados en los periodosde alerta activa, pero en los prematuros, particu-larmente en los menores de 34 semanas, debido aque los estados de conducta no están bien estable-cidos, deben registrase los brotes de actividad,independientemente de que esté dormido o des-pierto. Lo mismo ocurre con los niños con dañocerebral grave, ya que su conducta puede estarmarcadamente desorganizada y la irritabilidad y elllanto cuando está despierto son frecuentes.63 Espreciso evitar posibles interferencias por las con-diciones del medio y por observadores presentesdurante la evaluación, bien sean familiares o cui-dadores. La duración de la filmación depende dela edad del niño, pero se recomienda filmar al niñodurante 30-60 minutos intentando registrar unpromedio de tres episodios de movimientos gene-rales.62,63 Más información acerca de la metodolo-gía utilizada para la correcta filmación, como son:la duración, el procedimiento de trabajo y la siste-mática del análisis de los registros filmados, puedeencontrarse en la referencias4,62,63.

Diversas condiciones pueden repercutir tran-sitoriamente sobre la calidad de los movimien-tos generales. En un estudio los MG fueron máslentos durante la fase aguda de la septicemia,

Tabla 15.6. Efecto del estado de conducta sobre losmovimientos generales.

Estado de Complejidadconducta y variación Fluidez

Sueño activo Normal Reducida

Alerta activa Normal Normal

Llanto Reducida Reducida

Succión no nutritiva Reducida Normal

Hadders-Algra. J Pediatrics 2004; 145: S12-S18.

Tabla 15.5. Consideraciones metodológicas en la evaluación de los movimientos generales.

Condiciones para la evaluación • Despierto en estado de alerta tranquila

• En decúbito supino

• Desnudo o ligeramente vestido

• Confortable

Requerimientos • Observación atenta

• Paciencia

• Percepción «gestáltica»

• Vídeo filmación

Evitar valoración • Llanto, irritación, somnoliento

• Alimentándose o succionando un chupete

• Episodios prolongados de hipo

• Interferencia por padres u otros examinadores

• Preferible no hacer la valoración durante los primeros tres días de vida


pero dos semanas después la velocidad y ampli-tud se habían normalizado.70 El efecto en losmovimientos generales de la medicación sedan-te o anticonvulsiva y de otros fármacos con efec-to en el SNC, como dexametasona, indometaci-na o teofilina, ha sido escasamente examinado.71

En neonatos prematuros con enfermedad pul-monar crónica la administración de dexametaso-na conllevó una reducción transitoria de la can-tidad de movimientos espontáneos y unareducción de la velocidad y amplitud de losmovimientos generales.72 Estos datos señalanque la cantidad y calidad global de los movi-mientos generales no es fija y está influida porcircunstancias endógenas y exógenas, de aquí lanecesidad de evaluaciones seriadas de los MGantes de establecer una conclusión.

Puntuación de optimidad motora

En un intento de establecer un índice clinimétri-co del gradiente de gravedad de la alteración delos movimientos generales, se han construidoescalas semicuantitativas aplicando el conceptode optimidad de Prechtl.73 Estas escalas se hanconstruido a partir de la evaluación cualitativade los MG; una para los movimientos pretérmi-no y de contorsión y otra para los movimientosde ajetreo. En la escala específica para los movi-mientos pretérmino y de contorsión se puntúaprimero la consideración global (normal, pobrerepertorio, espasmódicos-sincronizados, etc.) yposteriormente los diferentes criterios incluidosen la valoración de la calidad, como son: secuen-cia, amplitud, velocidad, espacio, componentesrotatorios, forma de comienzo y terminación delmovimiento. En la escala se dan dos puntos si elaspecto es juzgado óptimo y un punto si es con-siderado no óptimo.4 La puntuación total resumela calidad del movimiento en un número (máxi-ma puntuación 16 y mínima 8) lo cual permite eltratamiento estadístico, pero por el contrario, sepierde la riqueza de la descripción de los deta-lles del cuadro y el poder de la percepción «ges-táltica». Son muy escasos los trabajos que hanutilizado esta estrategia para valorar la conductamotora del neonato y lactante pequeño.

Valor de la evaluación de los movimientos generales

La evaluación cualitativa de los movimientosgenerales, tanto de los movimientos de contor-sión en neonatos como de los movimientos deajetreo en lactantes pequeños, ha mostrado unamarcada utilidad en la evaluación del estado neu-rológico. Más importante aún, esta evaluación hamostrado ser una herramienta clínica altamentepredictiva de la evolución neurológica ulte-rior.4,43-47,55-60,64-66 Esto es un aspecto muy impor-tante, habida cuenta que las predicciones basadasen alteraciones cuantitativas detectadas con elexamen neurológico tradicional, como son alte-ración de los reflejos miotáticos, sacudidas, cam-bios en el tono muscular, mioclonias, etc., mues-tran una pobre capacidad predictiva.4,74 Esto hallevado a algunos a señalar que no hay ningúnmarcador clínico en el periodo neonatal capaz depredecir parálisis cerebral ulterior.75

La especificidad de los movimientos genera-les respecto al neurodesarrollo ulterior del niñose muestran en la Tabla 15.7. La presencia demovimientos generales normales tanto durantelas primeras seis semanas postérmino como pos-teriormente (ajetreo) constituye un aceptablemarcador de normalidad neurológica y se corre-laciona bien con una evolución neurológica nor-mal. El porcentaje de casos correctamente iden-tificados como normales (no parálisis cerebral oretraso del desarrollo) mediante los movimien-tos generales varía según el periodo de edad a lacual es examinado el bebé. Así la especificidadglobal en el periodo neonatal (incluyendo losmovimientos pretérmino y los movimientos decontorsión) es aproximadamente de un 70%(rango 58-93%).4,59,60,62,64-67,74 Sin embargo, losmovimientos de ajetreo normales, entre las 9 y20 semanas postérmino, tienen un especificidadclaramente superior a la de los movimientosgenerales neonatales.68 El desarrollo de movi-mientos de ajetreo después de las nueve sema-nas postérmino predice certeramente un neuro-desarrollo normal (especificidad de 91%, rangodel 82 al 100%).4,59,60,62,64-67,74 Einspieler et al.han señalado que ningún niño con un patrón


normal de MG en exámenes repetidos desarrollamás tarde parálisis cerebral.68

La sensibilidad, la capacidad para identificartrastornos del neurodesarrollo, de los movi-mientos generales es muy alta (Tabla 15.8). Sinembargo esta capacidad no es igual para todoslos tipos de movimientos generales anómalos.El patrón de pobre repertorio de movimientosgenerales, la alteración más frecuente durante elperiodo pretérmino (antes de la 38 semana pos-tmenstrual), término (38-42 semanas) y postér-mino (42-48), tiene un pobre valor predictivo detrastorno del neurodesarrollo. En la mayoría delos neonatos con pobre repertorio de los MG,este patrón persiste durante los periodos en losque el niño sano exhibe MG pretérmino y decontorsión. No obstante, los neonatos con pobrerepertorio de los movimientos generales mues-tran tres posibles cursos evolutivos. 1) En cercade la mitad, los MG se normalizan en el periodoneonatal o durante los primeros dos meses pos-término y estos niños presentan un neurodesa-rrollo posterior normal. En estos casos, la alte-

ración del movimiento es transitoria, se norma-liza antes de la aparición de los movimientos deajetreo. 2) En otro 50%, el patrón anómalo per-siste, no aparecen los movimientos de ajetreo yel neurodesarrollo es desfavorable. 3) En unpequeño número de neonatos, el pobre reperto-rio de los MG evoluciona a movimientos espas-módicos-sincronizados y estos niños exhiben unneurodesarrollo anormal.57

Desde el primer estudio longitudinal acercade los MG, los movimientos espasmódicos-sin-cronizados (cramped-syncronised) han sidoconstantemente relacionados con un neurode-sarrollo desfavorable.4,59,60,64 Los neonatos conmovimientos espasmódicos-sincronizados quepersisten durante todo el periodo neonatal inva-riablemente desarrollan parálisis cerebral.60 Seha observado que cuanto más temprano apare-cen los movimientos espasmódicos-sincroniza-dos peor es el neurodesarrollo ulterior.60

La ausencia de movimientos de ajetreo entrelas 9 y las 20 semanas postérmino predice pará-lisis cerebral y/o retraso del neurodesarrollo

Tabla 15.7. Especificidad* de los movimientos generales a diferentes edades postconcepcionales para predecir nor-malidad neurológica.

Movimientos Movimientos

Referencia Población generales «Fiddgety» Punto final≤ 37 s 38-42 s 4348 > 48

Ferrari et al. 19904 29 RNPrt 59% PC a los 2 años

Geerdink y Hopkins 35 RNPret 58% 67% 100% Pobre evolución neurológica al199365 año según examen neurológico

Prechtl et al. 1993 26 RNT asfixiados 45% 82% PC a los 2 años

Cioni et al. 199774 66 RNPrt 58% 65% 74% 85% PC y/o retraso del desarrollo a los 2 años

Cioni et al. 199784 58 RNT 59% 86% 83% PC y/o retraso del desarrollo a los 2 años

Prechtl et al. 199759 130 RN (26-41 s): 96% PC y/o retraso del desarrollo 96 RNPrt y 34 RNT a los 2 años

Ferrari et al. 200260 84 RNPrt con 93% 93% 100% Parálisis cerebral a los 3 añosalteración ecografía cerebral

* Especificidad: número de bebés con neurodesarrollo normal que presentaron movimientos generales normales. PC = parálisis cerebral.

RNT = recién nacidos a término. RNPrt = recién nacidos pretérmino. S = semanas postmenstruales.


con una certeza del 85 al 100 %.4,59,60 Prechtl ysu grupo han mostrado que la alteración de losmovimientos generales durante las primerassemanas, seguida de la ausencia de movimien-tos de ajetreo, identifica certeramente a aque-llos prematuros que presentarán parálisis cere-bral en una etapa precoz, mucho antes de queaparezcan los primeros signos de espastici-dad.4,58,59 En las raras ocasiones en que losmovimientos generales espasmódicos-sincroni-zados son seguidos por la aparición de movi-mientos fidgety, la evolución neurológica puedeser normal, y viceversa cuando el niño exhibesólo de forma transitoria movimientos espas-módicos-sincronizados y en la fase postérminoavanzada no aparecen movimientos de ajetreo,el niño puede desarrollar parálisis cerebral.60 Enun estudio longitudinal de 130 neonatos, lacapacidad de los movimientos generales, parti-cularmente los movimientos de ajetreo, parapredecir la evolución fue claramente superior ala ecografía cerebral (especificidad: 96% vs83%, sensibilidad: 83% vs 80%).59

Tabla 15.8. Sensibilidad* de los movimientos generales a diferentes edades postconcepcionales para predecir trastor-no del neurodesarrollo.

Movimientos Movimientos

Referencia Población generales «Fiddgety» Punto final≤ 37 s 38-42 s 4348 > 48

Ferrari et al. 19904 29 RNPrt 100% PC a los 2 años

Geerdink y Hopkins 35 RNPret 60% 80% 100% Pobre evolución neurológica al 199365 año según examen neurológico

Prechtl et al. 1993 26 RNT 100% 85% Parálisis cerebral a los 2 añosasfixiados

Cioni et al. 199774 66 RNPrt 91% 100% 100% 100% Parálisis cerebral y/o retraso del desarrollo a los 2 años

Cioni et al. 199784 58 RNT 94% 94% 94% Parálisis cerebral y/o retraso del desarrollo a los 2 años

Prechtl et al. 199759 130 RN (26-41 s): 95% Parálisis cerebral y/o retraso96 RNPrt y 34 RNT del desarrollo a los 2 años

Ferrari et al. 200260 84 RNPrt con 100% 100% 100% Parálisis cerebral a los 3 añosalteración ecografía cerebral

* Sensibilidad: número de niños con neurodesarrollo adverso correctamente identificados por presentar movimientos generales alterados.RNT = recién nacidos a término. RNPrt = recién nacidos pretérmino. S = semanas postmenstruales.

La presencia de movimientos generales normales ala edad de término y durante las primeras ochosemanas postérmino, constituye un excelente marca-dor de normalidad neurológica. Por el contrario, lapresencia de movimientos generales alteradosdurante estas semanas identifica a neonatos y peque-ños lactantes con alto riesgo de parálisis cerebral y/otrastorno del neurodesarrollo.

El valor pronóstico de la evaluación cualitativade los movimientos generales aumenta considerable-mente cuando la alteración de los movimientos gene-rales persiste en evaluaciones seriadas.

La persistencia de movimientos espasmódicos-sincronizados durante el periodo pretérmino, a tér-mino y postérmino, y la ausencia de movimientos deajetreo después del segundo mes postérmino o ambos,señalan certeramente de forma muy precoz a aquellosneonatos que desarrollarán parálisis cerebral.

La evaluación cualitativa de los movimientosgenerales contradice la presunción de que la mayo-ría de los prematuros con una alteración estructuraladquirida del SNC permanecen durante meses sinsignos neurológicos que expresen la lesión.


Alteración de los movimientosgenerales y tipo de parálisis cerebral

La gran mayoría de estudios que han examinadola utilidad de la valoración de los movimientoscualitativos han centrado su foco de atención enla predicción de parálisis cerebral. Mientras que laalteración de los MG es un hallazgo universal entodos los neonatos que desarrollaran parálisiscerebral, un estudio reciente ha mostrado que eltipo de alteración cualitativa de los movimientosgenerales permite predecir la forma de parálisiscerebral que desarrollará el pequeño lactante. Eneste contexto, los neonatos y pequeños lactantesque desarrollan parálisis cerebral espásticamuestran movimientos generales espasmódicos-sincronizados de forma persistente hasta el finaldel segundo mes de vida.59,60 El tipo de parálisiscerebral puede ser diplejía o tetraplejía espásti-ca. Algunos niños que presentan un pobre reper-torio de MG evolucionan a parálisis cerebral

Los niños que desarrollan parálisis cerebraldiscinética muestran un pobre repertorio de losMG, acompañado de un patrón motor llamativo,caracterizado por movimientos circulares de losbrazos y extensión sostenida de los dedos de lamano.64 Los movimientos circulares de las extre-midades superiores eran lentos, monótonos, degran amplitud y carácter relativamente estereoti-pado y afectaban a uno o a ambos brazos. La fre-cuente y prolongada extensión de los dedos de lamano se acompañó de la pérdida de los movi-mientos variables y diversos de los dedos que seobservan normalmente. Este patrón persistió hastalos cinco meses. Más adelante, muchos de estosniños con parálisis cerebral discinética no mostra-ron movimientos hacia la línea media, ni contactopie-pie, mano-boca, ni juntaron las manos en lalínea media.62 En resumen, un pobre repertorio delos MG, coexistiendo con movimientos circularesde los brazos, y extensión frecuente y prolongadade los dedos parece constituir un claro síndromeclínico que predice parálisis cerebral discinética.

El valor de la evaluación cualitativa de losmovimientos generales para predecir hemiplejía hasido examinado en recién nacidos con infarto cere-bral. En estos pacientes, la observación de losmovimientos generales entre la 3ª y la 6ª semana

puede identificar aquellos que presentarán hemi-plejía hacia los dos años de edad. En un estudiorealizado en 11 lactantes mayores de 36 semanasde gestación con infarto cerebral, 7 fueron evalua-dos entre las 3 y las 6 semanas y todos excepto unopresentaron una asimetría de los movimientos dís-tales (movimientos segmentarios) de flexión,extensión y rotación. La reducción de los movi-mientos segmentarios al final del periodo neonatalse correlacionó con el desarrollo posterior dehemiplejía. El total de los 11 pacientes fue evalua-do entre las 9 y 16 semanas (periodo de los movi-mientos de ajetreo) y en este periodo, todos excep-to uno de los lactantes que presentaron asimetría enlos movimientos de sarrollaron ulteriormente hemi-plejía.67 Sin embargo, en los recién nacidos pretér-mino la asimetría de los movimientos generales enlas primeras semanas de vida no parece ser lanorma en aquellos que desarrollan hemiplejía. Enun estudio de 16 pretérminos con hiperecogenici-dad intraparenquimatosa unilateral probablementepor infarto venoso, se observó hemiplejía a los dosaños en 12 de ellos, ninguno presentó asimetría enel periodo pretérmino y sólo dos en el periodo atérmino (38-42 semanas postmenstruales).69 Aúncuando la asimetría fue infrecuente, los dieciséismostraron movimientos generales anómalos(pobre repertorio y MG espasmódicos-sincroniza-dos) en el periodo de pretérmino y de término. Laausencia de ajetreo en el periodo postérmino (49-56 semanas postmenstruales) predijo certeramenteel desarrollo de hemiplejía.69

Los signos precoces específicos de parálisis cerebralespástica tras una agresión al SNC en el periodo pre-natal, perinatal o postnatal son los movimientosespasmódicos-sincronizados (cramped-synchronised)persistentes o la ausencia posterior de movimientosde ajetreo (fidgety).

Los recién nacidos que desarrollan parálisis cere-bral discinética muestran un pobre repertorio de losMG, así como un patrón motor caracterizado por movi-mientos circulares lentos, monótonos, de gran amplitudy carácter relativamente estereotipado de los brazos yuna extensión sostenida de los dedos de la mano.

En recién nacidos a término o casi término coninfarto cerebral, la asimetría de los movimientos dís-tales (movimientos segmentarios) de flexión, exten-sión y rotación de los miembros predice el desarrollode hemiplejía posterior


La evaluación de los movimientosgenerales frente al examenneurológico tradicional

El valor diagnóstico y pronóstico del examenneurológico tradicional ha sido examinado endiversos estudios, tanto en cohortes de diferentesedades de gestación no seleccionadas por patolo-gía,76-80 como en cohortes de niños con patologíaespecífica.74,81-84 Los estudios de cohortes noseleccionadas han puesto de manifiesto unabuena sensibilidad pero una pobre especificidaddel examen neurológico estándar, ya que existeun alto porcentaje de resultados falsos positivosdebido a la morbilidad neurológica transitoria.85-87

Sin embargo, la especificidad mejora en pobla-ciones seleccionadas; ejemplo: encefalopatíahipóxico-isquémica.81-84

La concordancia entre el examen neurológicoestructurado a diferentes edades desde el naci-miento hasta los seis meses postérmino, (esque-ma de Prechtl en el neonato y de Amiel-Tison yGrenier en el lactante) y la evaluación cualitativade los movimientos generales, y la comparaciónentre ambos métodos de evaluación neurológicapara predecir el neurodesarrollo, ha sido exami-nada en un estudio prospectivo en 58 recién naci-dos de 37 a 41 semanas de edad gestacional, 28 delos cuales presentaron una encefalopatía hipóxico-isquémica.84 Como puede observarse en la Tabla15.9, la concordancia entre ambas formas de eva-luación clínica neurológica fue inicialmente bas-tante alta (82,3%) y persistió sin variación subs-tancial hasta los seis meses de vida. Sin embargo,un estudio similar realizado en neonatos pretérmi-no mostró una menor concordancia entre ambastécnicas y una mejor capacidad predictiva por

Tabla 15.9. Comparación entre el examen neurológico y los movimientos generales así como de los índices predicti-vos de ambas evaluaciones en 58 recién nacidos a término.

Comparación entre el examen neurológico y los movimientos generales

Término Postérmino

Edad postmenstrual 38-42 43-47 48-56 57-65

Movimientos generales Normal 41,2 55,6 58,6 62,9Anormal 58,8 44,4 41,4 37,1

Examen neurológicoNormal 43,1 44,4 55,2 57,4Anormal 56,9 55,6 44,8 42,6

Coeficiente de acuerdo 82,3 77,8 82,7 83,3

Comparación de la capacidad predictiva de la valoración de movimientos espontáneos y del examen neurológico estructurado

Edad postnatal 38-42 43-47 48-56 57-65

Movimientos generalesSensibilidad 94,1 94,1 94,4 82,3Especificidad 58,8 85,7 82,5 83,8

Examen NeurológicoSensibilidad 88,2 88,2 88,9 94,1Especificidad 58,8 67,8 72,5 81,1

Datos de la referencia nº 84.


parte de los movimientos generales en el periodopretérmino y a término (38-42 semanas pos-tmenstruales). Las diferencias se amortiguaron enlos primeros meses de vida (Tabla 15.10).74

El conjunto de datos disponibles señala queaunque el examen neurológico estructurado evalúamúltiples dominios o subsistemas, la valoraciónaislada de la calidad de los movimientos generaleses una herramienta adecuada para evaluar la fun-ción cerebral en neonatos y lactantes pequeños.Esta evaluación, por ser barata, rápida, fácil de rea-lizar y no conllevar riesgo de desorganizaciónfisiológica del pequeño prematuro, sustituye enmuchas ocasiones, por circunstancias del niño, alexamen neurológico estándar. Sin embargo, la eva-luación de los MG es mejor apreciada como unaextensión del examen neurológico y es utilizada deforma complementaria para valorar la funciónneurológica, particularmente para examinar la

repercusión sobre el subsistema motor y ayudar aestablecer más certeramente el pronóstico, parti-cularmente en el periodo pretérmino. Por tanto, apesar del gran valor diagnóstico y pronóstico de laevaluación de la calidad de los MG, esta no susti-tuye al examen neurológico clásico. Este últimoaporta información más amplia sobre el repertoriode la conducta neurológica y dirige el estableci-miento de intervenciones terapéuticas, como porejemplo en caso de hiperexcitabilidad o hipertonía.Además, la evaluación de los movimientos gene-rales no es aplicable en caso de encefalopatíaaguda, que cursa con estupor o coma, en niños conenfermedades neuromusculares o cuando el neo-nato es restringido por dispositivos técnicos comoventilación mecánica, infusiones de fluidos, etc.Una estrategia que integra ambas herramientas clí-nicas es la inclusión en el examen neurológicoestructurado de uno o varios ítems para reflejar la

Tabla 15.10. Comparación entre el examen neurológico y los movimientos generales así como de los índices predicti-vos de ambas evaluaciones en 66 recién nacidos pretérmino (media ± DE; 30,7 ± 2,6 semanas postmenstruales)

Comparación entre el examen neurológico y los movimientos generales

Pretérmino Término Postérmino

Edad postmenstrual 43-47 48-56 57-65

Movimientos generales Normal 30,8 33,3 37,7 42,4 49,2Anormal 69,2 66,7 62,3 57,6 50,8

Examen neurológicoNormal 36,9 48,3 32,8 36,4 47,6Anormal 63,1 51,7 67,2 63,6 52,4

Coeficiente de acuerdo 72,9 74,2 78,7 83,1 92,6

Comparación de la capacidad predictiva de la valoración de movimientos espontáneos y del examen neurológico estructurado

Edad postnatal Pretérmino Término 43-47 48-56 57-65

Movimientos generalesSensibilidad 90,6 100 100 100 96,8Especificidad 57,6 64,5 74,2 84,8 96,7

Examen NeurológicoSensibilidad 75,0 79,3 93,3 93,9 93,5Especificidad 48,5 70,9 58,1 66,7 90,0

Datos de la referencia nº 74.


calidad de los movimientos generales. La últimaversión del examen neurológico estructurado deDubowitz et al. incluye en su esquema un ítempara puntuar la calidad de los movimientos gene-rales.85 Esta aproximación es seguramente la másútil y sencilla en la práctica clínica diaria, sinembargo, en niños seleccionados que precisan porsu patología una evaluación detenida y precisa enorden a caracterizar la disfunción y establecer elpronóstico, es preferible combinar el examenestructurado y la evaluación estándar (filmación-observación) de los movimientos generales.

El movimiento de los dedos de la mano

El movimiento espontáneo de los dedos de lamano en el periodo neonatal ha sido evaluado deforma sistemática en contadas ocasiones, aun-que se señala tradicionalmente que estos movi-mientos deberían ser observados durante el exa-men neurológico.86 Saint-Anne Dargassies fuela primera investigadora en estudiar la actividadespontánea (ausencia de estimulación exógena)de los dedos de la mano en neonatos a término,y observó que en un 84% de los neonatos lasmanos permanecen semiabiertas, y en aproxi-madamente la mitad, los pulgares son activos.3

Amiel-Tisson ha señalado que «aunque lasmanos de los recién nacidos permanecen cerra-das generalmente, las manos se abren y se cie-rran continuamente mientras descansan tranqui-los»,87 y que los movimientos de los dedos a laedad de término son más independientes, ele-gantes y controlados que los de los neonatospretérmino.86 Ferrari observó que los reciénnacidos de bajo riesgo muestran una gran varie-dad de movimientos variables de los dedos confrecuencia de tipo atetoide.4 Konishi y Prechtl,utilizando la misma metodología que en la eva-luación de los movimientos generales para exa-minar específicamente los movimientos de losdedos, observaron que los neonatos en el perio-do pretérmino muestran una gran variedad demovimientos variables de los dedos, no apre-ciando cambios en la frecuencia de ningúnpatrón particular de los movimiento de los dedos

entre las 28 y las 39 semanas de edad postmens-trual en recién nacidos pretérmino de bajo ries-go.88 Se ha señalado en los prematuros de 31 a37 semanas, una asimetría de los movimientoscoordinados de los dedos; la mano y los dedosdel lado derecho muestran más movimientos,aunque no hay diferencias en el carácter de losmismos. Este característica está asociada a lapreferencia postural a girar la cabeza hacia ellado derecho de los neonatos.89 Aunque, la posi-bilidad de movimientos independientes de losdedos en el neonato no es comúnmente aceptaday habitualmente se piensa que aparece despuésde los seis meses de vida, Amiel-Tisson ha seña-lado que la observación de movimientos inde-pendientes de los dedos es un criterio de optimi-dad neurológica en recién nacidos,86 de aquí quela pérdida del movimiento independiente de losdedos pueda indicar patología del SNC. En unestudio este signo estuvo presente en un 17% delos recién nacidos a término con infarto cerebralen el territorio de la arteria cerebral media, y fueconsiderado un indicador de hemiparesia.90 Unestudio reciente en nacidos a término sanos haseñalado la existencia de movimientos indepen-dientes de los dedos. Más aún, el análisis deestos movimientos indicó la posibilidad demovimientos de extensión del dedo índice comoconducta imitativa. Los neonatos, según esteestudio, comienzan a imitar rápidamente y pro-gresan desde movimientos generales de la manoa movimientos incompletos del dedo, para final-mente conseguir movimientos de imitacióncompletos del dedo índice.36 Esta capacidad deextender el dedo índice como conducta imitativaparece mostrar una preferencia por la manoizquierda, lo que sugiere un sistema lateralizado.En el mismo sentido, otros estudios han sugeri-do que los neonatos pueden controlar propositi-vamente los movimientos de sus brazos.33-35 Deconfirmarse estas observaciones, como se hacomentado anteriormente tendría lugar un cam-bio de paradigma en la función motora del neo-nato al mostrar la existencia de movimientosvolitivos en estos y podría tener una aplicaciónclínica en la evaluación del daño cerebral.

El que los movimientos espontáneos de losdedos y la mano sean considerados un indica-


dor de integridad neurológica del neonato, esreforzado por la asociación de alteración de lamotilidad de la mano y de los dedos en reciénnacidos con patología cerebral. La aducciónsostenida del pulgar (cortical thumb) con lamano fuertemente cerrada (fisted hand) yausencia de apertura espontánea se consideratradicionalmente un signo de lesión del tractocorticoespinal y precursor de espasticidad.91-93

Sin embargo, en un estudio sistemático de losmovimientos de la mano en una población queincluyó 13 prematuros de bajo riesgo y 21 conlesión cerebral, este signo fue observado sola-mente en cuatro (19%) de los niños con dañocerebral y en tres neonatos del grupo de bajo ries-go (23%). Esta observación llevó a los autores aconcluir que la consideración de que la aducciónsostenida y persistente de los pulgares con lamano fuertemente cerrada como un indicadorcertero de daño cerebral no es correcta y estesigno puede ser observado en prematuros sindaño cerebral.88

Existe cierta confusión en la consideraciónde la aducción del pulgar. El pulgar aductoincluido en la palma de la mano, es la posturapredominante, aunque no uniforme, en el neo-nato a término y también se ha denominado pul-gar cortical (Tabla 15.11). Esta postura del pul-gar, observada en ambas manos en el 30% delos neonatos a término entre las 24 y 48 horasde vida,94 es una postura preferente, por lo queno es fija, ni simétrica, existiendo marcadavariación en la postura de ambas manos y pul-gares.95 La frecuencia de esta postura del pulgardisminuye en los primeros días de vida, lo queparece señalar un proceso de maduración de la

función de la mano en el periodo neonatal.95

Nosotros pensamos que no debería utilizarse eltérmino de pulgar cortical o mano en puño paradesignar la postura normal de la mano neonatal,en la que los dedos están flexionados y el dedopulgar aducto y cubierto con frecuencia por losotros dedos, sino sólo para designar el cierre fuer-te y persistente de la mano con ausencia de aper-tura espontánea de los dedos y pulgar aducto deforma fija. Esta postura del pulgar es una caracte-rística clínica relativamente constante en los neo-natos con hidrocefalia congénita por una muta-ción del gen de la molécula de adhesión célularL1 (L1CAM). Estas mutaciones son responsablesde diferentes fenotipos, aún dentro de la mismafamilia, que representan la expresión variable delas mutaciones de este gen. Las mutaciones delgen L1CAM son la causa de la hidrocefalia (porestenosis del acueducto) ligada al X, del síndro-me MASA (retraso Mental, Afasia, eSpasticidad,pulgares Aductos), de la paraplejía espástica tipo1 y de algunos casos con agenesia del cuerpocalloso. Se ha propuesto el acrónimo CRASHpara designar el síndrome caracterizado por hipo-plasia del cuerpo Calloso, Retraso mental, pulga-res Aductos, paraplejia eSpástica e Hidrocefaliacongénita,96 pero otros autores han propuestodenominar al conjunto de fenotipos causados pormutación de L1CAM como «Enfermedad L1».97

Otra alteración descrita en la actividad motorade la mano y los dedos es la extensión sostenidade los dedos de la mano con la pérdida de losmovimientos variables y diversos de los dedos.Esta alteración asociada a un pobre repertorio delos movimientos generales con movimientos cir-culares lentos, monótonos y de gran amplitud de

Tabla 15.11. Posición del pulgar de acuerdo a la forma de cerrar la mano en 753 recién nacidos a término sanos*.

Forma de cerrar la mano Pulgar debajo de los dedos Pulgar encima de los dedos Pulgar al lado de los dedos

Completa 51,4% 21,8% 15,7%

Incompleta 5,6% 2,8% 2,8%

Total 57% 24,6% 18,5%

* Datos de: Faridi MMA, Rath S, Aggarwal A. Eur J Paediatr Neurol 2005; 9: 67-70.Completa: dedos de la mano flexionados cubriendo los surcos proximal y distal de la palma. Incompleta: los dedos flexionados de la mano cubrensolo el surco distal de la palma.


los brazos desde el nacimiento hasta el quintomes, se ha asociado con el desarrollo ulterior deparálisis cerebral discinética.64 Por otra parte, laextensión y separación de los dedos de las manosjunto con la extensión de brazos y piernas se haseñalado como un potencial signo de estrés en elmodelo de NIDCAP y ambas conductas motorashan sido reiteradamente señaladas en investiga-ciones prospectivas acerca de la conducta motoraasociada a dolor en neonatos pretérmino duranteprocedimientos dolorosos o molestos.98,99

En 1989 Perlman y Volpe describieron un sín-drome neurológico en neonatos y lactantes peque-ños con displasia broncopulmonar grave.100 Elsíndrome neurológico consistió en un trastornodel movimiento, caracterizado principalmentepor movimientos continuos, bruscos, rápidos y alazar, visibles principalmente en los dedos de lasmanos en forma de movimientos de caráctercoreoatetoide. Estos movimientos tenían lugar enun contexto de trastorno generalizado del movi-miento en el que los movimientos continuos sediferenciaban de los movimientos de ajetreo (fid-gety) por la ausencia de fluidez y elegancia.

Evaluación cuantitativa

La evaluación cuantitativa de la actividad moto-ra ha sido la aproximación tradicional y formaparte del examen neurológico estructuradoestándar. Desde un punto de vista cuantitativo, laactividad motora es juzgada como ausente,esporádica (escasa), normal o frecuente y exce-siva, como son los movimientos exagerados ycontinuos. Además, en la evaluación cuantitativatambién se presta atención a la simetría o asime-tría en la cantidad de movimientos entre amboslados del cuerpo.

En neonatos prematuros la evaluación cuanti-tativa global de la conducta motora espontánea alo largo del periodo neonatal, incluyendo movi-mientos generales, sacudidas, temblor, clonus,movimientos segmentarios (aislados) de brazos opiernas y tics, no demostró ser capaz de distinguirentre neonatos que mostrarán una evolución neu-rológica normal de aquellos que presentarán pará-lisis cerebral y/o trastorno del desarrollo.4 En este

estudio el análisis aislado de los diferentes tipos demovimientos espontáneos durante los periodos deactividad, mostró que la única diferencia entreambos grupos fue una menor frecuencia de movi-mientos aislados de los brazos y una tendencia amayor temblor en los neonatos con daño cerebral.Cuando el análisis cuantitativo fue realizado enlos periodos de descanso, se observó una mayorfrecuencia de movimientos generales.4

Existe un detector de movimiento comercia-lizado denominado actígrafo. Este sistema haaportado información clínica para la valoracióny manejo del síndrome de abstinencia a opiáce-os.101 Este tipo de dispositivos en principio per-mite caracterizar certeramente el aumento crudode actividad motora que presentan los neonatoscon el síndrome y tiene la ventaja frente a losesquemas de graduación clínica semicuantitati-vos, de su objetividad, disponibilidad, rapidez ypermitir una mejor optimización de recursos. Estetipo de medición cuantitativa de la actividadmotora no ha sido utilizado en neonatos conlesión cerebral.

Lecturas recomendadas• Einspieler C, Prechtl HFR, Bos AF, Ferrari F, Cioni

G. Prechtl´s method on the qualitative assessmentof general movements in preterm, term and younginfants. Clinics in Developmental medicine Nº 167.London, Mac Keith Press. Cambridge UniversityPress, 2004. Nota. El libro contiene un DVD quemuestra los movimientos generales normales yanormales del neonato y lactante pequeño.

• Prechtl HFR. Continuity and change in early neu-ral development. En: Prechtl HFR (ed.). Continuityof neural functions from prenatal to postnatal life.Clinics in Developmental Medicine Nº 94. SpasticsInternational Medical Publications. PhiladelphiaJB. Lippincott 1984: 1-15.

• Prechtl HFR. Prenatal and early postnatal develop-ment of human motor behaviour. En: KalverboerAF, Gramsbergen A (eds.). Handbook of brainbehaviour in human development. Amsterdam,Kluver 2001:415-427.

• Hadders-Algra M. General movements: a windowfor early identification of children at high risk fordevelopmental disorders. J Pediatr 2004; 145:S12-S18.


Referencias

1. Prechtl HRF, Beintema D. The neurologicalexamination of the full term newborn infant.Little Club Clinics in Developmental MedicineNº 12. London: William Heinemann, 1964.

2. Andre-Thomas A, Chesni Y, Saint Anne Dar -gassies S. The neurological examination of theinfant. Clinics in Developmental Medicine 1.London: William Heinemann; 1960.

3. Saint-Anne Dargassies S. Neurological Deve -lopment in full term and premature neonate.Amsterdam: Elsevier/North Holland/ ExcerptaMedica, 1977.

4. Ferrari F, Cioni G, Prechtl HFR. Qualitativechanges of general movements in preterminfants with brain lesions. Early Hum Dev1990; 23: 193-231

5. Prechtl HFR. Continuity and change in earlyneural development. En: Prechtl HFR (ed.).Continuity of neural functions from prenatal topostnatal life. Clinics in DevelopmentalMedicine Nº 94. Spastics International MedicalPublications. Philadelphia JB. Lippincott Co.1984: 1-15.

6. de Vries JIP, Visser GHA, Prechtl HRF. Theemergence of fetal behaviour. I: Qualitativeaspects. Early Human Development 1982; 7:301-322.

7. de Vries JIP, Visser GHA, Prechtl HRF. Fetalmotility in the first half of pregnancy. En:Prechtl HFR (ed.). Continuity of neural func-tions from prenatal to postnatal life. Clinics inDevelopmental Medicine Nº 94. SpasticsInternational Medical Publications. Phila -delphia JB. Lippincott Co. 1984: 46-64.

8. Prechtl HFR. Fetal behaviour. En: Hill A, VolpeJ (eds.). Fetal neurology. New York, RavenPress, 1989: 1-6.

9. Prechtl HFR. Prenatal and early postnatal deve-lopment of human motor behaviour. En:Kalverboer AF, Gramsbergen A (eds.).Handbook of brain behaviour in human deve-lopment. Kluver, Amsterdam 2001:415-427.

10. Sillar KT. Synaptic specificity: development oflocomotor rhytmicity. Curr Opin Neurobiol1994; 4: 101-107.

11. Okadao N, Kojima T. Ontogenity of the centralnervous system: neurogenesis, fibre connec-tion, synaptogenesys and myelinisation in thespinal cord. En: Prechtl HFR (ed.). Continuity

of neural functions from prenatal to postnatallife. Clinics in Developmental Medicine Nº 94.Philadelphia JB. Spastics International MedicalPublications. Lippincott Co. 1984: 31-45.

12. Kurjak A, Carrera J, Medic M, Azumendi G,Andonotopo W, Stanojevic M. The antenataldevelopment of fetal patterns assessed by four-dimensional sonography. J Matern FetalNeonatal Med 2005;17:401-16.

13. Kurjak A, Azumendi G, Vecek N, Kupesic S,Solak M, Varga D, et al. Fetal hand movementsand facial expression in normal pregnancy stu-died by four-dimensional sonography. J PerinatMed 2003;31: 496-508.

14. Kurjak A, Andonotopo W, Hafner T, SalihagicKadic A, Stanojevic M, Azumendi G, et al.Normal standards for fetal neurobehavioraldevelopments—longitudinal quantification byfour-dimensional sonography. J Perinat Med2006; 34:56-65.

15. Minkowski M. Neurobiologische studien ammenschlichen fötus. Handbuch der biologis-chen Arbeitsmethoden 1928; 5: 511-618.

16. Bate M. Development of motor behaviour.Curr Opin Neurobiol 1999; 9: 670-675.

17. van Mier P, Armstrong J, Roberts A.Development of early swimming in Xenopuslaevis embryos: myotomal musculature, itsinnervation and activation. Neuroscience 1989;32: 113-126.

18. Pittman R, Oppenheim RW. Neuromuscularblockade increases motoneurone survivalduring normal cell death in the chick embryo.Nature 1978; 271: 364-366.

19. Oppenheim RW, Nunez R. Electrical stimula-tion of hindlimb increases neuronal cell deathin chick embryo. Nature 1982; 295: 57-59.

20. Forssberg H. Neural control of human motordevelopment. Current Opinion in Neurobiology1999; 9: 676-682.

21. Gonzalez de Dios J, García-Alix A. Se -cuencia de acinesia/hipocinesia fetal, síndro-me de Pena-Shokeir, artrogriposis múltiplecongénita y/o síndrome del cordón corto:delimitación conceptual. An Esp Pediatr1998;48:197-200.

22. Garcia-Cabezas MA, Garcia-Alix A, Martin Y,Gutierrez M, Hernandez C, Rodríguez JI, et al.Neonatal spinal muscular atrophy with multiplecontractures, bone fractures, respiratory insuffi-ciency and 5q13 deletion. Acta Neuropathol(Berl) 2004;107: 475-478.


23. Witters I, Moerman P, Fryns JP. Fetal akinesiadeformation sequence: a study of 30 consecuti-ve in utero diagnoses. Am J Med Genet 2002;113: 23-8.

24. Hall JG. Analysis of Pena Shokeir phenotype.Am J Med Genet 1986;25: 99-117.

25. Moessinger AC. Fetal akinesia deformationsequence: an animal model. Pediatrics 1983;72: 857-863.

26. Dietz V. Spinal cord pattern generators forlocomotion. Clin Neurophysiol 2003; 114:1379-1389.

27. Benarroch EE: Spinal and brain-stem mecha-nisms of motor control: reflexes and patterngenerators for control of posture, locomotion,eye movements, and swallowing. En: Basicneurosciences with clinical applications. Phila -delphia, Butterworth Heinnemann Elsevier2006: 571-626.

28a. Hadders-Algra M. Putative neural substrate ofnormal and abnormal general movements.Neurosci Biobehav Rev 2007; 31: 1181-1190.

28. Dickinson PS. Neuromodulation of central pat-tern generators in invertebrates and vertebrates.Current Opinion in Neurobiology 2006; 16:601-614.

29. Lawrence DG, Kuypers HG.The functional orga-nization of the motor system in the monkey. I.The effects of bilateral pyramidal lesions. Brain1968; 91:1-14.

30. Lawrence DG, Kuypers HG. The functionalorganization of the motor system in the mon-key. II. The effects of lesions of the descendingbrain-stem pathways. Brain 1968; 91:15-36.

31. Sarnat HB. Anatomic and physiologic correla-tes of neurologic development in prematurity.En: Sarnat HB (ed.). Topics in neonatal neu-rology. Orlando, Grune & Stratton 1984; 1-25.

32. Sarnat HB. Do the corticospinal and cortico-bulbar tracts mediate functions in the humannewborn. Can J Neurol Sci 1989; 16: 157-160.

33. van der Meer AL, van der Weel FR, Lee DN.Lifting weights in neonates: developing visualcontrol of reaching. Scand J Psychol 1996;37:424-436.

34. van der Meer AL.Keeping the arm in the lime-light: advanced visual control of arm movementsin neonates. Eur J Paediatr Neurol 1997;1:103-108.

35. van der Meer AL, van der Weel FR, LeeDN.The functional significance of arm move-ments in neonates. Science 1995;267:693-695.

36. Nagi E, Compagne H, Orvos H, Pal A, MolnasP, Janszky I, et al. Index finger movement imi-tation by human neonates: motivation, learning,and left-hand preference. Pediatr Res 2005; 58:749-753.

37. Eyre JA, Taylor JP, Villagra F, Smith M, MillerS. Evidence of activity-dependent withdrawalof corticospinal projections during humandevelopment. Neurology 2001; 57:1543-54.

38. Muller K, Kass-Iliyya F, Reitz M. Ontogeny ofipsilateral corticospinal projections: a develop-mental study with transcranial magnetic stimu-lation. Ann Neurol 1997;42: 705-711.

39. Heinen F, Fietzek UM, Berweck S, HufschmidtA, Deuschl G, Korinthenberg R. Fast corticos-pinal system and motor performance in chil-dren: conduction proceeds skill. Pediatr Neurol1998;19: 217-21.

40. Chugani HT, Phelps ME. Maturation changesin cerebral function in infants determined by[18F]FDG positron emission tomography.Science 1986; 231: 840-843.

41. Chugani HT, Phelps ME, Mazziotta JC.Positron emission tomography study of humanbrain functional development. Ann Neurol1987; 22: 487-497.

42. Hopkins B, Prechtl HFR. A qualitative approachto the development of movements during earlyinfancy. En: Prechtl HFR (ed.). Continuity of neu-ral functions from prenatal to postnatal life.Clinics in Developmental Medicine Nº 94.Philadelphia, Spastics International MedicalPublications. JB. Lippincott Co. 1984: 179-197.

43. Einspieler C, Prechtl HFR, Bos AF, Ferrari F,Cioni G. What are spontaneous movements?Prechtl´s method on the qualitative assessmentof general movements in preterm, term andyoung infants. Clinics in DevelopmentalMedicine Nº 167. London, Mac Keith Press.Cambridge University Press 2004: 5-18.

44. Prechtl HFR. A qualitative approach to thedevelopment of movements during earlyinfancy. En: Continuity of neural functions fromprenatal to postnatal life. Prechtl HFR (ed).Clinics in Developmental Medicine Nº 94.Philadelphia. Spastics International MedicalPublications. JB. Lippincott Co. 1984: 179-197.

45. Prechtl HFR. State of the art of a new functio-nal assessment of the young nervous system:an early predictor of cerebral palsy. Early HumDev 1997; 50: 1-11.


46. Prechtl HFR. Qualitative changes of spontane-ous movements in fetus and preterm infants area marker of neurological dysfunction. EarlyHuman Dev 1990; 23: 151-159.

47. Einspieler C, Prechtl HFR. Prechts´s assessmentof general movements: a diagnostic tool for thefunctional assessment of the young nervoussystem. Mental Retardation and DevelopmentalDisabilities 2005; 11: 61-67.

48. Hadders-Algra M, Prechtl HFR. Deve lop -mental course of general movements in earlyinfancy.1. Descriptive analysis of change inform. Early Hum Dev 1992; 28: 201-213.

49. Hadders-Algra M, Van Eykern LA, Klip-Van denNieuwendijk AW, Prechtl HF. Developmentalcourse of general movements in early infancy. II.EMG correlates. Early Hum Dev. 1992; 28: 231-251.

50. Prechtl HFR, Hopkins B. Developmental trans-formations of spontaneous movements in earlyinfancy. Early Hum Dev 1986; 14: 233-238.

51. Coluccini M, Maini S, Sabatini A, PrechtlHFR, Cioni G. Kinematic analysis of generalmovements in early infancy. Dev Med ChildNeurol 2002; 44: 14 (Abstract)

52. Dibiasi J, Einspieler C. Can spontaneous move-ments be modulated by visual and acoustic sti-mulation in 3-month –old infants? Early HumDev 2002; 68: 27-37.

53. Volpe JJ. Neurological examination. En:Neurology of the newborn. Fourth edition.Philadelphia, W.B. Saunders 2001: 103-133.

54. Touwen BCL. Variability and stereotypy ofspontaneous motility as a predictor of neurolo-gical development of preterm infants. Dev MedChild Neurol 1990; 32: 501-508.

55. Hadders-Algra M. General movements: a win-dow for early identification of children at highrisk for developmental disorders. J Pediatr2004; 145:S12-S18.

56. Hadders-Algra M, Klip-van den NieuwendijkAW, Martijn A, van Eykern LA. Assessment ofgeneral movements: towards a better unders-tanding of a sensitive method to evaluate brainfunction in young infants. Dev Med ChildNeurol 1997; 39: 88-98.

57. Nakajima Y, Einspieler C, Marschik PB, BosAF, Prechtl HFR. Does a detailed assessment ofpoor repertoire general movements help toidentify those infants who will develop nor-mally? Early Hum Dev 2006; 82: 53-59.

58. Prechtl HFR. Qualitative changes of spontane-ous movements in fetus and preterm infant area marker of neurological dysfunction. EarlyHuman Development 1990; 23: 151-158.

59. Prechtl HFR, Einspieler C, Cioni G, Bos F,Ferrari F, Sontheimer D. An early marker forneurological deficits after perinatal brainlesions. Lancet 1997; 349: 1361-1363.

60. Ferrari F, Cioni G, Einspieler C, Roversi MF,Bos AF, Paolocelli PB, et al. Cramped synchro-nised general movements in preterm infants asan early marker for cerebral palsy. Arch PediatrAdoles Med 2002; 156: 460-467.

61. van Kranen-Mastenbroek V, Kingma H, CabergH, Ghys A, Blanco CE, Hasaart THM, et al.Quality of spontaneous general movements infull-term small for gestational age and appro-priate for gestational age newborn infants.Neuropediatrics 1994; 25: 145-153.

62. Einspieler C, Prechtl HFR, Ferrari F, Cioni G,Bos AF. The qualitative assessment of generalmovements in preterm, term and young infants–review of the methodology. Early Hum Dev1997; 50: 47-60

63. Einspieler C, Prechtl HFR, Bos AF, Ferrari F,Cioni G. How to record and assess general move-ments. En: Prechtl´s method on the qualitativeassessment of general movements in preterm,term and young infants. Clinics in Developmentalmedicine Nº 167. London, Mac Keith Press.Cambridge University Press, 2004: 19-28.

64. Einspieler C, Cioni G, Paolicelli PB, Bos AF,Dressler A, Ferrari F, et al. The early markersfor later dyskinetic cerebral palsy from thosefor spastic cerebral palsy. Neuropediatrics2002; 33: 73-78.

65. Geerdink JJ, Hopkins B. Qualitative changes ingeneral movements and their prognostic valuein preterm infants. Eur J Pediatr 1993; 152:362-367.

66. Albers S, Jorch G. Prognostic significance ofspontaneous motility in very immature preterminfant under intensive care treatment. BiolNeonate 1994; 66: 182-187.

67. Guzzetta A, Mercuri E, Rapisardi G, FerrariF, Roversi MF, Cowan F, et al. Generalmovements detect early signs of hemiplegiain term infants with neonatal cerebral infarc-tion. Neuropediatrics 2003; 34:61-66.

68. Einspieler C, Prechtl HFR, Bos AF, Ferrari F,Cioni G. How objective, reliable and valid isthe general movement assessment? En: Pre -


chtl’s method on the qualitative assessment ofgeneral movements in preterm, term and younginfants. Clinics in Developmental medicine Nº167. London, Mac Keith Press. CambridgeUniversity Press 2004: 35-45.

69. Cioni G, Bos AF, Einspieler C, Ferrari F, MartijnA, et al. Early neurological signs in preterminfants with unilateral intraparenchymal echo-density. Neuropediatrics 2000; 31: 240-251.

70. Bos AF, van Asperen RM, de Leeuw DM,Prechtl HFR. The influence of septicaemia onspontaneous motility in preterm infants. EarlyHuman Development 1997; 50: 61-70.

71. Einspieler C, Prechtl HFR, Bos AF, Ferrari F,Cioni G. What could interfere with the qualityof general movements? En: Prechtl´s methodon the qualitative assessment of general move-ments in preterm, term and young infants.Clinics in Developmental medicine Nº 167.London, Mac Keith Press. Cambridge UniversityPress 2004: 29-34.

72. Bos AF, Martijn A, van Asperen RM, Hadders-Algra M, Okken A, Prechtl HFR. Qualitativeassessment of general movements in high-riskpreterm infants with chronic lung disease requi-ring dexamethasone therapy. J Padiatr 1998;132: 300-306.

73. Prechtl HFR. The optimality concept. EarlyHum Dev 1980; 4: 201-205.

74. Cioni G, Ferrari F, Einspieler C, Paolicelli PB,Barbani MT, Prechtl HFR. Comparison betwe-en observation of spontaneous movements andneurological examination in preterm infants. JPediatr 1997; 130: 704-711.

75. Perlman JM. White matter injury in the preterminfant: an important determination of abnormalneurodevelopmental outcome. Early Hum Dev1998; 53: 99-120.

76. Bierman-van Eendenburg ME, Jurgens-van derZee AD, Olinga AA, Huisjes HH, Touwen BC.Predictive value of neonatal neurological exa-mination: a follow-up study at 18 months. DevMed Child Neurol 1981;23:296-305.

77. Huisjes HJ, Touwen BC, Hoekstra J, vanWoerden-Blanksma JT, Bierman-van Een -denburg ME, Jurgens-van der Zee AD, et al.Obstetrical-neonatal neurological relationship.A replication study. Eur J Obstet GynecolReprod Biol 1980;10:247-56.

78. Woodward LJ, Mogridge N, Wells SW, InderTE. Can neurobehavioral examination predictthe presence of cerebral injury in the very low

birth weight infant? J Dev Behav Pediatr2004;25:326-34.

79. Mello RR, Dutra MV, Silva KS, Lopes JM. Thepredictive value of neonatal neurologicalassessment and neonatal cranial ultrasono-graphy with respect to the development of verylow birth weight premature infants. Rev SaudePublica 1998;32:420-429.

80. Molteno C, Grosz P, Wallace P, Jones M.Neurological examination of the preterm andfull-term infant at risk for developmental disa-bilities using the Dubowitz NeurologicalAssessment. Early Hum Dev 1995;41:167-176.

81. Mercuri E, Guzzetta A, Haataja L, Cowan F,Rutherford M, Counsell S, et al. Neonatal neu-rological examination in infants with hypoxicischaemic encephalopathy: correlation withMRI findings. Neuropediatrics 1999;30:83-89.

82. Palmer P, Dubowitz LM, Levene MI, DubowitzV. Developmental and neurological progress ofpreterm infants with intraventricular haemor-rhage and ventricular dilatation. Arch Dis Child1982;57:748-753.

83. Dubowitz LM, Levene MI, Morante A, PalmerP, Dubowitz V. Neurologic signs in neonatalintraventricular hemorrhage: a correlationwith real-time ultrasound. J Pediatr 1981;99:127-133.

84. Cioni G, Prechtl HFR, Ferrari F, Paolicelli PB,Einspieler C, Roversi MF. Which better pre-dicts later outcome in fullterm infants: qualityof general movements or neurological exami-nation? Early Hum Dev 1997; 50: 71-85.

85. Dubowitz LMS, Dubowitz LMS, Mercuri E. Theneurological assessment of the preterm & full-term newborn infant. 2nd ed. London, CambridgeUniversity Press. Mac Keith Press; 1999.

86. Amiel-Tisson C. Clinical assessment of theinfant nervous system. En: Levene MI, BennetMJ, Punt J (eds.). Fetal and neonatal neurologyand neurosurgery. Edinburgh. ChurchillLivingston, 2001; 99-120.

87. Amiel-Tisson C, Grenier A. Neurologicalassessment during the first year of life. Oxford.Oxford University Press, 1986: 55.

88. Konishi Y, Prechtl HFR. Finger movements andfingers postures in preterm infants are not goodindicador of brain. Early Hum Dev 1994;36:89-100.

89. Konishi Y, Takaya R, Kimura K, Takeuchi K,Saito M, Konishi K. Laterality of finger move-


ments in preterm infants. Dev Med ChildNeurol 1997; 39: 248-252.

90. Boardman JP, Ganesan V, Rutherford MA,Saunders DE, Mercuri E, Cowan F. Magneticresonance image correlates of hemiparesis afterneonatal and childhood middle cerebral arterystroke. Pediatrics 2005;115:321-326.

91. Dubowitz LMS. Clinical assessment of the infantnervous system. En: Levene MI, Bennet MJ, PuntJ (eds.). Fetal and neonatal neurology and neuro-surgery. Edinburgh, Churchill Livingston 1988;41-58.

92. Dubowitz L, Mercuri E, Dubowitz V. An opti-mality score for the neurologic examinationof the term newborn. J Pediatr 1998;133:406-416.

93. Stewart A, Hope PL, Hamilton P, et al. Predictionin very preterm infants of satisfactory neurodeve-lopment progress at 12 months. Dev Med ChildNeurol 1988; 30: 53-63.

94. Faridi MMA, Rath S, Aggarwal A. Profile offisting in term newborns. Eur J Pediatr Neurol2005; 9: 67-70.

95. Hua Y-M, Hung C-H, Yuh Y-S. The occurrencerate and correlation factors of thumb-in-palmposture in newborns. Pediatr Neurol 2000; 22:214-219.

96. Fransen E, Lemmon V, Van Camp G, Vits L,Coucke P, Wilklems PJ. CRASH syndrome:

clinical spectrum of corpus callosum hypopla-sia, retardation, adducted thumbs, spastic para-paresis and hydrocephalus due to mutations inone single gene, L1. Europ J Hum Genet 1995;3: 273-284.

97. Finckh U, Schroder J, Ressler B, Veske A, GalA. Spectrum and detection rate of L1CAMmutations in isolated and familial cases withclinically suspected L1-disease. Am J MedGenet 2000; 92: 40-46.

98. Morison SJ, Holsti L, Grunau RE, WhitfieldMF, Oberlander TF, Chan HW, et al. Are theredevelopmentally distinct motor indicators ofpain in preterm infants? Early Hum Dev 2003;72:131-46.

99. Grunau RE, Holsti L, Whitfield MF, Ling E.Are twitches, startles, and body movementspain indicators in extremely low birth weightinfants? Clin J Pain 2000; 16: 37-45.

100. Perlman JM, Volpe JJ. Movementn disorder ofpremature infants with severe broncopulmo-nary dysplasia: a new syndrome. Pediatrics1989; 84: 215-218.

101. O´Brien C, Hunt R, Jeffery HE. Measurementof movement is an objective method to assist inassessment of opiate withdrawal in newborns.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;89:F305-F309.


Acinesia. ausencia de movimientos.Automatismos motores. Fenómenos paroxísticos epi-

sódicos caracterizados por alteración de la conductamotora.

Característica adaptativa. Es una característica controla-da por genes que aumenta la posibilidad del individuode tener éxito en las condiciones del entorno y por tantoperpetuar sus genes.

Generadores centrales de patrones. Redes de neuro-nas constituidas por interneuronas multifuncionalesen la médula espinal y el tronco del encéfalo, queforman circuitos, que originan patrones motoresespecíficos, incluyendo locomoción, deglución, yrespiración.

Gestalt. Percepción de un fenómeno integrado de talmanera que constituye una unidad funcional de pro-piedades que no derivan de ninguna de sus partes.

Hipercinesia. aumento de la actividad motora (movili-dad excesiva).

Hipocinesia. Escasez de movimientos.Movimiento paroxístico. Acontecimiento motor que ini-

cia y finaliza de forma brusca, y cuya duración es máso menos breve.

Movimientos espontáneos. Movimientos manifiestosque aparecen sin aparente concurrencia de estímulosexternos.

Movimientos generales. Son manifiestos patrones demovimientos espontáneos, no estereotipados, queinvolucran a diferentes partes del cuerpo sin que seaprecie una secuencia espaciotemporal característica.En la secuencia de movimientos se observan movi-mientos de flexión-extensión de las extremidades ymovimientos del cuello y el tronco. La velocidad, lafuerza y la amplitud de estos movimientos no sonfijas, sino que varían constantemente, observándoseaumentos y disminuciones en la intensidad durante sucurso. Los movimientos son suaves, comienzan yfinalizan gradualmente y muestran movimientos derotación superimpuestos, así como cambios discretosen la dirección. En general dan la impresión de com-plejidad, fluidez y elegancia y pueden durar de unospocos segundos a varios minutos.

Movimientos generales caóticos. Patrón de movimien-tos generales anómalo, que se caracteriza por unagran amplitud de los movimientos de los miembrosque ocurren en un orden caótico, sin suavidad nifluidez.

Movimientos generales con pobre repertorio. Patrónde movimientos generales en los que los que estosno muestran la complejidad habitual y la secuenciade los componentes es monótona.

Movimientos generales de ajetreo (fidgety move-ments). Son los movimientos generales que apare-cen a partir de las seis semanas postérmino y seextienden hasta las 15 o 20 semanas, tanto en losneonatos nacidos a término como en los pretérmi-nos. Estos movimientos difieren, tanto en la formacomo en el carácter, de los movimientos generalescaracterísticos del periodo neonatal, y se caracteri-zan por ser movimientos circulares de pequeñaamplitud, variable aceleración y moderada veloci-dad, que afectan a todo el cuerpo, el cuello, el tron-co y los miembros. Son más evidentes en la cabezay la porción distal de las extremidades. Cuando elniño está despierto, tienen un carácter continuo,cesando cuando el niño centra su atención o llora.

Movimientos generales de contorsión (writhing move-ments). Son los movimientos generales que se apre-cian durante las primeras 6 a 9 semanas postérmino.Estos movimientos difieren de los pretérmino en quesu amplitud es más moderada, la velocidad es máslenta y típicamente tienen forma elipsoidal que justi-fica el término descriptivo de contorsión.

Movimientos generales espasmódicos-sincronizados(cramped-synchronised movements). Patrón demovimientos generales claramente anormal en elcual los movimientos parecen rígidos y en bloque;el tronco y los músculos de los miembros (flexión oextensión) se contraen y se relajan casi simultánea-mente. Por ello, estos movimientos no muestran lasuavidad, complejidad y fluidez característica de losmovimientos generales normales. Cuando se obser-van de forma constante y persistente durante sema-nas tienen un alto valor pronóstico de trastornomotor en la niñez.

Movimientos generales pretérmino. Son los movi-mientos generales normales del recién nacido pre-término y en esencia son idénticos a los movimien-tos observados en el feto de la misma edadgestacional. Frente a los movimientos de contorsióncaracterísticos del recién nacido a término, losmovimientos generales pretérmino pueden mostrarmayor amplitud y con frecuencia son más rápidos.

GLOSARIO-15


Movimientos monótonos. Con este término descriptivose señalan movimientos caracterizados por unamínima o ninguna variabilidad en el tipo, dirección,velocidad, y con frecuencia amplitud.

Movimientos en sacudida (jerky). Son movimientos decarácter abrupto, con súbitas aceleraciones y decelera-ciones, oscilantes o temblorosos.

Movimientos segmentarios. Son movimientos demanos, pies o de los dedos que ocurren de formaaislada o como parte de los movimientos generales.

Movimientos variables. Se denominan así a aquellosmovimientos que muestran cambios en la velocidad,amplitud y dirección, que denota que existe un reper-torio diverso de movimientos y variaciones en el reper-torio, lo que implica varios patrones motores y postu-ras.

Pulgar cortical. Existe cierta confusión sobre este tér-mino, pero pensamos que no debería utilizarse para

indicar la postura normal de la mano neonatal, en laque los dedos están generalmente flexionados y eldedo pulgar aducto y cubierto con frecuencia porlos otros dedos. Este término debe utilizarse paradesignar un cierre fuerte y persistente de la mano,con un pulgar aducto de forma fija.

Sobresalto. Es una respuesta motora estereotipada nor-mal a estímulos nocivos, como un sonido rudo osúbito, un estímulo táctil brusco o doloroso, una ilu-minación brusca, etc. La respuesta motora visible esuna sacudida motora súbita, sincrónica bilateral, yen masa (generalizada) que incluye cierre de los pár-pados, mueca facial, flexión momentánea del cuello,el tronco, los codos, caderas y rodillas.

Temblor. Es el tipo más frecuente de movimiento invo-luntario, caracterizándose por ser movimientos rítmi-cos de velocidad constante y de igual amplitud de unaparte del cuerpo; cabeza, mandíbula, manos o pies.

Colección: MonografíasSerie: MEDICINA / CIENCIAS DE LA SALUD

Otros títulos publicados:

- Apéndices cutáneos, pliegues y surcos- Coma- El sueño, la vigilia y los ritmos circadianos- Estudios complementarios- Inervación de la musculatura extrínseca e intrínseca ocular- La cabeza- La cara- La evaluación de la edad gestacional- La evaluación neurológica clínica en el periodo neonatal- La historia clínica- La piel- Neuroconducta- Organización general del tronco cerebral y de los nervios craneales- Pares craneales de la protuberancia y del bulbo raquídeo- Pares craneales relacionados con sentidos especiales- Rasgos dismórficos- Reflejos miotáticos o tendinosos profundos- Reflejos primitivo o del desarrollo- Reflejos superficiales o cutáneos no primitivos- Sensibilidad somática- Sistema nervioso autónomo- Tono y fuerza muscular. Generalidades- Trastornos del movimiento- Trastornos del tono y la fuerza muscular

ISBN 978-84-9969-156-5

Conducta Motora Los Movimientos Generales

Documents

Transcript of Conducta Motora Los Movimientos Generales