Conceptos básicos imagenología torax

E ste capítulo presenta los métodos de diag-nóstico por la imagen importantes para laclínica: la radiografía simple, la tomografía

computarizada (TC) y la resonancia magnética(RM). El análisis de la angiografía invasiva estáintencionalmente ausente. Durante la década pa-sada, la angiografía realizada con TC (denomina-da angiografía por tomografía computarizada,ATC) y con RM (denominada angiografía porRM o angiorresonancia, ARM) han suplantado ala mayoría de los estudios diagnósticos invasivosdel tórax, con excepción de la angiografía coro-naria. Por ejemplo, la angiografía pulmonardiagnóstica se reserva actualmente para la eva-luación de émbolos pulmonares en los raros ca-sos en los que la ATC no ha sido diagnóstica.

� RADIOGRAFÍA SIMPLELa radiografía simple de tórax continúa sien-

do el método utilizado más a menudo para eva-luar a pacientes con problemas o molestias rela-cionados con el tórax. Es importante saber cuán-do las radiografías simples sistemáticas van a sersuficientes y cómo pueden modificarse las técni-cas radiográficas para aumentar su eficacia diag-nóstica. La radiografía de tórax tradicional utili-

za un método de película y pantalla. Con esteprocedimiento, los fotones de los rayos X queatraviesan al paciente se transforman en luzcuando impactan en el material de la pantalla.

La luz generada cuando los fotones impactan enla pantalla expone la película y genera una imagen.La radiografía de tórax digital es una nueva alter-nativa al método de película y pantalla. Aunque es-tán en uso diferentes tipos de sistemas digitales, to-dos comparten la capacidad de utilizar la energíade los fotones de los rayos X para generar una se-ñal eléctrica que a su vez se emplea para crear unaimagen radiográfica. Cada uno de los sistemas di-gitales usa un paso intermedio diferente durante elcual los fotones de los rayos X se transforman enluz o carga eléctrica antes de que su energía puedautilizarse para generar la señal eléctrica.

Las imágenes digitales pueden verse en unmonitor o imprimirse en una placa y ofrecen va-rias ventajas sobre las imágenes creadas con latécnica de película y pantalla. Estos sistemaspueden generar una imagen interpretable pese agrandes variaciones en la cantidad de fotones derayos X que penetran al paciente, y determinanque sean mucho menos frecuentes las radiogra-fías sobrexpuestas o subexpuestas. Las imágenestambién se pueden transmitir o almacenar elec-

Conceptos básicos

trónicamente y pueden manipularse luego de ha-ber sido obtenidas para mejorar la interpretaciónde la imagen (p. ej., es posible magnificarlas otornarlas más oscuras o más luminosas).

Independientemente de la tecnología de ob-tención de las imágenes, la radiografía de tóraxposteroanterior (PA) con el paciente con el tóraxen posición vertical de pie o sentado continúasiendo el estudio inicial preferido, siempre quesea clínicamente posible. Con esta proyección,se evitan los artefactos asociados con la proyec-ción anteroposterior (AP) que se mencionaránmás adelante. El agregado de una proyección la-teral es esencial para identificar anormalidadesen los ángulos costofrénicos posteriores, en elmediastino y en áreas próximas a la columna. Es-tas áreas relativamente “ciegas” en las proyec-

ciones frontales constituyen un 40% del área yun 25% del volumen de los pulmones. Masas tu-morales grandes, de hasta 2 cm de tamaño, enocasiones pasan fácilmente inadvertidas en estaslocalizaciones (fig. 1-1).

Cerca de la mitad de todas las radiografías sim-ples de tórax se obtienen con equipos portátiles, allado de la cama del paciente. Estos estudios se rea-lizan por lo general para evaluar la colocación decatéteres y tubos, y la radiografía de tórax portátilsatisface bien estas necesidades. En algunos casosestas radiografías detectan también una enferme-dad aguda; sin embargo, a veces la evaluación delos cambios del tamaño cardíaco y el ancho delmediastino presenta limitaciones (cuadro 1-1).

En la proyección AP, el corazón y el mediasti-no aparecen aproximadamente un 15% más an-

2 | Principios de Radiología Torácica

FIGURA 1-1 A a C, Radiografía de tórax y tomografíacomputarizada (TC): área potencialmente “ciega” enla radiografía frontal.A, Radiografía de tórax en proyección posteroante-rior: aspecto anormal del hilio derecho, que podríapasarse por alto.B, La TC muestra una masa (M) en el área paraverte-bral derecha. D, aorta torácica descendente.C, La proyección lateral muestra que el hilio es nor-mal. Se observa una masa parenquimatosa super-puesta a la columna vertebral, probablemente en elsegmento superior del lóbulo superior del pulmón de-recho.

Conceptos básicos | 3

chos que en la proyección PA. La mayor parte dela magnificación se produce porque la radiografíaportátil se realiza con el tubo de rayos X más cer-ca del paciente que en la radiografía obtenida enun servicio de radiología. Esto es un mal necesa-rio cuando se usa un equipo portátil. La coloca-ción del chasis con la placa radiográfica por detrásdel paciente magnifica las estructuras anterioresdel tórax, principalmente el corazón y los grandesvasos, en un grado mayor que las estructuras pos-

teriores. Debido a estos factores, la comparaciónde una proyección AP con una proyección previaPA puede sugerir falsamente un agrandamiento dela silueta cardíaca o un ensanchamiento del me-diastino (fig. 1-2). Esta última situación puede,por ejemplo, hacer sospechar en forma erróneauna ruptura aórtica en un paciente traumatizado.

Existen otros problemas técnicos, menos co-nocidos, con la radiografía AP obtenida conequipo portátil. Dado que estas placas se realizanhabitualmente con rayos X de menor energía,muchas veces no muestran con nitidez los deta-lles anatómicos en las regiones del tórax de ma-yor espesor. En ocasiones no se distinguen bienlos catéteres o tubos que se superponen con lasporciones más gruesas del mediastino. Además,el número y la energía menor de los fotones pro-ducidos por un equipo portátil deben compensar-se mediante tiempos de exposición más largos.Esto produce una menor nitidez de la radiografíaa causa del movimiento y es un problema parti-cular en pacientes de gran tamaño, que requierenlos tiempos de exposición más prolongados.

Algunas de las dificultades asociadas con lasradiografías que se obtienen en los pacientes in-ternados se deben al hecho de que muchas imá-genes se obtienen con el paciente en decúbito su-pino. Estas dificultades pueden evitarse si el mé-dico insiste en que el paciente se levante y se co-loque de pie o sentado en la cama, con el tórax

CUADRO 1-1Radiografías de tórax con equipo portátilUsosEvaluación sistemática de pacientes de UCI, posición de

catéteres y tubos, neumotórax, etc.Pacientes no internados en la UCI inmediatamente después

de un procedimiento invasivo (p. ej., canalización veno-sa central o toracocentesis)

Pacientes inestables, para excluir neumotórax grandes,derrames voluminosos, vísceras perforadas,* edemapulmonar agudo, etc.

LimitacionesMala visualización de las estructuras mediastínicasAmplificación de la silueta cardíacaVisualización incompleta del parénquima pulmonar (p.

ej., bases pulmonares)La posición en decúbito supino empeora aún más la

evaluación de la vasculatura, de los derrames, etc.

* Requieren proyecciones con el paciente con el tórax vertical o en decúbito supino.UCI, unidad de cuidados intensivos.

FIGURA 1-2 Radiografías de tórax en proyección posteroanterior (PA) y anteroposterior (AP), con el paciente ver-tical: efectos posicionales en el aspecto de las estructuras cardíacas y mediastínicas.A, La proyección PA muestra un aspecto normal de la silueta cardíaca y del mediastino. Obsérvese el ancho delmediastino superior (flechas cortas) y del corazón (flechas largas).B, La proyección AP del mismo paciente y en el mismo tiempo del estudio que se muestra en A. Se observa unaumento del ancho del mediastino (flechas cortas) y de la silueta cardíaca (flechas largas), y las estructuras delhilio parecen de mayor tamaño.


FIGURA 1-4 Radiografías de tórax en proyección anteroposterior (AP) vertical y en decúbito supino: variación enla distribución vascular y en el ancho mediastínico causada por el cambio de posición.A, La radiografía de tórax AP en posición vertical muestra la apariencia normal de las estructuras cardiome-diastínicas (líneas discontinuas) e hiliares (flechas blancas cortas). Las flechas blancas largas apuntan a las cla-vículas y las flechas negras al diafragma. Se observan nueve costillas por encima del hemidiafragma derecho.B, La radiografía de tórax AP en decúbito supino muestra aumento de la vasculatura hiliar (flechas abiertas),aumento del ancho mediastínico suprahiliar y aumento del tamaño de la silueta cardíaca. Observación: no haycambios en la excursión (nueve costillas visibles a la derecha) entre las placas presentadas en A y B.

FIGURA 1-3 Proyección anteroposterior del tórax en decúbito supino: derrame pleural.A, Se observa una opacidad aumentada en la base izquierda que gradualmente disminuye a medida que al-canza el nivel del hilio, lo que indica un derrame pleural libre en la cisura mayor o un derrame pleural decliveen el espacio pleural posterior. Los vasos pulmonares inferiores se definen nítidamente por la densidad del líqui-do, lo que indica la localización extraparenquimatosa del líquido.B, La placa frontal en posición vertical del mismo paciente muestra un cambio de aspecto, ya que el derrameahora se acumula en la base izquierda (flecha).

vertical cuando se obtiene la placa. A menos queel paciente esté hipotenso y en la posición deTrendelenburg, vale la pena efectuar este esfuer-zo. Los derrames pleurales pueden pasarse poralto fácilmente en las radiografías AP en decúbi-

to supino porque el líquido se desplaza hacia laregión posterior. Está ausente el menisco que seobserva en la radiografía en posición vertical, ytodo lo que puede verse es una turbiedad difusa através de la cual son visibles los vasos sanguí-


neos (fig. 1-3). Tiene la misma importancia men-cionar que con el paciente en posición supina elflujo sanguíneo no favorece a los lóbulos inferio-res. Por el contrario, el flujo puede aparecer dis-tribuido en forma homogénea en los lóbulos su-periores e inferiores. Este patrón se parece al quese observa en la sobrecarga de volumen y a vecesconfunde y conduce al diagnóstico equivocado deinsuficiencia cardíaca (fig. 1-4; véase cap. 12).

Existen otras sutiles diferencias entre las pro-yecciones PA y AP que tienen menor importan-

cia clínica. Por ejemplo, la proyección PA mues-tra con mayor claridad las costillas anterioresque la proyección AP porque se logra una mejorresolución en las áreas próximas al chasis radio-gráfico. Además, debido a que en la proyecciónPA el paciente a menudo tiene que levantar susbrazos, se superpone menos hueso escapular conel parénquima pulmonar. Estas observaciones enocasiones son útiles para determinar si una radio-grafía no rotulada corresponde a una proyecciónAP o PA.

FIGURA 1-5 Radiografías bilaterales en decúbito lateral: derrame pleural bilateral.Las proyecciones posteroanterior (A) y lateral (B) en posición vertical muestran un borramiento mínimo de losángulos costofrénicos y de los surcos como evidencia de derrames (flechas abiertas), porque son predominante-mente subpulmonares. En el espacio subpulmonar pueden estar ocultos hasta 300 mL de líquido.Las placas en decúbito lateral izquierdo (C) y derecho (D) (denominadas según el lado del paciente que mirahacia abajo) muestran derrames libres de considerable volumen que se desplazan a lo largo de las goteras to-rácicas declives (flechas). Los ángulos costofrénicos no declives tienen bordes definidos, lo que indica que el de-rrame no está tabicado.


Los estudios en decúbito lateral constituyen lasplacas adicionales de tórax solicitadas con mayorfrecuencia. Se realizan en forma habitual cuandose sospechan derrames pleurales y se explicanmás detalladamente en el capítulo 11. Si se re-quieren proyecciones en decúbito lateral, aun si sesospecha que el líquido pleural es sólo unilateral,deben ordenarse radiografías con el paciente acos-tado sobre el lado derecho y sobre el lado izquier-do. Las placas bilaterales en decúbito lateral ofre-

cen mejor visualización del parénquima pulmonarsubyacente al derrame que lo que brinda una úni-ca placa. Las radiografías con el hemitórax afecta-do “hacia arriba” (no declive) también pueden de-terminar si el derrame está tabicado. Además, lossignos de derrame pleural en una radiografía sis-temática pueden ser mínimos, especialmente si ellíquido es subpulmonar. La realización de ambasproyecciones en decúbito lateral a veces revelaque un derrame aparentemente unilateral es en

FIGURA 1-6 Lunar cutáneo y marcador metálico.A, Se observó un aparente nódulo en una radiografía posteroanterior (no se muestra). Como el nódulo no seveía en la proyección lateral, se colocó un marcador radiopaco (flecha) sobre el lunar que se encontró en la piel.B, Una proyección oblicua ilustra mejor la naturaleza exofítica del lunar cutáneo (flechas). (El marcador radio-paco está presente pero es difícil de ver en esta proyección.)

FIGURA 1-7 Radiografías de tórax posteroanterior (PA) y descentrada de vértices: masa apical izquierda que co-rresponde a un carcinoma broncogénico.A, Una radiografía de tórax de rutina en proyección PA muestra una asimetría en las aparentes “calcificacio-nes” de la primera unión costocondral (flechas).B, La proyección descentrada de vértices desplaza las costillas y la clavícula hacia arriba, con exposición delárea apical del parénquima pulmonar y revelación de la presencia de una masa irregular espiculada (flechas)dentro del parénquima pulmonar.


verdad bilateral, un hallazgo que en ocasionesmodifica el diagnóstico diferencial (fig. 1-5). Lasradiografías en decúbito lateral también puedenser útiles para demostrar un neumotórax en pa-cientes incapaces de sentarse o ponerse de pie.

Los pezones y lunares grandes simulan oca-sionalmente nódulos pulmonares. La maneramás sencilla de confirmar que un aparente nódu-lo esta causado por una de estas estructuras ex-trapulmonares consiste en identificar la lesióncutánea con un marcador metálico y repetir la ra-diografía. Todavía se realizan con frecuencia pla-cas de este tipo (fig. 1-6). Si bien utilizan otrasproyecciones no estándares en radiología del tó-rax, son cada vez más infrecuentes debido al usodifundido de la TC de tórax. La proyección lor-dótica apical (descentrada de vértices) se diseñópara evaluar las convexidades superiores del pa-rénquima pulmonar proyectando las clavículas yla primera costilla por encima de los vértices pul-monares. Esta proyección todavía se utiliza oca-sionalmente, por lo general para confirmar queuna opacidad observada en el vértice es realmen-te parte de la región anterior de la primera costi-lla. Si la proyección lordótica apical muestra demanera concluyente que la opacidad es parte dela primera costilla, no se requiere ningún estudioposterior. Si queda alguna duda, es mejor conti-nuar con una TC de tórax (fig. 1-7).

Las proyecciones oblicuas o la radioscopiatambién pueden ser útiles en la evaluación de unnódulo pulmonar (véase cap. 9), pero en la actua-

lidad tienen escaso empleo. Por ejemplo, si elárea de la opacidad se proyecta en forma repeti-da con la misma porción de una costilla duranteuna radioscopia o en las proyecciones oblicuas,se demuestra que el nódulo está dentro de la cos-tilla antes que en el parénquima pulmonar. Ob-sérvese que la técnica radiográfica utilizada paraobtener estas placas en proyección oblicua es di-ferente de la técnica utilizada sistemáticamentepara examinar las costillas. En este último caso seemplea un haz de rayos X de menor energía que elutilizado habitualmente para la radiografía de tó-rax, lo que favorece el detalle de las estructurasóseas a expensas de un contraste disminuido en elparénquima pulmonar (fig. 1-8; véase cap. 14).

Por último, las placas radiográficas en espira-ción son útiles para diagnosticar neumotórax yobstrucción endobronquial. Las proyecciones la-terales con el haz horizontal se utilizan ocasional-mente para confirmar un neumotórax en los pa-cientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI),pero son difíciles de interpretar en los adultos.Una placa en decúbito lateral (con el lado del neu-motórax hacia arriba) es otra alternativa, pero al-gunas veces se requiere la TC para diagnosticar unneumotórax en los pacientes con enfermedad pa-renquimatosa difusa y pulmones rígidos.

� ANATOMÍAEn general los médicos con conocimientos

profundos de la anatomía del tórax pueden ex-

FIGURA 1-8 Comparación del aspecto de las costillas: radiografía de tórax de rutina y técnica para mayor detallecostal.A, La radiografía de tórax sistemática posteroanterior muestra menos detalles óseos de los arcos costales ante-riores (a) y posteriores (p) en comparación con un estudio radiográfico de las costillas (B).B, Los cambios en los factores de exposición y en el posicionamiento son los responsables del mayor detalletanto en los arcos costales anteriores como posteriores.

traer más información de las radiografías sim-ples. A veces este conocimiento evita la necesi-dad de estudios adicionales, como la TC o la RMde tórax. Las radiografías de tórax de frente (PA)y perfil (lateral) se muestran en las figuras 1-9 y1-10, con importantes reparos anatómicos seña-lados. A lo largo de este libro nos referiremos aestas ilustraciones. Los puntos clínicos impor-tantes se presentan en capítulos posteriores conexplicaciones más detalladas.

El uso de la anatomía torácica varía de médicoa médico. En general los clínicos y los radiólogosenfocan de modo diferente las radiografías de tó-rax. Los radiólogos están entrenados para mirar ca-da radiografía en forma sistemática y evaluar laimagen en forma completa (cuadro 1-2). Esto esanálogo a la anamnesis y el examen físico de un in-ternista, con una lista de verificaciones rutinariasjunto con la búsqueda más exaustiva de hallazgosasociados cuando se descubre una anormalidad.


FIGURA 1-9 A y B, Radiografía de tórax en proyección lateral: anatomía radiográfica normal. Las estructuras im-portantes habitualmente visibles están rotuladas. Obsérvese la posición específica de las cavidades cardíacas,los espacios claros y las arterias pulmonares.

Para muchos médicos este enfoque global no espráctico. Aunque a algunos radiólogos de tórax lescueste admitirlo, algunos detalles de la anatomíadel tórax no tienen importancia clínica. Además, laradiografía de tórax se solicita a menudo para res-ponder una pregunta clínica específica, por ejem-plo, “¿Tiene el paciente una insuficiencia cardíacacongestiva?” o “La causa de las metástasis cere-brales, ¿es un carcinoma broncogénico?”.

Sin embargo, algunas veces esta focalizacióndetermina que el observador pase por alto hallaz-gos clínicamente importantes en una radiografíade tórax. El mejor compromiso puede ser un sis-tema híbrido de análisis de las radiografías de tó-rax, en el que cada problema clínico induzca almédico a investigar cinco a seis hallazgos especí-ficos. En el cuadro 1-3 se menciona una pequeñalista de hallazgos en la radiografía simple de tó-

rax para investigar cada uno de los cuatro proble-mas clínicos presentados. Más adelante, en loscapítulos correspondientes, se definen estas ob-servaciones clave y se analiza su relevancia. Re-cuerde por favor que este listado no pretende serexhaustivo. Por ejemplo, en un paciente con unaneoplasia primaria de pulmón es crítico detectaruna eventual lesión lítica en la costilla (no semenciona en la lista del cuadro 1-3), que puedecontraindicar una toracotomía no beneficiosa.

� SIGNOS ESPECÍFICOS

Opacidades anormales

Al revisar una radiografía de tórax es impor-tante identificar áreas del tórax que son dema-


FIGURA 1-10 A y B, Radiografías de tórax de frente: anatomía radiográfica normal. Las estructuras importanteshabitualmente visibles están rotuladas. Obsérvense las formaciones anatómicas del mediastino y de los bordescardíacos.

siado opacas (demasiado blancas). La opacidadaumentada indica aumentos de la absorción delos fotones de los rayos X y puede ser causadapor anormalidades en el mediastino, la pleura oel parénquima. Para establecer un diagnósticodiferencial es útil decidir cuál de estos compo-nentes del tórax es el sitio de la anormalidad.Esto puede ser difícil de realizar con las radio-grafías de tórax, pero hay algunos indicios deutilidad como el aspecto de los broncogramasaéreos (cuadro 1-4). La presencia de broncogra-mas aéreos en una opacidad anormal localiza laenfermedad dentro del parénquima pulmonar.Los broncogramas se producen cuando los bron-quios llenos de aire son delineados por los al-véolos llenos de líquido. El trayecto del árbol


CUADRO 1-2Sitios examinados en la evaluación dela radiografía de tórax realizada por unradiólogo

Proyección frontalHuesos

Costillas: costillas posteriores, costillas anteriores, bor-de axilar

Columna vertebralClavículas/escápula

MediastinoCayado aórticoVentana aortopulmonarTracto de salida de la arteria pulmonarColumna de aire traqueal y tejidos blandos paratra-

queales derechosÁrea de la vena ácigosCanales paravertebrales

HiliosAltura y tamaño relativo de los hilios derecho e iz-

quierdoÁngulo hiliarEspesor de la pared bronquial y distribución vascular

CorazónTamaño de la silueta cardíacaConfiguración de la puntaAurícula izquierda (p. ej., ángulo carinal, doble den-

sidad)Calcificaciones

Diafragma/pleurasContorno, incluidos los ángulos costofrénicosAbdomen superiorVértices (p. ej., engrosamiento, líneas pleurales)

ParénquimaCampos pulmonares completos, incluido un examen

repetido de las porciones ya examinadas en los si-tios antes listados

Proyección lateralHuesos

Columna vertebral Esternón

MediastinoEspacio retroesternalColumna de aire traquealEspacio retrotraqueal

HiliosTamaño y forma de las arterias interlobularesPared posterior del bronquio intermedio

CorazónBorde posterior (incluida la unión con la vena cava)Espacio retroesternal

Diafragma/pleurasCisuras pleuralesContorno, incluidos los ángulos costofrénicosAbdomen superior (gas libre y clips quirúrgicos)

ParénquimaExaminar los campos pulmonares completos, como

en la proyección frontal

CUADRO 1-3Observaciones clave en cuatro preguntasclínicas¿El paciente tiene una insuficiencia cardíaca congestiva

incipiente?Tamaño y forma de la silueta cardíacaTamaño de la aurícula izquierdaContorno hiliar (p. ej., no definido)Redistribución vascularVena ácigos (pedículo vascular)Opacidades lineales (p. ej., líneas de Kerley)Derrames

¿Cuál es la etiología del dolor torácico del paciente?Contorno aórticoTamaño y forma de la silueta cardíacaEvaluar un aumento de tamaño brusco, signo del sand-

wichSignos de insuficiencia cardíaca congestiva (arriba)Broncogramas aéreos (bases pleurales)DerramesNeumotórax

¿El paciente tiene una neumonía?Opacidades reticularesBroncogramas aéreosSignos de la siluetaDerramesContornos hiliares (adenopatías o masas)Pérdida de volumen

¿El paciente tiene un tumor pulmonar (primario)?Masa parenquimatosa (incluir los vértices)Borde traqueal (proyección frontal) y espacio retrotra-

queal (proyección lateral)Ganglios linfáticos mediastínicos (ácigos y ventana aor-

topulmonar)Contorno hiliar (evaluar aumento de la opacidad y

cambios en el contorno)Pérdida de volumenDerrames

bronquial distal, que normalmente no se obser-va, es fácil de distinguir y aparece con el aspec-to de bronquios oscuros que se superponen so-bre un fondo claro. Cuando la enfermedad delespacio aéreo no es tan uniforme, los alvéolosnormales que contienen aire aparecen como ra-diotransparencias muy pequeñas dentro del pul-món opacificado. Estas áreas normales, inter-puestas entre alvéolos opacificados, se conocencomo alveologramas aéreos. Lamentablemente,a veces es difícil decidir si las radiotransparen-cias minúsculas son alveologramas aéreos o re-presentan pequeños espacios en la opacidad re-ticular causada con frecuencia por una fibrosis.Por el contrario, los broncogramas aéreos son

una evidencia segura de una enfermedad que hallenado con líquido los alvéolos. Ambos hallaz-gos se desarrollan en el capítulo 5.

Transparencias anormalesAunque menos comunes que las opacidades

anormales, algunas áreas del tórax aparecen de-masiado radiotransparentes, “demasiado negras”.Estas radiotransparencias indican áreas anormalesen las que grandes cantidades de fotones de rayosX penetran el tórax. Estas áreas pueden tener bor-des bien definidos y en estos casos describirse co-mo sombras anulares, quistes o cavidades. Este ti-po de radiotransparencias se explican en variaspartes de este libro, incluidos los capítulos 4, 5 y7. Alternativamente, una radiotransparencia puedeser más generalizada e involucrar un hemitórax oambos pulmones. Aunque grandes áreas de radio-transparencia son con frecuencia ocasionadas poranormalidades de la pared torácica (p. ej., mastec-tomía), pueden también reflejar una enfermedadpulmonar obstructiva o vascular. Esto se analizacon mayor detalle en los capítulos 4 y 10 (véasecuadro 4-3). Por último, los neumotórax puedencausar también grandes áreas de radiotransparen-cia. Habitualmente los neumotórax grandes sonfáciles de detectar, pero a veces es difícil determi-nar que una gran radiotransparencia sea causadapor aire en el espacio pleural cuando el neumotó-rax está tabicado o la placa se realizó con el pa-ciente en decúbito supino (véase el cap.11).

Localización de la anormalidad

Signo de la siluetaEl signo de la silueta es útil al examinar una


CUADRO 1-4Opacidades focales en la radiografía de tórax: localización en el tórax

Origen de la opacidad Observaciones en la radiografía de tórax

Mediastino Contornos lisos, bien definidosContiguas al mediastino en las proyecciones posteroanterior y lateralAusencia de broncogramas aéreos

Pleura Sin ángulos definibles, o con un contorno nítido y liso de un solo ladoContiguas a la pared torácica por lo menos en una proyecciónAusencia de broncogramas aéreos

Parénquima Cualquier tipo de contorno (p. ej., liso, irregular, bien definido o indistinto)Localizada en cualquier lugar del tóraxPuede tener broncogramas aéreos

FIGURA 1-11 Radiografía de tórax, proyección poste-roanterior: broncogramas aéreos en el síndrome dedistrés respiratorio del adulto. Los broncogramas aé-reos (flechas) indican la presencia de alvéolos sin airecon bronquios permeables. El patrón de ramificacióntubular indica que la anormalidad está con seguridadpresente en el parénquima pulmonar.

radiografía para ayudarse a localizar una opaci-dad en relación con otras estructuras del tórax.El signo de la silueta se encuentra presente si elborde de una estructura normalmente visible enla radiografía de tórax (como el diafragma, elcorazón o la aorta) está oculto por líquido o te-jido anormal. Normalmente vemos bien en la ra-diografía de tórax los contornos mediastínico, hi-liar y diafragmático porque están delimitados porel pulmón lleno de aire que frena apenas unospocos fotones y que por esa razón aparece negro.

Si el pulmón con aire no forma más el borde deldiafragma, del mediastino o del hilio, sus márge-nes quedan enmascarados.

Por ejemplo, cuando el pulmón está lleno deagua o pus frena más fotones y aparece más opa-co (más blanco) en la radiografía de tórax. Don-de sea que contacte con el diafragma, la opaci-dad del pulmón anormal y del diafragma semezclan y ya no se visualiza más el borde deldiafragma. Cuando queda enmascarado el bordede una estructura normal como el diafragma, se


FIGURA 1-12 Examen del tórax de frente y perfil: seobserva el signo de la silueta en una neumonía dellóbulo medio del pulmón derecho.En la proyección frontal (A) no se observa un bordecardíaco lateral derecho definido. La silueta está ocul-ta por un infiltrado en el lóbulo medio derecho. Esteno es el caso si la neumonía se localiza en el lóbuloinferior (B) ya que queda fácilmente visible el bordecardíaco derecho (flechas).C, La placa lateral del mismo paciente que en Amuestra la totalidad del lóbulo medio ocupado por laenfermedad del espacio aéreo. Obsérvese la posiciónde la cisura menor (puntas de flecha) que separa ellóbulo medio del superior y la cisura mayor u oblicua(flechas) que separa el lóbulo medio del lóbulo infe-rior. C, consolidación.

dice que está presente el signo de la silueta. (Al-gunos médicos dicen que “se borra la silueta”del diafragma.)

El signo de la silueta se encuentra presente só-lo si el líquido o el tejido anormal está en contac-to directo con la estructura normal. Por ejemplo,si una masa parece superponerse al hilio en la pla-ca de frente, pero no oculta sus bordes, significaque la masa no está en contacto directo con el hi-lio. El signo de la silueta se encuentra ausente yuna placa de perfil mostrará que la masa se loca-liza realmente por delante o por detrás del hilio.

El signo de la silueta es útil para evaluar lalocalización del colapso pulmonar (atelectasia),el derrame pleural encapsulado, los tumores ylas neumonías. En las radiografías de frente, ladesaparición del borde derecho o izquierdo delcorazón puede indicar una enfermedad del ló-bulo medio o de la língula, respectivamente(fig. 1-12). La neumonía del lóbulo inferior cau-sa un aumento de la opacidad sobre la mismaárea en la proyección frontal pero no hace desa-parecer el borde del corazón (en cambio, unaneumonía del lóbulo inferior que comprometa laregión anterior del lóbulo inferior puede hacerdesaparecer la silueta del diafragma).

El signo de la silueta también puede aplicarsea otras estructuras mediastínicas que no sean elcorazón o la aorta. Por ejemplo, las opacidadesque ocultan el borde lateral del cayado aórticopor lo general se localizan dentro del segmento

apicoposterior del lóbulo superior del pulmón iz-quierdo o en el mediastino central (fig. 1-13). Sila opacidad se superpone al cayado aórtico pe-ro no oculta su borde lateral, debe localizarseen la región anterior o en la más posterior deltórax (p. ej., en las regiones posteriores del me-diastino). En este caso la opacidad del tejidoanormal se suma a la de la aorta, y la aorta apa-rece más radiopaca que habitualmente. Algu-nos radiólogos llaman a este tipo de hallazgo“signo de la suma” (fig. 1-14). Se trata del mis-mo efecto que determina que el corazón apa-rezca más opaco en la proyección frontal cuan-do detrás de él hay una neumonía o atelectasiadel lóbulo inferior del pulmón izquierdo. En elcuadro 1-5 se enumeran otras aplicaciones delsigno de la silueta.

Además de localizar una enfermedad dentrodel tórax, la pérdida de una silueta puede con-tribuir a confirmar la presencia de una enferme-dad cuando otros hallazgos radiográficos sondudosos. Por ejemplo, la desaparición de la si-lueta de la aorta descendente en la proyecciónfrontal hace mucho más probable que una opa-cidad sutilmente aumentada detrás del corazónsea significativa y probablemente representeuna neumomía o atelectasia. Lamentablemente,sólo cerca del 10% del pulmón está en contactocon el corazón o el diafragma, lo que limita lasensibilidad de estas siluetas para detectar en-fermedades.


FIGURA 1-13 Radiografía de tórax posteroanterior (PA) y tomografía computarizada (TC): una masa en el centrodel mediastino oculta la silueta del cayado aórtico.A, La radiografía de tórax en proyección PA muestra una gran masa que se proyecta en las adyacencias del ló-bulo superior del pulmón izquierdo y enmascara la silueta del botón/cayado aórtico.B, La TC a nivel del cayado aórtico muestra la voluminosa masa (M) lindante con el margen lateral del cayadoaórtico (AA).

Existen además otras limitaciones de la utili-dad del signo de la silueta. El borde cardíaco pue-de hallarse oculto por estructuras no patológicas,como las deformidades del pectus excavatum(que hacen desaparecer el borde cardíaco dere-cho). La grasa pericárdica abundante puede ocul-tar los bordes cardíacos derecho o izquierdo, ytambién los vasos que tienen un trayecto paralelo

al corazón pueden hacer desaparecer la siluetacardíaca (fig. 1-15). La técnica radiográfica afec-ta la eficacia diagnóstica del signo de la silueta. Silos rayos X son pocos, o si los fotones tienen unaenergía demasiado baja para penetrar el corazóny el mediastino, estas estructuras de la línea me-dia aparecen uniformemente blancas. Esto consti-tuye un artefacto técnico que puede hacer desapa-


FIGURA 1-14 Radiografía de tórax posteroanterior (PA): Masa de gran tamaño en el lóbulo inferior del pulmón iz-quierdo que se superpone al borde del corazón y del hilio izquierdo, pero que no los oculta.A, Radiografía PA de un paciente con carcinoma de pulmón no microcítico. En el pulmón izquierdo está presen-te una masa voluminosa. La masa está superpuesta al borde del corazón y del hilio, pero no hace desaparecerninguna de las dos siluetas. Por consiguiente, la masa debe encontrarse detrás del corazón y del hilio pulmonar.Obsérvese que el hilio izquierdo y una porción del corazón aparecen más opacas que lo habitual. Esto es unejemplo del signo de la suma. H, hilio.B, La radiografía en proyección lateral muestra que la masa está en el lóbulo inferior izquierdo, posterior al hi-lio y al corazón.

CUADRO 1-5Aplicaciones del signo de la silueta

Hallazgos en la radiografía frontal Localización de la anormalidadBorramiento del borde cardíaco derecho Lóbulo medio derecho, pleura anterior o mediastino

anteriorBorramiento del borde cardíaco izquierdo Língula, pleura anterior o mediastino anteriorSuperposición del borde cardíaco (sin ocultar el borde) Lóbulos inferiores, pleura posterior o mediastinoBorramiento del cayado aórtico Lóbulo superior izquierdo o mediastino medio/posteriorSuperposición del cayado aórtico (sin ocultar el borde) Mediastino o pleura anterior o posterior lejanoBorramiento del borde lateral de la aorta descendente Lóbulo inferior izquierdo o mediastino posterior o pleuraBorramiento del diafragma Lóbulos inferiores (segmentos anteriores)* o pleura

* Contrariamente al conocimiento convencional, la enfermedad del lóbulo medio y de la língula también pueden ocultar la silueta del diafragma, de acuerdo tal vez con el lugar donde lacisura mayor adyacente intersecte al diafragma.

recer la silueta del diafragma y de otras estructu-ras. De manera similar, si la columna vertebral seproyecta sobre el borde cardíaco derecho, puedehacer desaparecer la silueta cardíaca e impediruna adecuada penetración de los rayos X.

Cisuras lobularesSi cabe determinar que una opacidad anor-

mal se encuentra en el interior del parénquimapulmonar, puede ser de utilidad localizarla enun lóbulo específico del pulmón. Por ejemplo,en un paciente con tos crónica y producción deesputo la enfermedad parenquimatosa de amboslóbulos inferiores plantea la posibilidad de aspi-ración. Por otro lado, una enfermedad limitadaa los segmentos posteriores de los lóbulos supe-riores o al segmento apical del lóbulo inferiorsugiere una reactivación tuberculosa. Identifi-car las cisuras pleurales contribuye a localizarla opacidad anormal. Además, observar que unade las cisuras está anormalmente posicionada esclave para reconocer que un lóbulo ha perdidovolumen (atelectasia lobular), un signo que in-dicaría que un cáncer ha obstruido un bronquiocentral.

La cisura menor (horizontal) separa el lóbulosuperior derecho del lóbulo medio derecho y porlo general se observa tanto en las proyecciones PA

como en las laterales. Las cisuras mayores (obli-cuas) separan bilateralmente los lóbulos inferioresde los lóbulos superiores, y se observan mejor enlas radiografías de perfil (véase fig. 1-12). La ci-sura mayor derecha puede diferenciarse de la iz-quierda por su intersección con la cisura menor.La cisura mayor izquierda se identifica por suunión con el hemidiafragma izquierdo, el quecon frecuencia pierde su borde nítido cuando en-tra en contacto en la región anterior con el ven-trículo izquierdo. En las placas con el paciente depie o sentado la cámara gástrica también puedeemplearse para confirmar la identidad del hemi-diafragma izquierdo.

� TOMOGRAFÍACOMPUTARIZADA YRESONANCIA MAGNÉTICA

Pese a las proyecciones y la interpretación óp-timamente efectuadas algunas veces la radiogra-fía simple no responde la pregunta clínica. La ne-cesidad de una evaluación más profunda del tó-rax conduce a menudo a realizar una TC. La ma-yoría de las imágenes computarizadas se obtie-nen actualmente con equipos de TC helicoidal(se explicará más adelante). La RM se ha prefe-rido de manera tradicional para obtener imáge-


FIGURA 1-15 Radiografía de tórax posteroanterior y tomografía computarizada (TC) sin administración de con-traste: cuerpo adiposo pericárdico.A, En la radiografía, el cuerpo adiposo cardiofrénico (flechas) está bien definido y puede estar presente en am-bos ángulos cardiofrénicos, derecho e izquierdo. En este caso enmascara parte de la silueta cardíaca.B, La TC de tórax sin administración de contraste es diagnóstica (flechas), al mostrar el aspecto característico delos tejidos grasos. Los números de atenuación (Hounsfield) son específicos para el diagnóstico de tejido graso(–40 a –100).

nes de estructuras en las que son útiles las pro-yecciones en múltiples planos. Se pueden obte-ner cortes que muestran secciones perpendicula-res a la columna vertebral (axiales), paralelos a lacolumna desde adelante hacia atrás (sagitales) oparalelos a la columna de la derecha a la izquier-da (coronales) (fig. 1-16). El desarrollo de la TC

con múltiples filas de detectores ha mejorado lacapacidad de esta modalidad diagnóstica de ob-tener imágenes en múltiples planos, de maneraque compite con la RM; ésta todavía conserva laimportante ventaja de no utilizar radiación ioni-zante. Las indicaciones generales de estas técni-cas se enumeran en el cuadro 1-6.


FIGURA 1-16 Esquema de los planos tomográficos habituales de la tomografía computarizada (TC) y de la reso-nancia magnética (RM).A, El recuadro muestra un corte axial (transversal) a través del tórax. Los cortes axiales de una TC o una RM sepresentan como si se estuviera mirando al paciente acostado en la camilla desde sus pies. La TC sistemática sepresenta por lo general sólo con estos planos de corte.B, El recuadro muestra un corte sagital de una TC o RM a través del tórax. Las imágenes de la RM pueden ob-tenerse en este plano manipulando el campo magnético en el equipo de RM. Sin embargo, para crear una ima-gen sagital en la TC, el barrido se debe realizar en primer término en el plano axial y luego se reformatean losdatos para producir una imagen sagital. La reconstrucción de las imágenes es de mayor calidad cuando secrean a partir de un equipo con múltiples filas de detectores que cuando se realizan con un tomógrafo con unaúnica fila de detectores.C, Corte coronal de una TC o RM a través del tórax. Como con el corte tomográfico mostrado en B, este planopuede obtenerse directamente con un equipo de RM. La creación de imágenes coronales en un equipo de TCexige la reconstrucción de la información obtenida inicialmente en el plano axial.

A

BC

Tomografía computarizadaAunque la TC es factible por medio de la ad-

quisición de cortes transversales individuales, enla actualidad la mayoría de las tomografías serealizan mediante la técnica helicoidal. En la TChelicoidal el tubo de rayos X realiza revolucionescontinuas de 360 grados sin interrupciones mien-tras el paciente es desplazado lentamente a travésdel haz de rayos X que lo circunda. La informa-ción para las imágenes se obtiene como un cilin-dro virtual en lugar de una serie de cortes trans-versales uno después del otro (fig. 1-17). Este“cilindro” de datos se divide a menudo en cortesindividuales que tienen el mismo espesor que elhaz de rayos X. Estas imágenes tomográficasaxiales se presentan para su interpretación con laderecha del paciente a la izquierda del observa-dor (como si se estuviera mirando un corte ana-tómico desde los pies de la cama del paciente)(fig. 1-16). El número y la localización de loscortes axiales de la TC puede seleccionarse de

manera que los cortes sean contiguos (“apiladosuno encima del otro”) o superpuestos. Las sec-ciones superpuestas son útiles para detectar le-siones más pequeñas que el espesor del corte(véase promedio de volumen, cap. 2).

En general, cuanto más delgado sea el espesordel corte, mejor. Los cortes más delgados gene-ran imágenes con mayores detalles, en especialsi se utilizan los datos para la reconstrucción deimágenes en los planos sagital y coronal. Paraobtener imágenes del tórax que carezcan de losartefactos que genera el movimiento, lo mejor esobtenerlas conteniendo el aire durante una únicarespiración. Por esa razón, en algunos pacienteses necesario limitar el tiempo de barrido no másde 20 a 30 segundos. A causa de este límite mu-chas veces hay un compromiso entre el espesordel corte y la extensión del tórax examinada du-rante una adquisición helicoidal. Por ejemplo, siel tubo de rayos X puede realizar sólo una revo-lución por segundo, el radiólogo puede optar porestablecer 30 revoluciones utilizando una coli-mación de 1 mm de espesor y obtener una TCque incluye sólo 3 cm del tórax, o bien decidirsea establecer 30 revoluciones mediante una coli-mación de 10 mm de espesor para obtener unaTC de tórax de 30 cm de largo.

Más recientemente, la TC helicoidal multicortese ha difundido ampliamente. En lugar de utilizaruna única fila de detectores que recibe los foto-nes de un haz de rayos X, estos equipos usanmúltiples filas de detectores que reciben los foto-nes de una fuente de rayos X en abanico. Estoprácticamente tiene el mismo efecto que si rota-ran múltiples haces delgados de rayos X alrede-dor del paciente al mismo tiempo. Lo anteriorpermite la adquisición de la imagen de la TC mu-cho más rápidamente y posibilita que el cilindrode datos cubra un área todavía mayor sin dejar deestar dividido en secciones suficientemente del-gadas. Como los equipos de TC con múltiples fi-las de detectores pueden generar cortes muy del-gados en largos segmentos del cuerpo, son parti-cularmente útiles para la obtención de imágenesdefinidas de los vasos sanguíneos y de las gran-des vías aéreas del tórax (véase cap. 12).

La TC de alta resolución del tórax es una ex-cepción al uso ampliamente difundido de la téc-nica de TC helicoidal. Se utiliza habitualmentepara evaluar enfermedades pulmonares difusas.Dado que se investigan pulmones afectados porproblemas difusos, los cortes de la TC no son con-tiguos sino separados por intervalos de 1 a 2 cm.


CUADRO 1-6Indicaciones de la tomografía computari-zada de tóraxTC helicoidal, con detector único o multicorteEvaluación de masas

Nódulo o nódulos pulmonaresMasa* mediastínica o hiliar

Evaluación de la enfermedad pleuralMalignaEmpiema*

Enfermedad neoplásica: estadificación, tratamiento, se-guimiento

Enfermedad de las grandes vías aéreasHemoptisis (con radiografía de tórax negativa)Atelectasia persistente

Enfermedad vascular torácicaDisección aórtica/aneurisma**Embolia pulmonar**

Diagnóstico por la imagen del corazónDetección de derrame o calcificaciones pericárdicasCalcificaciones valvulares o en las arterias coronarias

(sólo TC helicoidal multidetector)

TC de alta resoluciónEvaluación de pacientes con signos y síntomas de enfer-

medad pulmonar pero con radiografías de tórax nor-mal (disnea cuyo origen se desconoce)

Pacientes inmunocomprometidos (por ej., síndrome deinmunodeficiencia adquirida) con sospecha de neu-monía

Caracterización de una enfermedad pulmonar infiltrati-va difusa

* Es útil la administración de contraste intravenoso.** Se requiere contraste intravenoso.

Para capturar los pequeños detalles anatómicos,se obtienen secciones muy delgadas (de 1 a 1,5mm) y la información digitalizada de los rayos Xse procesa de manera diferente que en las imáge-nes rutinarias del pulmón. Los programas del or-denador, o algoritmos de reconstrucción utiliza-dos en la TC de alta resolución producen unaimagen más ruidosa (granulada) para obteneruna mejor resolución espacial (capacidad paraver los objetos más pequeños). Al aceptar estecompromiso podemos obtener una visión másdetallada de la arquitectura del parénquima pul-monar. Muchas veces los hallazgos de la TC dealta resolución limitan el diagnóstico diferencialde la enfermedad pulmonar difusa a dos o tresposibilidades (p. ej., tuberculosis miliar, micosismiliar o metástasis). El método también puedesugerir si las enfermedades de diagnóstico más

probable pueden confirmarse con una biopsiapor punción de pulmón (p. ej., sarcoidosis) o pre-sumiblemente exigirán una biopsia quirúrgica.

La TC de alta resolución también puede serútil en el diagnóstico de enfermedad parenqui-matosa precoz u oculta, en pacientes con síndro-me de inmunodeficiencia adquirida o en las eta-pas tempranas de enfermedades con fibrosis pul-monar como la asbestosis y la neumonitis inters-ticial (véase cuadro 1-6). Sin embargo, cuando seobserva una imagen de TC de alta resolución esimportante recordar que el pulmón es exploradomediante cortes muy separados y que no se venlos intervalos entre los cortes. Por lo general serequiere una TC helicoidal convencional paraestar seguros de que eventuales nódulos u otroshallazgos importantes no “cayeron entre los cor-tes”. Con la TC multicorte es posible obtener si-


FIGURA 1-17 Esquema del barrido de latomografía computarizada (TC) helicoi-dal, con una sola fila de detectores y conmúltiples filas de detectores.A, El tubo de rayos X de la TC se activacontinuamente a medida que la camillacon el paciente se desplaza a través deltomógrafo. Durante este proceso los de-tectores de los rayos X realizan un tra-yecto helicoidal con relación al paciente,con lo que se requiere un cilindro conti-nuo de datos.B, TC helicoidal multicorte. El uso de múl-tiples filas de detectores permite que laimagen de la TC se adquiera con cortesmuy delgados sin tornar más lento el pro-ceso.

A

B

multáneamente tanto una TC convencional comolos delgados cortes de la TC de alta resolución.

Luego de que se adquirieron los datos, las imá-genes de la TC son compiladas mediante la asig-nación de valores númericos a los diferentes teji-dos, basándose en la cantidad de rayos X que ab-sorben. Todos los tejidos tienen números de den-sidades que se refieren a la densidad electrónicadel agua, que arbitrariamente se supone comoigual a 0 unidades Hounsfield (UH). Las densi-

dades de otros tejidos se encuentran en un rangoque abarca desde –1 000 UH (aire) hasta +1 000UH (hueso compacto). Todas las densidades delos demás tejidos –músculo, grasa, sangre, líqui-do cefalorraquídeo, etcétera– se encuentran enalgún valor intermedio. Un “nivel de ventana” secentra en el número de densidad apropiado paradestacar el tejido de interés. Por ejemplo, lasventanas pulmonares (aire) se ajustan entre –350y –700 UH, mientras que las ventanas mediastí-


IGURA 1-18 Anatomía normal del tórax en una tomografía computarizada (TC) utilizando ventanas pulmonares.A, Sección por encima del nivel de la carina. C, vena cava superior; LBCV, vena braquiocefálica izquierda;LCA, arteria carótida izquierda; LSA, arteria subclavia izquierda; RBCA, arteria braquiocefálica derecha; S, es-ternón; T, tráquea. Obsérvese que los vasos se encuentran al lado de la pared izquierda de la tráquea, pero noal lado de la pared derecha. Esta disposición determina que el borde externo de la pared derecha de la trá-quea se visualice claramente en la radiografía de tórax.B, Sección a nivel de la carina. AA, aorta ascendente; DA, aorta descendente; AJL, línea de unión anterior;APSB, bronquio del segmento apicoposterior del lóbulo superior izquierdo; ASB, bronquio del segmento apicaldel lóbulo superior derecho; C, vena cava superior; LPA, arteria pulmonar izquierda; LULPV, vena pulmonar dellóbulo superior izquierdo; MPA, tronco pulmonar; RM y LM, bronquios principales derecho e izquierdo.C, Sección 1 a 2 cm por debajo de la carina. Obsérvese en este nivel la buena definición de la anatomía seg-mentaria del lóbulo superior, particularmente del pulmón derecho. ASB, bronquio del segmento anterior; LM,bronquio principal izquierdo; LPSV, vena pulmonar superior izquierda y arteria del segmento anterior; RSPVP,vena pulmonar posterior y superior derecha; RULB, bronquio del lóbulo superior derecho; TA, tronco anterior.D, Imagen axial a nivel del bronquio intermedio y de los bronquios del lóbulo superior izquierdo. AJL, línea deunión anterior; BI, bronquio intermedio; LPDA, arteria pulmonar descendente izquierda; LSPV, vena pulmonarsuperior izquierda. Obsérvese el trayecto horizontal del bronquio principal izquierdo que se dirige lateralmentey se bifurca a nivel del bronquio del lóbulo superior izquierdo (LULB). El pulmón aireado está normalmente pre-sente en el receso acigoesofágico (AER) y adyacente a la estría retrobronquial (RBS).

Continúa

nicas (tejidos blandos y agua) se establecen des-de aproximadamente 0 hasta 50 UH.

El ancho de la ventana determina el rango dedensidades tisulares que se representan en laimagen. Todos los tejidos que tienen densidadesdemasiado altas aparecerán blancos y no podrándistinguirse unos de otros. Todos los tejidos condensidades demasiado pequeñas aparecerán ne-

gros. Por ejemplo, el ancho de las ventanas pul-monares con frecuencia de alrededor de 1 500UH (750 UH para cada lado del nivel selecciona-do). Si el nivel elegido es de –500 UH, todos lostejidos con un número de densidad por encimade 250 UH (–500 +750) aparecerán blancos. Lostejidos por debajo de –1 250 UH (–500 –700)aparecerán negros.


FIGURA 1-18 continuación E, TC axial a nivel de los bronquios del lóbulo medio y del lóbulo inferior. LPDA, arteriapulmonar descendente izquierda; RDPA, arteria pulmonar descendente derecha; RSPV, vena pulmonar superiorderecha. Obsérvese la bifurcación del bronquio intermedio en los bronquios del lóbulo inferior (RLLB) y bron-quio del lóbulo medio (RML) del pulmón derecho. La língula (no se muestra en la figura) se origina del bronquioprincipal izquierdo ligeramente por arriba del nivel de esta sección.F, TC axial a través de los lóbulos inferiores. AMBS, bronquio del segmento basal anteromedial; LA, aurícula iz-quierda; LBS, bronquio del segmento basal lateral; PBS, bronquio del segmento posterior basal; RIPV, vena pul-monar inferior derecha; RLLB, bronquios del segmento basal del lóbulo inferior derecho.

FIGURA 1-19 Anatomía normal del tórax en una tomografía computarizada (TC) utilizando ventanas mediastíni-cas. La anatomía cardiovascular y mediastínica tiene una buena definición con esta ventana. Se seleccionan losniveles anatómicos clave desde el orificio torácico superior hasta el diafragma.A, La TC con administración de contraste inmediatamente por encima del vértice pulmonar muestra las venasyugulares derecha e izquierda (RJV; LJV) y las arterias carótidas (CA). La arteria subclavia derecha (RSA) se ob-serva pasando entre los músculos escalenos anterior y medio. La vena subclavia izquierda (LSV) se observa an-tes de que se una con la vena yugular interna izquierda. El esófago (E) está directamente por detrás de la trá-quea. T, tiroides.B, La TC con administración de contraste muestra la vena braquiocefálica izquierda (LBV) bien opacificada; elmedio de contraste se inyectó en el brazo izquierdo. En este nivel se observan la arteria braquiocefálica (BA), laarteria subclavia izquierda (LSA) y la arteria carótida común izquierda (LCA). Hay algunos pocos ganglios lin-fáticos de aspecto normal en las axilas.C, TC con administración de contraste de un paciente diferente que el presentado en B, sección inmediatamentepor arriba del cayado aórtico. La vena braquiocefálica izquierda (LBV) cruza el mediastino para alcanzar la ve-na braquiocefálica derecha (RBV) y formar la vena cava superior. También se visualizan la arteria braquiocefá-lica (BA), la arteria subclavia izquierda, la arteria carótida común izquierda (LCA), la tráquea (T) y el esófago(E). Los tejidos blandos de la pared torácica anterior son asimétricos a causa de una mastectomía previa.D, Cayado aórtico. TC con administración de contraste a través del cayado aórtico (AA). Otras estructuras quese identifican a este nivel son la vena cava superior (SVC), la tráquea (T) y el esófago (E).E, TC con administración de contraste intravenoso a nivel de la ventana aortopulmonar. Las estructuras observa-das incluyen la aorta ascendente (A) y descendente (D), la vena cava superior (VC) y la vena ácigos. El áreapor encima de la arteria pulmonar (no se observa en este corte) y por debajo del cayado aórtico es la ventanaaortopulmonar (flechas). Esta región normalmente está ocupada por grasa y puede contener ganglios linfáticospequeños (< 1 cm de diámetro).F, TC con administración de contraste inmediatamente por debajo de la bifurcación traqueal. Las principales es-tructuras observadas a este nivel son el tronco pulmonar (MPA), la arteria pulmonar izquierda (LPA), la aorta as-cendente (A), la aorta descendente (D) y la vena pulmonar superior izquierda (LSPV). Hay un artefacto lineal cau-sado por la vena cava superior debido a la alta concentración de material de contraste yodado dentro de ella.

El rango de absorción de los rayos X es másamplio en el tórax que en cualquier otra área delcuerpo. Esto es así porque las densidades de lostejidos en el tórax abarcan desde las muy próxi-mas al aire en los pulmones hasta el hueso en lasvértebras. Este rango de densidades no puede pre-sentarse de manera adecuada en una sola imagen.Por esa razón, las TC de tórax se observan por lomenos con dos niveles y ventanas diferentes (unaoptimizada para el pulmón y la otra para el me-diastino). En casos especiales agregamos una ter-cera imagen optimizada para evaluar el hueso.Estas imágenes se crean todas con la misma ex-

posición a los rayos X. La diferente apariencia decada una se produce modificando la manera en laque el ordenador presenta los datos originales. Silas imágenes de la TC se observan en un monitorelectrónico y no en una placa radiográfica, los da-tos pueden examinarse realmente con un númeroinfinito de configuraciones.

Las ventanas pulmonares normales que mues-tran los bronquios segmentarios, las arterias, lascisuras y el parénquima pulmonar periférico enlos niveles anatómicos clave se muestran en la fi-gura 1-18. El ajuste de la ventana pulmonar seutiliza principalmente para evaluar la enferme-


FIGURA 1-19 Véase epígrafe en la página anterior. Continúa


FIGURA 1-19 continuación: G, La TC con administración de contraste ligeramente más abajo que en F muestra eltronco pulmonar (MPA) y la arteria pulmonar derecha (RPA). La arteria pulmonar descendente izquierda (LDPA)se observa detrás del bronquio del lóbulo superior izquierdo. La vena pulmonar superior izquierda (LSPV) seobserva nuevamente, e inmediatamente enfrente de ella se encuentra la orejuela de la aurícula izquierda (LAA).H, TC con administración de contraste ligeramente más abajo que en G. Se distinguen claramente la aorta as-cendente (A), la vena cava superior (C), la aorta descendente (D) y el esófago (E). Son visibles la aurícula iz-quierda (LA) y la orejuela de la aurícula izquierda (flecha). Adyacente al esófago, el receso acigoesofágico(AER) es cóncavo, lo que es normal.I, La aurícula izquierda (LA) es la cavidad cardíaca más alta y más posterior, que se observa aquí al recibir lasvenas pulmonares inferior izquierda (LIPV) y superior derecha (RSPV). También se observa el cuerpo de la aurí-cula izquierda y la orejuela de la aurícula derecha (RAA), la raíz de la aorta (AR) y el tracto de salida del tron-co pulmonar (POT).J, TC con administración de contraste que muestra porciones de las cuatro cavidades cardíacas: aurícula iz-quierda (LA), aurícula derecha (RA), ventrículo izquierdo (LV) y ventrículo derecho (RV). Se ve una pequeña por-ción de la raíz aórtica (flecha). También se ve la vena pulmonar inferior derecha (RIPV).K, TC con administración de contraste a nivel del seno coronario. El seno coronario (flecha) se observa por de-trás del ventrículo izquierdo (LV) y medial a la aurícula derecha (RA) y vena cava inferior (IVC). La aorta des-cendente (D), el ventrículo izquierdo (LV) y el tabique interventricular (S) también se ven claramente.L, TC sin administración de contraste a nivel de las venas hepáticas. En este nivel se observan segmentos del ló-bulo derecho (R) y del lóbulo izquierdo (L) del hígado, el estómago (S), el bazo (SP) y el esófago (E). La venacava inferior y porciones de las venas hepáticas se observan en el margen superior del hígado. También se venla aorta descendente (A) y la vena ácigos (flecha).


FIGURA 1-20 Resonancia magnética del tórax y del corazón. Éstas son imágenes de “sangre negra” en las que lasangre que fluye aparece de color negro. Esto puede obtenerse mediante una técnica eco de espín ponderada enT1 o con una técnica eco de espín rápido de disparo único, con un pulso de inversión doble. Al utilizar cualquie-ra de estas secuencias la grasa es blanca (señal aumentada), la sangre, el aire y el calcio son negros (sin señal) ylos músculos y las fascias son grises (señal intermedia). Las imágenes se obtuvieron sincronizadas con el ciclo car-díaco (gatilladas) para “congelar” el movimiento del corazón y permitir una medición más precisa del tamaño delas cavidades y del espesor de la pared que con la TC convencional (realizada sin gatillado cardíaco).A, Imagen axial inmediatamente por encima del nivel del cayado aórtico. A, aorta ascendente; D, aorta des-cendente; LMB, bronquio principal izquierdo; MPA, tronco de la arteria pulmonar; RMB, bronquio principal de-recho. Obsérvese que tanto los vasos sanguíneos como los bronquios aparecen negros (ausencia de señal).B, Imagen axial a nivel de la raíz aórtica que muestra la raíz aórtica (A), el tracto de salida de la arteria pul-monar (POT), la aurícula izquierda (LA), y la vena cava superior (SVC).C, A nivel de los ventrículos: ventrículo derecho (RV), ventrículo izquierdo (LV), aurícula derecha (RA), aurículaizquierda (LA) y tabique interventricular (flechas abiertas). Obsérvese que el tabique interauricular es tan delga-do que es imperceptible (flechas sólidas). D, A nivel de los ventrículos en un paciente diferente al de C. El tabique interauricular está infiltrado con grasa(lo que se denomina hipertrofia lipomatosa, un hallazgo sin importancia clínica). La porción del tabique sin gra-sa es la fosa oval. La gran vena cardíaca (flechas sólidas) y el pericardio (flechas abiertas) aparecen sin señal ycon baja señal (oscuro), respectivamente.

dad pulmonar parenquimatosa y la anatomía tra-queobronquial: las estructuras mediastínicas y lacaja torácica aparecen prácticamente blancas conesta configuración particular. Las ventanas me-diastínicas definen mejor la vena cava superior, losgrandes vasos, los hilios, la pleura y las estructu-ras de los tejidos blandos circundantes. El esófagose observa en general inmediatamente por delantey a la izquierda de la columna vertebral dorsal, ylas cavidades cardíacas están a veces bien defini-das. También se visualizan con niutidez los gan-

glios linfáticos anormales que se originan en unaenfermedad metastásica, como los del área para-traqueal (véase cap. 12). En la figura 1-19 semuestran imágenes características del mediastino.

La evaluación rutinaria del tórax con la TC esfactible con administración intravenosa de me-dios de contraste o sin ella. El contraste intrave-noso es esencial para el diagnóstico de émbolospulmonares y el estudio de la enfermedad aórti-ca, como por ejemplo la disección. La TC concontraste intravenoso es con frecuencia útil para

Continúa


FIGURA 1-20 continuación: E hasta G, Imágenes coronales obtenidas desde los planos posteriores hacia los anterio-res.E, Imagen coronal en el plano de la aurícula izquierda (LA), cayado aórtico (AA), arteria pulmonar derecha(RPA), y una porción pequeña de la vena cava inferior (IVC). Obsérvense las venas pulmonares superiores en-trando en la aurícula (flechas).F, Un corte coronal ligeramente anterior a E muestra la aurícula derecha (RA), la aorta ascendente (AA), el ven-trículo izquierdo (LV) y el tronco de la arteria pulmonar (MPA).G, Un corte coronal anterior a F muestra la aurícula derecha (RA), una porción del tracto de salida de la arte-ria pulmonar (POT) y el ventrículo izquierdo (LV).H, La imagen coronal inmediatamente por detrás del esternón muestra la cavidad del ventrículo derecho (RV), elinfundíbulo del ventrículo derecho o tracto de salida de la arteria pulmonar (POT), y el ventrículo izquierdo (LV).Se observa nítidamente el pericardio (flechas) con baja intensidad de la señal. Obsérvese que el ventrículo dere-cho no constituye ningún segmento de los bordes cardíacos derecho o izquierdo.

evaluar posibles masas mediastínicas o hiliares,así también eventuales empiemas. El contrasteintravenoso en general no es necesario para laevaluación de un nódulo pulmonar, la detecciónde enfermedad pulmonar metastásica o la evalua-ción de una enfermedad pulmonar difusa.

Resonancia magnéticaEl papel de la RM en la evaluación de la enfer-

medad pulmonar cambia con el del progreso de la

tecnología. Las imágenes por RM se derivan me-diante un ordenador de las interacciones entre in-tensos gradientes magnéticos y múltiples pulsosde energía de radiofrecuencia. En el pasado la uti-lidad de la RM estaba limitada por el tiempo re-querido para realizar el estudio, a menudo variosminutos para adquirir cada conjunto de imágenes.Esto es particularmente problemático en el tórax,donde existe una gran movilidad respiratoria ycardíaca durante el tiempo necesario para reco-lectar los datos que generan las imágenes.


FIGURA 1-21 Angiograma por resonancia magnética(angiorresonancia), creado utilizando imágenes ecodel gradiente rápido luego de la administración degadolinio intravenoso. Se observan la aorta torácicacompleta y la porción superior de la aorta abdomi-nal, así como la vena cava inferior (IVC), el tronco dela arteria pulmonar (MPA), el cayado aórtico (AA), laarteria mamaria interna (IMA) y las arterias intercos-tales (flechas).

FIGURA 1-22 Imágenes eco del gradiente del corazón en las que la sangre tiene alta intensidad de señal (blanca).Estas imágenes se obtienen habitualmente en un sitio anatómico sumando múltiples fases del ciclo cardíaco.A, Imagen axial oblicua del corazón. La imagen está angulada hacia afuera del plano horizontal para mostrarmejor las cuatro cavidades cardíacas. Esta imagen se obtuvo durante la diástole y las válvulas tricúspide (T) ymitral (M) están abiertas.B, Imagen axial oblicua del corazón en el mismo sitio que en la imagen A. Este imagen se obtuvo durante lasístole. Tanto la válvula tricúspide (T) como la mitral (M) están cerradas.

Las técnicas de RM hace tiempo establecidascompensaban el movimiento respiratorio al mo-nitorizar la respiración del paciente y sincronizarde varias maneras la adquisición de las imágenescon el ciclo respiratorio. Las técnicas de RM másrecientes permiten obtener imágenes del tóraxtan rápidamente que permiten completarlas du-rante una sola respiración. Estas técnicas hanmejorado en forma marcada la capacidad de laRM para estudiar el corazón y los grandes vasos,en particular la aorta torácica (figs. 1-20 y 1-21).Las adquisiciones más rápidas y los métodos me-jorados para sincronizar la adquisición de la ima-gen con el electrocardiograma del paciente (gati-llado cardíaco) pueden utilizarse para registrarimágenes seriadas del corazón a lo largo del ci-clo cardíaco (fig. 1-22). Gracias a estos avanceses posible, mediante un equipamiento actualiza-do de RM, realizar un exhaustivo examen cardía-co, para determinar la motilidad parietal, la is-quemia miocárdica, el flujo de sangre arterial yla función valvular.

Todavía existen limitaciones para las aplica-ciones de la RM en el tórax. La resolución es-pacial de la RM en el tórax aún es inferior a laresolución de la TC, y la elevada intensidad delcampo magnético necesario para la RM tam-

bién constituye un problema cuando los pa-cientes requieren sostén vital o una monitori-zación fisiológica compleja. Los exámenes deRM también llevan todavía mucho más tiempoque la TC helicoidal del tórax, en particular sise utilizan equipos con múltiples filas de de-tectores.

Existe consenso de que los pacientes que re-quieren una evaluación adicional luego de la ra-diografía de tórax deben ser estudiados con unaTC torácica. En ese momento la RM debe utili-zarse como una modalidad secundaria de diag-nóstico por la imagen en los pacientes que tienenhallazgos no concluyentes en la TC o en los quese requiere alguna información específica, comopor ejemplo la evaluación de invasión tumoral dela caja torácica (cuadro 1-7). Tanto la RM comola TC helicoidal con múltiples filas de detectoresson muy eficaces en el diagnóstico del corazón yel sistema vascular. La capacidad de la RM paraevaluar el sistema cardiovascular sin medios decontraste nefrotóxicos o radiación ionizante secontrapone con la mayor velocidad y facilidad dela TC helicoidal con múltiples filas de detecto-res. La elección de la modalidad varía entre lasinstituciones y muchas veces se adapta a cadapaciente en particular.


CUADRO 1-7Trastornos torácicos en los que es preferible la resonancia magnética antes que la tomo-grafía computarizadaEvaluación de anormalidades vasculares en el mediastino en pacientes que no pueden recibir un agente de contraste

intravenosoEvaluación de la coartación aórtica, disecciones crónicas* Evaluación de los tumores de Pancoast y tumores con sospecha de invasión de la pared torácicaDiagnóstico por la imagen del corazón (excepto cuando la detección de calcificaciones es importante)*

* La TC multicorte puede ser comparable a la TC convencional en muchas indicaciones cardiovasculares, excepto en los casos en que la exposición a la radiación sea un preocupación impor-tante (niños y adultos jóvenes).


1. Una sola placa de tórax es como un examenfísico sin anamnesis. Siempre que sea posi-ble, deben obtenerse dos proyecciones (p.ej., PA y lateral). Esto también tiene validezpara las proyecciones en decúbito, inclusosi se sospecha sólo una patología unilateral.

2. Si está interesado en el estado del volumende su paciente, la radiografía portátil debeobtenerse en posición vertical (de pie osentado).

3. Las sombras hiliares son difíciles de eva-luar, pero contienen importante informa-ción. Bríndese la oportunidad de analizar-las adecuadamente sin basarse sólo en laproyección frontal. Aprenda la anatomíadel hilio en la proyección lateral.

4. Tanto los signos de la suma como el de lasilueta pueden contribuir a confirmar lapresencia de una opacidad anormal en eltórax. La pérdida de la silueta del hemi-

diafragma izquierdo (causada por una ate-lectasia del lóbulo inferior izquierdo) esel ejemplo más frecuente y se observadiariamente en las unidades de cuidadosintensivos.

5. Para observar en sus detalles más finos laspequeñas estructuras aisladas, como peque-ños nódulos pulmonares, la TC debe reali-zarse utilizando cortes delgados y conti-guos. Esto no se denomina TC de alta reso-lución. Esta última técnica se utiliza por logeneral para examinar un proceso difusodel pulmón y consiste en cortes de pequeñoespesor que están ampliamente separados alo largo del parénquima pulmonar.

6. Tanto la TC helicoidal como la RM puedenproducir excelentes imágenes de la vascu-latura del tórax. Excepto para el estudio delas arterias coronarias, la angiografía diag-nóstica del tórax es (casi) un anacronismo.

Perlas clínicas: conceptos básicos

Conceptos básicos imagenología torax

Health & Medicine

Transcript of Conceptos básicos imagenología torax