Condiciones Generales Internacional Grupo Línea Azul · Condiciones Generales Internacional Grupo...

1Condiciones Generales Internacional Grupo40

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Línea Azul®

La medida exacta para tu salud

CondicionesGenerales

Grupo

Internacional

22 Condiciones Generales Internacional Grupo407013


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Contenido

Definiciones 5

Cobertura básica 9

Exclusiones a la cobertura básica 15

Gastos a cargo del Asegurado 19

Cláusulas generales 21

Beneficios opcionales 29

¿Qué hacer en caso de reclamación? 33

I

II

III

IV

V

VI

VII


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IDefiniciones

Para efectos de este Contrato se entenderá:

1 AccidenteUn acontecimiento provocado por una causa externa, imprevista, fortuita y violenta que lesiona al Aseguradoocasionándole daño(s) corporal(es).

2 AntigüedadEs el tiempo que el Asegurado ha estado cubierto en forma continua con esta Aseguradora.

3 AseguradoEs la persona expuesta a cualquier enfermedad o accidente cubierto por esta póliza y que tiene derecho a losbeneficios de la misma.

4 Asegurado titularEs la persona que tiene alguna relación contractual con el Contratante y pertenece al Grupo asegurado.

5 AseguradoraGrupo Nacional Provincial, S.A.

6 Auxiliares mecánicosSon aquellos aparatos, artefactos o equipos que facilitan el desplazamiento o movimiento de las personas quecursan una enfermedad o se encuentran en el periodo de recuperación de la salud (muletas, bastones, andaderas,camas ortopédicas, trapecio, barras, barandales, grúa ortopédica, silla de ruedas, entre otros).

7 Círculo MédicoLista de médicos profesionistas independientes que tienen celebrado un convenio con esta Aseguradora, parareferenciarlos a los Asegurados que solicitan sus servicios y en el cual entre otros acuerdos, aceptan ajustarsea los tabuladores definidos de acuerdo al plan contratado.

8 CoaseguroCantidad que pagará el Asegurado del total de los gastos cubiertos por esta póliza una vez descontado eldeducible contratado.

9 ContratantePersona física o moral que interviene en la celebración del Contrato, misma que para efectos de éste, será laresponsable del pago de la prima.


Definiciones

10 DeducibleCantidad inicial que debe pagar el Asegurado por cada enfermedad o accidente cubierto por esta póliza.

11 Dependientes económicosEl cónyuge del Asegurado titular y sus hijos. Si el Asegurado titular es soltero, sus padres serán consideradosdependientes económicos, siempre y cuando cumplan con los requisitos de aceptación.

12 Eliminación o reducción de periodos de esperaEs el beneficio de reconocimiento de antigüedad, que otorga la Aseguradora con base en el tiempo durante elcual, el Asegurado tuvo cobertura en ésta u otra aseguradora, el cual aplica exclusivamente para eliminar oreducir los periodos de espera de algunos de los padecimientos descritos en la Cobertura básica.

13 EndosoDocumento que forma parte del Contrato, modificando y/o adicionando sus condiciones generales.

14 Enfermedad o padecimientoEs la alteración en la salud del Asegurado, diagnosticada por un médico profesionista independiente legalmenteautorizado, ya sea en el funcionamiento de un órgano o parte del cuerpo y que provenga de alteracionespatológicas comprobables.

15 ExtraprimaEs la cantidad adicional que la parte contratante del seguro se obliga a pagar a la Aseguradora, por cubrir unriesgo agravado.

16 Honorarios médicosPago que obtiene el médico profesionista independiente legalmente reconocido, por los servicios que presta alos Asegurados.

17 HospitalizaciónEs la permanencia del Asegurado en una clínica, hospital o sanatorio, comprobable y justificada para la atenciónde una enfermedad o accidente. Inicia con el ingreso y concluye con el alta que otorga el médico tratante.

18 Inicio de coberturaEs la fecha a partir de la cual el Asegurado tiene derecho a los beneficios de este Contrato de seguro.

Si la póliza se cancela o no se renueva, el Asegurado perderá su antigüedad. Si el Asegurado decide contratarnuevamente en el futuro su póliza de gastos médicos mayores con la Aseguradora, la nueva fecha de alta seráconsiderada como inicio de cobertura.

19 Órtesis o aparatos ortopédicosAditamento mecánico que sirve para suplir una función del sistema músculo-esquelético (férulas, zapatosortopédicos, entre otros).

20 Padecimientos preexistentesAquéllos cuyos síntomas o signos se manifestaron para cada Asegurado antes de la contratación de estapóliza, se encuentren o no declarados en el cuestionario médico, o aquéllos por los que se hayan efectuadogastos o realizado un diagnóstico, que señale que dichos síntomas o signos tuvieron inicio, en fecha anteriora la contratación de esta póliza para cada Asegurado, cualquiera que sea su causa y/o complicación.

Para tales efectos se entenderá como signo: a cada una de las manifestaciones de una enfermedad que sedetecta objetivamente mediante una exploración médica.

Asimismo síntoma: es el fenómeno o anormalidad subjetiva que revela una enfermedad y sirve para determinarsu naturaleza.


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Definiciones

21 Pago directoEs el pago que realiza directamente la Aseguradora al prestador de servicios independiente, con el cual hacelebrado un convenio, por la atención médica a los Asegurados que presenten enfermedades o accidentescubiertos por este Contrato.

22 Periodo al descubiertoEs aquel intervalo de tiempo durante el cual quedan suspendidos los beneficios de este Contrato. Se generapor la falta de pago de primas o por no haber solicitado la renovación de la póliza.

23 Periodo de esperaTiempo ininterrumpido que debe transcurrir a partir de la fecha de contratación de cada Asegurado, a fin deque ciertas enfermedades puedan ser cubiertas por la póliza.

24 PlanConjunto de componentes de la póliza, incluyendo sus endosos, que indican al Asegurado los beneficios a quetiene derecho.

25 PrimaEs la contraprestación prevista en el Contrato de seguro a cargo del Contratante.

26 Primer gastoEs el gasto más antiguo en que el Asegurado incurre para la atención de una enfermedad o accidente.

27 Programación de cirugías, tratamientos y serviciosServicio solicitado por el Asegurado y otorgado por la Aseguradora, el cual consiste en confirmar el pagodirecto al prestador de servicios independiente, antes de que ocurra la intervención quirúrgica, tratamientocon hospitalización o cirugía ambulatoria.

28 PrótesisSustitución de una parte del esqueleto o de un órgano por una pieza o implante especial, que reproduce loque ha de sustituir. También se denomina de este modo a la pieza o implante artificial introducido en elorganismo.

29 Prótesis auditivaPieza o implante especial con la cual se mejora la audición.

30 Reclamación o solicitud de serviciosEs el trámite que efectua el Asegurado ante la Aseguradora, para obtener los beneficios de este Contrato aconsecuencia de una enfermedad o accidente. La Aseguradora define si es o no procedente de acuerdo a lascoberturas de la póliza.

31 ReembolsoEs la restitución de gastos procedentes, erogados previamente por el Asegurado a consecuencia de unaenfermedad o accidente cubierto. La Aseguradora reintegrará la suma que corresponda al propio Aseguradoo a la persona que éste decida.

32 RenovaciónEmisión consecutiva de la póliza por un periodo igual, en las condiciones contractuales vigentes en el momentoen que inicia su nueva vigencia.

33 Reporte desde el hospitalServicio en el que la Aseguradora puede ofrecer el pago directo a los prestadores de servicios independientes,previa valoración y dictamen, notificando el resultado del mismo al Asegurado durante su estancia hospitalaria.


34 SaludSalud es el bienestar biológico objeto de este Contrato.

35 Suma aseguradaEs el límite máximo de responsabilidad de la Aseguradora, convenido para cada cobertura y aplicable porenfermedad o accidente y ocurrido dentro de la vigencia de la póliza.

36 Tabulador de honorarios médicosRelación de procedimientos médicos y quirúrgicos, en el cual se especifica el monto máximo a pagar por laAseguradora para cada uno de éstos.

37 Urgencia médica o emergencia médicaEs una enfermedad o lesión imprevista, súbita y fortuita que pone en peligro la vida, un órgano o una funcióny exige atención inmediata.

38 VigenciaPeriodo de validez del Contrato.

Definiciones


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IICobertura básica

El objeto de este Contrato es resarcir al Asegurado de los gastos en que incurra, con motivo de la atención médicaque reciba para el restablecimiento de su salud biológica de acuerdo a un diagnóstico médico definitivo, dentro de loslímites y condiciones que a continuación se señalan.

Lo anterior, tendrá lugar en cualquier parte del mundo, siempre que el Asegurado se encuentre dentro del periodo devigencia y la póliza se encuentre vigente al momento de ocurrir la enfermedad o accidente.

Gastos a cargo de la Aseguradora

Son aquéllos que conforme a las condiciones de este Contrato, resulten procedentes de la atención médica, tales como:

1 Honorarios por consultas médicas, tratamiento médico y/o quirúrgico se pagarán de acuerdo a:

a) Los honorarios de los médicos que pertenezcan al Círculo Médico contratado, serán cubiertos con baseen los montos económicos y políticas de aplicación de tabulador convenidos. En este caso el Aseguradono pagará diferencia alguna por este concepto.

b) Los honorarios de los médicos que no pertenezcan al Círculo Médico contratado, serán cubiertos deacuerdo a los tabuladores establecidos para el plan contratado.

Las consultas médicas post-operatorias en los siguientes 15 días naturales a la intervención, se incluirán dentrode los honorarios médicos por intervención quirúrgica.

2 Hospital, clínica o sanatorio, considerados dentro del plan contratado, en el cual se lleve a cabo el tratamientomédico necesario para restablecer la salud del Asegurado. Comprenden el costo de habitación, alimentos ypaquete de admisión en:

Territorio Nacional: Suite, se considerará la categoría inmediata superior al cuarto privado estándar.

Territorio Extranjero: Cuarto semiprivado.

3 Sala de operaciones, recuperación y curaciones.

4 Equipo de anestesia, gases y medicamentos requeridos por el médico anestesiólogo.

A


5 Análisis de laboratorio, gabinete e imagenología que comprenden estudios desde la biometría hemática oestudios de rayos X, electrocardiogramas, electroencefalogramas hasta la utilización de estudios de puntacomo la tomografía axial computarizada, la resonancia magnética o los estudios con isótopos radioactivos ycualquier otro estudio necesario que haya sido utilizado para el diagnóstico, tratamiento o seguimiento deuna enfermedad o accidente amparada por esta póliza. Estos gastos serán cubiertos siempre y cuando existaun diagnóstico médico definitivo y la enfermedad o accidente esté cubierto por la póliza y que no sean de tipoexperimental o en fase de investigación.

6 Costo de cama extra para un acompañante durante el tiempo que el Asegurado permanezca hospitalizado.

7 Medicamentos adquiridos dentro o fuera del hospital, clínica o sanatorio. Solamente se cubren las medicinasprescritas por los médicos tratantes y relacionadas con el padecimiento cubierto y autorizados por las autoridadessanitarias para su venta en territorio nacional. Se deberá presentar la factura a nombre del Asegurado o titularde la póliza y las recetas correspondientes.

8 Honorarios de enfermeras independientes legalmente autorizadas para ejercer su profesión, siempre que susservicios hayan sido prescritos por el médico tratante y hasta un periodo máximo de 30 días por enfermedado accidente. El pago de honorarios estará sujeto a lo estipulado en el Tabulador de Honorarios Médicos queforma parte de la póliza y de acuerdo al plan contratado.

9 Transfusión de sangre, plasma, sueros y soluciones intravenosas indispensables para el tratamiento de unaenfermedad y/o accidente cubierto.

10 Estancia del Asegurado en terapia intensiva, intermedia y unidad de cuidados coronarios.

11 Compra o renta de aparatos ortopédicos y prótesis que se requieran a causa de una enfermedad o accidentecubierto por esta póliza.

12 Compra o renta, a decisión y programación de la Aseguradora, de auxiliares mecánicos que se requieran acausa de una enfermedad o accidente cubierto por esta póliza, siempre bajo los siguientes lineamientos:

• De venta y manufactura nacional.

• Para silla de ruedas con tope de $150 dlls.

• Mantenimiento a cargo del Asegurado.

• No reemplazables.

• Camas ortopédicas y demás auxiliares mecánicos con tope de $1,000 dlls.

13 Ambulancia de traslado terrestre (independiente del servicio de Médica Móvil), dentro de la localidad donde seatienda el accidente o enfermedad y como consecuencia de los siguientes eventos:

• Para traslados del hospital al domicilio y del domicilio al centro de atención, siempre y cuando seanmédicamente necesarios.

14 Ambulancia aérea en caso de urgencia médica. La Aseguradora cubrirá el importe de los gastos erogados porla contratación de este servicio en territorio nacional y extranjero, siempre y cuando éste se requiera comoconsecuencia de una urgencia médica de una enfermedad o accidente cubierto, de acuerdo a las condicionesde la póliza y cuando no se cuente con los recursos médicos ni hospitalarios para su atención en el lugar dondese presentó la urgencia y sea necesario médicamente por las condiciones del paciente.

Si el Asegurado contrata este servicio con Médica Móvil, podrá operar el sistema de pago directo; en caso deoptar por otra empresa, los gastos se cubrirán vía reembolso.

En ambos casos se aplicará un coaseguro del 20%. Este coaseguro es independiente del tope máximo definidoen el apartado de Gastos a cargo del Asegurado.

La Aseguradora cubrirá la indemnización en los términos anteriores, pero no se responsabiliza de la contratacióndel servicio, ni de sus características o condiciones.

Cobertura básica


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15 Gastos médicos derivados de la práctica ocasional, no profesional de cualquier deporte, incluyendo deportespeligrosos aceptados por la Aseguradora.

16 Tratamientos de radioterapia, inhaloterapia, fisioterapia y quimioterapia prescritos por el médico tratante.

17 Tratamientos médicos o quirúrgicos para corregir el estrabismo de los Asegurados nacidos dentro de la vigenciade la póliza, siempre y cuando la madre Asegurada haya cumplido con el periodo de espera de 10 meses a lafecha del nacimiento.

18 Tratamientos médicos o quirúrgicos de carácter reconstructivo (no estético) que sean indispensables aconsecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por la póliza.

19 Servicios extrahospitalarios: programación de tratamientos que incluyen medicamentos especializados,rehabilitación física y pulmonar, alimentación parenteral, todo ello mediante la prescripción médica y laaceptación y programación con la Aseguradora.

20 Tratamientos dentales, alveolares, gingivales o maxilofaciales, que sean indispensables a consecuencia de unaccidente cubierto por la póliza, debidamente sustentados con las radiografías que corroboren el daño sufridopor el accidente.

Enfermedades y tratamientos con periodo de espera

21 El Asegurado deberá cumplir con al menos 12 meses de cobertura continua en la póliza para cubrir circunsicióny sus complicaciones.

22 El Asegurado deberá cumplir con al menos 48 meses de cobertura continua en la póliza para cubrir el siguientepadecimiento:

Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), siempre y cuando los anticuerpos VIH (seropositivos) o elvirus del SIDA no hayan sido detectados antes o durante este periodo. Durante este mismo periodo, no secubrirán los gastos de diagnóstico para detectar el virus.

Parto, cesárea y sus complicaciones

23 Cobertura de la madre Asegurada

Mediante esta cobertura, la Aseguradora será responsable de cubrir los gastos médicos que erogue la Aseguradacon motivo de la atención médica que reciba a consecuencia de parto, hasta por el monto indicado en lacarátula de la póliza, sin aplicar deducible y coaseguro. En caso de requerir médicamente cesárea, se cubrirácomo si fuese enfermedad. Esta cobertura aplica siempre y cuando el deducible contratado sea menor o iguala la Suma asegurada por parto normal.

En caso de complicaciones del embarazo, parto o puerperio, la Aseguradora sólo será responsable de pagarlos gastos médicos en que incurra la madre Asegurada por la atención que reciba a consecuencia de lassiguientes complicaciones:

a) Embarazo extrauterino.

b) Enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo.

c) Mola hidatiforme.

d) Sepsis puerperal (fiebre puerperal).

e) Placenta previa.

f) Placenta acreta.

B

Cobertura básica

C


Esta cobertura aplicará, siempre y cuando la Asegurada cumpla con al menos 10 meses de cobertura continuaen la póliza con la Aseguradora a la fecha del nacimiento.

Para esta cobertura, las condiciones de la reclamación se establecerán sobre la base del Contrato vigente 10meses antes de la fecha del nacimiento.

Exclusiones

Esta cobertura no aplica para los siguientes eventos, sin importar cuál sea suorigen o complicación y su forma de tratamiento:

a) Óbito.b) Aborto.c) Complicaciones del embarazo, parto y puerperio que no se encuentren

explícitamente cubiertas en esta cobertura.d) Complicaciones del embarazo cuando sea como consecuencia de un

tratamiento de infertilidad y/o esterilidad. En estos casos no se pagaráningún gasto relacionado al recién nacido ni tampoco a los que presente lamadre.Para este inciso, en caso de urgencia médica aplica en términos del apartadode Emergencia de gastos médicos mayores no cubiertos.

24 Cobertura del recién nacido

Aquellos menores que nazcan durante la vigencia de la póliza y que su madre cumpla con los requisitos deantigüedad aplicables para la cobertura de parto, cesárea y sus complicaciones (10 meses), quedarán asegurados,en la póliza desde su nacimiento sin necesidad de selección médica ni solicitud de ingreso, cubriéndolespadecimientos congénitos, prematurez y/o complicaciones que se presenten a partir de la fecha de su nacimiento.

Para tal fin, el Asegurado titular y/o Contratante deberá notificar por escrito a la Aseguradora el nacimiento,dentro de los 30 días naturales siguientes a la fecha del mismo.

Para la cobertura de padecimientos congénitos, las condiciones de la reclamación se establecerán con base enla póliza vigente 10 meses antes del nacimiento.

Exclusiones

Esta cobertura no aplica para las siguientes enfermedades y sus complicaciones:

a) Padecimientos congénitos o prematurez, originados por alcoholismo,drogadicción o tratamientos de infertilidad y/o esterilidad de los padresdel menor Asegurado.

b) Padecimientos o complicaciones que presente el recién nacido originadopor otra enfermedad excluida en la cobertura de la madre Asegurada.

Cobertura básica


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25 Emergencias de gastos médicos mayores no cubiertos

Con este beneficio, la Aseguradora cubrirá los gastos originados a partir de cualquier urgencia médica por lacomplicación de los tratamientos y/o estudios de prevención de los siguientes conceptos, hasta la recuperaciónde la salud del Asegurado o hasta el límite de Suma asegurada para esta cobertura, lo que ocurra primero:

a) Tratamientos estéticos y de calvicie.

b) Tratamientos dietéticos, de obesidad y complementos vitamínicos.

c) Tratamientos de infertilidad, esterilidad, control natal o impotencia sexual.

d) Tratamientos dentales, alveolares, gingivales o maxilofaciales.

e) Estudios de prevención: exámenes médicos o estudios de cualquier tipo para comprobar el estado de salud ocheck up’s.

f) Tratamientos quiroprácticos o de acupuntura.

En caso de no existir urgencia médica prevalecen las condiciones de la Cobertura básica, mismas que las excluyen.

Exclusiones:

1. De los conceptos antes descritos en los incisos “a” al “f”, aquéllos que seanpreexistentes a la contratación de esta póliza.

2. Exclusiones a la Cobertura básica que no correspondan a lo descrito en losincisos “a” al “f” citados.

Para hacer válida esta cobertura se deberá cumplir con los periodos de espera establecidos para lospadecimientos que lo requieran.

La suma asegurada para esta cobertura dependerá de los siguientes criterios:

• Para grupos con Sumas aseguradas menores a $500,000 pesos: la Suma asegurada para esta coberturaserá la del plan contratado.

• Para grupos con Sumas aseguradas mayores a $500,000 pesos: el tope de Suma asegurada para estacobertura será de $500,000 pesos.

En caso de recibir la atención médica en territorio extranjero se aplicará el equivalente a la Suma asegurada enpesos, convertida al tipo de cambio del lugar en donde se recibió la atención médica.

Los gastos procedentes para efectos de esta cobertura, se determinarán descontando al total de los gastoserogados por el Asegurado, el costo determinado por la Aseguradora para el(los) tratamiento(s) efectuado(s)de acuerdo al plan contratado. Del mismo modo se descontarán los gastos originados por conceptos quenormalmente no están cubiertos por esta póliza.

Para este beneficio aplica deducible y coaseguro contratado en la Cobertura básica.

Para la cobertura de parto y cesárea aplicarán las condiciones especificadas en la Cobertura básica en elapartado de Parto, cesárea y sus complicaciones excepto en caso de urgencia médica para el inciso “d” deexclusiones de dicha cobertura, en cuyo caso aplica esta cláusula.

Cobertura básica


Cobertura básica

26 Padecimientos congénitos para nacidos fuera de la vigencia de la póliza

Con esta cobertura, la Aseguradora cubrirá los gastos originados por los padecimientos congénitos que presentenAsegurados nacidos fuera de la vigencia de la póliza y que cumplan con las siguientes características:

• No se hayan presentado signos ni síntomas, ni realizado diagnóstico médico a la fecha de inicio de lacobertura de la póliza.

• No hayan erogado gastos por dichos padecimientos a la fecha de inicio de la cobertura de la póliza.• El padecimiento haya sido desapercibido por el Asegurado a la fecha de inicio de la cobertura de la póliza.

Si se cumple con lo anterior el padecimiento será cubierto bajo las condiciones contratadas en la Coberturabásica.


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IIIExclusiones a lacobertura básica

Esta póliza NO CUBRE gastos que se originen por la atención médica que elAsegurado reciba por enfermedades y/o accidentes, estudios, tratamientosmédicos o quirúrgicos ni sus complicaciones y secuelas, por los conceptosseñalados a continuación:

Padecimientos del Asegurado iniciados previamente a la contratación de estapóliza con la Aseguradora:

1. Padecimientos preexistentes, según se define en el apartado deDefiniciones.

2. Prematurez, malformaciones y padecimientos congénitos de los Aseguradosnacidos fuera de la cobertura de esta póliza, excepto lo específicamentemencionado en la cobertura de padecimientos congénitos para nacidosfuera de la vigencia de la póliza.

3. Estrabismo de los Asegurados nacidos fuera de la vigencia de la póliza,independientemente de sus causas u orígenes.

4. Reposición de aparatos ortopédicos y prótesis que el Asegurado ya utilizabaen la fecha de contratación de esta póliza, sin importar la naturaleza ocausas de su reposición.

5. Cualquier enfermedad o accidente cuyos síntomas o signos se hayanmanifestado y/o iniciado en cualquier periodo al descubierto, así comocualquier gasto que se haya erogado en dicho periodo.

A


Por no considerarse médicamente necesarios:

6. Acompañantes en el traslado y estancia del Asegurado como paciente enhospitales, ni los gastos que se deriven de gestiones administrativas poresta misma causa.

7. Gastos de peluquería, barbería y pedicurista.

8. Servicios para la comodidad personal.

9. Tratamientos estéticos y de calvicie.

Por presentarse con alta frecuencia:

10. Tratamientos dietéticos por obesidad, anorexia y bulimia, así como suscomplicaciones.

11. Complementos vitamínicos.

12. Curas de reposo, check up’s, exámenes médicos o estudios de cualquiertipo que no estén directamente relacionados con el padecimiento que diólugar a la reclamación.

13. Estudios de compatibilidad y estado general de salud, aplicados a posiblesdonadores para el Asegurado.

14. Anteojos, lentes de contacto, prótesis, implantes auditivos o auxiliares paramejorar la audición.

15. El gasto por la compra o renta de auxiliares mecánicos, aparatos ortopédicosu órtesis, médicamente no requeridos o no derivados de la reclamación oque provengan de un padecimiento preexistente a la contratación de lapóliza.

16. Tratamientos dentales, alveolares, gingivales o maxilofaciales, noindispensables según lo contemplado en el inciso 20 del apartado de Gastosa cargo de la Aseguradora.

17. Tratamientos de infertilidad, esterilidad, control natal, impotencia sexual,ni cualquiera de sus complicaciones, independientemente de sus causas y/osus orígenes.

18. Gastos derivados por tratamientos de miopía, presbiopía, hipermetropía,astigmatismo.

C

Exclusiones a la cobertura básica

B


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19. Honorarios médicos cuando el médico sea el mismo Asegurado o familiardirecto del Asegurado (padres, hijos, cónyuge o hermanos).

Por causar controversia para la práctica médico científica o por ser consideradostratamientos experimentales o de beneficio incierto para los Asegurados:

20. Tratamientos para corregir alteraciones del sueño, apnea del sueño yroncopatías, trastornos de la conducta, del aprendizaje, lenguaje o audiciónaun a consecuencia de enfermedades o accidentes cubiertos, enajenaciónmental, demencia, depresión psíquica o nerviosa, histeria, así como suscomplicaciones, neurosis o psicosis. Estudios o tratamientos psicológicos,psiquiátricos o psíquicos independientemente de sus orígenes oconsecuencias.

21. Tratamientos quiroprácticos o de acupuntura, proporcionados por personassin cédula profesional que los acredite como médicos legalmenteautorizados para realizar dichos tratamientos.

22. Tratamientos experimentales o de investigación.

Por considerar que el Asegurado agravó el riesgo y sus consecuencias:

23. Enfermedades y/o accidentes originados a consecuencia del alcoholismo,tabaquismo y/o drogadicción.

24. Accidentes que sufra el Asegurado a consecuencia directa de la disminuciónde sus capacidades físicas y/o mentales, por consumo de alcohol y/o drogaspsicotóxicas y/o estupefacientes sin prescripción médica.

25. Enfermedades y/o accidentes resultantes del intento de suicidio y/omutilación voluntaria, aunque se hayan cometido en estado de enajenaciónmental.

26. Padecimientos resultantes de actos delictivos intencionales cometidos porel Asegurado, ni aquéllos derivados de riñas en que el Asegurado hayaparticipado.

27. Padecimientos resultantes del servicio militar de cualquier clase, así comode la participación del Asegurado en actos de guerra, insurrección,revolución o rebelión.

28. Padecimientos resultantes de la práctica profesional de cualquier deporte.

D

E




29. Padecimientos resultantes de la participación del Asegurado encompetencias, entrenamientos, pruebas o contiendas de seguridad,resistencia o velocidad.

30. Padecimientos resultantes de la práctica de Motonáutica y Automovilismoen cualquiera de sus modalidades, aun cuando se practiquen de maneraocasional, no profesional y profesional.

31. Lesiones que el Asegurado sufra cuando viaje en calidad de mecánico omiembro de la tripulación de cualquier tipo de aeronave, distinta a la deuna línea aérea comercial.


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IVGastos a cargo delAsegurado

Deducible

Aplicará en todos los casos para cada enfermedad o accidente cubierto con las condiciones vigentes en el Contrato almomento de realizarse el primer gasto y una sola vez por enfermedad o accidente. Una vez rebasada esta cantidadcomienza la obligación de la Aseguradora.

En toda reclamación es necesario que el total de los gastos procedentes, sea superior al deducible contratado,exceptuando complementos de enfermedades cubiertas.

Coaseguro

Aplicará para todos los gastos cubiertos por la póliza relacionados con la atención médica recibida por el Aseguradoy después de descontado el deducible.

El monto máximo que el Asegurado pagará por concepto de coaseguro será de $2,500 dólares para cada enfermedado accidente cubierto.

A

B


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VCláusulas generales

1. ContratoMediante este Contrato, la Aseguradora se obliga en términos y condiciones del mismo, a pagar al Aseguradolos gastos en que incurra con motivo de la atención médica requerida como consecuencia de una enfermedado accidente cubierto.

Para todos los efectos legales, formarán parte de este Contrato:

Las declaraciones hechas por el Asegurado o sus representantes en la solicitud-cuestionario, anexo delcuestionario médico, el clausulado general y especial, los endosos, los tabuladores de honorarios y cualquierotro documento que hubiera sido materia para la celebración del mismo.

2. ModificacionesCualquier modificación al presente Contrato, será por escrito y previo acuerdo entre las partes. Estasmodificaciones deberán constar por escrito y estar debidamente registradas ante la Comisión Nacional deSeguros y Fianzas (Artículo 19 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro). Por lo anterior, el agente o cualquierotra persona que no esté expresamente autorizada por la Aseguradora, NO podrá hacer modificaciones niconcesiones.

Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaran con la oferta, el Asegurado podrá pedir surectificación correspondiente, dentro de los 30 días naturales posteriores a la recepción de la póliza. Una veztranscurrido este periodo, se considerarán aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones(Artículo 25 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro).

3. NotificacionesCualquier notificación relacionada con este Contrato deberá hacerse por escrito y en los domicilios señaladospor las partes en este Contrato.

4. Cambio de ContratanteSi hay cambio de Contratante, la Aseguradora podrá rescindir el Contrato en los siguientes 30 días contadosa partir de la fecha de notificación y sus obligaciones terminarán precisamente al cumplirse 30 días despuésde la fecha de notificación. La Aseguradora devolverá al Contratante la parte proporcional de prima quecorresponda al tiempo no transcurrido de la vigencia inicialmente contratada.

5. Movimientos de los AseguradosEl Contratante se obliga a reportar a la Aseguradora los movimientos de altas de Asegurados dentro de los 30días siguientes en que se hayan realizado. El incumplimiento de esta obligación por parte del Contratante,traerá como consecuencia que la Aseguradora, en caso de siniestro, sólo cubra a los Asegurados de los quetenga conocimiento.


Cláusulas generales

Cuando un Asegurado sea dado de baja, el Contratante deberá dar aviso por escrito de este hecho. Laresponsabilidad de la Aseguradora cesará desde el momento en que haya sido notificada de dicho movimiento.En caso de que el Contratante no haya dado aviso de inmediato, el seguro continuará en vigor para eseAsegurado y el Contratante cubrirá la prima correspondiente.

Si no existe una relación contractual entre el Asegurado titular y el Contratante, la Aseguradora tendrá plenoderecho en dar de baja al Asegurado y cobrar la prima correspondiente por el tiempo que estuvo asegurado,o en su defecto cobrar el importe total más gastos de administración de la enfermedad y/o accidente cubiertopor la póliza en caso de haber siniestro.

6. Altas de AseguradosLos hijos de Asegurados que nazcan dentro de la vigencia de la póliza, quedarán cubiertos desde su nacimiento,sin necesidad de pruebas médicas, siempre y cuando la madre tenga al menos 10 meses continuos de coberturaen la póliza al momento del nacimiento:

* Grupos con menos de 50 Asegurados y Grupos en los cuales el Asegurado participe en el pago dela prima de él o de alguno de los dependientes económicos: es requisito indispensable que la Aseguradorahaya sido notificada dentro de los 30 días naturales de ocurrido el hecho, en caso contrario, deberá presentarpruebas médicas.

* Grupos auténticos no contributorios: se deberá dar aviso a más tardar a la fecha de renovación de lapóliza, en caso contrario, deberá presentar pruebas médicas.

Del mismo modo si el Asegurado contrae nupcias dentro de la vigencia del Contrato, podrá formar parte delGrupo asegurado, siempre y cuando:

* Grupos con menos de 50 Asegurados y Grupos en los cuales el Asegurado participe en el pagode la prima de él o de alguno de los dependientes económicos: es requisito indispensable que laAseguradora haya sido notificada dentro de los 30 días naturales después del matrimonio y se apruebe porla Aseguradora.

* Grupos auténticos no contributorios: es requisito indispensable que la Aseguradora haya sido notificadapor escrito del matrimonio, a más tardar a la fecha de renovación de la póliza.

En caso de no cumplirse alguno de los requisitos anteriores, su aceptación quedará sujeta a la aprobación porparte de la Aseguradora, previa presentación de la solicitud-cuestionario y anexo del cuestionario médico delnuevo Asegurado.

Como parte de la notificación por escrito a la Aseguradora, se requerirá documentación comprobatoria, talcomo acta de nacimiento y/o acta de matrimonio.

En ambos casos, una vez aceptada la inclusión del nuevo Asegurado deberá efectuarse el pago de la primacorrespondiente.

7. Bajas de AseguradosLa notificación para dar de baja a algún(os) de (los) Asegurado(s) de la póliza deberá ser por escrito y firmadopor el Asegurado titular o Contratante al dejar de pertenecer al Grupo Asegurado.

La Aseguradora devolverá al Contratante la parte de la prima correspondiente al tiempo que falte para laterminación de la vigencia de la póliza.

8. Eliminación o reducción de periodos de esperaPara este beneficio, la Aseguradora reconocerá el tiempo que el Asegurado haya estado cubierto en ésta uotra(s) compañía(s), únicamente para efectos de la reducción de los periodos de espera descritos en el apartadode Enfermedades y tratamientos con periodos de espera a excepción de SIDA.

9. RenovaciónEl Contratante, previa notificación escrita a la Aseguradora 30 días naturales antes del vencimiento de lapóliza, podrá renovarla por un año de acuerdo a los planes que se encuentren vigentes.


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Una vez aceptada la renovación, el Asegurado titular y/o Contratante deberá pagar la prima correspondiente.

El pago de la prima correspondiente, autorizado y expedido por la Aseguradora, será la prueba de renovaciónpara el Contratante.

El Asegurado y/o Contratante perderá el derecho de renovar su póliza, si la Aseguradora comprueba que hubodolo, mala fe, o de acuerdo a lo estipulado en el apartado de Omisión o inexactas declaraciones de lasCláusulas generales.

10. RehabilitaciónSi el Contratante paga la prima correspondiente después de 30 días del inicio de vigencia de la primer fraccióno del pago total de la prima correspondiente, la póliza quedará rehabilitada a consideración de la Aseguradora.

Si el Contratante paga la prima correspondiente después del inicio de vigencia de los recibos subsecuentes, lapóliza quedará rehabilitada a consideración de la Aseguradora.

La rehabilitación contemplada en esta cláusula deberá constar en el recibo de pago emitido por la Aseguradora,o en cualquier otro documento emitido posteriormente, sólo para fines administrativos y sin perjuicio de susefectos automáticos en beneficio de los Asegurados.

11. Cancelación anticipada del ContratoEste Contrato será cancelado si el Asegurado titular y/o Contratante no paga la prima respectiva dentro delplazo de 30 días naturales contados a partir del inicio de vigencia de la póliza.

La Aseguradora o el Contratante podrán dar por terminado anticipadamente el Contrato, notificándolo con15 días naturales de anticipación.

La Aseguradora o el Contratante tendrá 15 días naturales después de recibida la notificación, para realizarcualquier aclaración. Transcurrido este plazo, se considera aceptada la terminación del Contrato.

En caso de que la Aseguradora decida dar por terminado el Contrato, devolverá al Contratante el 100% de laprima neta correspondiente al tiempo no transcurrido de vigencia de la póliza sin incluir derechos de póliza.Cuando el Contratante sea el que dé por terminado el Contrato, se le devolverá el 60% de la prima netacorrespondiente al tiempo no transcurrido de vigencia de la póliza sin incluir derechos de póliza.

12. PrescripciónTodas las acciones derivadas de este Contrato de Seguro prescriben a los 2 años contados desde la fecha delacontecimiento que les dio origen (Artículo 81 de la Ley sobre el Contrato de Seguro), salvo las excepcionesconsignadas en el Artículo 82 de la misma Ley.

La prescripción se interrumpirá no sólo por las causas ordinarias, sino también por aquéllas a que se refiere laLey de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros.

13. MonedaTodas las obligaciones de pago de este Contrato serán pagaderas en moneda nacional.

Los gastos cubiertos que se originen en el extranjero, se reembolsarán de acuerdo al tipo de cambio, estipuladopor el Banco de México, publicado en el Diario de la Federación para la moneda y la fecha en que se eroguendichos gastos.

14. Forma de pagoEl Contratante podrá optar por el pago fraccionado de la prima: semestral, trimestral o mensual. A estospagos parciales se les aplicará una tasa de financiamiento previamente pactada entre la Aseguradora y elAsegurado o Contratante en la fecha de celebración del Contrato.

15. Plazo para el pagoLa prima vence y podrá ser pagada en el momento de la celebración del Contrato. El plazo para el pago de lamisma o la primera fracción de ella según se pacte.



Si las partes optan por el pago en forma fraccionada, las exhibiciones deberán ser por periodos de igualduración, no inferiores a un mes, venciendo éstos a las doce horas del primer día de la vigencia del periodoque comprendan.

“Si no hubiere sido pagada la prima o la fracción de ella, en los casos de pagos en parcialidades, dentro deltérmino convenido, el cual no podrá ser inferior a tres días ni mayor a treinta días naturales siguientes a lafecha de su vencimiento, los efectos del Contrato cesarán automáticamente a las doce horas del último día deese plazo. En caso de que no se haya convenido el término, se aplicará el mayor previsto en el Artículo 40 dela Ley sobre el Contrato de Seguro”.

Por lo que, en caso de incumplimiento del pago en cualquiera de sus modalidades, el Contrato se resolverá depleno derecho y sin necesidad de declaración judicial.

En caso de indemnización por causa de siniestro, la Aseguradora podrá deducir de ésta, el total de la primapendiente de pago, hasta completar la prima correspondiente del periodo de seguro contratado.

Las primas convenidas deberán ser pagadas en el lugar establecido en el Contrato y a falta de convenioexpreso, en las oficinas de la Aseguradora, contra la entrega del recibo correspondiente.

16. Indemnización por moraEn caso de que la Aseguradora, no obstante haber recibido los documentos e información que le permitanconocer el fundamento de la reclamación que haya sido presentada, no cumpla con la obligación de pagar laindemnización, capital o renta en los términos del Artículo 71 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, quedaráobligada a pagar al Asegurado, beneficiario o tercero dañado, un interés moratorio anual, de conformidadcon lo establecido por lo dicho en el Artículo 135 bis de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistasde Seguros.

17. EdadLos límites de edad de aceptación para este Contrato son desde el nacimiento hasta los 64 años.

La Aseguradora estará facultada para solicitar cualquier documento que compruebe la edad del Asegurado y/osolicitante.

Si por su edad algún Asegurado queda fuera de los límites fijados por este Contrato, la Aseguradora podrárescindir los beneficios de esta póliza para este Asegurado. La Aseguradora devolverá al Contratante el 60%de la prima de ese Asegurado, correspondiente al tiempo no transcurrido de vigencia de la póliza, sin incluir elderecho de póliza. La Aseguradora ejercerá esta acción al momento de conocer el hecho.

Si el Asegurado hubiese pagado una prima mayor a la de su edad real, la Aseguradora devolverá al Contratanteel 60% de la prima que hubiese pagado en exceso. El nuevo monto de la prima se fijará de acuerdo a la edadreal del Asegurado.

Si el Asegurado hubiese pagado una prima inferior a la de su edad real, la Aseguradora solamente estaráobligada a pagar los gastos cubiertos en la proporción existente entre la prima estipulada y la prima de tarifaque corresponda a su edad real. Para este cálculo se tomarán las tarifas vigentes a la fecha de celebración delContrato (Artículo 161 de la Ley sobre el Contrato de Seguro).

18. Ocupación y deporteSi el Asegurado cambia de ocupación o inicia la práctica de algún deporte modificando las condiciones de suContrato inicial, deberá avisar por escrito a la Aseguradora. Ésta se reserva el derecho de extender la protecciónpara cubrir el riesgo al que se exponga. Si la Aseguradora acepta el riesgo, cobrará la extraprima correspondientea la nueva ocupación y/o deporte, o bien, excluirá las enfermedades o accidentes derivados del nuevo riesgo.

Si el Asegurado no avisa por escrito a la Aseguradora y si dicha agravación influye en el siniestro, ésta notendrá obligación de cubrir ningún gasto por reclamación que se derive del nuevo riesgo.



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19. ResidenciaPara efectos de este Contrato solamente estarán protegidos por este seguro los Asegurados que vivanpermanentemente en la República Mexicana. El Contratante y/o Asegurado tienen la obligación de notificara la Aseguradora el lugar de residencia de sus dependientes económicos cuando éstos no vivan en el mismodomicilio del titular.

Si el Asegurado permanece en el extranjero por más de tres meses y hasta un máximo de 12 meses continuos,deberá informar previamente a la Aseguradora y pagar una prima adicional. Si el Asegurado no cumple conesta disposición o excede el término mencionado, cesarán automáticamente los efectos de este Contrato.

La Aseguradora podrá solicitar la documentación que considere necesaria para corroborar la residencia o eltiempo de estancia en el extranjero al momento de la solicitud de servicios para atención fuera del territorionacional.

20. Omisiones o inexactas declaracionesPor ser la base para la apreciación del riesgo a contratar, es obligación del Asegurado o representante de éste,declarar por escrito en los formularios previamente elaborados por la Aseguradora, todos los hechos importantesque conozca o deba conocer al momento de la celebración del Contrato.

En caso de omisión o falsa declaración del Asegurado y/o representante de éste, al momento de anotar lasdeclaraciones en la solicitud-cuestionario y anexo del cuestionario médico respectivos, la Aseguradora podrárescindir el Contrato de pleno derecho en los términos de lo previsto en el Artículo 47 en relación con el 8, 9y 10 de la Ley sobre el Contrato de Seguro.

21. Suma aseguradaLa Suma asegurada aplicará en forma independiente para cada cobertura contratada, así como padecimientoy/o accidente con sus secuelas y complicaciones.

22. Pago de indemnizacionesUna vez recibidos todos los documentos, datos e informes que permitan a la Aseguradora dictaminar siprocede una indemnización, la Aseguradora le pagará al Asegurado titular o a la persona designada por éste,en un plazo no mayor a 30 días naturales contados a partir de la fecha de recepción de documentos.

La Aseguradora no pagará gasto alguno a instituciones de caridad, beneficencia o asistencia social que noexijan remuneración por sus servicios; ni a establecimientos que no expidan recibos con todos los requisitosfiscales.

La Aseguradora sólo pagará los honorarios de médicos y enfermeras independientes titulados y legalmenteautorizados para el ejercicio de su profesión, siempre y cuando hayan participado activa y directamente en lacuración o recuperación del Asegurado y se pueda corroborar en el expediente clínico con la nota y firmarespectiva.

De igual manera, la Aseguradora sólo pagará los gastos de hospitalización en sanatorios, clínicas u hospitalesdebidamente autorizados por las autoridades correspondientes.

El cálculo de los honorarios para el equipo quirúrgico será de la siguiente manera:

Cirujano La cantidad que aparece en el tabuladorAnestesiólogo 30% de lo tabulado para el cirujanoPrimer Ayudante 20% de lo tabulado para el cirujanoSegundo Ayudante La cantidad que aparece en el tabulador

Cuando en una misma sesión quirúrgica se practiquen al Asegurado dos o más operaciones en una mismaregión anatómica, la Aseguradora únicamente pagará el importe de la mayor, o una de ellas cuando lascantidades estipuladas sean iguales.



Si el cirujano efectua otra intervención diferente a la principal en una región anatómica distinta en una mismasesión quirúrgica, los honorarios de la segunda intervención se pagarán al 50% de lo estipulado en la Tabla deHonorarios Médicos. Cualquier otra intervención adicional no quedará cubierta.

Si en una misma sesión quirúrgica se requiere de un cirujano de diferente especialidad, se sumará un 25%adicional a lo tabulado para la cirugía principal. El monto resultante se repartirá equitativamente entre ambosequipos quirúrgicos, a excepción de los honorarios médicos del anestesiólogo que serán cubiertos hasta unmáximo del 32% de lo tabulado originalmente para la cirugía principal.

Si un cirujano de diferente especialidad realiza otra intervención quirúrgica diferente a la principal en unaregión anatómica distinta, los honorarios del segundo cirujano se pagarán al 100% de lo estipulado en laTabla de Honorarios Médicos. Cualquier otra intervenión no quedará cubierta.

Cuando sea necesaria la reconstrucción quirúrgica de varios elementos (neurorrafias, arteriorrafias, tenorrafias)en la misma sesión y por la misma incisión, se pagará el 50% del importe tabulado para la más elevada y el25% del monto tabulado para las restantes.

Cuando en una misma intervención quirúrgica se traten 2 padecimientos, de los cuales uno esté cubierto y elotro no, se pagará la reclamación de la siguiente manera:

Honorarios médicos: de acuerdo a lo estipulado para el padecimiento cubierto, en la Tabla de HonorariosMédicos.

Anestesiólogo, ayudante, etc.: de acuerdo a las políticas y porcentajes establecidos en la Tabla de HonorariosMédicos para padecimientos cubiertos.

Hospital: se pagará el 60% de la factura total.

Para intervenciones cardiovasculares, que requieran bomba extracorpórea, el cálculo de los honorarios para elequipo quirúrgico, se harán de la siguiente manera:

Cirujano La cantidad que aparece en el tabuladorAnestesiólogo 30% de lo tabulado para el cirujanoAyudantía 30% de lo tabulado para el cirujanoCardiólogo intensivista 14% de lo tabulado para el cirujanoTécnico de bomba extracorpórea 10% de lo tabulado para el cirujanoInstrumentista 4% de lo tabulado para el cirujano

En aquellos procedimientos en que sea necesario practicar la misma cirugía en ambos lados del cuerpo, siemprey cuando no esté especificado en la Tabla de Honorarios Médicos que se trata de un procedimiento bilateral,se cubrirán los honorarios médicos calculando un 50% más sobre lo tabulado.

Los horarios médicos de los procedimientos realizados por vía endoscópicos serán calculados con un 10% másde lo tabulado para la vía convencional, siempre y cuando no se especifique en la Tabla de Honorarios Médicosque se trata de un procedimiento endoscópico.

23. Periodo de beneficioSi la póliza se renueva anualmente y sin interrupción alguna, se continuarán pagando los gastos por cadaenfermedad y/o accidente sin que se aplique un periodo máximo de cobertura para estos pagos, conservandolas condiciones del plan vigente en el momento del primer gasto por atención de la enfermedad y/o accidente.

Para poder acceder a este beneficio la póliza deberá ser renovada en el mismo plan o en un plan con mayoresbeneficios en lo que a deducible, coaseguro, suma asegurada, tabuladores y hospitales se refiere.

Si cambia a un plan menor se le pagarán con las condiciones de suma asegurada y tabulador menor y deducibley coaseguro mayor de ambos planes.

Si la póliza se cancela o no se hace la renovación anual, no se cubrirán los gastos efectuados después de lafecha de fin de vigencia o cancelación de la póliza, aun cuando la reclamación haya iniciado dentro de lavigencia de la póliza.



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24. Otros segurosSi al momento de la reclamación las coberturas otorgadas en esta póliza estuvieran amparadas total oparcialmente por otros seguros, en ésta u otras aseguradoras, el Asegurado no podrá recibir más del 100% delos gastos reales incurridos, sea por un seguro o por la suma de varios. Es obligación del Asegurado presentara esta Aseguradora fotocopia de pagos, comprobantes y finiquito que le haya(n) expedido otra(s) aseguradora(s)con relación al evento del cual solicite la indemnización.

25. CompetenciaEn caso de controversia, el Asegurado y/o beneficiario podrán hacer valer sus derechos en los términos previstospor la Ley de Protección y Defensa de los Usuarios de los Servicios Financieros en sus oficinas centrales o ensus delegaciones regionales. En caso de que la Comisión Nacional de Protección y Defensa de los Usuarios delos Servicios Financieros no sea designada árbitro conforme lo establece la citada Ley, podrá acudir a lostribunales competentes de la Jurisdicción a la que corresponda el domicilio de la Compañía.

26. Cláusula de arbitrajeEl reclamante podrá optar en caso de ser notificada la improcedencia de su reclamación como consecuenciade una enfermedad preexistente por parte de la institución de seguros, podrá optar por acudir ante unapersona física o moral que sea designada por las partes de común acuerdo, a un arbitraje privado.

La institución aseguradora acepta que si el reclamante acude a esta instancia se somete a comparecer anteeste árbitro y sujetarse al procedimiento del mismo, el cual vinculará al reclamante y por este hecho se consideraráque renuncia a cualquier otro derecho para hacer dirimir su controversia.

El procedimiento de arbitraje estará establecido por la persona asignada por las partes de común acuerdo,quienes firmarán un convenio arbitral. El laudo que emita el árbitro vinculará a las partes y tendrá carácter decosa juzgada entre ellas. Este procedimiento no tendrá costo alguno para el reclamante y en caso de existirserá liquidado por la institución aseguradora.



Cláusulas Generales


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VIBeneficios opcionales

Membresía Médica MóvilPor el pago de la prima correspondiente, los Asegurados de Línea Azul cuentan con una membresía que puede serutilizada en las ciudades en donde Médica Móvil brinde sus servicios, la cual incluye las siguientes coberturas:

1. Orientación Médica Telefónica (a nivel nacional).Se proporciona en situaciones simples, en las que la atención telefónica es suficiente para resolver padecimientoscomo: tos seca irritativa, dolor muscular, golpes contusos y cefaleas leves, siempre y cuando no se encuentrencomplicados con otra sintomatología.

2. Atención Médica Extrahospitalaria de Urgencia (con o sin traslado a un centro hospitalario).Se proporcionará por médicos especialistas a bordo de una unidad móvil de terapia intensiva. Su objetivo es laatención y estabilización del Asegurado en el lugar donde ocurra la urgencia, o bien el traslado a un centro hospitalariopara ser atendido. Usted o sus familiares deberán indicar a los médicos a qué hospital quiere ser trasladado.

3. Consulta Médica Domiciliaria.Se proporcionará atención médica en el domicilio del Asegurado para solucionar padecimientos no urgentesque requieran la presencia física de un médico.

4. Cuidados en el Hogar Médica Móvil.La cobertura de estos servicios serán evaluados por la Aseguradora. En caso de ser procedentes se cubrirán deacuerdo a las condiciones de la póliza. De no ser así, el pago de los mismos serán responsabilidad del Asegurado.

El Asegurado podrá solicitar estas coberturas en las ciudades donde Médica Móvil ofrezca sus servicios (D.F. y su ZonaMetropolitana, Guadalajara y Monterrey) y dentro de los límites geográficos estipulados en sus mapas de localización.

El Asegurado pagará el deducible que se indica para cada evento en la carátula de la póliza. Las edades de aceptacióny renovación son las mismas que contempla la Cobertura básica.

Es requisito indispensable la inclusión de todos los integrantes de la póliza.

Exclusiones

No se brindará el servicio de Médica Móvil en los siguientes casos:

1. Pacientes que se encuentren en condiciones de psiquiátrico-agresivo,infecto-contagioso, ebrio o drogado-agresivo.

2. Cuando el Asegurado que requiera el servicio, se encuentre fuera de lazona geográfica que se indica en el mapa de localización de Médica Móvil.

A


Beneficios opcionales

Cláusula de Emergencia Médica en el ExtranjeroMediante el pago de esta cobertura, la Aseguradora se obliga a pagar los gastos que sean erogados dentro de lavigencia de la póliza por causa de una urgencia médica en el extranjero.

Para que pueda surtir efecto esta cláusula, el Asegurado deberá presentar una urgencia médica tal y como se defineen el Contrato y ajustarse a los términos y condiciones siguientes:

1. La Suma asegurada máxima es el equivalente en moneda nacional a $50,000 dólares.2. El Asegurado tendrá a su cargo un deducible equivalente en moneda nacional a $50 dólares.3. Para el pago de la reclamación, la Aseguradora siempre aplicará el tabulador UCR (Usual, Customary &

Reasonable) de uso común, acostumbrado y razonable del país donde se atienda la urgencia médica.

Se considerarán terminados los beneficios de esta cobertura, una vez que se estabilice y controle la condición deurgencia médica del Asegurado, al expedirse el alta del servicio de urgencias o de hospitalización únicamente por lacausa que da origen o hasta que se agote la Suma asegurada, lo que ocurra primero.

Las edades de aceptación para esta cláusula son a partir de los 31 días de nacido y hasta los 64 años.

Únicamente se cubrirán las siguientes complicaciones del embarazo y del parto, siempre y cuando la madre Aseguradatenga al menos 10 meses de cobertura continua en la póliza al momento de la complicación:

a) Embarazo extrauterino.b) Enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo.c) Mola Hidatiforme (Embarazo molar).d) Sepsis puerperal (Fiebre puerperal).e) Placenta previa.f) Placenta acreta.

Se excluye cualquier otra complicación del embarazo distinta a la de los incisos anteriores.

• Se cubrirán los gastos del recién nacido a partir del trigésimo primer día de nacido, según las condiciones deesta cláusula.

• Se cubrirán los gastos de habitación correspondientes a la tarifa de cuarto semiprivado.

Exclusiones adicionales a la Cobertura básica:

Esta cobertura no aplicará en caso de:

1. Complicaciones por enfermedades preexistentes sin importar su origen ytiempo de aparición.

2. Parto o cesárea, cualquiera que sea su causa o complicación.3. Servicios de enfermería fuera del hospital.4. Tratamientos de rehabilitación.5. Ningún estudio o cirugías previamente programadas. Ni estudios e

intervenciones quirúrgicas programadas a partir de dos días después de laurgencia médica, exceptuando las que sean consecuencia directa de lamisma y cuya omisión ponga en peligro la vida del Asegurado.

6. No se pagarán gastos originados por accidentes y/o enfermedades ocurridosen la República Mexicana o en otro país diferente a donde fue atendida laurgencia médica originalmente, sus consecuencias o complicaciones, seanéstas o no el motivo de la estancia o del viaje.

B


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La Aseguradora pagará la indemnización en moneda nacional al tipo de cambio a la venta estipulado por el Banco deMéxico en el Diario Oficial de la Federación, para esa moneda y considerando como fecha aquélla en que se hayaerogado el gasto.


Cláusula de Salud FamiliarÉsta podrá ser contratada adicionalmente y pagando la prima correspondiente. En caso de contratación de estacláusula la Aseguradora eximirá durante los siguientes 5 años del pago de la prima respectiva a los dependienteseconómicos que se encuentren cubiertos en la póliza al momento del fallecimiento o invalidez total y permanente delAsegurado titular de esta póliza, con motivo de un accidente o enfermedad cubierta por la Cobertura básica. Paraefecto de esta cláusula, los niños y dependientes económicos deben ser menores de 26 años.

La Aseguradora no asumirá esta obligación si el Asegurado titular fallece o se invalida por participar directamente enactos delictivos intencionales o a consecuencia de padecimientos preexistentes a la contratación de esta cláusula.

Al iniciar el beneficio de esta cláusula, los dependientes económicos del Asegurado titular estarán cubiertos por losplanes de Gastos Médicos Mayores del Seguro Individual bajo las condiciones vigentes en ese momento. Éstas seajustarán conforme se actualice el Contrato de Seguro.

Para que esta cláusula surta efecto, el Asegurado titular deberá ser el principal sostén económico del hogar y susingresos deberán comprobarse al momento de ocurrir su fallecimiento o invalidez total y permanente. Para estacláusula, la edad de aceptación será la misma que se contempla en el inciso 17 de las Cláusulas generales.


Cláusula de Acceso a las Clínicas Médica Integral GNPEn caso de contratación de esta cláusula, el Asegurado tendrá acceso a las clínicas de Médica Integral GNP, recibiendolos descuentos o precios especiales vigentes para cada uno de los servicios mencionados a continuación:

1. Laboratorio, rayos X, ultrasonido, fisioterapia.2. Óptica y farmacia.3. Consultas con médicos de especialidad.4. Consultas de tratamiento dental.5. Check-up anual por Asegurado a precios preferenciales.

Para recibir los servicios antes mencionados, el Asegurado deberá llamar a Asistencia Médica Integral, en donde leindicarán el procedimiento a seguir.


El servicio se otorgará a partir del quinto día de emitido el endoso correspondiente a esta cláusula.

Cláusula de Accidentes Personales

En caso de contratación de esta cláusula, el Asegurado quedará cubierto por cualquier accidente, de acuerdo a lassiguientes coberturas:

1) Muerte accidental

Suma asegurada $ 30,000 pesos.

Si como consecuencia de un accidente sufrido por el Asegurado, dentro de los 90 días siguientes a la fechadel mismo sobreviene la muerte, la Aseguradora pagará a los Beneficiarios designados, o a la falta de éstos ala sucesión legal del Asegurado, el importe de la Suma asegurada.

En caso de que el Asegurado sea menor a 12 años, la Aseguradora sustituirá la Suma asegurada, reembolsandoúnicamente a los Beneficiarios los Gastos Funerarios, hasta un máximo de $ 30,000 pesos.

C

D



2) Pérdidas Orgánicas


Si como consecuencia de un accidente sufrido por el Asegurado, dentro de los 90 días naturales siguientes ala ocurrencia del mismo, la lesión produjera cualquiera de las pérdidas enumeradas, la Aseguradora pagará elporcentaje de la Suma asegurada, indicada a continuación:

En su caso se entenderá:

• Por pérdida de la mano, el anquilosamiento o la mutilación completa a nivel de la articulación carpometacarpianao arriba de ella (a nivel de la muñeca o arriba de ella).

• Por pérdida del pie, el anquilosamiento o la mutilación completa desde la articulación tibiotarsiana o arribade ella.

• Por la pérdida de los dedos, la mutilación desde la coyuntura metacarpo o metatarso falangeal, según sea elcaso, o arriba de la misma (entre el inicio y final de los nudillos).

• En cuanto a los ojos, la pérdida completa e irreparable de la vista.

Cuando sean varias las pérdidas ocurridas durante la vigencia de la cláusula en uno o varios accidentes, la Aseguradorapagará la suma de las indemnizaciones correspondientes a cada una, hasta una cantidad que en ningún caso serásuperior a la Suma asegurada para esta cobertura.

3) Reembolso de Gastos Médicos por Accidente


Si como consecuencia directa de un accidente cubierto y dentro de los 10 días siguientes a la fecha del mismo,el Asegurado se viera precisado a someterse a tratamiento médico, intervención quirúrgica, hospitalizarse ohacer uso de ambulancia, servicios de enfermera, medicinas o estudios de laboratorio, la Aseguradorareembolsará, además de las otras indemnizaciones a que tuviera derecho, el monto de las asistenciasmencionadas previa comprobación, siempre que el importe de éstas exceda a $ 300 pesos.

La cobertura finalizará automáticamente respecto a cada uno de los asegurados al agotarse la Suma aseguradacontratada, por la aplicación de uno a más accidentes sufridos durante la vigencia de la cláusula.

Por la pérdida de: Indemnización

Ambas manos o ambos pies o la vista de ambos ojos 100%

Una mano y un pie 100%

Una mano o un pie, conjuntamente con la vista de un ojo 100%

Una mano o un pie 50%

La vista de un ojo 30%

El pulgar de cualquier mano 15%

El índice de cualquier mano 10%

Amputación parcial de un pie, comprendiendo todos los dedos 30%

Tres dedos de una mano, comprendiendo el pulgar o el índice 25%

La audición total e irreversible en ambos oídos 25%

El índice y otro dedo de una mano que no sea el pulgar 20%

Acortamiento de por lo menos 5 cm., de un miembro inferior 15%

El dedo medio, el anular o el meñique 5%



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Los gastos por cada accidente se reembolsarán por un periodo máximo de 365 días a partir de la primeraerogación efectuada por el Asegurado y sin que en ningún caso exceda de la Suma asegurada.

Las edades de contratación de esta cláusula son de 1 a 69 años, cancelándose a los 70 años.

Para el caso de esta cláusula, con el pago de la Suma asegurada de cada cobertura o falta de pago de laprima, quedarán extinguidas las obligaciones de la Aseguradora provenientes de este beneficio, sin derechoa devolución de prima.

El Asegurado tiene derecho a designar o cambiar libremente a los Beneficiarios, siempre que se mantenga elinterés asegurable, no se haya cedido y no exista restricción legal. El Asegurado deberá notificar el cambiopor escrito a la Compañía, indicando el nombre del nuevo Beneficiario. La Compañía informará al Aseguradode este cambio a través del endoso correspondiente. La Compañía pagará al último Beneficiario que tengaconocimiento y quedará liberada de las obligaciones contraídas en este Contrato.

El Asegurado podrá renunciar al derecho de cambiar la designación del beneficiario, haciendo una designaciónirrevocable siempre que la notificación de esa renuncia, se haga por escrito al Beneficiario y a la Compañía yconste en la presente póliza, como lo previene el Artículo 165 de la Ley sobre el Contrato de Seguro. Sihabiendo varios beneficiarios falleciere alguno, la parte correspondiente se distribuirá en partes iguales entrelos supervivientes, salvo indicación en contrario del Asegurado.

Cuando no haya Beneficiarios designados, el beneficio por fallecimiento se pagará a la sucesión del Asegurado.La misma regla se observará, salvo estipulación en contrario o en caso de que haya designado Beneficiarioirrevocable, en caso de que sólo se hubiere designado un Beneficiario y éste y el Asegurado mueransimultáneamente, o cuando el Beneficiario designado muera antes que el Asegurado y no existiere designaciónde nuevo Beneficiario.

El monto del beneficio por fallecimiento derivado de este Contrato será pagado al Beneficiario o Beneficiariosque resulten serlo, según lo estipulado en esta cláusula.

El Asegurado debe designar Beneficiarios en forma clara y precisa, para evitar cualquier incertidumbre sobreel particular. La designación de Beneficiario atribuye a la persona en cuyo favor se hace, un derecho propio alcrédito derivado del seguro, de manera que son ineficaces las designaciones para que una persona cobre losbeneficios derivados de este Contrato y la entregue a otras.

ADVERTENCIAS: El Asegurado en el caso de que desee nombrar Beneficiarios a menores de edad, no debeseñalar a un mayor de edad como representante de los menores para efecto de que en su representación,cobre la indemnización.

Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas,representantes de herederos u otros cargos similares y no consideran al Contrato de seguro como el instrumentoadecuado para tales designaciones.

La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores Beneficiarios, durante laminoría de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombra Beneficiario al mayor de edad, quien entodo caso sólo tendría una obligación moral, pues la designación que se hace de Beneficiarios en un Contratode seguro le concede el derecho incondicionado de disponer del beneficio por fallecimiento.

En el caso de la cobertura de Pérdidas Orgánicas y Reembolso de Gastos Médicos por Accidente, si el Aseguradoes menor a 18 años de edad, la indemnización correspondiente se le pagará al padre o tutor.



Exclusiones adicionales a la Cobertura básica

1 Suicidio (consciente o inconsciente).2 Homicidio, cuando resulte de la participación directa del Asegurado en actos

delictuosos intencionales.3 Muerte o invalidez a consecuencia de un accidente en la práctica de deportes

peligrosos (ocasional, amateur o profesional).



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Introducción

Usted cuenta ahora con la protección del mejor Seguro de Gastos Médicos de Grupo Nacional Provincial. Queremosque obtenga el máximo beneficio de su póliza y que nos dé la oportunidad de servirle con calidad y eficiencia. Paraello, le pedimos que tome en cuenta lo siguiente:

* LEA cuidadosamente la sección de condiciones de su póliza. Recuerde que en todo Seguro de Gastos Médicos,algunos padecimientos NO están cubiertos y otros REQUIEREN de un Periodo de Espera. Cerciórese de sabercuáles son unos y otros. Conozca los términos de deducible y coaseguro de su póliza. Conocer esta informaciónle evitará confusiones y agilizará los trámites que requiera efectuar.

* LLEVE siempre consigo la Tarjeta Línea Azul que le entregamos con su póliza. Esta tarjeta, acompañada deuna identificación oficial con fotografía, le permitirá ingresar a los hospitales en convenio más fácil yrápidamente. Al llegar al Departamento de Admisión, proporcione todos los datos que le soliciten. Recuerdeque su Tarjeta Línea Azul le ofrece atractivos descuentos con todos los proveedores de Asistencia Línea Azul.

* ASEGÚRESE que la prima correspondiente a su seguro haya sido pagada. De no ser así, sus gastos poratención médica no serán cubiertos por el seguro. Si no ha pagado la prima de su póliza, su reclamacióndeberá de tramitarla por el Sistema de Reembolso.

* COMUNÍQUESE a los siguientes teléfonos y Asistencia Línea Azul le proporcionará toda la información queusted requiera.

5227 3333 Ciudad de México

01 800 001 9200 Sin costo Nacional

01 800 807 5697 Sin costo Internacional

Al elegir libremente el hospital y médico(s) que le atiendan, usted establece una relación contractual con ellos. Elhospital y el (los) médico(s) serán los únicos responsables ante usted por la atención médica que le proporcionen.Grupo Nacional Provincial no tendrá responsabilidad profesional ni legal derivada de esta relación.

VII¿Qué hacer en caso dereclamación?


Programación de cirugías y tratamientos médicos

Si usted y su médico programan una Cirugía o Tratamiento (incluyendo Cirugías Ambulatorias con estanciamenor a 24 horas en el hospital), usted obtiene grandes beneficios como:

• Conocer con anticipación si su tratamiento está o no cubierto.

• No desembolsar cantidad alguna de los gastos procedentes, ya que su seguro paga directamente alhospital en convenio y a los especialistas del Círculo Médico.

Llame a Asistencia Línea Azul, donde le informarán sobre especialistas del Círculo Médico y de los hospitales enconvenio que usted eligió o consúltelos en internet en www. gnp.com.mx

Territorio nacional

1. Requisitos para Programar su Cirugía y/o Tratamiento.

a) El médico que le atienda deberá llenar el Informe Médico en el formato que se anexa al final. En caso de que enla cirugía intervengan dos o más médicos, deberá entregar un Informe Médico por cada uno de ellos.

b) Usted deberá llenar el Aviso de Accidente o Enfermedad de Programación de Cirugía en elformato que se anexa al final.

c) Presentar estudios preoperatorios, de laboratorio o gabinete y su interpretación.

d) Proporcionar nombres de los integrantes del equipo médico o quirúrgico,el Registro Federal deContribuyentes de cada uno de ellos y los teléfonos, radio o teléfono celular donde puedan ser localizados.

e) Presentar presupuesto desglosado por cada integrante del equipo médico o quirúrgico.

f) Indicar claramente el número de sesiones de que consta el tratamiento médico o quirúrgico.

g) Recuerde que la programación procede únicamente si el monto total del tratamiento o cirugía es mayoral deducible de su póliza.

2. Entregue la documentación, al menos CINCO DÍAS HÁBILES antes de su Cirugía en el Departamento deServicios de Programación de Cirugías de la Oficina Matriz de Grupo Nacional Provincial (Av. Cerro de las Torres395, Col. Campestre Churubusco, 04200 México, D.F.), Oficina de Servicio, Centro Regional que le corresponda oCentros de Atención a Asegurados ubicados en los principales hospitales.

3. Al recibir su documentación le entregarán un número de folio y un comprobante donde se le informa cuándole entregarán la respuesta a su solicitud.

4. Si el médico que eligió no pertenece al Círculo Médico, usted deberá pagarle directamente los honorariosmédicos. Éstos serán reembolsados por Grupo Nacional Provincial de acuerdo a las condiciones y límites de lapóliza que contrató.

5. Si su solicitud es aprobada, le entregaremos su Carta Pase CINCO DÍAS HÁBILES después de haberrecibido su documentación. Esta Carta Pase asegura exclusivamente el pago de los servicios solicitados. Encaso de que su reclamación no llegue a proceder, le entregaremos una carta aclarando el motivo del rechazo.

¿Qué hacer en caso de reclamación?


7013

6. Entregue la Carta Pase en el hospital el día que ingrese y siga este procedimiento:

• Original para el Departamento de Admisión,

• Una copia para su médico o Caja de Médicos.

• Conserve una copia para usted.

Si la cirugía no requiere hospitalización, entregue el original al médico tratante.

De esta manera nosotros cubrimos los gastos por usted.

7. Le recomendamos programar su cirugía con anticipación, ya que en ocasiones los hospitales se saturan y nohay disponibilidad de cuartos. Usted o su médico pueden hacer la reservación oportunamente en el hospital.

8. Si por alguna razón, usted ya pagó por la cirugía o tratamiento, consulte la Sección de Reembolso.

Territorio Extranjero

1. Requisitos para programar su cirugía o tratamiento:

a) Informe Médico, (formato anexo al final) que deberá ser llenado en su totalidad por el especialista quelo refiere al extranjero.

b) Aviso de Accidente o Enfermedad de Programación de Cirugía debidamente requisitado por usted(formato anexo al final).

c) Historia clínica del padecimiento actual, así como estudios preoperatorios, de laboratorio o gabineteincluyendo su interpretación.

d) Nombre del hospital, ciudad y teléfono en donde se practicará la intervención quirúrgica.

e) Nombre de los miembros del equipo médico o quirúrgico, teléfonos donde se les pueda localizar(preferentemente proporcione el número telefónico y de fax).

f) Fecha de intervención quirúrgica.

g) Presupuesto, desglosado por cada miembro del equipo médico o quirúrgico.

h) Nombre, teléfono y clave del Registro Federal de Contribuyentes del médico que lo atendió en México.

2. Entregue la documentación requerida en el Departamento de Servicios en Programación de Cirugías, enOficina Matriz, Oficina de Servicio o Centro Regional que le corresponda diez días hábiles antes de sucirugía o tratamiento médico.

3. Al recibir su documentación, se asignará un número de folio, el cual indica que su solicitud está siendoprocesada por GNP y recibirá un comprobante señalando la fecha de entrega de respuesta. Si su reclamaciónno llegase a proceder, le entregaremos una carta aclarando el motivo del rechazo.

4. Grupo Nacional Provincial, se pondrá en contacto con Olympus Managed Health Care (Administrador enel extranjero) para informarles sobre su ingreso, por lo que es muy importante que si desea realizar algúncambio nos lo notifique.

5. Le pedimos que firme la carta de asignación de beneficios (assigment benefits/release of medical information)que proporciona el hospital, o bien solicítela a Olympus Managed Health Care, con el fin de evitarcontratiempos en el envío de su documentación y en el pago de sus facturas.



6. La disponibilidad de la habitación dependerá de la capacidad del hospital y su nivel de saturación, por lo querecomendamos programar su cirugía con oportunidad y usted o su médico tratante, deben hacer la reservaciónde la habitación en el hospital.

7. Si usted ya erogó los gastos, consulte la Sección de Reembolso.

Si usted elige un cuarto diferente al estipulado en el Contrato, el hospital le cobrará la diferencia, así como losgastos no cubiertos por su póliza.



7013

Reporte desde el hospital

Este sistema consiste en que el Asegurado reporte a la Aseguradora su ingreso al hospital, mismo que debe estar enconvenio con Grupo Nacional Provincial, para obtener el beneficio de pago directo. Este sistema opera únicamenteen estancias mayores de 24 hrs.

Territorio nacional

1. Al llegar al hospital bajo convenio, muestre su Tarjeta Línea Azul y una identificación oficial con fotografía.Proporcione al Departamento de Admisión todos los datos que le soliciten.

2. Reporte de inmediato a Grupo Nacional Provincial su ingreso al hospital, llamando al siguiente númeroteléfonico:

52 27 33 33 Ciudad de México01 800 001 92 00 Sin costo nacional

Al recibir su reporte, le proporcionarán su número de folio con el cual será antendido su trámite.

3. Si no ha pagado la prima de su póliza o bien no ha sido posible recopilar la información médica y administrativanecesaria, no aplicará este servicio y su reclamación se tramitará por el Sistema de Reembolso.

4. Si durante su estancia en el hospital requiere mayor información o necesita algún servicio adicional, solicite unAsesor Personal de Servicio en el Centro de Atención a Asegurados, ubicados en los principales hospitales obien llame a Asistencia Línea Azul.

Importante: La Tarjeta Línea Azul le permitirá el pase directo sin depósito de admisión en algunos hospitales.Sin embargo, usted deberá firmar un pagaré que tendrá que liquidar si no procediera el Servicio de Reporte desde elHospital o si su padecimiento no está cubierto por la póliza.

Si usted elige un cuarto diferente al estipulado en el Contrato, el hospital le cobrará la diferencia, así como todos losgastos no cubiertos por la póliza.

Territorio Extranjero

Considere usted los siguientes puntos:

1. Al llegar a un hospital haga el reporte de su ingreso a Olympus Managed Health Care. Esto le garantizaráel pago directo de los gastos procedentes de su reclamación.

Dentro de Estados Unidos 1 (800) 448 9698. Cualquier otro país del mundo, (305) 530 9283.

En caso de no reportarse, los gastos deberán ser tramitados vía reembolso.

NOTA: El reporte que usted realice, no implica la autorización del pago directo.

2. Si acude a un hospital en convenio, muestre su Tarjeta Línea Azul, una identificación oficial con fotografíay proporcione los datos que le sean requeridos.

Le pedimos que firme la carta de asignación de beneficios (assignment benefits/release of medical information)que proporciona el hospital o bien solicítela a Olympus Managed Health Care, con el fin de evitarcontratiempos en el envío de su documentación y en pago de sus facturas.



3. Grupo Nacional Provincial verificará la cobertura de su póliza y si procede, se enviará una carta de beneficios aOlympus Managed Health Care. En ésta se explican los montos no procedentes y la cobertura de su póliza.

Olympus Managed Health Care, garantizará el pago directo con los médicos y proveedores que lo atenderán.

4. Si su estancia es menor a 24 hrs., deberá pagar los gastos y tramitar su reclamación por el Sistema deReembolso. Le pedimos que verifique que el balance de la cuenta aparezca en ceros a fin de evitar contratiemposen el pago del reembolso.



7013


Reembolso

Este sistema aplica cuando usted ha pagado directamente a los prestadores de servicios médicos para cubrir gastosoriginados por un accidente o enfermedad cubiertos por su póliza.

La Aseguradora, una vez recibida toda la información y comprobantes, analizará su reclamación y determinará siprocede total o parcialmente.

Para procesar ágilmente su reembolso, le pedimos que siga estos pasos:

1. Presentar originales de comprobantes de pago a nombre del Asegurado afectado o bien a nombredel Asegurado titular en caso de ser menor de edad: facturas del hospital, recibos de honorarios médicos(incluir Cédula Profesional), notas de farmacia con receta, estudios de laboratorio y gabinete, gastos erogadosfuera del hospital, ambulancia, etc. Todos los comprobantes deben cumplir con los requisitos fiscales, enningún caso es posible reembolsar gastos que no estén a nombre del Asegurado afectado o bien del Aseguradotitular en caso de ser menor de edad; en este caso deberá especificar el nombre del paciente.

2. Llenar y presentar firmados (por usted y el médico tratante) la forma de Aviso de Accidente o Enfermedady el Informe Médico, totalmente requisitados. Ambos formatos se encuentran anexos al final.

3. Solicite a su médico una Historia Clínica. Si estuvo hospitalizado, obtenga una fotocopia del ExpedienteClínico del Hospital. Adjunte estos documentos a su reclamación.

4. Entregue todos los resultados de análisis y estudios de gabinete con su interpretación (pruebas delaboratorio, estudio histopatológico, tomografías, radiografías, resonancia magnética, etc.).

5. Si en su caso intervinieron autoridades legales, presente copias del Acta del Ministerio Público.

6. Si presenta dos reclamaciones simultáneas, entregue un Informe Médico y un Aviso de Accidente oEnfermedad por cada Asegurado o Padecimiento. Anexe a cada expediente sus respectivos gastos.

7. Si recibió atención médica de diferentes especialistas para un mismo tratamiento médico o cirugía, solicitea cada uno de ellos un Informe Médico por separado. Estos Informes Médicos individuales le serán solicitadoscuando presente su reclamación.

8. Recuerde que NO se aceptan comprobantes de pago de Instituciones de Beneficencia.

Presente la documentación en Oficina Matriz, Oficina de Servicio o Centro Regional que le corresponda. Si tiene dudasobre el procedimiento o dónde presentar su reclamación, comuníquese a Asistencia Línea Azul, donde con gustole atenderemos.

Grupo Nacional Provincial analizará y dictaminará su reclamación. En caso de proceder, le reembolsará los gastosautorizados hasta por el límite que contrató. Asimismo, si fuera el caso, Grupo Nacional Provincial le informará elmotivo por el cual su reclamación fue rechazada.



Membresía Médica Móvil

En caso de que usted haya contratado la Membresía Médica Móvil, podrá solicitar estas coberturas en las ciudades dondeMédica Móvil ofrezca sus servicios y dentro de los límites geográficos marcados en el mapa de localización anexo.

Para atenderle en forma eficiente y oportuna, por favor siga estos pasos:

En el momento de la urgencia médica:

1. Comuníquese a Médica Móvil a los teléfonos:

55 98 6222 ó 55 63 6643 Ciudad de México

826 5708 ó 827 2087 Ciudad de Guadalajara

356 2780 ó 378 2670 Ciudad de Monterrey

01 800 009 6900 Sin costo nacional

Recuerde que este teléfono también aparece en su Tarjeta Línea Azul.

2. Tenga a la mano su Tarjeta Línea Azul y proporcione el Número de Póliza que aparece en ella.

3. Indique al operador de Médica Móvil donde se encuentra el paciente Asegurado y describa la situaciónde emergencia. Proporcione al operador todos los datos que le solicite.

Médica Móvil evaluará la urgencia médica y le dará orientación telefónica sobre qué hacer mientras llega laUnidad Móvil, lo cual será en el menor tiempo posible.

4. Cuando termine el servicio, usted deberá pagar el deducible directamente a Médica Móvil. Puede hacerloen efectivo o con tarjeta de crédito bancaria.

5. Sólo si se encuentra en las siguientes circunstancias, deberá firmar un pagaré por el costo del servicio, ademásdel pago del deducible:

a) Si solicita el servicio dentro de los primeros 30 días de vigencia de su póliza y no ha pagado la prima correspondiente.

b) Si por alguna razón su pago no aparece registrado en los sistemas de la Aseguradora al momento de solicitar el servicio.

El pagaré se cancelará automáticamente cuando usted pague oportunamente la prima y/o cuando elpago quede registrado en la Aseguradora y sólo deberá cubrir el deducible. De no ocurrir lo anterior,Médica Móvil hará efectivo el pagaré.

Recuerde que Médica Móvil no atenderá ni trasladará Asegurados psiquiátrico-agresivos, infectocontagiosos,ebrios o drogado-agresivos.


7013


Procedimientos para utilizar el servicio de Cuidados en el Hogar Médica Móvil

Es un servicio que se dedica a la atención médica en el hogar, la cual permite proporcionar los cuidados de salud en lacomodidad y privacidad del hogar, de una manera humana reforzando los cuidados que la familia le da a su ser querido.

• El médico identifica la necesidad de atención de Cuidados en el Hogar Médica Móvil.

• Solicita y programa el servicio de Cuidados en el Hogar Médica Móvil (CHMM).

• CHMM solicita carta de autorización a GNP (para Asegurados de planes Línea Azul).

• CHMM da respuesta al médico tratante.

• CHMM otorga el servicio y le da seguimiento.

• CHMM envía reporte de Cuidados en el Hogar al médico tratante.

• CHMM proporciona la capacitación necesaria a las secretarias de los médicos, para dar el seguimiento que se requiera.

Para recibir más información puede comunicarse a:

Asistencia Línea Azul

5227 3333 Cuidad de México

01 800 001 9200 Sin Costo Nacional

01 800 807 5697 Sin Costo Internacional

Nota: Este servicio se otorga únicamente en el área de atención de Médica Móvil en la Cd. de México y su área Metropolitana.



Áreas de cobertura

Cobertura de Médica Móvil en la zona Metropolitana de la Ciudad de México

Límite Distrito Federal - Edo. de MéxicoÁrea de cobertura

Nicolás RomeroCUAUTITLÁN

IZCALLI

Cuautitlán

Tultitlán

Villa delas Flores

Aut

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Autopistaa las Pirámides

Autopista a Toluca

San Bernabé Ocotepec

Los Dinamos

Eje

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Periférico Sur

Camino alAjusco

San MiguelAjusco

TOPILEJO Sta. CeciliaTepetlapa

XOCHIMILCO

MILPA ALTA

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San PedroActopan

San AndrésMixquic

Autopista a Puebla

La Perla

Chimalhuacán

LOS REYES

LomasVerdes

La QuebradaBosquesdel LagoChiluca

Vía José López Portillo

Calz. Vallejo Av.

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NuevaAragón

SAN CRISTÓBALECATEPEC

TLANEPANTLA

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LAS ÁGUILAS

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Av. Constituyentes

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Viaducto Miguel Alemán

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Norte

Av. Tláhu ac


7013


Cobertura de Médica Móvil en la zona Metropolitana de laCiudad de Guadalajara

Límite GuadalajaraÁrea de cobertura

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Jauja

San Martín de las Flores

El Verde

Las Pintitas

Las Pintas

Valle de laMisericordia

TLAQUEPAQUE

San Pedrito

Río Nilo

LomaDorada

ZonaIndustrial

SECTORREFORMA

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TONALÁ

Carretera a Chapala

Santa María Tequepexpan

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La Tijera

Santa Anita

Nicolás R. Casillas

CondominioSanta Anita

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Calz. Lázaro Cárdenas

Santa AnaTepetitlán

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SECTORHIDALGO

Av. Vallarta

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La Federacha

Carreteraa Saltillo

Oblatos

Alamedas de Zalatitlán

Zalatitlán

SECTORLIBERTAD

SECTOR JUÁREZ

Bosques deSan IsidroCarretera a TesistánJardínes

del ValleArcos de Zapopan Tabachines

Puerta de Hierro

Los ColonosZAPOPAN

Av. VallartaCiudad Granja

Arenales TapatíosCamino a Mazatepec

Anillo

Perif

érico

Anillo Periférico Sur

Gigantes

Autopista a Zapotlanejo



Cobertura de Médica Móvil en la zona Metropolitana de laCiudad de Monterrey

Límite Cd. de MonterreyÁrea de cobertura

Valle delInfonavit

Carro de las Mtras.

Carretera a Saltillo

Las Cumbres

Casa Belia Cedeco

Panteón Jardínde los Ángeles

Las Fuentes

Club Vitro

Lindavista

Av. Miguel Alemán

ZoológicoLa Pastora

Panteón Jardíndel Descanso

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Av. Adolfo Ruíz Cortines

Colón

Obispado

Del Valle

Villa Montaña

Bosques del Valle

SAN PEDRO GARZA GARCÍA

MONTERREY

ZONA CENTRO

SAN NICOLÁSDE LA GARZA

GUADALUPE

TecnológicoAv. Gral. Lázaro Cárdenas

Balcones de Maderos

Av. G

arza Sado

Dinala

Parque Ecológico Chipinque

Av. Abraham Lincoln

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Av.Almaran

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Blvd. Gustavo Díaz Ordaz

Universidad deMonterreySANTA CATARINA

Prepa Tec

Dr. Morones Prieto

Av. José Vasco ncelos

Constitución

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Av.Adolfo

López Mateos


7013

Cláusula de Emergencia en el Extranjero

En el caso de que usted cuente con la Cláusula de Emergencia en el Extranjero y usted o sus dependientes económicostengan una emergencia y requieran atención médica o quirúrgica inmediata, podrán contar con el beneficio de PagoDirecto. (Sólo opera para estancias hospitalarias mayores de 24 horas).

Para darle un servicio ágil y oportuno, le pedimos siga estos pasos:

a) Llame a Olympus Managed Health Care. Si se encuentra en Estados Unidos, marque el 1 (800) 448-9698. Si está en cualquier otro país del mundo, marque el (305) 530 9283. Olympus ManagedHealth Care le comunicará con una persona que hable español, quien le informará todo el procedimiento.

Si tiene duda o precisa de alguna aclaración adicional, marque el 1 (800) 807 5697 (Internacional) y AsistenciaLínea Azul le atenderá de inmediato.

NOTA: El reporte que usted realice, no implica la autorización del Pago Directo.

b) Grupo Nacional Provincial verificará si procede el padecimiento motivo de su reclamación de acuerdo a loestablecido en la Cláusula de Emergencia en el Extrajero y si su póliza está al corriente en el pago de la prima.En caso afirmativo, la Aseguradora pagará directamente los gastos procedentes de Hospital y HonorariosMédicos, a través de Olympus Managed Health Care.

Si no requiere hospitalización (estancia mayor a 24 hrs. en el hospital) o por alguna causa no procede elSistema de Pago Directo, usted asumirá el pago de los gastos. De ser así, obtenga todos los comprobantesy documentación que se señalan en el apartado de Sistema de Reembolso. A su regreso a México, le seránreembolsados los gastos cubiertos de acuerdo a las condiciones de su póliza, es importante que verifique que elbalance de las cuentas aparezca en ceros a fin de evitar contratiempos en el pago del reembolso.



Cláusula de Acceso a Médica Integral

Si usted o sus dependientes económicos tienen contratada esta Cláusula, tendrán acceso a las Clínicas de MédicaIntegral GNP, donde le proporcionaremos la atención y el servicio médico más completo, poniendo especial cuidadoen la práctica de medicina preventiva y el cuidado especializado de su salud.

Las Clínicas de Médica Integral GNP cuentan con personal médico altamente calificado y equipo de tecnología depunta para ofrecer servicios médicos de alta calidad para la atención de su salud.

Los servicios médicos que le ofrecen las Clínicas de Médica Integral GNP son:

• Amplias Instalaciones.• Todos los servicios dentro de un mismo lugar: consultorios médicos, laboratorio clínico, rayos X, ultrasonido,

rehabilitación física, fisioterapia, área odontológica, farmacia, óptica (excepto Palmas en el DF y Monterrey).• Consultas Médicas y de Especialidad con:

- Médico Familiar- Médico Internista- Pediatría- Ginecología- Dermatología- Nutrición- Oftalmología- Ortopedia- Psicología- Otorrinolaringología- Medicina de Rehabilitación y Fisioterapia

• Otro gran beneficio:- Atención Odontológica (todas las especialidades)

Para recibir los servicios antes mencionados es indispensable presentar su tarjeta de Línea Azul y hacer cita antes deacudir a cualquiera de nuestras clínicas.

Para mayor información o solicitud de citas llame a Asistencia Médica Integral, al 5227-3701 del D.F. o del interior sincosto al 01 800 71-377-92 en donde le indicarán el procedimiento a seguir.

Las Clínicas de Médica Integral GNP se encuentran ubicadas en:

COAPAAv. Canal de Miramontes No. 2053, 3er. Piso, Super Plaza Miramontes, Col. Coapa, México, D.F.

COYOACÁNDivisión del Norte, No. 2555, Col. Del Carmen Coyoacán, México, D.F.

PALMASPalmas No. 500, Col. Lomas de Chapultepec, México, D.F.

SATÉLITEPafnuncio Padilla No.17, Cd. Satélite, Naucalpan de Juárez, Edo. de México.

VALLE- MONTERREYAv. San Pedro No. 301 Sur, Col. Del Valle, San Pedro Garza García, N.L.

El servicio se otorgará a partir del 5to. día de emitido el endoso correspondiente a esta cláusula.



7013


Línea Azul ofrece a todos sus Asegurados el servicio de:


Que le permite obtener el máximo beneficio de su Seguro de Gastos Médicos. Para obtener este servicio, comuníquesea los siguientes teléfonos:

5227 3333 Ciudad de México01 800 001 9200 Sin costo Nacional01 800 807 5697 Sin costo Internacional

A través de Asistencia Línea Azul usted podrá obtener:

1. Información sobre su póliza, Círculo Médico y hospitales en convenio

Le asesoraremos sobre Gastos Cubiertos, Exclusiones y Condiciones Generales de la póliza.También leinformaremos sobre los médicos que forman parte del Círculo Médico que eligió, los hospitales en convenioy otros proveedores médicos afiliados. Esta información también la podrá encontrar en internet en la direcciónelectrónica www.gnp.com.mx

2. Información sobre procedimientos

Le asesoraremos y brindaremos apoyo para tramitar su reclamación por cualquiera de los sistemas de pago:Programación de Cirugía, Reporte desde el Hospital y Reembolso.

Le daremos información sobre qué formatos llenar y cómo hacerlo, documentación necesaria para presentarsu reclamación, lugar y procedimiento para realizar sus trámites, etc.

3. Descuentos con proveedores médicos

Asistencia Línea Azul le informará sobre una amplia gama de Proveedores Médicos que le ofrecerán diferentesdescuentos en hospitalización, pruebas de laboratorio, radiografías, compra de medicamentos, etc. Esta listatambién la podrá encontrar en internet en la dirección electrónica www.gnp.com.mx

Una vez elegido el proveedor médico de Línea Azul, acuda al establecimiento y presente su Tarjeta LíneaAzul y una identificación oficial con fotografía, para que se le aplique el descuento pactado.

4. Orientación médica telefónica

Si usted o alguno de los suyos presenta padecimientos menores como una gripa, transtornosdigestivos,insolación,fiebre, etc., llámenos y de inmediato un médico le asesorará sobre que acción tomar.

Asimismo, si requiere información sobre cómo y cuándo administrar medicamentos, o bien, sobre cómointerpretar análisis clínicos, personal médico calificado le orientará adecuadamente.

Este servicio lo brinda Médica Móvil, empresa líder en atención médica de urgencia.



Pol:

Plan:

RAMIREZ FLORES CLAUDIA

08204804

PREMIER 100.1

204804A

MAR/03

Cert:

Miembrodesde:

Línea Azul®

(1)

Directorios

Si usted desea consultar el Directorio de Hospitales, el Directorio de Círculos Médicos, Directorio de Servicios Auxiliares(proveedores médicos que le ofrecerán precios preferenciales en hospitalización, pruebas de laboratorio, radiografías,compra de medicamentos, etc.) y/o Tablas de Honorarios Médicos podrá hacerlo en:

1. Internet en la dirección electrónica: www.gnp.com.mx. Para que su consulta sea más fácil y rápida esimportante que tenga a la mano su Tarjeta Línea Azul y siga los siguientes pasos:

a. Ubique la sección que desea consultar

b. Una vez seleccionado el directorio a consultar, seleccione el plan que contrató. Lo encontrará en su TarjetaLínea Azul (1)

c. Seleccione el estado y ciudad donde desea atenderse.

d. Dependiendo del directorio que haya elegido deberá seleccionar el hospital, el médico o el criterio quedesea consultar.

2. También podrá consultar los directorios con tan sólo llamar a Asistencia Línea Azul a los siguientes númerostelefónicos:

5227 3333 Ciudad de México

01 800 001 9200 Sin costo Nacional

01 800 807 5697 Sin costo Internacional

51¿Qué hacer en caso de reclamación?40

7022

Informe Médico, programación de cirugías y/o tratamiento médico y reembolso

Accidentes Personales No Patológicos

Av. Cerro de las Torres 395, Col. Campestre ChurubuscoC.P. 04200, México D.F. Tel. 5227 3999. www.gnp.com.mx

40 20 87

MK

T G

MA

03

03

Se le informa al médico que la inexacta o falsa declaración en el presente cuestionario invalidará toda responsabilidad de la Compañía.Este documento no se acepta con tachaduras y enmendaduras; de lo declarado en el mismo no se aceptan cambios posteriores.(Este cuestionario deberá ser llenado y firmado por el médico tratante, con letra legible). Le suplicamos no dejar preguntas y/o espacios sin contestar.

Favor de leer y contestar correctamente marcando con una X dentro del paréntesis o círculo en caso de ser positivo.

Nombre del paciente

Sexo

Tabaquismo

Frecuencia

1.-

Cantidad

Alcoholismo Toxicomanías

F Edad Interrogatorio Directo Indirecto

1. Informe Médico

Accidentes Personales No Patológicos (Aunque no tenga relación con el padecimiento actual)

Antecedentes ginecológicos (Aplicable cuando el padecimiento actual sea ginecológico u obstétrico)

Antecedentes perinatales (Aplicable a menores de 16 años)

Padecimiento actual (En caso de ser por accidente especifique el mecanismo de lesión)

Endocrinos

Reumáticos

Neurológicos

Respiratorios

2.- Especificar diagnósticos, tratamiento y fechas

3.- El padecimiento actual es:

3.- ¿Existe algún antecedente relevante relacionado o que haya exacerbado el padecimiento actual?

Describa

Si No

Menarca FUM

Embarazos A P C G

¿Ha estado sometida a tratamiento para mejorar la fertilidad?

¿Desde qué fecha? ¿Con qué resultados?

Alteraciones de glándulas mamarias:

Anticonceptivos

Embarazo No. Peso al nacer

Esquema de inmunizaciones

1.- ¿Cuándo vio Usted por primera vez a este paciente por este padecimiento?

2.- Cuándo iniciaron sus signos y síntomas? (fecha exacta)

Describa ampliamente el cuadro clínico

Inmunológicos

Oncológicos

Gástricos

Cardiológicos

Cardiológicos

Traumáticos

Otros

Psiquiátricos

Hematológicos

Ortopédicos

Otorrinológicos

Ginecológicos

Urológicos

Estéticos

Hospitalizaciones por

a) Cirugías

b) Tratamiento Médico

M

Irregular

Si No ¿Cuál?

Si No

Si No Si No

Si No

¿Cuál?

Ritmo Reg.

LeucorreaDismenorrea

¿Desde cuándo lo(s) usa?Tipo

ComplicacionesCesáreaParto

Observaciones y ComentariosIncompletoCompleto

Congénito Adquirido

Si No Si NoGenético Accidente

¿Como lo adquirió?

Fecha del último Papanicolau Resultado

Fechaañomesdía

5252 ¿Qué hacer en caso de reclamación?407022

Exploración física

Diagnóstico

Describa datos positivos relacionados con el padecimiento actual

1. Indique disgnóstico(s) presuncional(es):

1. ¿Toma o tomó algún medicamento?

2. ¿Está actualmente bajo algún tratamiento?

3. Detállese número de sesiones

Cirujano

Ayudantía 1º

Ayudantía 2º

Anestesiólogo

Médico Tratante (en caso de tratamiento y/o rehabilitación)No. de sesiones

4. Plan de tratamiento

5. Indique cirugía realizada o por realizar

6. Indique los hallazgos de la cirugía realizada

7. Rehabilitación

Nombre y parentesco de la persona de quien obtuvo la información

Firma del médico tratante

Nota: Favor de anexar resultados e interpretación de estudios realizados y copia de la historia clínica elaborada para la persona afectada.

Nombre del cirujano o médico tratante

Dirección

R.F.C. NombrePresupuesto

Lugar

Formato impreso intencionalmente de manera invertida

Fecha

Teléfono del consultorioTeléfono y clave (radio)Celular

EspecialidadNo. Cert. acreditado por el consejo

DosisObservaciones

SiNo

SiNo

Indicarlo

SiNoNo. de sesiones

2. Indique disgnóstico(s) definitivo(s). Enumérelos en orden de aparición

3. ¿Cuáles fueron los estudios por medio de los cuales corroboró el diagnóstico? (anexar estudios y resultados)

Tratamiento

Mencione medicamento y/o tratamiento llevado

2. Datos del Médico

Como médico tratante, autorizo a los hospitales donde fue atendido el paciente, a que otorguen a Grupo Nacional Provincial S.A., todos los informes que se refieran a la salud del mismo, inclusive todos los datos de padecimientos anteriores. Para tal efecto, en este caso relevo a las instituciones o personas involucradas, del secreto profesional y hago constar que una copia fotostática de esta autorización tiene el mismo valor que la original.

En caso de cirugía es indispensable para el trámite de la reclamación, anotar la siguiente información completa


7022

Se trata de: Indique diagnóstico motivo de su reclamación

En caso de accidente automovilístico ¿Existe seguro del (de los) automóvil(es)?

Hospital donde se internará Datos de ingreso programado

Nombre del médico

Nombre del agente Clave Teléfono Estado

Especialidad ¿Se encuentra en conveniocon esta Compañía?

¿Por que medio le fue recomendado el médico?

Nombre del Asegurado afectado Parentesco Fecha de nacimiento

Autorizo al hospital y al (los) doctor(es) que me atiende(n) a proporcionar a Grupo Nacional Provincial, S.A., o su representante, toda la información con relación a la enfermedad o lesión que presente en esta reclamación: Expediente clínico del hospital y médico, tratamientos, radiografías. Lo que podrá ser incluido como parte de las pruebas de esta reclamación. La copia fotostática de esta autorización deberá ser considerada tan efectiva y válida como la original.

Lugar y fecha Firma del Asegurado

Programación de Cirugías y/o Tratamiento Médico Aviso de Accidente o EnfermedadPARA EVITAR DEMORAS ES NECESARIO LLENAR LA FORMA EN SU TOTALIDAD y dar una información completa y detallada.Por el hecho de proporcionar este formulario, la Compañía no queda obligada a admitir la validez de la reclamación ni a renunciar a los derechos que se reserva conforme a la póliza.Este cuestionario deberá ser llenado y firmado por el Asegurado con letra legible.

Contratante (Nombre o Razón Social a la que pertenece)

Asegurado titular

No. póliza

No. certificado

Si

Día

Estado Delegación o Municipio

Nombre de la Compañía Cobertura Suma asegurada (GM) No. de póliza

Mes Año

Día Mes Año

DíaHora Mes Año

No

Tipo de reclamación:

Accidente Enfermedad

GNP Seguros Hospital Otro

Embarazo

Si es accidente detállese ¿Cómo y cuándo ocurrió? Fecha del accidente oaparecieron los primeros síntomas

Inicial complementaria

Si No

Declaración del Reclamante

Datos del Asegurado afectado

Este formulario no es válido si presenta tachaduras, enmendaduras, ni se aceptarán cambios posteriores una vez entregado el mismo.Para mayor información, favor de consultar el instructivo anexo a su póliza.

Domicilio

¿Ha presentado gastos anteriores por este padecimiento en esta u otra Compañía?

Lugar en donde recibió la atención

No. Reclamación GMM

Teléfono Estado Civil Ocupación Edad Sexo

Anexar: copia de la actuación del ministerio público o atención recibida de la Compañía, así como radiografías e interpretación radiológica en caso de padecimientos de nariz, mamario, fracturas, etc.

40 20 87



Con gusto lo atenderemos los 365 días del año, las 24 hrs. del día, proporcionándole los siguientes beneficios:

1.- Orientación sobre el funcionamiento de su póliza

2.- Información sobre los médicos que forman parte del Círculo Médico.

3.- Información sobre honorarios médicos, preferenciales del Círculo Médico.

4.- Orientación médica telefónica sin costo, proporcionada por Médica Móvil.

5.- Información sobre hospitales en convenio.

6.- Información sobre proveedores médicos que ofrecen precios preferenciales.

52 27 33 33Cd. de México

01 800 001 9200 (lada sin costo)Interior de la República


7022

Formato para Reembolso de Accidente y/o Enfermedad

Nombre del Asegurado afectado Parentesco Padecimiento

Av. Cerro de las Torres 395, Col. Campestre ChurubuscoC.P. 04200, México D.F. Tel. 5227 3999. www.gnp.com.mx

40 20 23

MK

T G

MA

03

03

Favor de presentar este documento con los comprobantes originales de sus gastos

¿Es primer pago? Si es pago adicional, anote el número dela primera reclamaciónrelacionada con el tratamiento en cuestión

Número de reclamación en caso de haber solicitado Pago Directo

Contratante (grupo) Nombre del Asegurado titular

Importe de gastos presentados

Si

Gastos extras fuera del hospital(Medicamentos, análisis, radiografías, estudios, etc.)

Honorarios médicos por consultas

Gastos por hospitalización

Otros (Especificar)

Total

Honorarios médicos por Intervención Quirúrgica(Honorarios del cirujano, ayudante y anestesista)

No

Concepto Importe

Fechaañomesdía

No. de póliza original Certificado Cobranza

1.

2.

3.

4.

5.

Sólo en caso de tener Indemnización Diaria por Accidente y Enfermedad. Indique fecha de incapacidad.6.

Lugar en donde recibió la atención:

Indicar a nombre de quién deberá expedirse el cheque.

Firma del Asegurado

Estado Delegación o municipio

Nota: El total de gastos presentados, debe coincidir exactamente con la suma de los comprobantes respectivos, procurando presentar estos en el mismo orden de los conceptos.


RECUERDE

El programar su cirugía o tratamiento médico le brinda grandes beneficios

¡¡¡ APROVECHELOS!!!

Envíe los siguientes documentos:1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

a) Carta de reclamación para accidente o enfermedad.b) Aviso de Accidente o Enfermedad e Informe Médico.c) Comprobantes respectivos.d) Copia de historia clínica completa.e) Radiografías con interpretación, así como copia de los estudios practicados.

Instructivo para el trámite de Reclamaciones por Reembolso enAccidente y/o Enfermedad

NOTA IMPORTANTE: Le recomendamos leer las condiciones de su Contrato antes de tramitar cualquier reclamación, debido a que existen ciertas exclusiones y limitaciones. En caso de duda, acuda con su agente de seguros.

Para lograr atenderle con la mayor rapidez y eficacia en el pago de su reclamación, le pedimos revise que la documentación correspondiente cumpla con los siguientes requisitos:

El médico que le atendió debe llenar con claridad el Informe Médico, poniendo atención especial en el diagnóstico que emite y en las fechas que se solicitan.

Los comprobantes originales de los gastos efectuados deberán ser presentados para su revisión (factura detallada del hospital, recibos de médicos, ayudantes, notas de farmacia acompañadas de la receta, etc.) Los recibos de honorarios deberán ser firmados por la persona que los expidió.

Al comprar sus medicamentos en la farmacia, anexe a la nota, la receta del médico. Tache de sus notas los medicamentos o artículos que no sean para el paciente.

Por cada consulta el médico deberá expedir el recibo de honorarios correspondiente. El importe de la misma, anotado en la receta no tendrá validez alguna para el pago de su reclamación.

Revise que el hospital y el médico, al expedir el total de la cuenta, desglose el costo por cada uno de los conceptos que la forman (renta diaria del cuarto, honorarios médicos, consultas, anestesista, etc.).

En caso de que se presenten dos reclamaciones simultáneas, separe los gastos de cada accidente o enfermedad y llene para cada uno, toda la documentación requerida.

No se aceptarán pagos a Instituciones de Beneficencia o establecimientos oficiales de servicio.

Los recibos por honorarios profesionales de médicos, ayudantes y anestesistas deberán ser expedidos en las formas que para tal efecto exige la Secretaría de Hacienda y Crédito Público y a nombre del Asegurado Titular.

Dichos recibos deberán especificar el concepto, por ejemplo: Consulta o ayudantía, etc.

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