ConceptosActualesenla CirugíadelosNerviosPeriféricos:¿Cuandosedebeoperarunnerviolesionado?

SocolovskyMariano,DiMasiGilda,BonillaGonzalo,CamperoAlvaro,BassoArmandoServiciodeNeurocirugía,InstitutodeNeurociencias,HospitaldeClínicas,UniversidaddeBuenosAires,Argentina.

RESUMENOBJETIVOUnode los factoresmás importantesen cuantoalpronósticoderecuperacióndeunalesióndeunnervioperiféricoes el momentoen el cuales reparado.Elobjetivode este artículoes hacerhincapiéen lasindicacionesrealesdelacirugíadeltraumaalosnerviosperiféricosenlosmiembros.

ESTUDIOSSELECCIONADOSSon los citados en las referencias

..SíNTESISDELOSDATOS

Seanalizanlasclasificacionesactualmenteempleadas,ysecitanlosdiferentesmecanismosfisiopatológicosqueprovocanlaslesiones.Enbaseellos,seestablecendosgrandesgrupos:lesionescerradasy abiertas.Lasprimerasson las que generalmenterequierenunaconductainicialexpectantey unacirugíaendiferidonoantesde lostresmesesdetranscurridoel trauma.Encambio,las lesionesabiertas,cortanteso contuso-cortantes,se debenexploraren forma rápidaparaefectuarunareconstruccióncuandoesfactible,o limpiary repararlosbordesdelnervioseccionadocuandonoesposibleefectuarunareparaciónenformadirecta.Lasexcepcionesaestosprincipiosdemanejo,quesoncasosespeciales,soncitadasenestetrabajo.

CONCLUSIONES

La indicaciónprecisadel momentoadecuadopararepararunnerviolesionadosebasaenalgunossimplesprincipiosdeclasificacióny fisiopatologíadeltraumaalosnerviosperiféricos.

PalabrasClave:Nerviosperiféricos-traumaneurológico-microcirugía-timingquirúrgico

ABSTRACTOBJETIVOOneofthemostcriticalfactorsrelatedtotheneurologicaldeficitassociatedwithperipheralnervelesionsissurgical

timing.Thepurposeofthepresentworkisto determineactualindicationsofperipheralnervetraumaexplorationandrepair.

SELECTEDARTICLES

Are quoted at references.

OBTAINEDDATA

Peripheral nerve lesions clasification andphysiopathologyarethroughoutlyanalysed.Twogroupsof injurieswereestablished:openandclosedperipheralnerve trauma. In the Iatter, conservativeinicialmanagementandsurgeryafterthreeormoremonthsisthe rule. Meanwhile,open lesionsprecludeacuteexplorationandreparationofthenervegapwhenadirectsutureis posible.If not,reparationofthenerveendingsandcleningoftheinjurysiteshouldbedone.Exceptionstothisprincipiesarementioned.

CONCLUSIONS

Timingof explorationand repairof peripheralnerveinjuriesarebasedonafewnotionsonclasificationandphysiopathologyofnervetrauma.

KeyWords:Peripheralnerve-neurologicaltrauma-microsurgery-surgicaltiming

INTRODUCCIONLaslesionesagudasdelosnerviosperiféricossonunacomplicacióndel traumade las extremidades.En lapoblacióncivil,afectaa cercadel3%delos pacientesconpolitraumatismos(1,2),mientrasqueenépocadeguerraesteporcentajepuedeelevarsehastael 10%(3,4,5). Dado que suele afectar a la poblacióneconómicamenteactiva,su costosocialno es nadadespreciable(6).Un adecuadomanejode estas lesionesda comoresultado,en la mayor parte de los casos, unarecuperaciónde la funciónperdida.Actualmenteestá

DISCUSION ~~ubienestablecidoelporcentajederecuperaciónqueposeecadanervioenparticularenunapoblaciónseleccionada,luegodesersometidoa unareconstruccióncon injertointerpuestode nerviosura!.Tales así, que los mejoresresultadosseconsiguenalreconstruirlosnerviosradialyciáticopoplíteointerno(entre88%y 100%enlaslesionesenantebrazoy rodillarespectivamente,y 66%a 54%enlasquesepresentanpr axila,brazoy muslo),y enelotroextremo,el nervio ciático poplíteoexterno (56,3% enlesiones distales, es decir rodilla, contra 13.8% enlesionesenglúteoy muslo)(7).

Ahorabien,paraobtenerlos resultadosmencionadosarriba,elmanejodeestaslesionesdebesereladecuado.Unodelosfactoresmásimportantesenesteaspectoesel momentoen el quese efectúala reconstrucciónquirúrgica,es decir,el timingquirúrgico(8,9,10,11).Dadoelhechodequeenmuchasocasioneslafunciónperdidadelosnerviosretornaenformaespontánea,si lacirugíaesrealizadademasiadoprecozmente,estaremosincurriendoen una temeridadterapéutica,es decir,sometiendoalenfermoaunacirugíaquenorequiere.Porelotrolado,siactuamosdemasiadotarde,leestaremosrestandochancesde recuperación,ya queel músculoqueno recibeinervaciónse dirigeirremediablementehacia la atrofia,y cuanto mayor sea el tiempotranscurridodesdelalesiónhastasureparación,mayorlaatrofiaymenoreslasposibilidadesdeéxito(12).Enlaprácticahabitual,esmuchomásfrecuenteencontrarelsegundocaso(pacientesderivadosenformatardía)queelprimero(13).

Elobjetivodeestetrabajoes,mediantela informacióndisponibleenlaliteratura,precisarelmomentoadecuadoenelquesedebenintervenirlaslesionesdelosnerviosperiféricos.Expresamenteno nos referiremosa laslesionesplexuales,las cualesentrandentrode unacategoríadistintay seránfruto de unainvestigaciónulterior.

MATERIALESY MÉTODOS

Paralapreparacióndelpresentetrabajoseharealizadoun profundoanálisisde la bibliografíacitadaen lasreferencias,queconstituyelosconceptosfundamentalesdelacirugíadeltraumadelosnerviosperiféricos.Asimismo,seanalizólacasuísticapersonaldeunodelosautores(MS), que constituyeuna serie de 318procedimientosdecirugíadelosnerviosrealizadosentrejunio2002y marzo2007.Sinincluira lascirugíasdeexploracióny reconstruccióndeplexobraquial,quesibienformanparte del traumaa los nerviosfueronexcluídosde este análisisdebido a su diferentemecanismoy tratamientoconrespectoal restode laslesiones,seobtuvountotalde86cirugíasportraumaalosnervios.Laexperienciaobtenidaenestoscasosfuevolcadaenlaredaccióndelpresentetrabajoderevisión.

PRIMERPASO:¿CÓMOSECLASIFICANLASLESIONESDELOSNERVIOSPERIFÉRICOS?En 1943, un cirujanoortopedistaingléscon granexperienciaen lesionesnerviosasobtenidadurantelaPrimerGuerraMundialen lesionescortantes,y en laSegundaGuerraMundialenlesionesporproyectilesdearmasdefuego,describiólaneurapraxia,axonotmesisyneurotmesis,tresgradosordenadosenformacrecientedelesiónnerviosa.Aldíadehoy,laclasificacióndeestenotablemédico,SirHerbertSeddon,eslamásutilizada,ya que permiteno sólocomprenderla fisiopatologíalesional,sinotambiénestablecerunproblablepronósticoy sobre todo una conducta terapéuticaadecuada(14,15,16).

Laneurapraxiaesunbloqueoenlaconducciónnerviosaa nivel local, sin lesiónaxonaly por lo tanto sindegeneraciónwallerianadistalal sitiodelesión.Siunotuvieralaoportunidaddeobservarelnervioasimplevistano detectaríaanomalíaalguna,y si lo hicierabajomicroscopiotalvezseobservaríaunadesmielinizaciónfoca!.La funciónse recuperaenformarápida,comomáximoenunpardesemanas,y larestitutioadintegrumeslaregla.

Laaxonotmesisesunalesiónpropiadelaxón,asociadaadegeneraciónwallerianadista!. El endoneuroy elpenineunoestánintactos,loquegarantizaunacorrectaguíadelaxónenregeneraciónhastaelextremodistaldelsitiodelesión,siendolavelocidaddedesplazamientodelasfibraslaclásicamentedescriptade1a1,5mmdiarios(17,18).Larecuperacióndelafuncióntambiéneslareglaenestetipodelesión,aunqueconunademoramayoralaneurapraxia,dehasta6meses. .La neurotmesises el gradomáximode lesión,conseccióncompletadel nervio,pérdidaabsolutade lafunción,y ausenciade todo tipo de recuperaciónespontánea.Posteriormentea Seddon,otro destacadocirujanodenervios, Sir Sydney Sunderland,estableció laclasificaciónquellevasunombre,enlacualagregadostipos más de lesión a las tres de descriptasanteriormente,llegandoa untotaldecincocategorías(19, 20), (tabla1). Sunderlandestablecedosgradoslesionalesque se encuentranentre la axonotmesis(segundogrado)y la neurotmesis(quintogrado).EltercergradodeSunderlandesunalesiónasociadadelaxóny el endoneuro,lo cualgeneraunarecuperacióncomoladelaaxonotmesis,peroquenoescompleta,yaquealgunosaxonesnologranatravesarlafibrosisenelsitio de la lesión.El cuarto gradoes similara laneurotmesis,sólo que el aspectodel nervioes encontinuidad,ya queambosextremoS"seccionadosdelnerviose hallanunidosportejidoconectivocicatrizal,

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peronoportejidonervioso.Enlapráctica,distinguirentresegundogradoy eltercergradodeSunderlandesdifícilantesdelsextomes(esdecir,nosiemprelarecuperacióncompletase produceantesde dichomomento)y ladiferenciaentrecuartoy quintogradosólo se hacedurantelaexploraciónquirúrgica,locualesenrealidadpocoútildesdeelpuntodevistadelmanejodelalesión.Enotraspalabras,si bienlaclasificacióndeSunderlandesprobablementemásprecisaqueladeSeddon,enlaprácticaes muchomenosutilizada,ya que agregacomplejidadsinasociarmayorutilidadenelmanejodeestapatologia.

Porúltimo,SusanMackinnony LeeDellonestablecieronunsextogradodelesión,enlacualcoexistenvarioso loscincogradosdeSunderlandenformairregulardentrodelmismonervio(21).

En resumen,concluiremosen este punto que laclasificacióndetres gradosde lesiónestablecidaporSeddon,permitejustificaruna conductaexpectanteinicialenlamayorpartedelaslesiones,aguardandolarecuperaciónespontáneacaracterísticas de laneurapraxiay laaxonotmesis(22).Enelcasodequeestanoseprodujera,seinterpretaeldéficitcomoasociadoaneurotmesis,y seindicalaexploraciónyreconstrucciónquirúrgicadelnervioafectado.LasclasificacionesdeSunderlandy Mackinnonno aportan,en nuestroentender,grandesdiferenciasterapéuticasrespectodeladeSeddon.

SEGUNDOPASO:LESIONESCERRADASVERSUSABIERTASElestablecimientode la fisiopatologíalesionales otrofactordeterminanteenelabordajedelaslesionesdelosnerviosperiféricos.Inicialmente,medianteelanálisisdelmecanismode que provocó la lesión, debemosconsiderarsi setratadeunainjurianerviosaabiertaocerrada,ya que, como veremosmás adelante,laconductavaríaencadaunadeellas(23)(tabla2).Existenunaseriebienestablecidadenoxascapacesdelesionarunnervio,asaber:

Las heridaspor armablanca,queson aquellasqueposeenfilo enalgunodesus bordes,sonabiertas,ysuelen asociarsecon mayor frecuenciaque lasanterioresasecciónnerviosay porendeaneurotmesis.Nosóloentendemoscomoarmablancaa uncuchillo,sinotambiénaotroselementostandiversoscomounahélice,unapiedrafilosa,untrozodevidrio,unapala,etcétera.Estetipo de lesionessuelenser cortantes(cuandoposeenbordeslimpiamenteseccionados)ocontuso-cortantes(cuandoposeendesgarrosy rupturadelostejidos).

Lasheridasporproyectildearmadefuego,quesi biensonpenetrantesseconsiderancerradasyaquenohayaperturay exposicióntisular,poseengran energía

cinética,generancalorcercadelnervio,ymuchasvecesse asociana recuperaciónespontánea.Estoocurreporqueel proyectilno siempreatraviesael tejidonervioso, sino que lo calienta o traumatizaindirectamente,provocandoneurapraxiao másfrecuentementeaxonotmesis(4,5,24,25,26).

Las fracturasde huesoslargosprovocanlesionescerradasenlosnerviosadyacentes.Típicoeselcasodela fracturade húmeroasociadaa parálisisradial.Generalmenteson neurapraxiaso axonotmesis,ydebemosesperarla recuperaciónespontáneaantesdeprocederalaexploración(27,28).

Laslesionesporestiramientodeunnerviosontambiéncerradas.Lasavulsionesdeplexobraquial(queenformaexpresanoabordaremosenestetrabajo),o laslesionesdel nerviociático poplíteoexternoasociadasa lasluxacionesgravesde rodillacon rupturade ambosligamentoscruzadosy delligamentolateralexterno,soncasosfrecuentesdeestetipo de injuria.Laconductainicial sueleser expectante,hastaque la falta derecuperaciónjustifica la exploracióny eventualreparacióndelnervio.

La isquemiaagudaes la presiónexcesivasostenidadurantehoras sobre un nervio adyacentea unaestructura ósea o ligamentariadura. El casoclásicamentecitado en la literaturaes la llamada"parálisisdel sábadopor la noche",en la que unindividuo,probablementebajo efectosde alcoholodrogas,permaneceduranteel sueñocon la cabezaapoyadasobresu manoenextremaflexión.Elnerviosufreentoncesunaisquemiaaguda,delacualraramenteno se recuperaen formaespontánea,constituyendoentoncesunaneurapraxiaoalosumounaaxonotmesis.Laaplicacióndeinyeccionesdentrodeunnervioesuntipodelesióniatrogénica(29,30).Elgradodeafectaciónnerviosadependerámayormentede la cantidaddelíquidoinyectaday delvehículoenelqueestádiluídoelprincipio activo. Son especialmentegraves lasinyeccionesde sustanciasoleosasdentrodel nerviociáticoaniveldelaregiónglútea.

Porúltimo,hayungrupodemecanismosdelesiónmásindirectos,comoelcalor, laradiacióno laelectricidad,quetambiénsiendocerradosse asociana unalesiónnerviosamás difusa,generalmentecon afectaciónextensa,y quetambiénrequierenunaconductainicialexpectante(8,21).

LESIONESABIERTAS:NOESPEREMOSDEMASIADOAntelapresenciadeunaheridaabiertaenunmiembroqueafectelafuncióndeunnervioperiférico,laopciónideales la exploraciónde la zonay la reparacióndelnervioafectado.Ahorabien,paraquesusresultadosseancomparablesomejoresa losdeunareparaciónendiferido,estatareadebeser efectuadacon adecuada

unasuturaconinjerto(6,21) ~fU

técnica quirúrgica.Ello implica magnificaciónconmicroscopio,empleodesuturadenylon9.0o 10.0decalibre,y adecuadatécnicade suturaepineuralconinstrumentaldemicrocirugía(31,32,33,34,35,36).Enelcaso de no contarseen el momentoagudoconinstrumentaly microscopio,sedebendejarreparadosamboscabosnerviososydiferirlareparaciónunosdías,hastacontarcon las mejorescondiciones.Cualquierintentodesuturanerviosaquenoseaefectuadaenformaadecuadaredundaráentraumainnecesarioa loscabosnerviosos,mayorfibrosisenelsitiodeunión,y peoresresultadosfuncionalesa largoplazo(21).Esen esesentidomejoraguardarunospocosdías,a lo sumosemanas,y efectuarunabuenareparación,quehacerlaen malascondicionesenel momento.Unasituaciónrepetidaesaquellaquesepresentaenunpacientealcualle han efectuadouna suturaen agudosin técnicamicroquirúrgica,quenotienesignosderecuperacióndelafuerzao lasensibilidadalos6u8mesesdeefectuadalamisma,y enlacualexisteladudasobresi lafaltaderecuperaciónsedebeaquenohatranscurridoeltiempoadecuado,oalfracasodelasuturamisma.Estogeneraráunaatrofiadel músculodenervadoque puedetenerconsecuenciasirreversibles.Cuandoenlaexploraciónenagudoseobservapérdidadesustancianerviosa,se deberepararel intervaloconinjerto interpuestode nervio sural. Esto podríateóricamenteserefectuadoenesemomento,peroenverdades difícildeterminarconprecisiónsuficientelaextensióndelalesiónalolargodelnervio,y porendeserecomiendadiferirla reparaciónconinjertodoso tressemanas,previo reparode los cabos nerviosos.Debemosrecordarquelos injertossuelenretraerseun20%de su longitudinicial.La indicaciónactualdereparaciónprimaria(enagudo)coninjertodenerviosuralesprácticamenteinexistenteenlaactualidad(8,21).

Enlaprácticahabitual,enlasheridasprofundasdelosmiembros,ocurrequeenmuchoscasosserealizaunalimpiezade la heriday un cierrede los planossinexploracióny muchomenosreparacióndelnervio.Elpacientesueleconsultarcon el déficitinstaladosinmejoría, y una herida cortante completamentecicatrizadade semanaso mesesde evolución.Estalesiónnerviosaseríaincorrectamentemanejadasi seconsiderasecomo cerrada y se aguardaralarecuperación espontáneaentre 3 y 6 mesescaracterísticadelaaxonotmesis.Existeconsensoactualen la literaturaenel sentidodenodiferirla cirugíadeexploracióny reconstrucción.La mayorpartede lasheridascortantesimplicanunasecciónneurotmésicadelnervio(dudosamenteeldiagnósticoseadeaxonotmesis,yaqueespocoprobablequelareparacióndeunaheridacortantenorequieraunasuturanerviosa).Eltiempoidealparala reparacióndeestetipodelesionesabiertas,yacerradasycicatrizadas,esdealrededordeunmesdesdeeltraumatismo,losuficientecomoparadefinirbienloscabosproximaly distalenelcasodequeseanecesaria

En conclusión,respectoa las heridasabiertasqueafectana unnervio,podemosestablecerquela mejorterapéuticaes la exploraciónprecozy la reparacióndirectacontécnicamicroquirúrgicaadecuada.Si haypérdidade sustancianerviosaqueimpidaunasuturatermino-terminal,se difieredos a tres semanaslareparaciónconinjertodenerviosural.Silaheridanofueexploradaenagudo,osinosecontabanenesemomentocon los elementosadecuadospararepararel nervio,deberealizarlacirugíaa partirdelastressemanasdetranscurridoeltrauma,loantesposible.

LESIONESCERRADAS:ESPERARSIN DESESPERAR

Elmanejodiferidoeslareglaenlaslesionescerradasdelosnervios:noexisteenellas prácticamenteningunaindicaciónde exploraciónprimariaen agudo(másadelantese mencionaránalgunas excepciones).Habitualmentelaesperaesdetresmeses,tiempoenelcualsedeberealizarunseguimientocercanodelpacientey su déficit mediante la evolución clínica yelectromiogramasseriados.Esteúltimoestudionuncadebepedirseantesde lastressemanas,y desdeesemomento,deacuerdoa laevolución,sepodránrepetircadaunoo dosmeses.Si habiendotranscurridotresmesesdelalesiónnoseobservaningúntipodemejoríasensitivaomotora,seindicalacirugía.Yadurantelaexploración,enocasionesseobservaqueelnervionoseencuentraseccionado.Siesteeselcaso,elmonitoreoneurofisiológicoconPotencialesdeAccióndeNervio(PAN)adquierenunarelevanciaelevada,yaquepermitendeterminarenelintraoperatoriosi lalesiónnoconducey porendese deberealizarsu resecciónyreemplazopor injertode sural;o porel contrario,siconducePANsóloserásuficienteconunaneurolisis(6,36).Silamejoríasepresentaenformaespontáneaalcabodetresmeses,peronoessostenidaeneltiempo,o si esparciala losseismeses,igualmentesedebeexplorarelnervio.Enestoscasosderetornoparcialdelafunción,unaneurolisissueleser suficientecomotratamientoquirúrgico,y losPANnoposeentantaimportanciacomola mencionadaanteriormente.Esto se debea queprácticamentequedadescartadalaposibilidaddetenerqueseccionarelnervioy reemplazarloporinjerto,atento

. aquealmenosparcialmenteelimpulsoseconduceatravésdela lesión,lo cualexplicalamejoríaclínicadelpacienteantesdelacirugía.

El

LAEXCEPCiÓNALAREGLA:LESIONESCERRADASENLASQUENOSEDEBEESPERARExistendos situacionesen las cualeslas lesionescerradas de los nervios se exploranantes detranscurridoslostresmeses.Laprimeraescuandounnerviolesionadoseencuentraenlazonaenlaquesellevaráacabounacirugíaporotracausa.Típicocasoes aquelen el cualun cirujano

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vasculardebeintervenirunaarteriao venalesionadaadyacentea un nervio(37). Otrocasofrecuenteescuandoun cirujanoortopedistadebe realizarunareparaciónóseaabierta,porejemplocolocarunaplacaen el húmero,exponiendoel nervio radialen lascercanías(26,38).En ambos procedimientos,uncirujanohabituadoalmanejodelesionesenlosnerviospresenteenlacirugía,evitaráqueelpacientedebasersometidoa unnuevoprocedimientomástardíamente,pararepararunnervioseccionadoocomprimido.

Lasegundaessituaciónenlacualnosedeberespetarlaexploracióndiferidadelaslesionescerradasescuandoelnervioafectadoseencuentraenuncompartimientonodistensibledeunmiembro,quepuedaserafectadoporcompresiónasociadaa edema.Porejemplo,unnerviomediano"aprisionado"enelcompartimientoanteriordelantebrazo,o unciáticopoplíteoexternoenlacabezadelperoné,ameritanundiagnósticocuidadosodelacausadelacompresióny unaeventualcirugíadescompresivaen agudosi así es requerido.Los neurocirujanos,habituadosa las descompresionescerebralesymedularesrápidas,comprendenbienla importanciadeevitar la isquemiadel tejido nerviosocuandoestásometidoapresionesmásaltasquelaarteria!.Fueradeestasdossituacionesdiferentes,las lesionestraumáticascerradasdelosnerviosdebenaguardarsutiempocorrectodeexploración,quenuncaesantesdelostresmesesdeltraumaquelasgeneró.

CONCLUSIONESLaslesionesdelosnerviosperiféricossuponenundéficitfuncionaldel miembroafectadoquepuedeser revertidosi setratanenformaadecuada.

Elmomentoenel quese operaunalesión,sumadoalempleodelatécnicadereconstrucciónmicroquirúrgicacuidadosa,son los factoresmás importantesen elresultadofinaldeltratamiento.Las lesionesabiertascon afectaciónnerviosadebenconsiderarsequirúrgicasenelcortoplazo.Laslesionescerradassuelen,salvodosexcepcionesdescriptaseneltexto,explorarsea partirdelostresmeses,y hastalosseismesesdeltrauma.

Esunhechofrecuenteenlapráctica,observarlesionesquehanperdidosutiempodereparaciónideal,lo cualconducea secuelaspermanentes.Es importantedestacarqueestasdilacionesnoseventantodentrodelacomunidadneuroquirúrgica,aunque sí en otrasespecialidadesque "descreen"de la utilidadde lasreparacionesrápidas,o consideranqueunaneurorrafiapuede ser efectuada sin el instrumental o lamagnificaciónadecuadas.Esdeesperarqueenelfuturotodonerviolesionadoenformatraumáticaseareferidorápidamenteaquienesseencuentrenhabituadosal tratamientode estetipo delesiones.Ello redundaráindudablementeen mejoresresultadosfuncionalesenlospacientesquesufrenestaslesiones.

Lesión en un miembro que afecta a un nervio periférico: déficit motor o sensitivo

Tabla 1

Cerrada

¿Herida cerrada o abierta?

¡Esperar tres meses recuperación espontánea.

Decidir explorar ante ausencia de mejoríaespontánea al cabo de tres a seis meses.

Abierta

!Nervio explorado

en agudo

Sin pérdida de porciónde nervio, los cabosdistal y proximal se

aproximan sin tensión

Con pérdida de unaporción de nervio;imposible suturar

los cabos sin tensión

Con condicionestécnicas adecuadas

(sutura 9.0,microscopio)

Sin condicionestécnicas adecuadas

Reparar cabos,reexplorar 2-3

semanas después yrealizar sutura con

injerto interpuesto

Reparar cabos,diferír sutura lo menos

posible, hasta contarcon los elementos

necesarios Tabla2

Grado de lesión Grado de lesionde Sunderland de Seddon

l Neurapraxia2 Axonotmesis3 X4 X5 Neurotmesis

Herida suturada en sus planos superficiales. sin explorar el nervio y sin conocer

si está o no seccionado

!Aguardar 2-3 semanas

y explorar, realizarsutura directa o con

injerto interpuesto

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'''Elprogreso de la medicina nos depara

el rlU de aquella época Uberal en la que el hombre

aún podÍa morirse de lo que querÍa"

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