CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PRACTICA DE INTERVENCIONES QUIRURGICAS, DOCENTE ASISTENCIAL

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE:EDAD: FECHA:LUGAR:....

YO:identificado (a) con DNI Ncomo aparece al pie de mi firma, por medio del presente documento, en mi calidad de paciente (otra calidad informada ) en pleno y normal uso de las facultades mentales, otorgo en forma libre, mi consentimiento al DOCTOR (a) .....para que por su intermedio y con el concurso de los estudiantes sometidos a su direccin as como los asistentes que l elija o acepte, y los dems profesionales y auxiliares de la salud que se requieran me practique la siguiente intervencin quirrgica y/o realice el siguiente procedimiento:.............................................................................................EL DOCTOR (a):queda autorizado para Llevar a cabo o solicitar la prctica de conductas o procedimientos odontolgicos adicionales a los ya autorizados en el punto anterior cuando el buen resultado del tratamiento as lo exijan.EL DOCTOR (a):informa al paciente de la existencia de riesgos as : generales:..................................................

Especficos:..................

Imprevisibles que por su misma caracterstica no se pueden advertir. Que el Paciente:...declara que los conoce y que

comprende en su totalidad la explicacin antes dada y la posibilidad de que en desarrollo del cursor de la intervencin o del tratamiento se puedan producir. El consentimiento y autorizacin que anteceden han sido otorgados previa evaluacin que el paciente ha hecho el Doctor (a).. Con el objeto de identificar sus condiciones clnico patolgicas previa advertencias que el Dr. me ha hecho con respeto a los riesgos previstos y consecuencias que puedan derivarse de la intervencin consentida, en los trminos con los cuales se han conseguido en la historia clnica. Declaro que he recibido amplas y satisfactorias explicaciones sobre sus alcances y que han sido aclaradas las dudas que he tenido y manifestado al respecto.Se me ha explicado que existen riesgos de imposible o fcil prevencin, los cuales por esta razn, no pueden ser advertidos y en consecuencia, declaro expresamente que los asumo, por haber entendido bien que la odontologa no es una ciencia exacta y que con la intervencin autorizada se buscara para el paciente un buen resultado, el cual no depende exclusivamente del odontlogo y por ello no puede ser garantizado.Igualmente otorgo mi consentimiento para que la anestesia que pueda llegar a requerirse, sea administrada por parte del Dr. o por el mdico anestesilogo y escogido por parte del Doctor en servicio:Si se requiere anestesia general. Autorizo al Anestesilogo para utilizar el tipo de anestesia que considere ms aconsejable para el caso de acuerdo a los antecedentes del mismo y el tipo de intervencin que he autorizado o eventualmente se requiera. Me han sido advertidos los riesgos que para el caso comporta la administracin de ANESTESIA de conformidad con la constancia que figura en la Historia clnica. He recibido satisfactorias explicaciones a este respecto y las dudas que he tenido y manifestado me han sido aclaradas.He recibido claras instrucciones en el sentido de que el consentimiento que otorgo mediante este documento, puede ser revisado o dejado sin efecto por la simple decisin del suscrito tomada antes de la intervencin realizacin del tratamiento.Se me ha explicado que la atencin odontolgica de que ser objeto es desarrollada conjuntamente por el Docente:.y los estudiantes que estn bajo su supervisin y formacin. En efecto, se me explica de manera clara y completa esta situacin a la que declaro mi expresa aceptacin y asumo las especiales condiciones que un tratamiento en estas circunstancias genera.Autorizo que a condicin de que no se mencione el nombre del paciente, sus exmenes de laboratorio de patologa, sus radiografas y fotografas, pueden ser utilizadas con fines de enseanza, investigacin, y /o divulgacin cientfica. Certifico que el presente documento ha sido ledo y entendido por mi persona en su integridad. FIRMA DEL PACIENTE

FIRMA DEL DOCENTE N DE DNI...

CODIGO N.

FIRMA DEL ALUMNO OPERADOR

FIRMA DEL ALUMNO ASISTENTE

N DE MAT,..

N DE MAT:.