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Con el apoyo de una beca educativa independiente de Merck

A. John Camm, MD: Hola, y bienvenidos a Evaluando los Méritos de Modalidades de Cardioversión más Rápidas y Seguras (Evaluating the Merits of Faster and Safer Cardioversion Modalities). Soy John Camm, Profesor de Cardiología Clínica en el hospital St. George's de Londres, Reino Unido. Para este programa, me acompañan Andreas Goette, Profesor de Medicina en Cardiología y Cuidados Intensivos en St. Vincenz-Hospital, Paderborn, Alemania; Paulus Kirchhof, Profesor de Medicina en el Centro de Ciencias Cardiovasculares de la Universidad de Birmingham, Inglaterra y en la Universidad de Münster, Alemania; y finalmente, Alessandro Capucci, Profesor de Cardiología en la Clínica de Cardiología de Ospedale Torrette en Ancona, Italia.

http://www.medscape.org/viewarticle/770271 http://www.theheart.org/article/1441455.do

Evaluando los Méritos de Modalidades de Cardioversión más Rápidas y Seguras

En este programa discutiremos los resultados comparativos de estrategias de control de frecuencia y ritmo en fibrilación atrial (FA). Describiremos las ventajas de cardioversión farmacológica rápida en FA de inicio reciente, versus cardioversión con corriente directa (CD). Describiremos los diferentes agentes anti-arrítmicos útiles para la conversión de fibrilación y aleteo atrial a ritmo sinusal, y su relativa tendencia a causar pro-arritmia, y discutiremos los datos disponibles de nuevos agentes que han demostrado mejor eficacia y buena seguridad en cardioversión en pacientes con FA. Andreas, en general, podemos manejar la FA mediante el control de la frecuencia cardiaca o revertiendo el ritmo a un ritmo sinusal normal. A largo plazo, los ensayos clínicos han demostrado que no hay diferencias en mortalidad entre estas dos estrategias de control de frecuencia y ritmo para FA. En cualquier caso, la FA de inicio reciente es una buena indicación para cardioversión. ¿Para quién y cuándo debemos de considerar la cardioversión?


Andreas Goette, MD: John, creo que estas son unas preguntas muy interesantes. Sabemos de hecho que la FA – y esto ha sido demostrado por estudios epidemiológicos –está asociada con un aumento de mortalidad. Por lo tanto, creo que es obvio, que si la tratamos lo suficientemente pronto, podemos interferir con este círculo y dar a estos pacientes una mejor perspectiva de vida.


Hasta ahora solo se ha demostrado que la FA está realmente asociada con resultados adversos. También existe evidencia a partir de ensayos prospectivos aleatorizados de que [el ritmo sinusal] está asociado con un buen resultado. Sin embargo el uso de tratamientos anti-arrítmicos a largo plazo para controlar el ritmo estuvo asociado en el ensayo AFFIRM con resultados adversos. [El ensayo AFFIRM, que compara las estrategias de control de frecuencia y ritmo cardiaco, no mostró diferencias entre las dos estrategias, en la variable de valoración principal de mortalidad total. AFFIRM fue un ensayo neutral].


Por otra parte, ahora sabemos que, por supuesto los síntomas son importantes. Si un paciente presenta FA, tenemos que tratar los síntomas. Inicialmente tenemos que controlar la frecuencia cardiaca y a partir de ahí decidir cómo proceder -- si tenemos que controlar el ritmo o no. La persistencia de síntomas conlleva a controlar el ritmo.


También, desde el punto de vista patofisiológico, sabemos que la FA provoca FA; y sabemos ahora que la FA se perpetúa en un sistema altamente complicado. Esto se muestra en esta diapositiva donde tenemos distintos aspectos del proceso de remodelación. Hemos aprendido también que no solo las aurículas están implicadas; de hecho todo el corazón está implicado en el proceso de remodelación. Tenemos remodelación a nivel auricular; y tenemos remodelación a nivel ventricular. Creo que estos son también motivos patofisológicos para restaurar el ritmo sinusal en un paciente sintomático.


También sabemos que si intervenimos suficientemente pronto, la probabilidad de éxito y de restaurar el ritmo sinusal es de hecho mucho mayor. Este es un estudio muy antiguo que muestra que interviniendo muy temprano o más temprano, la probabilidad de restaurar el ritmo sinusal es de hecho mucho mayor, como se muestra en esta diapositiva, respecto a la cardioversión de la FA durando solo un mes o más de 6 meses, por ejemplo.


Creo que existe evidencia. Estas son las directrices más recientes, y esto será también resaltado creo en los próximos minutos. Sabemos que si tenemos un paciente sintomático con un comienzo reciente de FA, puede ser lo mejor, de hecho, proseguir con la cardioversión farmacológica o eléctrica, y esto realmente depende también de la institución donde estés.


A pesar de que sabemos que la cardioversión es una buena estrategia, también sabemos que la tasa de recurrencia temprana es bastante alta. Alguna combinación con terapia farmacológica de algún tipo podría ser apropiada para restaurar el ritmo sinusal y evitar recurrencia temprana de FA tras una cardioversión exitosa.


Por lo tanto, creo que todavía estamos en una fase de aprendizaje de cuándo y cómo realizar la cardioversión. Probablemente no estemos actuando de forma suficientemente agresiva. Habrá un estudio –o está ya en marcha con Paulus – llamado el ensayo EAST. Creo que este es un estudio muy importante que evaluará si una terapia muy temprana y agresiva en FA podría ser un factor beneficioso para el paciente a largo plazo para restaurar el ritmo sinusal. Dr Camm: En el ensayo clásico de frecuencia vs ritmo, se reclutaron más o menos todos los casos, por lo que no fueron todos pacientes con FA de inicio temprano. Ahora estamos abordando el concepto de que pudiéramos actuar de forma rápida cuando tenemos un paciente con una FA temprana, de inicio reciente, y esperar que con un manejo muy temprano se podría prevenir algo de remodelación auricular y quizá mejorar la prognosis a largo plazo. Vamos a seguir. Paulus, existen varios métodos diferentes para restaurar el ritmo sinusal que básicamente se dividen en eléctricos y farmacológicos. ¿Cuáles son estas técnicas y cómo podemos escoger la mejor estrategia?


Paulus Kirchhof, MD: Esta es otra elección difícil. Creo que Andreas ha explicado muy bien cómo tomar la decisión de restaurar el ritmo sinusal, pero una vez que se ha decidido esto, hay 2 preguntas principales que se debe uno plantear. Primero, ¿Está el paciente hemodinámicamente estable? Si el paciente esta inestable, entonces la cardioversión eléctrica urgente es el método más apropiado. No existe ningún ensayo controlado grande de esta situación, como suele ocurrir en cuidados de emergencia, pero esta es la recomendación que recogen las directrices. Si el paciente está estable, se puede elegir entre la cardioversión eléctrica y la cardioversión farmacológica. Esta elección, que de hecho está siendo demostrado por datos emergentes en Europa, está determinada en gran medida por tu práctica local. Hay países en los que la cardioversión farmacológica se practica en casi todos los pacientes y otros países donde la cardioversión eléctrica es todavía el método prevalente. Te voy a contar brevemente las principales ventajas y desventajas. Cuando se miran las directrices, básicamente dicen que la cardioversión farmacológica es una alternativa a la cardioversión eléctrica en pacientes con FA de inicio reciente, normalmente definida como una duración inferior a 7 días. Existe una zona gris entre las 48 horas y los 7 días, pero quizá simplemente unos cuantos días de duración sea el periodo más apropiado.


Entonces el paciente hemodinámicamente estable – es importante mencionar esto, aunque realmente no afecta el tipo de cardioversión farmacológica o eléctrica. Hay que asegurarse de que los pacientes no tienen trombos auriculares tampoco, bien por haber tomado anticoagulantes durante varias semanas antes, o por convención han tenido FA con una duración inferior a 48 horas, o haces una ecocardiografía trans-esofágica para excluir trombos en la aurícula izquierda. Dr Camm: Por supuesto, la cifra de 48h es completamente empírica, ¿no? Pero está consagrada en la literatura clínica. Dr Kirchhof: Si fuera empírica, creo que es solo consenso, francamente. Probablemente hay bastante experiencia que muestra que en pacientes con FA de inicio reciente, por lo menos si no tienen una indicación de anticoagulación a largo plazo, que el riesgo es probablemente bajo. Hay una carencia sorprendente de datos en esta área. Dr Camm: Continuemos. Háblanos acerca de la cardioversión eléctrica. ¿Cómo funciona?


Dr Kirchhof: El principio es muy sencillo. Se aplica una descarga de corriente CD que básicamente re-programa todos los cardiomiocitos, y entonces el primer ritmo que suele emerger es o bien un ritmo atrioventricular o un ritmo sinusal, por lo que se acaba con la FA. Funciona en casi la totalidad de los pacientes, más de un 90% en ensayos controlados, y todos los desfibriladores en uso actualmente aplican una onda bifásica, que era algo nuevo y emocionante hace una década pero ahora es parte de los cuidados estándar. Tenemos datos que también sugieren que de hecho se deben poner los electrodos en posición antero-posterior porque de esta manera se obtiene más corriente, más densidad de voltaje en la aurícula izquierda, que se encuentra en posición posterior en el corazón. Aproximadamente 10%-15% de estos pacientes desarrollarán lo que llamamos recurrencia inmediata de FA, que es cuando se da una cardioversión exitosa inicialmente pero para cuando la anestesia cesa, el paciente ha entrado de nuevo en FA, por lo que no se lo puede llamar un éxito clínico. El procedimiento necesita sedación profunda o anestesia leve. No es necesario ventilar al paciente pero es necesario sedarlo, y dependiendo de dónde trabajes, esto puede tener implicaciones organizacionales.


Hay algo que solo quería mencionar brevemente, que yo llamaría casi cardioversión híbrida. Sabiendo que tenemos este 10% a 15% de recurrencias inmediatas, hicimos un ensayo recientemente llamado Flec-SL donde utilizamos flecainida y analizamos la terapia farmacológica anti-arrítmica a largo plazo tras cardioversión. Definimos en el protocolo que todos los pacientes deberían de tomar 48 horas de terapia oral de flecainida antes del momento de la cardioversión eléctrica. No voy a hablar de los resultados principales, este es otro tema, pero un hallazgo colateral importante fue que 20% de todos los pacientes – y este es un ensayo de 635 pacientes—convergieron a ritmo sinusal durante el periodo de pre-tratamiento. Es casi un concepto de cardioversión híbrida donde se administra un fármaco y, si funciona, no es necesaria la descarga; si no funciona, entonces tienes la droga anti-arrítmica disponible para prevenir recurrencias inmediatas. .


Cuando se contempla la cardioversión farmacológica, la tasa de éxito global es menor—es alrededor de 50%— y existen distintos agentes para elegir. Me gustaría hablar un poco acerca de los agentes existentes que han sido utilizados en la práctica clínica. Son, en orden alfabético, que es como solemos hablar de los fármacos anti-arrítmicos: amiodarona, flecainida y propafenona. También está el vernakalant, del que también hablaremos más adelante. Las directrices más antiguas todavía listan los agentes dofetilida y quinidina, que no tienen un uso muy extendido.

Con los bloqueadores del canal de sodio flecainida y propafenona, se da un concepto interesante. Se pueden administrar oralmente, como un solo bolo de alta dosis de 200-300 mg de flecainida o 450-600 mg de propafenona, como se ha ensayado en un estudio en Italia. Si se hace esto una sola vez en el hospital, funciona, y es seguro, luego se puede hacer en casa y se puede enseñar al paciente a tratarse a si mismo; no necesitan un hospital y ni siquiera un doctor para realizar la cardioversión ellos mismos.


Solo funciona en un pequeño grupo selecto de pacientes, pero creo que es una opción atractiva. El dato importante acerca de los bloqueadores de sodio es que no deben de ser utilizados en pacientes con enfermedad cardiaca estructural, definido típicamente como un paciente que ha sufrido un infarto de miocardio, enfermedad de las arterias coronarias relevantes, o reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. En general, creo que este es uno de los principios rectores de las directrices para FA, en todos los continentes donde las hemos evaluado--- se debe de elegir un agente basado en su seguridad más que su eficacia.

El ECG es una herramienta muy útil para evaluar la seguridad de una droga. Para los bloqueadores del canal de sodio, tendemos a saber que si el complejo de QRS se prolonga más de un 25% cuando se administra la droga, esto es probablemente una señal de que no es un fármaco seguro para este paciente. Lo mismo ocurre con los bloqueadores de canales de potasio. Cuando se administra una droga que prolonga el intervalo QT, y entonces se ve una prolongación del complejo QRS de más de 60 milisegundos, o si se ven ondas TU gigantes tras la administración de la droga, esto es una señal de problemas potenciales y probablemente debería de cambiarse la droga.


Ya he comentado que la eficacia no es el punto principal de interés en cuanto a la tasa de eficacia cuando se elige un fármaco. Ya he comentado que flecainida y propafenona solo deben de usarse en pacientes sin enfermedad cardiaca estructural. Hay un punto de la eficacia que me gustaría mencionar y este es, claramente cuando se hace una cardioversión quieres que esté hecha rápidamente. Flecainida y propafenona tienen una forma de acción que logra la cardioversión de forma más rápida en pocas horas, normalmente 1-3 o 1-4 horas, mientras amiodarona puede inducir cardioversión, pero tarda mucho más y puede tardar toda la noche. Tarda una media de 8 horas, lo que significa que puede tardar hasta un día.


Eso es probablemente algo que merece la pena considerar cuando se está haciendo una conversión farmacológica porque puede afectar a la forma de cuidar al paciente, incluido el dar el alta el mismo día o no. Dr Camm: Muchas gracias, Paulus, por hablarnos acerca de los métodos convencionales de cardioversión tanto convencional como eléctrica. Han aparecido alguno agentes nuevos que has mencionado durante tu charla, y me gustaría preguntarle a Alessandro si nos podría hablar acerca de estos nuevos agentes y de dónde encajan en la estrategia de tratamiento de FA. ¿Alessandro?


Alessandro Capucci, MD: Tenemos dos agentes que son relativamente jóvenes. Ibutilida es el primero. Ibutilida es una droga específica con una vida media de 6 horas, que está mayoritariamente asociada a proteína.


Estas actúan específicamente en los canales de potasio y sodio pero principalmente en los canales de potasio. La acción principal es amplificada y prolongada en la duración del potencial de acción y, por lo tanto, el periodo refractario de la aurícula. Esta es la razón por la que esta droga ha sido registrada como efectiva principalmente contra el aleteo (flutter) vs la FA.


De hecho, la eficacia en FA esta alrededor del 30% de conversión, y en aleteo es 70%. Quizá la razón sea que el efecto específico se da más sobre el canal de potasio que sobre el de calcio.


Vernakalant, en comparación, es una droga que actúa específicamente sobre la repolarización auricular, por lo que el efecto del potasio se da específicamente sobre los canales tempranos de potasio (Ito) y los canales de potasio activados por acetilcolina (IKACh). Además es un bloqueador de sodio. ¿Su efectividad como bloqueador de sodio se relaciona con una mejor frecuencia cardiaca? Es un efecto dependiente de frecuencia. Esta es probablemente la razón por la que se da mucha mayor eficacia durante FA que en ritmo sinusal.


Ha habido distintos estudios, ACT I, II, III, y IV, sobre inyección muy rápida: 10 minutos para una infusión y 15 minutos después, una nueva infusión.


Como s puede ver, todos los estudios han demostrado una tasa de eficacia de casi 50% en pacientes con FA de duración relativamente corta (hasta 7 días). La característica importante de esta droga es que el tiempo hasta la conversión fue muy corto. Todos los estudios apuntan a un tiempo medio de alrededor de 11 minutos, dependiendo de la duración de la FA.


Vernakalant también está siendo comparado con amiodarona; por supuesto, las dos drogas son muy diferentes. La amiodarona es activa a lo largo de horas mientras que la acción de vernakalant se realiza en minutos.


La pregunta es, ¿es además una droga segura? Hay que considerar dos puntos. Primero, el hecho de que parece no tener un efecto pro-arrítmico. Parece que se registró un único caso de torsade de pointes (0.1%) en un paciente que fue tratado con ibutilida en las 12 horas previas a la inyección de vernakalant. Otros estudios no mostraron ningún torsade de pointes en esta población de pacientes.


El último punto: como es un bloqueador de sodio, vernakalant tiene también un efecto inotrópico negativo, por lo que hay que tener cuidado con la hipotensión. Puede ser una incidencia aumentada de 7% vs 5% en el estudio en la población tratada y por lo tanto, se debe de evitar usar vernakalant en personas con una fracción de eyección baja o insuficiencia cardiaca (los pacientes que estén recibiendo una infusión IV de vernakalant deben de ser monitoreados durante la infusión y durante 15 minutos después del final de la infusión) Dr Camm: Muchas gracias Alessandro. Ese fue un rápido resumen de 2 nuevos agentes anti-arrítmicos disponibles para cardioversión. Supongo que deberemos discutir preguntas sobre el uso de agentes farmacológicos para la cardioversión farmacológica. Andreas, ¿qué nos puedes decir acerca de pacientes de cirugía cardiaca? A menudo entran en FA en un porcentaje de entre 30 a 50%, dependiendo del tipo de cirugía. ¿Es alguno de estos agentes específicamente efectivo en este campo?


Dr Goette: Tenemos nuevos datos de vernakalant en pacientes postoperatorios. Como acabas de señalar, es cierto que casi 30 a 50% de los pacientes pueden desarrollar episodios de FA. Se ha demostrado que se puede utilizar vernakalant de manera segura en esta situación para convertir en un tiempo similar, al que acabamos de oír—FA en 12 minutos más o menos, en alrededor de 50%-55% de los pacientes. Si tienes un paciente después de cirugía que lleva menos de 72 horas de FA, creo que es una manera muy efectiva de cardioversión. Dr Camm: Paulus, tenemos claramente varios agentes entre los que podríamos elegir para una cardioversión farmacológica. ¿Cómo se elige la medicación particular que utilizarías en un paciente con FA de inicio temprano?


Dr Kirchhof: Sacaría las directrices de bolsillo de la ESC (Sociedad Europea de Cardiología) de mi bolsillo, y el criterio de selección principal que yo aplico es si el paciente tiene enfermedad estructural del corazón. En pacientes sin enfermedad estructural del corazón, tengo una selección más amplia de agentes. Los bloqueadores de canales de sodio son una buena elección y vernakalant es una buena elección. Probablemente también basaría mi decisión en la expectativa a mediano-plazo, si quiero al paciente en una estrategia de “pastilla en el bolsillo”, en cuyo caso sería más atractivo el usar un agente oral, o si pienso que es alguien para quien quiero una conversión farmacológica muy rápida, en cuyo caso quizá vernakalant sería una opción.


En pacientes con enfermedad cardiaca, existen muchos menos datos. Hay poca información acerca de vernakalant con pacientes de enfermedad cardiaca estructural; tomando todos los ensayos juntos, hay entre 100 y 150 pacientes que han recibido el fármaco con insuficiencia o enfermedad de las arterias coronarias o enfermedad valvular cardiaca. Algunas formas de enfermedad cardiaca estructural no previenen del uso de vernakalant, como insuficiencia cardiaca moderada. Otras formas de enfermedad cardiaca, insuficiencia cardiaca severa, estenosis aortica, e hipertensión, como ya se ha mencionado son indicaciones para no usar vernakalant. Entonces me queda la amiodarona, que es una de las drogas más utilizadas para cardioversión, pero soy una persona impaciente y probablemente tendría que esperar un poco más. Dr Camm: Tarda un tiempo pero, desde luego, es la elección más popular en muchas partes del mundo.


Dr Kirchhof: Creo que es comprensible por la gran experiencia individual que tenemos. De hecho, no tenemos muchos datos de ensayos para convencernos, y probablemente una de las partes más importantes viene del estudio de comparación de amiodarona y vernakalant. Demuestra que la velocidad de conversión no fue tan mala, y acabas con el mismo 50% que obtendrías con otros agentes. Simplemente tarda toda la noche o algunas horas menos que toda la noche en actuar. Dr Camm: Alessandro, tenemos algunos agentes que actúan muy rápido y otros que tardan mucho tiempo en cardiovertir a los pacientes, como la amiodarona. Cómo eliges a aquellos pacientes para los que realmente quieres una conversión rápida? ¿Cuál es ese tipo de paciente? ¿Cómo lo reconoces?


Dr Capucci: Si, por supuesto, tenemos una condición con pacientes que son urgentes debido a problemas de contracción. En esos casos, la cardioversión eléctrica es la primera elección. En la mayoría de pacientes que llegan a un hospital con FA, tienen síntomas como palpitaciones.


No presentan síntomas mayores de insuficiencia cardiaca. En este tipo de pacientes, después de considerar un buen historial que no ponga en evidencia ninguna enfermedad cardiaca mayor, aquellos pacientes con una FA de inicio reciente deberán ser tratados con una droga anti-arrítmica nueva con una tasa de eficacia muy corta. A los pacientes les gusta venir a ser tratados e irse lo antes posible, no quedarse en el hospital durante días. Esto afecta a su calidad de vida.


Dr Camm: Muchas gracias, Alessandro. Creo que hay muchas razones para creer que la cardioversión temprana es fácil de conseguir y puede tener una mayor eficacia a largo plazo mediante la reducción de remodelación auricular debida a FA. La cardioversión se puede conseguir de forma eléctrica o mediante drogas anti-arrítmicas intravenosas. Actualmente hay un interés particular en un agente intravenoso que produce una rápida conversión en FA de inicio reciente en más de la mitad de los casos y ese agente es vernakalant. Puede ser administrado a un amplio rango de pacientes, pero hay que tener cuidado en particular con personas que puedan estar deshidratadas o que tengan incluso insuficiencia cardiaca leve. Hay varias contra indicaciones como síndrome coronario agudo y estenosis aortica.


Espero que hayan disfrutado de este programa.


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