Conceptos de restauración para pacientes edéntulos...

Conceptos de restauración para pacientes edéntulosIndicaciones y consideraciones previas al tratamiento para una mejor calidad de vida

Conceptos de restauración para pacientes edéntulos//Introducción2

Fecha de publicación: Enero 2013© Nobel Biocare Services AG, 2013

3Conceptos de restauración para pacientes edéntulos

Introducción Completa gama de soluciones de tratamiento del pionero de la osteointegración 4El paciente edéntulo: implicaciones sociales y funcionales 5

Planificación Indicaciones y consideraciones previas al tratamiento:– Examen oral del paciente 6– Patrón de reabsorción ósea 7Maxilar:– El tratamiento en el maxilar requiere la evaluación del hueso alveolar disponible 8– Injertos y carga diferida 10– Línea de transición 11– Consideraciones para la colocación de 4 vs 6 implantes 12Mandíbula:– Tratamiento de la mandíbula edéntula 13Planificación del tratamiento en 3D con NobelClinician® 14Cirugía guiada con NobelGuide® 15Carga de implantes 16

Función inmediata Indicaciones clínicas: función inmediata con implantes TiUnite® 17

Casos clínicos Reabsorción ósea leve/moderada: – Carga inmediata para restauración de arcada completa con NobelClinician® 20– Falta de dientes en ambas arcadas 22Reabsorción ósea moderada:– Concepto All-on-4® con NobelGuide® en maxilar y técnica con colgajo

en mandíbula 24Reabsorción ósea moderada/severa:– Resultado restaurador predecible gracias a un método de evaluación

pretratamiento con NobelClinician® 26

Referencias 28

Contenido

Conceptos de restauración para pacientes edéntulos//Introducción4

Completa gama de soluciones de tratamiento del pionero de la osteointegración

En estrecha colaboración con clínicos experimentados y líderes de opinión, Nobel Biocare ha marcado la pauta en soluciones integradas para el tratamiento de pacientes edéntulos y pacientes con falta de dentición/dentición terminal. Los clínicos pueden elegir entre una completa gama de restauraciones fijas y fijas-removibles sobre implantes que pueden diseñarse de forma personalizada para satisfacer las necesidades específicas de cada paciente. En comparación con las dentaduras removibles convencionales, estas soluciones sobre implantes ofrecen mayores ventajas y ayudan a los pacientes a mejorar su calidad de vida.

Existe, desde la perspectiva de la restauración, una amplia flexibilidad en el diseño protésico definitivo. Las estructuras, barras y puentes diseñados con CAD/CAM en distintos materiales cumplen con diferentes condiciones y necesidades de los pacientes, lo que permite a los clínicos proporcionar reconstrucciones fresadas con precisión con un ajuste pasivo y excelente.

Esta guía sobre conceptos de restauración para pacientes edéntulos se ha de-sarrollado en colaboración con un grupo de expertos para ayudar a los clínicos en la elección del tratamiento adecuado para sus pacientes en función de sus parámetros clínicos individuales.

Todos los conceptos de tratamiento que se muestran en esta guía están avalados científicamente. Para obtener más información sobre los estudios de Quality of Life, pruebas científicas y otras publicaciones relacionadas, consulte la página 28.

Dr. Edmond

Bedrossian

Estados Unidos

Dr. Paulo Malo

Portugal

Dr. Steve Parel

Estados Unidos

Dr. Enrico Agliardi

Italia

Dra. Lesley David

Canadá

Dr. Charles

Babbush

Estados Unidos

Dr. Hannes

Wachtel

Alemania

Dr. Jack Hahn

Estados Unidos

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Conceptos de restauración para pacientes edéntulos//Introducción 5

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El paciente edéntulo: implicaciones sociales y funcionales

El uso de implantes dentales para mejorar la calidad de vida de los pacientes se ha documentado en multitud de publicaciones. La vergüenza causada por el uso de dentaduras postizas que se mueven durante interacciones sociales y la constante preocupación con intentos de estabilizarlas, deja a la mayoría de los pacientes insatisfechos con esta opción de tratamiento, tal como se informa en estudios de Quality of Life. El uso de implantes dentales mejora el habla, la estética, la función y la autoestima de los pacientes. La mejora en general de la vida social del paciente, la imagen de sí mismo y su mayor comodidad, así como la carga interna del hueso alveolar deteniendo el avance de la reabsorción, hacen de los implantes dentales una opción de tratamiento predecible y fiable frente a las dentaduras postizas convencionales.

Una revisión de documentación de la National Library of Medicine ha descrito el edentulismo como un problema a nivel mundial, estimando un aumento de la de-manda de prótesis dentales completas en el futuro. Se observó que los pacientes con edentulismo total tenían mayor riesgo de sufrir mala alimentación, con una incidencia mayor de formación de placa en las arterias coronarias. La reabsorción crónica de la cresta residual sigue siendo la principal complicación intraoral del edentulismo. Sin el uso de implantes dentales parece haber pocas posibilidades de reducir la pérdida ósea.

El edentulismo es un problema muy frecuente y existe una tremenda necesi-dad de disponer de distintas soluciones para tratar al grupo de pacientes que lo sufren. El edentulismo total es el resultado final de procesos que implican varios factores, tanto biológicos como relacionados con el paciente. Representa una carga tremenda para el sistema sanitario mundial y seguirá siéndolo en un futuro próximo. La demanda de tratamiento se extiende a millones de personas edén-tulas, más de 40 millones en el mundo occidental y 250 millones en Asia. De la población mundial total, entre el 6 y el 10 % es edéntula.*

Los implantes dentales han demostrado mejorar la cali-dad de vida de los pacientes edéntulos.

Los pacientes con edentu-lismo total parecen correr el riesgo de sufrir trastornos generalizados múltiples si no reciben tratamiento.

La enorme demanda mundial de soluciones para el edentu-lismo continuará aumentando en el futuro.

Mundo occidental Asia

* Fuente: Estimaciones de la OMS y Nobel Biocare.

Visite la página web de la OMS http://www.whocollab.od.mah.se/countriesalphab.html para ver más detalles.

Hay 250 millones de personas edéntulas en Asia:

el 67 % vive en China e India.

Hay 40 millones de personas edéntulas en el mundo occidental:

el 64 % vive en Estados Unidos y Brasil.

Estados Unidos

Brasil

Otros

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Canadá

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China

India

Otros

Japón

Indonesia

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Conceptos de restauración para pacientes edéntulos//Planificación6

Indicaciones y consideraciones previas al tratamiento: Examen oral del paciente

Es necesario realizar una evaluación completa previa al tratamiento de los pacientes edéntulos o pacientes con falta de dentición/dentición terminal para establecer un resultado de tratamiento predecible. El objetivo de esta guía es ayudar a los clínicos a seguir las sugerencias con un sistemático formato y protocolo que permitan la formulación de un plan de tratamiento completo. Para empezar la evaluación de este grupo de pacientes, debe tenerse en cuenta lo siguiente:

1 Historial médico y queja principalAquí se toma nota de cualquier problema que pudiera afectar al resultado o influir en la aptitud del paciente para la cirugía. Considerar referir el caso para recibir criterio médico, si está indicado.

2 Historial dentalDetermine las expectativas del paciente, su historial dental incluyendo problemas dentales tales como la enfermedad periodontal, así como sus hábitos admitidos o conocidos como el rechinamiento o el bruxismo.

3 Análisis radiográficoLa evaluación radiográfica inicial se puede realizar con ayu-da de una radiografía panorámica (OPG). El clínico podría considerar el análisis de una serie periapical de toda la boca (FMX/FMS), un escáner médico TC o TCCB (TC de haz cónico) antes de tomar la decisión final.

4 Examen intraoral y extraoral Evalúe el estado de los dientes que se conservan, documen-tando caries, oclusión, discrepancias oclusales y desplaza-miento de dientes. En los pacientes con dientes rema-nentes, el examen oral se basa siempre en la información periodontal y en el estado de enfermedad de los dientes remanentes y del tejido blando. Esto incluye un registro de los dientes indicando la movilidad, recesión, furca, sangra-do, supuración y lesiones apicales. En pacientes con eden-tulismo, tanto parcial como total, también se documenta el estado general y específico del tejido blando. El examen del tejido blando identifica las áreas palpadas observadas en la cavidad oral y la orofaringe, así como la evaluación de la ar-ticulación temporomandibular. El análisis de la sonrisa forma parte del examen facial externo, que incluye un examen del cuello en busca de ganglios linfáticos palpables.

5 Planificación del tratamiento Para comenzar una evaluación sistemática del paciente pre-via al tratamiento, la información siguiente también puede resultar útil:I) Presencia o falta de tejido duro y tejido blando: puede

ayudar al clínico a determinar el tipo de prótesis definitiva que se debe fabricar.

II) “Línea de transición”: la determinación de una línea de transición oculta o visible puede ayudar a indicar posibles consideraciones y necesidades estéticas.

III) “Zonas/grupos del maxilar”: podrían ser útiles para el clí-nico a la hora de presentar un determinado protocolo de tratamiento quirúrgico y restaurador. Para obtener más información sobre la descripción general de los patrones de reabsorción ósea y ejemplos de tratamiento, consulte las páginas 8–9 de esta guía.

IV) También es aconsejable utilizar un software 3D como NobelClinician para evaluar los posibles lechos para la colocación de implantes.

Es importante realizar un programa de mantenimiento indi-vidual (instrucciones de higiene bucal, etc.) para el paciente tras el tratamiento con implantes, a fin de garantizar un resultado del tratamiento favorable a largo plazo.

La fase final de la planificación del tratamiento incluye una presentación detallada de todas las opciones de tratamiento posibles. Aquí se muestra cualquier discrepancia en el hueso o limitaciones estéticas o funcionales previstas del tratamiento propuesto. La aceptación final del plan se documenta con la confirmación del paciente.

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Conceptos de restauración para pacientes edéntulos//Planificación 7

Sin reabsorción

(defecto solo del diente)

Maxilar

Mandíbula

Reabsorción leve Reabsorción moderada Reabsorción avanzada

Es muy importante que se conozca el grado de pérdida de volumen de tejido duro y blando existente, puesto que este grado de atrofia determina el protocolo restaurador. Esto significa que el hueso alveolar remanente determina el protocolo quirúrgico que, a su vez, respalda el plan de tratamiento restaurador.

Indicaciones y consideraciones previas al tratamiento: Patrón de reabsorción ósea

Reabsorción ósea

¿Qué cantidad de tejido duro y blando falta? ¿Qué debe sustituirse? ¿Existe un “defecto de composite”?*

* Bedrossian E et al. Fixed-prosthetic Implant Restoration of the Edentulous Maxilla: A Systematic Pretreatment Evaluation Method. J Oral Maxillofac Surg 2008;66:112-22

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El tratamiento en el maxilar requiere la evaluación del hueso alveolar disponible

Grupo 1

Grupo 2

Grupo 3

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Presencia de hueso en zonas I, II y III

Presencia de hueso en zonas I y II

Presencia de hueso en zona I solamente

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Ejemplo de tratamiento Grupo 1



Solución quirúrgicaImplantes rectos (respecto plano axial)

Solución restauradoraPuente atornillado sobre implantes

Solución quirúrgicaConcepto All-on-4 con implantes inclinados, injerto óseo o implan-tes rectos con cantilever

Solución restauradoraSolución fija o fija-removible

Solución quirúrgicaConcepto Brånemark System Zygoma con implantes inclinados o injerto óseo

Solución restauradoraPrótesis fija o fija-removible

Las publicaciones siguientes se han utilizado como soporte para evaluar factores importantes como parte del proceso de toma de decisiones para el tratamiento de pacientes edéntulos:

– Bedrossian E et al. Fixed-prosthetic Implant Restoration of the Edentulous Maxilla: A Systematic Pretreatment Evaluation Method. J Oral Maxillofac Surg 2008;66:112-22

– Maló P et al. The rehabilitation of completely edentulous maxillae with different degrees of resorption with four or more immediately loaded implants: a 5-year retrospective study and a new

classification. Eur J Oral Implantol 2011;4(3):227-43

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Designing for life Seguimiento de 7 años

Caso cedido por cortesía del Dr. Paulo Malo, Portugal

Para los pacientes con seno neumatizado, el injerto del suelo sinusal maxilar es una opción efectiva. El informe consensuado* de 1996 presenta el injerto de seno maxilar como un procedimiento viable con una tasa de éxito del 90 % o superior. Sin embargo, la carga inmediata no es aconsejable en estos casos, sino que debe seguirse el protocolo de carga diferida en dos fases.

* Jensen OT, Shulman LB, Block MS, Iacono VJ. Report of the Sinus Consensus Conference of 1996. Int J Oral Maxillofac Implants.1998;13 Suppl:11-45

Injertos y carga diferida

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Línea de transición

La evaluación de la estética de la prótesis definitiva se realiza identificando la línea de transición entre la prótesis y los tejidos blandos de la cresta edéntula. Si la línea de transición es apical a la línea de la sonrisa, puede predecirse un resultado estético. Sin embargo, si la línea de la sonrisa es apical a la línea de transición, debe continuarse la evaluación porque el resultado estético puede verse afectado.

La línea de transición (en verde) es apical a la línea de la sonrisa (en rojo), lo que produce un resultado estético.

La línea de transición (en verde) es coronal a la línea de la sonrisa (en rojo), lo que produce un resultado antiestético.

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Caso cedido por cortesía del Dr. Enrico Agliardi, Italia

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Figura 1 Figura 2 Figura 3

Al planificar la posición y el número de implantes a colocar, es importante considerar las propiedades funcionales y bio-mecánicas de la prótesis implantosoportada fija definitiva.

Según los informes (Silva et al. 2010, Bevilacqua et al. 2010),* la extensión anteroposterior (extensión AP) de los implantes es importante para la limitación o eliminación del cantilever posterior.La inclinación de los implantes posteriores (concepto All-on-4 o Zygoma) distaliza la plataforma del implante (Krekmanov et al. 2000)** y se logra una extensión AP mayor, reduciendo las fuerzas sobre los implantes distales (figura 1).

Sin embargo, durante la función lateral, se observan valores de tensión superiores sobre la estructura, lo cual se puede solucionar con la adición de dos implantes en la región de los caninos (figura 2).

En el maxilar con reabsorciónEl patrón de reabsorción del maxilar (dictado por la línea negra de la figura 3) puede que no permita la colocación de seis implantes. Por lo tanto, se colocan cuatro implantes. Con la distribución de cuatro implantes mostrada en la figu-ra 3, las propiedades biomecánicas de la prótesis definitiva se consiguen al mantener la extensión AP y prestar apoyo en las excursiones laterales.

Consideraciones para la colocación de 4 vs 6 implantes

* Silva GC, Mendonça JA, Lopes LR, Landre J Jr. Stress Patterns on Implants in Prostheses Supported by Four or Six Implants :A Three-Dimensional Finite Element Analysis.

Int J Oral Maxillofac Implants 2010;25:239-46

* Bevilacqua M, Tealdo T, Menini M, Pera F, Mossolov A, Drago C, Pera P. The influence of cantilever length and implant inclination on stress distribution in maxillary implant

supported fixed dentures. J Prosthet Dent 2010;105:5-13

** Krekmanov L, Kahn M, Rangert B, Lindström H. Tilting of Posterior Mandibular and Maxillary Implants for Improved Prosthesis Support. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;

15:405-14

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Implantes rectos con puente fijo NobelProcera Implant Bridge

Implantes rectos e inclinados con pilares Multi-unit y puente fijo NobelProcera Implant Bridge

Dos implantes rectos con pilares Locator® y una prótesis removible

Implantes rectos con una barra de implan-tes para sobredentadura fija-removible NobelProcera

Aunque es posible tener un defecto solo de dientes en la mandíbula edéntula, la mayoría de los pacientes presentan algún grado de reabsorción ósea. Las opcio-nes de tratamiento quirúrgico para este grupo de pacientes incluyen la colocación de implantes rectos o inclinados para soportar un NobelProcera Implant Bridge fijo o una barra de implantes para sobredentadura fija-removible NobelProcera. El uso de dos implantes rectos para retener una sobredentadura en la mandíbula es una opción válida que también puede considerarse.

Tratamiento de la mandíbula edéntula

Locator® es una marca registrada de Zest Anchors Inc.

Ejemplos de tratamiento

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Una de las herramientas clave necesarias para la planificación del tratamiento es la radiografía del paciente. El uso de la radiografía panorámica (OPG) como placa de exploración está indicado para todos los pacientes. En los casos en los que es necesario un estudio más exhaustivo del hueso alveolar remanente del paciente, puede realizarse un estudio en 3D utilizando el escáner médico TC o TCCB (TC de haz cónico).

Los clínicos que opten por relacionar las posiciones propuestas para los implantes con la topografía del hueso disponible del paciente, pueden utilizar el software de planificación de tratamiento 3D NobelClinician. Mediante la importación de los archivos DICOM de los pacientes al software NobelClinician, el clínico puede planificar “virtualmente” las posiciones de los implantes, incluyendo el diámetro, la longitud y la angulación, en un entorno 3D.

Software NobelClinician

Vista frontal del TCCB

Planificación del tratamiento en 3D con NobelClinician®

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Caso cedido por cortesía del Dr. Hannes Wachtel, Alemania

Cirugía guiada con NobelGuide®

Las opciones de diagnóstico y planificación del tratamiento para el clínico mejo-ran con el uso del software NobelClinician.

El software puede utilizarse para una o todas sus funciones:1. Planificación del tratamiento solamente – Software NobelClinician2. Diseño de la plantilla quirúrgica para cirugía guiada – Concepto de tratamiento

NobelGuide

Tras la planificación del tratamiento en 3D utilizando el software NobelClinician, el cirujano puede optar por realizar cirugía guiada con NobelGuide. Se puede pro-ducir una plantilla quirúrgica desde el software de planificación, lo que permite al cirujano realizar un procedimiento quirúrgico guiado sin colgajo o con minicolgajo.

El uso del concepto NobelGuide permite fabricar un puente/prótesis provisional totalmente acrílico antes de la intervención, que se puede conectar inmediata-mente después de haber colocado los implantes con la plantilla quirúrgica.

El uso del software NobelClinician como herramienta de planificación del trata-miento en 3D permite un conocimiento completo de la anatomía ósea, así como de las estructuras vitales existentes. Asimismo, permite la colocación de los implantes propuestos en la radiografía 3D del paciente. El uso de la plantilla qui-rúrgica y la fabricación de un puente totalmente acrílico pueden ser una opción a tener en cuenta por el equipo del tratamiento con implantes.

Puente prefabricado provisional

totalmente acrílico

Plantilla quirúrgica para el concepto

All-on-4/NobelGuide

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Mayor estabilidad en los implantes

con carga inmediata con superficie

TiUnite que en los mismos implantes

con superficie mecanizada en el maxilar

posterior (Glauser et al. 2001).**

Gran estabilidad en la fase crítica

de cicatrización

TiUnite

superficie mecanizada

Tiempo después de la implantación (meses)

Una vez colocados correctamente los implantes, puede considerarse la carga in-mediata, temprana o diferida. Si el tratamiento elegido es la técnica en dos fases, los pacientes utilizan su dentadura existente durante la fase de osteointegración. Si se desea la carga inmediata de los implantes recién colocados, considere el protocolo y razones siguientes:

La carga inmediata de los implantes se facilita en parte por la modificación de la superficie del implante normalmente denominada “superficie moderadamente rugosa”. Esta modificación ha dado lugar a una mayor predictibilidad a la hora de adoptar el concepto de carga inmediata. Se han publicado informes de tasas altas de supervivencia acumulada (hasta el 100 %) con el uso de la superficie de implante TiUnite.

Existen estudios que han demostrado que el patrón de formación ósea sobre TiUnite difiere del de los implantes mecanizados (Schüpbach et al. 2005, Zechner et al. 2003).* La diferencia radica en las potentes propiedades osteoconductivas de TiUnite, que favorecen un rápido crecimiento óseo a lo largo de la superficie del implante y un anclaje estable en el hueso circundante. Esto es especialmente importante cuando se utiliza el concepto de carga inmediata y en el tratamiento con implantes en hueso blando y casos de cicatrización no óptima. Debido a la formación de hueso nuevo directamente sobre la superficie del implante, la es-tabilidad mecánica se puede mantener en un nivel más alto durante toda la fase de cicatrización en comparación con los implantes mecanizados (Glauser et al. 2001).** Por tanto, los implantes TiUnite han permitido una mayor predictibilidad a la hora de utilizar el concepto de carga inmediata, especialmente en regiones con hueso blando y cicatrización no óptima.

En la documentación se han recogido distintos criterios para la carga inmediata de implantes. La estabilidad inicial de los implantes es fundamental para el éxito del tratamiento. Es importante resaltar que se requiere un torque de inserción mí-nimo de 35 Ncm si se considera la carga inmediata. El implante debe soportar un torque final mínimo de 35 Ncm. Este se puede comprobar con la llave de torque manual quirúrgica. Si el implante no gira más, su estabilidad inicial se considera adecuada para la carga inmediata.

Osteoblasto sobre la superficie de

implante TiUnite (cortesía del Dr. Peter

Schüpbach, Suiza).

Carga de implantes

* Schüpbach P, Glauser R, Rocci A, Martignoni M, Sennerby L, Lundgren A, Gottlow J. The human bone-oxidized titanium implant interface: A light microscopic, scanning electron microscopic,

back-scatter scanning electron microscopic, and energydispersive x-ray study of clinically retrieved dental implants. Clin Implant Dent Relat Res. 2005;7 Suppl 1:36-43

* Zechner W, Tangl S, Furst G, Tepper G, Thams U, Mailath G, Watzek G. Osseous healing characteristics of three different implant types. Clin Oral Implants Res 2003;14:150-7

** Glauser R, Portmann M, Ruhstaller P, Lundgren AK, Hammerle CH, Gottlow J. Stability measurements of immediately loaded machined and oxidized implants in the posterior maxilla.

A comparative clinical study using resonance frequency analysis. Applied Osseointegration Research 2001; 2:27-9

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Conceptos de restauración para pacientes edéntulos//Función inmediata 17

Indicaciones clínicas: Función inmediata con implantes TiUnite®

Función inmediata significa que los pacientes abandonan la clínica con una restauración fija funcional colocada inmedia-tamente después de la inserción de los implantes.

La osteointegración se define como la conexión estructural y funcional directa entre el hueso vivo y la superficie de un implante que soporta carga.* Con el protocolo de función inmediata, la osteointegración no se ha producido todavía en el momento de colocar el pilar y la restauración provisio-nal al paciente. La mayoría de las publicaciones científi-cas reportan que los implantes TiUnite de Nobel Biocare colocados con función inmediata consiguieron resultados satisfactorios. Los implantes TiUnite mantienen y aumentan la estabilidad inicial con el paso del tiempo hasta que se produce la osteointegración. La función inmediata con su carga potencial es una alternativa a los protocolos de carga diferida para usuarios con experiencia en implantes.

Como ocurre con cualquier procedimiento quirúrgico o restaurador con implantes, los resultados del tratamiento dependen de seis variables:– Biocompatibilidad de los materiales – Diseño del implante– Superficie del implante– Técnica quirúrgica– Condiciones de la carga protésica– Condiciones del lecho de cada paciente

Selección del paciente– Paciente que cumple los requisitos, con una buena salud

general y una correcta higiene bucal.– Estado gingival, periodontal y periapical saludable de los

dientes adyacentes.– Relación oclusal favorable y estable para evitar la sobre-

carga del implante recién colocado durante la cicatrización inicial.

– Ausencia de inflamación o lesión apical en el lecho del implante.

– Volumen y densidad del hueso suficientes para permitir la colocación de número y diámetro adecuados de implantes para soportar las cargas potenciales.

– Densidad ósea suficiente para mantener la estabilidad a lo largo de la fase de osteointegración.

– Sin bruxismo pronunciado.– Indicado para todas las regiones, siempre que se cumplan

los criterios de selección.

Para los pacientes que no cumplen estos criterios es apropiado un protocolo sin carga para lograr la estabilidad secundaria.

Al igual que con cualquier procedimiento, es responsa-bilidad del profesional sanitario determinar las ventajas y riesgos de la función inmediata en comparación con la carga diferida para un paciente y un lecho de implante determinados.

Relevancia clínica– La función inmediata implica que los pacientes

abandonan la clínica con una restauración fija funcional. – La carga inmediata es una alternativa a los protocolos

de carga diferida para usuarios con experiencia en implantes.

– Se aconseja una cuidadosa selección de los pacientes.

* Brånemark P-I, Zarb G, Albrektsson T. Tissue-integrated prostheses: Osseointegration in clinical dentistry. Chicago: Quintessence Publishing Co., Inc. 1985.

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Indicaciones quirúrgicas– Adapte la técnica de preparación del lecho del implante

a la calidad/cantidad ósea o utilice un cuerpo de implante cónico para lograr una alta estabilidad inicial del implante.

– Cada implante debe poder soportar un torque final mínimo de 35 Ncm sin rotación adicional para confirmar la estabili-dad en el momento de su colocación.

– Si se realiza una medición de la frecuencia de resonancia en el momento de la colocación, se recomienda el uso de valores de cociente de estabilidad del implante (ISQ) superiores a 60.

– Con independencia del lecho anatómico o la calidad ósea, los implantes suelen mostrar una disminución de la esta-bilidad inicial durante las primeras semanas antes de que se produzca la osteointegración. Aunque el mantenimiento de la estabilidad inicial es mayor con TiUnite que con una superficie de implante mecanizada, cabe esperar que ocurra este fenómeno. Por consiguiente, debe considerarse, no solo la propia función inmediata, sino también otros procedimientos protésicos del implante durante la fase de cicatrización como, por ejemplo, el desatornillado de la restauración provisional y las cofias de impresión.

Indicaciones restauradoras– Debe desarrollarse una estrategia restauradora para ase-

gurar el mínimo manejo y apriete de los componentes pro-tésicos y transferencia de fuerzas a los implantes durante las semanas posteriores a la colocación.

– Se recomienda tener especial cuidado al evaluar la distribución de las cargas y la eliminación de cantilevers y fuerzas laterales. Si es posible, se debería reducir el con-tacto oclusal durante los dos a tres meses siguientes a la colocación del implante.

– Para obtener una estética óptima, cuando sea posible, la colocación del pilar definitivo en el momento de la colo-cación del implante puede minimizar la posterior alteración de la superficie de conexión del tejido blando.

– Una restauración provisional bien diseñada que se utilice durante la maduración del tejido blando mejora los resulta-dos estéticos finales.

– Deben evitarse cantilevers de cualquier tipo en el protocolo de función inmediata.

Protocolos de carga: definiciones

Carga inmediata Carga temprana Carga diferida/convencional

Carga temprana Carga diferida/convencional(una fase/dos fases)

Carga inmediata

12 semanas(3 meses)

24 semanas(6 meses)

0 hrs 6 semanas1 semana48 hrs(2 días)

Función inmediata con implantes TiUnite de Nobel Biocare

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Conceptos de restauración para pacientes edéntulos//Función inmediata 19

Programa postquirúrgico y de mantenimientoEl seguimiento y el mantenimiento son los mismos que en todos los tratamientos con implantes, prestando especial atención a lo siguiente:– Puede estar indicada la administración de antibióticos el

día de la intervención y los días posteriores a la misma.– Debe seguirse una dieta basada en alimentos blandos du-

rante las semanas posteriores a la colocación del implante.– Debe utilizarse un cepillo de dientes suave con un gel de

clorhexidina dos veces al día durante las primeras semanas.– Se deben realizar visitas de seguimiento a intervalos

específicos en las que se examinará el tejido blando, la construcción y el estado oclusal, como en todos los casos de implantes.

Relevancia clínica– Siga las indicaciones recomendadas para obtener

resultados satisfactorios.– El implante debe poder soportar un torque mínimo

de 35 Ncm.– Es aconsejable esperar a la maduración del tejido blando

antes de proceder a la restauración definitiva.

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Reabsorción ósea leve/moderada

El análisis inicial muestra la denta-dura maxilar completa con la den-tadura parcial de la mandíbula en oclusión. La falta de retención y la inestabilidad de la dentadura maxi-lar dieron lugar a su sustitución.

La radiografía panorámica preope-ratoria (OPG) muestra unos patro-nes de reabsorción ósea horizontal y vertical de leves a moderados en el maxilar que provocan ines-tabilidad de la dentadura maxilar. También se observa neumatización sinusal bilateral.

El análisis intraoral muestra teji-dos blandos sanos. Se observó que la altura y la anchura del hueso eran adecuadas para el tratamiento planificado y para obtener un resultado quirúrgico y restaurador óptimo.

Carga inmediata para restauración de arcada completa con NobelClinician

Paciente: hombre de 65 años con maxilar superior edéntu-lo. Las dentaduras postizas se fabricaron seis años antes. Queja principal: al paciente le cohibía tener una dentadura postiza superior removible. Se quejaba de una disminución de la retención y con frecuencia le preocupaba que se le cayera la dentadura postiza. El paciente necesitaba una sustitución de la dentadura postiza superior removible por una restauración fija. Salud general: sano y no fumador. Examen oral: tejidos blandos dentro de los límites norma-les. Patrones de reabsorción ósea horizontal y vertical de leves a moderados, con neumatización sinusal posterior bilateral.

Decisión: se utilizó el predecesor del software NobelClinician para la planificación del tratamiento, seguida del uso de una plantilla quirúrgica para una colocación precisa de los implantes y un procedimiento quirúrgico sin colgajo míni-mamente invasivo. Se colocaron cinco implantes Brånemark System Mk III Groovy y un implante NobelSpeedy Shorty en la parte posterior del lado izquierdo. Como restauración definitiva se utilizó un puente NobelProcera Implant Bridge de titanio con dientes acrílicos. La restauración definitiva se preparó un día antes de la cirugía y se insertó en la boca del paciente en el momento de la colocación de los implantes. Duración del tratamiento: 3 meses

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La cirugía, planificada previa-mente, se realizó con el uso de una plantilla quirúrgica para asegurar la colocación óptima de los implantes. Los tubos guiados permitieron el fresado preciso, además de una mínima invasión de los tejidos blando y duro para obtener un óptimo resultado quirúrgico.

Fotografía postoperatoria del paciente poco después de la cirugía. El puente NobelProcera Implant Bridge proporciona al paciente la estabilidad y la reten-ción que necesita, permitiéndole mejorar su calidad de vida.

Como restauración definitiva se proporcionó al paciente un puente NobelProcera Implant Bridge de titanio con dientes acrílicos. Este se preparó un día antes de la cirugía y se insertó en la boca del paciente en el momento de la colocación de los implantes.

Las radiografías postoperatorias muestran un seguimiento de más de cinco años. El mantenimiento satisfactorio del hueso alrededor de los implantes y la restauración definitiva se pueden observar, tanto desde el aspecto radiográfico como clínico, en comparación con la radiografía postoperatoria realizada inmediatamente después del tratamiento.

Planificación del tratamiento digi-tal realizada en 2007 con el prede-cesor del software NobelClinician. La imagen 3D reconstruida del maxilar permitió la visualización de la cantidad y la calidad de hueso disponible, así como la pla-nificación digital del tratamiento y la colocación de los implantes con respecto a la prótesis.

La radiografía panorámica postoperatoria (OPG) que se realiza inmediatamente después de la colocación de los implantes muestra el tratamiento maxilar satisfactorio con seis implantes de Nobel Biocare y un puente NobelProcera Implant Bridge.

Odontólogo: Lesley A. David, DDS, DipOMFS, FRCDC – CanadáEn colaboración con John P. Zarb BA, DDS, MSc, FRCDC – Canadá


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Reabsorción ósea leve/moderada

La vista no retraída previa al tratamiento no muestra tejido blando visible en ninguna arcada. La visibilidad de tejido en la cresta residual es un aspecto importante de la planificación del tratamiento que influye en los enfoques restau-rador y quirúrgico.

La oclusión presentada era de clase II profunda con colapso posterior y sobrecierre.

La arcada semiedéntula presen-taba un desafío de planificación del tratamiento estético y restau-rador si los implantes se conside-ran unilateralmente.

Falta de dientes en ambas arcadas

Paciente: este hombre de 68 años había perdido reciente-mente una dentadura parcial fija en el lado izquierdo anterior del maxilar debido a una caries extendida y presentaba otros dientes con grandes lesiones por caries. Queja principal: sus preocupaciones principales eran el aspecto poco estético que presentaba y la incapacidad funcional. Indicó que no deseaba prótesis removibles como parte de un tratamiento futuro. Salud general: buena salud general sin contraindica-ciones para cirugía. Examen oral: oclusión inestable, caries extendidas con varios dientes imposibles de restaurar; el estado periodontal era aceptable, con movilidad y bolsas periodontales de leves a moderadas.

Decisión: para cumplir los deseos del paciente, se aconsejó la extracción de los dientes restantes y una restauración con el concepto de tratamiento All-on-4 con carga inmediata, con lo que se evitaba el uso de prótesis removibles. Como restauración definitiva se utilizó una estructura NobelProcera Implant Bridge de titanio con dientes acrílicos. Duración del tratamiento: 10 meses


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El paciente consintió que se le ex-trajeran los dientes restantes y se le realizaran restauraciones de arcada completa con implantes en ambos maxilares. Se utilizó el concepto All-on-4 con implantes NobelActive.

La vista intraoral muestra las restauraciones definitivas con oclusión del primer molar. Se uti-lizaron dientes acrílicos y encía rosa para lograr el resultado restaurador.

Puesto que se logró suficiente estabilidad inicial con cada im-plante, la restauración provisional de cada arcada con función inmediata pudo realizarse el día de la extracción de los dientes y la colocación de los implantes. Las tensiones en los cantilevers se minimizaron mediante la reducción de la longitud del cantilever de la arcada inferior.

La fotografía de la sonrisa no retraída muestra mejor presen-tación estética. El paciente ha tenido una función satisfactoria durante varios años y ha logrado su deseo de evitar las prótesis removibles en la transición a una restauración con implantes fija.

Había evidencias de fuertes patrones de bruxismo vertical en la zona anterior de la mandíbula.

Seis meses después, se construyó la restauración definitiva con un diseño envolvente (wrap-around)de un puente NobelProcera Implant Bridge fresado con preci-sión. El diseño envolvente facilita las futuras modificaciones debidas al movimiento del tejido blando.

Odontólogo: Stephen Parel, DDS – Estados UnidosTécnico dental: Gerry Gaubert – Estados Unidos


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Reabsorción ósea moderada

Vista intraoral de las dentaduras postizas removibles. Puesto que no cumplían los requisitos funcio-nales y estéticos, se fabricó una nueva dentadura postiza removible superior. Se evaluaron las carac-terísticas intraorales, con especial atención a la línea de sonrisa baja y a la capacidad de apertura de la boca de más de 50 mm antes del tratamiento.

La radiografía panorámica preoperatoria (OPG) y el análisis radiográfico en 3D muestran una reabsorción ósea moderada en el maxilar y una reabsorción ósea severa en la mandíbula (nótese la ausencia de hueso disponible para la colocación de implantes en el maxilar y la mandíbula posteriores).

Planificación del tratamiento All-on-4 con el software NobelClinician para un proceso de diagnóstico detallado en el maxilar. Fue necesaria una pla-nificación orientada a la prótesis combinada con las necesidades anatómicas y protésicas de la pa-ciente para garantizar el óptimo soporte de los implantes para una óptima solución restauradora.

Concepto All-on-4 con NobelGuide en maxilar y técnica con colgajo en mandíbula, proporcionando una restauración completa con una solución mínimamente invasiva

Paciente: mujer de poco más de 50 años totalmente edén-tula a la que se realizó una restauración superior e inferior con dentaduras postizas removibles hace más de 15 años. Queja principal: retención y estabilidad escasas de las dentaduras postizas removibles con la consiguiente incomo-didad, inseguridad durante las funciones de habla y mastica-ción, y estética insatisfactoria. Su principal objetivo era tener una restauración implantosoportada fija. Salud general: paciente sana. Examen oral: reabsorción ósea moderada en el maxilar (al menos 5 mm de anchura y 10 mm de altura de hueso entre los caninos en el maxilar). Reabsorción ósea severa en la mandíbula (al menos 5 mm de anchura y 8 mm de altura de hueso entre los forámenes mentonianos en la mandíbula). Línea de sonrisa baja.

Decisión: restauración implantosoportada fija en ambos maxilares con el concepto All-on-4, siguiendo el protocolo NobelGuide (sin colgajo) en el maxilar superior y la técnica con colgajo convencional con la guía quirúrgica All-on-4 en la mandíbula. Se colocaron cuatro implantes NobelSpeedy Groovy en cada maxilar. A continuación, se colocaron puentes provisionales fijos totalmente acrílicos, propor-cionando a la paciente una solución de función inmediata. En el maxilar se utilizó una estructura NobelProcera Implant Bridge de titanio con acrílico rosa y coronas de zirconia dise-ñadas y cementadas individualmente. En la mandíbula se utilizó una estructura NobelProcera Implant Bridge de titanio envuelta con acrílico rosa y dientes de tablilla. Duración del tratamiento: 5 meses


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Vista oclusal postoperatoria in-mediatamente después de la co-locación de los cuatro implantes y los pilares Multi-unit. Los pilares Multi-unit rectos se colocaron en los implantes rectos anteriores. Los pilares Multi-unit rotatorios de 30° se colocaron con una férula posicionadora personalizada para el correcto posicionamiento de los pilares angulados.

La radiografía panorámica postoperatoria (OPG) muestra tratamientos All-on-4 satisfac-torios con cuatro implantes NobelSpeedy Groovy en combi-nación con puentes NobelProcera Implant Bridge fresados con pre-cisión colocados en cada maxilar. Los puentes se fresaron a partir de un monobloque sólido de titanio para garantizar precisión de ajuste y durabilidad y se diseñaron para satisfacer las necesidades estéti-cas y funcionales de la paciente.

Tras la planificación de tratamiento tradicional en la mandíbula, se realizó un procedimiento con colgajo convencional. Se colocó la guía All-on-4 para facilitar la colocación de los implantes. La finalidad de esta guía quirúrgica es ayudar a lograr las angulacio-nes correctas de los implantes posteriores entre 30° y 45°.

Vista extraoral de la paciente en la que se muestra la restauración definitiva con puentes fijos para satisfacer sus necesidades de habla, masticación y estéticas. La base de los puentes provisio-nales y definitivos se diseñó para que fuera convexa o plana y pulida para minimizar la retención de placa y facilitar la limpieza.

En el maxilar, la guía radiográfica (prótesis removible) se estabilizó en la boca de la paciente con el soporte del índice radiográfico para realizar el procedimiento del doble escaneado. Mediante la técnica sin colgajo de NobelGuide, la plantilla quirúr-gica se instaló cuidadosamente para la colocación óptima de los cuatro implantes, permitiendo un tratamiento mínimamente invasivo.

Las dentaduras postizas se con-virtieron en puentes totalmente acrílicos fijos y se suministraron con pilares provisionales de titanio para Multi-unit. Los puen-tes provisionales se ajustaron manualmente sobre sus pilares Multi-unit correspondientes en la boca de la paciente inmediata-mente después de la cirugía, pro-porcionándole función inmediata.

Odontólogo: Paulo Malo, DDS, PhD – PortugalLaboratorio dental: MALO Ceramics – Portugal


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El análisis extraoral muestra la incompetencia labial consecuen-cia del premaxilar desplazado. La pérdida de soporte posterior a causa de una reabsorción severa contribuye aún más al mo-vimiento involuntario de la lengua causado por la discinesia tardía.

El análisis intraoral muestra el des-plazamiento bucal del premaxilar y los dientes maxilares anteriores que provoca una creciente protru-sión causada por el empuje con la lengua.

La radiografía panorámica preoperatoria (OPG) muestra los dientes no restaurables junto con la reabsorción ósea severa del maxilar posterior, dificultando la colocación de implantes estándar en esa zona.

Reabsorción ósea moderada/severa

Resultado restaurador predecible gracias a un método de evaluación pretratamiento utilizando NobelClinician

Paciente: mujer sana de 73 años con sus deficientes dentaduras postizas parciales con extensión distal. Salud general: historial médico dentro de lo normal, a excep-ción de una discinesia tardía (movimientos involuntarios de los músculos faciales). Examen oral: dientes maxilares anteriores remanentes con caries cervicales graves no restaurables. Desplazamiento del alvéolo premaxilar y los dientes maxilares anteriores remanentes debido a un hábito de empujar con la lengua consistente en la discinesia tardía que produce una incompetencia labial en reposo.

Decisión: no se aconsejan las dentaduras postizas debido al empuje excesivo con la lengua. Extracción de los dientes maxilares remanentes, alveoloplastia para remodelar el pre-maxilar por palatal. Colocación inmediata de dos implantes NobelSpeedy Groovy en la parte anterior y dos implantes Brånemark System Zygoma en la parte posterior del maxilar, seguida de una restauración provisional con el protocolo de función inmediata. Como restauración definitiva se propor-cionó una estructura NobelProcera Implant Bridge de titanio atornillada con dientes acrílicos. Duración del tratamiento: 6 meses


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El software NobelClinician se utilizó para mejorar el diagnóstico y la planificación del tratamiento. La colocación inmediata de los implantes NobelSpeedy Groovy en la parte anterior y los implan-tes Brånemark System Zygoma en la parte posterior del maxilar se basó en las necesidades res-tauradoras y quirúrgicas.

La radiografía panorámica postoperatoria (OPG) muestra los implantes NobelSpeedy Groovy en la parte anterior y los implantes Brånemark System Zygoma en la parte posterior del maxilar colocados mediante una técnica sin injertos. Se utilizó una estructura NobelProcera Implant Bridge de titanio para lograr el soporte deseado.

Alveoloplastia seguida de posicionamiento palatal de los implantes según lo indicado en la “planificación quirúrgica virtual”. Una radiografía en 3D postope-ratoria demuestra la colocación definitiva de los implantes pre-maxilares.

El análisis postoperatorio muestra la corrección de la posición de los dientes maxilares anteriores y de la incompeten-cia labial con el soporte de la estructura atornillada definitiva NobelProcera Implant Bridge de titanio y los dientes acrílicos.

Posicionamiento de los im-plantes inmediatos planificado virtualmente con el software NobelClinician.

Vista oclusal de la prótesis maxilar definitiva. La emergencia óptima del acceso al tornillo de los implantes Brånemark System Zygoma posteriores es resultado de la planificación del tratamiento virtual, que favorece el soporte posterior necesario que de otra forma no habría sido posible sin injerto óseo.

Odontólogo: Edmond Bedrossian, DDS, FACD, FACOMS – Estados UnidosEn colaboración con Lambert Stumpel, DDS – Estados Unidos

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Dent Relat Res 2011 [Epub ahead of

print]

30 Conceptos de restauración para pacientes edéntulos

Notas

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