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Programa 4º Curso

Departamento de Cirugía

Prof. Dr.

M. García-Caballero

Concepto de mediastino. Concepto de mediastino. Tumores del Tumores del mediastino.mediastino. Traumatismos mediastinoTraumatismos mediastino �

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Presión negativa que ayuda al llenado cardiaco

Se modifica con los movimientos respiratorios: -aumenta con la inspiración-aumenta con la inspiración

-disminuye hasta hacerse + en la espiración

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FRECUENCIA RELATIVA DE LOS TUMORES PRIMARIOS DE MEDIASTINO

Timomas 21T neurogénicos 20Quistes 19

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Tipo patológico Tipo patológico %%

Quistes 19Linfomas 13Neoplasias células germinales 11Carcinoma primario 3Tumores mesenquimales 7Tumores endocrinos 6

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50% hallazgos casuales

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Benignos, Benignos, conflicto espacioconflicto espacio

Malignos, invasión tejidos

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Síntomas mas frecuentes-Dolor torácico-Tos-Disnea-Disnea-Disfagia-Disfonía-Estridor traqueal-Hemoptisis

Síndrome Síndrome mediastínicomediastínico

-Circulatorio: Obstrucción cava superior, tronco venoso braquicefálio, cava inferior, venas pulmonares, obstrucción arterial, compresión o desplazamiento corazón-Respiratorio: Tos, hemoptisis, expectoración espesa o -Respiratorio: Tos, hemoptisis, expectoración espesa o purulenta. Disnea esfuerzo, cianosis-Digestivo: Disfagia, sialorrea y odinofagia-Neurológico: Vago , recurrente laríngeo, plexo cardíaco, frénico, simpático cervical, intercostales-Generales: hipoglucemia (neurosarcoma), MG o hematológicas (timoma), esplenomegalia (linfomas), etc

������������������������ ������ ����������������� �����������-95% asintomáticas son benignas -47% de las sintomáticas malignas

¡Síntomas sistémicos relacionados!

���������������Rx: tórax, esofagograma, angiografía,

ecografía, TAC, RNMGammagrafíaHormonas y serologíaEndoscópicos

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Niño 5 años con infecciones respiratorias de repetición Aumento espacio mediastino superior

RADIOLOGÍA SIMPLE TÓRAXRADIOLOGÍA SIMPLE TÓRAX ��� ���� ��������Eco cardiograma Doppler, contractibilidad global y regional conservada. Cavidades y paredes normales, función diastólica normal. Válvulas normales, no hay masa intracavitaria. Pericardio normal.

Inmunologicos•-Alfa feto proteinas = 1.24 mg/ml (normal 0 – 10)•-C.E.A = 2.18 mg/ml (normal 0 a 3.40) •-C.A. 19-9 = 3.62 UI/ML (normal 0 a 39.0) •-C.A-125 = 26.94 UI/ml (normal 0 a 35.0)•-C.A.- 15-3 = 29.94 UI/ml (normal 0 a 25.0)

T A C D E T Ó R A XT A C D E T Ó R A X RESONANCIA MAGNÉTICA TÓRAXRESONANCIA MAGNÉTICA TÓRAX

Timo hiperplásico benigno que rodeaba la

traquea

RADIOLOGÍA SIMPLE TÓRAXRADIOLOGÍA SIMPLE TÓRAX12 días después de la intervención

9 años, dolor de cadera y limitación funcional. Fractura cadera y Rx tórax T mediastínico

RADIOLOGÍA SIMPLE TÓRAXRADIOLOGÍA SIMPLE TÓRAX

1er síntoma:dolor cadera

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T A C D E T Ó R A XT A C D E T Ó R A X

Lesión lobulada, sólida e irregular con micro -

calcificaciones Lesión tumoral con

destrucción ósea del 3er. arco costal posterior

Infiltración del tumor sólido con calcificaciones

Tumor en 4to arco posterior derecho con osteolisis

costal

Otros Estudios-γγγγ-grafía ósea hipercaptación en parrillla costal, cabeza fémur e isquión izqdo-Inmuno-histoquímica fémur izqdo: células atípicas -Aspirado-biopsia médula ósea: no evidencia de neoplasia -Biopsia cuello femoral izqdo: inflamación crónica osteomielítica-TAC abdomino-pélvico: lesión osteolítica pelvis, parrilla costal-TAC abdomino-pélvico: lesión osteolítica pelvis, parrilla costal-TAC de tórax: lesión mediastino antero superior y costal. -Biopsia-punción tumor mediastino: células atípicas -Acido Vanilmandélico: Normal -Biopsia mediastinoscopia: material insuficiente -Biopsia toracotomía: LINFOMA NO HODGKIN DIFUSO DE CELULAS GRANDES.

27 años,"como picaduras de insectos" en tórax, abdomen y sus miembros. Tos y disnea intensos. Cardiomegalia

RADIOLOGÍA SIMPLE TÓRAXRADIOLOGÍA SIMPLE TÓRAX T A C D E T Ó R A XT A C D E T Ó R A X

TAC MULTIPLANAR DE TÓRAXTAC MULTIPLANAR DE TÓRAX TAC TRIDIMENSIONAL DE TÓRAXTAC TRIDIMENSIONAL DE TÓRAX

Reconstrucciones tomográficas tridimensionalesReconstrucciones tomográficas tridimensionales1.1.vía aérea, bronquios y pulmones vía aérea, bronquios y pulmones 2.2. traquea pulmón derecho, silueta cardiaca y lesión traquea pulmón derecho, silueta cardiaca y lesión

sólida sobre pulmón izquierdosólida sobre pulmón izquierdo3.3.huella sobre pulmón izquierdo al retirar huella sobre pulmón izquierdo al retirar

digitalmente imagen del tumor sólidodigitalmente imagen del tumor sólido: Linfoma de : Linfoma de Hodking Nodular esclerosante tipo IHodking Nodular esclerosante tipo I

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27 años,"como picaduras de insectos" en tórax, abdomen y sus miembros. Tos y disnea intensos. Cardiomegalia

RADIOLOGÍA SIMPLE TÓRAXRADIOLOGÍA SIMPLE TÓRAX

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-Discreta radiopacidad con velamiento seno costo-frénico izquierdo

Control 8 días postoperatorio

RADIOLOGÍA SIMPLE TÓRAXRADIOLOGÍA SIMPLE TÓRAX

costo-frénico izquierdo-Elevación diafragma pulmones totalmente expandidos -Pleuritis residual

ANTERIOR Tiroides

subesternal

Timoma

POSTERIORPOSTERIOR

Neurilemoma Neurilemoma

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Timoma

Teratoma

Linfoma

Lipomas

M E D I O Vascular: Aneurisma, Corazón agrandadoGanglios: Linfoma, Ca. Metastásico Esógafo: Acalasia, Divertículos Quistes: Broncogénico o pericárdico

Neurilemoma Neurilemoma NeurofibromaNeurofibroma

Ganglioneuroma Ganglioneuroma

T Células SchwanT Células Schwan

T U M O R E S D E L M E D I A S T I N O

TUMORES

ANTERIOR Teratomas

Tumores endocrinos

SeminomasLinfomas malignos

Carcinoma primario

Bocio heterotópico Adenomas paratiroideos

TUMORES DEL

MEDIASTINOMEDIO

POSTERIOR

Quistes y dilataciones

Pericárdicos Broncogénicos Entéricos

Neurilemmomas Neurofibromas Ganglioneuromas Neuroblastomas

TUMORES MEDIASTINO ANTERIORTUMORES MEDIASTINO ANTERIOR

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-Varios tipos tejidos extraños a su localización (piel, anejos, cartílago, hueso, …)

-Jóvenes. 80% benignos

-Síntomas en momento diagnóstico

--Pueden abrirse a bronquios, pleura, pericardioPueden abrirse a bronquios, pleura, pericardio

-30% sólidos son malignos muy invasivos

-Benignos extirpación completa

-Malignos Quimioterapia+Resección

TUMORES MEDIASTINO ANTERIORTUMORES MEDIASTINO ANTERIOR� ���� ���� ��

-Mujeres 20-40 años. Muy malignos

-Clínica florida: Dolor retro-esternal, disfagia, SVC, pérdida disfagia, SVC, pérdida peso, grave afectación estado general

-Sensible a Radio- y Quimio-terapia

-Supervivencia de hasta 75% a 5 años

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TUMORES MEDIASTINO ANTERIORTUMORES MEDIASTINO ANTERIOR� ����!�� ���� ���"���

-50% Hodgkin (5% T 1rios mediastino) tienen ganglios mediastínicos afectados

-También T no Hodgkin

En NIÑOS es el 2º tumor en frecuenciaEn NIÑOS es el 2º tumor en frecuencia

-También T no Hodgkin

-Diagnóstico se confirma con biopsia

-Tratamiento: Radio- y Quimio-terapia

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���!�� ���� ���"��� TUMORES MEDIASTINO ANTERIORTUMORES MEDIASTINO ANTERIOR# ��$� �������%�&�����-Bocios endotorácicos (a. torácicas)

-Diagnóstico: compresión traquea, recurrente o esófago. γγγγ-grafía I131

-Tratamiento: Si síntomas o duda identidad. -Tratamiento: Si síntomas o duda identidad. Esternotomía media (irrigación torácica)

-Adenomas paratiroideos (5-10%, cerca timo)-Diagnóstico: Síndrome hipercalcémico-Tratamiento: Como adenomas eutópicos

-Tumores carcinoides Cushing por producción excesiva ACTH ectópico

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TUMORES MEDIASTINO ANTERIORTUMORES MEDIASTINO ANTERIOR

Carcinoma Primario de MediastinoCarcinoma Primario de Mediastino

-- Parecido al Células Escamosas PulmónParecido al Células Escamosas Pulmón

-- Muy agresivo local y a distanciaMuy agresivo local y a distancia-- Muy agresivo local y a distanciaMuy agresivo local y a distancia

MesenquimatososMesenquimatosos

-- Lipoma, el mas frecuenteLipoma, el mas frecuente

-- Solo Solo dandan síntomas si malignizansíntomas si malignizan

TUMORES MEDIASTINO M E D I OTUMORES MEDIASTINO M E D I O

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-Asintomáticos

-Cápsula fina. Agua cristalina

-Rx, Eco, TAC

-Cirugía con fines diagnósticos

TUMORES MEDIASTINO M E D I OTUMORES MEDIASTINO M E D I O

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-Pulmón y carina

-Tos y disnea. Compresión-Tos y disnea. Compresiónesófago, abrirse bronquio

-Tejido respiratorio en pared

-Rx: nivel hidroaéreo

-Cirugía por compresión e infección

TUMORES MEDIASTINO M E D I OTUMORES MEDIASTINO M E D I O������������'�)!�"%�-Se sitúan a lo largo del esófago (capa muscular sin comunicar con luz)

-60% niños<1 año. Síntomas compresión traquea y esófagoSíntomas compresión traquea y esófago

-Pared epitelio intestinal (úlcera si mucosa gástrica) y respiratorio-Rx: defecto repleción esófago. A veces

conexión meninges-Cirugía por diagnóstico o complicaciones

TUMORES MEDIASTINO POSTERIORTUMORES MEDIASTINO POSTERIOR

������!�*�++%+,�-Origen en Cel Schwann (predomina en 3ª y 4ª década vida) Reloj de arena-Rx: calcificaciones-Duras y bien encapsuladas-Duras y bien encapsuladas--25% malignizan25% malignizan

TUMORES MEDIASTINO POSTERIORTUMORES MEDIASTINO POSTERIOR-�����!%.�&!%+,-Origen en Cel Schwann y fibras nerviosas(25% E von Recklinghausen)-Solo se distinguen neurilemmomas en AP

-25% casos malignizan-25% casos malignizan

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TUMORES MEDIASTINO POSTERIORTUMORES MEDIASTINO POSTERIOR

/��,'(*�%'��!%+,�-Células maduras cadena simpática (el tumor mas frecuente en niños. Alcanza gran tamaño)

-Catecolaminas: diarreas, enrojecimiento, sudoración

-AP: necrosis. C Schwann, nerviosas y ganglionares

TUMORES MEDIASTINO POSTERIORTUMORES MEDIASTINO POSTERIOR

0�����!%&*,��%+,Mas frecuentes en la 1ª infancia- 5%-7% tumores malignos edad infantil

- 1 / 6000 niños de 5 años- 1 / 6000 niños de 5 años

- 1 / 100,000 por año en US

- Media edad al diagnóstico 2 años

- 25% diagnósticados en niños < 1 año

- Niños < 1año índice de curación hasta 90%

TUMORES MEDIASTINO POSTERIORTUMORES MEDIASTINO POSTERIOR

0�����!%&*,��%+,

Diagnóstico difícil

-Fiebre, astenia, anorexia, vómitos y diarrea, (metástasis cerebrales y óseas al diagnóstico) (metástasis cerebrales y óseas al diagnóstico)

-Incluso con biopsia (linfoma, rabdomiosarcoma)

- 90% casos ���� catecolaminas y sus metabolitos (AVM) (screening)

-Rx: calcificaciones (25%)

TUMORES MEDIASTINO POSTERIORTUMORES MEDIASTINO POSTERIOR

TratamientoCirugía, intenta quitar toda la masa posible. Antes

o después citorreducción (Qxt y/o Rxt) Rxt, externa o internaQxt, daunorubicin, cyclophosphamide, carboplatin, y epotosideTrasplante médula ósea, Autologo

Nuevos-Immunoterapia, con anticuerpos monoclonales -Dosis terapéuticas de I-131 mIBG + Qxt- Vacunas para iniciar SI contra la enfermedad (IL-2) -Nuevas combinaciones citostáticos BSO/melphalan -Derivado vitamin A, fenretinide

Traumatismos Traumatismos mediastínicosmediastínicos

Contusiones

-Con lesiones órganos: sangre, aire, linfa (compresión mediastínica)mediastínica)

-Sin lesiones órganos (conmoción): trastornos ritmo cardiaco o respiratorio, disnea, broncospasmo

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Traumatismos Traumatismos mediastínicosmediastínicos

Heridas

Penetrantes y/o perforantes por arma blanca de fuego o accidentes de trabajo tráficoaccidentes de trabajo tráfico

Mediastinitis

Esofagograma, broncoscopia, …

Reparación órganos lesionados