CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE - AÑO 2012

ENFERMERÍA PROFESIONAL

Fundación para el Desarrollo Educativo, Laboral y Empresarial

CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO

UNIDAD I

"Cuando no tengas muy claro que actitud tomar exactamente ante un problema de un paciente, SOLO intenta tratarlo, como te gustaría que te

tratasen a tí, si estuvieses en su lugar... casi seguro que no te equivocaras".

Aproximaciones a la relación profesional de la salud-paciente

Valores y Práctica de Enfermería

La objetivización del ser humano en el área de la salud ha traído como consecuencia que algunos profesionales pongan de lado al usuario o paciente como ser humano, desconociendo muchas veces sus derechos, valores y creencias, volviendo las relaciones interpersonales como un proceso mecánico, donde no existe un verdadero dialogo de respeto, un saber escuchar, con poco éxito en la comunicación en la vida del ser humano.

Los valores son expresiones de la vida, lo que mueve al corazón a obrar, dan sentido a la existencia y configuran la personalidad. Los valores son inspiradores de juicios, perspectivas, visiones, objetos de intuición que serán expresados a través de las actividades. Debemos considerarlo como principios éticos con los cuales el ser humano siente un fuerte compromiso emocional y lo ponen de manifiesto en el comportamiento, a través de los cuales se interpreta el mundo, dando significado a los acontecimientos de la vida.

No siempre los valores jerarquizados por la sociedad como importantes son asimilados por sus miembros. Esto ocurre porque la formación de ellos en lo individual no es lineal, ni mecánica, sino que pasa por un proceso complejo de elaboración personal, en virtud de que los seres humanos en interacción con el medio histórico social, constituye sus propios valores.

Es importante profundizar y vivenciar con claridad los propios valores. Comprobar mediante el cultivo personal, si se puede ser modelador de los valores, sobre los cuales profeso, si existe coherencia entre lo que digo y lo hago o lo que vivo. Cada persona guía sus decisiones a partir de sus yo interno, percibiendo y captando desde su interior lo que considera es su realidad. Mientras que el ámbito afectivo, no se da fácilmente porque como se puede preferir algo desde el campo de la voluntad como la alegría o la tristeza y tampoco es tan fácil gobernar los afectos.

La valoración es un proceso por el cual aumentamos la probabilidad de que, ya sea nuestra forma de vida en general o alguna decisión en particular, tenga en primer lugar, un valor positivo para nosotros y en segundo, sean constructivos dentro del contexto social. Es importante, la clarificación de los valores, en sus cinco dimensiones como son: pensamiento, sentimientos, elección, comunicación y acción.

CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO Ing. José M. Reynoso 1



En relación al pensamiento es la capacidad de pensar, tener un pensamiento crítico, razonamiento moral y pensamiento divergente y creativo.

Sentimientos: sentirse bien con uno mismo, tener un concepto positivo de sí mismo y estima propia.

Elección: conocer las distintas alternativas y las consecuencias de ellas. Comunicación: tener habilidades de enviar mensajes claros, captación del marco de referencia del otro y resolución de conflictos.

Acción: actuar repetida y consistentemente ante opciones elegidas.

El proceso de clarificación de valores implica tres momentos fundamentales A) La elección libre de los valores. Para que el profesional de Enfermería llegue a la valoración positiva de algo, hay que darle oportunidad de que lo elija que la decisión sea personal B) La estimación de los valores, para ello la elección debe haber sido realizada con agrado, con disposición a afirmar la decisión. C) La coherencia en la acción, se refiere a que para considerarse que hay un valor presente, la vida misma debe ser afectada por el. No podemos considerar valor aquello que pensemos como tal, pero que no se llega a reflejar en nuestro comportamiento.

Precisamente la educación se enfrenta ante el gran dilema y el compromiso de desarrollar valores dirigidos a fortalecer actitudes voluntarias para que las personas tomen decisiones éticas impulsadas por su propia convicción. Los valores son productos de cambios y transformaciones a lo largo de la historia, surgen con un especial significado y cambian o desaparecen en las distintas épocas.

Para el ser humano siempre han existido cosas valiosas, el bien, la verdad, la belleza, la felicidad, la virtud. Sin embargo el criterio para darles valor ha variado a través de los tiempos. Se puede valorar de acuerdo con criterios estéticos, esquemas sociales, costumbres, principios éticos, o en otros términos, por el costo, la utilidad, el bienestar, el placer, el prestigio.




ETICAÉtica proviene del vocablo griego "ethos" que significa carácter, modo de ser.

La ética estudia las acciones humanas, sus efectos y el valor de dichas acciones. De igual manera determina que es lo correcto y lo incorrecto.

Todo grupo social posee normas que regulan la conducta de sus integrantes y mantienen las formas de conducta dentro de ciertos límites o parámetros. Por lo tanto, cada ser humano se enfrenta a la necesidad de adaptarse a la vida social, respetando las normas de la misma en el cumplimiento de los deberes y a su vez haciendo cumplir sus derechos. Las actitudes y comportamientos de las personas están orientadas por estas normas, por ideales y valores del grupo social, de tal manera que se interioriza en la conciencia de cada persona de una forma imperceptible.

El carácter ético de las acciones humanas, según el cual se enjuicia el comportamiento propio y ajeno, implica: toma de conciencia, posturas personales y toma de decisiones. La actitud ética deriva de posturas personales que cada individuo decide libremente; por lo tanto, el comportamiento ético es relativo; varia de un grupo social a otro, e incluso, de un individuo a otros .

El comportamiento ético puede ser valorado como bueno o malo, desde principios valorativos que determinan si un acto es justo o injusto, permitido o prohibido, honesto o deshonesto, en relación con las demás personas. Porque la esencia valorativa de ese comportamiento trasciende la dimensión personal, adquiriendo relevancia en el contexto social en la medida en que dicha conducta sea asumida y aceptada en el contexto social.

CARACTERÍSTICAS

o Implica acción de acuerdo con las normas morales o Se ocupa del estudio de los problemas teórico – morales o Equivale al conocimiento o Se basa en un plan filosófico (qué es el bien, qué es la virtud, qué es la felicidad, etc.) o Se ocupa de los valores humanos

ÉTICA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

La ética de enfermería estudia las razones de los comportamientos en la práctica de la profesión, los principios que regulan dichas conductas, las motivaciones, los valores del ejercicio profesional, los cambios y las transformaciones a través del tiempo.

La ética de Enfermería estudia las razones de los comportamientos en la práctica de la profesión, principios que regulan dichas conductas, motivaciones, valores del ejercicio, cambios y transformaciones a través del tiempo. Es importante considerar los atributos de la fuerza moral de


http://www.monografias.com/trabajos901/evolucion-historica-concepciones-tiempo/evolucion-historica-concepciones-tiempo.shtml

http://www.monografias.com/trabajos14/nuevmicro/nuevmicro.shtml

http://www.monografias.com/trabajos7/plane/plane.shtml

http://www.monografias.com/trabajos35/categoria-accion/categoria-accion.shtml

http://www.monografias.com/trabajos34/el-caracter/el-caracter.shtml



Enfermería como son la relación interpersonal enfermera(o) – persona sana o enferma, la familia y grupos de la comunidad donde esté presente el respeto y la confianza durante la acción dialógica; y que en su que hacer este presente el conocimiento, la inteligencia y dedicación. En consideración a ello, es necesario crear un medio histórico social que promueva un cuidado humano, para que los valores del mismo puedan emerger en la cultura de la disciplina de Enfermería y difundirse hacia los escenarios de la práctica del cuidado.

Cuidar envuelve una acción interactiva, la cual se basa en valores y conocimientos del ser que cuida y con el ser que es cuidado y este pasa a ser también cuidador en la medida que participa cuidándose así mismo, haciéndose responsable en forma parcial o total de su propio cuidado. El proceso de un cuidado ocurre independientemente del proceso de curar, es intencional (7). Al proporcionar cuidado no solo está involucrado los sentimientos, los valores, las creencias, conocimientos, la acción terapéutica, sino la condición humana y la relación interpersonal que guardan relación con las acciones de la enfermera(o) y lo que la persona cuidada siente y percibe.

En la práctica de Enfermería se evidencia actividades dirigidas a la parte física de la persona cuidada y acciones y gestos que transmite sentimientos, el transmitir sentimientos humaniza y se considera con mayor transcendencia en la interacción del cuidado.

Relacionar la calidad de servicio de Enfermería con la persona que se le proporciona cuidado, puede lógicamente llevar a pensar en la condición humana de la propia enfermera(o) lo que por extensión permite reflexionar sobre la calidad personal de los integrantes del colectivo enfermera(o) en general. Ahora bien, cabe preguntarse ¿Son necesarias cualidades personales previas a la formación específica de la enfermera o enfermero para ser profesional que basa su practica en valores y conducta ética? ¿Se requiere de “algo mas” que el conocimiento científico y técnico en Enfermería para formar un profesional que base su practica en valores y conducta ética?

Seguramente ante un planteamiento tan general todos estarían de acuerdo, si bien las diferencias o las discrepancias pudieran comenzar aparecer al intentar concretar ese “algo más”; porque seguramente, unos denominarían profesionalidad, para otros vocación, actitud ética, solidaridad, perfección, altruismo, entre otros, conformándose en paralelo con el estudio de la carrera, sin ir más allá del compromiso moral. Ahora bien, “ese algo mas” está referido a los valores porque para ser un profesional de calidad es preciso partir de una estructura moral construida por principios y valores. Los valores que sustentan la naturaleza de Enfermería derivados de la naturaleza racional y transcendental del hombre, son los que han de determinar las cualidades morales de la enfermera o el enfermero y por lo tanto su calidad humana ha de partir de la compresión del hombre como una totalidad y con una visión holística.

Tanto los valores históricos como los valores humanos individual o colectivamente han de estar presentes en toda acción humana, por cuanto esos valores han de ser las fuerzas directivas que den orden y significado al pensamiento, a las decisiones y acciones, claves para ejercer con calidad una profesión basada en el humanismo. Considerando que el ser humano de excelencia es el que hoy sabe sonreír, quien sabe amar, está dispuesto a servir, quien es capaz de comprender y sentir.

Por lo tanto, la enfermera(o) que no vive la experiencia de cuidar desde la perspectiva del otro para comprender lo que es su historia de vida, no lograra proporcionar el cuidado que necesita la persona como ser humano que es en verdad. Tenemos que reconocer que el usuario, el paciente, la familia, no solo requiere de ayuda específica sino ayuda integral, que lo escuchen le presten atención y sean




comprendidos(as), tomando en cuenta que es un ser humano único por lo que sus cuidados deben ser individuales, que reciban un trato humano y haya una reciprocidad al relacionarse e interactuar con el otro, buscando el equilibrio, la capacidad de desarrollo y la excelencia humana, es decir redescubrirse en cada instante y despertar en los demás sus valores y virtudes.

FUENTES DE LA ÉTICA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

Las fuentes de la ética profesional son las normas destinadas exclusivamente para la prestación de servicio a la sociedad, teniendo como base las más elementales normas sociales. Entre ellas tenemos:

o Normas Jurídicas o Normas Morales o Normas de Trato Social

NORMAS JURÍDICAS

Se basan en el cumplimiento del conjunto de normas o reglas de conducta de carácter obligatorio que regulan las actividades de los individuos en su convivencia social

NORMAS MORALES

La enfermera (o) como profesional debe aceptar la responsabilidad de tomar decisiones y realizar acciones en sociedad, su comportamiento profesional afecta o beneficia a otros miembros de la comunidad, por ello debe ajustarse a las normas de la ética profesional

NORMAS DE TRATO SOCIAL

Las enfermeras (os) deben coordinar sus acciones con otros miembros del equipo de salud en la atención al individuo, cumpliendo las normas establecidas por la sociedad


http://www.monografias.com/trabajos28/aceptacion-individuo/aceptacion-individuo.shtml

http://www.monografias.com/trabajos16/comportamiento-humano/comportamiento-humano.shtml

http://www.monografias.com/trabajos35/sociedad/sociedad.shtml

http://www.monografias.com/trabajos14/respprof/respprof.shtml

http://www.monografias.com/trabajos10/formulac/formulac.shtml#FUNC

http://www.monografias.com/



MORALMoral proviene del vocablo latín "mos" o "mores" que significa costumbres en el sentido de las normas o reglas adquiridas por hábitos.

Conjunto de normas que regulan el comportamiento de los seres humanos en sociedad, que son aceptadas en forma libre y consciente por un individuo. (Balderas, 1.998)

Conjunto de todos los deberes del hombre. (León, 1.999)

La moral, es parte de las tradiciones y costumbres del grupo humano, unidos por un interés común.

El comportamiento moral se sujeta a valores y normas establecidas socialmente, es un comportamiento consciente, libre y responde a una necesidad social.

ASPECTOS QUE ESTRUCTURAN LA MORAL

Aspecto fáctico "El Ser" o "Lo Real"

El ser corresponde a los comportamientos en la realidad.

Al ser le son propios los hechos que muestran los comportamientos humanos como una respuesta debida a factores multicausales, en un contexto macroambiental, dinámico, evolutivo y cambiante.

Aspecto Normativo El Deber Ser"

El deber ser corresponde a las ideas o modelos de comportamiento.

Al deber ser le pertenecen las ideas, normas, costumbres y tradiciones de lo que es aceptado universalmente como conducta o comportamiento moral.

CARACTERÍSTICAS

o Aquellos fenómenos que son estudiados por la ética o Incluye el conjunto de los deberes del hombre o Se refiere al deber ser o El individuo moralmente bueno debe practicar cosas buenas (en forma libre, no por violencia,

ni a la fuerza)

LA MORAL EN ENFERMERÍA

La enfermería como profesión, requiere una guía moral para cumplir con el fin primordial de servir al bien común, mejorar la salud de nuestro pueblo y prolongar la vida del hombre.


http://www.monografias.com/trabajos12/eleynewt/eleynewt.shtml

http://www.monografias.com/trabajos15/la-violencia/la-violencia.shtml

http://www.monografias.com/trabajos/adolmodin/adolmodin.shtml

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http://www.monografias.com/trabajos14/dinamica-grupos/dinamica-grupos.shtml

http://www.monografias.com/trabajos15/etica-axiologia/etica-axiologia.shtml

http://www.monografias.com/trabajos15/fundamento-ontologico/fundamento-ontologico.shtml




NORMAS MORALES PARA LOS ENFERMEROS

Las raíces de la moral de las enfermeras (os) han sido legadas por la sociedad. Dichas normas se relacionan con:

o La Profesión.

Vocación

Disciplina

o La atención al usuario

Proteger la individualidad

Proteger al usuario de causas externas que puedan producir enfermedad

Mantener las funciones fisiológicas del usuario en parámetros normales

Colaborar con la rehabilitación del usuario y su incorporación a la comunidad

LA PROFESIÓN

VOCACIÓN: la enfermera (o) debe tener capacidad de servicio en la atención de los individuos que necesitan de sus cuidados.

DISCIPLINA: la enfermera (o) debe cumplir y hacer cumplir las normas establecidas por la profesión en el ejercicio profesional.

LA ATENCIÓN AL USUARIO

PROTEGER LA INDIVIDUALIDAD DEL USUARIO: los diversos modelos teóricos para la enfermería tienen como base fundamental el trato a la persona como un ser humano integral, al cual debe atenderse en sus aspectos biológicos y psicosocial.

PROTEGER AL USUARIO DE CAUSAS EXTERNAS QUE PUEDAN PRODUCIR ENFERMEDAD: en la prestación de los cuidados es deber de la enfermera (o) evitar yatrogenias por ignorancia, omisión, descuido o negligencia.

Yatrogenia: enfermedad provocada por el personal médico, por técnicas diagnósticas o terapéuticas, o por la exposición al medio ambiente hospitalario.

Omisión: consiste en no realizar una conducta para evitar un daño mayor por no ser competencia de la práctica de enfermería.

Negligencia: consiste en dejar de hacer lo que es un deber dentro de la práctica de enfermería.

MANTENER LAS FUNCIONES FISIOLÓGICAS DE LOS USUARIOS EN PARAMETROS NORMALES: las funciones fisiológicas normales son: alimentación, eliminación, hidratación, respiración, circulación, termorregulación, higiene, movilización, descanso y sueño. La enfermedad imposibilita al individuo para satisfacer sus necesidades básicas elementales, es allí donde la enfermera (o) aplica técnicas de enfermería para colaborar en la satisfacción de esas necesidades.


http://www.monografias.com/trabajos12/higie/higie.shtml

http://www.monografias.com/trabajos12/embrio/embrio.shtml#respi

http://www.monografias.com/Salud/Nutricion/

http://www.monografias.com/trabajos7/compro/compro.shtml

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http://www.monografias.com/trabajos15/medio-ambiente-venezuela/medio-ambiente-venezuela.shtml

http://www.monografias.com/trabajos7/expo/expo.shtml

http://www.monografias.com/trabajos6/juti/juti.shtml

http://www.monografias.com/trabajos36/modelos-teoricos/modelos-teoricos.shtml




COLABORAR EN LA REHABILITACIÓN DEL USUARIO Y SU INCORPORACIÓN A LA COMUNIDAD: es el comportamiento moral enseñar al individuo medidas de autocuidado en salud en el hogar y la comunidad. Es responsabilidad del enfermero promover la reincorporación de los usuarios a una vida útil.

La profesión de enfermería ha concedido siempre una gran relevancia a las exigencias éticas vinculadas a su quehacer. Sin embargo, la forma de entender y dar contenido a este quehacer ha ido evolucionando a lo largo de la historia. Dos han sido los enfoques principalmente desarrollados para tematizar la ética de enfermería: la ética de la virtud y la ética de los principios. El primer acercamiento se pregunta por las actitudes que ha de poseer una persona para llegar a actuar como una buena enfermera. El segundo, recorre el camino inverso e indaga sobre las actuaciones y los principios que deben respetarse para ser una buena profesional.

Una aproximación que armonice ambas perspectivas debería hacerse tres preguntas: ¿qué entendemos por cuidados de enfermería?, ¿en qué principios éticos se fundamenta esa forma de entender el cuidado?, ¿qué actitudes morales se relacionan con cuidar correctamente?En un modelo profesional moderno, la definición y el ejercicio del cuidado incluyen necesariamente la consideración del trabajo en equipo. De igual modo, el desempeño de una buena función cuidadora, y por lo tanto de una enfermería de calidad, precisa por un lado del aprendizaje teórico y práctico de los principios éticos en que se apoya la tarea de cuidar y, por otro, de la asimilación de las actitudes que son exigibles a la persona que cuida. Ambos elementos mejoran la capacidad de los profesionales para prevenir y resolver los conflictos éticos en la práctica asistencial.

El enfermero vive en una sociedad determinada, en la que existen valores declarados, propios de esa cultura y del grado de desarrollo socio económico alcanzado; pero sobre todo, de la forma que tiene la sociedad para distribuir sus riquezas. Esos valores sociales tienen que estar contenidos en las profesiones que tienen mayor connotación en la sociedad, entre las cuales se encuentra la enfermería, por estar relacionada directamente con los mayores valores del hombre: su vida y su salud. De ahí la importancia de capacitar a las enfermeras, desde el punto de vista teórico, en materia ética, para que puedan luego, demostrar en la práctica, con su conducta moral, la aplicación de los principios, normas y valores de la ética, tanto aquellos universalmente reconocidos, como los propios de su cultura, sociedad y profesión.

Desde mediados de los años 50, varias teóricas de la enfermería habían comenzado a formular sus consideraciones acerca del método de actuación profesional de las enfermeras: el Proceso de Atención de Enfermería (PAE), el que fue realmente considerado un proceso, por primera vez, por Lidia E. Hall, enfermera norteamericana, en 1955.

En el Congreso de Montreal, Canadá, en 1929, se había presentado la primera propuesta de crear un código internacional de ética de la profesión que no fue aprobado hasta 1953. Veinte años más




tarde, en 1973, el código fue modificado, a la luz del desarrollo de la profesión y especialmente en lo concerniente a los cambios producidos en cuanto a la tradicional y absoluta subordinación al médico.

En 1977, Virginia Henderson, quien fuera más tarde ganadora del premio Christianne Reiman, en la reedición de su libro "Principios Básicos de Enfermería", le había incluido su ya bien conocida definición de enfermería: "la asistencia al individuo enfermo o sano en la ejecución de aquellas actividades que favorecen su salud o la recuperación de la misma tareas que él podría resolver sin ayuda si tuviera las energías, fuerza de voluntad y conocimientos necesarios".

El sistema de valores profesionales en enfermería

El estudio de la moral forma parte actualmente de una ciencia particular, la ética, la cual integra las ciencias sociales, es decir las ciencias que se ocupan de estudiar las relaciones establecidas entre los hombres en el proceso de producción y reproducción de su vida material, relaciones que no se limitan, por supuesto, a las puramente económicas, sino que abarcan todas las relaciones sociales, materiales y espirituales como son: producción, distribución y consumo de los bienes materiales, lucha contra las fuerzas de la naturaleza, vida familiar, vida social, espiritualidad y como parte de esta última, también las creencias .

La moral ha encontrado en la ética una racionalidad, no solo valorativa en cuanto a sus funciones normativas, sino para la formación consciente de los valores que deben regular la conducta y la coexistencia humanas. Los valores, por su parte, son objetivos, porque objetiva es la actividad práctico-material de la cual ellos surgen. Y este propio hecho de que los valores surjan y participen en la actividad práctico-material de los hombres provoca que ellos adquieran una connotación social.

Los valores morales son las necesidades más significativas de los hombres traducidas en las tendencias del desarrollo social y expresadas en forma de ideal; son los intereses de la sociedad traducidos al plano de la conciencia social. Los valores se reflejan en la conciencia de los hombres en forma de valoraciones.

La valoración presupone no sólo el reflejo de la significación del objeto para el sujeto, sino además su concientización, la asimilación de la relación entre las necesidades propias y los objetos que las satisfacen.

Valorar puede sólo el hombre poseedor de conciencia y autoconciencia. De tal forma, los valores no existen fuera de las relaciones sociales, fuera de la sociedad ni del hombre. Como todo fenómeno social, los valores poseen un carácter histórico-concreto. Por eso, como criterio universal para la determinación de los valores actúa el progreso social. Aquello que favorece el desarrollo progresivo de la sociedad constituye un valor, aquello que lo dificulta u obstaculiza representa un antivalor.

La enfermería, en tanto que profesión, tiene también sus propios valores que se desvían de los universalmente reconocidos; adecuados a la práctica concreta de su campo de actuación. Pero como CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO Ing. José M. Reynoso 9



la enfermería se desarrolla en una sociedad determinada, con sus propios valores reconocidos en cada país, la profesión de enfermería incorpora, a los valores profesionales universales aquellos que se corresponden con su sociedad particular.

El sistema de valores, tanto de una sociedad como de una profesión, se expresa en principios, virtudes y normas o preceptos éticos, que obligan moralmente a los sujetos y se traducen en los llamados deberes morales.

La ética médica tradicional está basada en 2 principios fundamentales: no dañar y hacer el bien. Ambos principios regulan el actuar de los médicos y les hace contraer deberes morales con respecto a las personas que atienden. Hoy día con la atención familiar y comunitaria estos deberes morales del médico se extienden también a los sujetos de la comunidad que también reciben su atención.

La enfermería, desde su surgimiento como profesión, gracias a la labor de Florence Nightingale, hizo también suyos estos principios éticos de la medicina; pero además añadió otros 2 principios: la fidelidad al paciente y la veracidad de su expresión. El primero es sinónimo de amor, respeto y compromiso; entre este último se encuentra la confidencialidad. En el caso del segundo, la veracidad tradicionalmente ha estado más vinculado al ejercicio responsable de la profesión.

La fundadora de la enfermería profesional vivió en la Inglaterra Victoriana que contribuyó a la formación de un carácter fuerte que permitió reclamar, con mucha valentía, la necesidad de cultivar en las enfermeras las mejores virtudes morales. Entre las virtudes que deben caracterizar a un buen enfermero están: la honestidad, la dignidad profesional, la prudencia, la paciencia, la solidaridad y la modestia.

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) y sus implicaciones éticas

Hasta muy recientemente, la mayoría de las conceptualizaciones teóricas acerca de la ética, e incluso propuestas de modelos de procedimientos para la toma de decisiones éticas, no atañían directamente a las enfermeras, pues estas no sólo eran vistas como un personal subalterno y dependiente, sino que en realidad lo eran, puesto que todo su actuar profesional estaba vinculado sólo con el cumplimiento de las indicaciones médicas.

De ahí que la mayoría de los problemas morales de la profesión de enfermería estuvieron circunscritos a "si la enfermera había o no cumplido correctamente las indicaciones médicas".

Pero a partir de la segunda mitad de este siglo, con el reconocimiento de la enfermería como ciencia constituida, con su propio cuerpo teórico-conceptual y su método de actuación, esta profesión elevó su rango académico y, al alcanzar el nivel universitario, se vinculó, en un plano de igualdad, con otras profesiones, en la atención de las personas, familias y comunidades en el proceso de salud-enfermedad.




Las enfermeras, por tanto, aunque han continuado realizando acciones dependientes de las órdenes médicas han sumado las acciones interdependientes, con otros profesionales del equipo de salud; pero lo más importante de todo, han iniciado la realización de un grupo, cada vez más numeroso, de acciones independientes, frente a las cuales son las únicas responsables, tanto desde el punto de vista de la competencia y desempeño profesional demostrado en su actuar, como desde el ángulo de la ética. Especialmente en la atención primaria de salud, donde la enfermera aplica con amplitud el enfoque socio-psico-biológico que su profesión imprime al proceso salud-enfermedad.

Toda vez que su método de actuación profesional, el PAE, está dirigido a identificar las respuestas humanas de las personas, familia y comunidad que atiende ante las posibles alteraciones de sus patrones de salud y con el propósito de realizar la intervención adecuada, a la enfermera, desde el punto de vista de su ciencia particular y su correspondiente campo de actuación, le interesa mucho conocer los valores morales de las personas.

Pero la enfermera de la atención secundaria y terciaria no tiene por qué perder su enfoque socio-psico-biológico del proceso salud-enfermedad y, por otra parte, en estos niveles de atención, en los que cada día se hace cada vez más patente la invasión de la compleja y deshumanizante tecnología, la enfermera continúa aportando el precioso vínculo de la necesaria humanización de los cuidados al paciente y su familia.

No obstante la enfermera de los tiempos actuales tiene que incorporar modificaciones sustanciales en su actuar. Tradicionalmente ha sido asociada la función de la enfermera a la de madre y esposa, la que está atenta a proveer de todo lo necesario a sus seres dependientes; pero al mismo tiempo, ese reconocimiento le ha permitido suplantar el derecho de sus dependientes a saber y decidir sobre las acciones que, sobre su propia persona, realizan a diario, sin apenas una información.

Es hora ya de que las enfermeras, que siempre han preconizado el respeto al paciente que atienden, reconozcan que ese derecho abarca el reconocimiento de sujeto autónomo, capaz de elegir lo mejor para él, si está debido y oportunamente informado de los beneficios, riesgos y consecuencias de los cuidados que se intenta prodigarles.

Otro importante elemento a tomar en cuenta es la correcta priorización de los pacientes que deben ser atendidos, así como la jerarquización, en el caso de un paciente particular, de las necesidades básicas más urgentes de satisfacer, pero, sobre todo, la prudente preparación de equipos, materiales y medicamentos necesarios para enfrentar cualquier emergencia en el servicio donde desarrollan sus actividades.

Todo lo anterior sólo podrá hacerse si se cuenta con enfermeras que posean buena competencia y desempeño profesional, puesto que sólo podrá evitarse el daño al paciente y, al propio tiempo, asegurarle el bien necesario, si se sabe hacer bien su cometido.

En la atención secundaria y terciaria, la enfermera enfrenta a diario la atención de pacientes que requieren cuidados especiales o intensivos, que resultan por tanto, aislados de sus seres más




allegados afectivamente, y el stress que sufren, tanto el paciente como sus familiares y amigos más próximos, podría ser aliviado si las enfermeras dejaran de actuar mecánicamente como defensoras de reglamentos rígidos institucionales que van en contra del bienestar social y psicológico de esos pacientes.

A lo largo de las consultas bibliográficas realizadas, en interés de ofrecer a los enfermeros distintas opciones y enfoques sobre variados procedimientos en la toma de decisiones éticas, se exponen a continuación, algunos cuestionamientos que todo enfermero debería hacerse en su práctica cotidiana, en ese ejercicio de la enfermería clínica que enfrenta mayormente decisiones no espectaculares, aunque de larga duración y fuerte repercusión moral:

1. ¿Qué yo haría, si este paciente fuera mi.................................? 2. ¿Qué es lo mejor para este paciente? 3. ¿Qué calidad de vida puede llevar este paciente? 4. ¿Es una vida que yo pueda apoyar o ayudar a mejorar su calidad? 5. ¿Qué sabe este paciente acerca de su enfermedad y qué quiere saber? 6. ¿Cuales son las preferencias de este paciente, con respecto al Plan de Cuidados que se le

propone? 7. ¿Qué necesidades afectivas y espirituales tiene este paciente y que acciones espera de mi para

que sean cubiertas? 8. ¿Cuál debe ser mi actuación, dentro del equipo de salud, para cumplir con la función de

abogada de la defensa que me asigna el paciente, por ser la profesional que permanezco las 24 h del día junto a él?

Las respuestas a estas preguntas pueden ser validadas con el propio paciente, con sus familiares más cercanos y con el equipo de enfermeros que participa en su atención. Las preguntas son orientadoras del actuar profesional del enfermero, en cada caso concreto, y hacen en sí mismas, un llamado al respeto a los principios éticos más elementales, pero además, recaban de las enfermeras el cultivo, con deleite de artista, de sus mejores virtudes morales.

Por su parte, la Historia Clínica del paciente, o la Historia de Salud Familiar, en el caso de Atención Primaria de Salud, recogerá el testimonio escrito del actuar del enfermero. Este es el mudo testigo de su competencia y desempeño, y muy especialmente, en el caso de este último, la constancia escrita de que se respeta el valor fundamental, el hombre mismo.

Las relaciones éticas entre colegas

Las relaciones entre colegas y otros profesionales deben estar basadas en el respeto al ser humano, el respeto a sí mismo, el respeto a la existencia, opiniones y decisiones de los otros. El ser humano es irrepetible, de ahí que, aunque se proceda de una misma etnia, cultura, sistema de creencias, sistema socioeconómico, y hasta compartan la misma ideología política, no es posible encontrar 2




personas exactamente iguales, ni que piensen y sientan igual y reaccionen de igual forma ante los mismos fenómenos.

Las relaciones humanas tienen que estar basadas en el reconocimiento a la existencia del otro, con todas sus diferencias y todos sus derechos y deberes incluidos. El debate de las ideas, ya sean científicas, religiosas o políticas, tiene que estar basado en el reconocimiento al derecho del otro a expresar sus opiniones. La tolerancia frente a ideas diferentes no significa, en modo alguno, que se asuma o se haga lo que se tolera. Ni mucho menos que se admitan acciones, fundamentadas en esas ideas diferentes, que proporcionen mal a los involucrados o a terceros. En el plano científico y profesional, en el campo de las profesiones sanitarias, lo anterior significa que se reconozca el espacio de cada una de las ciencias y profesiones que interactúan frente a un mismo fenómeno o con los mismos sujetos.

La enfermería es una profesión que sustenta su actuar en un sistema de conocimientos reconocido como ciencia ya constituida, la ciencia del cuidado. Ninguna otra profesión la respetará suficientemente si los propios profesionales de esta rama del saber no comienzan por respetarla ellos mismos. Esto quiere decir que si las enfermeras no le aportan toda la cientificidad a su actuar profesional, no podrán nunca exigir que se le respete como ciencia constituida.

El respeto entre colegas y otros profesionales no significa, en modo alguno, el hacerse cómplice de lo mal hecho. De lo que se trata es de analizar los problemas científicos y profesionales en el lugar y el momento adecuado, lo que quiere decir entre los propios profesionales y en el momento en que ocurren los hechos. Recordar siempre que en materia ética, igual que en la práctica médica de enfermería, prevenir vale más que curar.

Se puede concluir que el cambio de actitudes, mucho más que los cambios de actuaciones, requieren de un trabajo sistemático para formar y reforzar valores que permitan la generación de compromisos encaminados hasta objetivos bien definidos. Esto sólo podrá lograrse si la captación, la divulgación de las teorías y experiencias más serias y útiles, y el propio ejemplo personal de los docentes y máximos gerentes de la actividad están centrados en una estrategia en la cual el hombre es, en esencial, el fin y no simplemente el medio.

La conducta ética, tal y como expresara una gran teórica de la enfermería, no es el reflejo de la rectitud moral de cada persona en tiempos de crisis; es la expresión día a día del compromiso de cada uno con las demás personas y las formas en que los seres humanos se relacionan con otros en sus interacciones diarias.




UNIDAD II

DEONTOLOGÍA PROFESIONAL

El término 'deontología profesional' hace referencia al conjunto de principios y reglas éticas que regulan y guían una actividad profesional.

Estas normas determinan los deberes mínimamente exigibles a los profesionales en el desempeño de su actividad. Por este motivo, suele ser el propio colectivo profesional quién determina dichas normas y, a su vez, se encarga de recogerlas por escrito en los códigos deontológicos. A día de hoy, prácticamente todas las profesiones han desarrollado sus propios códigos y, en este sentido, puede hablarse de una deontología profesional periodística, de una deontología profesional de enfermería, deontología profesional de los abogados, etc.

Es importante no confundir deontología profesional con ética profesional. Cabe distinguir que la ética profesional es la disciplina que estudia los contenidos normativos de un colectivo profesional, es decir, su objeto de estudio es la deontología profesional, mientras que la deontología profesional es el conjunto de normas vinculantes para un colectivo profesional.

Deontología y Ética profesional

Estos dos términos suelen usarse como sinónimos, pero no lo son. Es importante destacar las principales diferencias entre ellos:

Deontología Profesional Ética profesional

Orientada al deber Orientada al bien, a lo bueno

Recogida en normas y códigos "deontológicos"

No se encuentra recogida en normas ni en códigos deontológicos, está relacionada con lo que piensa el propio individuo (conciencia individual/profesional)

Esas normas y códigos son mínimos y aprobados por los profesionales de un determinado colectivo profesional (periodistas, médicos, abogados,...)

No es exigible a los profesionales de un determinado colectivo (periodistas, médicos, abogados,...)

Se ubica entre la moral y el derecho Parte de la ética aplicada


http://es.wikipedia.org/wiki/%C3%89tica_aplicada

http://es.wikipedia.org/wiki/C%C3%B3digo_deontol%C3%B3gico


http://es.wikipedia.org/wiki/Deontolog%C3%ADa_profesional_period%C3%ADstica




Secreto profesional

El secreto profesional es la obligación legal que tienen ciertas profesiones de mantener en secreto la información que han recibido de sus clientes. Al contrario que otro tipo de deberes de confidencialidad, el secreto profesional se mantiene incluso en un juicio.

Entre estos profesionales, cabe citar como casos más típicos el abogado, el médico, el psicólogo o el periodista y, también el enfermero. Sin embargo, también puede haber otros casos de asesores o servicios que tengan ese tipo de obligación, como por ejemplo los asesores fiscales (a veces incluidos dentro de los abogados) o las compañías de seguros.

Justificación del secreto profesional

El secreto profesional es una obligación de confidencialidad, que se impone por la necesidad de que exista una absoluta confianza entre el profesional y quienes acuden a solicitar sus servicios. Por ejemplo, un acusado no podría contar toda la verdad a un abogado si luego se pudiese obligar al abogado a declarar como testigo lo que le ha contado.

En otros casos, como el de los enfermeros, el secreto profesional se basa en el respeto a la intimidad del cliente.

Casos similares

Existen casos paralelos pero con algunas diferencias en ciertas figuras religiosas como los sacerdotes.

Los sacerdotes tienen la obligación de mantener el secreto de confesión. Dicha obligación, sin embargo, es paralela a la ley, y deberá ser refrendada por el ordenamiento jurídico para que tenga validez ante el juez (lo cual ha planteado más de un problema a los sacerdotes citados como testigos).

La obligación de ese tipo, por lo tanto, es esencialmente moral, y no jurídica, y suele abarcar más de lo que abarca el secreto profesional propiamente dicho. Por ejemplo, el secreto de confesión impide a un sacerdote revelarlo incluso cuando esté en peligro su propia vida, lo cual no ocurre en el secreto profesional.


http://es.wikipedia.org/wiki/Ley

http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Secreto_de_confesi%C3%B3n&action=edit&redlink=1

http://es.wikipedia.org/wiki/Sacerdote

http://es.wikipedia.org/wiki/Testigo

http://es.wikipedia.org/wiki/Periodista

http://es.wikipedia.org/wiki/Psic%C3%B3logo

http://es.wikipedia.org/wiki/M%C3%A9dico

http://es.wikipedia.org/wiki/Abogado

http://es.wikipedia.org/wiki/Juicio

http://es.wikipedia.org/wiki/Cliente_(econom%C3%ADa)

http://es.wikipedia.org/wiki/%C3%89tica_aplicada



Clasificación del Secreto Profesional

Existen tres clases de secretos:

1. El secreto natural es independiente de todo contrato, se extiende a todo lo que, ya sea descubierto por casualidad, por investigación personal o por confidencia, y no puede divulgarse. Aunque el depositario del secreto no haya prometido guardar secreto, ni antes ni después de habérsele manifestado el hecho o de haberlo descubierto, está obligado a callar, en virtud del precepto moral que prohíbe perjudicar a los demás sin motivo razonable.

2. El secreto prometido nace de un contrato, de la promesa de guardar silencio después de haber conocido el hecho, ya sea por casualidad, por investigación personal o por confidencia espontánea o provocada. Un mismo secreto puede ser a la vez natural y prometido. Será natural cuando la cosa de suyo requiera sigilo, pero si además va acompañado de una promesa, también será prometido.

3. El secreto confiado también dimana de una promesa explícita o tácita hecha antes de recibir la confidencia de lo que se oculta. Se le comunica que previamente ha prometido, expresa tácitamente por la razón de su oficio o al menos de las circunstancias, guardar silencio, y le es participado lo que se mantenía oculto, añadiendo que se le revela confiado en su promesa bajo el sello del secreto. El secreto pasa entonces a ser estrictamente confidencial o profesional; confidencial, cuando la confidencia se ha hecho a un hombre que está obligado por razón de su oficio a prestar ayuda o a dar consejo. Profesional cuando se ha confiado, ya de palabra, ya en sus acciones, a un hombre a quien su profesión obliga a asistir a los demás con sus consejos o cuidados, por ejemplo: abogado, contador, médico, sacerdote, consejeros de oficio.

El profesor Diego Gracia define el secreto como: "aquello que jamás debe de trascender".

En el texto de la profesora Pilar Arroyo encontramos definido el secreto profesional como: "el compromiso, la promesa o el pacto tácito de no divulgar lo conocido durante el desempeño de una profesión". Elementos del secreto enfermero se consideran: la propia naturaleza de la enfermedad (mental, venérea, etc.) y las circunstancias que concurran en la enfermedad, que si se conociesen,




podrían perjudicar al enfermo.

Es evidente que los secretos se guardan mucho mejor, cuando se accede a ellos desde un nivel de intimidad y de relación personal, que si los datos, que deben de ser custodiados en secreto, forman parte de una historia clínica, accesible a un número importante de personas y ponderados dentro de las deliberaciones de un equipo de trabajo. El tema está además especialmente dificultado por la incorporación del recurso informático en la praxis sanitaria.

Sin embargo, no puede perderse de vista que detrás de los datos fríos, que son objeto de consulta, que se guardan en los archivos informáticos, hay aspectos que se refieren a la más profunda intimidad de la persona entendida por el profesor Javier Gafo como "el conjunto de contenidos que definen el núcleo del ser humano" y que han sido comunicados en el marco de una relación profesional. Es importante subrayar que el profesional de la salud, aunque sea por el deseo del usuario de "ponerse bien", es depositario de secretos muy íntimos y muy guardados del ser humano que exige una respuesta de atención y respeto hacia sí mismo, y que obligan al secreto.

Por tanto el registro de esta información y su utilización ponen en peligro ese respeto a la dignidad humana que nos obliga a guardar el secreto profesional, ya que puede atentar contra el derecho a la intimidad. Y todo ello porque el registro permite la divulgación de ciertos datos, algunos de los cuales pueden afectar seriamente la vida de las personas, y la de sus familiares, dificultándoles seriamente la conservación y salvaguarda de su propia intimidad.

Es importante destacar la gran relevancia que, desde hace algunos años, ha ido adquiriendo la salud pública y que, sin duda, origina conflictos sobre el carácter absoluto de los secretos que los profesionales de la salud conocen en el ejercicio de su actividad o profesión. Las "enfermedades de declaración obligatoria" son el exponente más característico de los dilemas que pueden surgir en torno al secreto profesional ya que entran o pueden entrar en conflicto con los intereses sociales defendidos desde la salud pública.

No podemos dejar de lado una pregunta obligada: ¿no se viola la intimidad, el secreto, la privacidad e incluso confidencialidad, con la exposición del cuerpo o los sentimientos desnudos de las personas ante un equipo de profesionales?.

En este sentido desde la bioética actual y como consecuencia del paradigma autonómico predominante, el beneficio individual no puede quedar subordinado al beneficio colectivo3. Esto provoca un dilema que puede enfrentar a la ética con la legislación. Reconociendo que la enfermera puede verse inmersa en el dilema el Código Deontológico de la Enfermería Española, elaborado por el Consejo General de Enfermería, en su primera edición recoge en el artº. 21 lo siguiente: "Cuando la CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO Ing. José M. Reynoso 17



enfermera/o se vea obligada a romper el secreto profesional por motivos legales, no debe olvidar que moralmente su primera preocupación, ha de ser la seguridad del paciente y procurará reducir al mínimo indispensable la cantidad de información revelada y el número de personas que participen en le secreto".

El respeto a la intimidad del paciente y el secreto profesional se incluye en el temario por considerar que los estudiantes deben adquirir una actitud de respeto hacia la intimidad del enfermo desde que inician sus prácticas asistenciales. Esta actitud debería traducirse en cada una de las acciones que realizan con el paciente, realización de un baño, aplicación de una inyección, realización de una entrevista y/o comunicación/registro de los datos.

El mantenimiento del secreto profesional resulta un poco complicado en las instituciones sanitarias actuales, donde se trabaja en equipo y son muchos los profesionales implicados en la atención del enfermo. Además los datos se recogen en una historia clínica que consultada por muchos profesionales. Los comentarios que los profesionales sanitarios efectúan en los pasillos, enfermerías o en las habitaciones, son una muestra del poco respeto de la intimidad del usuario.

La informatización de algunos datos del paciente puede ser un peligro para seguir manteniendo el secreto profesional. Se teme que el paciente evite confiar aspectos íntimos que pueden ser importantes para el diagnóstico y tratamiento de su dolencia al médico o a la enfermera por miedo a su divulgación.

En esta Unidad, el tema se inicia desde su perspectiva histórica, siguiendo con la definición del término "Secreto profesional" y sus límites, el derecho del paciente a su intimidad, las recomendaciones de los códigos deontológicos al respecto y las dificultades que la informatización de los datos, añaden al mantenimiento del secreto profesional.

1. APUNTES HISTORICOS DEL SECRETO PROFESIONAL

Hipócrates (460 a JC), describió el secreto profesional en el Juramento, que debían acatar los nuevos médicos como:

"Callaré todo lo que, en el ejercicio de la profesión y hasta fuera de ella, pueda ver y oír, referido a los seres humanos, que no tenga necesidad de ser divulgado, estimando que estas cosas tienen derecho al secreto de los ministerios".

Considerando que este juramento sólo tenía seis apartados, el dedicar uno de ellos al secreto profesional, es muestra significativa de la importancia del mismo. Para Vidal, "Hipócrates escribió lo que era evidente, y de esto hace muchos años. Si hoy hablamos de ello, debe tener mucha importancia".




En Enfermería el secreto profesional se trataba ya, en el "Manual para el servicio de los enfermos", en el habla de las "Calidades necesarias para los enfermeros" y en uno de los puntos aborda el secreto profesional, en los siguientes términos:

"Las personas encargadas de servir a los enfermos, forzosamente han de presenciar desazones domésticas, las divisiones de familias y algunas circunstancias relativas a los negocios caseros. Deben acostumbrarse a guardar el más profundo respeto de todo lo que ven en este particular., especialmente han de tener la mayor discreción en aquellas enfermedades que puedan interesar el honor de las familias o de los individuos".

También en el Juramento Nightingale se hace referencia al secreto profesional al considerar que.:

"Consideraré como confidencial toda información que me sea revelada en el ejercicio de mi profesión, así como todos los asuntos familiares de mis pacientes".

Deberá esperarse hasta mediados del siglo XX, en que aparece el código deontológico del CIE para volver a encontrar recomendaciones al respecto.

2. EL DERECHO A LA INTIMIDAD DESDE LA PERSPECTIVA DE LOS PROFESIONALES MEDICOS

Si se toma como punto de referencia dos estudios que fueron realizados con el colectivo médico respecto a las actitudes de un grupo de profesionales de la medicina frente a los "Derechos del paciente" y el "Derecho a la intimidad", se comprobará que existe sensibilidad por este tema a la vez que se considera que se respeta poco el derecho de intimidad de los pacientes.

En el primer estudio, realizado por Lachica/GarcíaFerrer/ Luna se encuestaron 98 médicos, seleccionados de forma aleatoria (71 Hombres y 27 mujeres), 46 ejercen su profesión en el medio sanitario y 52 medio extrahospitalario, de los que sólo un 37,75% dice conocer la "Carta de Derechos y Deberes del Paciente. Especificando la importancia de cada uno de los derechos (puntuación del 1 al 9), el "Derecho a preservar la intimidad" se obtuvo un 8.12, considerando que está que es uno de los derechos más respetados en un 12.24 %.

En el segundo estudio de actitudes de los profesionales médicos, respecto al derecho a la intimidad realizado en una muestra 5 de 100 médicos en la ciudad de Córdoba (75% hombres y 25 % mujeres), se recogió que existía una amplia mayoría de entrevistados (un 66%), que opinaban que en su ejercicio profesional no se garantizaba totalmente el "Derecho a la intimidad de los pacientes", apuntando como la causa más señalada (38%) la masificación de enfermos.

Los profesionales con un tiempo de ejercicio profesional de 5 a 10 años, son los que opinaron en mayor proporción (25,8%) que no existen garantías en la protección de este derecho, seguidos por los llevaban más de 20 años (22,7%). Curiosamente los médicos con poco tiempo de ejercicio (de 3 a 5 años), son los que consideran que existen garantías de respeto hacia este derecho (35,8%).




Para los médicos que trabajan en hospitales, un porcentaje elevado 25% considera que la historia clínica es el documento médico donde se vulnera más el derecho a la intimidad del paciente, mientras que los médicos que ejercen en ambulatorio , consideran(32,4%) que son los partes de Altas y Bajas como los documentos donde se vulnera con más frecuencia éste derecho. Estos datos reflejan la preocupación del colectivo médico respecto a este tema que muestra la necesidad de encontrar los cauces precisos para el cumplimiento efectivo, en el ejercicio profesional médico, del derecho a la intimidad recogido en la Constitución y en la Ley General de Sanidad de 25 de Abril de 1.986. Siendo una labor común de responsables políticos, técnicos de la administración y de los profesionales sanitarios encargados de la asistencia a los pacientes.

Por proximidad de la disciplina de medicina con la enfermería, y teniendo en cuenta que la segunda es una profesión joven con apenas un siglo de existencia de formación específica, estos estudios pueden orientar, ya que muestran el sentir de un colectivo muy cercano a la enfermería, respecto a este tema, mientras no se dispongan de investigaciones similares llevadas a término con enfermeras.

3. RESPETO A LA INTIMIDAD DEL PACIENTE

Ciertos autores, consideran que la civilización actual no respeta la privacidad de los individuos y hasta en los medios de comunicación aparecen destacados médicos, informando del estado de enfermos famosos o desconocidos agredidos. Los periodistas y sus cámaras penetran incluso en las habitaciones de los enfermos o de las unidades de cuidados intensivos, para dar una información.

Pero el ser humano siempre tiene una parte de sí mismo que quiere reservar sea conocida a los demás, el existir la necesidad de la propia intimidad que "constituye uno de los bienes fundamentales de la persona humana".

El derecho a la intimidad queda plasmado en la "Declaración Universal de los Derechos del

Hombre" al recoger en su artículo 12º: Nadie será objeto de inmisiones arbitrarias en su vida privada, su familia, su domicilio o a su correspondencia, ni de daños a su honor o reputación. Toda persona tiene derecho a la protección de la ley contra tales inmisiones o daños"

También la "Constitución Española" recoge en el artículo 18, el derecho a la intimidad y la inviolabilidad del domicilio, en los siguientes términos:

"1.Se garantiza el derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen.

2. El domicilio es inviolable. Ninguna entrada o registro podrá hacerse en él sin consentimiento del titular o resolución judicial, salvo en caso de flagrante delito.

3. Se garantiza el secreto de las comunicaciones y, en especial, de las postales, telegráficas y telefónicas, salvo resolución judicial.

4.La ley limitará el uso de la informática para garantizar el honor y la intimidad personal y familiar de los ciudadanos y el pleno ejercicio de sus derechos."




En la "Ley General de Sanidad"(B.O.E. 29/Abril/1986), en su artículo 10, recoge también los siguientes aspectos respecto al derecho a la intimidad del paciente:

"1. Al respecto a su personalidad, dignidad humana e intimidad, sin que pueda ser discriminado por razones de raza, de tipo social, de sexo, moral, económico, ideológico, político o sindical.

3. A la confidencialidad de toda la información relacionada con su proceso y con su estancia en instituciones sanitarias públicas y privadas que colaboren con el sistema público".

En su artículo 61 menciona la confidencialidad de los datos respecto a la historia clínica:

"...Estará a disposición de los enfermos y de los facultativos que directamente estén implicados en el diagnóstico y el tratamiento del enfermo, así como a efectos de inspección médica o para fines científicos, debiendo quedar plenamente garantizados el derecho del enfermo a su intimidad personal y familiar y el deber de guardar el secreto por quine, en virtud de sus competencias, tenga acceso a la historia clínica..."

El secreto profesional y especialmente el que afecta a las profesionales de la salud nace del derecho de la intimidad del ser humano. El enfermo acude al profesional de la salud, en busca de una ayuda y de un tratamiento que el sólo no tiene conocimientos ni fuerza para aplicarse.

Al poner en sus manos su persona, se le confía su intimidad, esta confianza depositada jamás debería representar un perjuicio del paciente sino todo lo contrario.

El secreto profesional adquiere una importancia social ya que si sólo existiera el médico y/o la enfermera y el paciente, éste no sufriría por la divulgación de su intimidad, puesto que no existiría sociedad para escucharla. Por tanto el secreto profesional en el profesional de enfermería es algo más que el respeto del derecho a la intimidad del paciente sino que es un servicio que se presta a la sociedad.

4. EL SECRETO PROFESIONAL EN LOS CENTROS SANITARIOS.

Percival en 1803 insiste en "Los pacientes deben ser interrogados en un tono de voz que no debe ser oído ni por azar"

Esta sentencia de Percival podía seguirse mientras la atención era fundamentalmente domiciliaria, sin embargo en los centros sanitarios actuales interviene un equipo interdisciplinario, donde muchas personas participan en la atención de los pacientes. Se calcula que en un hospital de 300 camas a un paciente al que tienen que intervenir de una hernia inguinal, interviene un número aproximado de 64 personas, entre (médicos, enfermeras, auxiliares, ...) número que puede aumentar. Para estos autores el secreto profesional en el trabajo de un equipo sanitario es un secreto compartido, que deben respetar todas las personas que por razones profesionales hayan tenido conocimiento directo




o indirecto de materias objeto de secreto médico, aunque algunas de ellas no sean estrictamente sanitarias.

La estructura física del hospital no facilita la intimidad, ya que normalmente las habitaciones están dos o más pacientes, que con frecuencia tienen acompañantes o familiares. Aunque se indique la salida de las visitas para una cura o visita de los pacientes, queda en la habitación el compañero que oye y ve todo lo que se le explica al paciente.

Las historias clínicas deben consultarse no sólo por el equipo habitual del paciente sino que a veces son precisas las consultas con especialistas con bastante frecuencia y datos muy confidenciales (como hábitos sexuales o SIDA), pueden ser conocidos por la gente. Por otro lado el uso continuado de las mismas obliga a situarlas en un lugar estratégico y accesible, al que cualquier desaprensivo, puede acceder a ellas. Todos estas dificultades exigirán una actitud muy firme del personal sanitario para que el derecho a la intimidad de los pacientes sea respetado, como recogen las "cartas de los derechos de los pacientes”.

El historial clínico ha de ser estudiado y utilizado por las personas estrictamente relacionadas con la asistencia del enfermo. El hospital deberá disponer de un protocolo que haga referencia a estas funciones y a las personas que tienen acceso a la documentación clínica.

El hospital debe velar la custodia de la historia clínica para lo cual determinará a un responsable.

En caso de que los datos clínicos del paciente sean objeto de un tratamiento informático, deberán estudiarse las medidas para evitar un acceso indiscriminado a estos datos.

El secreto también debe incluir las comunicaciones verbales a las personas no autorizadas por el enfermo y que hagan referencia a cualquier aspecto de la enfermedad del paciente.

El enfermo también puede pedir que su estancia en el hospital se mantenga en secreto o sea comunicada sólo a la persona que él desee. Serán excepción a esta regla, las personas autorizadas legal o judicialmente.

La "Carta europea de derechos del enfermo hospitalario", recoge el derecho a la intimidad en su apartado nº 6:

"El enfermo usuario del hospital tiene derecho, en la medida o en las condiciones materiales que el medio permita, a la protección de su vida privada". El carácter confidencial de la información y del contenido de las historias clínicas que le conciernen debe ser garantizado".

5. LA INFORMATIZACION DE DATOS Y EL SECRETO PROFESIONAL

En la 27ª Asamblea Médica Mundial, celebrada en Munich en Octubre de 1973 se establecieron unas recomendaciones sobre el uso de computadora en la Medicina, que fueron revisadas por la 35ª Asamblea Médica Mundial, celebrada en Venecia en Octubre de 1983.




Estas recomendaciones surgen de la constatación de que los grandes progresos y beneficios que resultan del uso de las computadoras y el procesamiento electrónico de los datos en el campo de la salud, de las que merecen destacarse las siguientes:

a) En el punto 2º, se recoge que no se vulnera la confidencia al entregar o transferir información confidencial de atención de salud solicitada, con el propósito de realizar una investigación científica, una auditoria de administración, una auditoria financiera, evaluaciones de programa o estudios similares, siempre que la información entregada no identifique, directa o indirectamente, a ningún paciente en particular, en ningún informe de dicha investigación, auditoria o evaluación, o revele de alguna otra manera las identidades de los pacientes.

b)En el punto nº 3, se insiste en que las asociaciones médicas nacionales deben rechazar cualquier intento de imponer una legislación sobre el procesamiento electrónico de datos que pueda poner en peligro o perjudicar el derecho del paciente al secreto, la seguridad y confidencia.

c) En el punto 4º se remarca que los bancos de datos médicos, no deben estar vinculados a otros bancos centrales de datos.

De nuevo estos postulados están dirigidos al estamento médico, sin embargo, y a falta de unos específicos para los profesionales de Enfermería, es necesario tenerlos en consideración.

5. LIMITES DEL SECRETO PROFESIONAL EN ENFERMERIA

Deberá considerarse secreto profesional, no sólo las confidencias del paciente sino toda la información que el profesional de enfermería haya recogido: historia, análisis y exploraciones, constantes..., todo lo relacionado con el paciente merece el mismo respeto.

Con frecuencia el paciente revela a la enfermera información que no ha confiado al médico, porque siente a la enfermera mucho más próxima. La enfermera deberá reflexionar antes de registrar la información en el expediente del usuario y/o comunicarlo al médico responsable. Si la información pudiera tener un valor terapéutico, debería comunicarse, pero el médico una vez conocedor el secreto, debería evitar que el paciente pudiera sospechar de la revelación de la enfermera, ya que podría representar la pérdida de confianza del paciente hacia la enfermera depositaria de su confidencia y en general hacia la enfermería.

Los códigos deontológicos del CIE tratan el tema de forma muy ambigua aunque se especifica en qué casos la revelación de una confidencia no viola un secreto profesional:

-Si manifiesta a los miembros del equipo una información confiada, pero que su revelación representa un bien para el mismo.

- Si certifica un nacimiento (silenciando el nombre de la madre si ésta lo desea).




-Si del silencio hubiera de seguirse un peligro colectivo.

-Si la información se refiere a accidentes y a enfermedades contagiosas.

-Si responde a las demandas de la medicina forense o peritaje judicial.

Si bien el secreto profesional en enfermería es un bien común, un bien social, no puede deducirse que es justo revelar una información cuando para respetar el bien común, si se lo exige una ley no ética. En este caso la ley, no es de obligado cumplimiento y el secreto profesional no podrá someterse a dicha ley.

En la organización del modelo asistencial español, de la seguridad social, existe el peligro de perderse la intimidad de los usuarios, revelando los secretos para la estadística económica o la economía en vistas al beneficio colectivo.

Por otro lado, aunque el paciente autorice una revelación, no es motivo para que el profesional de enfermería, quede eximido del deber del secreto, y esto especialmente importante en el paciente psíquico, donde la posible dependencia en la relación enfermera-paciente, en la que el enfermo piense que debe sacrificarse y dar permiso para la revelación.

6. EL SECRETO PROFESIONAL Y EL S.I.D.A.

El S.I.D.A es una enfermedad que tiene algunas características especiales, como que algunas de sus vías de transmisión que hacen que el paciente afectado o simplemente portador del virus VIH, sea discriminado y marginado en casi todos los ámbitos de nuestra sociedad, si se revela su enfermedad. Pero para evitar la propagación de la enfermedad a terceros y para el diseño de programas que puedan controlar la epidemia exige la revelación de la enfermedad. Luego, la polémica está iniciada.

En la "Declaración universal de los derechos de los enfermos de SIDA y seropositivos", afirma en su artículo nº 10:

"El secreto médico vincula a los médicos entre sí y a cada médico con su paciente, debe ser absoluto y no conocer excepción alguna".

Para algunos autores el secreto profesional no es un valor absoluto, como pretende la declaración anterior, ya que están en juego tres valores distintos en la decisión de revelar o no la identidad del afectado:

1º) La persona contagiada, a quien la revelación de su enfermedad, puede afectarle negativamente en su dignidad, autonomía, reputación y su imagen. Pudiendo ser discriminado en el empleo, vivienda, cuidados de salud, educación, seguros, libre circulación de fronteras... extendiéndose esta discriminación a su familia, en numerosas ocasiones.




2º)Intereses de terceras personas, a las que su salud y vida puede estar amenazada, si desconocen la identidad de la persona portadora del virus, por ejemplo su pareja sexual, o el personal sanitario que debe atenderle porque no podrán tomar las medidas oportunas para protegerse del contagio.

3º) El bien común de la sociedad, desde la perspectiva de los que abogan por el ocultamiento de la identidad del portador, como de los que abogan por la revelación de la identidad del enfermo. Entre los primeros está el convencimiento de que si no se garantiza la confidencialidad, muchas personas recelarán de acudir a los profesionales de la salud para la realización de las pruebas que determinen o no su afectación. Mientras que para los segundos la salud pública, queda indefensa en manos del secreto.

Para otros autores, es preciso identificar y analizar los valores que entran en conflicto en cada situación, jerarquizándolos para tomar la decisión oportuna.

CONCLUSIONES

El respeto a la intimidad de los pacientes y el mantenimiento del secreto profesional no resulta fácil tanto por las condiciones físicas de los centros como el modelo asistencial actúa, donde intervienen muchos profesionales en el tratamiento y cuidado del paciente. Por ello, los futuros profesionales de la Enfermería deben velar para que en cada una de las atenciones ofrecidas al paciente se respete al máximo su intimidad en lo posible y saber mantener una reserva absoluta de la información confiada por el paciente, sopesando si tiene valor terapéutico y debe o no revelarse a otro miembro del equipo.

A modo de conclusión diremos que el secreto, considerado como una obligación de los profesionales sanitarios, debe permitir salvaguardar la intimidad de las personas, pero encontramos dificultades para ello que nos sitúan frente a dilemas éticos, en los que entran en juego el beneficio individual y el beneficio colectivo; el interés por conseguir el máximo de calidad en la atención prestada y la necesidad de compartir información con los miembros del equipo. En cualquier caso y para hacer frente a estas situaciones de dilema, el profesional de enfermería no debe olvidar que su primera y, quizás deberíamos decir, única preocupación es la persona a la que cuida.




DISTINTOS ASPECTOS RELACIONADOS CON LA ETICA Y LA MORAL EN LA PRÁCTICA DE ENFERMERÍA

A.- MORIR CON DIGNIDAD

"El moribundo se encuentra solo, muy solo. No solamente por ser él, exclusivamente él, quien pasa la experiencia del morir, sino también, porque muchas veces no encuentra a nadie que esté cerca. La primera soledad es la fundamental, la más dura y difícil, la segunda es la añadida, que, si bien es circunstancial, es más triste que la otra, y lo es por el abandono que representa..."

Verspieren 1975

INTRODUCCIONEn la sociedad occidental de hoy, la muerte es un tema que se pretende ignorar. El desarrollo científico y tecnológico ha permitido retrasar el envejecimiento y la muerte, pero no se consigue evitar y algún día llega.

Todos los ciudadanos en general y los que se dedicarán profesionalmente a cuidar personas enfermas, en especial, deberían reflexionar sin miedo sobre este tema, porque es la única manera de poder ayudar a los demás, en los últimos momentos de su vida. La misma tecnología que puesta al servicio de la salud, ayuda a salvar muchas vidas, puede en algunas ocasiones prolongar la agonía de los enfermos moribundos que sin posibilidad de recuperación, se les mantiene vivos artificialmente, sin dejarlos morir dignamente.

En este tema se considera la realidad de morir tanto en el hospital como en el domicilio y se desarrolla el "Derecho a una muerte digna", abordando el concepto de " Eutanasia", porque en la práctica diaria, los conceptos de "Eutanasia pasiva", "Eutanasia activa indirecta" y la "Muerte digna" tienen unos límites sutiles y casi inexistentes, que se considera necesaria la inclusión de la misma en el tema.

1. LA ATENCION DEL MORIBUNDO EN EL HOSPITAL Y EN EL DOMICILIO "La Medicina hoy es muy técnica y es bueno que lo sea. Pero no ha de ser exclusivamente técnica, en ella debe tener espacio la psicología y el humanismo.¡ Que la ciencia y la técnica no hagan perder la dimensión humana.

No se puede ignorar que al mejorar técnicamente la asistencia médica se ha hecho más impersonal y menos satisfactoria para el enfermo. La deshumanización de los hospitales y el encarnizamiento terapéutico o distanasia en algunos pacientes terminales han levantado a la opinión pública respecto a mejorar las condiciones del paciente. Pero reconocidas estas deficiencias, muchos de los pacientes que se encuentran en una situación terminal en un hospital, en nuestro país, se hallan en mejores condiciones en las que se encontrarían en sus propios domicilios.

Prueba de ello, es que un número significativo de los pacientes que acuden a urgencias, lo hacen para morir en el hospital. Tanto el propio paciente como sus familiares se sienten más acogidos y protegidos en este trance. No se trata de apartar al enfermo porque causa trastorno, sino todo lo




contrario, se trata de acudir a un centro que dispone de más recursos para atenderlo mejor en sus últimas etapas. Incluso los padres con niños terminales, les dá confianza llevar al niño al hospital, cuando se teme el desenlace.

Por otro lado, tanto para el médico como para la enfermera/o, la muerte es su peor enemigo y luchan para conservar la vida de los pacientes. Sería lamentable encontrar a médicos y enfermeras que se rindieran con facilidad ante el poder de la enfermedad. Pero las posibilidades técnicas de hoy son tan grandes que permiten alargar la vida días meses e incluso años. Aunque muchas veces esta vida prolongada no es sino sufrimiento, ya no es vida humana sino artificial, quedando reducido el organismo a "Un mecanismo que continua, no viviendo sino funcionando".

Todo el cuerpo sanitario debería ayudar a curar y también ayudar a morir, cuando los tratamientos han dejado de tener objeto, es decir, cuando continuando con su aplicación no lleva a una curación del paciente, sino a una continuidad limitada y muchas veces a quedar en estados vegetativos. Esta ayuda a morir significa cuidar la parte física del paciente (cuidados paliativos: higiene, alimentación, confort y tratamiento del dolor) y cuidar el aspecto psicológico del paciente .Se deberán substituir los medicamentos por palabras y gestos, siendo la humanidad del personal, más que la ciencia quien actúe.

En este sentido, es interesante la experiencia de los centros denominados "Hospice", creados a partir de la preocupación de una enfermera Cicely Saunders, mujer de 50 años, que después de trabajar como enfermera durante la 2ª Guerra Mundial y cursar los estudios de Asistencia Social, fundó el St. Christopher's Hospice en Londres, donde con 60 camas se daba exclusivamente asistencia a pacientes en fases terminales.

El "Hospice" no es un hospital, es un hogar para enfermos terminales, donde un equipo de médicos, enfermeras, asistentes sociales, capellanes y personal voluntario, con una misma filosofía de la muerte intentan dar los cuidados que los pacientes y sus familiares precisan en la fase terminal de su enfermedad. Para ellos, la muerte no es una derrota sino una realidad de la vida como lo es el nacimiento. El "Hospice" inicia su acción cuando el tratamiento médico empieza a ser ineficaz y se ve que es un proceso irreversible.

La estructura física y ambiental es flexible y adaptable para que los cuidados puedan ser individualizados. Los enfermos pueden llevarse algún mueble o recuerdos si lo desean, incluso algunos se llevan sus animales de compañía. Los familiares pueden entrar cuando quieren, ya que ellos forman parte del tratamiento. Tampoco se prohíbe la entrada a los niños, sino todo lo contrario. Una investigadora española María Gasull explica " aún recuerdo la cara de alegría de Teresa, paciente de 38 años con un cáncer, cuando veía jugar tranquilamente a los pies de su cama a su hijo de 6 años, aquel niño no estaba traumatizado ni molestaba, era un hecho normal en su vida".

2. ¿QUE ES LA MUERTE DIGNA? El hombre tiene el derecho de configurar la situación de su muerte, de tal manera que se respete en lo posible, su libertad. El hombre tiene el derecho de asumir su muerte como persona, responsablemente, recibiendo la muerte como algo intrínseco a su condición de mortal. Las consecuencias que se derivan de la necesidad de disponer del ámbito de libertad suficiente en el proceso de morir, se podrían sintetizar en los derechos del moribundo, que conllevan obligaciones por parte del personal que lo atiende, que son los siguientes:




1. El derecho a saber que va a morir 2. El derecho a rehusar un tratamiento 3. El derecho a expresar su propia fe4. El derecho a mantener la conciencia lo más cerca posible de la frontera de la muerte evitando el dolor.

A estas condiciones se podrían añadir algunas de las descritas por otros autores 5. Morir sin el estrépito frenético de una tecnología puesta en juego para otorgar al moribundo algunas horas suplementarias de vida biológica. 6. Morir manteniendo con las personas cercanas contactos humanos, sencillos y enriquecedores.

2.1El derecho a conocer la cercanía de la muerte El derecho del enfermo a conocer la verdad en lo referente a sí mismo deriva de la misma dignidad humana. La mentira y la falta de sinceridad por parte del equipo de salud, destruye la confianza, tan necesaria en la relación interpersonal. El médico es el responsable en primer lugar de la comunicación de la realidad a paciente. Si tiene dificultad en esta comunicación, puede delegar la responsabilidad.

Además es importante, el cómo y cuándo de la comunicación de un pronóstico fatal al paciente. Se ha de tener en cuenta la capacidad para conocer la verdad y asimilarla; sus miedos y esperanzas. La comunicación ha de ser oportuna y a menudo gradual. Jamás hay que cerrar la puerta a la esperanza ni añadir sufrimientos adicionales con términos que están cargadas de connotaciones negativas (la palabra cáncer, por ejemplo). Jamás hay que "predecir" el tiempo, día y hora en que la muerte puede ocurrir. Hay que tener en cuenta que una información técnicamente correcta puede resultar muy negativa para el paciente, es decir la información siempre debe darse con tacto y según las necesidades del paciente.

2.2. Derecho a rechazar un tratamiento Cuando un tratamiento o determinada terapéutica o intervención puede reducir la calidad de vida del paciente a un grado incompatible con su dignidad, tiene derecho a rechazarlo, siempre que con su decisión no lesione a terceros. Existen en la práctica situaciones difíciles que requieren un diálogo sereno y abierto.

Si el paciente ingresa inconsciente en un hospital corresponde a los médicos actuar según sus principios reconocidos como correctos y adecuados para el bien del paciente, pero en las decisiones que no sean meramente técnicas y pueden comprometer valores del paciente deberá consultar. En caso de pacientes menores o incompetentes se deberá consultar con quien la ley le otorgue la tutoría.

En casos de urgencia o de fuerza mayor, el médico puede negarse a prestar asistencia por motivos personales o también seguir manteniéndola cuando esté convencido de que no existen las relaciones de confianza indispensables entre él y su paciente., con la condición de que previamente le haya advertido y siempre que asegure la continuidad de la asistencia (...).




Esta situación es difícil de aceptar para el equipo, conocedor de que una determinada terapia puede aliviar mucho al paciente, sin embargo tanto en los códigos deontológicos como en los derechos de los pacientes, queda bien recogido el derecho del paciente a rechazar un tratamiento siempre que sea mayor de edad y en perfectas facultades mentales.

En la "Carta dels drets del malalt, usuari de l'hospital", se recoge la posibilidad de negarse a recibir un tratamiento, en dos apartados, en el punto 10 y 14:

"Dará su consentimiento escrito para los tratamientos médicos o quirúrgicos, procedimientos y pruebas diagnósticas menos habituales y para estudios de experimentación clínica"(punto 10)

"Así mismo podrá rechazar un tratamiento cuando crea que una determinada terapéutica o intervención puede reducir su calidad de vida a un grado incompatible con su propia concepción de la dignidad personal"(punto 14).

De forma muy parecida queda recogido en la "Carta de derechos y deberes del paciente"

Los códigos deontológicos de Enfermería usados como referencia no dedican explícitamente ningún apartado al "rechazo del tratamiento", puesto que normalmente es un tratamiento médico que la enfermera aplica por delegación.

Aunque el tema no atañe directamente a Enfermería, puesto que la decisión gira en torno al médico y al enfermo, sí le implica porque es conocedora de la patología del enfermo al que ofrece sus cuidados diariamente y del alivio que podría representar el tratamiento que el paciente rechaza.

Sin embargo, puede extraerse de todos los códigos, la obligación de la enfermera de respetar las creencias del individuo así como la de obtener el consentimiento ante cualquier intervención de Enfermería. 2.3. Derecho a expresar la fe.Este derecho está reconocido por la Constitución española en el artículo 16: "Se garantiza la libertad ideológica, religiosa y el culto de los individuos y las comunidades, sin más limitación, en sus manifestaciones, que la necesaria para el mantenimiento del orden público protegido por la ley". Asimismo todas las "cartas de los derechos de los pacientes", reclaman este derecho de las instituciones hospitalarias.

Los códigos deontológicos de Enfermería revisados, elaborados por el C.I.E, el del Consejo General de ATS. y diplomados Enfermería de España y los Colegios de diplomados en enfermería de Catalunya tienen recogido, en su primer punto el de no discriminar a ningún enfermo por razón de edad, sexo, raza, ideología, religión y condición socio-económica. En un período de apenas veinte años, en los centros hospitalarios de ese país ha sucedido un cambio de actitudes en la atención de las necesidades espirituales, pasando de obligar a los pacientes a rezar el rosario todos los días y oír misa los domingos, a olvidar que las necesidades espirituales deben considerarse para garantizar una asistencia integral a los pacientes. Será preciso encontrar el equilibrio y la flexibilidad que permitan respetar este derecho.




2.4. Derecho a mantener la conciencia lo más cerca posible de la frontera de la muerte evitando el dolor. Evitar el dolor del paciente moribundo es un objetivo fundamental del equipo sanitario. Es deseable combatirlo de forma que se mantenga el máximo nivel de conciencia del enfermo, sin embargo la mayoría de medicamentos que suprimen el dolor, tienen efectos secundarios, disminuyendo la lucidez del enfermo. Pero si el dolor sólo puede disminuirse con el uso de fuertes narcóticos u otros agentes aunque estos reduzcan el nivel de conciencia y aceleren una muerte no pretendida directamente, su uso está justificado. 2.5. Morir sin el estrépito frenético de una tecnología puesta en juego para otorgar al moribundo algunas horas suplementarias de vida biológica. Un proceso terminal largo cansa; cansa al moribundo y a los que le cuidan. Esto no significa que se tenga que abandonar al enfermo ni que se precipite su muerte. No se trata de alargar, sino de ordenar la terapéutica en consecuencia a la realidad terminal.

La asistencia que alarga la vida, debe tener un límite, el que fluye de la exigencia de que la vida que se alarga sea humana y mínimamente gratificadora. "Debe suspenderse la medicación cuando ha dejado de tener objeto, es decir, cuando continuar con su aplicación no lleva a la curación aceptable del paciente, sino que lleva a una continuidad limitada y muchas veces simplemente vegetativa" .

2.6. Morir manteniendo con las personas cercanas contactos humanos sencillos y enriquecedores. En el reglamento de los hermanos de San Juan de Dios de 1540, se recoge que si hay un enfermo moribundo, un hermano siempre deberá estar a su lado, a fin de que no muera sólo. Además una vez ocurrido el deceso, toda la comunidad excepto los que tenían servicio, tenían la obligación de acudir al funeral del fallecido.

Esta situación ha cambiado mucho y hoy, los enfermos mueren con frecuencia en la soledad de su habitación, rodeados de aparatos y tubos. Esta es una preocupación de las enfermeras que conscientes de que alguien debería acompañar a los pacientes en este trance, no tienen tiempo para estar a su lado. La Dra. Kübbler-Ross, durante su conferencia en Barcelona, insistió en que la falta de tiempo es una excusa del personal de Enfermería para no acercarse al paciente moribundo y que el auténtico problema es la muerte del paciente, que aterra. Insiste en que siempre hay "cinco" minutos para estar con el enfermo y que ni siquiera estos minutos se dedican a estar con él.

Sin embargo, la realidad es que la enfermera en los hospitales actuales está saturada de trabajo y no puede dar esta atención aunque lo desee, aunque podría facilitar la entrada de los acompañantes para que estén junto al enfermo. En este sentido hay experiencias en hospitales que han montado una asociación de voluntarios que acompaña a los enfermos que no tienen familia o esta no puede acudir por motivos de trabajo.

A veces el papel de la enfermera, es sólo hacer una llamada telefónica para que venga un amigo, como el caso de una enferma terminal de 28 años, que una noche a las dos de la madrugada llamó al timbre y le pidió a la enfermera que llamase a sus amigos porque se sentía morir y quería despedirse. Teresa, la enfermera, así lo hizo y en menos de una hora, llegaban los amigos de la paciente a los que situó para que con comodidad y sin molestar al resto de los pacientes, pudieran acompañar a la moribunda. A las seis de la mañana la enferma fallecía rodeada de sus seres queridos. Teresa acabó




su turno a las siete pero tuvo la sensación que había ofrecido unos buenos cuidados a la joven paciente terminal... y sólo le costaron una llamada telefónica .

3. LA EUTANASIA Etimológicamente eutanasia, proviene de eu(buena) y tanatos (muerte), que juntas significan "la buena muerte " o "la muerte sin sufrimiento". La eutanasia se ha aplicado en diversas culturas como Esparta, Grecia, India, e incluso Roma, a lo largo de la historia. Los pueblos antiguos (exceptuando los judíos), eliminaban a las personas que no serían útiles a la sociedad o a enfermos incurables que sufrían grandes dolores.

La controversia respecto a este tema esta servida desde la antigua Grecia, ya que mientras Platón defiende la eutanasia, Hipocrátes no la acepta. Platón(428/7-347 a.C.), escribe en su libro República III: "Establecerás en el Estado una disciplina y una jurisprudencia que se limite a cuidar de los ciudadanos sanos de cuerpo y alma; se dejará morir a quienes no sean sanos de cuerpo" y Hipócrates (460 a. J.C.) introduce en el juramento que los médicos debían aceptar para su ejercicio: "no daré ningún veneno a nadie, aunque me lo pidan, ni tomaré nunca la iniciativa de sugerir tal cosa"

Con el cristianismo, aparece una concepción del ser humano, de la dignidad de la vida, de dar atención a los enfermos y la aplicación del mandato divino "no matarás".

La eutanasia no está legalmente aceptada en ninguna de las dos formas (voluntaria o impuesta y a pesar de este vacío legal la opinión pública acepta la eutanasia con límites, como lo demuestran los datos extraídos de una encuesta realizada en 1990 entre la población catalana a partir del programa TV3,"La vida en un xip". La pregunta realizada en este programa fue: "Si fuera un enfermo terminal con agonía lenta y díficil, ¿Querría que le adelantasen la muerte?... De los 846 individuos consultados: -78% querría que le adelantasen la muerte -19% no -3% le es indiferente,

Se manifestaron además: -Totalmente de acuerdo: 55% -De acuerdo con objeciones: 23% -Indiferentes: 3% -En contra: 7% -Totalmente en contra: 12%

Existen asociaciones que propugnan la legalización de la eutanasia, que en cualquier caso no se puede identificar con el suicidio o el asesinato, siempre que se trate de la fase terminal de una enfermedad o accidente de muerte irreversible. Se trata de reducir el curso de la muerte, acabando con el sufrimiento que precede a la misma.

Distintos autores realizan diversas clasificaciones sobre tipos de eutanasia, aunque a efectos prácticos podrían reducirse a los dos modos de afrontar la muerte en los pacientes terminales: Eutanasia activa y cuidados paliativos.




La eutanasia activa podría definirse como " Aquella conducta que produce la muerte de un paciente con el fin de aliviar su sufrimiento.

Dentro del grupo de los cuidados paliativos cabrían las denominadas por algunos autores la eutanasia pasiva y la eutanasia indirecta vida, sino la renuncia a un combate irremisiblemente perdido para ahorrar molestias al enfermo". Eutanasia indirecta, que consiste en aquellas acciones que si bien tienen un efecto bueno de inmediato, deterioran las funciones del paciente, acortando su vida (ciertos analgésicos para el dolor pueden deprimir el sistema respiratorio). en este tipo de cuidados se ofrece la atención al paciente terminal ofreciendo el máximo confort y se administran fármacos para el alivio del dolor, aunque ello, implique el acortar la vida de forma indirecta, porque el fin es dar bienestar a un enfermo terminal y permitir que muera.

Contrario a la eutanasia, estaría el término "distanasia", que según su etimología, dís-zánatos = mala /dificultosa muerte, que consistiría en: "La práctica que tiende a alejar la muerte lo más posible, prolongando la vida del enfermo, del anciano o del moribundo, inútiles y desahuciados, sin esperanza humana de recuperación y utilizando para ello, no sólo los medios proporcionados (ordinarios), sino también todos los medios posibles por muy desproporcionados (o extraordinarios), escasos y costosos que resulten, en relación con la situación económica del enfermo, de su familia y de la misma sociedad".

Ventajas e inconvenientes para su legalización La eutanasia legalizada, podría ayudar a los pacientes desahuciados a quienes no se les puede evitar el dolor físico, psíquico y/o social y que viven una situación peor que la propia muerte. La posibilidad de acortar la vida es éticamente aceptable según autores, si se cumplen "las siguientes premisas por parte del enfermo: 1. que se halle en una fase terminal e irreversible de su dolencia; 2. que haya renunciado al tiempo restante de su vida de una manera interna, libre (informado y sin coacción física ni moral alguna), honesta (cumplió ya con todos sus deberes) y sincera.3. que desee que se le prive efectivamente de ese tiempo, o con el fin de asumir, como hombre, una muerte digna, o con el fin de no padecer dolores y humillaciones, que prevé degradantes y sin sentido". Hemos de considerar que una legalización de la eutanasia, podría presentar consecuencias tanto más graves como menos restrictiva sea la ley, como la pérdida de confianza del paciente en su equipo sanitario, ya que el principio que hoy se considera fundamental que es el de "conservar la vida y aliviar el sufrimiento", quedaría minimizado por la posibilidad legal de este personal para matar a ciertos pacientes.

Por otro lado la existencia de la eutanasia legal, podría ayudar a debilitar la fuerza moral de determinados pacientes que verían "una escapatoria fácil" de su situación. Por otro lado familiares de ancianos o incapacitados que constituyen una carga podrían sentirse tentados a pedir la eutanasia.

Para obviar estas dificultades se recomienda la declaración por escrito de la persona manifestando como desearía ser tratado en caso de enfermedad que incapacitara la comunicación o en situación terminal. Este documento se conoce con el nombre de Testamento vital, podría ser una garantía para que llegado el momento cercano de la muerte se trate el paciente de acuerdo con su voluntad si




estuviera en condiciones de expresarla. Debe firmarse cuando se está en plenas facultades y puede revocarse en cualquier momento.

Otra fórmula sería otorgar plenos poderes de decisión a un mandatario. Las dificultades del Testamento Vital es que en todo caso necesita ser interpretado y que en el momento actual, ninguna de las dos fórmulas tiene reconocimiento jurídico. Al Testamento Vital pueden ponerse tres objeciones: La primera es que todavía no tiene fuerza legal en ningún país europeo, la segunda, que parece un signo de desconfianza hacia el personal sanitario y la tercera que pueden verse las cosas de diferente perspectiva antes y después de estar enfermo.

Pero, las tres objeciones tienen respuesta, la primera es que si bien no tiene fuerza legal, va abriendo una brecha en el reconocimiento de los deseos de las personas sobre como quieren morir, la segunda es que no de muestra falta de confianza al equipo sino todo lo contrario, orienta al equipo de los deseos del paciente si el pudiera expresarlos, ya que el límite entre tratamientos ordinarios y extraordinarios o paciente terminal o moribundo no está bien definido y los criterios pueden variar de un centro a otro o incluso de una sala a otra del mismo hospital. Por último la posibilidad de cambiar siempre el testamento vital, garantiza que será fiel reflejo del sentir del enfermo.

B.- ACTITUD DE LA ENFERMERA ANTE LA MUERTE

INTRODUCCION

La mayoría de los programas de las escuelas de Enfermería, tiene muchos contenidos dedicados a promover, mantener y recuperar la salud, pero pocos contenidos relacionados con la muerte. Virginia Henderson marcó las directrices claras de los cuidados de Enfermería, definió la función de la enfermera como " Ayudar a toda persona sana o enferma a satisfacer sus necesidades, siempre que esta no pueda por sí misma por falta de fuerza, voluntad, conocimientos o ayudar a morir con dignidad”

También del C.I.E. considera que son cuatro los aspectos que reviste la responsabilidad de la enfermera mantener y restaurar la salud, evitar las enfermedades y aliviar el sufrimiento. En este concepto de "aliviar el sufrimiento", estarían incluidos los "cuidados paliativos", es decir, aquellos cuidados que tienen como objetivo primordial, facilitar confort y bienestar al paciente sin posibilidades de curación.

Sin embargo, tal y como se ha recogido en las entrevistas realizadas a las enfermeras/os, la muerte de los pacientes genera muchos conflictos o dilemas éticos a las enfermeras, siendo significativo que todos los libros de Ética Médica o de Enfermería, dediquen uno o varios capítulos a este tema.

1. CODIGOS DEONTOLOGICOS

El código del Consejo Internacional de Enfermería (1973) no hace ninguna mención especial a este tema. El código elaborado por el Consejo Nacional de Colegios de Diplomados de Enfermería de España, dedica un sólo artículo (18) y con cierta ambigüedad al enfermo terminal.

1.1. CODIGO C.I.E.(1973)

No dedica ningún apartado específico al tema de "morir con dignidad", sin embargo en su primera parte dedicada a "Conceptos éticos aplicados a la enfermería", recuerda que: "Son cuatro los aspectos que reviste la




responsabilidad de la enfermera: mantener y restaurar la salud, evitar las enfermedades y aliviar el sufrimiento". El aliviar el sufrimiento puede referirse al enfermo terminal, al que ya la técnica no puede recuperar y al que debe evitarse el sufrimiento inútil.

En su presentación insiste que "La necesidad de los cuidados de enfermería es universal. El respeto por la vida, la dignidad y los derechos del ser humano son condiciones esenciales para enfermería. No se hará distinción alguna fundada en consideraciones de nacionalidad, raza, religión, color, edad, sexo, opinión política o condición social". De este punto puede interpretarse que el respetar la dignidad del ser humano implica el que el paciente pueda "morir con dignidad".

1.2. Código del Consejo General de Colegios de diplomados de Enfermería de España (1989)

El artículo 18 dice textualmente:

"Ante un enfermo terminal, la enfermera/o, consciente de la alta calidad profesional de los cuidados paliativos, se esforzará por prestarle hasta el final de su vida, con competencia y compasión, los cuidados necesarios para aliviar sus sufrimientos. También proporcionará a la familia la ayuda necesaria para que puedan afrontar la muerte, cuanto ésta ya no pueda evitarse".

Este artículo destaca la importancia de los cuidados paliativos y el alivio de los sufrimientos del paciente terminal.

2. DERECHOS DE LOS PACIENTES

También en las distintas cartas de los derechos de los pacientes, se observan más o menos preocupación por el tema de la muerte digna. En este sentido la "Carta europea de derechos del enfermo hospitalario", no dedica ningún apartado a este tema. Por otro lado en la "Carta dels drets del malalt usuari de l'hospital", dedica un apartado bastante extenso a este tema, en el punto nº 14

Morir con dignidad.

En el derecho se especifica lo siguiente:

"El enfermo podrá asumir responsablemente, de acuerdo con su confesión religiosa, sus creencias personales y su sentido de la vida, el advenimiento de su muerte.

Ha de estar debidamente informado, excepto que haya constancia explícita del deseo contrario.

Las relaciones con los familiares y los amigos han de facilitarse especialmente.

Asimismo podrá rehusar un tratamiento cuando crea que una determinada terapéutica o intervención puedan reducir su calidad de vida a un grado incompatible con su propia concepción de la dignidad humana. El médico siempre se ha de esforzar por calmar el sufrimiento del enfermo, en la medida que este lo necesite.

El equipo asistencial deberá evitar el encarnizamiento terapéutico, procurando al moribundo las atenciones propias de este momento.




Solamente así será posible, que en estos momentos definitivos de su existencia, la humanización de la medicina y del hospital.

Si la muerte sobreviene en el hospital, se tendrá especial cuidado que los familiares y las personas cercanas reciban un trato adecuado a estos momentos".

3. LA ENFERMERA Y "EL MORIR CON DIGNIDAD"

3.1. Etapas de la aceptación de la muerte según Kübler-Ross: Las enfermeras/os que atienden a los pacientes terminales, conocen que las reacciones del paciente, evolucionan a lo largo del proceso hacia una progresiva aceptación de la muerte inminente. Pero, fue Elisabeth Kübler-Ross, psiquiatra de origen suizo y nacionalizada en U.S.A., donde escribió su obra, On Death and Dying después de mantener muchas entrevistas con pacientes moribundos, sistematizando en cinco fases el proceso que sigue un paciente terminal, y que es importante que el personal de enfermería recuerde para poder dar respuestas adecuadas a las diferentes reacciones del enfermo.

1. Fase de negación, total, parcial, selectiva, continua o alternante de la enfermedad.

2. Fase de ira, en la que el paciente se vuelve agresivo frente al equipo sanitario, familia y amigos.

3. Fase de pacto, en la que el paciente parece estar en paz, pero en realidad está "negociando con Dios". El significado psicológico de esta negociación es que el paciente tiene el valor de afrontar lo que esta sucediendo y pide que se alargue su tiempo de vida. Moviliza recursos internos con objeto de armarse de valor para la muerte.

4. Fase de depresión. Es la reacción más importante, la más frecuente y la más duradera. Esta depresión primero es activa: El paciente lamenta las pérdidas pasadas; habla de que se le ha extirpado un pecho, o de su incapacidad para ocuparse de ningún quehacer o quizá para estar con los niños. A lo cual sigue un pesar silencioso y preparatorio, en el que el paciente comienza a llorar las pérdidas futuras y a desprenderse gradualmente de todo.

5. Fase de aceptación. Esta etapa es de serena aceptación y ha de considerarse como "el último estadio del crecimiento del individuo. Considera esta aceptación como normativa y ha de ser el objetivo a alcanzar en el trato con el moribundo. Hacer frente a la muerte implica una integridad psicológica que haga posible aceptar la naturaleza mortal de la vida humana.

3.2. El diagnóstico de muerte Con los medios técnicos, se ha complicado la realización del diagnóstico médico de la muerte, , ya que si bien hasta hace pocos años, la confirmación de la muerte del individuo , consistía en comprobar el paro cardiorespiratorio del enfermo, hoy se pueden mantener vivos por medio de respiradores, pacientes incapaces de respirar por sí mismos por lesiones cráneo-cerebrales, intoxicaciones y otras causas. Pero es importante la determinación de la muerte cerebral o coma depasado, ya que mantiene unos signos aparentes de vida, gracias al respirador, pero ya no se trata de una persona sino de un cadáver insepulto.

La urgencia en determinar el momento preciso en que se puede hablar de muerte cerebral viene determinada por la necesidad de órganos vivos para un posible trasplante. Este tema preocupa a enfermeras y a familias, porque cuesta de aceptar que el enfermo que aún mantiene sus constantes vitales ya ha fallecido.




Es importante que las enfermeras acepten esta realidad porque con su actitud ayudarán a aceptarla a familiares y amigos del enfermo.

Es una decisión muy dura para el personal sanitario, retirar el respirador automático tras la determinación de muerte cerebral y observar que el paciente deja de respirar a los pocos minutos. Aunque duela, es preciso recordar que si se han seguido las condiciones para determinar la muerte cerebral, el desconectar el respirador no debe crear sentimientos de culpa.

Fue la Universidad de Harvard, quien nombró un comité para que estudiara las condiciones que se requieren para poder retirar el respirador de un individuo en coma. Este comité, presidido por el doctor Henry K. Beecher, publicó, el 5 de agosto de 1968, los signos que dan el diagnóstico de "muerte cerebral", signo auténtico del fin de la vida humana. Los criterios exigidos por el Comité de Harvard que hoy tienen un carácter histórico ya que se han perfilado mejor, en dos enfoques similares pero algo distintos: el Código de Reino Unido y el "American Collaborative Study" que se concreta de la siguiente forma:

CODIGO REINO UNIDO

Paciente comatoso en ventilación asistida (diagnóstico conocido)+ Daño irreversible de la estructura cerebral + Casos que deben excluirse necesariamente + Pérdida de reflejos tronco encefálico. Apnea (definición estricta).

AMERICAN COLLABORATIVE STUDY

Paciente comatoso en ventilación asistida (diagnóstico conocido)+ Pérdida de reflejos tronco encefálico. Apnea (definición POCO estricta) + otras Pruebas (EEG. etc.).

Se puede observar que en el código del Reino Unido la definición de la apnea es muy estricta mientras que en el estudio americano, no es tan estricta pero en cambio se realizan otras pruebas como el E.E.G.

No es misión de la enfermera/o certificar una muerte cerebral pero si debe conocer los criterios que se siguen determinar la ausencia de función del tronco encefálico, ya que de esta forma además de convertirse en un testimonio de que todo se hace correctamente, comprende y acepta mejor la muerte estos pacientes o el mantenimiento de ciertos cuidados extraordinarios (como ventilación artificial) en el caso de ser posibles donantes para trasplante de órganos.

Muchas unidades de cuidados intensivos emplean una lista de lo que hay que comprobar y que deben rellenar en todos estos casos los médicos encargados de la unidad proponen el siguiente modelo:

--------------------------------------------------------

FICHA DE MUERTE CEREBRAL

NOMBRE

DIRECCION

FECHA DE NACIMIENTO

---------------------------------------------------------CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO Ing. José M. Reynoso 36



LISTA PARA LA COMPROBACION DE LOS CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE MUERTE CEREBRAL

Doctor A: Doctor B:

Posición: Posición:

PRE-CONDICIONES

Condición que condujo a lesión cerebral irremediable...............................................

Fecha y hora del comienzo de la pérdida de reflejos del tronco encefálico..................................

¿Se han excluido las causas que producen la ausencia de los reflejos del tronco encefálico y que son potencialmente reservibles?:

Dr.A Dr.B

Drogas sedantes ....................

Drogas bloqueadoras neuromusculares ......................

Hipotermia ......................

Trastornos metabólicos o endocrinos ......................

PRUEBAS DE AUSENCIA DE FUNCION DEL TRONCO ENCEFALICO

Dr. A Dr. B

Ausencia de respuesta motora en las áreas correspondientes a los nervios craneales en respuesta a una adecuada estimulación somática .........................

Ausencia reflejo pupilar .........................

Ausencia reflejo corneal .........................

Ausencia de movimiento ocular en la prueba de calor ..........................

Ausencia de desviación ocular en el reflejo óculo-cefálico ..........................

Ausencia reflejo de ahogo ..........................

Ausencia reflejo de tos ..........................

Ausencia de movimiento respiratorio en la prueba de oxigenación en apnea .........................

Fecha y hora de la primera prueba.......................

Fecha y hora de la segunda prueba.......................




DECLARACION DE MUERTE

Fecha y hora............................................

Dr. A. Firma........... Dr. B. Firma..............

Consultores encargados del paciente......................

........................................................

_________________________________________________________

Una vez cumplidos estos requisitos se puede afirmar que se está ante una vida meramente técnica (Ramsey) o ante un cadáver insepulto (Thielick- Ramsey)

4. EL TRASPLANTE DE ORGANOS HUMANOS

Desde el primer trasplante humano con éxito (1954), de un riñón cedido en vida por un gemelo univitelino, realizado por el Dr. J.E. Murray, la consideración ética ha conocido tres etapas : Trasplante entre vivos, utilización de órganos de un difunto y por último la substitución completa de órganos vivos por prótesis artificiales.

4.1. Trasplante de vivo a vivo

El donante no puede ceder ningún órgano, si ha de perjudicar su realización personal, lo cual implica que debe tratarse de un órgano doble. Dos son las condiciones de honestidad por parte del donante: su consentimiento informado y la racionalidad del mismo. Es decir, que se le informen de las ventajas e inconvenientes, de la viabilidad del trasplante y del pronóstico de sus consecuencias. Sin una serena valoración de estos datos lo podría considerarse un consentimiento informado y racional. El donante debería ser protegido por las leyes de las consecuencias dañosas imprevistas. Para prevenir posibles humillaciones y posibles dependencias emocionales se recomienda el anonimato del dador.

Si el donante es un menor, sólo podría suponerse racionalmente el consentimiento del mismo, cuando los riesgos fuesen mínimos para él y el tipo de trasplante brindase notables y seguras ventajas para la salud del receptor. Tal parece ser el caso de trasplante de médula.

El receptor también debe consentir razonablemente y con libertad una vez debidamente informado.

4.2. Trasplante de muerto a vivo

El progreso científico permite obtener órganos vivos de una persona muerta, gracias al recurso del respirador y otros mecanismos externos que permiten mantener en las mejores condiciones posibles, órganos y tejidos orgánicos deseados.

Debe acabarse con los posibles perjuicios del médico o enfermera respecto a la extracción de órganos de un paciente muerto mientras los aparatos mantienen sus constantes vitales, porque "Los órganos para un




trasplante no se toman de un moribundo, sino de un muerto"(Eigler); precisamente porque tales órganos conviene tomarlos en las mejores condiciones y cualquier trastorno patológico o la interrupción momentánea de la circulación podría dañarlos, se cuida con esmero al donante.

4.3. Sustitución del órgano por una prótesis

El uso de aparatos para complementar o suplir de forma temporal la función de órganos internos como hemodiálisis o circulación extracorpórea durante una intervención a corazón abierto, no han presentado dificultades desde el punto de vista ético.

Pero en intervenciones de tipo experimental como la sustitución de un órgano vivo aunque dañado por un órgano artificial como el caso del Dr. Clark , exigen el consentimiento informado y la libertad del receptor. La irreparabilidad del suceso, requiere particular cuidado en evitar toda especie de coacción o premura, que pudiera disminuir la libertad en la aceptación de la experiencia por parte del receptor

5.PLAN PERSONAL, PROFESIONAL Y POLITICO-SOCIAL DE LA ENFERMERA FRENTE AL "MORIR CON DIGNIDAD"

Una investigadora francesa sugiere que la enfermera lleve a cabo tres planes: a nivel personal, profesional y político-social, para ayudar a afrontar la muerte con dignidad de sus pacientes.

5.1.Un plan personal

Considera que todas las enfermeras/os deben abordar una responsabilidad importante, la de considerar la muerte como una parte integrante de nuestra vida. Esta reflexión supone un viaje interior, habitualmente difícil de emprender, pero sin duda indispensable, particularmente importante para los que se encuentran con la muerte habitualmente en su puesto de trabajo.

Esta reflexión permite una toma de conciencia gradual de la finitud humana. La muerte forma parte de nuestro ciclo vital, es el fin imposible de evitar, de acuerdo o en desacuerdo la muerte se nos impondrá un día.

Está aceptado que una reflexión sobre la muerte cambia alguna cosa sobre la percepción de la vida. Permite reconocer los objetivos que nos fijamos y los medios que utilizamos para alcanzarlos. Conlleva una reflexión sobre la calidad de nuestra propia vida, así como revisar la calidad de las relaciones que mantenemos con otras personas. Todo ello facilita la superación del duelo.

Una reflexión sobre la finitud humana es indispensable si se quiere tener una relación personal y profesional adecuada con los pacientes moribundos. Esta relación es difícil si esta realidad de la finitud humana no ha sido abordada por uno mismo.

5.2. Un plan profesional.




Como enfermeras/os existe la responsabilidad de intentar responder a las necesidades del enfermo en su totalidad, aparte de los cuidados paliativos que se otorguen a un paciente terminal, para hacer frente a su enfermedad, dos aspectos particularmente esenciales: una relación de ayuda apropiada a la situación y un control del dolor y del sufrimiento del enfermo.

La relación de ayuda en este caso, está marcada por las características de un enfermo que se encamina irreversiblemente hacia la muerte y su muerte nos recuerda de forma constante nuestra propia finitud. La toma de conciencia de esta realidad, puede facilitar hasta cierto punto, la empatía de la enfermera, mucho más que si ella considera la muerte como alguna cosa muy lejana. La enfermera debe recordar que todos moriremos también. Este destino común permite atender a esta vida única que ante los ojos de la enfermera se acaba. El paciente cuando muere se lleva con él, una parcela del mundo que jamás será reemplazado. El moribundo tiene la necesidad de un personal de enfermería que le comprenda y le aprecie la dimensión única e irremplazable de lo que él es. La dignidad de la muerte, es en cierto punto el abordaje de la dignidad de esta muerte.

El control del dolor es aspecto muy importante en toda la enfermedad terminal. El dolor variará según las patologías y las personas. Loa sufrimientos físicos y mentales pueden ser paliados de muchas maneras. Las numerosas investigaciones han permitido un alivio de los sufrimientos.

5.3. Un plan político-social

Como enfermeras, se recibe una formación para las intervenciones individuales y se olvida con facilidad, los aspectos socio-políticos de nuestra profesión. Mientras se refleja la aspiración de conseguir "una muerte digna" para nuestros pacientes y se descubren las lagunas que a este respecto se dan en esta época, no puede olvidarse que estas lagunas no serán corregidas solamente por una toma de conciencia personal de la realidad de la muerte en la vida, por una cuidada relación de ayuda y por un mejor control del sufrimiento del enfermo. Otro tipo de acción debe ser diseñado, la sensibilización y la educación de la población en la muerte y en consecuencia en la vida y en la salud.

Así si durante mucho tiempo la gente creía que el único discurso aceptable sobre la vida y la muerte era el discurso médico, reforzando una situación de dependencia infantil e inmadura hacia el médico, sobretodo en la época actual donde las principales causas de mortalidad están relacionadas a la forma de vida.

Por su conocimiento del mundo de la salud, por su formación profesional, la enfermera/o queda emplazada para sumir la responsabilidad de una sensibilización y de una educación del público, si a ella le parece correcto.

El "morir con dignidad" supone un cambio de mentalidades, una toma de conciencia personal de la salud, de la vida y la muerte y entraña unas relaciones entre clientes/profesionales e interprofesionales diferentes, centrados sobre el respeto y el reconocimiento de la autonomía de cada uno. Parece que la dimensión educativa del rol de la enfermera podrá ser provechoso, al permitir participar en un proyecto de sociedad diferente, frente al acto de morir. Un proyecto de sociedad que debe ser respetuoso de la autonomía y de la dignidad de las personas.

El requisito de morir en la más grande dignidad , es un nuevo paradigma que como señala Ferguson, pone el acento en la "afirmación del hombre autónomo, garante de su propia salud" y que señala que el hombre quiere retomar el modelo de su muerte. Esta reconquista surge de la autonomía y del acceso a su propia




verdad. También considera que la finitud humana como una realidad y que el acto último que es la muerte sea verdaderamente un gesto humano.

C.- DERECHO A LA INFORMACION

INTRODUCCION

Hace pocos años a la enfermera, le estaba completamente prohibido dar cualquier información al paciente (incluso de sus constantes vitales) porque se consideraba que la enfermera/o era sólo la ayudante del médico y se le exigía absoluta discreción y reserva.

En las escuelas de ATS. se repetía a los alumnos "no digáis nada al paciente, aunque tenga fiebre, vosotros insistir en no se preocupe, que está bien..." "el dar información puede angustiar al enfermo incluso dar las cifras de tensión arterial". El papel pues, adjudicado a las enfermeras era bien pobre, sólo se podía decir "No estoy autorizada, su médico le informará..."

Sin embargo, el enfermo siempre pregunta a la enfermera/o, porque es la persona que tiene más cerca, tanto cuestiones generales del centro, como específicas de su enfermedad. En este capítulo se pretende desvelar por un lado la necesidad de información que tienen los pacientes, analizar en qué consiste el consentimiento informado, repasar los puntos de los derechos de los pacientes que correspondan a este tema y los códigos deontológicos, para clarificar que hay que decir a los pacientes, quien debe informar y el papel de la enfermera/o en la información de los pacientes.

Es preciso abordar este tema porque preocupa a la enfermería y preocupa al paciente que a pesar de firmar muchos formularios de "consentimiento informado", para la autorización de pruebas diagnósticas, tratamientos médicos o quirúrgicos o experimentaciones, se sienten profundamente desinformados.

1. NECESIDAD DE INFORMACION DEL USUARIO DE LOS SERVICIOS SANITARIOS.

En un curso de perfeccionamiento dirigido a enfermeras diplomadas, se explicaba lo que posiblemente sentía el paciente al ingresar en un hospital, con un método muy peculiar: Se tapaban los ojos a una de las alumnas y sin mediar palabra, era levantada, sentada en una silla de ruedas, transportada, mojadas sus manos bajo un grifo de agua fría...tras estas situaciones se preguntaba los sentimientos que había experimentado.

La alumna que había sufrido la experiencia, manifestaba con estupefacción, la sensación de inseguridad que había tenido, al desconocer lo que se harían con ella, aún sabiendo que no sería nada peligroso. El mensaje de la experiencia se había recibido: El enfermo en el hospital o centros sanitarios, con desconocimiento sufre mucho más que si dispone de una información suficiente y continuada de todo lo que le concierne.

Siempre que se habla de la información a los pacientes, mentalmente se nos dibuja una escena con información muy delicada, como la comunicación de un diagnóstico infausto, sin embargo éstas no son afortunadamente, las situaciones más frecuentes aunque también tienen lugar.

En las situaciones cotidianas de un hospital o un centro de asistencia primaria, el usuario necesita pequeñas informaciones y con bastante frecuencia, y éstas se requieren a la persona más cercana :la enfermera/o. CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO Ing. José M. Reynoso 41



Durante una clase de ética y después de reflexionar sobre este derecho una alumna , nos contó su experiencia como paciente que reproducimos por lo aleccionadora que resulta: Esta alumna embarazada de 12 semanas del segundo hijo, tuvo que ser intervenida por la aparición de un tumor maligno , formado en uno de sus riñones. Tras la intervención fue trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos, para controlar mejor su evolución y al despertar la paciente se encontró en una habitación distinta, sin sus familiares y desconociendo la hora que era , ya que la habitación era interior y disponía sólo de luz artificial. Su máximo interés era saber la hora porque sufría por su esposo y padres. En su cabeza sólo había lugar para un pensamiento que resonaba una y otra vez: "creerán que estoy aún en quirófano...". Preguntó a tres enfermeras distintas que hora era y sólo obtenía la respuesta típica.... "No te preocupes, todo irá bien"... pero ninguna le dijo la hora.

La historia acabó bien, gracias al sentido común de una supervisora con varios años de experiencia, que en una de sus rondas, observó un joven que en las puertas de la UTI, estaba llorando desconsoladamente, se acercó y le preguntó que le sucedía. El joven respondió que su mujer había sido operada y que estaba en la UTI, pero que no sabía nada y que estaba preocupado.

La supervisora entró en la UTI y vió a la paciente, le dio toda la información que le pidió (incluso la hora, naturalmente) y luego trasladó el mensaje de la esposa al marido. La alumna recuerda con agradecimiento la intervención de esta supervisora.

2. TIPOS DE INFORMACION

La información que necesita recibir el paciente se puede clasificar en: Información general e información sobre aspectos del estado de salud. En ambos tipos de información la enfermera/o tiene unas responsabilidades específicas y unas compartidas con otros miembros del equipo de salud.

2.1. Información general

Respecto una cantidad importante de información "general del centro", corresponde al personal administrativo (por ejemplo departamento de admisión de enfermos) y una parte al personal de Enfermería.

En el momento de ingresar el paciente debe ser informado de los servicios de que dispone el hospital, de las normas (visitas, prohibición de fumar...), información económica sobre los gastos de su estancia en el hospital y de sus derechos. Esta información debería ofrecerla el personal administrativo encargado del servicio de "admisión de enfermos".

Una vez acompañado por un celador a la unidad de hospitalización, es la enfermera quien deberá presentarse e indicar:

-Nombre del médico responsable del servicio y del médico encargado tener un contacto más asequible y constante con el enfermo.

-Nombre de la enfermera/o que en cada turno tienen a su cargo al enfermo.

-Los servicios de que dispone la unidad y la habitación (comedor, sala T.V., duchas, timbres, teléfono...)




-Vías para obtener informaciones complementarias

2.2. Información sobre los aspectos del estado de salud

El objetivo de esta información "es aportar al enfermo los elementos de juicio suficientes para que puede participar activa y responsablemente en las decisiones que le afecten.

El enfermo debe sentirse parte integrante de su propio proceso

Esta definición marca distintos interrogantes:

-¿Por qué se debe informar a los pacientes?

-¿Qué información debe ofrecerse?

-¿Quien deberá ofrecer al paciente esta información?

3.¿POR QUE DEBE INFORMARSE A LOS PACIENTES?

Tres son los principios sobre los que se fundamenta la información de los pacientes: Respeto, beneficencia y autonomía, además de no olvidar los requisitos legales.

3.1.Respeto a las personas

El respeto a los demás es fruto del reconocimiento que las personas tienen derechos, estando reconocido que la violación de los derechos de una persona a su autonomía y autodeterminación es una falta de respeto. Además las personas no deben ser tratadas como medios sino como fin en sí mismas. Pero el respeto hacia las personas incluye una individualización de cada una de ellas, ya que lo que para un paciente puede parecer respetuoso otros pueden considerarlo incorrecto.

3.2. Beneficencia y autonomía

Para algunos autores es preciso encontrar un equilibrio entre el principio de beneficencia (no perjudicar) y el de autonomía (capacidad de decidir entre alternativas comprendidas por el paciente). Se trata de comunicar el significado de sus problemas actuales, manteniendo una comunicación con el paciente para explicar el diagnóstico, pronóstico y alternativas terapéuticas, de una forma comprensible para el paciente, para que pueda decidir y dar su consentimiento informado a los procedimientos, terapias médicas o quirúrgicas o experimentaciones conociendo todas las ventajas y riesgos.

Pero no todos los pacientes están siempre en condiciones de elegir que es lo mejor para ellos (situaciones de urgencia, mucho dolor o fiebre..) , algunos pacientes pueden excitarse como consecuencia de una revelación completa, con lo que el proceso de su recuperación puede hacerse más complicado. En este caso el principio de beneficencia privaría sobre el de autonomía.




De todas formas el no informar completamente a los enfermos es limitar su autonomía y autodeterminación, numerosos casos ponen en evidencia que una información incompleta impide al paciente tomar la decisión que más le conviene. El caso presentado por Jay Katz es buena prueba de ello:

Una joven paciente de 21 años de edad, tenía un cáncer de mama. Dió su consentimiento para la mastectomía, pero no había sido informada por su cirujano de las alternativas de tratamiento. La tarde anterior a la intervención de otro cirujano que estaba de guardia, le explicó otras posibles terapias (se sintió impulsado a informar). La paciente cambió de opinión y eligió la radioterapia y lumpectomía. La joven enferma, estaba a punto de casarse y "no deseaba empezar la nueva vida con su físico afectado"

En este caso queda claro que una completa información ayudó a la joven paciente a tomar la decisión que consideró que menos lesionaba a su futura vida.

3.3. Requisitos legales: Consentimiento informado

Desde 1914, se ha evolucionado mucho desde el punto de vista de la información a los pacientes, según presentan algunos autores, quienes clasifican, el desarrollo del "Derecho del consentimiento informado" en tres fases en Estados Unidos.

Período de 1914 a 1957, en esta etapa marcada por el caso de Sschloendorff v. society of New York Hospitals,en la que a una paciente se le había extirpado un tumor fibroso abdominal, pero ésta había solicitado "no ser operada". El Tribunal consideró negligencia y delito al retirar un tumor sin el consentimiento de la paciente. A partir de este caso, se pedía el consentimiento del paciente pero tras unas explicaciones sencillas y rutinarias sobre la intervención.

A partir de 1957 y hasta 1972, existe una preocupación, no sólo para obtener el consentimiento de los pacientes, sino por la cualidad de la revelación, surgiendo el término de "consentimiento informado". Fué a partir del caso Berkey, en el que el Sr. Bernard Berkey, que padecía una lesión cervical, fué sometido a una mielografía, para descartar lesión en la médula, por indicación del Dr. Andersen, quien para no angustiarle le dijo que era una prueba en la que "no sentiría nada".

La mielografía ocasionó efectos secundarios , ya que después de la punción en la espalda, aparecieron dolores insoportables durante 24 horas y al Sr. Berkey le quedó la pierna "de goma" ya que su pierna se doblaba al cargar peso sobre ella. Durante varias semanas no hubo mejoría aceptable y se le diagnóstico "pie caído". El Sr. Berkey demandó tanto al Dr. Anderson porque no le había informado de los riesgos, como al radiólogo, que le practicó la exploración.

El tribunal consideró que con respecto a la demanda al Dr. Anderson por " insuficiente información", que es "deber del médico explicar la técnica prevista y sus posibles consecuencias, así como la obtención del consentimiento informado del paciente.

Desde 1972, en sucesivas sentencias se afina aún más en los niveles de revelación que hay que ofrecer al paciente.

Las sentencias más significativas son Canterbury v. Spence y Cobbs v. Grant(ambas de 1972).

En la primera, un paciente sometido a una laminectomía a causa de severos dolores de espalda, demandó a su médico porque no le había informado que una intervención de este tipo podría aumentar el riesgo de




parálisis como consecuencia de caídas (como a él le ocurrió, que cayó de la cama y quedó paralítico". Para el juez " todo ser humano en edad y mente clara tiene derecho a decidir qué se hará con su propio cuerpo".

En caso de Cobbs v. Grant, es muy parecido al anterior porque el paciente Sr. Cobbs fué sometido a una intervención de úlcera duodenal por el Dr. Grant, que la que sufrió terribles complicaciones que no se le habían explicado. El tribunal insistió en que "deben divulgarse todos los riesgos significativos inherentes a una intervención propuesta hasta el punto que una persona prudente o razonable que estuviese en la situación del paciente quisiera saber sobre el riesgo".

Con estos dos casos se inicia la tendencia actual que consiste en obtener el consentimiento informado (a veces verbalmente o por medio de la firma de un documento), antes de proceder a ciertas exploraciones, tratamientos o intervenciones quirúrgicas o investigaciones, que por sus características pueden representar algún riesgo para el paciente o afectar su intimidad, creencias...

4. ¿QUE INFORMACION DEBE REVELARSE?

La posición de los tribunales en los últimos años, respecto a la información de los pacientes , no resuelve totalmente que nivel de información hay que revelar, porque no a todos los pacientes se les puede tratar de idéntica forma. El criterio profesional del médico y de enfermería puede ayudar a determinar qué información es necesario revelar, de manera que en casos de pacientes aprensivos, en situaciones de urgencia... puede ser contraproducente dar ciertas informaciones que pueden angustiarles excesivamente.

En cada caso habrá que sopesar entre las ventajas e inconvenientes que la información produciría.

Parece que existen dos tendencias de los médicos hacia la información de los pacientes: La norteamericana y la europea. En la primera se tiende a comunicar completamente el diagnóstico, pronóstico con tratamiento o sin él, tratamientos propuestos, riesgos inherentes a cada tratamiento y las posibilidades alternativas con sus riesgos, en un intento de potenciar la autonomía del paciente para tomar las decisiones. En Europa, se tiende a no dar toda la información (sobretodo respecto a malos pronósticos), para no perjudicar al paciente evitando sufrimientos sobreañadidos a su enfermedad.

El engaño ha sido comúnmente aceptado en la práctica de la Medicina. Tom Beauchamp y James Childress dos autoridades en ética médica escribieron que "engañar a las personas es una falta de respeto", pero existen dos clases de mentiras: las maliciosamente intencionadas y las benevolentes y altruistas, la gran mayoría de médicos y de enfermeras que, si mienten al enfermo, pertenecen a este grupo.

Pero en casos de personas razonables, es preciso revelar al paciente toda la información destacada para tomar las decisiones oportunas, respetando su derecho de autonomía.

Es indudable que el informar a los pacientes del tratamiento aumenta su cooperación y favorece su recuperación y evita los tratamientos que el paciente considere con demasiado riesgo.

Es preciso encontrar el equilibrio entre "una revelación completa y la discreción oportuna, dependiendo de cada caso y de cada situación.

5. ¿QUIEN DEBE INFORMAR?




Las informaciones correspondientes al diagnóstico, pronóstico alternativas de tratamiento, experimentaciones, corresponde ofrecerlas al médico responsable del paciente. No obstante, es frecuente que el enfermo interpele a la enfermera, sobre algunas de estas cuestiones.

Se explica también que si bien la responsabilidad es del médico no puede olvidarse que el médico y la enfermera, forman un equipo y que en determinadas ocasiones, se puede considerar oportuno que sea la enfermera la que conteste las preguntas del paciente, siempre que entre el equipo exista diálogo.

En la práctica diaria es frecuente que en la obtención del consentimiento informado, para la realización de determinadas pruebas diagnósticas, materializado con una firma, sea una actividad que efectúa la enfermera habitualmente, quien al aceptar la responsabilidad de informar, debería hacerlo completamente, ( riesgos y ventajas de la prueba) y no solamente tratar de obtener la firma del paciente como una rutina más.

En ciertas salas de hospitales, el turno de enfermeras que cubría las tardes, tiene marcado como un trabajo más, la información a los pacientes de las pruebas que les realizaría siguiente, si el paciente desconocía las características de la prueba, la enfermera le explicaba en que consistía. Este sería un ejemplo en el que por medio del diálogo (médico-enfermera), se acuerda compartir responsabilidades de informar que pueden beneficiar al enfermo.

No todas las unidades de los centros sanitarios tienen el mismo modo de funcionar, en algunos se sigue impidiendo que la enfermera diga nada. Pero, ¿Qué debe hacer la enfermera que está en estos servicios cuando el enfermo le pide información?. En primer lugar asegurarse que el paciente no está correctamente informado y preguntando exactamente lo que entiende para detectar si el paciente desconoce el tratamiento o prueba que a la que se le va a someter. En caso afirmativo debería insistir al médico responsable que acudiera al paciente a ofrecer la información requerida, pero si éste no lo hace o lo hace de una forma que la enfermera considera incompleta, surge el dilema para la enfermera, ya que si transmite la información puede tener problemas con el equipo médico o incluso con los familiares, como ocurrió a Jolene Tuma en 1977 en Idaho en U.S.A

Tuma era profesora de prácticas y estaba con una alumna iniciando el tratamiento de quimioterapia a una paciente, que había dado su "consentimiento informado"para recibir este tipo de tratamiento.

Cuando la paciente le preguntó a la señorita Tuma sobre tratamientos alternativos contra el cáncer, ésta le indicó algunos. El hijo de la paciente molesto porque su madre había discontinuado parece ser que 30 minutos) el tratamiento, se lo dijo al médico, quién demandó a la Srta. Tuma, quien a consecuencia de ello, perdió su trabajo y fue el Consejo de Enfermeras de Idaho le revocó la licencia durante seis meses, acusándola de conducta antiprofesional al considerar que con su actuación "había interrumpido la relación entre el médico y la paciente.". Tuma llevó el caso a la suprema Corte del Estado de Idaho, que consideró que la Srta. Tuma no podía considerarse que tenía una conducta antiprofesional puesto que la Ley de la Práctica de Enfermería de Idaho, no definía la conducta antiprofesional, ni establecía reglas, directrices o advertencias al respecto.

Afortunadamente la srta. Tuma, no fue considerada culpable, pero por desgracia no se cuestionó si había actuado correctamente.

Si las enfermeras creen que deben revelar una información al paciente o a sus familiares, contra la opinión del médico, pueden estar en una situación comprometida como el caso anterior. A veces sin embargo, la enfermera puede o bien insistir al equipo médico para que informe o abrir brechas para que el paciente exija más información a su médico. CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO Ing. José M. Reynoso 46



Pero si la enfermera/o agota todos los recursos para que el enfermo reciba la información de los médicos del equipo y considera que al paciente le beneficiará el conocimiento de algunos aspectos, puede y debe revelar esta información siempre que sea verídica y exacta.

6. DERECHOS DE LOS PACIENTES

Todas las cartas de "Derechos de los pacientes", tomadas como referencia (Carta Europea de derechos del Enfermo, Carta de derechos y deberes del usuario del INSALUD y carta dels Drets del malalt usuari de l' hospital, afirmar rotundamente el "derecho a ser informado" de cuanto concierne a su estado con el fin de que el enfermo pueda participar activa y responsablemente en las decisiones que le afecten.

La Carta más completa es la elaborada por la Generalitat, con consideraciones interesantes, de las que podrían destacarse del punto 7 las siguientes consideraciones:

-Distingue la información general del centro y sobre los aspectos médicos. La primera no especifica quien debe ofrecerla, si bien concreta que la persona que informa se identifique. La información médica sobre los aspectos médicos será ofrecida por el médico responsable.

-Considera que la información sanitaria, será dirigida a cada uno de los enfermos de forma objetiva y individualizada, teniendo en cuenta las características personales y circunstanciales.

-Insiste en que la información no ha de añadir angustias injustificadas o perjuicios adicionales al paciente.

-Concreta que existirá un horario específico (expuesto en lugar visible) para la información de los familiares o porque los enfermos que lo deseen puedan entrevistarse con su médico.

También aporta un aspecto considerado muy interesante, que es la posibilidad de que paciente pueda acceder a la historia clínica, si bien este acceso quedará reservado a los casos en que el paciente esté en desacuerdo o encuentre insuficiente la información recibida por las vías verbales y escritas habituales.

La consulta de la historia clínica por parte del enfermo, deberá realizarla conjuntamente con su médico responsable o puede ser asesorado por un médico de su confianza sea o no del equipo.

7. INFORMACION QUE CORRESPONDE OFRECER A ENFERMERIA

Los códigos deontológicos y las cartas de los derechos de los pacientes clarifican las parcelas de información al usuario que son responsabilidad de la enfermera/o. En primer lugar corresponde sin lugar a dudas informar, de todos los procedimientos y cuidados que la enfermera realice al enfermo y si se considera oportunos informar también a familiares o personas significativas del paciente, sin olvidar de solicitar su consentimiento respecto a alguna investigación que se pensara llevar a término con el paciente.

También corresponde a la enfermera/o la información que enmarcada dentro de las actividades de educación sanitaria, que tiene como objetivo la promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

Aspectos generales como: nombre de la enfermera responsable en cada turno, horarios del servicio, normas de la unidad, en una palabra, orientar al enfermo donde puede obtener la respuesta de todas las dudas en




aspectos no sanitarios, también es una responsabilidad de la enfermera/o, quien por cercanía al paciente puede detectar y dar pronta respuesta a numerosos interrogantes del enfermo.

La enfermera puede colaborar con los médicos del equipo, reforzando la información ya ofrecida, por ejemplo cuando se le prepara para una exploración solicitada puede reforzar la información que posiblemente ya ha dado el médico. También sería deseable que estuviera presente mientras el médico pide el consentimiento informado, ya que puede actuar de puente entre el enfermo y el médico, facilitado la comprensión de algún aspecto que resulte difícil para el enfermo.

8. HABILIDADES DE LA ENFERMERIA PARA DAR UNA INFORMACION DIFICIL

El profesional sanitario debe estar preparado para mantener conversaciones difíciles con los pacientes o sus familiares, sobretodo en aquellos casos en que hay que comunicar una mala noticia que posiblemente causará trastorno al receptor de la misma.

Esta habilidad debe adquirirse para las conversaciones frente a frente, como en las telefónicas, ya que con frecuencia es la enfermera quien recoge las llamadas de los familiares y con cierta frecuencia, deberán ofrecerle informaciones conflictivas. Aunque lo importante es el contenido del mensaje, no debe olvidarse que la forma de presentarlo, puede ayudar mucho al receptor a asumir gradualmente la noticia.

La enfermera deberá tener la habilidad para revelar la información con sensibilidad para observar la reacción del receptor y dar respuesta a la misma, dejando que sea el paciente quien en todo momento tenga la iniciativa de lo que desea saber. Es necesario que la enfermera "se deje llevar" por las preguntas del enfermo intentando descubrir si en el fondo pide saber la verdad o está pidiendo lo contrario.

Además siempre se dejará una puerta abierta a la esperanza, y se le asegurará que el equipo sanitario estará a su lado para ayudarle, para que no se sienta sólo.

La información telefónica debe restringirse a las situaciones de extrema gravedad o muerte que obligan avisar a los familiares con urgencia. Esta información debe darse gradual para dar tiempo al interlocutor a reaccionar ante la misma. En caso de muerte hay que avisar y no engañar por duro que resulte, ya que de lo contrario, vendrían con urgencia los familiares con angustia y peligro (si vienen conduciendo su propio coche) para estar con el enfermo, cuando en realidad ya ha fallecido.

9. CONCLUSIONES

El usuario necesita muchas informaciones algunas de carácter general y otras centradas en aspectos de su estado de salud pero hasta hace poco la enfermera no estaba autorizada para aportar ningún dato referido a al estado de salud del paciente. La elevación del nivel de preparación de las enfermeras/os y la consolidación como una profesión autónoma, comporta la participación de la enfermera/o en la información al usuario.

Con el objetivo final de conseguir que el enfermo reciba la información suficiente, continuada y equilibrada para tomar las decisiones oportunas respecto a su tratamiento, exploraciones y/o investigaciones clínicas, la enfermera/o informará de los procedimientos o técnicas que corresponden a su competencia profesional y compartirá con el resto del equipo las informaciones que se considere oportuno que ofrezca la enfermera/o.




D.- EXPERIMENTACION HUMANA

"El paciente es lo principal... la razón de todo... la unidad... la consideración principal, la persona a cuya salud todo lo demás debe subordinarse..."

Helen Creighton (1974)

INTRODUCCION

Si el fundamento del progreso de científico es el experimento, es obvio que el progreso de las Ciencias de la Salud debe apoyarse en la experimentación. Si Enfermería es una disciplina integrada en las Ciencias de la Salud y se toma como punto de referencia un afamado investigador cuando afirma que "La Medicina tiene que apoyarse en la investigación" y que " la moral tiene que constatar inicialmente que el progreso de la medicina, con sus múltiples beneficios para la humanidad, se debe en gran medida a los experimentos" las enfermeras quedan implicadas doblemente en este tema, como actividad propia y/o delegada.

La investigación será una actividad propia de enfermería cuando tengan como objetivo la búsqueda de soluciones científicas a los problemas que entran en su competencia profesional y serán las enfermeras las que dirigirán los proyectos. Sin embargo en muchas ocasiones, las enfermeras/os colaboran en las investigaciones dirigidas por otros profesionales de la salud, especialmente médicos: Recogida de datos (extracción de muestras, toma de constantes, observaciones...), ejecución de determinadas acciones como administración de medicación.

En la historia se han dado colaboraciones de enfermeras/os en investigaciones totalmente contrarias a la ética y lo que se pretende precisamente con esta unidad temática, es presentar al futuro profesional la necesidad de encontrar el equilibrio entre la necesidad de investigar con seres humanos para el progreso de las Ciencias de la Salud y el respeto por los derechos de los pacientes.

En los contenidos se considera oportuno incluir un breve recuerdo de los sucesos en Nuremberg para evitar que situaciones de este tipo se repitan, presentando el código de Nuremberg (1946) y la declaración de Helsinki (1964). También se presentan las distintas perspectivas de las partes implicadas en el conflicto: paciente con sus derechos y las enfermeras/os con las recomendaciones de los códigos éticos de más divulgación en nuestro país.

1. LA EXPERIMENTACION EN SERES HUMANOS Y EL DESARROLLO DE LAS CIENCIAS DE LA SALUD.

El progreso de las Ciencias de la Salud, se debe al incremento de los conocimientos muchos de ellos obtenidos gracias a la investigación clínica. La experimentación humana es necesaria pero comporta riesgos a pesar de que antes de realizarse en seres humanos, se ha experimentado en el laboratorio y con animales. Algunas complicaciones es posible que no estaban descritas, como el caso de la "talidomida", medicación que aplicada a las mujeres embarazadas producía malformaciones en el feto.




Según otro investigador, antes de abordar el aspecto ético de la experimentación es importante presentar dos consideraciones:

Aceptar el riesgo como algo inseparable de la existencia humana y contemplar las circunstancias que se dan, en torno a una experimentación que pueden o no legitimarla.

Sin embargo, se han realizado experimentaciones totalmente reprobables contrarias a la ética, como las que se hicieron en la Alemania nazi, donde se experimentaba con presos y deportados aspectos como: "Resistencia al frío y a la prolongada inmersión, a bajas presiones, estudios sobre la acción de venenos, gases tóxicos, quemaduras con fósforo, trasplante de médula, inyecciones intravenosas con fenol...Muchas de estas experiencias condujeron a la muerte de los prisioneros y se realizaron con técnicas muy pobres..."

La experimentación de nuevos fármacos o terapias es una vía para el progreso de la Medicina y en cierta medida de la Enfermería, sin embargo deberá someterse a unas limitaciones descritas en el Código Nuremberg y Helsinki considerando que son con frecuencia susceptibles a la experimentación los pacientes a los que no existen otras terapias médicas, ya experimentadas para su recuperación. El beneficio que puede reportar al paciente y a otros posibles enfermos apoyaría este tipo de experimentación, siempre que tras informar adecuadamente al paciente, se obtuviera el consentimiento. Cuando el paciente está inconsciente o no puede dar su consentimiento debe obtenerse a través de padres o tutores legales.

Para justificar el valor terapéutico de un tratamiento deben obtenerse los resultados de un gran grupo de pacientes. El ensayo de nuevos tratamientos ha sufrido cambios en los últimos años, por la introducción de estudios controlados, en los que a fin de llevar un control comparativo, a la mitad del grupo de pacientes a estudiar se les da el tratamiento y al otro se les niega (el hecho de que el paciente sea o no tratado depende del azar), ni el médico, ni la enfermera/o ni el propio paciente, saben si se está aplicando o no el tratamiento, ya que a todos se les da la misma medicación pero a la mitad del grupo es un placebo.

La respuesta de los pacientes tratados se compara con la de los no tratados, este tipo de estudio se denomina "estudio terapéutico a doble ciego controlado con placebo". El problema de este tipo de investigación es que se insiste en el que el enfermo desconozca en cuál de los dos grupos se encuentra. Pero además de que al grupo que se les da placebo, es decir no se les dá la medicación para curar su enfermedad, muchas veces han de someterlos a estudios dolorosos o incluso peligrosos para comprobar su evolución, como es el caso de pacientes que han sufrido un infarto que además de no darles tratamiento con anticoagulantes se les hace un cateterismo, "que tiene un cierto riesgo y limitada utilidad" .

Es curioso que ejemplo utilizado por este autor, fué recogido como queja de unas enfermeras de una sala de cardiología que nos manifestaron "que se experimentaba mucho con los pacientes, sin darles la suficiente información y realizándoles pruebas de cierta importancia como cateterismos, que no les servían para su curación..."

Este tipo de investigaciones muestra la dificultad de la actual investigación humana por las siguientes cuestiones: primero, si se informa al paciente grupo a que pertenece, es posible que se alteren los resultados. Segundo, en una situación de infarto, el paciente posiblemente no está en condiciones psicológicas para dar su consentimiento para realizar la investigación y ¿Es legítimo realizar un cateterismo no necesario, al paciente que no se le ha dado más que un placebo como tratamiento a su dolencia?. A estos puntos añadiríamos una nueva cuestión: ¿cómo se puede incluir indirectamente al personal de Enfermería en una investigación sin informar adecuadamente y pedir su colaboración.




Estas investigaciones sobrecargan en gran manera al personal de Enfermería, que cada día es más escaso, porque exige prodigar muchos cuidados a estos pacientes (concretamente en los cateterismos), en detrimento de otro tipo de atenciones que también son necesarias, que repercute en la calidad de los cuidados ofrecidos. Además comprobando que la experimentación humana es el cuarto tema que más preocupa a las enfermeras (recogido en las entrevistas), esta claro, que debe cambiar el enfoque de la misma.

2. CODIGOS DE NUREMBERG Y DECLARACION DE HELSINKI

Estos códigos regulan la experimentación humana se refieren a la experiencia médica por su trascendencia histórica, son las primeras regulaciones internacionales sobre las condiciones en que debe desarrollarse una investigación humana para ser éticamente aceptable.

El código Nuremberg data de 1946 y surgió a partir del juicio a 23 médicos nazis, en esta ciudad alemana, de los cuales 16 fueron considerados culpables y siete condenados a muerte y sus puntos más destacados son:

- El solicitar el verdadero consentimiento voluntario a la persona candidata a la investigación, no permitiéndose realizar investigaciones en niños o deficientes psíquicos. El consentimiento puede retirarse en cualquier punto de la investigación. El experimento debe ser tal, que dé resultados fructíferos para el bien de la sociedad, inalcanzables por otros métodos o medios.

-Información adecuada sobre las características de la investigación, así como riesgos e inconvenientes.

-Antes de realizar la experimentación en seres humanos, se debe haber realizado con éxito la experimentación animal.

-Si cabe la posibilidad de que la experimentación cause daños o incapacidad física al sujeto, se considera ilegítima, con excepción quizá, de aquellos casos en los médicos experimentan consigo mismos. Asimismo debe ser dirigido de tal modo, que evite todo sufrimiento y lesiones físicas, mentales, innecesarias.

-La experimentación humana, debe realizarla científicos altamente cualificados.

Declaración de Helsinki (1964) revisada en Tokio (1975) y Venecia (1983).

Esta declaración fue aprobada por la 18ª Asamblea Médica Mundial, en Helsinki (Finlandia) en 1964, siendo revisada en la 29ª Asamblea en Tokio (Japón),en 1975 y enmendada por la 35ª

Asamblea realizada en Venecia (Italia), 1983.

Esta Declaración aporta los siguientes elementos nuevos respecto al Código Nuremberg:

-El diseño y la ejecución de cada experimentación debe formularse en un protocolo experimental, que debe remitirse a un comité independiente, para su valoración.

-Cada investigación debe estar precedida por un cuidadoso estudio de los riesgos predecibles comparados con los beneficios posibles para el individuo. El interés por el individuo debe prevalecer sobre los intereses de la ciencia y de la sociedad.

- Deberá respetar la integridad del individuo y resguardar su intimidad.CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO Ing. José M. Reynoso 51



-Se recomienda obtener el consentimiento por escrito tras una información de los objetivos, métodos, posibles beneficios, riesgos previsibles e incomodidades que puede implicar. El individuo debe saber que tiene libertad para participar en el experimento y para anular su consentimiento en cualquier momento.

-Si el paciente ha realizado una relación de dependencia con el médico, deberá pedir el consentimiento otro médico ajeno al experimento.

-En casos de incapacidad legal de dar un consentimiento (menores de edad, paciente incapacitados física o psíquicamente), el permiso será otorgado por los tutores legales.

-Se distinguen dos tipos de investigación: clínica y biomédica no clínica. En la primera se recomienda que en aquellas investigaciones que por sus características resulte esencial no obtener el permiso consciente del individuo, el investigador debe expresar las razones específicas de su decisión en el protocolo que se transmitirá al comité independiente. En el caso de investigación no clínica con seres humanos, se insiste deben ser voluntarios y que jamás deberán prevalecer los intereses de la ciencia y de la sociedad antes que el bienestar del individuo.

3. DERECHOS DE LOS PACIENTES RESPECTO A LA EXPERIMENTACION

En las cartas de derechos de los pacientes, queda bien recogido el tema de la experimentación humana y señalando siempre que se realizarán si el paciente da su libre consentimiento pero en ninguna de ellas se recoge el delicado tema de las investigaciones de las que no puede informarse adecuadamente al paciente sin perjudicar o incluso invalidar los resultados de la misma.

Es este tipo de experimentaciones las que preocupan también a la enfermera, porque participa en ellas y se siente cómplice de una situación que puede ser irregular. Sin duda la existencia de comités de ética ,en los que tienen que tener una representante de Enfermería, preparada y motivada por las cuestiones bioéticas, para controlar rigurosamente todas las investigaciones que se realicen en los centros sanitarios, serían una garantía de ecuanimidad.

3.1. Carta de "Drets del malalt, usuari de l'hospital"

En esta carta se aborda el tema en dos puntos, el 7.2. y 10.

En el primero dedicado a: "Recibir información del médico responsable, sobre los aspectos médicos" define en el apartado c)lo siguiente: "El paciente tiene derecho a recibir una explicación detallada, antes de ser incluido en algún trabajo de investigación clínica, sobre los objetivos que se persiguen, los posibles riesgos y en que consistirá su participación. Se le hará saber, así mismo si los resultados pueden beneficiarlo directamente. El paciente ha de saber que puede negarse y se le debe garantizar que su negativa no implicará ningún tipo de discriminación referente a su asistencia y tratamiento.

Si el enfermo lo considera necesario tiene derecho a consultar cualquier facultativo, pertenezca o no al equipo asistencial o al centro.

En el punto 10 dedicado a "Dar su consentimiento por escrito para tratamientos médicos o quirúrgicos, procedimientos y pruebas diagnósticas menos habituales y para estudios de experimentación clínica".




Se indica que antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento médico o quirúrgico o procedimiento diagnóstico que no sea de extrema urgencia, el enfermo deberá dar su consentimiento por escrito para cada prueba o tratamiento que implique ausencia de conciencia, dolor, exposiciones repetidas y prolongadas a las radiaciones o que comporten riesgos que no se conozcan suficientemente. Para dar este consentimiento el usuario deberá recibir una información personalizada y ponderada tal y como se expresa en el punto 7.2."El consentimiento podrá ser retirarlo en cualquier momento a instancias del usuario, sin que este represente una renuncia del equipo asistencial hacia alternativas de diagnóstico o tratamiento ni disminución en su deber de procurar la salud del paciente".

Se insiste que el consentimiento no será un simple trámite a firmar, sino que cada prueba o tratamiento deberá ser el fruto de atención especial.

Se concluye, reconociendo que los enfermos, muchas ocasiones no pueden elegir, ya que no tiene suficientes criterios de valoración y el consentimiento sólo es una corroboración escrita del hecho que la información se ha sido ofrecida. Por este motivo " en la medida que sea incompleta la responsabilidad del enfermo por falta de criterio aumenta la del médico en cuanto a procurar, con su acción el máximo bien del paciente aquí y ahora".

3.2. Carta europea de derechos del enfermo hospitalizado

En el punto 5., se recoge tras incidir en el derecho a ser plenamente informado, que el paciente debe poder sentirse libre de aceptar o rehusar la colaboración en la investigación clínica o en la enseñanza, y puede retirarla en cualquier momento".

3.3. Carta de los derechos y deberes del paciente (Insalud).

En el punto 9 se recoge la investigación en los siguientes términos:

"El paciente tiene derecho a que no se realicen en su persona investigaciones, experimentos o ensayos clínicos sin una información sobre métodos, riesgos y fines. Será imprescindible la autorización por escrito del paciente y la aceptación por parte del médico de los principios básicos y normas que establece de Declaración de Helsinki. Las actividades docentes requerirán, asimismo, consentimiento expreso del paciente".

4. CODIGOS ETICOS DE ENFERMERMA RESPECTO A LA EXPERIMENTACION HUMANA.

De los tres códigos que se utilizan como referencia para esta materia, el de ámbito internacional elaborado por el Consejo Internacional de Enfermería en 1973, no menciona para nada el tema de la investigación. Esta ausencia se comentó con la Sra. Taka Oguisso,asesora del C.I.E. y encargada de las cuestiones éticas, quien aseguró estaban trabajando en ello (1990) y que pronto en una la nueva revisión, se incluiría la investigación. Sin embargo a la hora de redactar este tema no se ha publicado el nuevo código por lo que no puede incluirse.




5. ACTITUD DE LA ENFERMERA ANTE LA INVESTIGACION

Dos situaciones han influido en que la enfermera sienta malestar ante algunas investigaciones clínicas. La primera la autonomía que poco a poco va alcanzando la enfermera dentro del equipo de salud y la segunda es la mejor preparación de los estudiantes de enfermería y clarificación del rol de la enfermera. En la medida en que la enfermera tiene más criterio, puede cuestionar al equipo temas como ciertas experimentaciones.

En este sentido es curioso el estudio que publicaron en una revista médica en el que tras pasar un cuestionario respecto a las decisiones éticas problemáticas en "pacientes de alto riesgo". los resultados indican que las percepciones de las enfermeras no están de acuerdo con el médico en muchas decisiones y en cambio la percepción de los médicos es contrario, ya que opinan que no existen desacuerdos con las enfermeras de su equipo. Sin duda hay que buscar un medio de comunicación más eficaz acerca de las situaciones problemáticas desde el punto de vista ético, como pueden ser determinadas investigaciones.

También otro artículo publicado en una prestigiosa revista médica se reconoce que a medida que la enfermera/o va adquiriendo autonomía y preparación adopte posturas distintas a los médicos, frente a determinados conflictos éticos. Esta autora considera que antes la enfermera cumplía las órdenes sin rechistar y hoy ante la incomprensión de las instituciones o del médico, debe llevar el caso a los tribunales. Insiste Theis, que es urgente que los médicos compartan con las enfermeras los dilemas éticos ya que la enfermera/o conoce una parte del enfermo, mejor que el propio médico.

Las enfermeras/os que trabajan en los centros sanitarios desde hace unos años, conocen poco los códigos deontológicos y los derechos de los enfermos, que podrían orientarles en las decisiones de participar o no en una investigación. Se estudió por medio de un cuestionario, el grado de conocimiento del código vigente por las enfermeras, obteniendo como resultado que si bien, sabían de su existencia pero apenas era utilizado en la práctica diaria.

5.1. Información y obtención del consentimiento

Este es un punto clave que la enfermera debe velar para que se cumplan las recomendaciones de Helsinki, de tal manera que al paciente debe recibir una información lo más completa posible respecto a la experimentación a que será sometido. Pero el dilema surge rápidamente cuando por un lado hay que informar para obtener el consentimiento del usuario pero por otro según las informaciones que se ofrezcan pueden alterarse los resultados.

Cuando es la enfermera/o dirige la investigación deberá presentar el formulario de "consentimiento informado" para que el paciente consigne su firma. Este será un buen momento para observar si el paciente está informado correctamente y para aclarar sus dudas. Si se trata de una investigación que dirige otro profesional del equipo y la enfermera detecta que el enfermo está desinformado podrá comunicarlo al director del experimento o al comité de ética correspondiente, para aclarar la situación.

Si se realiza la investigación sin el consentimiento del paciente, al investigador puede exigírsele el pago por "daños y perjucios" (incluso de tipo moral) por responsabilidad civil considerando que la falta de consentimiento puede equiparase a una obtención defectuosa del mismo.

5.2. Influencia de la enfermera en la recogida de datos.CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO Ing. José M. Reynoso 54



La influencia de la enfermera como investigadora o colaboradora puede acarrear riesgos importantes en la recogida de datos, sobre todo en las investigaciones de tipo cualitativo. Se ha descubierto que las enfermeras tienen ciertas ventajas recogiendo datos que no podrían recoger las no- enfermeras .

La enfermera/o tiene acceso a información confidencial y personal porque los usuarios sienten cercano al personal de Enfermería que le ayuda a cubrir las necesidades más fundamentales (higiene, alimentación, movilización...), estableciendo unas relaciones enfermera-paciente, que facilitan la recogida de datos. Así pues la enfermera clínica debe procurar ser el máximo de objetiva y reservada, comunicando sólo los datos útiles a la investigación.

5.3. Comités de Bioética

Los comités de bioética son "instancias o estructuras de diálogo y decisión bioética, es decir, que asumen la responsabilidad de intentar clarificar y resolver racional y razonablemente los conflictos de valores que se presentan en la investigación o en la práctica clínica"

Estos comités pueden clasificarse según F. Abel en Comités Éticos de Investigación Clínica y Comités de Ética Asistencial.

Además de los Comités nacionales, permanentes o temporales, que con un ámbito de competencia bioética muy amplio o puntual, que publican informes que tienen resonancia mundial.

Comités Éticos de Investigación Clínica (CEIC) Tienen como objetivo, salvaguardar las normas básicas de investigación con seres humanos. En España en los últimos años ha crecido el interés por el rigor metodológico de los ensayos clínicos, mejorando la calidad media de los protocolos de ensayos clínicos gracias a la ley del Medicamento 25/199O10, que insiste debe contemplarse que toda investigación cumpla los siguientes aspectos: 1) un buen protocolo de investigación; 2) investigadores competentes; 3) balance positivo entre beneficios y riesgos; 4) consentimiento lúcido; 5) selección equitativa de sujetos, protegiendo especialmente a individuos de grupos más vulnerables; 6) compensación por daños causados precisamente por la investigación.

La función de los CEIC no es fácil: ya que debe ponderar los aspectos metodológicos y balance de riesgos y beneficios y ponderar los aspectos éticos y legales.

Respecto a los aspectos científicos se exige que el protocolo se presente al C.E.I.C. con una valoración previa por un comité científico o bien que el Comité Ético esté constituido por personas con preparación suficiente para analizar la corrección del protocolo experimental. En este sentido la ley del Medicamento exige que formen parte del comité farmacólogos clínicos, farmacéuticos de hospitales y médicos además de personal de Enfermería y personas ajenas a las profesiones sanitarias de las que al menos una será jurista.

Se ofrece a las enfermeras/os la oportunidad de participar en estos Comités que hay que aprovechar. Sería conveniente que este cargo, no se concediera a la enfermera-jefe como algo vitalicio, sino que se eligiera a una enfermera/o preparada e interesada por la Bioética, y que formara parte del Comité también alguna enfermera/o del servicio que presenta el proyecto, con el fin de iniciar una buena comunicación desde el primer momento, aclarando las dudas que pudieran surgir.

Esta participación de personal de Enfermería puede ser significativa, al mostrar que en una encuesta en Gran Bretaña se comprobó que el 65% de los Comités constituidos exclusivamente por médicos, aprobaban todos CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO Ing. José M. Reynoso 55



los protocolos sometidos a su consideración, pero este porcentaje quedaba en un 30% si en los comités participaba una enfermera/o.

Respecto a los aspectos éticos y legales el comité velará para que se cumplan las siguientes condiciones: 1ª) que se minimicen los riesgos, 2ª que estos sean razonables, en función de los beneficios que se esperan y la importancia de los conocimientos que puedan esperarse razonablemente, 3ª) la selección equitativa de los sujetos 4ª)se pedirá el consentimiento a cada persona 5ª) este consentimiento informadose documentará debidamente, 6ª) el proyecto de investigación ha de incluir el seguimiento y control para garantizar la seguridad de los sujetos y el secreto profesional

Comités de Ética Asistencial (C.E.A)

Estos Comités nacen entre otros motivos, en un intento de dar pautas de actuación coherentes en casos difíciles (que se presentan a menudo y necesitan de una decisión rápida) en los que entran en conflicto valores del paciente o de su familia, con los valores que los profesionales de la salud y la institución sanitaria desean proteger. Los CEA deben crear el espacio de reflexión para la valoración de cada caso concreto en especial.

Las funciones principales de los CEA siguiendo el documento de F.Abel ya citado son: 1) Protección de los derechos de los pacientes; 2) Facilitar el proceso de decisión en los casos más conflictivos desde la perspectiva médica; 3) Elaborar protocolos de actuación en aquellos casos en que con frecuencia se presentan conflictos de tipo ético, por ejemplo: criterios de actuación ante prematuros de muy bajo peso, criterios de selección de pacientes en las UVI, determinación de muerte cerebral; confidencialidad, etc.; 4) Atender a la formación bioética de los propios miembros del comité y del personal del hospital.

La composición de los CEA debe asegurar la interdisciplinariedad y que el número de miembros permita un trabajo eficaz. Parece que el número de miembros oscila entre 5 y 25. Los miembros además de ser competentes profesionales deben ser personas abiertas al diálogo e interesados por las cuestiones éticas. Parece que un tercio de médicos un tercio de enfermeras y un tercio de otras personas (especialista de ética, un capellán, una asistente social, un abogado, un representante de la comunidad, un psicólogo, podría ser una composición aceptable.

Tanto los CEIC como los CEA pueden ser un vehículo de diálogo interdisciplinario ante las situaciones de conflicto ético y de salvaguarda de los derechos de los pacientes, representando una oportunidad para Enfermería de poder expresar sus puntos de vista.

5.4. Calificación del investigador

Tanto en una investigación en la que participen los profesionales de Enfermería directa o indirectamente, es preciso que el investigador tenga la preparación científica suficiente y precedida por una experimentación animal previa a la investigación humana.

Esta preparación ayudará a valorar el equilibrio entre los riesgos y beneficios que puede generar la investigación proyectada.

La Enfermería como disciplina relativamente nueva, está iniciando su andadura en el camino de la investigación y es ahora el momento de insistir que todo proyecto que se inicie con seres humanos, deberá




estar dirigido por una persona cualificada científicamente y el proyecto constará de unos objetivos claros, estará bien documentado por la literatura actual y siempre supervisado por el Comité Ético.

Además el investigador en la recogida de datos ha de procurar ser objetivo, hablan de inmersión, ya que siempre que hay una recogida de datos (objetividad), existe una interpretación (subjetividad), por tanto siempre que las enfermeras pongan en marcha una investigación cualitativa, deberán encontrar un equilibrio y montar las estrategias oportunas. Para Kim (1983) las enfermeras investigadoras no tienen el mismo privilegio de otros investigadores, de la objetividad distante, ya que la relación paciente-enfermera es mucho más intensa que en otros campos.

5.5. Respeto por la dignidad del ser humano

El concepto de dignidad humana es pues, un derecho fundamental que abarca considerar que el "hombre es un fin en sí mismo y no puede ser utilizado nunca como un medio ", aunque se trata de niños recién nacidos con extremas malformaciones, pacientes en estado vegetativo o delincuentes.

El investigador que cause daños y prejuicios materiales o morales a un paciente, puede incurrir en responsabilidad penal y se hace a su vez responsable civil para reparar la falta.

CONCLUSIONES

Poco a poco se cuidan las responsabilidades éticas relacionadas con la experimentación clínica a consecuencia de una mayor sensibilidad social en relación con la investigación, al temor a problemas legales por parte de investigadores y al temor a que los resultados obtenidos en la investigación no puedan ser publicados en revistas de prestigio y al rigor metodológico que se exige para aceptar un proyecto de investigación.

Pero los enfermeros/as deben velar que todas las investigaciones en las que participen cumplen con los requisitos éticos exigidos, de lo contrario comunicarlo a la persona u órgano oportuno para corregir el aspecto deficiente.

E.- ATENCION A LOS PACIENTES CON S.I.D.A.

INTRODUCCION

La extensión de esta enfermedad, con gran número de personas que la padecen o son portadores de virus (asintomático hoy, pero enfermos en potencia), así como la inexistencia de un tratamiento totalmente eficaz, que permita la curación de los afectados o una vacuna que evite el contagio y las graves implicaciones sociales, económicas de esta enfermedad, justifican el dedicar un capítulo al tema.

Los estudiantes de Enfermería deben adquirir actitudes que no discrimen a estos pacientes pero sin olvidar los riesgos de transmisión de la enfermedad, para que tomen las medidas oportunas para evitar el contagio propio o de otros pacientes.

Asimismo es necesario hablar sobre el tema para desdramatizarlo y disminuir la ansiedad que el atender a enfermos con SIDA puede reportar al personal sanitario, evitando una toma excesiva de precauciones para el




cuidado del pacientes afectados del SIDA, que además de aumentar los costos produce en el enfermo una disminución de su autoestima. Si las enfermeras/os aceptan estos pacientes se convertirán en educadores sanitarios eficaces con los afectados (enfermos y portadores), familiares y amigos.

1. SITUACION DE LA ENFERMEDAD DEL SIDA, HOY

El S.I.D.A. (síndrome de inmunodeficiencia adquirida), es una enfermedad con creciente morbi-mortalidad, que consiste en una depresión de los sistemas defensivos del organismo, en particular de la respuesta inmunitaria celular. Su curso se caracteriza por múltiples infecciones de gérmenes oportunistas los que se puede asociar algún tipo de cáncer poco frecuentes, como el sarcoma de Kaposi, que es un cáncer de piel y trastornos linfoproliferativos.

La inexistencia de un tratamiento completamente eficaz, hace que la mayoría de pacientes lleguen a fallecer.

Esta enfermedad se describió por primera vez en Nueva York en el año 1980, después de haber observado durante 1979 varios casos en heroinómanos, homosexuales y haitianos, que fueron hospitalizados por neumonía producida por un protozoo o un citomegalovirus. Estos pacientes murieron meses más tarde, detectándose la presencia de esta enfermedad a la que se denominó SIDA. Poco a poco fueron surgiendo casos similares en USA. lo que indicaba que era un proceso patológico aparentemente nuevo y con características de epidemia.

Poco a poco se fue ampliando el mapa epidemiológico a otros países de Europa y América y a otros grupos de población: Hemofílicos, heterosexuales, niños, etc. El virus causante del SIDA es un "Retrovirus" denominado HTLV-3 (Human Tcell Leukemia Virus). Este virus actúa sobre los linfocitos T, pieza clave del sistema inmunitario. El HTLV-3, está presente la sangre y fluidos corporales de los enfermos o portadores del SIDA, por lo que para su transmisión a otro sujeto, se necesita un contacto íntimo entre ambos o una inoculación parenteral.

En menos de 5 años, calculan que el número de casos de SIDA, se duplicará o triplicará en la mayoría de los países del mundo. Además se incrementará el número de mujeres y niños afectados por el SIDA, así como la aparición de huérfanos. El impacto demográfico y económico aumentará extraordinariamente.

Por el momento no existe un medicamento que cure totalmente la enfermedad, por lo que es fundamental la prevención de la infección aunque se conoce suficiente sobre las vías de transmisión y de como prevenir la enfermedad para que no se infectara ninguna persona más, pero parece que algunas de las medidas preventivas no se adoptan con facilidad: jeringas y agujas desechables y uso de preservativos (sobre todo la población toxicómana de drogas por vía parenteral).

Los avances en el tratamiento y prevención de las infecciones oportunistas, además el Retrovir (AZT) está prolongando cada vez más la vida de los pacientes.

Para Diego Gracia el SIDA es una enfermedad "moral" porque está íntimamente relacionada con los hábitos y costumbres, es decir, con lo que los latinos denominan mores. Por ello es necesario abordar su "historia moral", es decir aspectos económicos, culturales históricos de esta enfermedad.




2. RESPONSABILIDADES DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD ANTE ENFERMOS DE SIDA

¿Tienen los profesionales de la salud, el deber ético de tratar a pacientes con VIH a pesar del riesgo que corren, o pueden descargar su deber moral sobre aquellas personas que deseen y sean capaces de tratarlos?.

Antes de intentar responder a estas cuestiones es necesario clarificar a juzgar por los estudios que se han realizado hasta la fecha, que el riesgo a contraer la infección del personal sanitario que trabaja con fluidos corporales o sangre potencialmente infecciosa, incluso tras una lesión accidental, es extraordinariamente bajo siguiendo las pautas recomendadas para el CDC (Control Disease Center), se pueden evitar contactos potencialmente peligrosos, porque a pesar de que el riesgo de contagio del VIH en los centros sanitarios es bajo, se puede reducir aún más si el personal sanitario es meticuloso a la hora de seguir dichas pautas y evitar lesiones accidentales con agujas y otros instrumentos afilados.

Es evidente que todas las personas afectadas por el SIDA o que presente síntomas, tienen derecho a reclamar y es justo que se le ofrezcan, cuidados sanitarios precisos.

Otro autor expresa con contundencia "El riesgo de contraer la enfermedad del paciente es uno de los riesgos que van unidos a la profesión de Medicina. Los médicos que no desean aceptar dicho riesgo... no deberían estar practicando la Medicina".

Es un deber de los médicos atender a los pacientes con SIDA o portadores del VIH, no siendo éticamente aceptable rechazar a un paciente porque presente algún peligro. Este autor considera que los médicos que se niegan a tratar a los pacientes con SIDA o portadores del VIH, son "malos médicos". Pero el deber de atender a estos enfermos a pesar de los riesgos personales debe tener unos límites, que hacen preciso determinar el "riesgo aceptable".

Algunas situaciones muy peligrosas, pueden dispensar del deber de tratar que tiene un médico (que se puede ampliar al resto de profesionales sanitarios), si a los riesgos del profesional, no se corresponde beneficios posibles para el paciente, como por ejemplo la reanimación de un paciente terminal, altamente infeccioso.

Sin embargo, la mayoría de situaciones no son tan inmediatas ni tan límites y aunque los beneficios centrados en el paciente sean pequeños, centrados a paliar o prolongar su vida, el riesgo de contagio para el profesional es bajo pero puede sufrir una lesión grave (con incluso la muerte). Esta situación exige por tanto un e equilibrio entre "deber estricto" y "supererogación" así como un continuo diálogo entre los profesionales de la salud y el resto de la sociedad.

También puede dispensar del deber de atender a los enfermos afectados o portadores del VIH, si la institución no ofrece los recursos precisos para que puedan tomarse las medidas oportunas que eviten el riesgo de contagio. Es decir, no se podría aceptar enfermos de estas características, sino se ofrecen guantes, material desechable, desinfectante para los objetos contaminados... etc., ya que la inexistencia de estos recursos podría suponer un aumento importante del riesgo de contagio del personal sanitario y del resto de los usuarios.

Es frecuente, que el SIDA esté asociado a enfermos toxicómanos por vía parenteral, algunos de los cuales presentan conductas muy conflictivas y agresivas

A este tipo de enfermos el deber de cuidarlos deberá ir acompañado del derecho de la enfermera a su seguridad personal, de modo que si para aplicar una medicación necesita un empleado de seguridad que le de protección, el centro sanitario, debe ponerlos a su disposición. Por que el enfermo tiene sus derechos, pero el




personal sanitario también, y si el paciente no los respeta, el personal debe tener un apoyo del centro para cumplir con seguridad su trabajo. Este punto no se está cumpliendo en los centros sanitarios, donde queda el personal de enfermería (sobretodo turno de noche) "sólo frente al peligro", al que se le exige el cumplimiento del deber sin cubrirle los riesgos.

Diego Gracia, establece unos criterios sobre la obligatoriedad de la asistencia médica a los enfermos por el VIH, de modo que en casos de enfermos de SIDA muy graves, y a los no muy graves cuando no hay otro médico que pueda atenderles, tiene por "obligación primaria de justicia" que asistir a los mismos.

Pero, si el riesgo de la asistencia es superior al normal la asistencia de los enfermos con SIDA, debe hacerlo personal "voluntario incentivado" .

Estas motivaciones pueden ser de tipo religioso, moral o económico. Si no existe personal voluntario suficiente, el Estado deberá "imponer" a algunos sanitarios la asistencia de estos pacientes, siguiendo unos criterios equitativos y racionales.

Este mismo autor opina que si se llega a esta "imposición terapéutica", deberá obligarse a todos los pacientes con riesgo al test del VIH. Es justo que si se obliga a un personal a cuidar a un tipo de enfermos que no desea, pueda realizar los test detectores de la enfermedad, a los enfermos que consideren de riesgo.

3. PROFESIONALES SANITARIOS E INFECCION POR VIH

Un problema que con mayor frecuencia se irá incrementando es, la presencia de profesionales sanitarios portadores del VIH. Aquí surgen nuevos dilemas éticos como, si tienen el derecho a mantener en secreto su condición de seropositividad, a la institución a la que prestan sus servicios, compañeros y usuarios de sus atenciones sanitarios.

El riesgo de transmisión del VIH de los profesionales sanitarios hacia pacientes no infectados es muy remoto, no habiéndose demostrado ningún caso de transmisión. El CDC recomienda que las precauciones recomendadas a todo el personal sanitario para el cuidado de los pacientes y portadores del VIH, deban ser seguidas también por los profesionales que se hallen infectados. Considera además que la cuestión de " si un trabajador infectado por el VIH- especialmente aquellos que realizan procedimientos invasivos - se les puede permitir realizar asistencia a los pacientes, debería ser decidida individualmente. Estas decisiones deberían ser tomadas por el médico personal del trabajador junto con los responsables de la institución".

Esta recomendación del CDC no resuelve completamente la cuestión, ya que si el sanitario portador del virus, decide no informar a la institución ¿debe hacerlo el médico conocedor de la situación de seropositividad sin respetar el secreto profesional?.

Esta necesidad de revelar el estado de portador de VIH a sus pacientes la "American Medical Association" señala que "un médico que sepa que es seropositivo no debería llevar a cabo actividades que supusiesen riesgo de transmisión de la enfermedad a otros" y " un médico que tiene el SIDA, o que es seropositivo debe consultar a otros colegas sobre las actividades que puede realizar sin que suponga un riesgo para el paciente".

El "General Medical Council" en Gran Bretaña, imparte unas recomendaciones similares a las de los americanos y las sentencias de los tribunales en general, permiten a los profesionales afectados seguir con su práctica, aunque limitando los procedimientos invasivos, siempre que estos trabajadores estén controlados en su infección de forma periódica. CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO Ing. José M. Reynoso 60



4. DECLARACION DE LONDRES SOBRE PREVENCION DEL SIDA

Un acontecimiento importante que puede detener el progresivo aumento del SIDA, es la cumbre mundial sobre los programas de prevención, en la que participan de los ministros de salud de 148 países, que representan la mayoría de la población mundial en la que se realiza una declaración, de la que puede destacarse.

-El intento de que los gobiernos y los pueblos de todo el mundo adopten las medidas para aplicar la estrategia mundial, definida por la OMS. contra el SIDA y apoyada por la asamblea General de las Naciones Unidas.

-El establecimiento de programas nacionales apropiados para prevenir y frenar la propagación de la infección por el virus (VIH), en marco de los sistemas de salud de los distintos países, recabando la participación de todas las instancias gubernamentales y no gubernamentales para obtener el apoyo en la aplicación de los programas de prevención del SIDA y la humanización de la asistencia a los individuos afectados.

-La consideración de la información y educación del SIDA, como el componente más importante de los programas contra esta enfermedad, mientras no existen vacunas o tratamientos eficaces. Esta educación e información irá dirigido al público en general, teniendo en cuenta las circunstancias socio-culturales, distintos modos de vida y valores humanos y espirituales.

-La necesidad que los programas de prevención del SIDA protejan los derechos humanos y dignidad de las personas, evitando la discriminación y estigmatización de los sujetos infectados por el VIH.

-La recomendación a los medios de comunicación que asuman una importante responsabilidad social de proporcionar información objetiva y equilibrada al público en general sobre el SIDA y sobre los medios de evitar su propagación.

-El compromiso de hacer ver a los gobiernos respectivos la importancia de asegurar la disponibilidad de los recursos humanos y financieros para llevar a cabo los programas nacionales contra el SIDA.

-El apoyo a la Organización Mundial de la salud, para que a través de su programa mundial sobre el SIDA, continúe, dirigiendo y coordinando el esfuerzo mundial contra esta enfermedad además de elaborando y dando a conocer las directrices sobre los programas.

-Solicitan a los que combaten el abuso de drogas, que intensifiquen sus esfuerzos para limitar la propagación de la infección por el VIH.

5. ASPECTOS ECONOMICOS Y SOCIALES DEL SIDA

"Como estudioso del tema del SIDA, uno tiene la sensación de que, a medida que pasa el tiempo, crece la desesperanza y se ve más lejano el día en el que se pueda contar con un sistema de prevención efectivo y mientras continúa la propagación de la enfermedad de forma más o menos progresiva e imparable".

Actualmente los expertos del tema insisten en que hay que intensificar los esfuerzos hacia el control de la transmisión, especialmente al colectivo de los toxicómanos por vía parenteral, que descuidan la utilización personal de las jeringuillas. CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO Ing. José M. Reynoso 61



La adicción a ciertas drogas, conduce a una carencia de valores sociales, especialmente en el terreno de la responsabilidad y por tanto es muy difícil a través de las campañas de educación sanitaria conduzca a la adopción de medidas de autoprotección o protección de la sociedad en general.

La Medicina de momento no puede curar definitivamente esta enfermedad, en este sentido se opina que "se encontrará un tratamiento para el SIDA, antes que una vacuna". El costo económico del paciente con SIDA, es muy elevado, en un estudio de Estados Unidos, se llega a la conclusión que cada paciente afectado por el SIDA, es similar al coste de enfermos afectados de enfermedades serias y gira alrededor de 80.000 dólares (unas 9.600.000 pesetas). Se calcula que en Europa en los países de la CEE en el año 1992, los costes medios girarían entorno a 16 millones por paciente. En algunas ciudades americanas el problema es más grave por el gran número de afectados como Nueva York o San Francisco, y es posible que los residentes de estas ciudades deban pagar más impuestos o tengan más dificultades para concertar una póliza de seguros.

Por otro lado la extensión a la población heterosexual a partir de los años 90 , el SIDA puede ser afectar desde el punto de vista económico al afectar a jóvenes en los años más productivos, ya que afecta a población activa entre 20 -40 años. En áreas del Caribe o Brasil, donde la enfermedad ha afectado a numerosa población, se considera que puede producir problemas de estabilidad económica e incluso política, ya que limita el turismo, las relaciones comerciales al existir dificultades para la exportación de ciertos productos, de las que viven estos países.

Una idea de lo que puede costar esta enfermedad, son los simples tests o pruebas diagnósticas, cuyo coste medio viene a suponer unas 3000 Ptas. por persona. En Atlanta (USA), se hacen las pruebas de forma sistemática a todos los recién nacidos y se aspira a conocer de forma más precisa a la población respecto al SIDA, lo que supone un gran presupuesto. En este sentido la OMS insiste en los presupuestos destinados al SIDA, deberían ser de 3 a 5 veces superiores a los actuales.

La investigación para encontrar la vacuna para prevenir la infección o el fármaco para curarla, también absorbe importantes presupuestos. Si bien hoy, sólo existen tratamientos para controlar las infecciones de los gérmenes oportunistas o agentes como el AZT que prolongan la vida de los pacientes y hasta producen alguna mejoría. Esta situación aún encarece más esta enfermedad, ya que se prolonga la vida de los afectados pero a base de tratamientos muy caros.

Sin duda los recursos destinados a la sanidad de un país no son ilimitados y la pregunta que podría cerrar este punto sería . ¿Qué prioridad tienen los afectados por el VIH, teniendo en cuenta los grandes costes que ocasionan y que el tratamiento, por ejemplo con AZT, sólo retrasa el curso de la enfermedad?

6. ALGUNOS ASPECTOS JURIDICOS DE ASISTENCIA SANITARIA A LOS PACIENTES DE SIDA.

Tres son los aspectos a considerar desde el punto de vista jurídico al atender los pacientes con SIDA : consentimiento, información y secreto, además de los deberes relacionados con la donación de sangre.

El consentimiento, la información y el secreto profesional quedarían recogidos por las "Cartas de derechos de los pacientes" y por la "Ley General de Sanidad"y la Constitución (en el secreto) y deberían seguirse las mismas actuaciones que se indicaron en la unidad dedicada al "derecho a la información" y "el secreto profesional".




Sin embargo en las situaciones conflictivas en las que se estime que existe peligro de contagio real a terceras personas, como puede ser la esposa o pareja del seropositivo, se plantea le conflicto de intereses entre el derecho al secreto profesional que tiene el enfermo y el derecho a la vida que tiene la esposa o pareja. En estos casos según Muñoz Garrido, "Debe prevalecer el deber de proteger la salud de la esposa por procedimientos de garantía suficiente. Si la garantía llega hasta exigir que comunique a ésta el padecimiento del esposo puede hacerlo amparándose jurídicamente en el estado de necesidad, como justificante de su conducta, previsto por la legislación penal".

Respecto a los donantes de sangre que sin diagnosticados como portadores del VIH, el médico tiene el deber de comunicarle el hecho de ser seropositivo por cuanto tiene la obligación de informarle de las anomalías encontradas en las exploraciones clínicas o analíticas realizadas a propósito de la hemodonación.

7. ASISTENCIA DE ENFERMERIA A LOS PACIENTES CON SIDA

La extensión de la enfermedad y el incremento de portadores del virus VIH, hace que todo profesional sanitario tendrá que atender más tarde o temprano enfermos de SIDA, lo que hace que el problema deje de "ser de los otros", ahora concierne a todos.

El tipo de cuidados que precisa un enfermo con SIDA o portador del VIH, no difieren de los que requiere cualquier enfermo con una infección grave. Es muy importante que el personal de Enfermería tenga buen nivel conocimientos y sentido de la responsabilidad para seguir los protocolos de cuidados de estos pacientes, para evitar el contagiarse o contagiar a otros pacientes ingresados.

Deben utilizarse sólo las medidas de protección necesarias, de lo contrario instalamos barreras alrededor del enfermo, perjudicándole psicológicamente. Si la enfermera sigue las medidas indicadas: contenedores para depositar objetos punzantes, guantes de goma, batas y delantales desechables, mascarillas, gafas, etc., evitará el riesgo de infección, que quedará reducido a un accidente por inoculación (pinchazo o corte). Los cuidados deben mantenerse hasta en el cadáver, especialmente las zonas manchadas por sangre y fluidos corporales ya que está descrito el caso de una enfermera que se contagió probablemente durante la preparación y el amortajamiento del cadáver.

En cambio, si la enfermera no sigue las indicaciones oportunas en cuanto a las infecciones cruzadas (por Ej. lavado de manos antes y después de cada procedimiento) puede contagiar al paciente con gran facilidad, ya que éste está inmunodeprimido y es más susceptible al contagio.

Para poder ofrecer estos cuidados la enfermera debe disponer de los requisitos siguientes:

Conocimientos suficientes y actualizados respecto a la enfermedad, para seguir las guías y protocolos rigurosamente para evitar contagios propios y de terceros y para evitar temores infundados sobre la misma que favorecen la discriminación de los pacientes.

Recursos materiales y humanos suficientes, para que la enfermera pueda seguir las guías y protocolos debe disponer de unos materiales (guantes, batas, mascarillas...), de una dotación suficiente de personal ya que su cumplimiento requiere tiempo. Cuidar a pacientes con SIDA puede requerir entre el doble o el triple de tiempo que a un paciente no contagioso. Y esto no debe olvidarse porque si no se cubren bien las plantillas de personal de enfermería, la calidad de los cuidados bajará, no sólo en la atención a los pacientes con SIDA, sino a todos los demás.




Medidas de seguridad, que apoyen a la enfermera frente a los pacientes agresivos o difíciles y a sus familiares.

Estas medidas deberán ser distintas según las necesidades de cada hospital y podrán oscilar desde a contar con la ayuda de un vigilante o guardia jurado debidamente entrenado, hasta puertas blindadas que impidan en la unidad la entrada de personas no autorizadas. Esto va unido a los pacientes con SIDA, que son toxicómanos, ya que tanto ellos como sus amigos, crean muchos problemas de convivencia e incluso amenazan a la enfermera/o.

Está claro que todo enfermo tiene derecho a ser cuidado pero también tiene el deber de comportarse con los demás: personal y pacientes. Si no se comporta, la enfermera también tiene el derecho a trabajar con seguridad y por tanto ante un enfermo con SIDA agresivo la enfermera puede negarse a su cuidado mientras no le den las medidas de seguridad suficientes.

CONCLUSIONES

En la situación actual de la enfermedad del S.I.D.A., ninguna enfermera/o, puede pensar que nunca se encontrará frente a un paciente afectado por esta enfermedad o seropositivo al que deberá cuidar y debe estar preparada para afrontarla dando los cuidados integrales a estos paciente, con el mismo nivel de calidad que si el paciente tuviera otra patología.

Queda claro que en la profesión de Enfermería existen pequeños riesgos y la posibilidad de un contagio por punción o corte con un material infectado, es uno de ellos aunque remoto. Al escoger esta profesión deben aceptarse también estos riesgos, si bien la enfermera/o tiene derecho a trabajar con las medidas de seguridad oportunas para prevenir al máximo el posible contagio.

El paciente afectado por el S.I.D.A. o portador del VIH, se encuentra en una situación muy difícil y si la enfermera/o, mantiene una actitud solidaria y sin discriminación, se convierte en una pieza importantísima para facilitar la aceptación de esta enfermedad por parte de familiares, amigos e incluso del resto de la sociedad.

F.- RESPONSABILIDAD Y CALIDAD DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA

INTRODUCCION

Uno de los temas que preocupan a las enfermeras/os y también a los alumnos de Enfermería es la calidad de los cuidados que se ofrece a los usuarios. Las causas parecen girar en torno al poco personal de Enfermería de que están dotadas las unidades de hospitalización ya que el elevado coste de los servicios sanitarios hacen que las plantillas de enfermeras/os estén muy ajustadas y en muchos casos mal repartidas.

Tampoco se puede olvidar la cantidad de enfermeras/os que abandonan la profesión, cansados por los horarios y guardias poco compatibles con una vida normal. También se menciona que no siempre la falta de recursos humanos o materiales es la causa de las dificultades para dar cuidados de calidad, sino la falta de responsabilidad de los propios profesionales que no ponen en interés suficiente para que todo funcione al nivel óptimo.




1. CONCEPTO DE CALIDAD DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA La calidad asistencial podría definirse como " dar la respuesta más adecuada a las necesidades y expectativas del usuario de los servicios de salud, con los recursos humanos y materiales de que disponemos y el nivel de desarrollo científico actual, para lograr el máximo grado de desarrollo posible de satisfacción, tanto del usuario como para los profesionales, al costo más razonable" .

La dificultad principal para definir este concepto viene dada porque cada ser humano conceptualiza la palabra calidad según parámetros culturales, sociales, políticos y económicos.

Un paciente puede considerar que en un hospital ha recibido cuidados de calidad, porque estaba en una habitación individual y los servicios de hotelería (comida, limpieza, teléfono) eran buenos y en cambio ha sufrido una infección por falta de asepsia de las manos en la realización de un procedimiento.

Por el contrario un paciente que ha superado una terrible enfermedad está descontento del centro hospitalario, porque su vecino le molestaba o el personal le daba un trato impersonal. En algunos estudios se observa que los usuarios con un bajo grado de instrucción valoran menos los servicios prestados en los centros asistenciales recibidos.

Diversos estudios de "opinión del usuario respecto a la atención sanitaria recibida", demuestran que es un método para la detección de problemas muy útil para los programas de "Control de Calidad", ya que la codificación de los motivos de queja y su estudio cuantitativo permite realizara estudios más detallados.

Las enfermeras/os cuando sienten que ofrecen unos cuidados por debajo de la calidad exigida, comunican un sentimiento o una sensación de que quizás no llegan a los objetivos que creen deberían ofrecer. Es posible que para una enfermera/o el ofrecer mejores cuidados consista en poder dedicar unos minutos a hablar con un paciente que está preocupado o simplemente poder reflexionar antes de tomar una decisión para priorizar los cuidados a ofrecer.

Será útil el diseño de instrumentos que midan el grado de satisfacción del usuario respecto a los cuidados enfermeros y seguir investigando en el campo de la satisfacción del paciente, a fin de conocer la opinión del receptor de los cuidados.

Como es habitual el código editado por el CIE, aborda de forma muy general la cuestión de la calidad de los cuidados, cuando expresa que "Adaptada a la realidad de una situación específica, la calidad del trabajo de la enfermera será en cada caso lo más elevada posible.

Existen códigos vigentes que señalan que Enfermería necesita de unas condiciones determinadas para dar la atención de calidad y por tanto el profesional de Enfermería: "Debe exigir las condiciones de trabajo necesarias que le permitan ejercer responsable y dignamente su profesión: si no se dieran ha de procurar utilizar las vías profesionales, sociales y jurídicas que rectifiquen esta situación".

La priorización preocupa al personal de Enfermería, dado que los recursos humanos y materiales no son ilimitados, en ciertos momentos hay que decidir que es lo más importante a ejecutar y que cuidados pueden posponerse o incluso en grado extremo, pueden obviarse. Muchas veces, las decisiones se han de tomar en la CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO Ing. José M. Reynoso 65



soledad de un turno de noche y ante emergencias que se presentan en la unidad. Un enfermo se agrava durante la madrugada requiriendo una enfermera/o a su lado y es la hora de poner la medicación al resto de pacientes. Estas decisiones no son fáciles de tomar y cuando la elección es acertada y todo sale bien no hay malestar, pero cuando la priorización ha sido errónea y se perjudica a algún usuario la sensación de impotencia e incumplimiento del deber invaden al profesional.

Para valorar la calidad de los cuidados de un centro, se diseñan programas de calidad de asistencia que permitirán observar y vigilar la forma en que instalaciones y recursos, así como los procesos asistenciales que inciden en la consecución de resultados beneficiosos para el usuario. Para ello es necesario definir indicadores que permitan medir la realidad hospitalaria que dentro de la práctica de enfermería se centraría en el seguimiento y control de las siguientes áreas: - Monitorización de la práctica evaluando los resultados en la resolución de los problemas de salud del usuario. -Monitorización de los recursos, tanto humanos como materiales y de estructura física y organizativa. -Monitorización del riesgo, valorar las complicaciones o accidentes que el paciente puede sufrir como producto de una deficiente estructura o bien de una práctica errónea, lo que permitirá su prevención. -Monitorización de la opinión del usuario, que permite de forma indirecta evaluar la calidad de los cuidados de enfermería. En el programa de "calidad Asistencial de Enfermería del hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona, se evaluó la práctica de Enfermería a partir de: 1. Registros de Enfermería para analizar la documentación que recogiera la actividad desarrollada. La realidad fue que existía un déficit de registros y se inició el diseño y la implantación de los mismos como primer paso para recoger la información. 2. Elaboración de protocolos de atención de enfermería básica para unificar criterios en las actividades de los profesionales. 3. Estudios concretos, como el descanso nocturno de los pacientes hospitalizados, la higiene del enfermo, infección urinaria, caídas, úlceras por presión, flebitis. 4. Evaluación de la opinión del paciente por medio de una encuesta de opinión y por el seguimiento de las reclamaciones del paciente.

Programas de este tipo ponen de manifiesto los problemas generales del centro y problemas concretos de las unidades, creando la necesidad de autoevaluación de los profesionales de enfermería que se traduce en la participación de los mismos en las actividades del programa de Calidad Asistencial.

Un buen programa se transforma en un instrumento que mide la calidad de los cuidados de Enfermería en una unidad y si esta está dentro de los estándares aceptables, puede reforzar a estas enfermeras/os que sienten que no cumplen correctamente. Por el contrario si los niveles de calidad no son aceptables son un toque de atención tanto para las directoras de enfermería como para las propias profesionales que alguna cosa está fallando en la unidad y que es preciso buscar un remedio para solucionarlo. En cualquier caso, es preciso que las enfermeras/os puedan canalizar estos sentimientos de frustración a su equipo y dirección quienes tienen la obligación moral de rebatir con los resultados obtenidos en programas de control de calidad asistencial como el anterior, para tranquilizar a la enfermera/o.




De todas maneras siempre la enfermera/o deberá en algún momento priorizar a continuación se presentan algunas pautas para priorizar de forma correcta.

2. PRIORIZACION DE LOS CUIDADOS El CIE es sensible a los problemas éticos que comporta a los enfermeros/os el mantener un buen nivel de servicios, señalando la priorización de los cuidados a ofrecer, como un punto en que es necesario reflexionar.

Establecer prioridades puede ser la parte más dura de una jornada laboral pero también puede ser el tiempo más productivo del día. Es fundamental que las enfermeras/os marquen objetivos prácticos a alcanzar durante su turno de 8 horas. Con frecuencia al preguntar a las enfermeras/os los objetivos que se han marcado son idealistas y no medibles como "ofrecer los mejores cuidados que pueda".

Es fundamental seguir una sistemática desde el primer momento que iniciamos un turno en una unidad de hospitalización que consiste en primer lugar en identificar a los pacientes con problemas, y esto se conseguirá a partir de la información que recibamos en el cambio de turno y por una visita a todos los enfermos ingresados, parando especial atención a los nuevos ingresos, los que llevan perfusión endovenosa y tomando las constantes vitales a los pacientes "graves". Los problemas a identificar son: -Los pacientes físicamente inestables y que necesitan controles frecuentes. -Los pacientes que tienen dolor y necesitan una medicación regular. -Los pacientes que reciben tratamientos que requieren controles frecuentes. Por tanto después de recoger esta información es necesario dedicar unos minutos a hacer una planificación de las actividades que vamos a realizar y el tiempo que dedicaremos a cada una. Esta priorización debe hacerse a partir de las siguientes preguntas: ¿Qué es lo que es necesario hacer de inmediato?, por ejemplo si un enfermo debe ir a quirófano, es necesario comprobar toda la documentación y asegurar que el paciente está debidamente preparado (aseado, rasurado, desinfectada la piel en la zona de incisión, en ayunas...)

La segunda pregunta sería ¿Qué debe programarse durante el turno?, haciendo una lista con las actividades a realizar cada hora. Por ejemplo: 8 horas: control de las perfusiones i.v., constantes, medicación, revisión desayunos. 9 horas: control Sr. Martínez y Sra. López: Cambios posturales .Controles perfusiones i.v. y de constantes.

Durante el turno, trace una línea en cada prioridad mientras la está realizando.

La tercera pregunta sería ¿Qué tiene que hacer algunas veces durante el turno?. Aquí anotaríamos aquellos cuidados que pueden hacerse durante cualquier momento de la jornada laboral pero que no se deben olvidar como "el ayudar a caminar al Sr. Suñol " o "realizar un baño a la Sra. Fernández y Sr. Mola".

La última pregunta consiste en ¿que le gustaría hacer si dispusiera de tiempo?, en esta lista recogeríamos actividades como hacer un masaje al Sr. Doménech que está incómodo, charlar un rato con la Sra. García que no tiene visitas y apenas se comunica con nadie, o pasar visita con el equipo médico.

Si se presenta un urgencia a algún enfermo, evidentemente se deja todo para solventar la urgencia y en caso de que al resto de pacientes no podamos atenerlos, deberemos solicitar un refuerzo a las supervisoras para cubrir los cuidados que nos podemos afrontar. La lista confeccionada será muy útil para la enfermera/o adjudicada para ayudarnos. CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO Ing. José M. Reynoso 67



Si después de priorizar se descubre que lo que se tenga que hacer va a llevar más tiempo del que se dispone, se debe solicitar ayuda a los demás y delegar las tareas no especializadas. Pero, sino envían personal de refuerzo y un enfermo presenta una complicación o gravedad que requiere la atención casi exclusiva de una enfermera/o y el resto de pacientes también necesitan cuidados , no hay que dudar de avisar al médico responsable de la planta de lo que está ocurriendo y de insistir a la supervisora de la situación de emergencia. El médico puede ayudarnos a priorizar o incluso puede realizar algunos cuidados: toma de constantes, colocar medicación del paciente grave. En cualquier caso la responsabilidad de tomar la decisión de priorizar cuidados se comparte al avisar a los supervisores de enfermería o médico responsable de la incapacidad de poder atender a todos los enfermos.

Una de las mejores ayudas para afrontar los problemas y frustraciones de la gestión es el apoyo de sus colegas, creando un grupo que se apoye y ayude mutuamente. Por ejemplo si en una planta hay dos unidades de hospitalización y en una de ellas se presenta una urgencia y se necesita un refuerzo, además de avisar a la supervisora quien puede tardar bastante tiempo a encontrar una enfermera/o de refuerzo, puede ayudarnos una colega de la misma planta. Puestos en una situación extrema en la que tras avisar a los supervisores o médico responsable nadie acuda en nuestra ayuda, la responsabilidad también está compartida por el simple hecho de haberles hecho partícipes de las dificultades de la situación, pero en este caso la priorización deberá realizarla en solitario la enfermera/o, calculando los riesgos que supone para los enfermos el dejar de hacer algunos cuidados. Ciertamente en esta elección podemos equivocarnos, pero si hemos agotado todas las vías para solicitar ayuda y calculado los riesgos teóricos de nuestra decisión, éticamente la elección es correcta.

El código elaborado por el Consejo Nacional recuerda en que la Enfermería "asume la responsabilidad de todas las decisiones que a nivel individual debe tomar en el ejercicio de su profesión" (Art.56).

3. RESPONSABILIDAD PROFESIONAL "Se dice de una persona es responsable cuando está obligada a responder de sus propios actos"

Para ciertos autores, "el fundamento de la responsabilidad es la libertad", y eso resultaría evidente, en un mundo donde todos los fenómenos estuvieran determinados, la responsabilidad desaparecería. El ser humano tiene responsabilidad sobre sus actos y sobre las consecuencias que de los mismos puedan llegar a producirse. Incluso puede considerarse que hay responsabilidad cuando, previéndose el mal, no manifiesta decida oposición hacia él. Las entidades ante las que se es responsable son: Consigo mismo, con la sociedad y ante Dios (los creyentes).

Para otros autores, el sentimiento de responsabilidad es fruto de una sociedad bastante avanzada. El sentimiento de responsabilidad es personal, que compromete a cada persona y le hace comprender




que no puede abandonarse a sus conveniencias individuales. En cualquier caso la profunda responsabilidad personal brota de la "libertad radical del hombre "

Los diferentes códigos de Ética utilizados dedican varios puntos a la responsabilidad.

De forma más genérica el confeccionado por el Consejo Internacional insiste en : "La enfermera/o debe ejercer su profesión con responsabilidad y eficacia, cualquiera que sea su ámbito de acción"

La necesidad de una formación permanente de la enfermera es definida por el CIE en los siguientes términos: "La enfermera es personalmente responsable de su actuación profesional y de mantener válida su competencia por medio de una educación permanente"

En este punto es necesario incidir especialmente a los estudiantes de Enfermería quien tras la obtención de su título están legalmente autorizados a poder ocupar cualquier puesto de trabajo.

También el Consejo Internacional recuerda que la enfermera/o no debe aceptar el cumplimiento de una responsabilidad que no sea de su competencia, en demérito del cumplimiento de sus propias funciones (Art.58). En cuanto al cumplimiento de órdenes legítimamente delegadas de otros profesionales deberá hacerse siempre "excepto cuando considere competentemente que son erróneas y que al cumplirlas pueda causar grave daño al paciente o vayan contra su conciencia".

Estas situaciones deberán comunicarse a quien corresponda solucionarlo. Puede ser que en casos de urgencia el profesional hubiese tenido que proceder contra una orden o tomar la iniciativa en un tratamiento, sin previo recurso a la decisión de una autoridad superior en cuyo caso este profesional se hace responsable ante una instancia superior o autoridad responsable que deberá emitir un juicio sobre el sentido de la responsabilidad y la competencia profesional que han presidido la iniciativa o disentimiento.

4. RESPONSABILIDAD LEGAL La responsabilidad tiene una vertiente legal que es necesario tener presente para evitar problemas legales a la enfermera/o, consiguiendo una práctica más segura para los profesionales.

Un trabajo que exige más competencia de la que se tiene. Si a una enfermera/o se le pide que se incorpore a una Unidad en la que cree no estar preparada suficiente para proporcionar unos cuidados de calidad, pero ella comunicar a la supervisora sus limitaciones, su comportamiento desde el punto legal es correcto, ya que es la supervisora quien tiene la obligación legal de asignar adecuadamente al personal. Sin embargo, la escasez de plantilla y la tendencia de los gestores de los hospitales a creer que "una enfermera es siempre una enfermera", confluirán en el resultado de adjudicar la unidad a la enfermera poco preparada.




Los hospitales que tengan un grupo de enfermeras/os correturnos o de refuerzo (que deben rotar por todo el hospital), deben ofrecer una formación continuada acorde con ello.

Al llegar a la unidad adjudicada también deberá comunicar a la enfermera/o responsable sus dificultades concretas (si es posible que haya un testigo de esta conversación).De todas formas la enfermera/o no debe olvidar si acepta ir a la unidad señalada, se le aplicarán las mismas normas de calidad de cuidados que a cualquier otra enfermera de esa unidad.

Cumplir órdenes verbales. Las órdenes médicas deben estar siempre escritas excepto en los casos de urgencia en que no hay tiempo para escribir una orden. Si a un enfermero/a, se le pide que cumpla una orden, como por ejemplo no reanimar un paciente en caso de paro cardiorespiratorio, el profesional de enfermería, debe insistir al médico en que escriba la orden, si aún así no lo hace, debe comunicar esta situación a la supervisora.

No seguir las órdenes médicas. Si una enfermera/o cree que ciertos tratamientos prescritos por el médico no respetan la dignidad humana y los deseos del paciente y se niega a aplicarlos, aunque desde el punto de vista ético la situación puede ser correcta: "Todo profesional de Enfermería tiene derecho a negarse a colaborar en acciones contrarias a su conciencia sin que pierda su puesto de trabajo ni sus derechos profesionales. En situaciones de urgencia, procurará que los derechos del enfermo/usuario sean debidamente atendidos"

Algunos autores insisten en que el Tribunal a la hora de valorar el código de la ANA (Asociación Americana de Enfermeras), consideró que el objetivo del mismo es preservar la dignidad humana pero no a expensas de la vida del paciente o de los deseos de la familia. Por tanto si bien los códigos son claros respecto a este derecho, las sentencias no son favorables a las enfermeras, lo que obliga a sopesar muy bien las reservas éticas con los derechos de los pacientes, antes de tomar una decisión.

Y una vez, tomada de decisión de negarse a administrar determinados cuidados, es preciso manifestar la negativa con tiempo para disponer de otra forma los cuidados de Enfermería.

Para evitar problemas es necesario: -Cuestionar las órdenes temerarias, -Insistir en que los médicos clarifiquen sus órdenes -Anotar las órdenes verbales -Valorar la situación del paciente antes de la administración de un fármaco o la realización de un procedimiento. -Controlar al paciente por si aparecen reacciones adversas.

Con frecuencia los tribunales de justicia de USA determinan que las enfermeras/os no deben seguir ciegamente las órdenes médicas. Incluso la propia AMA (Asociación Americana de Médicos) hizo una




declaración sobre este punto en 1986 considerando que "Las enfermeras tienen la obligación de poner en duda las órdenes que sean cuestionables".

En cualquier caso queda claro que ante órdenes poco claras, la enfermera/o puede cuestionarlas pero no puede "saltarse una medicación", es decir, cambiar dosis u horas sin consultar con el médico responsable del paciente.

Refrendo de documentación. En algunos hospitales se exige que la enfermera/o refrende todas las notas de evolución que hagan auxiliares y estudiantes de enfermería, en la historia del paciente.

El hecho de delegar una tarea a una auxiliar no significa que la enfermera/o es responsable de los cuidados que ésta brinda directamente ni de refrendar sus notas. La enfermera/o es responsable de asignar las tareas adecuadas y si ha delegado correctamente, la auxiliar debería responder de los cuidados que brinda y de las anotaciones que hace.

Por otro lado quien puede refrendar el trabajo del alumno es el profesor o preceptor que está supervisando directamente las actividades del estudiante. Para Maher el refrendo”, en lugar de ayudar al hospital a mejorar la calidad de los cuidados del paciente, sólo añade otra carga administrativa y legal a la sobrecargada enfermera"

Prácticas clínicas de los estudiantes de Enfermería Los pacientes que reciben cuidados en cualquier hospital, sobretodo si es docente o universitario, deben considerar que es un lugar de formación y su colaboración es imprescindible en este aspecto.

Para las enfermeras/os clínicas es un reto el salvaguardar el bienestar del paciente y al propio tiempo ofrecer oportunidades crecientes para que el estudiante adquiera seguridad en los procedimientos.

Pero en cualquier caso aunque se supone que el paciente tiene un deber de colaborar en la formación de los estudiantes, no pierde su derecho a rechazar el tratamiento que se lo proporcione una persona en concreto. Por tanto la enfermera debería solicitar el permiso de antemano al paciente para que los estudiantes realicen su examen. Su consentimiento es necesario para cubrir los requisitos legales de cara al consentimiento informado y para evitar cualquier alegación de malos tratos, es decir tocar a una persona sin su permiso.

La enfermera/o de una planta en la que acuden estudiantes a realizar prácticas clínicas es la responsable del cuidado de los pacientes de la unidad, por tanto si descubre un procedimiento que ha sido omitido o realizado de forma inadecuada tiene la obligación de comunicarlo a la profesora de la escuela y si es posible mostrando alguna prueba de ello. Todas las enfermeras tienen el deber legal de asegurarse que el paciente no está siendo maltratado o cuidado inadecuadamente por otra persona que realice los cuidados de Enfermería.




Antes de que marchen los estudiantes le enfermera/o debería revisar las tareas realizadas junto con la profesora, y en caso de descubrir algún procedimiento omitido o inadecuado deberá subsanarse el error lo antes posible y hacer un informe a la dirección de Enfermería del centro.

Cuando los estudiantes no cumplen adecuadamente sus obligaciones, incrementan la responsabilidad legal del hospital. Si no mejoraran después de informarles del problema, el hospital debería rescindir el acuerdo con la citada escuela o limitar de manera estricta la práctica estudiantil.

5. HUELGA DEL PERSONAL SANITARIO Los códigos consultados consideran que enfermera/o debe disponer de unas condiciones de trabajo económica y socialmente justas. Lógicamente estas condiciones es deseable conseguirlas por medio de convenios y diálogo sin llegar a las medidas de máxima presión como la huelga.

Lamentablemente si por medio de las asociaciones profesionales o los sindicatos se consiguen alcanzar los puntos que se consideran totalmente justos porque las instituciones no quieren concederlos. Por ejemplo, en los hospitales del INSALUD de la provincia de Barcelona, enfermeras/os tituladas deben esperar durante tres o más años para tener un puesto de trabajo fijo, lo que significa que durante meses y meses viven pendientes de suplencias más o menos largas (pueden oscilar desde 8 días a varios meses), rotando por distintas servicios del hospital. Esta interinidad es uno de las causas que motivó la última huelga de varios hospitales del INSALUD de Barcelona en 1990.

La huelga es un derecho constitucional, y por tanto es perfectamente lícita una huelga en los servicios sanitarios siempre que se cumplan los requisitos legales. Pero el profesional de Enfermería ha de tener en cuenta que: "La obligada fidelidad para con el paciente, intrínsecamente ligada a la profesión e independiente de circunstancias personales o colectivas, pone estrechos límites al marco en que el llamado derecho de huelga -en sentido lato- se puede emplear honestamente incluso en la actividad privada. Una huelga sanitaria no es homologable con otro tipo de huelgas".

También se insiste en que el profesional de Enfermería ha de considerar que el"... derecho de los enfermos a ser cuidados tiene prioridad sobre el derecho a la huelga..." y que " bajo ningún concepto puede utilizarse la negación de asistencia a los enfermos, poniendo en peligro su vida, para defender unos derechos profesionales, económicos, laborales, políticos etc.". El código remarca que "la desasistencia o abandono de los servicios de urgencia o similares no pueden ser nunca un medio ético de reivindicación..."(Art. 52).

Pero en los casos en que la huelga se creyera justificada y se hubieran agotado todos los medios posibles para resolver los conflictos causantes del litigio, deberán "observarse los principios asistenciales ampliamente considerados y fijados por un Comité ad hoc que tenga como preocupación esencial la protección de los pacientes" (Art. 53). El código del Consejo Nacional (Art.79), concreta que "La enfermera/o que participe en un conflicto laboral, tiene el deber de




coordinar y comunicar, las medidas adoptadas para garantizar la continuidad de los cuidados que necesitan sus pacientes."

6. RESPETO A LOS COLEGAS En una entrevista se recogió la queja de un enfermero que durante varios años formó parte de la dirección de Enfermería de un gran hospital de Barcelona, que los enfermeros/as no se respetan como colegas. Sus palabras fueron claras "si queremos que nos respeten usuarios y el resto de miembros del equipo, debemos empezar a respetarnos los enfermeras/as".

El juramento hipocrático (siglo V. a JC), dedica su primer punto al respeto que deben dedicar los médicos a sus maestros y a los hijos de los mismos. El respeto entre colegas es el primer peldaño por el que hay que subir si se desea alcanzar el respeto de los demás.

Se insiste en que las "Relaciones de la enfermera/o con sus colegas y con los restantes profesionales con quienes coopera deberán basarse en el respeto mutuo de las personas y de las funciones específicas de cada uno". La complejidad de los servicios de salud exige una colaboración interdisciplinar que debe basarse en el respeto mutuo. "Los problemas profesionales deben ser discutidos entre los profesionales de Enfermería y en el seno de sus organismos profesionales y únicamente cuando esta vía esté agotada podrá recurrirse a otros medios".

En las situaciones conflictivas del equipo terapéutico las soluciones posibles deberán respetar la profesionalidad, los derechos de los pacientes y la dignidad de todos los miembros del equipo.

El respeto entre colegas no exime a que "La enfermera/o evalúe con espíritu crítico profesional la competencia de los individuos siempre que tenga que aceptar y delegar responsabilidades" (CIE) y " deberá proteger al enfermo/usuario y al público en general cuando la salud y seguridad de éstos se ven amenazadas por prácticas deshonestas, incompetentes, ilegales o contrarias a la ética" Estos puntos están muy claros sobre el papel pero a veces cuesta enfrentarse a una situación que podría "taparse" con facilidad en la que está complicado un compañero/a cercano. Esta solidaridad mal entendida lo único que favorece es que vuelvan a repetirse situaciones parecidas. Los problemas hay que abordarlos no enterrarlos pero hay que hacerlo como dicen los códigos dentro de los cauces preparados para ellos.

CONCLUSIONES Las enfermeras/os han de mantener conductas responsables porque su trabajo va dirigido a personas y una acción irresponsable puede representar la vida de un paciente.

Las actuaciones responsables inciden directamente en la calidad de los cuidados ofrecidos pero otros factores a menudo ajenos a la enfermera/o influyen decisivamente como: Disponibilidad de los recursos materiales/ humanos y su correcta distribución, estructura físicas del centro, organización del trabajo... La enfermera/o ha de ser consciente de sus responsabilidades a la




hora de tomar determinadas decisiones de ejecutar distintas acciones y no encubrir comportamientos poco responsables de sus colegas que pueden representar un perjuicio al usuario.

G.- EL ABORTO

INTRODUCCIONEl tema del aborto provocado sólo ha sido mencionado en las entrevistas en una sola ocasión por una enfermera que además era comadrona. Pero en cambio, es un tema al que dedican un capítulo la mayoría de libros de Bioética y que preocupa a la sociedad siendo buena prueba de ello, los artículos que la Vanguardia dedicó a lo largo de un año al mismo.

El papel de la enfermera/o en el aborto provocado, es siempre secundario, reducido al de colaboradora del médico en la realización del procedimiento quirúrgico o la administración de fármacos que provocaran el aborto.

Esta posición siempre es más cómoda porque no implica tomar decisiones ya que el médico o la embarazada son quienes las toman.

A pesar de esta situación se ha decido incluir en el programa por distintas cuestiones: En primer lugar porque como tema clásico de Ética que sigue pendiente de resolver, debe presentarse a los estudiantes y en segundo lugar para que los futuros profesionales de Enfermería sepan que actitud deben mantener ante una embarazada que solicita consejo profesional para abortar. Y por último que las enfermeras/os que consideren según sus creencias que no deben colaborar en estos procedimientos conozcan el derecho a la objeción de conciencia. 1. LA REALIDAD DEL ABORTO "El aborto es un realidad sociológica. No podemos dejar de reconocer la existencia de este hecho social, cuyo número y cuya importancia tienden a aumentar"

El número de abortos parece considerable, con un porcentaje que oscila entre un 30% de los nacidos en los países donde está legitimizado y un 20% donde no es legal.

Se entiende por aborto interrupción de un embarazo, que consiste en "La salida del embrión o feto del útero antes de que pueda vivir por sí mismo, es decir, antes de aproximadamente de la semana 22 de gestación"

Médicamente se distinguen dos clases de aborto: el espontáneo y el provocado. El aborto espontáneo es el que se produce por causas naturales, sin intervención especial humana. El número de abortos espontáneos es bastante elevado: superior al 10% de los embarazos y es un fenómeno fisiológico que tiende a lograr una adecuada selectividad. El aborto inducido o provocado es el que debe a una intervención especial del hombre a causa de alguna de las indicaciones siguientes:




Indicación eugénica si se provoca el aborto para liberarse de un feto con deficiencias congénitas; por indicación médica o terapéutica con el objetivo de salvar la vida o la salud de la madre; Indicación social, si se realiza para no aceptar una carga social o económica que comporta y por último cuando con la indicación del aborto se pretende paliar un fallo o deshonra social.

El aborto provocado desde el punto de vista jurídico puede ser legal si está tolerado por la ley vigente del país se denomina ilegal o criminal si se sale de ella.

El juramento hipocrático determina una postura definida del médico al respecto: "Nunca daré a nadie, para complacer, un remedio mortal ni un consejo que le induzca a su pérdida; asimismo, nunca daré a una mujer un pesario abortivo. me conservaré para mi vida y mi arte"

Las cuestiones referidas al inicio y al final de la vida siempre han sido controvertidas, a lo largo de los siglos, aunque la tendencia de las últimas décadas las leyes del aborto se han suavizado en numerosos países, llegando a considerarse el aborto como un método de anticoncepción más y como una forma de detener la explosión demográfica mundial. La tecnología avanza con tal rapidez que podría llegar un día en que el aborto no sea necesario aunque hoy por el momento es necesario volver al antiguo debate.

2. ASPECTOS MORALES DEL ABORTO Pero la cuestión de fondo "de todas las cuestiones morales y jurídicas, sobre el aborto existe una realidad: la vida humana. Pero ¿como definimos la vida humana? ¿cuando comienza la vida humana?...¿cuando podemos constatar la existencia de un ser personal en el desarrollo de la vida intrauterina?..."

El tema es lo suficiente complejo que ninguna rama del saber humano tenga la exclusiva para determinar el comienzo de la vida humana y se precisa abordar el tema de forma interdisciplinar.

2.1. Respeto a la vida humana El respeto de la vida humana es un imperativo ético, respaldado tanto desde la Teología (5º mandamiento: no matarás), la Filosofía y la Declaración Universal de los derechos humanos (10-Diciembre de 1948).

Esta última dice: "Art. 1. Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos y , dotados como están de razón y conciencia, deben comportarse fraternalmente los unos con los otros..." "Art.3. Todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su persona" La iglesia católica afirma que "el ser humano ha de ser respetado- como persona (no afirma que lo sea ya)- desde el primer instante de su existencia.

2.2. Distintas perspectivas sobre el estatuto del embriónEl estatuto del embrión significa "el conjunto de derechos y obligaciones a que da lugar su relación con el mundo que le rodea". Pero, respecto a si




el embrión puede ser considerado persona o individuo, diferentes disciplinas aportan sus puntos de vista.

Desde la perspectiva ontológica existen tres interpretaciones: Genómica, estructural y nidatoria o "del día 14." La interpretación genómica es la más radical al considerar que en la primera célula del nuevo ser (zigoto), ya tiene en la configuración genética, la naturaleza humana además de estar dotada de las características propias que lo distinguen de los demás y gracias al desarrollo (crecimiento y diferenciación) irá actualizando las potencialidades del ser personal.

La interpretación estructural considera insuficiente el contenido genético característico de la especie humana y la individualidad propia del zigoto para reconocer en él la dignidad de ser humano. El zigoto aún necesita incorporar a la información genética de sus cromosomas, nuevos materiales que cambian cualitativamente sus estructuras y aquí la interacción con el sistema biológico informativo de la madre es muy determinante. Según la interpretación estructural, hasta el fin de la 8ª semana no alcanza el embrión la complejidad estructural y funcional requerida para considerarlo en sí mismo al ser personal.

Otra interpretación es la que considera que a partir de la nidación , sobre el día 14, en que suele terminar el proceso nidatorio, ya puede identificarse como una persona.

Desde la perspectiva psicológica e interpretación cultural, se considera que una persona es un sujeto libre, que juzga bien por sí mismo y reconoce la misma prerrogativa en los demás: Su dignidad autonomía estriba en el querer autónomo. Se accede progresivamente a ser persona con la adquisición de responsabilidad y se va dejando de serlo con la pérdida de las facultades mentales. Ni el recién nacido ni el demente senil son personas... Desde la perspectiva jurídica, se intenta dar soluciones prácticas a los problemas planteados en torno al estatuto del embrión, sin comprometerse en definir los derechos del zigoto sino la responsabilidad colectiva respecto a él.

Repasadas las diferentes perspectivas se observa que ninguna de ellas ofrece una respuesta definitiva respecto a afirmar o negar si el embrión es o no persona, aunque con una probabilidad mayor o menor , lo será (si se respeta). Por tanto la respuesta sobre el estatuto del embrión sólo es posible partir del planteamiento ético de la cuestión.

2.3. Consideraciones sobre el aborto, respecto a la madre, al feto y a la sociedadEn el aborto están implicados la madre, el feto y la sociedad con unas circunstancias, que sin duda dificultan el encontrar una respuesta completamente satisfactoria.

Las consideraciones respecto al feto, nos muestran que para muchos el feto es inviolable sean las sean las circunstancias que le rodean. "La Iglesia Católica, considera que el feto es inviolable pero su sacrificio es justificable si es consecuencia del tratamiento quirúrgico de alguna dolencia




potencialmente fatal para la embarazada (como cáncer uterino, embarazo ectópico... e incluso algunos autores amplían esta opinión si la continuación del embarazo supone peligro grave para la vida de la madre".

Sin embargo hay determinadas situaciones en que la continuación del embarazo no pone en peligro la vida de la madre de forma inminente pero si puede representar un deterioro físico serio o incluso trastorno mental.

Consideraciones en torno a la madre, indican que la mujer tiene derecho absoluto sobre su propio cuerpo, considerando al feto como una masa de células dentro de la mujer que puede desechar, pero esas células a partir del segundo trimestre de gestación forman un feto que se encuentra perfectamente formado. Se tiende a prestar mucha atención a la mujer y poca al feto.

También se insiste en que los niños que no son deseados corre más riesgo de malos tratos, sin embargo los estudios de los padres que maltratan a sus hijos no apoya esta opinión.

La realidad social, nos señala que las circunstancias socio-económicas complican la toma de decisiones. Para una madre de una gran familia que debe trabajar muchas horas para procurar una alimentación digna de sus hijos un nuevo embarazo puede complicarle mucho las posibilidades de seguir trabajando.

También es cierto que las mujeres con recursos el aborto no era ningún problema ya que siempre han podido recurrir a médicos que de forma privada practican interrupciones del embarazo o bien podían acudir a países extranjeros donde el aborto era legal.

Las mujeres con pocos recursos que desean abortar deben ponerse en manos de personajes que de forma clandestina y sin los medios imprescindibles realizan abortos que pueden poner en peligro a la embarazada.

Es en esa línea de justicia por la que se ha ido legislando sobre la despenalización del aborto en determinadas circunstancias.

3. ACTITUD DE LA ENFERMERA ANTE EL ABORTO Al igual que en otros temas se recomienda que en la cuestión del aborto, la enfermera clarifique sus valores y creencias respecto al mismo, lo que permitirá decidir si está preparada para dar atención a este tipo de pacientes, aceptando los valores o creencias distintos a los suyos.

Las enfermeras/os que se oponen al aborto por cualquier razón, pueden verse obligada por muchos motivos (horarios, dinero, ubicación, disponibilidad...)a trabajar en un sitio que proporciona estos servicios y esto puede influir en la calidad de la atención prestada.




Las enfermeras que más apoyan el derecho de libre elección de las mujeres respecto al aborto, son las más idóneas para trabajar en una unidad de abortos.

Si la enfermera/o no clarifica su postura respecto al aborto puede suceder que trate a las pacientes con despecio y desdén porque en el fondo rechazan el procedimiento del aborto.

Las funciones básicas de la enfermera en el área del aborto son dos: consejera y cuidadora.

3.1. la enfermera como asesora o consejera. "Las enfermeras suelen ser las primeras profesionales de la salud que entrevistan a la mujer embarazada que quiera discutir la posibilidad del aborto.

La tarea de asesora es vital para la salud y bienestar de esas mujeres embarazadas y la manera en que la enfermera se enfrente a ese difícil papel puede influir en que la mujer decida terminar o continuar con su embarazo.

También puede influir en el modo en que esa mujer acepte la decisión que haya tomado".

Muchas mujeres se acercan a la enfermera con la posibilidad de investigar sobre el aborto, pero sin haberse decido llevarlo a término. La mujer puede estar en un momento de confusión mental, emocional y moral. La decisión primera será si se sigue adelante con el embarazo o si se termina con él. En este proceso hay que resolver quién decide y cómo lo hace.

La enfermera/o ofrece información, ayuda y guía a la mujer embarazada en el proceso de toma de decisiones, respetando el derecho que la persona tiene de decidir por sí misma. Diversos autores proporcionan la siguiente guía en la asesoría para casos de aborto: El primer paso consiste en escuchar la historia de la mujer, después de cual le anima a que exprese sus emociones, ayudándola a examinar sus propios sentimientos.

En este momento la enfermera proporcionará datos relacionados con el procedimiento del aborto además de las opciones alternativas (embarazo y adopción), valorando las consecuencias de cada opción para ayudarle a tomar la decisión. Por último paso es insistir a la mujer que se haga responsable de su propia vida y que actúe con autonomía y de acuerdo a sus valores propios.

3.2. La enfermera como cuidadora Las enfermeras que cuidan a las mujeres que se someten a un aborto o colaboran con el médico durante la intervención, deben reflexionar sobre si sus creencias influyen en su actitud repercutiendo en una disminución de la calidad de los cuidados ofrecidos. Llegada esta situación debería replantearse un cambio de unidad, es decir alejarse de la problemática generada por el aborto.

4. LA OBJECION DE CONCIENCIA




En el código del Consejo Nacional (art. 22), queda reflejado este derecho: "De conformidad en lo dispuesto en el artículo 16.1 de la Constitución española, La enfermera/o tiene, en el ejercicio de su profesión, el derecho a la objeción de conciencia que deberá ser debidamente explicitado ante cada caso concreto. El Consejo General y los Colegios velarán para que ninguna enfermera/o pueda sufrir discriminación o perjuicio a causa del uso de este derecho.

Sin embargo, las cosas no son tan fáciles ya que en situaciones de emergencia en que si no se practica el aborto puede morir la madre, la objeción de conciencia del equipo sanitario (médicos y enfermeras/os) puede perjudicar en gran manera a la embarazada. También se perjudica a la embarazada con retrasos, desplazamientos a otro hospital (a veces de otra provincia), etc.

Además considerando que en la actualidad las enfermeras pasan de 3 a 4 años interinas antes de tener un puesto de plantilla, les será muy difícil mantener una objeción de conciencia y conservar su puesto de trabajo.

En estos casos no es que se despida a la enfermera/o objetora de conciencia, sino que simplemente no se le renueva el contrato.

CONCLUSIONES El aborto provocado es un tema polémico desde hace siglos y es posible que lo siga siéndolo durante otros, y si bien la decisión de abortar no la toma la enfermera/o y pero a menudo debe asesorar, cuidar a la mujer que ha abortado y/o colaborar con el médico en la realización del procedimiento.

Pero alguna de estas colaboraciones pueden crear problemas de conciencia a la enfermera/o, que tiene el recurso de apelar a la objeción de conciencia, siempre que con ello no perjudique los derechos de las pacientes.




UNIDAD III

CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO

¿Qué son las Condiciones y medio ambiente de trabajo –CYMAT-?

“Como el medio ambiente de trabajo es una parte importante del medio total en que vive el hombre, la salud depende de las condiciones de trabajo”.1

El concepto de Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo, hoy es entendido a partir de una visión integradora de la relación del hombre con su medio social, físico y cultural y con su calidad de vida en general.

Podemos ver el alcance de las CYMAT en el siguiente diagrama.

1 Organización Mundial de la Salud; Informe Técnico Nº 151.CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO Ing. José M. Reynoso 80



Análisis del diagrama:

Los factores relacionados con el trabajador y su entorno.

Análisis del diagrama:

En el círculo que rodea inmediatamente “la situación vivida por el trabajador”, se reúnen en forma esquemática los principales elementos que constituyen las condiciones y medio ambiente de trabajo o que contribuyen a ellos, directamente. Sus influencias confluyen y se combinan; las flechas simbolizan la existencia de esas relaciones, sin representarlas, por supuesto, de manera detallada.

Cada uno de los factores representados influye en la situación vivida por el trabajador, pero asimismo también en los demás elementos de las condiciones y medio ambiente de trabajo.

Los elementos situados en la mitad superior del círculo, están vinculados a la técnica, los aspectos económicos y la organización.

Los de la mitad inferior se relacionan con el hombre y su entorno.

Fuera del círculo, por encima y debajo de él, están indicados algunos de los elementos que constituyen el contexto general en el que se sitúan el trabajador y su trabajo.

Visión Renovadora.“Las CyMAT, están constituidas por un conjunto de variables que, a nivel de la sociedad en su conjunto, del establecimiento o de la unidad de trabajo, de manera directa o indirecta, van a influir sobre la vida y la salud física y mental de los trabajadores insertados en un colectivo de trabajo, influencia que va depender en cada caso de las respectivas capacidades de adaptación y de resistencia a los factores de riesgo” Julio Cesar Neffa- 1987

Dentro de las empresas u organizaciones, el proceso de producción entendido como proceso de trabajo, configura el medio ambiente y las condiciones de trabajo que afectan a todos y cada uno de los trabajadores que allí se desempeñan.

Las CYMAT son las determinantes de una carga de trabajo en sus varias dimensiones: físicas, psíquicas y mentales. La salud de cada uno de los trabajadores será el resultado o efecto de la carga global de trabajo actuando sobre los trabajadores, según sean sus características personales y sus respectivas capacidades de adaptación y de resistencia ante los factores que componen las CYMAT, produciendo satisfacción y desarrollo de la personalidad, fatiga fisiológica o patológica; envejecimiento prematuro; esperanza de vida según sean las categorías socio-profesionales y




enfermedades profesionales o relacionadas con el trabajo, los accidentes de trabajo, la muerte del trabajador.

Relación Salud- Trabajo

SALUD y ENFERMEDAD son la resultante del éxito o fracaso del organismo para adecuarse física y mentalmente, cualitativa y cuantitativamente, a las condiciones variables del ambiente.

La Salud Mental, consiste en el aprendizaje de la realidad para transformarla a través del enfrentamiento, manejo y solución integradora de conflictos, tanto internos como externos. Cuando dicho aprendizaje se perturba o fracasa en el intento de su resolución, puede comenzarse a hablar de enfermedad. “La salud mental se concibe como la capacidad de mantener con el mundo, relaciones dialécticas y transformadoras que permitan resolver las contradicciones internas del individuo, y las de esta con el contexto social” (F. Pichon Riviere- 1971).

La organización del trabajo, es indudablemente causa de ciertas descompensaciones. Es por ello necesario tener en cuenta tres componentes de la relación Hombre - Organización del trabajo:

- La fatiga que hace perder al aparato mental, la agilidad de sus mecanismos.

- El sistema frustración/agresividad reaccional que deja sin salida alguna, a una parte importante de la energía pulsional.

- La organización del trabajo como obstáculo a la actividad creadora.

STRESS PROFESIONAL EN TRABAJADORES DE LA SALUD

El personal de la salud, tanto profesional como voluntario, trabaja frecuentemente con personas que experimentan graves traumas y crisis personales. Estos pueden variar desde enfermedades crónicas, incapacidades y traumas agudos, hasta enfermedades psiquiátricas mayores y enfermedades terminales.

Mientras que la respuesta emocional de los trabajadores de la salud a tales circunstancias es un aspecto importante de su motivación para aliviar la pena y brindar una adecuada atención, puede ocurrir una recarga traumática, debida a la confrontación repetida y dolorosa con el sufrimiento humano y la muerte.

Tal recarga traumática y la ansiedad asociada a la cercana interacción con personas en desgracia puede desembocar en determinadas conductas y respuestas emocionales en quienes brindan cuidados médicos, las cuales pueden tener implicaciones en su capacidad para hacerlo de una forma adecuada, sobre su bienestar emocional y su vida particular.

Por esta razón, es importante que, para el bienestar del personal, la calidad de la atención y la función integral de nuestros centros de salud se examinen estos factores.




Aspectos estresantes de la atención en enfermería.

En la mayoría de los modelos de atención médica, se da más importancia a la prevención y curación de enfermedades, que al alivio de la pena y el sufrimiento que las acompañan. Los problemas mayores de salud más comunes son las enfermedades crónicas, como las enfermedades cardio-isquémicas, y vasculoarterioescleróticas, el cáncer, la depresión, el mal de Alzheimer y la esquizofrenia. EL SIDA representa el reto más crítico y reciente para el modelo curativo de los servicios de salud y enfrenta a la comunidad no sólo con el tratamiento de una nueva epidemia, sino también a desafíos éticos y morales en el suministro de los cuidados.

Los aspectos estresantes en la atención en enfermería pueden considerarse bajo las siguientes premisas: en primer lugar, las formas específicas generalmente encontradas en algunas enfermedades; en segundo lugar, las labores desarrolladas por los trabajadores de la salud; y, en último, las clases de relajación que se establecen entre el trabajador y el paciente. A continuación se discutirán estos factores, el proceso de ajuste psicológico del personal de atención en enfermería y las medidas para prevenir y/o reducir el riesgo de problemas serios dentro de este gremio.

Naturaleza de la enfermedad

Los puntos críticos del trabajo con personas en desgracia son las experiencias vividas ante el trauma, la muerte, el desfiguramiento, la vida en peligro y, en algunos casos, el conflicto moral que suscita su cuidado. A esto se añade la naturaleza recalcitrante de muchas enfermedades crónicas.

La impotencia para contrarrestar el progreso inexorable de enfermedades malignas o de enfermedades como el SIDA y el mal de Alzheimer, junto a otras enfermedades crónicas y debilitantes que afectan a la comunidad y abundan en los hospitales, puede provocar sentimientos muy arraigados de imposibilidad y desesperanza terapéuticas.

Igualmente, desórdenes como el alcoholismo y el intento de suicidio pueden provocar una fuerte reacción en el personal de la salud, aceptándolos como enfermedades "autoimpuestas".

Algunas enfermedades pueden desgastar las capacidades y funciones consideradas como esencia de la personalidad. Los enfermeros y otros trabajadores de la salud son testigos de este decaimiento progresivo en pacientes con demencia o con delirios. La empatía e identificación con el paciente puede llegar a ser difícil de mantener. Si bien hay muchos ejemplos de enfermedades específicas y de los problemas que representen para el personal de la salud, un análisis de varíos casos relacionados con el SIDA y la infección HIV, puede ser ilustrativo.

La infección HIV y el SIDA tienen mucha probabilidad de ofrecer una experiencia compleja y estresante para el personal de atención médica. Una enfermedad que causa el deterioro progresivo y la muerte, principalmente entre la gente joven. Ante esto, el trabajador puede enfrentar con temor la enfermedad y su posibilidad de contagio; siendo también poco alentadora la respuesta que pueda obtener de sus compañeros y, especialmente, de los miembros de su familia.




Las actitudes ambivalentes presentes en la sociedad también se pueden reflejar en el trabajador. Además del temor a la enfermedad, se pueden crear prejuicios con relación a los grupos afectados y a la valoración por personas ya señaladas, bien sea por su conducta sexual o el uso de drogas intravenosas. El constante enfrentamiento con la muerte, así como las alteraciones emocionales y comportamentales que pueden encerrar los aspectos neuropsiquiátricos de esta enfermedad, probablemente sean penosos para el personal.

Los enfermos de SIDA pueden ser contemporáneos de sus seres queridos o de estrato socio-demográfico similar, por lo cual, durante la declinación y muerte o la de sus allegados. La razón de ser: es una forma de morir cuya crisis es nueva para la sociedad y sus sistemas de salud.

Labores relacionadas con la atención en enfermería

Obviamente, los roles y actividades desarrolladas por el personal de la salud varían de acuerdo a su tipo de trabajo. Sin embargo, mientras que esto se aplica por igual a trabajadores profesionales y voluntarios, no sucede lo mismo con los límites profesionales tradicionales, lo cual genera una mayor diversidad de necesidades y roles que debe asumir cada individuo.

La clasificación de conocimiento y habilidades por áreas es necesaria para suministrar apropiadamente atención especializada y para hacerse cargo de las múltiples laborales a desarrollar (por ejemplo; revisión y examen médico, enfermería, terapia ocupacional).

Un elemento importante en estas labores es la confianza implícita que se da en el cuidado del paciente. La intimidad se convierte en un aspecto fundamental de esta confianza. Como paciente, a una persona frecuentemente se le solicita pasar por un examen físico, discutir acerca de muchos aspectos de su vida privada y permitir procedimientos o investigaciones que pueden resultarle vergonzosas e invasoras de su intimidad.

Aquí, tal vez, el estrés del personal médico es menos susceptible de ser identificado. Las exigencias para la toma de decisiones que afectan el bienestar de otros en medio de las muchas incertidumbres que rodean la práctica médica; el manejo de aspectos difíciles, dolorosos o vergonzosos para los pacientes; y el ser receptor de la confianza del paciente e información suya, son algunos de los estresores encontrados en el desarrollo de sus funciones.

En los enfermeros, las labores íntimas del cuidado diario del paciente, pueden crearle un fuerte lazo de unión, pero también pueden generar sentimientos contrarios que afecten su normal desarrollo; por ejemplo, vergüenza o, aún, repulsión a hacerlo.

Hay ciertas labores en las que se pueden presentar conflictos entre el tratamiento y el cuidado. La orden de "no resucitación" muy común en los hospitales, algunas veces refleja la desesperanza del personal. Este factor ha llegado a ser especialmente estresante entre médicos enfermeras encargados de la atención a pacientes con SIDA.

En otras circunstancias, por ejemplo en la curación de quemados, la administración de quimioterapia citolóxica a pacientes con enfermedades malignas, el personal se ve en un dilema, al aparecer como los que inflingen el sufrimiento, a través del tratamiento. CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO Ing. José M. Reynoso 84



Los beneficios a largo plazo del tratamiento son difíciles de conciliar con las reacciones inmediatas del paciente, de dolor y sufrimiento.

Quienes trabajan en el cuidado de la salud también se enfrentan a las variadas y complejas reacciones de los pacientes, sus familiares y seres queridos, causadas por el estrés de la enfermedad y el trauma. Las relaciones con el paciente y con sus familiares pueden producir una evaluación a fondo - y al mismo tiempo pena - de sí mismo. El dolor de una madre por su niño enfermo, la pérdida del cónyuge son situaciones penosas de observar. En tales circunstancias, es muy común escuchar frases como "No sé cómo lo habría manejado si me hubiera pasado a mí".

El personal de la salud, particularmente el de los hospitales o el que trata con pacientes terminales, llega a intimar con la muerte, a través de la vida de otras personas. Dichas experiencias pueden ser difíciles de compartir fuera del trabajo, con el cónyuge o la familia, en especial para médicos, enfermeros y demás testigos de aspectos de la vida humana, a los cuales otras personas no están expuestos; por ejemplo, observar un cadáver, ser testigos de un desfiguramiento traumático o de un grave deterioro físico.

Esta intimidad con la muerte y el sufrimiento pueden provocar también una evaluación de su vida y los nexos que lo atan a ella, proceso tensionante en muchas personas.

Naturaleza de la relación con el paciente

Durante la atención en enfermería, se desarrollan relaciones estrechas entre el personal de salud y los pacientes. Sin embargo, los procedimientos establecidos parecen restarle énfasis, tal vez como una forma de paliar las experiencias potencialmente perturbadoras para la vida de los pacientes. En las áreas de alto estrés, como unidades de quemados, salas de oncología o, más recientemente, de enfermos con SIDA, los trabajadores deben concentrarse en tareas prácticas, que le permiten integrarse de forma saludable a lo que de otra manera sería una experiencia intolerable.

Probablemente la única forma de establecer un vínculo entre el personal de atención médica y el paciente, sea la capacidad para descubrir su confianza y responder a ella con una atención sensitiva, competente a compasiva. Sobre el vínculo establecido, cualquiera de los dos puede responder inapropiadamente, si están influenciados por experiencias importantes y significativas ocurridas en el pasado. Por ejemplo, un paciente que ha tenido relaciones poco satisfactorias con personas de mayor autoridad o que han cuidado de él en anteriores inconscientemente revivir las dificultades del pasado y ocasionar problemas a largo plazo con el personal que lo atiende.

Tales problemas se expresan, por parte del paciente, como sentimientos confusos hacia el personal, exagerado enfado, dependencia o necesidad de mantener un control excesivo en la relación. De igual manera, el personal aporta a esta relación un cúmulo importante de experiencias como otros pacientes que, inconscientemente, influyen en su forma de acercarse a los nuevos pacientes. Esto se debe principalmente a la gran carga emocional presente en todos los aspectos de su trabajo.

Un trabajador puede tener dificultades particulares con ciertos pacientes que otros no experimentan o verse más involucrados con unos que con otros. Algunos pacientes o trabajadores pueden




desarrollar sentimientos más fuertes cuando empiezan a mostrarse a sí mismos o sus circunstancias, lo que puede coincidir con debilidades ya manifestadas en relaciones pasadas del mismo tipo.

En muchos servicios hospitalarios, el gran número de pacientes manejados y su alta rotación (frecuentes admisiones y salidas) tienden a romper la continuidad del cuidado y el nivel de satisfacción para quien lo proporciona. La atención se ve interrumpida y el personal puede no tener la oportunidad de observar al paciente desenvolviéndose como una persona útil en la sociedad, un paso que le ayudaría considerablemente a desarrollar una apreciación más satisfactoria de la humanidad de sus pacientes.

Estas situaciones se presentan especialmente en unidades especializadas, tales como Cuidados Intensivos o Coronarios, en las cuales se suministran cuidados breves y, con frecuencia, altamente técnico. Estos factores contribuyen a la insatisfacción en el trabajo y al agotamiento emocional que, en ocasiones, se experimentan en estas salas.

El vacío y la tristeza experimentados por la muerte de un paciente pueden ser críticos. El tiempo empleado en las unidades mencionadas puede sumergirlo en un estoicismo y automatización del trabajo, no dando cabida a manifestaciones de desacuerdo, vacío e impotencia. Para quienes trabajan en áreas de alta mortalidad (por ejemplo, Cuidados intensivos. Unidades para enfermos de SIDA, salas de Oncología) los decesos frecuentes se pueden convertir en el factor más importante para que se presenten una "sobrecarga traumática".

El desarrollo de la tecnología médica ha dado una mayor complejidad al asunto. Los efectos potenciales por la deshumanización de los pacientes y el distanciamiento entre éstos y el personal, han sido subrayados en informes recientes, debido a la creciente preocupación de los usuarios de estos servicios por la pérdida del sentido psico-social en la medicina.

Adaptación del personal

El enfrentarse con tales estresores, en la atención médica, involucra procesos cognoscitivos, emocionales y de comportamiento. La adaptación a ellos depende de los recursos personales del individuo (como su estilo usual de enfrentar las situaciones o las defensas emocionales que posea), y de los recursos que le proporcione el ambiente laboral, amistoso y familiar. El mantenimiento de la autoestima y la sensación de dominio se pueden considerar como las metas hacia las cuales se deben encauzar los esfuerzos para enfrentar los estresores.

La manifestación de los esfuerzos por mantener una sensación de dominio variará en cada individuo, de acuerdo con la percepción de su papel, sus expectativas y sus atributos particulares, sus estrategias de lucha. La habilidad para mantener el sentimiento de voluntad hacia el trabajo, combatir la desesperanza, mantener la motivación, disminuir la autocensura, establecer expectativas reales y sentir orgullo de los éxitos alcanzados, es muy importante.

Recientemente se ha hecho alusión a la sobrecarga traumática en el personal de la salud, como el "síndrome de agotamiento" (Burnout syndrome). Sus características son cansancio emocional con agotamiento de los recursos emocionales y un sentimiento de no se ha dejado nada para dar a los




demás; despersonalización con desarrollo de actitudes negativas, en algunos casos duras, con la gente con quien se trabaja; y una desvalorización de los éxitos personales (por ejemplo, la percepción de que sus logros en el trabajo se queden cortos con respecto a sus expectativas personales, acompañado de una evaluación totalmente negativa dé sí mismo).

Otras manifestaciones de estrés pueden ser la sensación de agotamiento físico, malestar persistente; dolencias psicosomáticas (constante dolor de cabeza, insomnio y alteradores gastrointestinales); así como otros cambios emocionales y de conducta como irritabilidad, frustración y predisposición al mal humor, rigidez e inflexibilidad ante los asuntos de trabajo, incremento en el consumo de alcohol, cigarrillo o drogas; y relaciones conyugales y familiares conflictivas.

Enfrentar el estrés es un proceso dinámico, por lo que, a nivel individual como colectivo, el personal de la salud puede manifestar diferentes estilos de adaptación a los diversos momentos en que está expuesto al estrés en los lugares de trabajo.

La esperanza y el altruismo son cualidades importantes de tener, cuando se empieza a sentir desesperación, soledad y ansiedad ante la impotencia. La presencia de una patología defensiva puede llevar a disminuir los sentimientos de compasión de aquellos que permanecen en el trabajo, resultando en el distanciamiento y la deshumanización. El trabajador termina por pensar que aislar sus emociones y proporcionar un cuidado frío y mecánico, es todo lo que puede dar de sí.

Puede darse una descompensación en forma de un desorden traumático de estrés como ocurre en la mayoría de los siguientes eventos traumáticos: ansiedad, pesadillas, recuerdos de escenas traumáticas del pasado en situaciones presentes de gravedad.

Factores institucionales

El agotamiento puede afectar a las unidades o a sus integrantes. En determinada unidad o servicio (por ejemplo, la sala de un hospital o una clínica), pueden surgir conflictos entre el personal o entre la unidad y otros servicios.

Igualmente importantes son aquellos procesos en los que las tensiones y conflictos en la unidad se concentran en un paciente especialmente difícil, el cual llega a convertirse en el "paciente problema" para todos. Un miembro del personal también puede convertirse en chivo expiatorio de todos los sentimientos negativos y ansiedades, siendo visto como incompetente y odioso. Es posible que otro miembro del personal sea considerado como la encarnación de todo lo bueno.

Todo esto puede llevar a la convicción de que los problemas del grupo quedarían resueltos si el "miembro malo" se marcha. Si bien tales fenómenos a menudo manifiestan intentos de hacer frente a la impotencia, malestar y ansiedad suscitados por este trabajo, esta clase de percepciones y conducta son potencialmente perjudiciales para el personal y los pacientes, toda vez que dificultan una evaluación realista de los problemas; además, son un obstáculo para que el servicio alcance sus metas, particularmente en lo relacionado con la calidad del cuidado que se brinda a los pacientes.

La deshumanización y devaluación del paciente o de la institución, o el surgimiento de la desesperanza institucional y del nihilismo terapéutico pueden ser los rasgos distintivos de algunos




servicios; esto puede ocurrir particularmente en sitios donde los pacientes reciben un cuidado institucional a largo plazo, (por ejemplo, algunos establecimientos psiquiátricos para tratamientos prolongados). El estilo y la práctica de algunas Instituciones, por lo tanto, pueden reflejar los medios que se usan en el servicio para hacer frente a situaciones de angustié, esto es, el mecanismo de defensa social.

Pueden surgir sentimientos intensos y exagerados entre grupos de profesionales de la salud (por ejemplo, la enojosa sensación de que silos otros servicios hicieran bien su trabajo todo mejoraría, incluyendo los pacientes); o que todas las dificultades son consecuencia de una administración incompetente. Si bien algunas veces estas aseveraciones pueden tener algo de cierto, por lo general, obstaculizan la prestación del cuidado integral y coordinado que se requiere.

Factores organizativos y administrativos pueden incluir en la calidad del ambiente de trabajo. El exceso de trabajo, distribuciones de personal irregulares y pocos fines de semana libres pueden hacer aún más difícil enfrentarse a un trabajo emocionalmente exigente. En grupos de enfermería, se ha encontrado que el nivel de apoyo psicológico disponible en el sitio de trabajo y los cambios en la estructura de trabajo y en las distribuciones de personal, influyen en los niveles de stress.

PREVENCION DE LA FATIGA

Ciertos factores pueden mitigar el stress de este trabajo.

La investigación con socorristas , enfermeros de oncología y otros grupos, resaltan la Importancia de los "GRUPOS DE APOYO MUTUO EN EL TRABAJO". Tales grupos de apoyo para el personal permiten la expresión de sentimientos relacionados con el trabajo y ayudan a dominar la impotencia producida por estas preocupaciones, reconociendo sus temores, inquietudes y quejas.

Estos grupos deben reunirse en un sitio diferente al área de trabajo (por ejemplo, en un área como la unidad de cuidados intensivos o una cafetería adyacente a la unidad). La interpretación compartida y la expresión de experiencias trauma ticas en forma de reuniones regulares ayudan a evitar el distanciamiento y la descompensación (Raphael, 1981). En relación con el SIDA, Gerbert y su grupo apoyan la participación en estas sesiones para el personal con el objeto de discutir sus inquietudes y temores relacionados a una posible infección.

LA CALIDAD DEL ENTRENAMIENTO es un factor de suma importancia. Hay una mayor probabilidad de que el personal experimente tensiones psicológicas cuando no se siente bien entrenado para desempeñar sus funciones. Esto se ha demostrado con estudios en enfermeras de secciones de oncología (McElroy, 1982) y, más recientemente, en el trabajo preliminar con voluntarios que cuidan pacientes con SIDA (Investigaciones actuales de Kelly).

El entrenamiento efectuado antes y durante el período de atención es importante no sólo para asegurar que el personal esté debidamente preparado para realizar su labor, sino también para garantizar una educación permanente en el área, el mantenimiento de la calidad de la atención y de la moral del personal.

LA SUPERVISION Y EL EXAMEN REGULAR DE CASOS, son elementos importantes en la EDUCACION CONTINUADA Puede facilitar la discusión de los aspectos psicológicos de la atención a pacientes a CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO Ing. José M. Reynoso 88



través de problemas relacionados con casos, así como la exposición de dificultades específicas experimentadas por los trabajadores de la salud. Dicha supervisión es importante para asegurar que algunos de los problemas en las relaciones paciente profesional, como los ya descritos, sean detectados y resueltos.

LA CONSULTA con otros servicios, como el de salud mental, es un valioso elemento para el entrenamiento y supervisión del personal; además, es útil para el desarrollo de mecanismos de apoyo adicionales.

La claridad de las PAUTAS EN LAS FUNCIONES DE TRABAJO y en los niveles de responsabilidad, puede contribuir a evitar la ambigüedad de tales funciones y la eventual sobrecarga de trabajo, particularmente de aquellos voluntarios que tengan horarios de trabajo no muy bien definidos.

Es evidente la importancia de las CONDICIONES DE TRABAJO. Es necesario, que siempre haya un adecuado número de profesionales para reducir el exceso de trabajo. Tal como se dijo anteriormente, la distribución del personal es un factor importante en el tratamiento del stress, particularmente en el caso de trabajadores con turnos tales como las enfermeras. Un estilo administrativo, representado por el "dictador benevolente.", ha sido descrito por algunos autores como el más apropiado para lograr un funcionamiento Coherente en ciertas secciones especializadas tales como las unidades de cuidados intensivos. (Hackett and Cassem, 1978). Claras líneas de responsabilidad, una administración bien organizada y un liderazgo fuerte son factores importantes que permiten al personal de todos los niveles discutir problemas, inquietudes, etc. con los líderes del equipo o unidad; cuando el personal sienta que es capaz de intervenir en la toma de decisiones importantes, es posible que la moral de todos se vea influida por este hecho.

También es importante que el traslado desde cierta unidad o la renuncia a una organización se lleve a cabe sin estigmas o prejuicios. A veces las dificultades emocionales experimentadas por los profesionales de la salud pueden requerir asesoría y tratamiento de un psiquiatra u otro profesional de salud mental. Es importante que este servicio sea de fácil acceso para los profesionales y que se preste en forma confidencial. En esta discusión se han presentado una serie de áreas relacionadas con situaciones de atención a pacientes, en un intento por minimizar o al menos de examinar el estrés en los profesionales de la salud. La importancia del factor estrés se ve claramente cuando se examinan las funciones que estos profesionales tienen que asumir con frecuencia, así como la naturaleza de los problemas y desórdenes con los cuales deben trabajar; además del intenso vínculo que a veces se desarrolla entre paciente y profesional y las presiones emocionales relacionadas con la atención de personas en tiempos de crisis, dolor o enfermedad.

Estas consideraciones son de la mayor importancia toda vez que el estrés relacionado con el trabajo puede influir poderosamente en la calidad de la atención brindada y en el propio bienestar emocional de los profesionales. Los aspectos humanos de la atención a pacientes deben ser considerados por los encargados de la planificación de los servicios de salud, ya sean profesionales o voluntarios, y en la EVALUACION Y DESARROLLO DEL SERVICIO.




El Stress Profesional en los trabajadores de la salud: sus implicancias2

INTRODUCCIÓN

El término Burnout se refiere a un síndrome psicosocial descrito en los años 70. Describe un tipo de prolongado estrés laboral e institucional generado en profesionales que mantienen una relación de ayuda y cuidado hacia los demás. Se caracteriza por deterioro de la fuerza física o emocional y su origen se basa en cómo los individuos mantienen su estado profesional ante situaciones de crisis, llevando a cambios en el desempeño del trabajo en forma parcial o totalmente irreversible. Se ve en personas que iniciaron su vida laboral con un alto nivel de entrega y vocación de servicio y abarca 3 aspectos específicos: agotamiento emocional, caracterizado por el sentimiento de estar sobrepasado en los recursos personales y “no poder dar más” a los demás; la despersonalización, caracterizada por la percepción negativa que desarrolla el personal hacia los pacientes, que se traduce en pérdida de empatía y actitudes de irritabilidad y desmotivación, y finalmente, la sensación de reducido logro personal que es la pérdida del sentimiento de competencia y de realización exitosa del trabajo. Se acompaña de síntomas físicos y conductuales, incluido el abuso de sustancias. Este síndrome se asocia con elementos laborales y organizacionales como la presencia de fuentes de tensión en el trabajo, estructura de los programas institucionales y trabajo en equipo, constituyendo una enfermedad multivariable en su etiología, lo que dificulta las estrategias de prevención. La epidemiología también es muy variable y no hay acuerdo entre los autores, si bien aparecen algunas coincidencias en relación a la sobrecarga de trabajo, al tiempo de contacto con los pacientes y la complejidad de éstos, siendo el personal de enfermería el que habitualmente presenta los más altos niveles de Burnout

1. CARACTERÍSTICAS DEL BURNOUT:

Posee tres componentes esenciales:

AGOTAMIENTO EMOCIONAL: sensación creciente de agotamiento en el trabajo, de no poder dar

más de sí desde el punto de vista profesional. Percepción de abatimiento, irritabilidad y ansiedad

ligada a la imposibilidad de dar más de sí mismo a otros.

2 XVIII CONGRESO NACIONAL DE MEDICINA GENERAL Y DEL EQUIPO DE SALUD. EL BOLSON, RIO NEGRO, 13 AL 17 DE NOVIEMBRE 2003




DESPERSONALIZACIÓN: numerosas actitudes de aislamiento de cariz pesimista y negativo que

surgen para protegerse del Agotamiento emocional, que son: distanciamiento de los compañeros de

trabajo y de los pacientes que originan una deshumanización de las relaciones, un desprecio cínico

del entorno y la tendencia a culpabilizar a los demás de las propias frustraciones laborales

Actitud fría e impersonal hacia usuarios y compañeros de trabajo.

Reacción de aislamiento y distanciamiento –mediante la restricción de la frecuencia e intensidad de

las interacciones- para poder ajustarse a la situación e sobrecarga.

SENTIMIENTO DE INADECUACIÓN PROFESIONAL: El profesional siente que las demandas

laborales exceden su capacidad, originando una tendencia a la autoevaluación negativa y a estar

insatisfecho con sus logros profesionales.

2. SINTOMATOLOGÍA ASOCIADA AL BURNOUT:

Síntomas físicos: cefaleas tensionales, fatiga, agotamiento, insomnio, trastornos gatrointestinales,

malestareas indefinidos.

Síntomas psíquicos: falta de entusiasmo o interés, tensión constante, dificultad para concentrarse,

irritabilidad, impaciencia, depresión, negativismo, conducta de autosacrificio, tristeza, desesperanza,

sueños repetitivos de situaciones laborales asociados a la frustración.

Síntomas sociales: sobreinvolucramiento (llevando trabajo a casa, aumentando horas a las

prescriptas, etc.), no comparten ni delegan trabajo, ausentismo.

3. FORMAS DE ABORDAJE

¿CÓMO SE ANALIZA EL AMBITO LABORAL Y LAS CONDICIONES QUE GENERAN UNA SITUACION DE

BURNOUT?




Existen enfoques que abarcan otros aspectos además del burnout y que alcanzan una visión mas

amplia y cercana a la realidad.

Se consideran los siguientes aspectos: riesgos del trabajo, ambiente de trabajo, organización del

trabajo, factores de riesgo para la seguridad y características de la institución/institución de salud y

sus actores.

A. LOS RIESGOS DEL TRABAJO A LA SALUD:

RIESGOS GRUPO I RIESGOS GRUPO II GRUPO III

DERIVADOS DEL LUGAR

DE TRABAJO

DERIVADOS DEL MEDIO

AMBIENTE DE TRABAJO ERGONÓ-MICOS

Temperatura (frío /calor) a) del Medio Ambiente físico: Esfuerzos

Humedad Ruido

Posturas

Ventilación Vibraciones

Iluminación Radiaciones

b) del Medio Ambiente químico:

Gases

Líquidos

Polvos




Vapores

Humos

c) del Medio Ambiente

biológicos:

Bacterias

Hongos

Virus

Parásitos

Insectos

B. EL AMBIENTE DE TRABAJO

La planta física

El diseño

Disposición del espacio




Condiciones higiénico ambientales

Orden y limpieza

Servicios sanitarios, vestidores y duchas

Locales para las pausas

Servicio de comedor

Servicios de primeros auxilios y de asistencia médica

Espacio de trabajo

Los pisos

Los pasillos

Las gradas

Salidas de emergencia

Condiciones microclimáticas.

La iluminación

Elementos físicos, químicos y biológicos

C. FACTORES DE RIESGO PARA LA SEGURIDAD

Características generales y daños que pueden provocar

La energía eléctrica

El riesgo de incendio

Los planes de emergencia

La señalización de seguridad

La energía mecánica

El lugar trabajo

La distribución de la planta

La circulación de personas y mercancías

La falta de orden y la limpieza

La naturaleza peligrosa de las actividades

El mantenimiento deficiente de los instrumentos y máquinas.

Los accidentes durante el traslado al o desde el lugar de trabajo

D. Las condiciones de trabajo




LAS CONDICIONES DE TRABAJO

La organización y el grado de división del trabajo;

La duración y configuración del tiempo de trabajo;

Los sistemas y niveles de remuneración;

Los servicios sociales y asistenciales para el bienestar de los

trabajadores;

las posibilidades de participar activamente en el mejoramiento de las

CYMAT

La ergonomía de las instalaciones, útiles y medios de trabajo;

El modo de gestión de la fuerza de trabajo, que incluye la evaluación

del desempeño y la carrera

E . La organización del trabajo :

Características

La división del trabajo

El tiempo: horarios y turnos

La intensidad: los ritmos, la constricción y la saturación

Las posiciones incómodas y el trabajo de pie

Repetitividad y monotonía

La responsabilidad y el trabajo de precisión




F. LA INSTITUCION Y EL CONTEXTO

Definición y características

La relación entre la institución de salud y el contexto

Las dimensiones de la institución de salud

La dimensión técnica

La dimensión cultural

La dimensión política

La relación entre las tres dimensiones

LA INSTITUCION DE SALUD Y SU ORGANIZACIÓN

Definición y aspectos básicos de la organización

La misión estratégica de la institución de salud

La organización macro de la institución de salud

Los mecanismos operativos

Los procesos productivo y la tecnología

La organización micro de la institución de salud

Las coherencias organizativas

G. LOS ACTORES DE LA PREVENCIÓN Y PROMOCION

El Estado

La institución y el empleador

Los trabajadores/as

Los sindicatos

La aseguradora (solo para empleados de planta permanente)

Las comisiones bipartitas (director de la institución y trabajadores)




UNIDAD IV

Código Internacional de Ética de Enfermería

Adoptado por el Consejo del Consejo Internacional de Enfermeras(São Paulo, Brasil, 10 de julio de 1953)

La responsabilidad fundamental de la enfermera tiene tres aspectos: conservar la vida, aliviar el sufrimiento y fomentar la salud. La enfermera debe aplicar en todo momento las normas más elevadas de los cuidados de enfermería y conducta profesional. La enfermera no sólo tiene que estar bien preparada para ejercer sino que tiene que mantener sus conocimientos y capacidades al elevado nivel que corresponda. Deben respetarse las creencias religiosas del paciente. La enfermera mantendrá reserva sobre la información personal que reciba. La enfermera conoce no sólo sus responsabilidades sino también las limitaciones de su función profesional; recomienda o da tratamiento médico sin orden del médico sólo en caso de urgencia e informa a éste lo más pronto posible. La enfermera tiene la obligación de llevar a cabo con inteligencia y lealtad las órdenes del médico y de negarse a participar en procedimientos no éticos. La enfermera mantiene la confianza en el médico y demás miembros del equipo de salud: la incompetencia o conducta no ética de los miembros del equipo sólo deben exponerse a la autoridad competente. La enfermera tiene derecho a una remuneración justa y sólo acepta esa compensación según prevea el contrato real o implícito. La enfermera no permite que su nombre sea utilizado para la publicidad de productos ni en relación con ninguna otra forma de publicidad personal. La enfermera coopera y mantiene una relación armoniosa con los miembros de otras profesiones y con sus colegas de enfermería. La enfermera en su vida privada mantiene una conducta irreprochable que acredite a su profesión. La conducta personal de la enfermera no debe descuidar conscientemente las normas de comportamiento aceptadas de la comunidad en que vive y trabaja. La enfermera debe participar y compartir con otros ciudadanos y otras profesiones de salud la responsabilidad de iniciativas tendientes a satisfacer las necesidades de salud del público locales, estatales, nacionales e internacionales.




JURAMENTO PARA ENFERMERAS DEFLORENCE NIGHTINGALE

Citado en el Editarial de la American Journal Of Nursing 11 (10): 777, julio 11 E.E.U.U.

"Juro solemnemente ante Dios y en presencia de esta asamblea llevar una vida digna y ejercer mi profesión honradamente.

Me abstendré de todo cuanto sea nocivo o dañino, y no tomare ni suministrare cualquier substancia o producto que sea perjudicial para la salud.

Haré todo lo que este a mi alcance para elevar el nivel de la enfermería y considerare como confidencial toda información que me sea revelada en el ejercicio de mi profesión, así como todos los asuntos familiares en mis pacientes.

Seré una fiel asistente de los médicos y dedicare mi vida al bienestar de las personas confiadas a mi cuidado"

El juramento de Florence Nightingale fue redactado por una comisión especialmente nombrada por el Colegio Farrand del Hospital Harper, de Detroit, en el año 1893...Se decidió darle este nombre porque él simboliza la enfermera ideal.

Ley 24004 de Argentina

Sancionada: Septiembre 26 de 1991Promulgada: Octubre 23 de 1991

Capítulo I

CONCEPTOS Y ALCANCES

Artículo 1° - En la Capital Federal y en el ámbito sometido a la jurisdicción nacional el ejercicio de la enfermería, libre o en relación de dependencia, queda sujeto a las disposiciones de la presente ley y de la reglamentación que en su consecuencia se dicte.

Artículo 2° - El ejercicio de la enfermería comprende las funciones de promoción, recuperación y rehabilitación de la salud, así como la de prevención de enfermedades, realizadas en forma autónoma dentro de los límites de competencia que deriva de las incumbencias de los respectivos títulos habilitantes.

Asimismo será considerado ejercicio de la enfermería la docencia, investigación y asesoramiento




sobre temas de su incumbencia y la administración de servicios, cuando sean realizados por las personas autorizadas por la presente a ejercer la enfermería.

Artículo 3° - Reconócense dos niveles para el ejercicio de la enfermería:

a) Profesional: consistente en la aplicación de un cuerpo sistemático de conocimientos para la identificación y resolución de las situaciones de salud - enfermedad sometidas al ámbito de su competencia.

b) Auxiliar: consistente en la práctica de técnicas y conocimientos que contribuyen al cuidado de enfermería planificados y dispuestos por el nivel profesional y ejecutados bajo su supervisión.

Por vía reglamentaria se determinará la competencia específica de cada uno de los dos niveles, sin perjuicio de la que se comparta con otros profesionales del ámbito de la salud. A esos efectos la autoridad de aplicación tendrá en cuenta que corresponde al nivel profesional el ejercicio de funciones jerárquicas y de dirección, asesoramiento, docencia e investigación. Asimismo corresponde al nivel profesional presidir o integrar tribunales que entiendan en concurso para la cobertura de cargos del personal de enfermería.

Artículo 4° - Queda prohibido a toda persona que no esté comprendida en la presente ley participar en las actividades o realizar las acciones propias de la enfermería. Los que actuaren fuera de cada uno de los niveles a que se refiere el artículo 3° de la presente ley serán pasibles de las sanciones impuestas por esta ley, sin perjuicio de las que correspondieren por aplicación de las disposiciones del Código Penal.

Asimismo las instituciones y los responsables de la dirección, administración, o conducción de las mismas, que contrataren para realizar las tareas propias de la enfermería a personas que no reúnan los requisitos exigidos por la presente ley, o que directa o indirectamente las obligaren a realizar tareas fuera de los límites de cada uno de los niveles antes mencionados, serán pasibles de las sanciones previstas en la Ley 17.132 sin perjuicio de la responsabilidad civil, penal o administrativa que pudiere imputarse a las mencionadas instituciones y responsables.

Capítulo II

DE LAS PERSONAS COMPRENDIDAS

Artículo 5° - El ejercicio de la enfermería en el nivel profesional está reservado solo a aquellas personas que posean:

a) Título habilitante otorgado por universidades nacionales, provinciales o privadas reconocidas por autoridad competente.

b) Título de enfermero otorgado por centros de formación de nivel terciario no universitario, dependientes de organismos nacionales, provinciales o municipales, o instituciones privadas reconocidos por autoridad competente.




c) Título, diploma o certificado equivalente expedido por países extranjeros, el que deberá ser revalidado de conformidad con la legislación vigente en la materia o los respectivos convenios de reciprocidad.

Artículo 6° - El ejercicio de la enfermería en el nivel auxiliar, está reservado a aquellas personas que posean el certificado de Auxiliar de Enfermería otorgado por Instituciones nacionales, provinciales, municipales o privadas reconocidas a tal efecto por autoridad competente. Asimismo podrán ejercer como Auxiliares de Enfermería quienes tengan certificado equivalente otorgado por países extranjeros, el que deberá ser reconocido o revalidado de conformidad con la legislación vigente en la materia.

Articulo 7° - Para emplear el título de especialistas o anunciarse como tales, los enfermeros profesionales deberán acreditar su capacitación especializada de conformidad con lo que se determine por vía reglamentaria.

Artículo 8° - Los enfermeros profesionales de tránsito por el país contratados por Instituciones públicas o privadas, con finalidades de investigación, asesoramiento o docencia, durante la vigencia de sus contratos estarán habilitados para el ejercicio de la profesión a tales fines, sin necesidad de realizar la inscripción a que se refiere el artículo 12 de la presente.

Capítulo III

DE LOS DERECHOS Y OBLIGACIONES

Artículo 9° - Son derechos de los profesionales y auxiliares de la enfermería:

a) Ejercer su profesión o actividades de conformidad con lo establecido por la presente ley y su reglamentación.

b) Asumir responsabilidades acordes con la capacitación recibida, en las condiciones que determine la reglamentación.

c) Negarse a realizar o colaborar en la ejecución de prácticas que entren en conflicto con sus convicciones religiosas, morales o éticas, siempre que de ello no resulte un daño inmediato o mediato en el paciente sometido a esa práctica.

d) Contar, cuando ejerzan su profesión bajo relación de dependencia laboral o en función pública, con adecuadas garantías que aseguren y faciliten el cabal cumplimiento de la obligación de actualización permanente a que se refiere el inciso e) del artículo siguiente.

Artículo 10° - Son obligaciones de los profesionales o auxiliares de la enfermería:

a) Respetar en todas sus acciones de dignidad de la persona humana, sin distinción de ninguna naturaleza.

b) Respetar en las personas el derecho a la vida y a su integridad desde la concepción hasta la




muerte.

c) Prestar la colaboración que le sea requerida por las autoridades sanitarias en caso de epidemias, desastres u otras emergencias.

d) Ejercer las actividades de la enfermería dentro de los límites de competencia determinados por esta ley y su reglamentación.

e) Mantener la idoneidad profesional mediante la actualización permanente, de conformidad con lo que al respecto determine la reglamentación.

f) Mantener el secreto profesional con sujeción a lo establecido por la legislación vigente en la materia.

Artículo 11° - Les está prohibido a las profesionales y auxiliares de la enfermería:

a) Someter a las personas a procedimientos o técnicas que entrañen peligro para la salud.

b) Realizar, propiciar, inducir o colaborar directa o indirectamente en prácticas que signifiquen menoscabo de la dignidad humana.

c) Delegar en personal no habilitado facultades, funciones o atribuciones privativas de su profesión o actividad.

d) Ejercer su profesión o actividad mientras padezcan enfermedades infectocontagiosas o cualquier otra enfermedad inhabilitante, de conformidad con la legislación vigente, situación que deberá ser fehacientemente comprobada por la autoridad sanitaria.

e) Publicar anuncios que induzcan al engaño del público.

Particularmente les está prohibido a los profesionales enfermeros actuar bajo relación de dependencia técnica o profesional de quienes solo estén habilitados para ejercer la enfermería en el nivel de auxiliar.

Capítulo IV

DEL REGISTRO Y MATRICULACION

Artículo 12° - Para el ejercicio de la enfermería, tanto en el nivel profesional como el auxiliar, se deberán inscribir previamente los títulos, diplomas o certificados habilitantes en la Subsecretaría de Salud del Ministerio de Salud y Acción Social, la que autorizará el ejercicio de la respectiva actividad, otorgando la matrícula y extendiendo la correspondiente credencial.

Artículo 13° - La matriculación en la Subsecretaría de Salud implicará para la misma el ejercicio del poder disciplinario sobre el matriculado y el acatamiento de este al cumplimiento de los deberes y obligaciones fijados por la ley.




Artículo 14° - Son causa de suspensión de la matrícula:

a) Petición del interesado.

b) Sanción de la Subsecretaría de Salud que implique inhabilitación transitoria.

Artículo 15° - Son causa de cancelación de la matrícula:

a) Petición del interesado.

b) Anulación del título, diploma o certificado habilitante.

c) Sanción de la Subsecretaría de Salud que inhabilite definitivamente para el ejercicio de la profesión o actividad.

d) Fallecimiento.

Capítulo V

DE LA AUTORIDAD DE APLICACION

Artículo 16° - La Subsecretaría de Salud, será la autoridad de aplicación de la presente ley, y en tal carácter deberá:

a) Llevar la matrícula de los profesionales y auxiliares de la enfermería comprendidas en la presente ley.

b) Ejercer el poder disciplinario sobre los matriculados.

c) Vigilar y controlar que la enfermería, tanto en su nivel profesional como en el auxiliar no sea ejercida por personas carentes de títulos, diplomas o certificados habilitantes, o no se encuentren matriculadas.

d) Ejercer todas las demás funciones y atribuciones que la presente ley le otorga.

Artículo 17° - La Subsecretaría de Salud, en su calidad de autoridad de aplicación de la presente, podrá ser asistida por una comisión permanente de asesoramiento y colaboración sobre el ejercicio de la enfermería, de carácter honorario, la que se integrará con los matriculados que designen los centros de formación y las asociaciones gremiales y profesionales que los representan, de conformidad con lo que se establezca por vía reglamentaria.

Capítulo VI

REGIMEN DISCIPLINARIO




Artículo 18° - La Subsecretaría de Salud ejercerá el poder disciplinario a que se refiere el inciso b) del artículo 16 con independencia de la responsabilidad civil, penal o administrativa que pueda imputarse a los matriculados.

Artículo 19° - Las sanciones serán:

a) Llamado de atención.

b) Apercibimiento.

c) Suspensión de la matrícula.

d) Cancelación de la matrícula.

Artículo 20° - Los profesionales y auxiliares de enfermería quedarán sujetos a las sanciones disciplinarias previstas en esta ley por las siguientes causas:

a) Condena judicial que comporte la inhabilitación profesional.

b) Contravención a las disposiciones de esta Ley y su reglamentación.

c) Negligencia frecuente o inaptitud manifiesta, u omisiones graves en el cumplimiento de sus deberes profesionales.

Artículo 21° - Las medidas disciplinarias contempladas en la presente ley se aplicarán graduándolas en proporción a la gravedad de la falta o incumplimiento en que hubiere incurrido el matriculado. El procedimiento aplicable será el establecido en el título X - artículos 131 y siguientes - de la Ley 17.132.

Artículo 22° - En ningún caso será imputable al profesional o auxiliar de enfermería que trabaje en relación de dependencia el daño o perjuicio que pudieren provocar los accidentes o prestaciones insuficientes que reconozcan como causa la falta de elementos indispensables para la atención de pacientes, o la falta de personal adecuado en cantidad y/o calidad o inadecuadas condiciones de los establecimientos.

Capítulo VII

DISPOSICIONES TRANSITORIAS

Artículo 23° - Las personas que, a la fecha de entrada en vigencia de la presente, estuvieren ejerciendo funciones propias de la enfermería, tanto en el nivel profesional como en el auxiliar, contratadas o designadas en instituciones públicas o privadas, sin poseer título, diploma o certificado habilitante que en cada caso corresponda, de conformidad con lo establecido en los artículo 5° y 6°, podrán continuar con el ejercicio de esas funciones con sujeción a las siguientes disposiciones:




a) Deberán inscribirse dentro de los noventa (90) días de la entrada en vigencia de la presente en un registro especial que, a tal efecto, abrirá la Subsecretaría de Salud.

b) Tendrán un plazo de hasta dos (2) años para obtener el certificado de auxiliar de enfermería y de hasta seis (6) años para obtener el título profesional habilitante, según sea el caso. Para la realización de los estudios respectivos tendrán derecho al uso de licencias y franquicias horarias con un régimen similar al que, por razones de estudio o para rendir exámenes, prevé el Decreto 3413/79, salvo que otras por normas estatutarias o convencionales aplicables a cada ámbito fueren mas favorables.

c) Estarán sometidas a especial supervisión y control de la Subsecretaría de Salud, la que estará facultada, en cada caso, para limitar y reglamentar sus funciones, si fuere necesario, en resguardo de la salud de los pacientes.

d) Estarán sujetas a las demás obligaciones y régimen disciplinario de la presente.

e) Se les respetarán sus remuneraciones y situación de revista y escalafonaria, aún cuando la autoridad de aplicación les limitare sus funciones de conformidad con lo establecido en el inciso c).

Capítulo VIII

DISPOSICIONES VARIAS

Artículo 24° - A los efectos de la aplicación de normas vigentes que, para resguardo de la salud física o psíquica, establecen especiales regímenes de reducción horaria, licencias, jubilación, condiciones de trabajo y/o provisión de elementos de protección, considéranse insalubres las siguientes tareas de enfermería:

a) Las que se realizan en unidades de cuidados intensivos.

b) Las que se realizan en unidades neuropsiquiátricas.

c) Las que conllevan riesgo de contraer enfermedades infectocontagiosas.

d) Las que se realizan en áreas afectadas por radiaciones, sean estas ionizantes o no.

e) La atención de pacientes oncológicos.

f) Las que se realizan en servicios de emergencia.

La autoridad de aplicación queda facultada para solicitar, de oficio o a pedido de parte interesada, ante el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, la ampliación de este listado.

Artículo 25° - La autoridad de aplicación, al determinar la competencia especifica de cada uno de los niveles a que se refiere el artículo 3°, podrá también autorizar para el nivel profesional la ejecución excepcional de determinadas prácticas, cuando especiales condiciones de trabajo o de




emergencia así lo hagan aconsejable, estableciendo al mismo tiempo las correspondientes condiciones de habilitación especial.

Artículo 26° - El Poder Ejecutivo reglamentará la presente ley en un plazo de ciento ochenta (180) días corridos, contados a partir de su promulgación.

Artículo 27° - Derógase el Capítulo IV, del Título VII - artículos 58 a 61 - de la Ley 17.132 y su reglamentación, así como toda otra norma legal, reglamentaria o dispositiva que se oponga a la presente.

Artículo 28° - Invítase a las provincias que lo estimen adecuado a adherir al régimen establecido por la presente.

Artículo 29° - Comuníquese al Poder Ejecutivo - Alberto R. Pierri - Eduardo Menem - Esther H. Pereyra Arandía de Pérez Pardo - Hugo R. Flombaum.

Dada en la Sala de Sesiones del Congreso Argentino, en Buenos Aires, a los veintiseis días del mes de septiembre del año mil novecientos noventa y uno.

http://www.msal.gov.ar/htm/site/Digesto_Rec_Hum_Salud/leyes/ley_24.004.html

LEY N° 7625

EL SENADO Y CÁMARA DE DIPUTADOS DE LA PROVINCIA DE CÓRDOBA, SANCIONAN CON FUERZA DE

CAPITULO I

ARTICULO 1.- Se establece por la presente Ley el Régimen del Personal que integra el Equipo de Salud Humana.

*ARTICULO 2. - Este régimen comprende el personal que en las disciplinas de Asistencia Social, Bioquímica, Enfermería, Farmacia, Fonoaudiología, Kinesiología-Fisioterapia, Medicina, Microbiología, Nutrición-Dietología, Obstetricia, Odontología, Psicología, Psicopedagogía, Técnicos de Laboratorio, Técnicos de Radiología, Terapia Ocupacional y de otras profesiones y actividades que se crearen, presten servicios relativos a su profesión o actividad en ámbitos dependientes de la Secretaría del Ministerio de Salud tanto en funciones asistenciales como sanitarias.

La incorporación de nuevas profesiones o actividades afines al presente régimen será dispuesta mediante Decreto del Poder Ejecutivo pudiendo ser a propuesta de la Comisión Especial.

PERSONAL PERMANENTE




ARTICULO 3.- Todo nombramiento de personal comprendido en el presente Régimen, efectuado conforme a las disposiciones de esta Ley y su Reglamentación, tienen carácter permanente, salvo las excepciones establecidas en la presente Ley.

PERSONAL NO PERMANENTE

ARTICULO 4.- El personal no permanente comprende:

a) Personal de Gabinete.

b) Personal Directivo.

c) Personal Contratado.

d) Personal Interino.

e) Personal Suplente.

f) Personal Transitorio.

ARTICULO 5.- Personal de Gabinete es aquél que desempeña funciones de asesor directo del Secretario Ministro, de los Subsecretarios y de las personas que por disposición legal o reglamentaria, ejerzan funciones de jerarquía equivalente a la de los cargos mencionados.

Este personal sólo podrá ser designado en cargos previamente creados para tales funciones y cesará automáticamente al finalizar la gestión de la autoridad en cuyo gabinete se desempeñe, según lo establezca la Reglamentación.

ARTICULO 6.- Personal Directivo es aquel que se desempeña como Director o Subdirector a nivel central o a nivel hospitalario o como Jefe de Zona Sanitaria.

Para su designación se deberán cumplimentar los requisitos exigidos por la Reglamentación de la presente Ley.

Este personal cesará en el cargo cuando así lo disponga la autoridad competente.

ARTICULO 7.- Personal contratado es aquel que presta servicios en forma personal y directa y cuya relación laboral es regida por un contrato de plazo determinado. Este personal se empleará exclusivamente para realizar trabajos que a juicio de la autoridad no puedan ser ejecutados o no convenga sean realizados por el personal permanente, ya sea por la especificidad de los mismos o por estar incluídos en programas de objetivos definidos y de tiempo limitado. Igualmente comprende al personal del grupo ocupacional IV en la excepción prevista por el Artículo 24) de la presente Ley.

*ARTICULO 8.- Personal Interino, es aquel que se designa en forma provisoria para ocupar un cargo vacante con retención del cargo que hubiera obtenido por concurso o en virtud del Artículo 147 de la presente Ley.




Las designaciones interinas se harán hasta la efectiva cobertura del cargo por concurso conforme al Artículo 14 y sus correlativos.

El Ministerio de Salud deberá llamar a concurso anualmente todas las vacantes que estén registradas en el Departamento Personal de la repartición, hasta tres (3) meses antes del llamado a concurso correspondiente. Las direcciones de los establecimientos y dependencias del Ministerio de Salud deberán mantener actualizado el listado de vacantes, comunicando las bajas al citado Departamento dentro de los diez (10) días posteriores de producida la misma. El incumplimiento de esta obligación determinará la caducidad automática del interinato del cargo no denunciado, a partir de la fecha de llamado a concurso.

El Departamento Personal del Ministerio de Salud posibilitará el acceso a la información sobre vacantes e interinatos a los representantes de las entidades acreditadas ante la Comisión Especial que prevé el Artículo 38 de la presente ley.

*ARTICULO 9.- Personal suplente, es aquel que se designa para cubrir el cargo por ausencia del titular y mientras dure la misma, con retención de su cargo si la designación recae en un Agente comprendido por la presente ley.

La designación del personal suplente deberá ser debidamente justificada.

ARTICULO 10.- Personal transitorio es aquel que se emplea para la ejecución de servicios, obras o tareas de carácter temporario, eventual o estacional y que por estas mismas características y/o por necesidades de servicios, no convengan sean realizadas por el personal permanente.

ARTICULO 11.- La presente Ley será de aplicación al personal a que se refiere el Artículo 4), en todo en cuanto no está contemplado en el instrumento legal que lo designe, con excepción de la estabilidad en el empleo.

ARTICULO 12.- El término “agente” usado en esta Ley a los efectos de la presente, abarca a todo el personal comprendido por el Artículo 2).

ARTICULO 13.- La designación del personal interino, suplente y transitorio en el Nivel Operativo se realizará según el orden de mérito en el listado de postulantes, que confeccionará la Junta de Calificaciones, conforme lo establezca la Reglamentación. Si a los efectos de estas designaciones no se contará con postulantes, el Secretario Ministro deberá efectuar directamente las propuestas para las designaciones interinas, suplentes y transitorias que correspondieren.

Los interinatos y suplencias en el Nivel de Conducción se cubrirán con el agente que reviste en el tramo inmediato inferior dentro de la unidad de organización correspondiente en la dependencia donde se encuentra el cargo a cubrir según las modalidades que establezca la Reglamentación.

La cobertura interina de los cargos del Nivel de Conducción sólo procederá cuando no se dé lo previsto por el Artículo 31) de la prese La cobertura interina de los cargos del Nivel de Conducción sólo procederá cuando no se dé lo previsto por el Artículo 31) de la presente Ley.

CAPITULO II CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO Ing. José M. Reynoso 108



DEL INGRESO, REINGRESO Y REINCORPORACIONES

ARTICULO 14.- El ingreso del personal permanente al régimen será previo concurso de títulos, antecedentes y en aquellos casos en que determine la Reglamentación, prueba de conocimiento.

*ARTICULO 15.- Para el ingreso, reingreso y reincorporación al Régimen será necesario cumplir con los siguientes requisitos:

a) Ser argentino.

b) Ser mayor de dieciocho (18) años de edad.

c) Gozar de buena salud y aptitud psico-fisica para la función a la cual se aspira ingresar.

d) Cumplir con los requisitos particulares que para cada cargo dentro de cada profesión o actividad establezca el Régimen que determina la presente Ley, su Reglamentación y la Resolución de llamado a concurso

e) Estar matriculado en la entidad profesional que tenga a su cargo el otorgamiento de matrícula o en el Ministerio de Salud, cuando corresponda.

f) No tener pendiente proceso criminal por hecho culposo cometido en el ejercicio de la profesión o actividad requerida para el cargo al cual aspira ingresar, reingresar o ser reincorporado; o por hecho doloso referido a la Administración Pública o que no refiriéndose a la misma, cuando por las circunstancias afecte el decoro de la función o el prestigio de la Administración.

ARTICULO 16.- No podrá ingresar, reingresar, ser reincorporado, ni permanecer en el Régimen establecido en la presente Ley, según corresponda:

a) El que hubiere sido condenado por delito en perjuicio o contra la Administración Provincial, Nacional o Municipal, o cometido en el ejercicio de su función.

b) El fallido o concursado, mientras permanezca inhabilitado judicialmente.

c) El infractor a las leyes vigentes sobre enrolamiento y servicio militar obligatorio.

d) El que estuviere inhabilitado para el ejercicio de cargos públicos.

e) El que hubiere sido exonerado de la Administración Provincial, Nacional o Municipal.

f) El que hubiere sido dejado cesante de la Administración Provincial, Nacional o Municipal, mediante sumario resuelto definitivamente, hasta cumplidos cinco (5) años desde la fecha de la cesantía.

g) El afectado por inhabilidad o incompatibilidad en virtud de las normas vigentes en el orden Provincial, Nacional o Municipal.

h) Los miembros de las fuerzas armadas o de seguridad, ya sea que se hallen en servicio activo o en




situación de retiro, salvo las excepciones previstas por las reglamentaciones vigentes.

i) Los jubilados y retirados, de cualquier régimen de previsión salvo que se tratase de personal de gabinete o contratado, y se encuadre dentro de la legislación vigente en la materia.

j) Los contratistas y proveedores del Estado Provincial en cargos cuyas funciones impliquen facultad de decisión, en relación a contrataciones con el Estado Provincial.

k) El que tenga condena criminal por hecho doloso referido a la Administración Pública o que no refiriéndose a la misma, cuando por sus circunstancias afecte el decoro de la función o prestigio de la Administración.

ARTICULO 17.- Podrá disponerse el reingreso de ex-agentes permanentes que hubieran renunciado conforme a la presente Ley, en cuyo caso la designación podrá efectuarse en un cargo del nivel operativo con la categoría alcanzada a la fecha de su egreso, aún cuando hubiere revistado en el nivel de conducción, siempre que no hubieran transcurrido cinco (5) años desde su baja.

ARTICULO 18.- El personal que hubiere renunciado o cesado acogiéndose a las normas previsionales que ampara la invalidez, tendrá derecho al reingreso cuando desaparezcan las causas motivantes de las mismas, en tareas para las que resulte apto y de equivalente naturaleza y jerarquía a las que tenía al momento de la separación del cargo, siempre y cuando no medien los impedimentos establecidos en el Artículo 16) y no hubiesen transcurrido más de cinco (5) años desde su baja.

CAPITULO III

DEL ESCALAFON

*ARTICULO 19.- A los fines escalafonarios el personal contemplado en el artículo 2º de la presente Ley, se integra en los siguientes grupos ocupacionales:

1) Integrado por los profesionales universitarios de las siguientes disciplinas: Bioquímica, Farmacia, Licenciados en Microbiología y/o Microbiólogos, Odontología, Psicología y Medicina.

2) Integrado por profesionales universitarios y profesionales de nivel terciario no universitario en las siguientes disciplinas: Asistencia Social, Enfermería, Fonoaudiología, Fisioterapia-Kinesiología, Nutrición-Dietología, Psicopedagogía, Obstetricia y Terapia Ocupacional.

3) Integrado por los técnicos universitarios en las siguientes disciplinas: Técnicos de Laboratorio, Microbiología y Radiología.

4) Integrado por personal auxiliar con capacitación certificada por organismo oficial o privado reconocido.

5) Integrado por el personal idóneo y auxiliar sin título reconocido oficialmente, que reviste en la Secretaría del Ministerio de Salud al tiempo de entrada en vigencia de la presente Ley. A partir de




esta última fecha queda prohibido efectuar designaciones de personal en este grupo ocupacional.

ARTICULO 20.- El régimen escalafonario comprende dos niveles:

a) Nivel Operativo.

b) Nivel de Conducción.

ARTICULO 21.- El Nivel Operativo comprende a todo el personal que desarrolla tareas operativas, asistenciales o sanitarias; relacionadas con el diagnóstico, tratamiento, recuperación, rehabilitación, preparación y distribución de medicamentos, capacitación, investigación, docencia, promoción, protección y/o programación de la Salud Humana en relación de dependencia jerárquica con el personal que cumple funciones en el Nivel de Conducción.

Este personal revistará en once (11) categorías de la uno (1) a la once (11) en cada grupo ocupacional según corresponda, conforme a los requisitos de antigüedad y capacitación que establezca la Reglamentación para cada una de ellas de acuerdo a lo previsto en el Artículo 32).

ARTICULO 22.- El Nivel de Conducción incluye al personal que desempeña jerárquicamente, por plazos determinados, tareas de conducción en fiscalización, asesoramiento, planificación y organización, ya sea exclusiva o conjuntamente con tareas operativas asistenciales y/o sanitarias.

Este Nivel está integrado por cinco (5) tramos:

I Supervisión.

II Jefatura de Sección.

III Jefatura de División.

IV Jefatura de Servicio.

V Jefatura de Departamento.

Este personal revistará en cada tramo en once (11) categorías de la uno (1) a la once (11) en cada grupo ocupacional según corresponda, conforme a los requisitos de antigüedad y capacitación que establezca la Reglamentación para cada una de ellas de acuerdo a lo previsto en el Artículo 32).

ARTICULO 23.- El ingreso al Nivel Operativo se hará exclusivamente por la categoría inferior, previo concurso de títulos, antecedentes y en aquellos casos en que lo determine la Reglamentación, prueba de conocimiento, salvo la excepción establecida en el Artículo 24).

*ARTICULO 23 BIS .- El ganador de concurso tendrá un plazo máximo de treinta (30) días corridos a partir de la fecha de notificación del instrumento legal de designación para tomar posesión del cargo.

Vencido dicho término si no hubiere cumplido con lo previsto precedentemente, perderá definitivamente su derecho al cargo sin necesidad de interpelación ni comunicación alguna y se procederá a la cobertura del cargo por el concursante inmediato en el orden del mérito del concurso




respectivo, en los términos del artículo 31 de la Ley 7625.

*ARTICULO 24.- Excepcionalmente y por urgentes necesidades de servicio debidamente acreditadas se podrán efectuar designaciones en cargos del grupo ocupacional V (artículo 19). Estas designaciones procederán cuando:

a) No exista capacitación sistemática reconocida oficialmente para esa actividad o disciplina.

b) Cuando existiendo postulantes con capacitación reconocida oficialmente, el cargo del grupo ocupacional V aún no haya sido transformado.

c) Cuando no existan postulantes con capacitación oficialmente reconocida , para la cobertura del cargo en la forma prevista en el inciso precedente, lo cual deberá acreditarse fehacientemente .

En los supuestos b) y c) las designaciones serán interinas hasta la efectiva cobertura del cargo por concurso. Los cargos que hayan sido cubiertos de esta manera deberán obligatoriamente ser incluidos en el primer turno anual de concurso con requisitos de capacitación oficialmente reconocida.

Las excepciones contempladas precedentemente no serán de aplicación para la cobertura de cargos que reglamentariamente se determine.

ARTICULO 25.- Al concurso para la cobertura de los cargos vacantes en el Nivel Operativo, a efectos de permitir la movilidad de los agentes, podrán presentarse además de los aspirantes a ingresar a la carrera del presente Régimen los agentes que ya revistaren dentro de ella.

ARTICULO 26.- Cuando el cargo concursado accediera un agente de la carrera éste se incorporará al cargo respectivo con la categoría que tenga al tiempo de su designación.

ARTICULO 27.- En el Nivel de Conducción las designaciones se realizarán por períodos de cinco (5) años al cabo de los cuales se concursará el cargo por otro período igual.

De no resultar ganador el agente que ocupara el cargo en el período anterior, éste pasará a ocupar un cargo en el Nivel Operativo de la actividad o profesión y especialidad correspondiente, con la categoría obtenida a la fecha del cese en el cargo de conducción y con la remuneración correspondiente al cargo del Nivel Operativo.

ARTICULO 28.- La cobertura de los cargos del Nivel de Conducción será por concurso periódico de títulos, antecedentes, y en aquellos casos en que lo determine la Reglamentación, de prueba de conocimientos.

En el concurso para la cobertura de cargos del Nivel de Conducción; podrán participar todos los agentes que revistan en la carrera y que reúnan los requisitos establecidos para cada caso en la Reglamentación, si tal concurso fuera declarado desierto se llamará a concurso abierto en el que podrán participar quienes no revistan en la carrera del presente régimen.

ARTICULO 29.- Cuando el cargo de Nivel de Conducción, accediera un agente de la carrera, éste se incorporará al tramo respectivo con la categoría obtenida en su nivel al tiempo de designación en el CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO Ing. José M. Reynoso 112



nuevo cargo.

ARTICULO 30.- En el supuesto de que en el cargo de Nivel de Conducción fuera designado quien no revistase en la carrera del presente régimen, el ingreso se producirá por la categoría uno (1).

ARTICULO 31.- En caso de egreso por cualquiera de las causales previstas en el Artículo 106) del que hubiese obtenido el cargo por concurso, el mismo será ocupado por el concursante inmediato en orden de mérito. A tal efecto, se declara válido el resultado del concurso por el término de un (1) año; a partir de la fecha, en que el mismo quedara firme.

DE LAS PROMOCIONES

ARTICULO 32.- La promoción en el Nivel Operativo se producirá por la aplicación de un sistema de puntaje que resulta de la suma del puntaje obtenido por la antigüedad en cada categoría y el de la capacitación alcanzada por el agente en ella. Su aplicación estará a cargo de las Juntas de Calificación de cada grupo ocupacional quienes anualmente asignarán el puntaje correspondiente a cada agente. En la Reglamentación se fijará el puntaje a asignar por items y las disminuciones que correspondan por sanción o inactividad.

ARTICULO 33.- Las promociones en el Nivel Operativo se producirán en los períodos fijos que establezca la Reglamentación por cada profesión o actividad. Si al término de cada período el agente no alcanzare el puntaje establecido para la promoción, deberá permanecer en la categoría de revista por otro período igual al vencido, y así sucesivamente, hasta reunir el puntaje exigido para la promoción.

La promoción se efectuará al cumplirse cada período, no pudiendo hacerse en tiempos intermedios, aún cuando en éstos se hubiere alcanzado el puntaje requerido para el ascenso, salvo en los casos expresamente previstos en la Reglamentación.

ARTICULO 34.- La promoción de categorías en cada uno de los tramos del Nivel de conducción se producirá según lo previsto para el Nivel Operativo en los Artículos 32º) y 33º), conforme las modalidades que determine la Reglamentación.

*ARTICULO 35.- El agente comprendido por esta Ley no podrá realizar cambio automático de grupo ocupacional ni de profesión dentro de él, excepción hecha en los siguientes casos:

a) El personal de enfermería que podrá cambiar automáticamente del grupo ocupacional V al IV cuando haya obtenido su certificado de Auxiliar de Enfermería y del grupo ocupacional V o IV al II cuando hubiera obtenido el título de Enfermero Profesional.

b) El personal del grupo ocupacional V que desempeñan auxiliares de otras profesiones (idóneos de laboratorio, radiología, trabajadores sociales, etc) podrán realizar el cambio automático al grupo IV cuando el agente hubiere obtenido certificación de capacitación oficialmente reconocida por el Ministerio de Salud a estos solos fines.

CAPITULO IV CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO Ing. José M. Reynoso 113



DE LOS ORGANISMOS QUE REGULAN LA PRESENTE LEY

ARTICULO 36.- A los fines del cumplimiento de la presente Ley y su Reglamentación, se constituyen con carácter permanente los siguientes organismos:

a) Comisión Especial.

b) Juntas de Calificación.

c) Tribunales de Concurso.

Estos organismos quedarán integrados dentro de los ciento veinte (120) días corridos de la vigencia plena de la presente Ley.

DE LA COMISION ESPECIAL

ARTICULO 37.- La Comisión Especial se constituye a los fines de conformar un órgano de consulta y asesoramiento sobre la aplicación del Régimen de la presente Ley.

*ARTICULO 38.- La Comisión Especial estará integrada de la siguiente manera:

a) Un (1) representante titular y dos (2) suplentes por la Dirección de Recursos y Fiscalización Sanitaria del Ministerio de Salud, quien actuará como presidente de la Comisión.

b) Un (1) representante titular y dos (2) suplentes por el Departamento de Asuntos Profesionales del Ministerio de Salud.

c) Un (1) representante titular y dos (2) suplentes por el Departamento de Capacitación y Docencia del Ministerio del Salud.

d) Un (1) representante titular y un (1) suplente por cada una de las profesiones o actividades comprendidas en la presente Ley, designados entre los agentes de la profesión o actividad respectiva por la Entidad Profesional de Jurisdicción Provincial mayoritaria.

En caso de no existir tal actividad profesional los representantes serán designados entre el personal permanente de la carrera de la actividad o profesión de que se trate, por la Entidad Sindical correspondiente. De no existir determinación formal sobre ésta última, la representación será ejercida por un agente permanente de la carrera, de la actividad o profesión de que se trate, conforme lo acuerden las dos entidades sindicales con mayor número de afiliados en la profesión o actividad respectiva dentro de la Provincia.

e) Dos (2) titulares y dos (2) suplentes designados por la entidad sindical correspondiente. De no existir determinación formal sobre ésta última, la representación será ejercida, simultáneamente por las dos entidades sindicales, con mayor número de afiliados en las profesiones o actividades comprendidas por el artículo 2 de la presente Ley, dentro de la Provincia, las que designarán un




representante titular y un suplente cada una.

ARTICULO 39.- Actuarán en la Comisión Especial, en calidad de asesores jurídico y contable, un (1) representante titular y un (1) suplente por el Departamento Jurídico y un (1) representante titular y un (1) suplente por la Dirección de Administración y Personal respectivamente, ambos de la Secretaría Ministerio de Salud.

Asimismo se podrá requerir el asesoramiento de la Dirección General de Personal de la Provincia, cuando correspondiere.

ARTICULO 40.- Son funciones y atribuciones de la Comisión Especial:

a) Evaluar los resultados de la aplicación del presente régimen elevando las sugerencias correspondientes a la Dirección de Recursos y Fiscalización Sanitaria.

b) Proponer reformas al manual descriptivo de cargos y funciones y a los requisitos mínimos de ingreso y promoción.

c) Proponer modificaciones a la presente Ley, su Reglamentación y a las disposiciones que en consecuencia se dicten.

d) Proponer y asesorar, a requerimiento del Departamento de Capacitación y Docencia, sobre los programas de capacitación permanente.

e) Asesorar, a solicitud de los organismos competentes de la Secretaría Ministerio de Salud, en lo referente a política en recursos humanos atinente al personal comprendido en la presente Ley.

f) Dictaminar sobre las reformas a los sistemas de evaluación de cursos, becas y programas de capacitación permanente, propuestas por las respectivas Juntas de Calificación, para su posterior remisión a la autoridad competente.

DE LAS JUNTAS DE CALIFICACION

*ARTICULO 41.- Las Juntas de Calificación se constituyen a los fines de aplicar el sistema de promoción en el Nivel Operativo y en los tramos de conducción de los agentes comprendidos en la presente Ley y ejercer las funciones y atribuciones establecidas en el Artículo 43. Se constituirá una Junta por cada profesión o actividad. Para la profesión medicina se constituirá una (1) Junta por cada Zona Sanitaria en el interior y una (1) por cada una de las especialidades básicas para el Departamento Capital. Aquellas profesiones o actividades en las que no se reúnan los requisitos que para la constitución de Juntas de Calificación establezca la Reglamentación, quedarán comprendidas en las Juntas de Calificación de profesiones o actividades afines conforme lo determine la reglamentación, hasta tanto se reúnan dichos requisitos.

*ARTICULO 42.- Cada Junta de Calificación estará integrada por:

a) Un (1) representante titular y seis (6) suplentes por el Ministerio de Salud. Para las Juntas de




Profesión Medicina, un (1) representante titular y cuatro (4) suplentes por el Ministerio de Salud.

b) Un (1) titular y un (1) suplente designados entre los agentes de la profesión o actividad de que se trate por la Entidad Profesional de Jurisdicción Provincial mayoritaria.

En caso de no existir tal Entidad Profesional, los representantes serán designados entre el personal permanente de la carrera, de la actividad o profesión de que se trate, por la Entidad Sindical correspondiente. De no existir determinación formal sobre esta última, la representación será ejercida por un agente permanente de la En caso de no existir tal Entidad Profesional, los representantes serán designados entre el personal permanente de la carrera, de la actividad o profesión de que se trate, por la Entidad Sindical correspondiente. De no existir determinación formal sobre esta última, la representación será ejercida por un agente permanente de la carrera, de la actividad o profesión de que se trate, conforme lo acuerden las dos entidades sindicales con mayor número de afiliados en la profesión o actividad respectiva dentro de la Provincia.

c) Un (1) representante titular y un (1) suplente designado entre los agentes de la profesión, especialidad reconocida oficialmente o actividad de que se trate por la Entidad Profesional que otorga la matrícula. En caso de no existir tal Entidad, los representantes serán designados conforme a los previsto en el inciso b).

*ARTICULO 42 BIS.- A fin de cumplir con las funciones previstas en el inc. c) del artículo 43 para los concursos en los que pueden participar más de una actividad o profesión se integrará una Junta de Calificación con un representante del Ministerio de Salud y un miembro de cada una de las Juntas de Calificación de las profesiones o actividades que intervengan en dicho concurso. Sorteado entre los designados conforme lo previsto en los incisos b) y c) del artículo 42. Si de esta integración resultare un número par de miembros, el Ministerio de Salud, designará un representante más.

Las Juntas integradas para estos fines no tendrán carácter permanente.

ARTICULO 43.- Son funciones y atribuciones de las Juntas de Calificación:

a) Establecer anualmente el puntaje acumulado por cada agente, aplicando el sistema de evaluación que se establezca reglamentariamente a los efectos de su promoción a las diferentes categorías en los niveles de conducción y operativo conforme lo establecido en los Artículos 32) y 34) y a la eventual cobertura de interinatos y suplencias en el Nivel de Conducción, de acuerdo a lo previsto en el Artículo 13).

b) Proponer reformas a los sistemas de evaluación de cursos, becas, y programas de capacitación permanente.

c) Resolver, con carácter definitivo, los recursos de apelación contra los resultados de los concursos.

d) Asignar puntaje a cursos, jornadas y otras actividades puntables, conforme a las pautas establecidas en la reglamentación.

e) Asesorar, a solicitud de la Subsecretaría respectiva, sobre la procedencia o no del recurso de apelación previsto en el artículo 63).




f) Asesorar, a requerimiento del Departamento de Capacitación y Docencia de la Secretaría Ministerio de Salud, sobre la factibilidad de realización y/o continuidad de trabajos científicos y/o de investigación.

g) Establecer el listado de postulantes y proceder a su actualización en base a la calificación obtenida por antecedentes, para la cobertura de cargos interinos, suplentes y transitorios en el Nivel Operativo, conforme a las pautas fijadas en la Reglamentación.

DE LOS TRIBUNALES DE CONCURSO

ARTICULO 44.- Los Tribunales de Concurso se constituyen a los fines del estudio y la evaluación de los títulos y antecedentes, calificación de la eventual prueba de conocimientos y asignación del puntaje correspondiente a cada concursante.

Se constituirá un Tribunal por cada actividad, profesión o especialidad reconocida oficialmente. En los concursos de aquellas actividades, profesiones o especialidades reconocidas oficialmente, en las que dentro del régimen no se den los requisitos que para la constitución de Tribunales de Concurso establezca la Reglamentación y hasta tanto éstos se den, actuarán los Tribunales de las actividades, profesiones y/o especialidades afines, entendiéndose por tales aquéllas que estén directamente relacionadas por su característica técnico-profesional.

*ARTICULO 45.- Los Tribunales de Concurso estarán integrados por:

a) Un (1) representante titular y seis (6) suplentes por el Ministerio de Salud.

b) Un (1) titular y un (1) suplente designados entre los agentes de la profesión o actividad de que se trate por la Entidad Profesional de Jurisdicción Provincial mayoritaria.

En caso de no existir tal Entidad Profesional, los representantes serán designados entre el personal permanente de la carrera, de la actividad o profesión de que se trate, por la Entidad Sindical correspondiente. De no existir determinación formal sobre ésta última, la representación será ejercida por un agente permanente de la carrera, de la actividad o profesión de que se trate, conforme lo acuerden las dos entidades sindicales con mayor número de afiliados en la profesión o actividad respectiva dentro de la Provincia.

c) Un (1) representante titular y un (1) suplente designados entre los agentes de la profesión, especialidad reconocida oficialmente o actividad de que se trate, por la Entidad Profesional que otorga la matrícula. En caso de no existir tal entidad, los representantes serán designados conforme a lo previsto en el inciso b).

ARTICULO 46.- En los concursos para acceder a los tramos de Nivel de Conducción en los que puedan participar más de una especialidad reconocida oficialmente dentro de una profesión, el Tribunal de Concurso se integrará con un (1) representante de la Secretaría Ministerio de Salud y un (1) miembro de cada uno de los Tribunales de Concurso permanente de las especialidades que intervengan en el concurso, sorteado entre los designados, conforme lo previsto en los incisos b) y c) del Artículo 45). Si de esta integración resultare un número par de miembros, la Secretaría Ministerio de Salud designará




un (1) representante más de entre los suplentes previstos en el inciso a) del Artículo 45).

ARTICULO 47.- En los concursos para acceder a los tramos del Nivel de Conducción en los que puedan participar más de una actividad o profesión, el Tribunal de Concurso se integrará con un (1) representante de la Secretaría Ministerio de Salud y un (1) miembro de cada uno de los Tribunales de Concurso permanentes de las actividades o profesiones que intervengan en el concurso, sorteado entre los designados, conforme lo previsto en los incisos b) y c) del Artículo 45) de la presente Ley.

En caso de que en una profesión haya más de una especialidad reconocida oficialmente, el miembro que integrará el Tribunal de Concurso representando a esa profesión se elegirá mediante sorteo entre los integrantes que conforman los distintos Tribunales de Concurso permanentes de esas especialidades, no entrando en sorteo el representante de la Secretaría Ministerio de Salud. Si de esta integración resultare un número par de miembros, la Secretaría Ministerio de Salud designará un representante más de entre los suplentes previstos en el inciso a) del Artículo 45).

ARTICULO 48.- En los concursos previstos en los Artículos 46) y 47) de la presente Ley, los Tribunales de Concurso integrados para esos fines no tendrán carácter permanente.

ARTICULO 49.- Son funciones del Tribunal de Concurso:

a) Estudiar y analizar los títulos, méritos y antecedentes de los concursantes eliminando en forma fundada, aquella documentación que no se ajuste a los requisitos exigidos y ejercer las funciones de Tribunal Examinador en la prueba de conocimiento cuando corresponda.

b) Calificar a los concursantes con el puntaje correspondiente de acuerdo a lo establecido en la Reglamentación.

c) Elevar a la Dirección de Recursos y Fiscalización Sanitaria dentro de los treinta (30) días corridos de cerrado en concurso, el resultado del mismo en orden decreciente, mediante nómina completa con el puntaje obtenido por cada uno de los concursantes.

d) Receptar y elevar a la Junta de Calificación respectiva, en un plazo no mayor de cinco (5) días hábiles los recursos de apelación interpuestos en contra del resultado del concurso.

ARTICULO 50.- Ningún concursante podrá recusar a más de dos (2) Miembros del Tribunal, sean éstos titulares o suplentes. Dicha recusación deberá ser realizada sobre la lista completa en un mismo acto, en el plazo fijado a tal fin en el Artículo 51º) de la presente Ley, conforme lo establezca la Reglamentación. Vencido dicho término si se hubieran producido recusaciones o excusaciones a/o contra los miembros titulares del Tribunal se integrarán con los suplentes no recusados ni excusados según lo establezca la Reglamentación.

ARTICULO 51.- Todo participante tiene derecho a la recusación de los miembros del Tribunal de Concurso y los integrantes de éste, a la excusación, debiendo ambos derechos ejercitarse ante la Dirección de Recursos y Fiscalización Sanitaria dentro del término de los cinco (5) días hábiles, contados a partir del cierre de la inscripción conforme lo establezca la Reglamentación.

ARTICULO 52.- Todo postulante tiene derecho a interponer recurso de apelación contra el resultado, dentro del término de cinco (5) días hábiles, contados a partir de su notificación, conforme lo CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO Ing. José M. Reynoso 118



establezca la Reglamentación.

ARTICULO 53.- Los miembros de los organismos a que hacen referencia los Artículos 38º), 39º), 42º) y 45º), de la presente Ley durarán tres (3) años en sus funciones, podrán ser reelegidos y desempeñarán tales funciones con sus respectivos cargos de revista si correspondiera.

ARTICULO 54.- Las Entidades Profesionales a las que se refiere la presente Ley y su reglamentación, son aquéllas que se constituyen por personas de una misma profesión o actividad para la defensa de los intereses profesionales y laborales comunes que hacen a la profesión o actividad.

ARTICULO 55.- En caso de ausencia, ya sea por no designación o por inasistencia de los representantes previstos en los incisos b) y c) de los Artículos 42º), 45º) y en el inciso d), del Artículo 38º) de la presente Ley, dichas representaciones serán asumidas por los suplentes designados por la Secretaría Ministerio de Salud a los que hacen referencia los incisos a) de los Artículos 42º) y 45º) y los incisos a), b) y c) del Artículo 38º).

CAPITULO V

DE LOS DERECHOS DEL AGENTE

A. ESTABILIDAD

ARTICULO 56.- Estabilidad es el derecho del agente incorporado por el Régimen de Concurso previsto por la presente Ley, a conservar el empleo, la jerarquía y el nivel alcanzado, entendiendo por tales la ubicación en el respectivo régimen escalafonario, los atributos inherentes a los mismos y la inamovilidad del asiento habitual de sus tareas, definido como todo lugar de prestación ubicado dentro del radio de 30 Km. de la dependencia en que se desempeña.

La estabilidad de los agentes en los cargos del Nivel de Conducción operará con las características expresadas precedentemente por el término de los cinco (5) años para los que fueran designados en virtud del concurso periódico conservando, en caso de perder el cargo de conducción, el derecho a la estabilidad en un cargo en el Nivel Operativo con la categoría correspondiente según lo previsto en el Artículo 27º).

ARTICULO 57.- El personal amparado por la estabilidad establecida precedentemente retendrá su cargo efectivo cuando fuere designado en el ámbito de la Secretaría Ministerio de Salud, como interino o suplente o en el ámbito de la Administración Pública Nacional, Provincial o Municipal para cumplir funciones sin garantía de estabilidad. La estabilidad sólo se perderá por las causales establecidas en la presente Ley y el agente no podrá ser separado de su cargo sin previa instrucción de un sumario administrativo, salvo las situaciones previstas en el Artículo 122º).

ARTICULO 58.- El agente separado de su cargo podrá deducir contra el Decreto del Poder Ejecutivo los recursos y acciones previstas por la Ley de Procedimiento Administrativo y por el Código de Procedimiento Contencioso Administrativo de la Provincia.

ARTICULO 59.- En caso de supresión de cargos presupuestarios, el agente permanente pasará a CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO Ing. José M. Reynoso 119



ocupar otro cargo de igual naturaleza, importancia y remuneración que se encuentre vacante en cualquier dependencia de la Secretaría Ministerio de Salud, dentro de los seis (6) meses de producida la supresión del cargo. Mientras no sea reubicado, el agente permanecerá en disponibilidad, percibiendo la totalidad de las retribuciones y asignaciones que le correspondieran.

ARTICULO 60.- En caso de no existir un cargo vacante de igual naturaleza en todo el ámbito de la Secretaría Ministerio de Salud, el agente podrá ser reubicado en un cargo de tramo inferior, pagándosele en tal caso, la diferencia de haberes existentes entre ambos cargos. Al agente le será considerado para todos los efectos el cargo del tramo superior. En el presente caso como en el supuesto previsto por el Artículo anterior, los cargos vacantes a utilizar para la reubicación deberán pertenecer a dependencias ubicadas en relación al cargo suprimido, dentro del radio fijado en el Artículo 56) salvo consentimiento del agente. La reubicación se hará efectiva en cargos vacantes sin la realización del concurso previo, constituyéndose esta situación en excepción a lo previsto en el Artículo 28º).

Los cargos suprimidos no podrán ser recreados hasta después de cuatro (4) años de haberse operado la supresión. Caso contrario corresponderá la inmediata reincorporación en los mismos de los agentes afectados por ella.

B. REINCORPORACION

ARTICULO 61.- Cuando el fallo judicial disponga la reincorporación del agente, ésta deberá efectuarse ya sea:

a) En el cargo que ocupaba.

b) En otro cargo existente en el ámbito de la Secretaría Ministerio de Salud, en el mismo nivel, especialidad y, si se tratare del Nivel de Conducción, en el mismo tramo.

c) En un cargo en tramo inferior transitoriamente, hasta tanto se libere un cargo en el tramo correspondiente, pagándosele en tal caso la diferencia de haberes existentes entre este cargo y el que anteriormente ocupara, siendo considerado el agente a todos los efectos, en el cargo del tramo superior. Cuando no se diere lo previsto en el inciso a) y no aceptare las alternativas descriptas en los incisos b) y c) el agente tendrá derecho a percibir, dentro de los treinta (30) días hábiles de quedar firme la decisión judicial, la indemnización prevista por el Artículo 87 inciso b).

En lo atinente a los haberes caídos, le serán abonados los que pudieran corresponderle y conforme lo establezca el fallo judicial.

C. CALIFICACION

ARTICULO 62.- Todos los agentes deberán ser calificados anualmente conforme las modalidades que establezca la Reglamentación de la presente Ley. Realizada la calificación de cada agente, se le deberá notificar el resultado de la misma el que podrá ser apelado dentro de los quince (15) días hábiles de su notificación, conforme lo determine la Reglamentación.




D. CAPACITACION

ARTICULO 63.- El agente tiene derecho a capacitarse en todo aquello que tienda a una mayor eficiencia en sus funciones, siempre que el ejercicio de este derecho no afecte a la normal prestación del servicio.

En virtud de lo dispuesto en el Artículo 32º), la capacitación profesional es un derecho inalienable de los agentes comprendidos en la presente Ley, debiendo resguardarse la igualdad de oportunidades.

El agente podrá interponer recurso de apelación en contra de la resolución que deniegue su solicitud para capacitarse, el que será resuelto en forma definitiva por la Subsecretaría correspondiente.

ARTICULO 64.- La capacitación se concretará mediante:

a) La capacitación en servicio, conforme lo establezca la Reglamentación.

b) La participación en cursos de perfeccionamiento y otras actividades que establezca la Reglamentación.

E. RETRIBUCIONES

*ARTICULO 65.- El personal comprendido en esta Ley tiene derecho a la retribución de sus servicios, conforme a su ubicación escalafonaria, función y régimen horario. Asimismo tiene derecho a los siguientes adicionales particulares y compensaciones según correspondiere:

a) Antigüedad.

b) Título o Certificado.

c) Especialidad.

d) Zona de promoción.

e) Zona de desastre.

f) Adicional por prolongación de horario.

g) Inhabilitación de título.

h) Permanencia en la categoría.

i) Cambio de destino transitorio.

j) Horas extras.

k) Semana no calendario.




l) Tarea nocturna.

ll) Guardia activa.

m) Recurso humano crítico.

n) Compensación por guardia pasiva.

ñ) Viáticos y movilidad.

o) Adicional por desempeño de Jefe de Día.

p) Otros adicionales particulares que se establezcan por Ley.

*ARTICULO 66.- El valor salarial por cada una de las once categorías en cada grupo ocupacional en el Nivel Operativo, se establece de la siguiente manera:

El sueldo básico de cada categoría será igual en todos los grupos ocupacionales. Este resultará de incrementar en un 3% el sueldo básico de la categoría inmediata anterior.

El sueldo básico será fijado para una jornada de trabajo tipo de treinta y cinco (35) horas semanales. Los sueldos básicos que correspondan a distinto número de horas por semana se establecerán en forma directamente proporcional a los de la jornadas tipos, excepto en el caso de los técnicos radiólogos y auxiliares de radiología, para quienes y hasta tanto se cumplan todos los requisitos y normas básicas de seguridad establecidas por la legislación vigente en la materia y las que determine la Reglamentación de la presente Ley, la jornada de trabajo tipo será fijada en veinticuatro (24) horas.

La Asignación Básica de cada categoría se compone del Sueldo Básico más las asignación por:

a) Actividad asistencial o sanitaria.

b) Función asistencial o sanitaria.

A) La asignación por actividad asistencial o sanitaria para cada categoría se determina multiplicando por el coeficiente uno (1,00) el sueldo básico de dicha categoría.

B) La asignación por función asistencial o sanitaria para cada grupo ocupacional por categoría, se obtiene multiplicando el sueldo básico de cada categoría por el coeficiente que se indica:

Grupo ocupacional I.......................1,90

Grupo ocupacional II......................1,40

Grupo ocupacional III.....................1,20

Grupo ocupacional IV.....................1,10




Grupo ocupacional V......................1,00

A los fines de este artículo facúltase al Poder Ejecutivo a fijar el sueldo básico de la categoría I.

ARTICULO 67.- El valor salarial para cada una de las once (11) categorías en cada uno de los cinco (5) tramos de cada grupo ocupacional en el Nivel de Conducción, se determina multiplicando en el Nivel Operativo conforme lo previsto en el Artículo 66º), por el coeficiente que para cada tramo se fija a continuación:

Tramo.......................................Coeficiente

Supervisión.........................................1,10

Jefatura de Sección..............................1,20

Jefatura de División.............................1,30

Jefatura de Servicio.............................1,45

Jefatura de Departamento....................1,60

ARTICULO 68.- El desempeño de un cargo de conducción por uno o más períodos no confiere derecho al agente que no lo retuviere, según lo establecido en el Artículo 27º), a mantener las remuneraciones previstas para cada tramo.

ARTICULO 69.- El personal permanente que cumple interinatos o suplencias en cargos de remuneración superior, tiene derecho a percibir la diferencia de haberes existentes entre ambos cargos, por todo el tiempo que dure el desempeño.

El personal interino o suplente no adquirirá una vez finalizado el interinato o la suplencia el derecho a mantener las remuneraciones correspondientes al cargo superior desempeñado, aunque su duración haya sido mayor a los seis (6) meses.

Correlativamente el agente titular suplido, mantendrá los derechos escalafonarios que pudieren corresponderle, según lo establezca la Reglamentación.

ARTICULO 70.- El agente tiene derecho al sueldo anual complementario en proporción a los meses por los que hubiere percibido remuneración durante el año y según lo determine la legislación vigente. Asimismo, el agente percibirá las asignaciones familiares establecidas en la legislación nacional en la materia.

*ARTICULO 71.- Adicional por antigüedad: corresponderá al personal incluido en esta Ley percibir, según su antigüedad en la Administración Pública, un adicional cuya forma de cálculo se establecerá en la Ley de Remuneraciones, conforme a las pautas fijadas para la Administración Provincial.

A tal efecto se reconocerán y computarán a solicitud del agente, los servicios prestados en otros organismos dependientes de la Administración Pública Nacional, Municipal y/o de otras provincias,




siempre que no hubiera simultaneidad en los períodos de prestación de servicios.

No se computarán los años de servicio por los cuales se perciba un beneficio de pasividad.

ARTICULO 72.- Adicional por título o certificado: el agente tiene derecho a percibir un adicional por título o certificado, conforme a las modalidades y condiciones que se establezcan en la Reglamentación.

Se entiende por certificado la constancia otorgada por entidades oficiales o reconocidas por autoridad competente, de los estudios completos cursados por el agente respecto a los cuales no se expidieren títulos.

Cuando un título o varios títulos tengan una misma incumbencia pero resulten de distintos términos de duración de la carrera, se tendrá en cuenta a los fines del presente adicional el plan de estudios de mayor duración.

*ARTICULO 73.- Adicional por especialidad: corresponderá percibir este adicional al agente que acredite la especialidad a través de un título universitario de post-grado inscripto ante la autoridad provincial competente o certificado expedido por la entidad oficial reconocida por la autoridad provincial correspondiente, conforme la establezca la Ley de Remuneraciones. Este adicional no excluye el pago del adicional por título cuando correspondiere.

ARTICULO 74.-ARTICULO 74.- Adicional por zona de promoción: Corresponderá este adicional a los agentes que cumplan funciones en una zona que haya sido declarada de Promoción por la Secretaría Ministerio de Salud, a los fines de asegurar y mejorar allí el servicio. Este adicional consistirá en un porcentaje de la asignación básica del cargo de revista, que será determinado en cada caso por el Poder Ejecutivo.

ARTICULO 75.- Adicional por zona de desastre: el agente percibirá este adicional cuando cumpla funciones con carácter permanente u ocasional en zonas declaradas “de desastre” por el Poder Ejecutivo, quien a su vez determinará el término y el porcentaje de la asignación básica del cargo de revista que corresponda.

*ARTICULO 76.- Adicional por prolongación de horarios: el agente que preste servicios con prolongación horario, percibirá un adicional de hasta un 60% de la asignación básica del cargo de revista de acuerdo a la escala que establezca la Reglamentación.

ARTICULO 77.- Adicional por inhabilitación de títulos: cuando al agente se le impida en forma expresa, en virtud de normas legales específicas, el ejercicio de su profesión, o cuando a juicio del Poder Ejecutivo el desempeño del cargo afecte el normal ejercicio de su profesión, percibirá como adicional hasta un setenta por ciento (70%) de la asignación básica del cargo de revista conforme se establezca en la Reglamentación.

ARTICULO 78.- Adicional por permanencia en la categoría: corresponderá percibir este adicional a los agentes que revisten en categorías de máximo nivel, para los cuales no existe posibilidad de promoción, y que cumplan los requisitos de permanencia, calificación y actividad que establezca la Reglamentación.




ARTICULO 79.- Compensación por cambio de destino transitorio: al agente permanente al que le fuera cambiado transitoriamente el asiento habitual de sus tareas por urgentes necesidades de servicio, según lo previsto por el Artículo 112º) inciso s), tendrá a una compensación conforme lo establezca la Reglamentación, en relación a la distancia y al término del cambio de destino transitorio. Esta compensación no corresponderá cuando dicho cambio fuere a solicitud del agente.

ARTICULO 80.- Compensación por horas extras: el agente que deba prestar servicios fuera de la jornada normal de trabajo fijada en su designación según lo establecido en la presente Ley, será retribuido conforme lo establezca la Reglamentación respectiva.

ARTICULO 81.- Adicional por semana no calendario cuando el agente deba desempeñar su jornada normal de labor en días sábado, domingo, asueto o declarado no laborable, en horario diurno o nocturno, tiene derecho a percibir este adicional consistente en un porcentual de la asignación básica de su categoría de revista según lo establezca la Reglamentación.

La percepción de este beneficio no será acumulativa con el adicional por guardia.

ARTICULO 82.- Adicional por tarea nocturna: el agente tiene derecho a percibir este adicional conforme a las modalidades que establezca la Reglamentación, cuando cumpla jornada completa comprendida entre las veintidos (22) horas y las seis (6) horas del día siguiente; incluso cuando este horario sea parte de una jornada mayor de trabajo.

*ARTICULO 83.- Adicional por guardia: corresponderá percibir este beneficio conforme lo establezca la reglamentación, al agente que cumpla guardia de doce (12) o veinticuatro (24) horas continuas en días sábado, domingo, feriado, asueto o declarado no laborable.

La percepción de este beneficio excluye el pago del adicional por semana no calendario y por tarea nocturna.

*ARTÍCULO 83 BIS .- Adicional por desempeño de Jefe de Día: corresponde percibir este beneficio conforme lo establezca la reglamentación a aquellos agentes que en el desempeño de guardia activa en día hábil o inhábil, tengan a su cargo la función de conducción y coordinación de la emergencia en establecimientos hospitalarios. La percepción de este beneficio no excluye el pago de adicional por guardia activa ni tarea nocturna.

ARTÍCULO 84.- Adicional por recurso humano crítico: corresponderá percibir este adicional a aquellos agentes que se desempeñen en un ámbito en el que su profesión o actividad haya sido declarada recurso humano crítico, por la Secretaría Ministerio de Salud a fin de asegurar allí el servicio.

Este adicional consistirá en un porcentaje de la asignación básica del cargo de revista que será determinado en cada caso por el Poder Ejecutivo.

ARTÍCULO 85.- Compensación por guardia pasiva: el agente percibirá este beneficio, cuando por razones de servicio no fuere posible la compensación horaria. El mismo consistirá en un porcentaje de la asignación básica del cargo de revista, según lo establezca la Reglamentación.

ARTÍCULO 86.- Compensación por viáticos y gastos de movilidad: el agente que fuere designado para desempeñar comisiones o tareas fuera del lugar habitual de prestación de sus funciones, tendrá CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO Ing. José M. Reynoso 125



derecho a la percepción de viáticos y gastos de movilidad conforme lo establezca la Reglamentación de la presente Ley.

F. INDEMNIZACIONES

*ARTÍCULO 87.- El agente tiene derecho a ser indemnizado en los siguientes casos:

a) Por baja por incapacidad invalidante para realizar cualquier tipo de tareas, proveniente de accidentes de trabajo o enfermedad profesional;

b) Por la no reubicación del agente, conforme a lo dispuesto en el artículo 61 de la presente Ley, y

c) Por cese de la relación contractual dispuesta por la Administración, cuando el agente se haya desempeñado en dicho carácter durante más de un (1) año continuo o discontinuo.

En los casos previstos en los incisos a) y b) del presente artículo, la indemnización será equivalente a un (1) mes de la última retribución percibida por cada año de servicio o fracción superior a tres (3) meses, computables en la Administración Pública Provincial.

En el caso previsto en el inciso c) de este artículo, la indemnización será equivalente a medio mes de la mejor remuneración mensual que percibiera durante el último año, por cada año de servicio o fracción superior a los tres (3) meses desempeñados en virtud del contrato en cuestión.

ARTICULO 88.- Los agentes que sufrieran accidentes de trabajo o enfermedades profesionales, serán indemnizados en las condiciones y montos que establezcan las leyes en la materia, sin perjuicio de lo dispuesto en el Artículo anterior inciso a), cuando correspondiere.

ARTICULO 89.- El personal que como consecuencia del servicio prestado experimentase un daño patrimonial tendrá derecho a una indemnización equivalente al deterioro o destrucción de la cosa, siempre que no mediare culpa o negligencia del mismo conforme se determine en la Reglamentación.

ARTICULO 90.- El importe de todas las indemnizaciones previstas en la presente Ley, se abonará íntegramente en un plazo no mayor de treinta (30) días hábiles de dictada la resolución respectiva por autoridad competente. Tales indemnizaciones serán atendidas por las partidas presupuestarias pertinentes, y en caso de resultar insuficiente, con el saldo disponible de cualquier crédito de la jurisdicción.

G. TRASLADOS Y PERMUTAS

ARTICULO 91.- Los agentes permanentes tienen derecho a obtener traslados y efectuar permutas por mutuo consentimiento, ambas con carácter definitivo, siempre que las necesidades del Servicio lo permitan y bajo las condiciones y requisitos que determine la Reglamentación. El Estado Provincial podrá celebrar tratados con otras provincias y con el Estado Nacional que posibiliten el ejercicio interjurisdiccional de estos derechos, debiendo en todos los casos respetarse el régimen de concursos establecido en la presente Ley. CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO Ing. José M. Reynoso 126



H. LICENCIAS, JUSTIFICACIONES Y FRANQUICIAS

ARTICULO 92.- Los agentes tienen derecho a obtener las siguientes licencias remuneradas conforme lo determine la Reglamentación de la presente Ley:

a) Anual ordinaria.

b) Licencia sanitaria.

c) Por accidente de trabajo o enfermedad profesional.

d) Por razones de salud.

e) Por maternidad o adopción.

f) Por nacimiento o adopción de hijos.

g) Por matrimonio propio o de familiar.

h) Por fallecimiento de familiar.

i) Por enfermedad de familiar a cargo.

j) Por servicio militar.

k) Por capacitación.

l) Por examen.

ll) Por actividades artísticas, culturales o deportivas no rentadas.

m) Por cargos de representación gremial.

n) Por participación en actividades de trascendencia comunitaria, oficialmente declaradas como tales.

ARTICULO 93.- Los agentes tienen derecho a obtener las siguientes licencias no remuneradas, conforme lo determine la Reglamentación de la presente Ley:

a) Por cargos electivos o de representación política.

b) Por enfermedad de familiar a cargo.

c) Por razones particulares.

d) Por capacitación.

e) Por integración de grupo familiar.




f) Por actividades culturales, artísticas o deportivas no rentadas.x

g) Por cargos de representación gremial.

h) Por participación en actividades de trascendencia comunitaria, oficialmente declaradas como tales.

ARTICULO 94.- El agente tendrá derecho a la justificación y remuneración de las inasistencias, conforme lo determine la Reglamentación, en los siguientes casos:

a) Por razones particulares.

b) Por donación de sangre.

c) Por obligaciones cívico-militares.

d) Por citación especial, judicial, policial o emanada de autoridad competente.

e) Por fenómenos meteorológicos.

f) Por participación en actividades de trascendencia comunitaria, oficialmente declaradas como tales.

ARTICULO 95.- El agente tendrá derecho a obtener franquicias horarias, conforme lo determine la Reglamentación en los siguientes casos:

a) Por estudio.

b) Por guarda o atención de hijo.

c) Por incapacidad parcial.

d) Por trámites de carácter personal.

e) Por razones de salud.

f) Por trámites previsionales.

g) Por cargos de representación gremial.

h) Por fenómenos meteorológicos.

i) Por participación en actividades de trascendencia comunitaria oficialmente declaradas como tales.

I. ELEMENTOS DE PROTECCION

ARTICULO 96.- El agente tiene derecho a que se le provea de los elementos de protección indispensables para el desempeño de las tareas consideradas riesgosas, conforme lo determine la Reglamentación de la presente Ley.




J. HIGIENE Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

*ARTICULO 97.- A los efectos de proteger la vida y la integridad psicofísica del personal como medio de lucha contra los accidentes de trabajos; enfermedades profesionales y enfermedades transmisibles, se implementarán las normas técnicas y medidas sanitarias adecuadas para eliminar o reducir las situaciones de riesgo. La reglamentación establecerá las medidas especiales que se aplicarán a los grupos más expuestos, teniendo en cuenta las normas nacionales de bioseguridad.

K . AGREMIACION Y ASOCIACION

ARTICULO 98.- El agente tiene derecho a asociarse con fines útiles como así también a agremiarse libremente para la defensa de sus intereses, conforme a lo establecido en la Constitución Nacional y a las normas que reglamenten tal derecho.

L. ASISTENCIA SANITARIA Y SOCIAL

ARTICULO 99.- En caso de enfermedad profesional, incapacidad temporaria sobreviniente como consecuencia de la misma o por accidente de trabajo, el agente tiene derecho a la asistencia médica y farmacéutica y al tratamiento integral gratuito, hasta su rehabilitación o hasta tanto se declare su incapacidad parcial o total de carácter permanente según corresponda.

M. RENUNCIA Y JUBILACION

ARTICULO 100.- Todo agente que desempeñe un cargo puede renunciarlo libremente, debiendo manifestar su voluntad de hacerlo en forma escrita. La renuncia producirá la baja del agente a partir de su aceptación por la autoridad competente.

ARTICULO 101.- El agente renunciante deberá continuar prestando servicios hasta la fecha en que la autoridad competente se expida sobre su aceptación salvo que:

a) Hubieran transcurrido treinta (30) días corridos sin que exista una decisión al respecto.

b) El titular de la repartición autorizará la no prestación, por no ser indispensables sus servicios.

c) Existiera causa de fuerza mayor debidamente comprobada.

ARTICULO 102.- Si al presentar la renuncia, el agente tuviera pendiente sumario en su contra, ésta podrá ser aceptada sin perjuicio de la prosecución del trámite y de la responsabilidad emergente que pudiera corresponderle y de ser transformado en cesantía o exoneración, si las conclusiones del sumario así lo justificaren.

ARTICULO 103.- El agente tiene derecho a jubilarse de conformidad con las leyes previsionales que rijan en la materia. En los casos de jubilación provisoria por invalidez, el Poder Ejecutivo, dispondrá la reserva del cargo del agente hasta la resolución definitiva de su situación.

ARTICULO 104.- Cuando el agente se encontrare en condiciones de obtener su jubilación ordinaria, o por invalidez, el Poder Ejecutivo lo emplazará para que inicie los trámites pertinentes, manteniendo




la relación laboral hasta que se otorgue el beneficio con un plazo máximo de un año. Cumplida dicha condición o vencido el mencionado término se podrá disponer el inmediato cese del mismo.

N. GRATIFICACION POR JUBILACION

ARTICULO 105.- El personal comprendido en la presente Ley que estuviere en condiciones de obtener el beneficio de la jubilación ordinaria completa, reducida por edad avanzada, tiene derecho a percibir una gratificación consistente en un mes de la última retribución percibida por cada cinco (5) años de servicio en la Administración Provincial.

Para hacerse acreedor a dicho beneficio el agente deberá presentar su renuncia al cargo dentro del término de sesenta (60) días hábiles de encontrarse en situación de obtener su beneficio previsional. La referida gratificación se hará efectiva dentro de los treinta (30) días hábiles contados a partir de la fecha en que el agente haya presentado su renuncia y acreditado ante la Administración Provincial, mediante certificación del respectivo instituto previsional, que se encuentra en condiciones de obtener la jubilación ordinaria completa, reducida o por edad avanzada.

CAPITULO VI

DEL EGRESO

ARTICULO 106.- El agente dejará de pertenecer al Régimen establecido por la presente Ley en los siguientes casos:

a) Renuncia.

b) Cesantía.

c) Exoneración.

d) Fallecimiento.

e) Baja que se produzca por otras causas previstas en la presente Ley. La baja del agente será dispuesta en todos los casos por la autoridad competente para su nombramiento, bajo pena de nulidad.

CAPITULO VII

JORNADA DE TRABAJO E INCOMPATIBILIDADES

ARTICULO 107.- Se establece como jornada laboral de trabajo el número de horas semanales que el agente está obligado a dedicar al servicio de o de las dependencias en que desempeñe sus tareas.




Dicha jornada normal de trabajo se establecerá de acuerdo a la profesión o actividad en cada grupo ocupacional y conforme a las modalidades y necesidades de cada dependencia entre un mínimo de dieciocho (18) y un máximo de cuarenta y cuatro (44) horas semanales, y no podrá modificarse la jornada asignada a un agente en su designación sin el consentimiento de éste.

ARTICULO 108.- Se establece la prolongación de horario para cumplir la función de guardia, de acuerdo a las necesidades de los servicios de salud, la cual sólo podrá hacerse efectiva con el consentimiento expreso del agente.

La prolongación horaria consistirá en un incremento horario que se sumará al total de horas semanales que deba cumplir el agente según su cargo de revista.

La Secretaría Ministerio de Salud podrá renovar anualmente la prolongación horaria a los agentes afectados a la misma, siempre con el expreso consentimiento de éstos y de acuerdo a los procedimientos, requisitos y condiciones que fije la Reglamentación de la presente Ley.

ARTICULO 109.- Cuando el agente deba cumplir guardia pasiva, entendiéndose por tal la disposición del mismo para cubrir las urgencias del servicio fuera del horario normal de trabajo, se dispondrá una compensación horaria en la forma que determine la Reglamentación.

Excepcionalmente, y cuando por razones de servicio, tal compensación no fuere posible, se abonará el adicional previsto en el Artículo 85º).

ARTICULO 110.- Salvo lo establecido en el Artículo 177º de la Constitución Provincial, el agente comprendido en el presente régimen no podrá ocupar más de un cargo en la Secretaría Ministerio de Salud, el cual será incompatible con otro, público o privado, por superposición horaria, solamente.

ARTICULO 111.- No podrán prestar servicios en relación jerárquica directa agentes ligados por matrimonio o parentesco por consaguinidad o adopción, dentro del segundo grado y por afinidad dentro del mismo grado, salvo que la naturaleza de la función o las necesidades del servicio así lo justifiquen.

CAPITULO VIII

DEBERES Y PROHIBICIONES

DEBERES

ARTICULO 112.- Sin perjuicio de los deberes que particularmente impongan las leyes, decretos especiales y la reglamentación de la presente Ley, el agente está obligado a:

a) Prestar personalmente el servicio con eficiencia, responsabilidad y diligencia, en el lugar y condiciones de tiempo y forma que establezca la Reglamentación.

b) Permanecer en el cargo en caso de renuncia, por el término de treinta (30) días corridos, salvo que




se diera alguna de las situaciones previstas en el Artículo 101º) incisos b) y c).

c) Someterse a la jurisdicción disciplinaria, ejercer la que le compete por su jerarquía y declarar en calidad de testigo, en las investigaciones y sumarios administrativos.

d) Obedecer toda orden que reúna las formalidades del caso, tenga por objeto la realización de tareas de servicios compatibles con la función del agente, no contradiga la ética profesional y sea emanada por superior jerárquico con atribuciones y competencia para darla.

e) Guardar secreto de todo asunto del servicio que deba permanecer en reserva, ya sea en razón de su naturaleza o instrucciones especiales, obligación que subsistirá aún después de haber cesado en sus funciones.

f) Encuadrarse en las disposiciones legales y reglamentarias sobre incompatibilidad.

g) Seguir la vía jerárquica correspondiente en las peticiones y tramitaciones e imprimir el curso debido a las mismas. Sólo en caso de que el superior jerárquico inmediato no diera a las peticiones el curso debido, el agente podrá recurrir en forma directa al superior jerárquico inmediato de aquél, destacando tal circunstancia.

h) Cumplir comisiones dentro y fuera de la jurisdicción en que revista, a fin de desempeñar una comisión específica, concreta y temporaria.

i) Cuidar los bienes del Estado velando por la economía del material y la conservación de los elementos que le fueran confiados a su custodia, utilización o examen.

j) Usar la indumentaria de trabajo requerida y de protección que a tales efectos le haya sido suministrada.

k) Elevar a conocimiento de la superioridad, todo acto o procedimiento que pueda causar perjuicio a la Administración, configurar delito o irregularidad administrativa.

l) Cumplir el tratamiento y las prescripciones médicas indicadas en los casos de licencia por enfermedad.

ll) Presentar las declaraciones juradas que le fueran solicitadas por la Administración Provincial.

m) Excusarse de intervenir en toda actuación que pueda originar interpretaciones de parcialidad o incompatibilidad moral.

n) Cumplir horas extras de trabajo cuando las necesidades del servicio debido a circunstancias de fuerza mayor así lo requieran.

ñ) Someterse a examen psicofísico cuando lo disponga la autoridad competente.

o) Declarar la nómina de los familiares a su cargo y comunicar, dentro del plazo de los treinta (30) días hábiles de producido, el cambio de estado civil o las variantes de carácter familiar, acompañando




en todos los casos la documentación correspondiente.

p) Mantener permanentemente actualizada la información referente al domicilio. Para todos los fines emergentes de la presente Ley y su Reglamentación, se tendrán como válidas las notificaciones efectuadas en el último domicilio denunciado a tal fin por el agente.

q) Cumplir con los planes de capacitación en servicio que establezca la Reglamentación de la presente Ley.

r) Cumplir las actividades de dictado, participación y apoyo de los planes de capacitación.

s) Desempeñar sus funciones fuera del asiento habitual de sus tareas por un término no mayor de noventa (90) días por urgentes necesidades de servicio debidamente fundamentadas por autoridad competente, percibiendo en tal caso, la compensación por cambio de destino transitorio prevista en el Artículo 79º) de la presente Ley.

PROHIBICIONES

ARTICULO 113.- Queda prohibido al agente, en su condición de tal sin perjuicio de lo que al respecto establezca la Reglamentación de la presente Ley.

a) Patrocinar trámites o gestiones administrativas referentes a asuntos de terceros que no se encuentren oficialmente a su cargo, utilizando para ello las prerrogativas de éste.

b) Mantener vinculaciones que le representen beneficios u obligaciones con entidades privadas fiscalizadas directamente por la repartición en la que presta servicios.

c) Arrogarse la representación del Fisco o del servicio al que pertenece para ejecutar actos o contratos que excedan sus atribuciones y comprometan al Erario provincial.

d) Retirar o utilizar con fines particulares, instrumental, aparatología, útiles de trabajo, documentos, elementos de transporte o cualquier otro bien destinado al servicio oficial o del personal.

e) Promover o aceptar homenajes, suscripciones, adhesiones o contribuciones y todo otro acto que implique obsecuencia y/o sumisión.

f) Dirigir, administrar, asesorar, patrocinar, representar o asociarse a personas físicas o jurídicas que gestionen o exploten concesiones o privilegios de la Administración Provincial, o que sean proveedores o contratistas de la misma.

g) Recibir, directa o indirectamente beneficios originados en contratos, concesiones, franquicias o adjudicaciones celebradas u otorgadas por la Administración Provincial.

h) Valerse, directa o indirectamente de facultades o prerrogativas inherentes a sus funciones para realizar proselitismo o acción política.

i) Realizar, propiciar o consentir actos incompatibles con las normas de moral, urbanidad o buenas CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO Ing. José M. Reynoso 133



costumbres.

j) Solicitar y/o percibir, directa o indirectamente, estipendios o recompensas que no sean las determinadas por las normas vigentes.

k) Aceptar dádivas, obsequios o ventajas de cualquier índole, aún fuera del servicio, que le ofrezcan como retribución de actos inherentes a sus funciones o como consecuencia de ellos.

l) Practicar el comercio en cualquiera de sus formas dentro del ámbito de la Administración provincial.

ll) Presentarse al trabajo a desempeñar sus tareas en estado de ebriedad.

m) Incurrir en incumplimiento de obligaciones que den lugar por tercera vez al embargo de haberes por sentencia firme en juicio ordinario salvo que las deudas se hubieran originado por alimentos, litis-expensas, hubiera sido trabado por error o cuando el agente no fuera titular de la obligación.

n) Desempeñar cualquier función de índole pública o privada mientras se encuentre en uso de licencia por razones de salud, salvo que previamente sea autorizado por el servicio de Reconocimientos Médicos de la Provincia.

ñ) Desempeñar cualquier función de índole pública o privada, que implique el uso de equipo generadores de rayos X, mientras se encuentre en uso de Licencia Sanitaria.

CAPITULO IX

REGIMEN DISCIPLINARIO

ARTICULO 114.- Todo agente es directa y personalmente responsable de los actos ilícitos que ejecute, aunque los realice con el pretexto de ejercer funciones o de realizar sus tareas.

ARTICULO 115.- El agente no podrá ser privado de su empleo, ni ser objeto de medidas disciplinarias, sino por las causas y mediante los procedimientos que esta Ley determine.

ARTICULO 116.- El agente será pasible por las faltas y delitos que cometa, sin perjuicio de las responsabilidades civiles y penales, fijadas por las leyes respectivas, de las siguientes sanciones:

a) Llamado de atención.

b) Apercibimiento por escrito.

c) Suspensión de hasta sesenta (60) días corridos.

d) Cesantía.




e) Exoneración.

ARTICULO 117.- Son causas para aplicar las medidas disciplinarias enunciadas en los incisos a), b) y c), del Artículo anterior:

a) Incumplimiento reiterado del horario de trabajo.

b) Inasistencias injustificadas.

c) No reasumir sus funciones injustificadamente en el día hábil siguiente al término de un permiso o licencia.

d) Abandono de servicio.

e) Negligencia en el cumplimiento de sus funciones.

f) Incumplimiento de las obligaciones determinadas por el Artículo 112º).

g) Quebrantamiento de las prohibiciones determinadas por el Artículo 113º).

h) Falta de respeto a superiores, compañeros, subordinados y público.

i) Invocar estado de enfermedad inexistente.

ARTICULO 118.- Son causas para la cesantía:

a) Inasistencias injustificadas de más de diez (10) días continuos o discontinuos en el año calendario, conforme lo establezca la Reglamentación.

b) Incurrir en nuevas faltas y transgresiones que dan lugar a la suspensión, cuando el agente haya sido sancionado con sesenta (60) días de suspensión disciplinaria, en los once meses inmediatos anteriores.

c) Incumplimiento grave o reiterado de las obligaciones establecidas en el Artículo 112º).

d) Quebrantamiento grave o reiterado de las prohibiciones establecidas en el Artículo 113º).

e) Abandono de cargo.

f) Falsear las declaraciones juradas que le requiera la Administración Provincial.

g) Ser declarado en concurso o quiebra fraudulenta.

h) Estar incurso en las causales previstas en el Artículo 16º).

ARTICULO 119.- Son causas de exoneración, previa sentencia judicial:

a) Haber sido condenado por delito en contra o en perjuicio de la Administración Provincial o




cometido en el ejercicio de sus funciones.

b) Haber sido condenado por delito no referido a la Administración Provincial, cuando el hecho sea doloso y que por sus circunstancias afecte el decoro de las funciones o el prestigio de la Administración.

c) Causar daño irreparable a un paciente, por impericia, negligencia, imprudencia o inobservancia de los reglamentos y deberes a su cargo.

ARTICULO 120.- De todas las sanciones enunciadas precedentemente, se dejará constancia expresa en el legajo del agente.

Toda sanción que implique suspensión importa la no prestación de los servicios, la pérdida de las retribuciones correspondientes mientras dure la misma y la disminución del puntaje en la calificación anual, según lo establezca la Reglamentación.

ARTICULO 121.- Las medidas disciplinarias enunciadas en el artículo 116º), serán aplicadas por las autoridades que a continuación se detallan:

a) Por el Jefe inmediato: el llamado de atención y el apercibimiento por escrito.

b) Por el Jefe de la Repartición o Dependencia: las medidas enunciadas precedentemente más la suspensión de hasta cinco (5) días sin goce de haberes.

c) Por el Secretario Ministro o Subsecretario: las medidas enunciadas precedentemente más la suspensión de seis (6) a sesenta (60) días sin goce de haberes.

d) Por el Poder Ejecutivo: las medidas enunciadas precedentemente más la cesantía y la exoneración.

ARTICULO 122.- Las suspensiones mayores de diez (10) días, la cesantía y la exoneración sólo podrán disponerse previa instrucción del sumario respectivo.

No será necesario sumario previo cuando medien las causales previstas en los incisos a), b) del Artículo 117º); a), b), e), g) y h) del Artículo 118º) y a) del Artículo 119º).

En estos casos, el agente será sancionado mediante Resolución fundada que indique las causas determinantes de la medida y previo habérsele corrido traslado, a efectos de que éste, dentro de las cuarenta y ocho (48) horas formule el descargo y aporte las constancias correspondientes.

ARTICULO 123.- Ante las sanciones disciplinarias aplicadas, el agente podrá interponer los recursos administrativos y judiciales previstos por la Ley de Procedimiento Administrativo y el Código de Procedimiento Contencioso Administrativo de la Provincia.

ARTICULO 124.- Las sanciones disciplinarias impuestas a los agentes tendrán efecto inmediato, salvo en los casos de interposición de recursos que le den efecto suspensivo a la medida.

ARTICULO 125.- En la investigación y sumario administrativo que se cuestione un acto técnico-profesional, deberá requerirse dictamen sobre el mismo a un agente de la Secretaría Ministerio de CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO Ing. José M. Reynoso 136



Salud de la misma rama técnico-profesional.

ARTICULO 126.- Toda sanción se graduará teniendo en cuenta la gravedad de la falta o infracción, los antecedentes del agente y en su caso, los perjuicios causados. El personal no podrá ser sancionado sino una sola vez por la misma falta, ni sumariado después de haber transcurrido tres (3) años de cometida la misma, salvo que ésta lesione el patrimonio del Estado o constituya delito, casos en los cuales será de aplicación lo preceptuado sobre la prescripción por las leyes en la materia.

ARTICULO 127.- La investigación y sumario administrativo tendrán por objeto esclarecer los hechos que le dieron origen, determinar la autoría de los agentes comprendidos en la presente Ley, de terceros involucrados, cómplices o encubridores y las consiguientes responsabilidades que les cupieren, debiéndose sustanciar por Resolución dictada por la autoridad competente.

ARTICULO 128.- Los sumarios se ordenarán de oficio cuando llegaren a conocimiento de la autoridad competente los hechos que los originan, o en virtud de denuncia, formulada de acuerdo a las modalidades y formalidades que especifica la Reglamentación.

El sumario asegurará al agente las siguientes garantías:

a) Procedimiento por escrito y plazo máximo para su instrucción.

b) Derecho de defensa con facultad de asistencia letrada y gremial.

ARTICULO 129.- La instrucción gozará de amplias facultades para realizar la investigación o el sumario.

Podrá requerirse directamente los informes que resulten necesarios sin necesidad de seguir la vía jerárquica. Los organismos requeridos deberán evacuarlos con la mayor celeridad prestando toda la colaboración que se les solicite al respecto.

ARTICULO 130.- El agente presuntivamente incurso en falta podrá ser apartado de sus funciones, cuando su alejamiento sea necesario para el esclarecimiento de los hechos motivo de la investigación o sumario, o cuando su permanencia sea incompatible con el estado de autos, disponiéndose el cambio de lugar físico de prestación de sus tareas o suspendiéndoselo preventivamente.

Estas medidas son precautorias y no implican pronunciarse sobre la responsabilidad del agente, debiendo disponerse las mismas en la Resolución que ordene la investigación o el sumario, o con posterioridad, a requerimiento del investigador o sumariante, si el estado de autos así lo exigiera.

El plazo máximo de suspensión será de noventa (90) días corridos, al término del cual, el agente tendrá derecho a la percepción de los haberes.

Si la sanción no fuera privativa de haberes éstos le serán íntegramente abonados; caso contrario le serán pagados en la proporción correspondiente.

Si la sanción fuera expulsiva, el agente no tendrá derecho a la percepción de los haberes correspondi Si la sanción fuera expulsiva, el agente no tendrá derecho a la percepción de los haberes




correspondientes al lapso que dure la suspensión preventiva.

Todo reclamo en tal sentido se considerará después de resuelta la causa.

ARTICULO 131.- El agente que se encontrare privado de libertad por acto emanado de autoridad competente, será suspendido preventivamente hasta que la recobre, oportunidad ésta en que deberá reintegrarse al servicio, si así correspondiera, dentro de las veinticuatro (24) horas.

El agente tendrá derecho a percibir los haberes correspondientes al lapso que dure la suspensión preventiva, cuando la privación de la libertad haya obedecido a denuncia administrativa o a hecho relacionado con la administración y acredite haber sido sobreseído en sede judicial y administrativa.

Si administrativamente se le aplicara sanción se procederá respecto al pago de la forma prevista en el Artículo 130º).

ARTICULO 132.- Cuando la Administración tuviera conocimiento de delito doloso ajeno a la misma, imputable a alguno de sus agentes, podrá ordenar la suspensión del mismo en sus tareas mientras dure la situación de que se trata atento a los antecedentes del caso y del agente.

ARTICULO 133.- La sustanciación de los sumarios administrativos por hechos que pudieren configurar delitos y la aplicación de las sanciones pertinentes en el orden administrativo serán independientes de la causa criminal. El sobreseimiento provisional o definitivo, o la absolución, no habilita al agente a continuar en el servicio si el mismo fuere sancionado en el sumario administrativo con una medida expulsiva.

La calificación de la conducta del agente se hará atendiendo sólo al resguardo del orden, decoro y prestigio de la administración en el sumario administrativo correspondiente, en forma independiente del estado o resultado del proceso judicial.

ARTICULO 134.- Si de las actuaciones surgieran indicios de haberse violado una norma penal, se impondrá de ello a las autoridades judiciales correspondientes.

ARTICULO 135.- La instrucción de sumario y la suspensión preventiva del agente no obstará la promoción que pudiera corresponderle la que quedará al resultado final del mismo.

ARTICULO 136.- Podrá aceptarse la renuncia del agente que se encuentre sumariado, conforme lo prescripto en el Artículo 102º), de la presente Ley. Corresponderá en todos los casos el otorgamiento de las licencias previstas en el Artículo 92º), incisos c), d), e), f), g), h), i), j), y el Artículo 93º) inciso d), al agente sumariado.

Los casos a que se refiere el Artículo 93º), incisos a), b), k), l), ll), m), n), y Artículo 94º) incisos a), b), c), e), f), g), y h) se resolverán previo informe de la instrucción respecto a las consecuencias de su otorgamiento.

La resolución que deniegue el otorgamiento de la licencia deberá ser fundada.

ARTICULO 137.- Concluida la instrucción, el instructor se pronunciará únicamente sobre las comprobaciones efectuadas en el curso de la investigación o del sumario, mediante dictamen CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO Ing. José M. Reynoso 138



fundado que evaluará las pruebas reunidas y determinará concretamente las responsabilidades que cupieren al o a los agentes.

ARTICULO 138.- La Dirección General de Personal de la Provincia será el órgano natural para la sustanciación de todos los sumarios administrativos que deban labrarse a los agentes comprendidos en esta Ley, con exclusión del personal directivo de Nivel Central el que será sumariado de acuerdo a las normas legales vigentes.

Las investigaciones administrativas serán sustanciadas en los propios nosocomios o reparticiones en su caso ordenadas por los titulares de las unidades orgánicas.

ARTICULO 139.- En todo lo no previsto por la presente Ley y su Reglamentación serán de aplicación supletoria las disposiciones pertinentes a la Ley de Procedimiento Administrativo y las del Código de Procedimiento Penal de la Provincia.

CAPITULO X

AUTORIDAD DE APLICACION

ARTICULO 140.- La Dirección de Recursos y Fiscalización Sanitaria será la autoridad de aplicación de la presente Ley.

En su ámbito funcionarán la Comisión Especial, las Juntas de Calificación y los Tribunales de Concurso previstos en el Artículo 36º), organismos que deberán canalizar su accionar a través de la Dirección de Recursos y Fiscalización Sanitaria.

ARTICULO 141.- La Dirección de Recursos y Fiscalización Sanitaria, a los fines del funcionamiento efectivo del Régimen del Personal que integra el Equipo de Salud Humana, tendrá las siguientes funciones:

a) Efectuar investigaciones, evaluaciones y proponer políticas de personal para el Equipo de Salud Humana en el marco de la política general de los recursos humanos de la provincia.

b) Llevar el registro integral del personal comprendido en la presente Ley conforme a los procedimientos que a tal fin fije la Dirección General de Personal de la Provincia.

c) Intervenir en los trámites de ingreso, promoción, calificación y egreso del personal y establecer las normas que sean necesarias para el logro de dichos fines dentro de su competencia con la correspondiente comunicación de la Dirección General de Personal de la Provincia.

d) Asesorar técnica y legalmente sobre la aplicación del presente Régimen y sobre la interpretación de las demás leyes y decretos dictados en su consecuencia.

e) Planificar y programar las actividades de capacitación del personal comprendido en el presente Régimen, en el marco de las pautas generales fijadas por la Dirección General de Personal de la




Provincia.

f) Elaborar estadísticas del personal conducentes a una mejor administración de los recursos humanos en salud.

g) Proponer disposiciones generales o particulares que regulen los trámites necesarios para la aplicación de la presente Ley y su Reglamentación.

h) Establecer la coordinación necesaria con los organismos formadores del recurso humano en salud.

i) Promover la divulgación de la presente Ley y su Reglamentación tendiente a facilitar y asegurar su aplicación en coordinación con la Dirección General de Personal de la Provincia.

j) Proyectar y proponer modificaciones a la presente Ley y su Reglamentación y a las disposiciones que en consecuencia se dicten.

k) Disponer las medidas correspondientes para constituir los organismos especiales previstos en el Artículo 36º).

l) Elevar las propuestas para la designación de representantes por la Secretaría Ministerio de Salud en los organismos previstos en el Artículo 36º).

m) Proyectar dispositivos legales o reglamentarios de carácter interpretativo en coordinación con la Dirección General de Personal de la Provincia.

n) Resolver definitivamente los recursos de apelación interpuestos por los agentes respecto de la calificación anual.

ñ) Disponer el llamado a concurso en los casos previstos en la presente Ley.

p) Convocar y proceder a la integración de los Tribunales de Concurso previsto en la presente Ley.

q) Receptar y resolver las excusaciones y recusaciones que se presentaren en los concursos. Las resoluciones tendrán carácter de inapelables.

r) Dar a conocer los resultados de los concursos.

ARTICULO 142.- La Dirección General de Personal de la Provincia, será el órgano de fiscalización de la presente Ley, en las cuestiones pertinentes y a requerimiento de la Secretaría General.

DISPOSICIONES TRANSITORIAS

ARTICULO 143.- El Poder Ejecutivo reglamentará la presente Ley dentro de un plazo de ciento ochenta (180) días, a partir de la fecha de publicación.

ARTICULO 144.- Dentro de los noventa (90) días de la publicación del Decreto Reglamentario de la presente Ley, el Poder Ejecutivo, mediante un acto único de disposición, realizará conforme a las




equivalencias que fije el Decreto Reglamentario el encasillamiento provisorio de los agentes que por ese mismo acto, quedarán incorporados al Régimen del Personal que integra el Equipo de Salud Humana en cuanto corresponda.

Este encasillamiento provisorio se efectuará en el Nivel, grupo ocupacional, categoría y tramo según corresponda, conforme a lo previsto en los Artículos 20º), 21º), 22º) y concordantes de la presente Ley, teniendo en cuenta únicamente la retribución percibida por el agente al tiempo de realizarse el mismo.

A tal fin deberá efectuarse la adecuación de la planta del personal de la Secretaría Ministerio de Salud comprendido en la presente Ley.

A los fines de este Artículo, entrarán en vigencia a la fecha de publicación del Decreto Reglamentario, los Artículos de la Ley citados precedentemente.

*ARTICULO 145.- El artículo anterior será de aplicación para el personal al cual se refiere el artículo 2 de la presente Ley, y a la fecha de su vigencia plena revistare con carácter permanente o interino en el ámbito del Ministerio de Salud, cualquiera sea el régimen estatutario y escalafonario que le correspondiere.

ARTICULO 146.- En el Nivel de Conducción, el agente será encasillado provisoriamente en el cargo de conducción ocupado por él al tiempo de la realización de dicho encasillamiento.

Si hubiera accedido a dicho cargo con carácter permanente por concurso, según lo establecido por el régimen estatutario y escalafonario correspondiente, tendrá derecho al encasillamiento definitivo en el mismo o su equivalente hasta tanto acceda por concurso a otro cargo de tramo superior, caso en el que la designación se hará conforme a lo previsto en el Artículo 27º) de la presente Ley.

El agente que hubiera accedido a dicho cargo en forma interina, permanecerá encasillado provisoriamente en el cargo de conducción hasta que éste sea cubierto por concurso debiendo, en el caso de no resultar ganador, incorporarse al Nivel Operativo.

ARTICULO 147.- El Poder Ejecutivo dispondrá por Decreto el encasillamiento definitivo en las categorías previstas en el Nivel Operativo y en el Nivel de Conducción del personal que reviste en la carrera, que por esta única vez será realizado al año del encasillamiento provisorio. El mismo será efectuado en base a la evaluación realizada por la Junta de Calificación respectiva, conforme los criterios establecidos en la presente Ley y su reglamentación.

ARTICULO 148.- Las equivalencias entre los cargos previstos en la presente Ley y los actuales, se harán conforme lo establezca la Reglamentación.

ARTICULO 149.- Los sumarios que involucran al personal comprendido en la presente Ley, iniciados con anterioridad a su vigencia, se sustanciarán hasta su finalización conforme a los dispositivos legales por los que fueron iniciados.

ARTICULO 150.- La presente Ley entrará en vigencia plena cuando el Poder Ejecutivo apruebe el encasillamiento provisorio, derogándose todas las normas que se opongan a la misma a partir de la




publicación del Decreto respectivo.

ARTICULO 151.- Comuníquese al Poder Ejecutivo.-

FORNASARI - CENDOYA - MOLARDO - MEDINA ALLENDE

TITULAR DEL PODER EJECUTIVO: ANGELOZ

DECRETO DE PROMULGACION N. 8640/87

NOTICIAS ACCESORIAS

FUENTE DE PUBLICACION

B.O. 22.12.87

FECHA DE SANCION: 18.11.87

CANTIDAD DE ARTICULOS QUE COMPONEN LA NORMA: 151

OBSERVACIÓN: POR DECRETO Nº 624/96 (B.O. 01.07.96).SE ESTABLECE QUE LA TOTALIDAD DEL PERSONAL COMPRENDIDO EN ESTA LEY (EQUIPO DE SALUD HUMANA) A PARTIR DEL 01.05.96 DESEMPEÑARA SU JORNADA DE LABOR CONFORME AL HORARIO ESTABLECIDO EN SUS RESPECTIVAS DESIGNACIONES.

OBSERVACION: POR ARTICULO 1º DECRETO Nº 2034/99 ( B.O 07.10.99) SE DECLARA ASUETO ADMINISTRATIVO EL DIA 21.09.99 –DIA DEL TRABAJADOR DE LA SANIDAD- PARA EL PERSONAL COMPRENDIDO EN LA PRESENTE LEY CON FUNCIONES EN HOSPITALES Y DEPENDENCIAS DEL MINISTERIO DE SALUD.

OBSERVACION: POR DECRETO Nº 2159/99 (B.O. 05.11.99) SE ESTABLECE PARA LOS AGENTES DE LA ADMINISTRACION PUBLICA PROVINCIAL, COMPRENDIDOS EN ESTA LEY , UN ESTIMULO A LA CALIDAD DEL SERVICIO

OBSERVACION: POR DECRETO Nº 1491/02 (B.O. 21.10.02) SE DELEGA EN EL MINISTRO DE SALUD LA FACULTAD DE DESIGNAR AL PERSONAL DE LA LEY DE EQUIPO DE SALUD QUE ACCEDA POR CONCURSO A CARGOS VACANTES DESDE LA FECHA DEL DECRETO HASTA EL 31 DE DICIEMBRE DE 2003

OBSERVACIÓN: POR ART. 6º DECRETO Nº 639/04,(B.O. 06.09.04) SE RESTABLECE LA PLENA VIGENCIA DEL ADICIONAL POR ANTIGÜEDAD Y PERMANENCIA EN LA CATEGORÍA PARA EL PERSONAL DEL EQUIPO DE SALUD HUMANA, QUE SE LIQUIDARÁ DE CONFORMIDAD AL RÉGIMEN LEGAL APLICABLE, TOMANDO COMO BASE LOS AÑOS DE ANTIGÜEDAD A LA FECHA DEL PRESENTE INSTRUMENTO LEGAL.

TEXTO ART. 2: CONFORME MODIFICACIÓN POR ART. 1 L. Nº 9065 (B.O. 07.01.03).




OBSERVACIÓN ART. 6º : POR ARTS. 4, 5, 6 Y 9 DEL DECRETO Nº 763/05(B.O. 28.11.05) RATIF OBSERVACIÓN ART. 6º : POR ARTS. 4, 5, 6 Y 9 DEL DECRETO Nº 763/05(B.O. 28.11.05) RATIFICADO POR LEY Nº 9274 (B.O. 06.02.06) SE ESTABLECE EL PAGO DE UN INCREMENTO SALARIAL Y ADICIONAL NO REMUNERATIVO PARA EL PERSONAL DIRECTIVO DEL EQUIPO DE SALUD HUMANA, NO SIENDO APLICABLE A ESTOS INCREMENTOS EL SEGUNDO PARRAFO DEL ART. 44 DE LA L. Nº 8575 (B.O. 30.12.96).

TEXTO ART 8: CONFORME MODIFICACION POR ART 1 L.Nº 8303 (B.O. 02.09.93).

ANTECEDENTES ART 8 : MODIFICADO POR ART. 1 L.Nº 8007 (B.O. 03.01.91)

TEXTO ART. 9 : CONFORME MODIFICACION POR ART 1 L.Nº 8303 (B.O. 02.09.93).

ANTECEDENTES ART. 9 : MODIFICADO POR ART1 L.Nº 8007 (B.O. 03.01.91).

TEXTO ART. 15 : CONFORME MODIFICACION POR ART. 1 L.Nº 8007 (B.O. 03.01.91).

TEXTO ART. 19: CONFORME MODIFICACIÓN POR ART. 2 L. Nº 9065 (B.O. 07.01.03).

ANTECEDENTE ART. 19: MODIFICADO POR ART. 1 L. Nº 8007 (B.O. 03.01.91)

TEXTO ART. 23 BIS : CONFORME INCORPORACION POR ART. 2 L. Nº 8007 (B.O. 03.01.91).

TEXTO ART. 24 : CONFORME MODIFICACION POR ART. 1 L. Nº 8007 (B.O. 03.01.91).

TEXTO ART. 35 : CONFORME MODIFICACION POR ART. 1 L.Nº 8007 (B.O. 03.01.91)




TEXTO ART. 42 BIS : CONFORME INCORPORACION POR ART. 2 L.Nº 8007 (B.O. 03.01.91).


OBSERVACIÓN ART. 65: POR ARTS. 8º, 9º Y 15º DECRETO Nº 639/04 (B.O. 06.09.04) RATIFICADO POR LEY Nº 9246 (B.O. 19.08.05) SE ESTABLECE EL PAGO DE UN ADICIONAL, DE CARÁCTER NO REMUNERATIVO Y MENSUAL PARA EL PERSONAL QUE SE DESEMPEÑE EN EL EQUIPO DE SALUD HUMANA NO SIENDO APLICABLE A ESTE INCREMENTO EL SEGUNDO PARRAFO DEL ART. 44 DE LA L. Nº 8575 (B.O. 30.12.96).

OBSERVACIÓN ART. 65: POR ARTS. 1º 2º Y 3º DECRETO Nº 763/05 (B.O. 28.11.05) RATIFICADO POR LEY Nº 9274 (B.O. 06.02.06), SE ESTABLECE EL PAGO DE UN INCREMENTO EN EL SUELDO BÁSICO Y UN ADICIONAL NO REMUNERATIVO PARA EL PERSONAL DE LOS NIVELES OPERATIVO Y DE CONDUCCIÓN DEL EQUIPO DE SALUD HUMANA, NO SIENDO APLICABLE A ESTOS INCREMENTOS EL SEGUNDO




PARRAFO DEL ART. 44 L. Nº 8575 (B.O. 30.12.96).

TEXTO ART. 66: CONFORME MODIFICACION POR ART. 1 L.Nº 8007 (B.O. 03.01.91)

OBSERVACIÓN ART. 71: POR ARTS. 6º Y 15º DECRETO Nº 639/04 (B.O. 06.09.04) RATIFICADO POR LEY Nº 9246 (B.O. 19.08.05) SE RESTABLECE LA PLENA VIGENCIA DE LOS ADICIONALES POR ANTIGÙEDAD Y PERMANENCIA EN LA CATEGORÍA AL PERSONAL COMPRENDIDO EN LA PRESENTE LEY, NO SIENDO APLICABLE PARA ESTE INCREMENTO EL SEGUNDO PARRAFO DE ART. 44 DE LA L. Nº 8575.(30.12.96).

OBSERVACION ART. 73: POR ART. 11 L.Nº 7768 (B.O. 06.01.89) SE ESTABLECE QUE EL ADICIONAL PREVISTO POR ESTE ARTICULO CONSISTIRA EN UN DIEZ (10%) CIENTO DE LA CATEGORIA DE REVISTA DEL AGENTE .

TEXTO ART. 76: CONFORME MODIFICACION POR ART. 1 L.Nº 8007 (B.O. 03.01.91)

TEXTO ART. 83 : CONFORME MODIFICACIÓN POR ART. 1 L.Nº 8007 (B.O. 03.01.91).

TEXTO ART. 83 BIS TEXTO ART. 83 BIS: CONFORME MODIFICACIÓN POR ART. 1 L.Nº 8007 (B.O. 03.01.91).

TEXTO ART. 87 : CONFORME SUSTITUCIÓN POR ART. 2 L.Nº 9249 (B.O. 02.09.05).




CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE - AÑO 2012

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