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Comunidades preparadas para la salud Preparación comunitaria y práctica profesional de los trabajadores sociales de atención primaria en Andalucía Isidro Maya Jariego Daniel Holgado Francisco J. Santolaya Antonio Gavilán Ignacio Ramos

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Comunidades preparadaspara la saludPreparación comunitaria y práctica profesional de los trabajadores sociales de atención primaria en Andalucía

Isidro Maya JariegoDaniel HolgadoFrancisco J. SantolayaAntonio GavilánIgnacio Ramos

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ISBN: 978-84-9981-249-6

DL: M-53983-2010

Impreso en España / Printed in Spain

Impreso por Bubok Publishing

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ÍNDICE / 3

Índice

Introducción: acercamiento a la intervención comunitaria en salud / 5

Trabajo social en atención primaria en salud / 8

Los retos del trabajo social en atención primaria / 10

Comunidad, práctica y resultados / 12

Trabajo social y salud en Andalucía / 14

#1: La preparación comunitaria en contextos de salud / 15

Las barreras en la implementación de programas comunitarios / 17

El concepto de preparación comunitaria / 19

Las dimensiones de la preparación comunitaria / 20

Los niveles de preparación comunitaria / 22

La evaluación de la preparación comunitaria / 24

La mejora de la preparación comunitaria / 25

Estrategias de mejora de la preparación comunitaria / 26

Un ejemplo de evaluación de la preparación comunitaria / 30

#2: El ajuste comunitario en las estrategias de prevención y promoción / 37

Participantes / 39

Programas aplicados desde el centro de salud / 40

Población atendida desde el centro de salud / 40

Comparación con la oferta normativa de servicios / 41

Coordinación con otros servicios / 42

Intervención desde el Centro de Salud / 44

Organización del Centro de Salud / 45

Organización de las actividades del trabajador social / 46

Preparación comunitaria en el Centro de Salud / 47

Conclusión: tres perfiles de preparación comunitaria / 53

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4 / COMUNIDADES PREPARADAS PARA LA SALUD

#3: La práctica del trabajo social en centros de atención primaria / 59

Participantes / 61

Recursos y contexto de trabajo / 62

Práctica profesional del trabajador social / 65

Un día de la trabajadora social en el centro de salud / 70

Sentido de comunidad en el Centro de Salud / 74

Demandas en el trabajo y clima para la innovación / 75

Expectativa de rol: competencias atribuidas a los trabajadores sociales por otros

profesionales del centro de salud / 79

Contactos de otros profesionales con el trabajador social / 81

Conclusión: de la atención individual a la intervención comunitaria / 82

#4: Conclusión: comunidades preparadas para la salud / 87

Sumario / 95

Anexo / 97

Referencias bibliográficas / 100

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ÍNDICE / 5

Índice de gráficos y tablas

Tablas

Tabla 1. Ámbitos de aplicación de los programasTabla 2. Una semana de la Trabajadora Social [TS24, Almería]Tabla 3. Matriz de componentes rotadosTabla 4. Media por factor de los TS entrevistadosTabla 5. Centros de los conglomerados finales (4 factores)Tabla 6. Centros de los conglomerados finales (3 factores)Tabla 7. Recursos en el contexto de trabajoTabla 8. Dispersión geográficaTabla 9. Necesidades formativas del trabajador socialTabla 10. Práctica Profesional del Trabajador SocialTabla 11. Los últimos casos atendidos por una trabajadora social [TS10, Almería]Tabla 12. Número de actividades realizadas el día anteriorTabla 13. Actividades realizadas por los trabajadores sociales durante el día anteriorTabla 14. Sentido de comunidad en el centro de saludTabla 15. Prueba t para la subescala Demandas en el TrabajoTabla 16. Prueba t para la subescala Clima para la InnovaciónTabla 17. Competencias atribuidas a los trabajadores socialesTabla 18. Funciones asociadas a los trabajadores socialesTabla 19. Funciones mencionadas por los profesionales de centros de saludTabla 20. Segmentación del desarrollo profesional del trabajo social en salud Cuadros

Cuadro I. Barreras en la implementación de programas.Cuadro II. Niveles y estrategias de mejora de la Preparación ComunitariaCuadro III. Ámbitos de actuación y criterios mínimos de ofertaCuadro IV. Funciones de los trabajadores sociales de atención primaria de saludCuadro V. Niveles y perfiles de preparación comunitariaCuadro VI. Recomendaciones a trabajadores sociales noveles.

Gráficos

Gráfico 1. Tres niveles de preparación comunitariaGráfico 2. Entrevistados por provinciasGráfico 3. Población atendida desde el centro de saludGráfico 4. Coordinación con otros servicios de la comunidadGráfico 5. Intervención desde el Centro de SaludGráfico 6. Organización del Centro de SaludGráfico 7. Preparación comunitaria en los Centros de SaludGráfico 8. Preparación comunitaria por provinciasGráfico 9. Tres perfiles de preparación comunitariaGráfico 10. Observación y entrevistas en centros de saludGrafico 11. Práctica profesional del trabajador socialGrafico 12. Demandas en el centro de saludGráfico 13. Clima de innovación en el centro de salud

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Introducción:

acercamiento a la intervención comunitaria en salud

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INTRODUCCIÓN / 9

En el ámbito de la intervención social y comunitaria se han producido innovaciones relevantes en los últimos años(Maya Jariego, García & Santolaya, 2007).

[ ]

En un contexto en el que ha predominado tradicionalmente la preocupación por el diseño científico y la efectividad de las intervenciones, en las últimas décadas se

ha suscitado interés por el proceso de implementación de programas, la sistemati-zación de la práctica y la apropiación comunitaria de la intervención. Esto ha supues-to cierto resurgimiento del enfoque comunitario de intervención, que también se ha trasladado a los contextos de salud. Por citar sólo algunos ejemplos, la edición de guías para la práctica clínica en el sistema sanitario, los observatorios de salud públi-ca y la extensión de los programas de prevención y promoción forman parte posible-mente de este proceso. Este es un marco desde el que aproximarse a las funciones de los trabajadores sociales de atención primaria, que tienen entre sus encargos la intervención comunitaria en salud.

Entre los años 2006 y 2009 el Laboratorio de Redes Personales y Comunidades del Departamento de Psicología Social de la Universidad de Sevilla ha realizado varios es-tudios sobre el trabajo social de atención primaria en salud en Andalucía, financiados por el Servicio de Coordinación de Cooperación Asistencial y Socio-Sanitaria del Ser-vicio Andaluz de Salud (SAS)1. La finalidad de esta línea de investigación consistía en sistematizar la práctica de la intervención comunitaria en salud, centrándose en los trabajadores sociales de atención primaria. Si bien las estrategias de prevención y de promoción comunitaria corresponden al equipo de atención primaria en su conjunto (junto a otros actores de la comunidad y del sistema de salud), la escasez de estudios específicos sobre el rol del trabajador social y las peculiaridades de su incorporación en el sistema sanitario demandaban una atención especial a la actuación de este colectivo profesional.

A lo largo de estos cuatro años, hemos mantenido un contacto continuado con los trabajadores sociales de atención primaria, con actividades formativas y de investi-

1 Se trata de los proyectos “El modelo comunidad-práctica-resultados en la mejora de la implementación de programas de los trabajadores sociales en centros de atención primaria” (SI-030/08), desarrollado entre 2007 y 2009; y el proyecto “Sistematización de la práctica de los trabajadores sociales de centros de atención primaria en zonas de transformación social” (RPC-7), desarrollado entre 2006 y 2007.

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10 / COMUNIDADES PREPARADAS PARA LA SALUD

gación. Concretamente, participamos en 6 seminarios de formación en intervención comunitaria realizados en Cádiz, Córdoba, Granada, Málaga y Sevilla, con 169 partici-pantes de las 8 provincias andaluzas. La lista de correo electrónico Sociales, con 64 suscriptores, ha facilitado el intercambio profesional y la difusión de buenas prácticas de intervención en los centros de salud. Como parte de la formación, los trabajado-res sociales también presentaron 26 proyectos de intervención en salud, siguiendo la Guía Getting to Outcomes para el diseño de programas (Maya Jariego, García & San-tolaya, 2007).

La investigación que aquí presentamos tiene tres componentes diferenciados:

(a) una encuesta a 81 trabajadores sociales de centros de salud en Andalucía, para evaluar los perfiles de preparación comunitaria de los contextos en los que inter-vienen;

(b) la observación de 40 centros de salud siguiendo un muestreo por cuotas en las ocho provincias andaluzas, con la intención de describir la práctica de los traba-jadores sociales y las expectativas de rol por parte de otros profesionales de la salud; y

(c) las entrevistas a 11 informantes clave sobre el trabajo comunitario en salud en Andalucía.

Este estudio proporciona una descripción en profundidad de la práctica del trabajo social en los centros de salud en Andalucía. Para ello combinamos técnicas de inves-tigación cuantitativa y cualitativa, analizamos el punto de vista de los trabajadores sociales y el de otros profesionales sanitarios, visitamos y evaluamos los centros de salud y los contextos comunitarios en los que trabajan, y examinamos el perfil pro-fesional tomando como referencia los modelos normativos de intervención social y comunitaria.

Los resultados dibujan un panorama complejo para el trabajo social en salud. La efec-tividad de las intervenciones no depende sólo de la práctica profesional; ni siquiera de añadir a una buena fundamentación científica previa las estrategias de mejora de la implementación en la práctica. Nuestro estudio ilustra la relevancia de los contextos comunitario y organizativo, identificando nuevos retos para los trabajadores socia-les: de un lado, la sensibilidad y el ajuste comunitario de la intervención; y por otro la integración en los equipos de atención primaria y, con ello, en el sistema sanitario considerado de un modo más amplio.

Antes de presentar los resultados de investigación resumimos brevemente el con-texto social y el contexto teórico que nos han servido de referencia:

(a) el trabajo social en atención primaria en salud; y

(b) el modelo Comunidad-Práctica-Resultados de intervención social y comunitaria.

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INTRODUCCIÓN / 11

> Trabajo social en atención primaria en salud

Los inicios del trabajo social sanitario se remontan a principios del siglo XX, cuando el doctor Richard Cabot, junto a Ida M. Cannon, implementó en 1905 el primer servicio de trabajo social en salud (denominado en aquel momento Servicio Social Médico) en un hospital de Massachussets (Colom, 2008). En este servicio, se proporcionaba, junto al diagnóstico y el tratamiento médico del paciente, información relacionada con su estado mental y las características de su contexto social (Cannon, 1908). Para Cabot (1917), la principal aportación que el trabajo social podía hacer en el contexto sanita-rio, no tenía relación tanto con la aportación metodológica, como con la incorporación de una visión más amplia de los problemas de salud.

Más tarde, la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud en Alma Ata (1978) subrayó la necesidad de una perspectiva psicosocial en el tratamiento integral de los problemas de salud en el entorno comunitario. Por ejemplo, diversos autores han hecho énfasis en el papel de las competencias del trabajo social en el manejo de los condicionantes contextuales y psicosociales para el tratamiento de la enfer-medad (Rock & Cooper, 2000; Berkman et al., 1996; Azzarto, 1993; Ell & Morrison, 1981). La integración del trabajo social (y de la perspectiva psicosocial en general) en el contexto de la atención primaria en salud ofrece una aproximación innovadora que permite hacer frente a los déficits en la atención y el cuidado del usuario.

En España, cabe destacar la aplicación del método básico de trabajo social (estudio del campo de acción, interpretación de los datos, diseño del plan de trabajo, ejecución y evaluación) en el campo de la salud mental, realizada por Colomer (1974). De hecho, durante los años 70, el campo sanitario fue uno de los de más rápido crecimiento en la incorporación de asistentes sociales (Sarria, Vilas & Fuertes, 1976). Sin embargo, la integración efectiva del trabajador social en Atención Primaria no se produce hasta la promulgación del Decreto 137/1984, de 11 de enero sobre Estructuras Básicas de Salud, en el que se regula la Atención Primaria en Salud y la constitución de los Equi-pos Básicos de Salud como equipos multidisciplinares de intervención, con funciones integradas de promoción, prevención, asistencia y rehabilitación individuales, grupa-les y comunitarias.

El entrenamiento y las competencias profesionales del trabajador social permiten que realice aportaciones e incorpore su perspectiva en:

(a) la evaluación de los aspectos psicosociales de la enfermedad,

(b) el trabajo efectivo con sistemas familiares,

(c) la implementación de estrategias efectivas de resolución de problemas y

(d) un conocimiento exhaustivo de los recursos comunitarios (Geron, Andrews & Kuhn, 2005).

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12 / COMUNIDADES PREPARADAS PARA LA SALUD

Dentro de este contexto de la atención primaria, Siefert y Henk (2001) enumeran algunas de las competencias profesionales específicas de los trabajadores sociales que se corresponden con la intervención comunitaria en salud:

1. Llevar a cabo estudios de los factores de riesgo y protección de individuos, fa-milias, grupos, organizaciones y comunidades, con el objetivo de proporcionar un continuo en la intervención en salud.

2. Planificar intervenciones centradas en el desarrollo de capacidades individua-les, culturalmente sensibles, y específicas en función del género, las familias, los grupos o comunidades a las que vayan dirigidas. Estas intervenciones de-ben tener en cuenta la prevención y la promoción de la salud y la intervención continua e interprofesional.

3. Desarrollar de forma efectiva el rol de agente de intervención psicosocial en el contexto sanitario, (a) participando en los equipos interdisciplinares de salud, (b) evaluando, implementando y manteniendo programas integrales de inter-vención en salud, y (c) aplicando sus conocimientos teóricos y prácticos sobre gestión grupal, organizacional y comunitaria (gestión de equipos de trabajo, mejora continua de la calidad, marketing social, etcétera).

4. Trabajar de forma efectiva con la comunidad, construyendo coaliciones y gru-pos de trabajo con líderes comunitarios, organizaciones e instituciones del en-torno, para colaborar en la implementación de programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

5. Incorporar los valores y principios éticos de la intervención psicosocial en la planificación, desarrollo e implementación de programas de salud dentro del centro de salud.

Abreu (2009) hace una revisión histórica de la incorporación del trabajo social al con-texto de la atención primaria de salud en España. De acuerdo con su análisis, la figu-ra del trabajador social de salud refleja la necesidad de prestar atención a factores sociales y de desarrollo comunitario en la intervención sanitaria. En el contexto del Servicio Canario de Salud examina cuáles son las áreas de intervención y las compe-tencias específicas de los trabajadores sociales (Abreu, 2004; Abreu et al., 2004), tal y como enumeramos a continuación: (a) la atención directa o el trabajo de casos (rela-cionado con la intervención en problemas psicosociales a nivel individual o social); (b) la coordinación socio-sanitaria (como enlace entre el centro de salud y los recursos comunitarios externos); (c) el apoyo social (el fomento del voluntariado, la creación de grupos de ayuda mutua, las estrategias de intervención grupal y comunitaria, etcé-tera); (d) la promoción de la salud y la participación social; y (e) la investigación en la atención integral en salud, en colaboración con otros campos y disciplinas sanitarias y sociales.

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INTRODUCCIÓN / 13

> Los retos del trabajo social en atención primaria

Finalmente, al hilo de lo comentado, podemos apuntar un conjunto de retos a los que tiene que hacer frente el trabajo social en el contexto de la atención primaria (CASW Health Interest Group, 2003). Dichos retos abarcan el ámbito de actuación, la inves-tigación, la formación, y la colaboración con otros profesionales y agentes de salud.

Los glosamos a continuación.

Ámbito de actuación. Es necesario definir de forma precisa los valores, beneficios y competencias que pueden desarrollar los trabajadores sociales en atención pri-maria. Debido a la naturaleza diversa de la práctica del trabajo social, puede que en ocasiones, los trabajadores sociales tengan dificultades en explicitar de forma precisa cuál es su papel en el contexto de la atención primaria en salud.

Keefe, Geron & Enguidanos (2009) estudiaron las dificultades que los profesionales médicos (facultativos y enfermeros) encuentran en la prestación de cuidados de salud a personas mayores y en la percepción del rol, las barreras y los beneficios de integrar trabajadores sociales en los equipos de atención primaria. Encontraron, por un lado que las percepciones generales del rol de los trabajadores sociales eran positivas y que se percibía la necesidad de contar con un trabajador social en el equipo de atención primaria, como figura complementaria a su propia actividad profesional en la provisión de cuidados de salud. Por otro lado, apuntaron que este rol se centraba en la provisión de recursos y el acceso a servicios comunitarios (en mayor medida percibido por los médicos) y en la provisión de seguimiento, po-tenciación de las capacidades del usuario y educación en salud (percibido en su mayoría por los enfermeros). También se mencionó la coordinación profesional en la atención al usuario, el apoyo social y la evaluación del contexto de intervención. Finalmente, los profesionales entrevistados, apuntaron que percibían que los tra-bajadores sociales tenían más tiempo disponible y mayor flexibilidad en su distri-bución, además de actividades laborales menos exigentes, quizá debido a su falta de conocimiento sobre el rol y las competencias del trabajador social.

Autonomía y aislamiento. La autonomía en la práctica profesional del trabajador social es un factor clave en el rol que este desempeña en el contexto de la aten-ción primaria. Ello le permite no depender de recursos internos o externos sobre los cuales no puede ejercer un control efectivo. Sin embargo, el exceso de au-tonomía puede conllevar, por un lado un sentimiento profesional de aislamiento respecto al resto de profesionales de atención primaria, y por otro, una perdida de identidad del trabajo social en este contexto (Lesser, 2000).

Investigación y resultados. En un momento de aumento de la demanda de resul-tados para apoyar decisiones de provisión de recursos para determinados servi-cios por parte de las instituciones, el trabajo social debe hacer frente a una presión

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14 / COMUNIDADES PREPARADAS PARA LA SALUD

creciente para ofrecer evidencias que apoyen su práctica profesional en el contex-to sanitario. Por ello, es necesario que los profesionales del trabajo social tomen la iniciativa en la investigación y el estudio de estrategias de mejora de la evaluación de los resultados de su intervención, ya que desde la perspectiva sanitaria puede existir la tendencia a centrarse en los resultados concretos y definitivos de la in-tervención psicosocial en salud. Esta perspectiva puede obviar la importancia de los aspectos del propio proceso de intervención que pueden tener igualmente un impacto importante en los individuos grupos o comunidades.

Educación y entrenamiento. Siguiendo las orientaciones del informe antes citado, se recomienda que las escuelas de trabajo social (y otras instituciones de forma-ción en intervención comunitaria) tengan en cuenta las conexiones y las relaciones que mantienen tanto con los servicios sanitarios públicos, como con otras profe-siones sanitarias y no sanitarias (medicina, enfermería, psicología, etcétera). Ello permitirá que puedan establecer relaciones formales e informales entre diversos contextos de investigación y educación y el contexto de la atención primaria en salud, que permitan, por ejemplo, que los profesionales del trabajo social accedan a estos servicios con la formación y el entrenamiento adecuados.

Colaboración y liderazgo. Desde el momento en el que se define la implementa-ción de los equipos de salud en atención primaria, la colaboración pasa a ser una de las actividades más importantes en este contexto. Debe ser a través de la co-laboración como los trabajadores sociales intercambiarán la información necesaria con otros profesionales del centro de salud y el modo en que realizarán el análisis de las relaciones entre la salud física y los factores psicosociales. Del mismo modo, el trabajo social tiene el potencial de aportar una mejor comprensión de las dinámi-cas y los procesos grupales al equipo de atención primaria, de forma que la colabo-ración y la coordinación de sus miembros se lleve a cabo de la forma más efectiva posible (Abramson & Mizrahi, 1986; Saavedra, Duarte, Izquierdo, Pérez & González, 2001a; Saavedra, Duarte, Izquierdo, Pérez & González, 2001b).

En este sentido, Burgos (2003) realiza un análisis de los retos, las fortalezas y las dificultades que se encuentran los trabajadores sociales en su incorporación a la atención primaria en el sistema sanitario español. En parte se repiten algunos de los factores mencionados como (a) la dificultad para definir adecuadamente las propias competencias y explicitar adecuadamente su rol en el seno del equipo de salud; (b) el aislamiento y el exceso de autonomía en el contexto organizativo del centro de salud; (c) el contexto sanitario y asistencial en el que debe desarrollar su actividad profesio-nal; (d) la falta de recursos o (e) la sobrecarga asistencial.

En definitiva, la inclusión del trabajo social en particular y de la perspectiva psicoso-cial en general en el sistema de atención primaria en salud, refleja el intento del siste-ma sanitario por adaptar sus estructuras, recursos y prácticas a una perspectiva más amplia en la consideración de los determinantes de la salud poblacional.

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INTRODUCCIÓN / 15

> Comunidad, práctica y resultados

Como marco teórico para nuestra investigación seguimos el modelo Comunidad-Prác-tica-Resultados, que examina las dependencias mutuas entre el contexto comunita-rio, la intervención social y la efectividad en términos de salud. Wandersman (2009) identifica cuatro elementos clave en el éxito y la efectividad de la intervención: (a) la teoría, (b) la capacidad y los recursos, (c) la implementación y (d) la evaluación. Revi-samos estos cuatro factores a continuación.

1. La importancia de la teoría proviene de su papel en la determinación y resolu-ción de problemas. Una teoría sobre el cambio social es una herramienta fun-damental para solucionar problemas sociales y hacer frente a su complejidad (Anderson, 2005).

2. La capacidad, los recursos y el apoyo del sistema, hacen referencia a la ne-cesidad de soporte del contexto cuando se desea introducir una innovación en el mismo. Ello no es posible si no se cuenta con un entorno apropiado (sea una organización, un barrio, etcétera, con un clima político y social adecuado), con capacidad suficiente para implementar un programa o desarrollar determi-nadas estrategias (Chinman et al., 2005) o con la suficiente preparación para hacer frente al cambio que supone dicha intervención (Edwards et al., 2000).

3. La implementación se refiere a las actividades de puesta en práctica de un programa determinado. La calidad de la actuación y el ajuste de la implemen-tación a las características del contexto son fundamentales para alcanzar re-sultados satisfactorios. Algunos elementos que pueden contribuir al fracaso en la implementación son la falta de recursos, contar con profesionales sin experiencia, sin entrenamiento o con conocimientos insuficientes (Dalton, Elias & Wandersman, 2001).

4. Por su parte, la evaluación es un elemento fundamental no sólo para determi-nar la efectividad de las intervenciones, sino también para garantizar la con-tinuidad de las mismas. La falta de una evaluación adecuada o su fracaso, se pueden deber a un diseño deficiente (que no permita determinar adecuada-mente los efectos reales de un programa), o a la presencia de indicadores de evaluación que no son sensibles al cambio.

Estos cuatro elementos mencionados por Wandersman (2009) se pueden resumir en la interacción de tres ámbitos fundamentales: (a) el entorno comunitario y sus carac-terísticas, (b) la práctica de la intervención y (c) los resultados obtenidos, es decir, la efectividad de la intervención. Estos elementos han sido revisados en los últimos años a raíz de la discusión en torno a la brecha entre ciencia y práctica en la ciencia comunitaria y la propuesta de estrategias de mejora de la implementación y de la efectividad de las intervenciones (Wandersman, 2003).

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16 / COMUNIDADES PREPARADAS PARA LA SALUD

Los factores comunitarios influyen en el proceso de implementación de los progra-mas sociales y en la efectividad de los mismos. Por ejemplo, la revisión de factores como la capacidad comunitaria (Goodman et al, 1998; Alfonso et al., 2008), la prepa-ración para el cambio (Edwards et al., 2000), la potenciación comunitaria (Zimmerman, 2000), el capital social (Putman, 1993) o la eficacia colectiva (Sampson, Raudenbush & Earls, 1997), hace que se centre la atención en las características de la comunidad (recursos, liderazgo, participación, sentido de comunidad, etcétera) y en la necesidad del ajuste de la implementación a estas características como elementos fundamen-tales de cualquier proceso de intervención social. De hecho, muchas de las estrate-gias propuestas en los últimos años para mejorar la efectividad de la aplicación de programas en la comunidad, se centran en la mejora de la participación, la capacidad y los recursos disponibles para que el entorno comunitario haga frente a los cambios que se le proponen a través de los procesos de intervención social.

Como hemos mencionado, el ajuste de la implementación al contexto de aplicación de las intervenciones, es fundamental para asegurar la efectividad de los progra-mas. En este sentido, la creación en la comunidad de estructuras mediadoras entre el contexto teórico, de investigación o de diseño de las intervenciones y el contexto comunitario o de aplicación de las mismas, puede ser una estrategia de mejora de dicho ajuste. Un ejemplo de ello pueden ser las coaliciones comunitarias, como gru-pos formales de colaboración, que incluyen representantes de diversos sectores o instituciones comunitarias, creadas con el objetivo de mejorar las condiciones de la comunidad, mediante la implementación de diversas iniciativas (Chavis, 2001). Por otro lado, estrategias como el diseño emergente de programas (Christie, Montrosse & Klein, 2005) pueden permitir adaptar la estructura de los procesos de implemen-tación y evaluación en función de la participación y el rol de los profesionales y los miembros de la comunidad.

Finalmente, en el proceso de evaluación también es posible contemplar la interrela-ción entre el proceso de implementación, las características comunitarias y la efecti-vidad de los programas. Por ejemplo, la evaluación de programas orientada a la poten-ciación (Fetterman, Kaftarian & Wandersman, 1996) permite recopilar, analizar y usar información acerca de un programa y sus resultados contando con la colaboración de profesionales y miembros clave de la comunidad en todas las fases del proceso de intervención, de tal forma que el propio proceso de evaluación se convierte en una estrategia para potenciar los recursos comunitarios y facilitar el cambio social.

Con nuestra investigación atendemos a la interacción de la práctica profesional de los trabajadores sociales con los contextos comunitarios, la organización del centro de salud y los resultados de la intervención.

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INTRODUCCIÓN / 17

> Trabajo social y salud en Andalucía

En el Capítulo 1 se presenta el concepto de preparación comunitaria. Este concep-to corresponde a una visión interactiva del proceso de intervención, por la que los resultados están en función del contexto comunitario. En este capítulo se revisan los niveles de preparación comunitaria y las diferentes herramientas de evaluación que se han propuesto al respecto. La revisión teórica termina con la propuesta de 3 niveles de preparación comunitaria que nos permiten diagnosticar, gradualmente, la pertinencia de las estrategias de sensibilización comunitaria, organización comunita-ria y gestión por resultados.

En el Capítulo 2 se analizan los contextos de intervención comunitaria en salud en Andalucía. Esta parte de la investigación se basa en una encuesta a casi un tercio de los trabajadores sociales de centros de salud en la Comunidad Autónoma andaluza. El análisis de conglomerados permite identificar tres perfiles diferenciados de prepa-ración comunitaria: un contexto de perfil bajo, un contexto de carácter técnico-asis-tencial y un contexto de corte comunitario. El desarrollo profesional, como veremos, depende del ambiente organizacional y comunitario de referencia.

En el Capítulo 3 se describe la práctica del trabajo social en centros de atención pri-maria en salud en Andalucía. Dicha descripción se basa en el análisis en profundidad de 40 centros de salud, siguiendo un muestreo intencional por cuotas. Se evalúan los recursos, las actividades, la organización laboral, el sentido de comunidad y las demandas de los usuarios, entre otros aspectos. Para poner las conclusiones en pers-pectiva, la información obtenida de los propios trabajadores sociales se compara con otros profesionales sanitarios del mismo centro de salud. En el rol profesional desta-can las consultas a demanda, las visitas a domicilio y, en general, la atención indivi-dualizada. En este contexto, se discuten las barreras para desarrollar un rol orientado a la intervención comunitaria.

Finalmente, en un apartado de Conclusiones recapitulamos los principales hallazgos del estudio e integramos la información en el marco del modelo Comunidad-Práctica-Resultados. En dicha sección nos valemos de las entrevistas a informantes clave y de reflexiones de carácter teórico sobre el trabajo social en salud. El informe se comple-ta con un sumario.

Una lectura centrada en los aspectos aplicados del estudio puede circunscribirse a los Capítulos 2 y 3, salvando los elementos más teóricos del principio. El Capítulo 1 proporciona un contexto para comprender las contribuciones metodológicas y sus-tantivas de esta investigación. Cada apartado finaliza con una sección de conclusio-nes que resume los principales resultados del estudio.

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La preparación comunitaria en contextos de salud

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1. LA PREPARACIÓN COMUNITARIA EN CONTEXTOS DE SALUD / 21

Los programas comunitarios se encuentran en ocasiones con barreras que dificul-tan su efectividad en el contexto para el que han sido diseñados. Estas barreras

pueden surgir por la dificultad para trasladar los modelos teóricos que sustentan el programa al contexto práctico de aplicación del mismo. Por ejemplo, Thyer (2001), ha-ciendo referencia al campo del trabajo social, afirma que el hecho de que un modelo o explicación teórica sea válida, no es una premisa suficiente para cambiar la conducta o resolver el problema social, ya que la intervención puede implicar variables que no estén contenidas en la explicación del problema. En estos casos, se han propuesto estrategias que permiten mejorar la transferencia tecnológica entre el contexto teó-rico o de investigación y el contexto práctico o profesional.

Algunas de estas estrategias son:

(a) implementar las buenas prácticas como un proceso más de la aplicación de los programas,

(b) enfatizar el control comunitario de las intervenciones,

(c) fomentar la evaluación de los programas en el ámbito local y la autoevaluación como parte del proceso de mejora de la efectividad o

(d) investigar sobre el proceso de adaptación de la información científica a casos concretos y el fomento de las nuevas tecnologías (Wandersman, 2003).

Conseguir resultados no sólo depende del programa sino del contexto comunitario en el que se desarrolla[ ]

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22 / COMUNIDADES PREPARADAS PARA LA SALUD

> Las barreras en la implementación de programas comunitarios

En definitiva, tenemos que para que un programa sea efectivo y sirva para hacer fren-te al problema para el que fue diseñado, debe contar con los elementos básicos de cualquier programa (justificación, objetivos, base teórica, diseño de actividades, sis-tema de evaluación, modelo lógico, etcétera). Sin embargo, esto puede ser necesario pero no suficiente. Para garantizar la efectividad de un programa puede ser necesario además poner en marcha estrategias que garanticen una adecuada implementación y transferencia al contexto comunitario para el que ha sido diseñado. Pero, ¿sigue siendo suficiente con contar con un programa bien diseñado, un buen sistema de evaluación y estrategias de ajuste comunitario de las intervenciones?

Siguiendo a Morrisey et al. (1997) podemos identificar cinco barreras principales en la implementación y la efectividad de las intervenciones.

Barreras en la implementación de programas

> Falta de competencias para la puesta en práctica de programas y el desarrollo de estrategias de intervención.

> Visión a corto y medio plazo, tanto en la financiación como en la valoración de resultados.

> Falta de recursos.

> Problemas organizativos y dinámicas negativas en los equipos de trabajo.

> Preparación comunitaria inadecuada.

1. Formación y orientación teórica y experiencia práctica. El desarrollo de es-trategias de intervención está condicionado no sólo por el conocimiento y ma-nejo de técnicas de evaluación de necesidades y de diseño, implementación y evaluación de iniciativas, sino por el conocimiento de aspectos relacionados con la movilización y la participación social, la preparación y la potenciación comunitarias, etcétera. Por otro lado, no sólo es necesario el conocimiento de estrategias de intervención social, sino también el trabajo en un contexto que proporcione oportunidades y sustento a tales iniciativas y su puesta en prácti-ca. En el caso del trabajador social, nos encontramos con un contexto que en ocasiones puede incluir demandas que limiten las posibilidades de desarrollar estrategias de intervención comunitaria.

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1. LA PREPARACIÓN COMUNITARIA EN CONTEXTOS DE SALUD / 23

2. Atención prioritaria a programas con resultados a corto y medio plazo. Morrisey et al (1997) señalan que los gastos administrativos se han centrado en programas con resultados inmediatos y fácilmente cuantificables. En el caso de los trabaja-dores sociales, puede haber ocurrido algo similar. Nos encontramos con que existe una presencia escasa de actividades relacionadas con la promoción de la salud mientras que la actividad profesional se centra en un alto grado en la atención individualizada. En el primer caso nos encontramos con actividades con resulta-dos inmediatos no cuantificables o no relacionados con los objetivos finales. Por ejemplo, en el caso de actividades de educación para la salud con población joven escolarizada, los resultados relacionados con el aumento en la edad de inicio al consumo de tabaco, no serán visibles hasta pasado un tiempo de su implemen-tación. Sin embargo, en el segundo caso, nos encontramos con actividades pun-tuales, relacionadas en muchos casos con trámites administrativos, resolución de conflictos familiares, etcétera, cuyos resultados se reflejan a corto plazo.

3. Falta de recursos. Es frecuente que aspectos materiales, económicos y organi-zativos interfieran con el desarrollo de los programas en la práctica. Las dificul-tades de acceso a determinados recursos pueden dificultar la implementación. Entre las dificultades más frecuentes pueden contarse disponer de un espacio propio de trabajo, tener acceso a Internet o disponer de un correo electrónico corporativo. Morrisey et al (1997) también mencionan de forma específica el ac-ceso a literatura científica y a bases de datos. En el Capítulo 2 resumimos el ac-ceso a estos recursos –entre otros- entre los trabajadores sociales encuestados.

4. Contexto sistémico y organizativo. Los centros de atención primaria son un contexto netamente asistencial, en los que la atención se centra en la aten-ción individualizada del usuario a demanda. En este contexto es difícil desarro-llar la actitud proactiva que hemos mencionado. Por otro lado, los trabajadores sociales deben trabajar en un contexto comunitario complejo, que incluso en determinadas áreas adolece de una saturación de iniciativas, y en el que las relaciones inter-organizacionales condicionan en gran medida la actividad pro-fesional.

5. Preparación comunitaria. Como hemos apuntado, la preparación comunitaria hace referencia al nivel de disposición para el cambio con el que cuenta una comunidad (Edwards et al, 2000). Es decir, a la capacidad de la comunidad para responder al cambio que le proponemos a través de una intervención. Siguien-do este modelo teórico, en el Capítulo 2 describimos los niveles de participa-ción social, implicación profesional y ajuste comunitario en los centros de salud en Andalucía.

En definitiva, estas barreras relacionadas con el contexto y la práctica profesional del trabajador social, pueden dificultar el desarrollo de iniciativas de intervención comu-nitaria en el contexto de la Atención Primaria.

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24 / COMUNIDADES PREPARADAS PARA LA SALUD

> El concepto de preparación comunitaria

La preparación de la comunidad para el cambio que se le propone a través de la in-tervención ha sido utilizada durante los últimos 50 años para describir el contexto ecológico y organizacional en el que tiene lugar la implementación de iniciativas y programas que fomentan el cambio comunitario (Chilenski, Greenberg & Feinberg, 2007). Sin embargo, ha sido en la última década, al hilo de las nuevas propuestas de conexión y transferencia tecnológica entre teoría y práctica en la ciencia comunitaria (Wandersman, 2003), cuando ha cobrado especial relevancia.

Oetting et al. (1995) proponen la definición y la articulación del Modelo de Preparación Comunitaria a partir de los niveles establecidos por Prochaska, DiClemente & Nor-cross (1992) en la preparación individual para el cambio en el contexto psicoterapéu-tico. Para estos autores, los niveles de preparación que puede tener un individuo para participar como paciente en un proceso psicoterapéutico son cinco, dependiendo de la disposición de más o menos recursos, la historia clínica previa, el autoconocimiento, etcétera. Es decir, establecen 5 niveles en función del patrón de comportamiento de los usuarios ante la propuesta de cambio:

1. Sin intención de cambio.

2. Cierta conciencia del problema pero alta resistencia al cambio.

3. Intención de realizar algún cambio en un futuro cercano.

4. Acción, en proceso de modificación de la conducta.

5. Mantenimiento o prevención de la recaída.

Por ejemplo, si queremos aplicar un programa de reducción del consumo de tabaco, no reaccionará igual el sujeto que nunca se ha planteado dejar de fumar, que el sujeto que está decidido a dejar de fumar a corto plazo. Sin embargo, una vez identificada la situación en la que se encuentran cada uno de los sujetos susceptibles al cambio, se pueden proponer las estrategias más adecuadas a cada una de las etapas, de manera que sea el propio sujeto el que vaya avanzando de una fase a otra y acaben finalmen-te por abandonar el hábito (Planes, Fábregas, Gras & Soms, 2003).

A la hora de articular diferentes estrategias en un programa de prevención comunitaria del SIDA con población inmigrante (con una alta tasa de consumo de drogas por vía intravenosa), habrá que tener en cuenta, entre otras variables, el nivel de preparación individual para el cambio de cada uno de los usuarios.

De este modo, facilitar condones a la población usuaria puede ser adecuado para aquellos que se encuentren en el nivel 4 de preparación (en proceso de modificar su conducta), pero puede que no sea efectivo con aquellos que se encuentran en niveles inferiores. En estos casos, además de adap-tar las estrategias de prevención a su nivel de preparación, habrá que poner en marcha medidas para hacer que “suban” a niveles superiores.

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1. LA PREPARACIÓN COMUNITARIA EN CONTEXTOS DE SALUD / 25

> Las dimensiones de la Preparación Comunitaria

Para Oetting et al. (1995) los niveles propuestos por Prochaska et al. (1992) se revelan como insuficientes para definir adecuadamente todos los posibles estados de prepa-ración de una comunidad para el cambio social. Para estos autores, los procesos y las condiciones grupales que se producen en un entorno comunitario, no son fácilmente trasladables a las cinco fases propuestas para la preparación individual. Por ejemplo el liderazgo no es una dimensión relevante en la preparación individual, sin embargo es un proceso fundamental en la preparación comunitaria. En definitiva, la comunidad puede tener diferentes niveles de preparación en diferentes dimensiones (Edwards et al., 2000). Por ello, finalmente establecieron nueve niveles de preparación comunita-ria para el cambio social. Hay niveles que hacen referencia a procesos como la organi-zación grupal, el liderazgo, el clima comunitario, etcétera. Estos procesos convierten al concepto de preparación comunitaria en un constructo multidimensional, en el que intervienen diferentes procesos y elementos. Estas múltiples dimensiones son:

1. Iniciativas existentes en la comunidad (programas, actividades, políticas, et-cétera). El tipo de programas o intervenciones similares que existen en el en-torno comunitario.

2. Conocimiento acerca del problema o necesidad objeto de evaluación (por ejemplo, la prevención del cáncer de mama o la inclusión social de minorías desfavorecidas).

3. Conocimiento de las iniciativas y programas implementados para hacer fren-te al problema.

4. Liderazgo (incluyendo los líderes formales y los miembros influyentes de la comunidad).

5. Recursos (personales, económicos, materiales, etcétera).

6. Clima comunitario. Esta dimensión hace referencia a aspectos como el sentido de comunidad (McMillan & Chavis, 1986) o la cohesión social.

A través de estas dimensiones es posible evaluar el nivel de preparación comunitaria para una cuestión concreta. Es decir, la preparación hace referencia a un problema, necesidad o tema específico. Por ejemplo, nos podemos referir a: (a) la preparación de la comunidad para fomentar la participación de mujeres latinas en actividades y en-sayos de prevención (Lawsin, Borrayo, Edwards & Belloso, 2007); (b) a la preparación de un grupo de coordinadores de programas comunitarios de prevención del consumo y abuso de drogas para utilizar una lista de distribución de correo electrónico como vía para intercambiar buenas prácticas o solicitar apoyo en la aplicación de sus pro-gramas; o (c) a la preparación comunitaria de un grupo de centros educativos para implementar programas educativos de prevención del consumo de drogas entre los escolares y articular mecanismos de comunicación y apoyo entre centros.

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26 / COMUNIDADES PREPARADAS PARA LA SALUD

En todos estos casos, nos referimos de forma específica a la preparación comunitaria en cuestiones y problemas concretos. Puede darse el caso de que la comunidad no tenga un nivel adecuado de preparación para favorecer la participación de mujeres de minorías étnicas en actividades de prevención del cáncer de mama; y que, sin embar-go, sí esté preparada para la implementación de iniciativas comunitarias de reinser-ción de ex-reclusos mediante actividades de formación sociolaboral, creación de cen-tros ocupacionales, etcétera. La multiplicidad y multidimensionalidad del concepto de preparación comunitaria, facilita la obtención de una visión amplia e integradora de la capacidad y la predisposición de una comunidad para el cambio social. Permite, en definitiva, prever la efectividad y el éxito de las intervenciones, desplazando el foco de atención en el diagnóstico y la evaluación de las iniciativas sociales y comunitarias.

Queremos aplicar un programa de prevención comunitaria de la violencia de género. Para ello se hace necesario la evaluación de necesidades de la población sobre la que vamos a intervenir; la bús-queda de uno o varios modelos teóricos sobre género y violencia; así como, contar con experiencias previas de aplicación en otros contextos; definir adecuadamente la finalidad, los objetivos, las ac-tividades, etcétera; junto con del diseño de un buen sistema de evaluación del programa. También habrá que contar con otros aspectos previos a su implantación, relacionados con la comunidad y su preparación para el cambio como:

1. Los valores y el clima social de la comunidad sobre la que vamos a intervenir sobre este tema. No es lo mismo una comunidad sensibilizada hacia la violencia doméstica, en el que se pro-mueven acciones por parte de la comunidad hacia este tema, que una comunidad con valores tradicionales, que fomentan las diferencias entre hombres y mujeres, en el que estos temas son vistos como una intromisión en la privacidad familiar.

2. Por otro lado, no será igual intervenir en una comunidad en la que ya existen programas de educación en igualdad en los centros escolares, en el que desde las instituciones públicas y privadas se han propuesto iniciativas desde hace años sobre este tema, que una comunidad en la que el nuestro será el primer programa de este tipo.

3. La visión del problema también es importante. Pensemos por ejemplo en una comunidad en la que la violencia de género no se percibe como un problema, que no considera necesario el desarrollo de este tipo de programas y que da prioridad a otras necesidades sociales. Es un contexto diferente al de aquellas comunidades previamente sensibilizadas, que aspiran a atajar la violencia, y que son partidarias de los programas de control y prevención.

4. Asimismo, una comunidad en la que no existen personas o grupos que podamos identificar como líderes con relación a la actuación en violencia de género requerirá un mayor esfuerzo y estrategias diferentes que en aquella en la que existan.

5. Por supuesto, una comunidad que destine recursos de diferente tipo a la intervención en este campo contará con una ventaja adicional en la eficacia de la intervención y en la predicción del éxito del programa.

6. Finalmente, una comunidad cohesionada, que promueve la solidaridad entre sus miembros, que se preocupan por los problemas que les atañen, aunque no sea directamente, permitirá en ma-yor medida la eficacia de la intervención que una comunidad en la que existe pocas relaciones entre sus miembros, cuya estructura y organización no permite el contacto y la relajación de actividades conjuntas, etcétera.

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1. LA PREPARACIÓN COMUNITARIA EN CONTEXTOS DE SALUD / 27

> Los niveles de Preparación Comunitaria

En cuanto a los niveles de preparación comunitaria, en ellos se establecen las carac-terísticas específicas de la comunidad relacionadas con el conocimiento y la concien-cia del problema y la preparación para el cambio social (Plested, Jumper-Thurman, Edwards & Oetting, 1998). De acuerdo con ello, los niveles establecidos son:

1. Tolerancia o falta de conciencia. Se refiere al nivel en que la comunidad y los líderes comunitarios no reconocen el problema o la cuestión que está siendo evaluada. El clima comunitario no favorece la participación en las iniciativas puestas en marcha.

2. Negación. Hay muy poca o ninguna conciencia de que el problema o la cuestión afecta a la comunidad, aunque se reconoce, por parte de algunos miembros, que se trata de una necesidad que necesitaría de una intervención. Si algu-nos miembros o líderes comunitarios consideran la idea de que puede ser un problema que afecte a la comunidad, estos creen que no es necesario poner en marcha ninguna iniciativa para solucionarlo. El clima comunitario tiende a mantener una actitud pasiva o de espera.

3. Vaga conciencia. Hay un sentimiento general entre algunos miembros de la comunidad de la cuestión evaluada se ha convertido en un problema local y que hay que hacer algo al respecto, aunque no existe elementos motivadores para hacerlo. Se tiene conocimiento acerca de algunas características del pro-blema, aunque no se saben sus causas y a quién afecta de forma concreta. No existe un liderazgo identificable. El clima comunitario no apoya la intervención para solucionar el problema.

4. Pre-planificación. Hay una idea general acerca de la existencia de un problema en la comunidad, y de la necesidad de articular iniciativas que se focalicen en el mismo. Existe un debate en el seno de la comunidad, aunque no hay una planificación real de las acciones o programas necesarios. El clima comunitario permite tener la sensación de que es necesaria una intervención planificada.

5. Preparación. La planificación de las acciones comienza a centrarse en detalles concretos. Existe información general sobre los problemas que afectan a la co-munidad y sobre los aspectos positivos y negativos de diferentes alternativas de intervención, aunque no se basan en una evaluación y recogida sistemática de información. Se pueden identificar líderes comunitarios activos y motivados. Se comienzan a tomar decisiones acerca de lo que hay que hacer y cómo ha-cerlo para solucionar el problema. Se buscan recursos (materiales, personales, económicos, etcétera) de forma activa y sistemática. El clima comunitario ofre-ce un apoyo relativo a estos esfuerzos por planificar e implementar iniciativas y programas.

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28 / COMUNIDADES PREPARADAS PARA LA SALUD

6. Iniciación. Existe información suficiente acerca de las necesidades y proble-mas para justificar las iniciativas. Al menos un programa o iniciativa se ha pues-to en marcha en la comunidad para hacer frente al problema, apoyada por la Administración u organizaciones y miembros influyentes de la comunidad. Exis-te un clima de euforia o entusiasmo, en parte debido a que aún no se ha tenido contacto con limitaciones o problemas de implementación y evaluación de los programas. El clima comunitario puede variar, aunque suele haber una implica-ción moderada de los miembros de la comunidad en las iniciativas existentes.

7. Institucionalización o estabilización. Se están implementando en la comunidad uno o dos programas o actividades, apoyados por la administración u otras or-ganizaciones comunitarias. Estas iniciativas son estables y continuas. Se cono-cen cuáles son las limitaciones y las barreras que se pueden encontrar los pro-gramas en su implementación, aunque no hay una evaluación exhaustiva de la efectividad de los programas o bien se considera que no existe la necesidad de modificar elementos de estos programas debido a las limitaciones conocidas.

8. Confirmación/expansión. Hay esfuerzos e iniciativas estandarizadas en marcha en la comunidad, apoyadas por diversos agentes comunitarios. Las iniciativas implementadas en un principio, han sido evaluadas, modificadas y reconverti-das en nuevos programas, que atienden a poblaciones más diversas y nuevos problemas detectados en la comunidad. Se buscan nuevos recursos para estos nuevos programas y se obtienen regularmente datos acerca de los factores de riesgo y las causas de los problemas comunitarios. Existe un fuerte sentido de pertenencia y cohesión entre los miembros de la comunidad, que colaboran en la implementación y la evaluación de las iniciativas sociales.

9. Profesionalización. Se tiene un conocimiento sistemático y exhaustivo de la prevalencia, los factores de riesgo y las causas de los problemas existentes en la comunidad. Mientras que algunas iniciativas se diseñan para alcanzar a toda la población, otros programas hacen frente a problemas concretos con poblacio-nes específicas (por ejemplo, prevención del consumo de cocaína entre la pobla-ción escolar de la comunidad). Los programas existentes se basan en principios de transferencia de resultados y tecnología a la comunidad, participación social o potenciación comunitaria. Hay, entre los agentes comunitarios, una política ac-tiva de mejora continua de la intervención mediante la evaluación formativa de los programas, la aplicación de estrategias de mejora de la efectividad, etcétera. La comunidad tiene una alta capacidad para participar en todos los procesos de intervención. Las coaliciones comunitarias recogen datos continuos de la efecti-vidad de los programas. La potenciación comunitaria es un proceso subyacente a todas las iniciativas de intervención. Finalmente, hay una gran capacidad de cambio social. La comunidad es receptiva a nuevas actuaciones y programas y a cambiar su dinámica comunitaria, siempre que supongan una mejora en la cali-dad de vida y en el funcionamiento y la convivencia en la comunidad.

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1. LA PREPARACIÓN COMUNITARIA EN CONTEXTOS DE SALUD / 29

Un centro educativo no está preparado para la implementación de un programa de prevención del consumo y abuso de drogas en adolescentes, por ejemplo porque no se han aplicado programas simi-lares en el pasado y los profesores no tienen experiencia en la aplicación de este tipo de iniciativas; o porque en el centro (o en el contexto comunitario) no se considera (o no se tiene conciencia) de que el consumo de drogas en la población escolar sea un problema que necesite de una intervención.

Sin embargo, el mismo entorno, el centro educativo, puede ser un contexto comunitario ideal para la implementación de un programa de prevención de la violencia de género y educación en igualdad, por ejemplo, porque en este mismo centro se llevan trabajando estos contenidos con los alumnos desde hace más de diez años; o porque los profesores, padres y madres de alumnos y otros agen-tes comunitarios estás sensibilizados hacia este problema social y consideran prioritaria la asigna-ción de recursos de prevención para la intervención educativa.

> La evaluación de la preparación comunitaria

Una vez que se establece el marco general y los posibles estados de preparación comu-nitaria, es necesario desarrollar métodos efectivos para evaluar la preparación para el cambio en una comunidad concreta (Oetting et al., 1995). Las entrevistas a informantes clave son un método de evaluación que ha mostrado su efectividad para la evaluación de necesidades. Un informante clave es una persona que probablemente conoce el proble-ma o la cuestión por la que se le pregunta, sin necesidad de ser un líder comunitario o un miembro influyente de la comunidad. Normalmente, serán necesarios entre 4 o 5 infor-mantes clave (dependiendo de la cuestión o problema a evaluar) para obtener informa-ción suficiente sobre el estado de preparación comunitaria de una comunidad (Edwards et al., 2000). En una comunidad de gran tamaño, es posible que existan diferentes po-blaciones con diferentes estados de preparación comunitaria. En estos casos quizá sea necesario plantear diferentes evaluaciones para cada uno de estos grupos con relación a la cuestión a evaluar (consumo de drogas, prevención del cáncer de mama, etcétera).

Los instrumentos utilizados para evaluar el estado de preparación comunitaria inclu-yen cuestiones relativas a la existencia de programas de prevención en la comunidad, las actitudes comunitarias, el grado de organización colectiva, etcétera. En el Anexo I se describen los principales instrumentos que se han desarrollado hasta el momento para evaluar y medir la preparación comunitaria, presentando el modelo teórico que subyace a cada uno de ellos.

En estudios recientes se han revisado algunos de estos instrumentos así como la me-todología seguida para determinar el nivel de preparación comunitaria. Por ejemplo, Schroepfer et al. (2009) proponen la revisión de los protocolos, las estrategias para alcanzar el acuerdo entre informantes clave y las dificultades encontradas por los mismos para alcanzar los niveles de preparación comunitaria. Esto permite mejorar la fiabilidad de la evaluación, así como el ajuste de la intervención a dicho entorno comunitario. En el Anexo I se puede encontrar una relación más detallada de las apor-taciones y limitaciones de cada propuesta.

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30 / COMUNIDADES PREPARADAS PARA LA SALUD

> La mejora de la Preparación Comunitaria

Una de las ideas más interesantes del concepto de preparación comunitaria es la que gira en torno a la efectividad en la implementación de programas. Tal y como han apun-tado Morrisey et al (1997), los bajos niveles de preparación comunitaria pueden cons-tituir una barrera importante en la transferencia del conocimiento teórico al contexto práctico, y en consecuencia en la efectividad de las intervenciones comunitarias.

De hecho, el modelo clásico, provee de un proceso para su evaluación y estrategias para su mejora (Vernon & Jumper-Thurman, 2002):

1. El proceso comienza con la identificación del problema o el tema sobre el que queremos valorar si la comunidad está preparada (programas de prevención del consumo de drogas, de prevención del cáncer de mama, de integración de minorías étnicas, etcétera).

2. Posteriormente, es necesario definir los elementos básicos de la comunidad. Por ejemplo, puede ser de interés identificar las organizaciones y agentes que operan en el contexto comunitario, detectar los líderes y miembros influyentes de la comunidad. Este paso puede servir además, para detectar cuáles deben ser los informantes clave que servirán como fuentes de información para eva-luar el estado de preparación de la comunidad.

3. En el proceso de evaluación, se utiliza el instrumento adecuado, conveniente-mente adaptado a las características de la comunidad y al problema o cuestión a evaluar.

4. Una vez obtenida la información, debemos establecer el nivel de preparación de la comunidad para el cambio que supone la implementación de programas e iniciativas en un determinado ámbito. Es posible que la escala utilizada propor-cione índices y baremos de puntuación convenientemente estandarizados. No obstante, es necesario dotar de flexibilidad a los resultados obtenidos. El nivel de preparación de una comunidad, se adecua más a un continuo que a una si-tuación exacta, entre una ausencia de conciencia de la existencia de problemas sociales y un nivel elevado de participación, movilización y capacitación para el cambio social. Además, los diferentes niveles comunitarios y la multidimensio-nalidad del concepto de preparación comunitaria, dificultan la descripción de la comunidad mediante puntuaciones. Se trata, en definitiva, de proveer de una descripción amplia y sistemática del estado de la comunidad y su situación de partida para proponer las estrategias necesarias que faciliten la efectividad de los programas que se implementen.

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1. LA PREPARACIÓN COMUNITARIA EN CONTEXTOS DE SALUD / 31

5. En este punto, puede ser necesario la introducción de estrategias de mejora de la preparación de la comunidad para la implementación de determinadas inicia-tivas y programas. Tal y como apuntan Edwards et al. (2000), estas estrategias pueden ir, de modo general, desde la creación de conciencia en la comunidad acerca de los problemas sociales o la movilización necesaria para incrementar la participación de la comunidad en iniciativas sociales (en niveles bajos de pre-paración comunitaria), hasta la estabilización y la continuidad de las iniciativas y programas implementados o la expansión y el afianzamiento del crecimien-to comunitario (en niveles altos de preparación comunitaria). En el siguiente apartado describiremos algunas de estas estrategias en función del nivel de preparación comunitaria.

6. El último paso está relacionado con la implementación de las iniciativas socia-les, una vez alcanzado un nivel adecuado de preparación comunitaria para el cambio social que suponen estas iniciativas.

> Estrategias de mejora de la preparación comunitaria

El proceso que acabamos de resumir en el apartado anterior puede servir de guía en la mejora de la preparación comunitaria. Edwards et al. (2000) proponen el desarrollo de estrategias para mejorar el estado de preparación en el que se encuentre la comunidad. Las estrategias propuestas por estos autores son estrategias generales, que deben ser concretadas en función de las características de cada comunidad, del problema evalua-do y de las propuestas que partan del propio entorno comunitario. A continuación resu-miremos algunas de estas estrategias, en función del nivel de preparación comunitaria:

1. Estrategias en contextos de tolerancia al problema o falta de conciencia. En esta fase el objetivo consiste en suscitar entre los miembros de la comuni-dad una visión compartida de la necesidad de actuar sobre determinados pro-blemas sociales. Para ello se pueden realizar visitas individuales a los líderes comunitarios o formar pequeños grupos e informar acerca del problema. Por ejemplo, ante el problema del consumo de drogas en centros escolares, podría-mos visitar a los directores y profesores de los centros y entregarles informa-ción relativa al nivel de consumo en la población o el impacto del problema en los jóvenes escolarizados.

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32 / COMUNIDADES PREPARADAS PARA LA SALUD

2. Estrategias en contextos de negación del problema. En este caso, se trataría de tomar conciencia de que el problema existe en el entorno comunitario que estamos evaluando. Para ello son válidas, como hemos mencionado en el paso anterior, las visitas individuales o la discusión en pequeños grupos de las eviden-cias de la existencia del problema en la comunidad. También se podría comenzar a difundir noticias sobre el problema a través de los medios de comunicación locales. Siguiendo con el mismo ejemplo, se podría informar a través de cuñas publicitarias acerca del consumo de drogas entre los jóvenes en la localidad o bien formar grupos de padres e informarles sobre la importancia del tema.

3. Estrategias en contextos de vaga conciencia. En este nivel se trata de tomar conciencia de que la comunidad puede hacer algo para solucionar el problema. Para ello, podríamos utilizar determinados medios de difusión (folletos, carte-les, etcétera) o llevar a cabo encuestas o entrevistas a nivel local a miembros de la comunidad acerca del problema en cuestión. Por ejemplo, se podría apli-car una encuesta a la población escolar para conocer los patrones de consumo de drogas, además de iniciar una campaña de sensibilización en centros de sa-lud, organizaciones de la comunidad, etcétera.

4. Estrategias en el nivel de pre-planificación. El objetivo consiste en tomar con-ciencia y encontrar ideas concretas para hacer frente al problema. Podríamos en este caso, ofrecer apoyo a líderes locales que estén dispuestos a poner en mar-cha iniciativas comunitarias o bien revisar las iniciativas ya existentes en la comu-nidad para evaluar el éxito o los beneficios que se han obtenido con su implemen-tación. Por ejemplo, podríamos sondear qué profesores o educadores están más sensibilizados con el consumo de drogas entre los jóvenes y ver si los programas que se han aplicado hasta el momento han tenido algún impacto en la población.

5. Estrategias en situaciones de preparación. En esta fase el objetivo debería ser recopilar la información existente en la comunidad que pueda servir de ayuda para implementar las estrategias previstas. Debemos contar con las organiza-ciones y agentes sociales que estén trabajando en este ámbito; realizar estu-dios en profundidad sobre el problema y presentar los resultados a miembros relevantes de la comunidad o utilizar a los líderes clave para que fomenten la participación de los miembros de la comunidad en las iniciativas previstas. Se podría extender el estudio de los patrones de consumo de drogas al resto de la población. Una vez organizada la información, se diseñaría una campaña de difusión de los resultados, sobre todo entre los miembros de la comunidad con mayor nivel de implicación en el tema.

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1. LA PREPARACIÓN COMUNITARIA EN CONTEXTOS DE SALUD / 33

6. Estrategias en la fase de iniciación. En este caso se trata de proporcionar a la comunidad información específica. Se pueden crear grupos focales que lleven a cabo un seguimiento de los resultados de las iniciativas existentes o estable-cer planes de entrenamiento de profesionales o mecanismos de colaboración entre profesionales e investigadores. Se intentaría, por ejemplo, coordinar los diferentes servicios que trabajan en la prevención del consumo de drogas en-tre jóvenes (el centro de salud, los servicios sociales, el centro provincial de drogodependencias, etcétera) creando grupos de trabajo que cooperen en la implementación de iniciativas conjuntas y que sirvieran de recurso y soporte al programa que deseamos implantar.

7. Estrategias correspondientes al nivel de institucionalización o estabilización. En este caso el objetivo es mantener la estabilidad de las iniciativas existen-tes. Para ello se puede mantener el entrenamiento a profesionales y exten-derlo a otros miembros de la comunidad que puedan actuar como mediadores o bien establecer redes de colaboración entre organizaciones e instituciones. Por ejemplo, se potencia la colaboración entre profesionales iniciada en fases anteriores, estableciendo además planes de formación en prevención del con-sumo de drogas en centros educativos para los educadores y otros profesiona-les. Los grupos de investigación universitarios podrían proporcionar asistencia técnica a los profesionales y aplicadores de los programas de prevención.

8. Estrategias para la confirmación/expansión. El objetivo es expandir y mejorar los servicios e iniciativa. Para ello se deben formalizar las redes de colaboración establecidas, publicar un directorio de servicios e iniciativas existentes, etcétera.

9. Estrategias en contextos de profesionalización. El objetivo en este último nivel sería mantener la situación y continuar el crecimiento de la comunidad. Para ello se podrían diversificar los recursos y las fuentes de las que se obtie-nen, continuar la reevaluación de las necesidades locales y los logros que se van alcanzando o utilizar la evaluación externa y el feedback para modificar y mejorar los programas. Por ejemplo, se podrían crear fondos de financiación de iniciativas de prevención de drogas, en la que participaran diversas institucio-nes. Se podría contar con grupos de investigación que llevaran a cabo iniciati-vas de investigación-acción que permitieran una colaboración permanente y estable en el tiempo sobre prevención del consumo de drogas y la promoción de la salud.

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34 / COMUNIDADES PREPARADAS PARA LA SALUD

Niveles de preparación comunitaria

Estrategias de mejora de la preparación comunitaria

Ejemplo de aplicación: la prevención de la violencia de género

Tolerancia o falta de conciencia

Mostrar información sobre el impacto de un problema social en el contexto comunitario.

Se hacen sesiones informativas en las asociaciones vecinales documentando la incidencia del maltrato en el Distrito de Salud.

Negación Promover la sensibilización co-munitaria con el problema. Cam-paña de cambio de actitudes hacia el problema.

Se diseña una campaña publici-taria para sensibilizar a la pobla-ción hacia el maltrato a la mujer.

Vaga conciencia Promover el liderazgo y la visión compartida para afrontar el pro-blema. Mejorar el clima social.

Se convoca a las asociaciones de mujeres para poner en mar-cha actuaciones compartidas e intercambiar impresiones sobre la situación.

Pre-planificación Estrategias de organización y dinamización comunitaria. Pla-nificación participativa de inter-venciones.

Se organiza una coalición comu-nitaria de entidades contra la violencia de género.

Preparación Reforzar los pequeños cambios y los primeros intentos de inter-venir. Campañas para mejorar la disponibilidad de la comunidad a la puesta en práctica de programas.

Se recaba apoyo técnico de un grupo de investigación univer-sitario.

Iniciación Reforzar las primeras interven-ciones.

Puesta en práctica de un pro-grama de prevención de la vio-lencia de género desde el Cen-tro de Salud, con la colaboración de las asociaciones vecinales y de mujeres.

Institucionalización o estabilización

Promover la motivación soste-nida para el cambio. Dinamizar y reforzar la organización comuni-taria.

Se constituye un grupo de ac-tores clave en la aplicación de programas que intercambian experiencias y apoyo mutuo.

Confirmación y expansión

Promover las buenas prácticas y sistematizar la intervención.

Evaluación y difusión de resul-tados. Recopilación de buenas prácticas de intervención.

Profesionalización Promover la continuidad de la intervención.

Captación de recursos para con-solidar la estrategia de interven-ción. Difundir los resultados en la Administración de Salud para promover la generalización del programa.

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1. LA PREPARACIÓN COMUNITARIA EN CONTEXTOS DE SALUD / 35

> Un ejemplo de evaluación de la preparación comunitaria

Pongamos un caso hipotético para ilustrar el concepto. El Centro de Salud de Prado del Rey (Cádiz) en colaboración con el Centro de Servicios Sociales del Ayuntamiento, ha decidido poner en marcha un programa de prevención de embarazo no deseados en la población. Para ello se ha creado un grupo de trabajo en el que participan la trabajadora social, un médico y una enfermera del Centro de Salud y un psicólogo del Centro de Servicios Sociales. Disponen de datos que muestran un aumento de un 28 por ciento de IVEs en la localidad en los últimos 3 años. Antes de comenzar a implan-tar el programa que han diseñado, desean conocer el nivel de preparación de la comu-nidad respecto a esta intervención y a la educación sexual en jóvenes y adolescentes.

Para ello, en primer lugar exploran experiencias previas y organizaciones o agentes comunitarios que trabajen en este ámbito en el entorno comunitario. Encuentran que en un centro educativo de la localidad una profesora lleva varios años aplicando un programa de educación sexual transversal a los contenidos académicos. Además, el programa Forma Joven, una estrategia comunitaria de salud para jóvenes y adoles-centes, se aplica en los dos institutos del municipio, y en él participan dos enfermeras del centro de salud y los orientadores de los centros educativos. Por otro lado, en un barrio marginal, una ONG tiene un taller mensual para madres adolescentes, im-partido por una psicóloga. Finalmente, hace un año, se llevó a cabo una campaña de sensibilización para el uso del preservativo desde la Concejalía de Servicios Sociales del Ayuntamiento.

Una vez identificados las iniciativas existentes en la comunidad y los posibles infor-mantes clave, el grupo de trabajo elige la Escala de Preparación Comunitaria del Tri-ethnic Center for Prevention Research. Para ello traducen y adaptan la escala al con-texto de aplicación. Para la evaluación de la preparación comunitaria entrevistan a 6 informantes clave:

1. La profesora que aplicaba un programa de educación sexual en su centro.

2. Los dos orientadores de los institutos donde se aplicaba el programa Forma Joven.

3. Las dos enfermeras que colaboraban en este mismo programa.

4. El psicólogo que impartía un taller a madres adolescentes.

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36 / COMUNIDADES PREPARADAS PARA LA SALUD

Los resultados muestran que, con relación a la prevención de embarazos no deseados en jóvenes y adolescentes, la comunidad se encuentra en un nivel de iniciación. Es de-cir, se están poniendo en marchas las primeras iniciativas para afrontar el problema. Aunque es un nivel aceptable para garantizar la efectividad de la intervención, se de-ciden poner en marcha algunas iniciativas previas a la implementación del programa:

1. Se decide potenciar la continuidad de la campaña de sensibilización iniciada desde hace un año desde el Ayuntamiento.

2. Se fomenta la evaluación externa de los programas puestos en marcha, para poder analizar los resultados obtenidos.

3. Se crea una coalición comunitaria sobre prevención de embarazos en adoles-centes y educación sexual, contando con las personas clave en este ámbito identificadas previamente. Este grupo se encargará de la asistencia, segui-miento y la evaluación del programa que se pretende implementar.

4. Finalmente, se decide crear talleres y cursos de formación para profesionales de la salud, la educación y servicios sociales en este ámbito.

Una vez puestas en marchas estas iniciativas, se procede a la implementación del programa. Para ello se cuenta con el grupo de trabajo creado a raíz de la evaluación de la preparación de la comunidad y los diferentes profesionales y agentes comunitarios implicados.

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1. LA PREPARACIÓN COMUNITARIA EN CONTEXTOS DE SALUD / 37

> Conclusión: tres niveles de preparación comunitaria

La intervención social que se realiza desde los centros de salud necesita ajustarse al contexto comunitario en el que tiene lugar. Las probabilidades de éxito de un progra-ma dependen en parte de esa capacidad de acomodación al entorno. Como hemos visto, el contexto puede analizarse en términos de preparación comunitaria o dispo-nibilidad para el cambio.

Pensemos en un barrio que padece una alta prevalencia del tabaquismo. Este es un ámbito en el que se han acumulado una gran cantidad de evidencias científicas y ex-periencias de intervención con éxito. Sin embargo, como vemos en la Figura “Tres ni-veles de preparación comunitaria”, las estrategias de prevención serán más efectivas si vienen acompañas por acciones de preparación comunitaria oportunas.

Tres niveles de preparación comunitaria

Alienación, falta de conciencia de las necesidades sociales, negación del problema social

> Información sobre el problema> Concienciación de necesidades

sociales> Estrategias de sensibilización

comunitaria

Iniciación de la intervención, acciones en proceso, primeras actuaciones

> Promoción del liderazgo comunitario

> Desarrollo de coaliciones> Estrategias de organización

comunitaria

Fase de institucionalización y profesionalización

> Desarrollo de buenas prácticas> Acciones de mantenimiento de la

intervención> Estrategias de sistematización de

la práctica y de continuidad en la intervención

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38 / COMUNIDADES PREPARADAS PARA LA SALUD

En el caso de que los vecinos no vean el tabaquismo como problema es necesario poner en práctica estrategias de sensibilización comunitaria. La intervención puede poner el acento en las consecuencias del consumo abusivo de tabaco en términos de morbilidad y mortalidad, divulgando el conocimiento científico sobre los efectos adictivos de la nicotina y su impacto en el cáncer de pulmón y las enfermedades car-diovasculares.

Cuando partimos de un buen nivel de sensibilización previa pero se cuenta con poca experiencia de intervención, puede ser de ayuda centrarse en las estrategias de orga-nización comunitaria. La proliferación de asociaciones contra el consumo abusivo de tabaco, la formación de coaliciones comunitarias y la existencia de un liderazgo activo son un buen caldo de cultivo para que los programas de deshabituación, control del consumo y prevención comunitaria funcionen adecuadamente.

En la medida en que la comunidad esté concienciada del problema y tenga un nivel de estructuración adecuado, las actividades del trabajador social pueden centrarse pre-ferentemente en la lógica de la efectividad en la intervención. En este caso prevalece la actuación técnica y profesional, con estrategias de sistematización de la práctica, consolidación de programas y desarrollo de buenas prácticas de intervención. Se apli-can programas fundamentados teóricamente que han obtenido resultados positivos en experiencias anteriores y en diferentes contextos comunitarios.

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1. LA PREPARACIÓN COMUNITARIA EN CONTEXTOS DE SALUD / 39

Resumen

El trabajo social en los centros de atención primaria depende, entre otros factores, del contexto comunitario en el que se ubican. Por ejemplo, las zonas con necesidades de transformación social (ZNTS) constituyen un reto para la intervención comunitaria en salud. No obstante, las ZNTS no son el único contexto en el que es necesario prestar atención a la preparación comunitaria. Las comunidades, sean o no contextos de especial riesgo, varían en términos de liderazgo, organización comunitaria y clima social. También tienen diferentes niveles de recursos sociales y personales disponibles, y se muestran más o menos sensibilizadas por los problemas sociales que les afectan. Es decir, están desigualmente equipadas para el cambio social.

En este capítulo hemos presentado el concepto de preparación comunitaria, junto con las dimensiones y niveles en los que es habitualmente analizado. Se trata de valorar la disposición del contexto comunitario para el cambio, identificando los factores que dificultan o facilitan la intervención social. Como hemos comprobado, las estrategias de trabajo social necesitan ajustarse al contexto comunitario específico en el que se desarrollan: (a) en los contextos con menor preparación comunitaria es necesario informar y concienciar sobre la existencia del problema, promoviendo la sensibilidad social; (b) en los niveles intermedios de preparación se requiere promover el liderazgo, dinamizar a los colectivos sociales y potenciar la organización comunitaria; finalmente, (c) en los contextos con mejor disposición para el cambio se pueden desarrollar estrategias de mantenimiento, difusión de buenas prácticas y continuidad de la intervención.

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40 / COMUNIDADES PREPARADAS PARA LA SALUD

Lista de verificaciónCAPÍTULO 1: La preparación comunitaria en contextos de salud

El contenido de este capítulo ofrece propuestas para el ejercicio del trabajo social en los servicios de la red pública de centros de salud de Andalucía. Con el propósito de acercar los fundamentos teóricos de la intervención comunitaria al terreno aplicado, conviene tener en cuenta las dimensiones que enumeramos a continuación. Cuando se cumplen los criterios de esta lista de comprobación nos encontramos en una buena predisposición para la implementación de programas.

Grado de preparación comunitaria del profesional del trabajo social

> Combinar la atención individualizada a personas y familias usuarias junto con la par-ticipación en programas de largo alcance.

> Acceso a recursos básicos, tales como Internet, correo electrónico o bases de datos científicas.

> Competencias para la actualización de los niveles de preparación comunitaria en los diferentes grupos comunitarios.

Grado de preparación comunitaria del centro de salud como recurso comunitario

> Cultura organizativa que define la práctica del trabajo social como promotora de mejoras en la comunidad.

> Preocupación hacia el mantenimiento de un clima organizativo óptimo, fomentando lazos de reciprocidad y colaboración entre los diferentes roles que conviven en un centro de salud.

> Combinar la prestación de recursos de carácter asistencial junto con programas de carácter preventivo y de promoción de la salud.

> El centro de salud define entre sus líneas estratégicas el desarrollo del liderazgo en la comunidad y se interesa por la visión e imagen que la comunidad tiene del centro.

Preparación comunitaria del contexto o comunidad en su conjunto

> Se han identificado a líderes comunitarios, informantes clave y/o mediadores natu-rales que expresan el sentir de una parte de la población.

> Existen evidencias de un tejido asociativo activo en la comunidad, con tradición en la acción social.

> La comunidad cuenta con iniciativas que expresan concienciación ante problemas sociales y organización comunitaria, a través de entidades no gubernamentales, programas de voluntariado, etcétera.

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INTRODUCCIÓN / 41

# 2

El ajuste comunitario en las estrategias de prevención y promoción

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2. EL AJUSTE COMUNITARIO EN LAS ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN / 43

En este capítulo realizamos un primer acercamiento a la intervención comunitaria en atención primaria en Andalucía, a través de una encuesta a los trabajadores socia-

les de los centros de salud. Esta parte de la investigación examina las respuestas del profesional a las necesidades del contexto comunitario. Concretamente, describimos qué hacen los trabajadores sociales, cuál es su relación con otros profesionales y en-tidades del entorno, y cómo es el funcionamiento habitual del centro de salud.

Además de recabar información de los trabajadores sociales, las entrevistas dieron lugar a un ejercicio de reflexión sobre la propia actividad profesional, repasando te-mas como los siguientes: los problemas sociales y su prevalencia en el entorno comu-nitario del centro de salud; los colectivos y programas de intervención habituales; la coordinación y el contacto con otros servicios y profesionales; y la organización y el funcionamiento del centro de salud.

Siguiendo el enfoque del Capítulo 1, prestamos especial atención a la preparación comunitaria del contexto de los centros de salud y a las estrategias de ajuste comu-nitario y participación social que ponen en práctica los trabajadores sociales.

La intervención de los centros de salud tiene que ajustarse al contexto comunitario[ ]

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44 / COMUNIDADES PREPARADAS PARA LA SALUD

> Participantes

Se realizó una encuesta con 81 trabajadores sociales, lo cual representa el 29.3 por ciento de los 297 trabajadores sociales destinados en centros de salud en Andalucía, según datos del Servicio Andaluz de Salud (SAS) en septiembre de 2008. Las entre-vistas se realizaron a partir de un grupo de 87 participantes en tres cursos de forma-ción en Sevilla (n= 32), Málaga (n= 29) y Córdoba (n= 20). Los seis casos restantes corresponden a participantes que no dieron su consentimiento para la utilización de los datos o decidieron no cumplimentar el cuestionario.

El mayor número de entrevistados pertenece a las provincias de Málaga (21), Sevilla (16) y Cádiz (10), mientras que sólo se entrevistaron a 5 trabajadores sociales de Cór-doba. En dos casos, los entrevistados no proporcionaron la provincia de pertenencia. Aún no tratándose de una distribución proporcional, el grupo de encuestados refleja adecuadamente la diversidad del trabajo social en Andalucía y se corresponde en líneas generales con los datos secundarios del SAS sobre dicha población.

Gráfico 2. Entrevistados por provincias

Del total de entrevistados, 4 eran hombres (4.94%) y 77 mujeres (95.06%). La edad media de los encuestados es de 43.6 años en el momento de la entrevista, mientras que llevaban trabajando un promedio de 8.24 años en el centro de salud.

Después de aplicar el cuestionario, los trabajadores sociales reflexionaron en grupo so-bre su actividad profesional en los centros de salud. Estos comentarios, realizados den-tro de un seminario formativo, son utilizados a continuación para apoyar el análisis de da-tos, contrastando los resultados con información cualitativa. Los participantes firmaron un consentimiento informado, en el que se garantizaba la utilización de la información obtenida con fines de investigación, respetando el anonimato en las respuestas.

Toda la información fue procesada con el paquete estadístico SPSS 14.0.

6

10

21

6 6

9

5

16

2

0

5

10

15

20

25

HuelvaCádiz

Málaga

Granada

Almería

Jaén

Córdoba

Sevilla S/I

Entrevistados

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2. EL AJUSTE COMUNITARIO EN LAS ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN / 45

> Programas aplicados desde el centro de salud

La oferta de programas suele ser bastante amplia. Los principales programas aplica-dos por los trabajadores sociales en los centros de salud hacen referencia a la aten-ción a la tercera edad (concretamente el 83.3 por ciento de los encuestados lo ha-cen), la salud materno-Infantil (79.5%), la prevención en centros educativos (71,8%) y las enfermedades crónicas (69,2%) (Tabla 1). Sin embargo, sólo el 29.5 y el 19.5 por ciento aplican, respectivamente, programas relacionados con las enfermedades de transmisión sexual (ETS) y la marginación y exclusión social.

Tabla 1. Ámbitos de aplicación de los programas

Programas F %

> Atención a la tercera edad 65 83.3

> Materno-infantil 62 79.5

> Prevención en centros educativos 56 71.8

> Enfermedades crónicas 54 69.2

> Adicciones 49 62.8

> Salud e inmigración 39 50.0

> Salud mental 26 33.3

> Enfermedades de transmisión sexual 23 29.5

> Marginación y exclusión social 15 19.5

> Población atendida desde el centro de salud

También son diversas las poblaciones diana de la intervención. Las mujeres constitu-yen el colectivo mejor representado en el trabajo social en salud (M= 2.71 sobre 5), aunque la población destinataria es variable dependiendo del centro de referencia. También destaca la atención a jóvenes y adultos, mientras que es comparativamente baja la atención específica a minorías (M= 0.94).

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46 / COMUNIDADES PREPARADAS PARA LA SALUD

Gráfico 3. Población atendida desde el centro de salud1

1Escala utilizada en la respuesta: de 0 a 5 en función del número de programas destinados a cada uno de los colectivos, siendo 0 ningún programa y 5 varios programas.

La intervención con mujeres es significativamente más alta que con el resto de colec-tivos (con t que oscilan entre -2.266 y -7.743 y p<.05). En contraste, los programas específicos para minorías son significativamente menos habituales (oscilando la t en-tre -3.697 y 5.758, p<.001).

> Comparación con la oferta normativa de servicios

La cartera de servicios del SAS prevé la atención a personas en riesgo social, toman-do en consideración los factores socio-económicos, los estilos de vida individuales y otros determinantes relacionados con el entorno. La intervención con ancianos, muje-res y otros colectivos en riesgo se cuentan entre los ámbitos de actuación previstos a nivel normativo. Los criterios mínimos de la oferta incluyen principios y estrategias de seguimiento, evaluación, accesibilidad, continuidad y mapas de riesgo. En general la actuación de los profesionales se corresponde en contenido con el marco normati-vo de referencia. Sin embargo, como veremos más adelante en este mismo capítulo, se dan casos en los que el contexto de atención a los usuarios condiciona el trabajo social en salud, reduciendo en ocasiones el perfil comunitario de intervención. Por ejemplo, hay centros en los que la carga asistencial (con consultas individuales a de-manda) restringe las actividades de prevención y promoción de la salud.

1,95

2,47

2,18

0,941,87

2,71

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

Familias Jóvenes Adultos Minorías Inmigrantes Mujeres

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2. EL AJUSTE COMUNITARIO EN LAS ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN / 47

Ámbitos de actuación Criterios mínimos de oferta

> Personas ancianas en riesgo.

> Personas con discapacidad.

> Personas con trastorno mental.

> Menores con factores de riesgo social.

> Maltrato infantil.

> Violencia de género.

> Personas que presentan hábitos adictivos.

> Colectivos de inmigrantes y refugiados.

> Colectivos especiales: minorías étnicas.

> Intervención en Zonas con Necesidades de Transformación Social (ZNTS).

> Identificación de las personas y familias en riesgo social, a través de una valoración socio-sanitaria integral.

> Elaboración y puesta en marcha de estrategias de atención al riesgo social en salud.

> Información, orientación y gestoría de los recursos sociales disponibles, en coordinación con los servicios sociales.

> Evaluación de las intervenciones realizadas.

> Existencia en el centro de protocolos de intervención social con criterios de inclusión, derivación y de coordinación intra e interinstitucional, planes de actuación, seguimiento y evaluación, ya sea en el centro, en domicilio, o en la comunidad, para actuaciones individuales, familiares, grupales o comunitarias, incluyendo pautas promotoras, preventivas y de educación para la salud.

> Seguimiento protocolizado, con pautas actualizadas de actuación y registro en Historia de Atención Primaria.

> Existencia en el centro de un mapa de riesgo social.

Fuente: Díaz Gavira et al. (2008). Guía de intervención de trabajo social en salud. Dirección General de Asis-tencia Sanitaria, Servicio Andaluz de Salud.

> Coordinación con otros servicios

La coordinación con otros servicios y prestaciones es un elemento fundamental de la intervención comunitaria desde el centro de salud, ya que permite aprovechar los recursos del entorno para llegar a diferentes poblaciones y colectivos. En este caso se evaluó la frecuencia de contacto con diferentes servicios de la comunidad. Los trabajadores sociales se relacionan de modo habitual con los servicios sociales comu-nitarios (M= 2.89 sobre 3) y los centros escolares (M= 2.06). Sin embargo, es menos frecuente el contacto con las asociaciones juveniles (M= 0.68) y las asociaciones de mujeres (M= 1.53) (Gráfico 4).

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48 / COMUNIDADES PREPARADAS PARA LA SALUD

Gráfico 4. Coordinación con otros servicios de la comunidad

Escala utilizada en la respuesta: de 0 a 3 en función de la frecuencia de contacto, siendo 0= Nunca, 1= Una o dos veces al año, 2= Una o dos veces al mes y 3= Una o dos veces a la semana.

Las comparaciones con la t de Student para muestras relacionadas arroja diferencias significativas muy claras entre los servicios sociales y el resto de servicios (t entre -11.024 y 26.545, p<.001). Es frecuente que se produzca un alto grado de integración funcional entre el trabajador social del centro de salud y los servicios sociales. Un comentario habitual de los trabajadores sociales durante la discusión en grupos fue que se considera necesario establecer protocolos de coordinación con otras organi-zaciones de la comunidad, especialmente con los Servicios Sociales Comunitarios. De hecho, estos últimos, con los que existe más tradición profesional, pueden servir de modelo del tipo de relación que se puede establecer con otras entidades. Estos protocolos existen en algunos casos, como por ejemplo en Málaga y Granada, para guiar las pautas de actuación con mujeres maltratadas (y cuenta, entre otros, con la figura del trabajador social de atención primaria). En la misma línea, Hervás, Girón & Aparicio (2003) señalan la necesidad de mantener una adecuada coordinación entre los servicios de salud y los servicios sociales, favoreciendo la creación de un ámbito socio-sanitario específico en el contexto del sistema de bienestar social.

1,89 2,06

2,89

1,53

0,68

1,8

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

A. Autoayuda C. Escolares SS Comunitarios A. Mujeres A. Juveniles CPD

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2. EL AJUSTE COMUNITARIO EN LAS ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN / 49

> Intervención desde el Centro de Salud

Para conocer las pautas de actuación de los trabajadores sociales, especialmente en lo que se refiere a las estrategias de intervención comunitaria, evaluamos varias dimensiones relevantes:

(a) el ajuste comunitario de los programas que se han puesto en marcha desde el centro de salud

(b) la participación de los miembros de la comunidad en estos programas

(c) la apertura de canales de comunicación con los usuarios

Gráfico 5. Intervención desde el Centro de Salud1

1Escala utilizada en la respuesta: de 0 a 10 en función del nivel de presencia o ausencia de cada uno de los ítems.

Las tres dimensiones analizadas son susceptibles de mejora (como se observa en el Gráfico 5, en todos los casos las medias son cercanas a 5 sobre 10): la participación comunitaria alcanza una media de 4.26; el ajuste comunitario, 5.33; y la comunicación con los usuarios, 5.82. El indicador de participación comunitaria es significativamente más bajo que el ajuste de los programas (t= 5.137, p<.001) y que la comunicación con los usuarios (t= -5.799, p<.001)

Consideradas en su conjunto, se observa un amplio margen de mejora en el ajuste de los programas que se aplican desde el centro, es decir, en la adaptación de algunos servicios a las características de la población usuaria. La potenciación de la participa-ción de los usuarios puede ser un elemento clave en dicho proceso.

5,33

4,26

5,82

0

1

2

3

4

5

6

7

Ajuste comunitario de los programas

Participación Comunitaria

Comunicación con los usuarios

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50 / COMUNIDADES PREPARADAS PARA LA SALUD

> Organización del Centro de Salud

La organización del centro de salud se evaluó a través de 4 ítems, relacionados con la recepción de usuarios, la delimitación de competencias, la captación activa y la flexibi-lidad horaria. Con estos indicadores examinamos la capacidad de ajuste y adaptación del centro a las características de la población usuaria, además de la delimitación de las competencias y la formación de los profesionales que trabajan en el centro de salud.

Gráfico 6. Organización del Centro de Salud

Escala utilizada en la respuesta: de 1 a 10 en función del grado de acuerdo con cada ítem, siendo 1 nada de acuerdo y 10 muy de acuerdo.

Los encuestados califican sus competencias para la recepción de usuarios con 5.2 so-bre 10, mientras que a la existencia de protocolos de captación activa de las familias hacia el centro le asignan un 4.46. La delimitación de las competencias de los profe-sionales que integran el Centro de Salud (M= 5.43) y la flexibilidad en la adaptación de la oferta de servicios a la población usuaria (M= 6.05) obtienen puntuaciones com-parativamente más elevadas. No obstante, algunos trabajadores sociales comentan la necesidad de resolver la confusión de roles con otros profesionales (como la enfer-mera de enlace), por ejemplo, a través de la organización y el establecimiento de un protocolo de coordinación con profesionales sanitarios.

También mencionan en algunos casos la necesidad de contar con una figura de coor-dinación específica del trabajo social en atención primaria, como ocurre con otros pro-fesionales de la salud. En el caso de las trabajadoras sociales de Málaga, Cádiz o Sevi-lla esta coordinación se hace generalmente de manera informal, aunque con el apoyo del distrito sanitario, con reuniones mensuales. En el caso de Almería, esta figura recae, también de manera informal, en una trabajadora social elegida a tal efecto.

5,125,43

4,46

6,05

01

23

456

78

910

Recepción de Usuarios

Delimitación de Competencias

Captación Activa

Flexibilidad Horaria

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2. EL AJUSTE COMUNITARIO EN LAS ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN / 51

“Yo creo que lo fundamental, la necesidad principal que tenemos es tener un punto de referencia, una persona que sirva para coordinar lo que hacemos, como tienen los médicos o los enfermeros”. [TS13, Granada]

Las estrategias de captación activa son significativamente peor valoradas que la re-cepción de usuarios (t= 3.165, p<.005), la delimitación de competencias (t= 2.328, p<.05) y la flexibilidad horaria (t= -4.488, p<.001).

> Organización de las actividades del trabajador social

La organización y la programación de las actividades profesionales del trabajador so-cial dependen en buena medida de la organización general del centro de salud (aspecto que acabamos de revisar en el apartado anterior). Dichas actividades suelen estar pro-gramadas diariamente –aún siendo flexibles- con cierta exhaustividad. No obstante, la alta demanda de atención individualizada que tienen los trabajadores sociales afecta negativamente a su capacidad de adaptación a situaciones no previstas. La carga de trabajo condiciona el perfil comunitario de la intervención. En otros casos, existe algún día (por lo general el viernes) dedicado a la organización de actividades, las tareas de gestión o las reuniones de grupos de trabajo. En promedio dos tercios del tiempo se dedican a la atención en consulta y un tercio al trabajo fuera del centro de salud.

“Hombre, si viene alguien fuera del horario de consulta porque no puede venir en otro momento, pues lo atiendo. Vamos, en este aspecto soy bastante flexible”. [TS23, Écija]

La mayor parte del tiempo de trabajo se dedica a consultas individualizadas, ya sea a demanda o estando programadas previamente. Este tipo de atención suele estar ubicada en las primeras horas de la mañana y/o en los primeros días de la semana. Aproximadamente se dedican entre 10 y 20 minutos por consulta. A veces esto ge-nera un conflicto de rol:

“Quieren asemejar nuestro trabajo a la consulta de un médico, pero en 10 minu-tos yo no puedo hacer un diagnóstico social”. [TS15, Granada]

La atención domiciliaria, a personas o a familias, suele ocupar también una parte im-portante del tiempo de trabajo. Estas visitas, se hacen generalmente en compañía de otros profesionales (la enfermera de enlace, por ejemplo). Se trata de una estrategia de especial interés, puesto que facilita el seguimiento de casos, la continuidad de la atención sanitaria y la accesibilidad a colectivos en riesgo.

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52 / COMUNIDADES PREPARADAS PARA LA SALUD

En menor medida se dedica tiempo a la intervención con grupos (por ejemplo, en los programas de prevención con jóvenes escolarizados, los programas de habilidades sociales con personas mayores, etcétera); la participación en otros programas co-munitarios o la coordinación con otros profesionales. Este tipo de actividades suelen ocupar las últimas horas de la jornada laboral o los últimos días de la semana. En la Tabla 2 se recoge un ejemplo de la distribución del tiempo y las actividades de la tra-bajadora social a lo largo de una semana.

Tabla 2. Una semana de la Trabajadora Social [TS24, Almería]

Lunes Martes Miércoles Jueves(turno de tarde)

Viernes

9:00 a 10:30: Atención individualizada. A Demanda.

9:00 a 10:30: Atención individualizada. A Demanda.

9:30 a 10:30: Atención individualizada. A Demanda.

15:00 a 17:30: Atención individualizada. A Demanda.

Reuniones de equipo, Demandas puntuales, Visitas domiciliarias, gestiones, etcétera.

11:00 a 12:30: Atención individualizada. Programadas.

10:30 a 13:30: Atención individualizada. Programadas.

Resto del día: Visitas domiciliarias.

17:30 a 19:00: Atención individualizada. Programadas.

12:30 a 15:00: Visitas domiciliarias

A partir de 13:30:Reunión de comisiones del Centro de Salud

19:00 a 20:00:Visitas domiciliarias

> Preparación comunitaria en el Centro de Salud

La preparación comunitaria hace referencia a la influencia de las características del contexto comunitario y organizativo en la efectividad y el éxito de la implementación de iniciativas y programas sociales (véase el Capítulo 1). El concepto de preparación comunitaria suele evaluarse a través de dimensiones como las siguientes: los pro-gramas existentes en la comunidad, el conocimiento de dichos programas por parte de la población, el conocimiento y la conciencia de los problemas comunitarios, los recursos existentes, el clima comunitario y el liderazgo, entre otros.

Pese a contar con un programa bien diseñado, con un buen diagnóstico de necesida-des de la población y con un modelo teórico adecuado, que guíe la intervención, nos podemos encontrar con que los resultados no son los esperados. Esto puede deber-se, por ejemplo, a la falta de experiencias previas similares a la nuestra; la inexistencia de recursos de apoyo a nuestro programa; la falta de implicación de la población en

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2. EL AJUSTE COMUNITARIO EN LAS ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN / 53

la resolución de sus problemas; o la falta de un liderazgo claro en el ámbito en el que queremos intervenir. Evaluar la preparación comunitaria puede ser una herramienta útil en la intervención. En este estudio evaluamos la preparación comunitaria con una escala de 18 ítems (véase Holgado & Maya Jariego, remitido). Los resultados se resu-men en el Gráfico 7.

Las puntuaciones medias más altas se observan en los ítems 3 (M= 9.31 sobre 10) y 4 (M= 9.21) que evalúan la motivación y el interés del trabajador social por conocer los problemas y los programas aplicados en el entorno comunitario. Las puntuaciones más bajas corresponde al conocimiento que el personal del centro de salud tiene sobre las iniciativas y programas comunitarios (M= 4.53) y la participación de la comunidad en las iniciativas puestas en marcha desde el centro de salud (Ítems 11, M= 4.15; y 12, M= 4.17).

Gráfico 7. Preparación Comunitaria en los Centros de Salud1

1Escala utilizada en la respuesta: de 1 a 10 en función del grado de acuerdo con cada ítem, siendo 1 nada de acuerdo y 10 muy de acuerdo.

La puntuación total en la escala de Preparación Comunitaria se relaciona positivamente con los indicadores de ajuste (r= .558, p<.001), participación (r=. 563, p<.001), comuni-cación con los usuarios (r= .440, p<.001), recepción de usuarios (r= .255, p<.05), capta-ción activa (r= .403, p<.001) y flexibilidad horaria (r= .236, p<.05) (véanse Gráficos 5 y 6, más arriba). La preparación comunitaria también se asocia positivamente con una ma-yor colaboración con asociaciones de auto-ayuda (r= .305, p<.01) y en general con un mayor número de programas por tipo de población (véanse Gráficos 3 y 4, más arriba).

7,74

6,849,31

9,21

7,97

5,644,53

5,51

5,91

4,81

4,154,17

4,99

4,88

6,65,21

6,1

5,34

0 2 4 6 8 10

1. Conocimiento TS Programas

2. Implicación del TS3. Importancia intervención para el TS

4. Interés por iniciativas del TS

5. Conocimiento canales de información

6. Implicación del CS7. Conocimiento Personal Programas

8. Contactos del CS

9. Grupos de trabajo CS

10. Conocimiento Comunidad Programas

11. Programas iniciados por la Comunidad12. Nivel de Colaboración Comunidad

13. Contactos con Comunidad

14. Consideración Opinión Comunidad15. Conocimiento Problemas Personal CS

16. Evaluación de Necesidades

17. Conocimiento Problemas Organizaciones

Media

18. Ajuste Problemas-Programas

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54 / COMUNIDADES PREPARADAS PARA LA SALUD

La puntuación más baja en preparación comunitaria se observa en los centros de sa-lud de la provincia de Almería (M= 87.51), mientras que las puntuaciones más eleva-das corresponden a las provincias de Málaga (M= 112.43) y Jaén (M= 115.26).

Para conocer las dimensiones de la preparación comunitaria realizamos un análisis factorial con el conjunto de ítems de la escala, aplicando el método de componentes principales con rotación Varimax. Se obtuvo una solución de cuatro factores (Tabla 3).

En la matriz de componentes rotados se han eliminado aquellas saturaciones por debajo de 0.5. Hay dos ítems que saturan por debajo de este valor: se trata de los ítems 3 y 4, relacionados con la motivación y el interés por conocer los problemas del entorno comunitario (que presentaban los valores medios más altos en el Gráfico 7). Quizás estén influidos por la deseabilidad social y, en cualquier caso, los trabajadores sociales parecen mostrar en general una elevada implicación con su entorno (lo cual parece mantenerse a través de factores). Eliminando estos dos ítems, mejora sensi-blemente la fiabilidad de la escala, pasando de un alpha de 0.860 a un alpha de 0.886. Por eso ambos ítems no se toman en consideración en los análisis que siguen.

Gráfico 8. Preparación comunitaria por provincias

105,51 106,49112,43

109,32

87,51

115,26109,4 109,9

0

20

40

60

80

100

120

140

HuelvaCádiz

Málaga

Granada

Almería

Jaén

Córdoba

Sevilla

Sumatorio PC

Puntuación total en PC por provincia

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2. EL AJUSTE COMUNITARIO EN LAS ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN / 55

Tabla 3. Matriz de componentes rotados(a)

Factores1 2 3 4

Ítem 10 ,720Ítem 11 ,775Ítem 12 ,719Ítem 13 ,780Ítem 14 ,716Ítem 6 ,794Ítem 7 ,610Ítem 8 ,863Ítem 9 ,801Ítem 15 ,638Ítem 16 ,648 Ítem 17 ,835Ítem 18 ,572 Ítem 1 ,649Ítem 2 ,656Ítem 5 ,743Ítem 3 ---- ---- ---- ----Ítem 4 ---- ---- ---- ----

Método de extracción: Análisis de componentes principales. Método de rotación: Normalización Varimax con Kaiser.a . La rotación ha convergido en 5 iteraciones.

De acuerdo a los ítems que se agrupan en cada uno de los factores, podemos definir-los del siguiente modo:

Factor 1. Movilización y participación comunitaria. Este factor se relaciona con la participación de los miembros de la comunidad en los programas que ponen en marcha diferentes agentes sociales. Refleja la capacidad de la comunidad de gestionar sus propios problemas con la puesta en marcha de iniciativas sociales y recurriendo a la potenciación, la participación comunitaria, la capacitación social, etcétera. Está compuesto por los ítems 10, 11, 12, 13 y 14.

Factor 2. Implicación comunitaria del centro de salud. Se trata de un factor que hace referencia a la implicación de la organización y sus miembros en iniciativas y programas comunitarios, más allá de la atención sanitaria y asistencial. Se relacio-na por tanto con la actitud proactiva de los profesionales sanitarios, con su impli-cación y conocimiento de los problemas sociales. Está compuesto por los ítems 6, 7, 8 y 9.

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56 / COMUNIDADES PREPARADAS PARA LA SALUD

Factor 3. Evaluación de necesidades y ajuste de los programas. Guarda relación con el análisis sistemático de las necesidades de la comunidad previamente a la implementación de los programas. Se toman en consideración las características de la comunidad para ajustar la intervención a sus peculiaridades. Está formado por los ítems 15, 16, 17 y 18.

Factor 4. Implicación del profesional. Corresponde al grado de conocimiento del contexto comunitario y a la implicación con el entorno por parte del trabajador social. Está formado por los ítems 1, 2 y 5.

En la Tabla 4 se recoge el perfil de preparación comunitaria en los 4 factores identificados.

Tabla 4. Media por factor de los TS entrevistados

FACTOR 1Participación

FACTOR 2Implicación comunitaria

FACTOR 3Ajuste

FACTOR 4Implicación profesional

Media 4.60 5.40 5.81 7.52

Desviación Tipo 2.29 2.57 2.36 1.79

El último paso en el análisis consistió en agrupar a los trabajadores sociales entrevis-tados de acuerdo con las puntuaciones obtenidas en los cuatro factores identificados. Realizando un análisis de K-medias obtuvimos tres conglomerados finales (Tabla 5).

Tabla 5. Centros de los conglomerados finales (4 factores)

Conglomerado 1 Conglomerado 2 Conglomerado 3Participación comunitaria 5.35 5.74 2.80

Implicación comunitaria del centro de salud

5.88 7.09 3.03

Ajuste comunitario 4.25 7.29 4.80

Implicación profesional del trabajador social

7.14 8.07 7.00

Número de casos 16 36 29

Como podemos observar, el factor correspondiente a la implicación comunitaria de la trabajadora social es elevado en los tres conglomerados, con medias superiores a 7. Como este factor aporta poca información al conjunto de los conglomerados ha-llados, prescindimos del mismo en análisis posteriores. De ese modo, obtenemos los tres conglomerados definitivos (Tabla 6).

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2. EL AJUSTE COMUNITARIO EN LAS ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN / 57

Tabla 6. Centros de los conglomerados finales (3 factores)

Perfil 1 Perfil 2 Perfil 3

Participación comunitaria 6.42 5.23 3.09

Implicación comunitaria del centro de salud 7.25 6.73 3.26

Ajuste comunitario 5.25 7.42 4.77

Número de casos 19 28 34

De acuerdo con los datos, observamos tres contextos diferenciados:

Contexto técnico-asistencial. El primer grupo, compuesto por un 23.45% de los trabajadores sociales, se corresponde con puntuaciones relativamente altas en los niveles de participación social (M= 6.42) e implicación comunitaria del centro de salud (M= 7.25). Sin embargo es ligeramente más bajo el factor de ajuste comu-nitario (M= 5.25).

Contexto de corte comunitario. El segundo grupo, con algo más de un tercio de los entrevistados (34.56%), se caracteriza por puntuaciones intermedias en el fac-tor de participación comunitaria (M= 5.23) y altas en la implicación del centro de salud (M= 6.73) y el ajuste comunitario de los programas (M= 7.42).

Contexto biomédico o de perfil bajo. El último conglomerado es el que agrupa a un mayor número de casos (el 41.97%). Presenta puntuaciones muy bajas en la impli-cación comunitaria del centro de salud (M= 3.09) y la participación social (M= 3.26), mientras que apenas llega a 5 el promedio en ajuste comunitario (M= 4.77).

Es decir, a través de los análisis realizados podemos distinguir 3 contextos diferentes de intervención, en función de los indicadores de preparación comunitaria y los 3 fac-tores identificados (véase un informe más detallado de la metodología en Holgado & Maya Jariego, remitido). Estos contextos se relacionan con el nivel de movilización y participación comunitaria, el nivel de pertinencia de las intervenciones o la implicación de los profesionales del centro en el entorno comunitario. Distinguir diferentes con-textos en los que se desenvuelven los trabajadores sociales, permite explicar algunas de las características de su práctica profesional.

Por ejemplo, el contexto biomédico o de perfil bajo (perfil 3 de la Tabla 6) puede plan-tear barreras y dificultades a los trabajadores sociales en el desarrollo de iniciativas de intervención comunitaria en salud: (a) existe poca implicación de otros profesiona-les del centro de salud, (b) se observa una escasa participación de la comunidad en las actividades puestas en marcha desde el centro y (c) se desarrollan estrategias generalmente poco ajustadas a las características de la comunidad. Efectivamente, comparando con los indicadores de actuación profesional del trabajador social (véan-

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58 / COMUNIDADES PREPARADAS PARA LA SALUD

se Gráficos 5 y 6) en este perfil se observan medias más bajas en ajuste (F= 12.89, p<.001), participación (F= 14.23, p<.001), comunicación con los usuarios (F= 10.68, p<.001) y captación activa (F= 3.73, p<.05). También es significativamente menos frecuente que colaboren con asociaciones de mujeres (F= 3.30, p<.05) y con el Centro Provincial de Drogodependencias (F= 5.18, p<.01).

En definitiva, el concepto de preparación comunitaria se articula, de acuerdo con nuestros resultados, en tres espacios definidos: (a) la implicación y el liderazgo de los profesionales, organizaciones y agentes sociales en el entorno comunitario, (b) la participación de este entorno en las iniciativas puestas en marcha por los técnicos y (c) el conocimiento de las características, los problemas y los programas que estén presentes en este entorno. La preparación para el cambio de una comunidad depende en parte de la actitud proactiva de los agentes sociales (y de sus miembros en gene-ral); de la conciencia y la difusión de las iniciativas sociales y del ajuste sistemático de estas iniciativas a los problemas comunitarios. Edwards et al. (2000) aportan otras di-mensiones como la cohesión social, la experiencia previa con programas de interven-ción en la comunidad o los recursos existentes para hacer frente a los problemas co-munitarios, que pueden completar la perspectiva que hemos seguido en este trabajo.

> Conclusión: tres perfiles de preparación comunitaria

El trabajo social en atención primaria se traduce en un rol enriquecido y complejo. Los profesionales ponen en práctica competencias para temas tan diversos como la atención a la tercera edad, la salud materno-infantil y la prevención comunitaria en centros educativos. Cubren todo tipo de poblaciones, entre las que destacan el de-sarrollo de actividades específicas para mujeres. Un ejemplo en el contexto andaluz es la intervención socio-sanitaria con mujeres mastectomizadas llevada a cabo por Chico López, Ruiz & Romero (2006).

Es frecuente que la trabajadora social ejerza un papel de intermediación y articula-ción comunitaria. Por eso son muy importantes sus contactos con asociaciones y entidades, dentro y fuera del sistema sanitario. Existe un vínculo preferente con los servicios sociales comunitarios, donde probablemente el trabajo social goza de ma-yor ascendencia y tradición profesional. No obstante, se mantiene la preocupación por mejorar la coordinación entre instituciones. Por ejemplo, los encuestados propo-nen que los protocolos de actuación que facilitan la intervención en casos de mal-trato se extiendan a otras problemáticas y ámbitos de actuación. Del mismo modo, la formación de coaliciones comunitarias de salud parece un contexto natural para la participación de los trabajadores sociales, con un enorme potencial de desarrollo (Butterfoss, 2007; Costa y López, 1986). Por último, también cabe mencionar en este apartado el conflicto de rol con la enfermería de enlace, que realiza también habitual-mente labores de coordinación.

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2. EL AJUSTE COMUNITARIO EN LAS ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN / 59

Los participantes en nuestro estudio pasan dos tercios de su tiempo en consulta y un tercio fuera del centro de salud. La estrategia claramente predominante, como vere-mos también en el próximo capítulo, es la atención individual a demanda. Este perfil corresponde en gran medida a la carga asistencial del sistema sanitario y al modelo tradicional de funcionamiento de las consultas médicas. Como consecuencia de ello, el carácter comunitario de la intervención tiene un amplio margen de mejora. La pro-moción de la participación comunitaria y la captación activa de usuarios están pobre-mente desarrolladas en comparación con otras estrategias de actuación profesional.

La evaluación de los niveles de preparación comunitaria nos ha permitido identificar ca-sos, como el de la provincia de Almería, en los que la disponibilidad para el cambio social está por debajo del resto. También hemos identificado tres perfiles diferenciados de pre-paración comunitaria: un contexto biomédico o de perfil bajo, un contexto de orientación técnico-asistencial y un contexto de corte comunitario. Siguiendo esta clasificación, la intervención comunitaria tiene que adaptarse al tipo de contexto donde se desarrolla.

Tres perfiles de preparación comunitaria

Contexto de perfil bajo (42%)

Niveles bajos de participación, implicación y ajuste comunitarios. La carga asistencial y el contexto biomédico condicionan fuertemente las labores del trabajador social

> Actuación específica sobre el rol profesional

> Reducir la carga asistencial> Dinamización de los equipos de

atención primaria

Contexto técnico-asistencial (23.4%)

Hay un buen nivel de participación comunitaria. El centro de salud se implica con el entorno comunitario. Sin embargo, las estrategias no se ajustan a las peculiaridades del contexto.

> Formación específica> Mejorar el ajuste comunitario de la

intervención

Contexto de corte comunitario (36.4%)

Perfil medio-alto en los niveles de participación, implicación y ajuste comunitarios. Pese a que los niveles de participación promedio están por debajo del perfil anterior, es el estilo más cercano a la Intervención Comunitaria.

> Modelo de buenas prácticas> Potenciación de la participación social

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60 / COMUNIDADES PREPARADAS PARA LA SALUD

Son mayoría los centros de salud que muestran un perfil bajo de participación social, implicación profesional y ajuste comunitario (concretamente, el 42%). En estos casos la carga asistencial y el modo de trabajo en el sistema sanitario parecen condicionar el rol del trabajador, que apenas pone en práctica actuaciones de intervención comu-nitaria. Este es el tipo de contexto donde se hace más necesaria la actuación especí-fica sobre el rol profesional, por ejemplo a través de Guías de Intervención o modelos normativos de ejercicio profesional. También puede tener un efecto positivo sobre este perfil reducir la carga asistencial y dinamizar los equipos de atención primaria.

El resto de centros de salud se reparten entre una actuación de carácter técnico-asis-tencial (23.4%) y comunitario (34.6%). Curiosamente, hay un tipo de centros en los que se han observado los niveles promedio más elevados de participación social e im-plicación profesional; y, sin embargo, no son los que más destacan en las estrategias de ajuste comunitario. Cabe pensar que se trata de un modo de actuación técnico-asistencial efectivo. En estos centros de salud se puede dar un buen aprovechamien-to de la formación específica en intervención comunitaria y, más específicamente, de las iniciativas para promover el ajuste comunitario.

Finalmente, hay centros de salud que tienen un nivel medio alto en participación, im-plicación profesional y ajuste comunitario. Son el perfil más cercano al enfoque co-munitario de intervención. Es cierto que el promedio de participación social está por debajo del perfil anterior, pero los trabajadores sociales se adaptan a las necesidades y peculiaridades de la comunidad y muestran también un alto grado de implicación. Quizás la orientación comunitaria es una respuesta al menor nivel de participación observado (en comparación con el perfil anterior). Estos centros de salud pueden ser-vir de referencia en la identificación de buenas prácticas. También son un contexto apropiado para realizar actividades de promoción de la participación comunitaria.

A priori los contextos de perfil bajo tienen pautas de intervención social menos efec-tivas. La relación entre preparación comunitaria, práctica profesional y resultados de la intervención la analizamos en los próximos capítulos.

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2. EL AJUSTE COMUNITARIO EN LAS ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN / 61

Resumen

En este capítulo hemos revisado (a) los programas aplicados y las poblaciones atendidas por los trabajadores sociales de atención primaria, (b) el funcionamiento y la organización de los centros de salud y (c) la colaboración de los trabajadores sociales con profesionales, colectivos y entidades del entorno comunitario.

Las mujeres constituyen el primer colectivo diana del trabajo social en salud. Están muy extendidos los programas de atención a la tercera edad y salud materno-infantil. Dos tercios del tiempo del trabajo social corresponden a la atención individual en consulta.

Hemos observado cuatro factores de la preparación comunitaria: la participación social, la implicación comunitaria, el ajuste comunitario y la implicación profesional del trabajador social. Esto nos ha permitido identificar tres perfiles de preparación comunitaria: biomédico, técnico-asistencial y comunitario. En cada caso las prioridades de intervención son, respectivamente, la especificación del rol profesional, la formación en intervención comunitaria y la promoción de la participación ciudadana.

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62 / COMUNIDADES PREPARADAS PARA LA SALUD

Lista de verificaciónCAPÍTULO 2: El ajuste comunitario en las estrategias de prevención y promoción

El contenido de este capítulo presenta una impresión general del papel de los centros de salud desde una perspectiva comunitaria. Los hallazgos sugieren la consideración de aspectos metodológicos a la hora de valorar el grado de preparación comunitaria de la estructura organizativa del centro de salud. Igualmente, se propone la utilización de una serie de indicadores para valorar la preparación comunitaria, así como una clasificación de los contextos en los que ubicar el trabajo social en el ámbito de la promoción de la salud.

Grado de preparación comunitaria del profesional del trabajo social

> Nivel de conocimiento del abanico de recursos y programas que el Centro de Salud desarrolla, sus logros y limitaciones

> Grado de accesibilidad a los grupos sociales con los que trabaja el Centro de Salud, sus necesidades percibidas y contacto con mediadores naturales

> Comprobación de medidas que garanticen el anonimato y la confidencialidad de la información recabada de la comunidad (por ejemplo, el consentimiento informado)

Grado de preparación comunitaria del centro de salud como recurso comunitario

> El centro de salud facilita la acción del trabajo social comunitario fomentando la participación comunitaria de la población en el diseño, la implementación y la evaluación de las iniciativas

> Se atienden la ambigüedad y el conflicto de roles del desempeño profesional del trabajo social en relación con otras funciones profesionales (medicina preventiva, enfermería de enlace…)

> El centro de salud proporciona supervisión y acompañamiento de las actividades de los equipos profesionales dedicados al trabajo social comunitario

> El centro de salud facilita no sólo la intervención individual sino el tratamiento grupal y el diseño, la implementación y la evaluación de programas comunitarios

Grado de preparación comunitaria del contexto o comunidad en su conjunto

> Es posible identificar puntuaciones en los factores que predicen valores positivos de preparación comunitaria utilizando instrumentos con garantías de validez y fiabilidad

> Existen evidencias para conocer el tipo de contexto en el que se desarrolla la actividad del trabajo social comunitario: (a) contexto asistencial; (b) contexto de corte comunitario; (c) contexto biomédico o de perfil bajo.

> Existe cierto consenso en la comunidad sobre la labor de intermediación natural y de facilitación de los procesos de participación que desarrolla el rol profesional del trabajo social.

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2. EL AJUSTE COMUNITARIO EN LAS ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN / 63

# 3

La práctica del trabajo social en centros de atención primaria

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3. LA PRÁCTICA DEL TRABAJO SOCIAL EN CENTROS DE ATENCIÓN PRIMARIA / 65

L a segunda parte de la investigación consistió en evaluar el rol y la práctica profe-sional de los trabajadores sociales en los centros de atención primaria. Para ello

se realizó observación in situ en 40 centros de salud, entrevistando en cada caso al ocupante del puesto de trabajador social y a un tercer profesional con el que recabar un hetero-informe sobre las funciones y actividades del primero.

La combinación de entrevistas y observación sirvió para valorar los recursos del con-texto de trabajo, las actividades más habituales de los trabajadores sociales en cen-tros de salud y la relación de los mismos con los profesionales de su entorno.

En este capítulo describimos las funciones del trabajo social en atención primaria. Se trata de un examen de carácter empírico, en el que además se tienen en cuenta las expectativas de rol de otros profesionales que también trabajan en el centro de salud.

Los trabajadores sociales son intermediarios naturales entre el centro de salud y la comunidad[ ]

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66 / COMUNIDADES PREPARADAS PARA LA SALUD

> Participantes

Se realizó un muestreo intencional por cuotas, eligiendo un conjunto de 40 centros de atención primaria en Andalucía. La distribución de las visitas por provincias se resume en la Figura 10. Las provincias con mayor representación son Sevilla y Málaga, con 7 centros, seguidas de Cádiz y Granada, con 5. En el resto de provincias se realizaron 4 visitas. Esta distribución coincide con las provincias más pobladas y con mayor núme-ro de trabajadores sociales en centros de atención primaria

El 87.5 por ciento de los 40 trabajadores sociales entrevistados son mujeres y el 12.5 por ciento hombres. La edad media de los entrevistados es de 45.41 años, de los cuáles llevan en promedio 8.73 años trabajando en el centro de salud de referencia. Algo más de la mitad de los entrevistados (el 53,6%) había participado también en la encuesta cuyos resultados hemos presentado en el capítulo anterior. La descripción del grupo de comparación con otros profesionales la realizamos más adelante.

Gráfico 10. Observación y entrevistas en centros de salud

Como en el capítulo anterior, para el análisis de la información cuantitativa se utilizó el paquete estadístico SPSS 14.0. En el análisis de la información cualitativa obtenida durante las entrevistas participaron dos evaluadores independientes que analizaron y sistematizaron dicha información por separado. Posteriormente hicieron una puesta en común y consensuaron un análisis conjunto, lo que permitió mejorar la fiabilidad inter-jueces.

HuelvaCádiz

Málaga

Granada

Almería

Jaén

Córdoba

Sevilla

Centros Visitados

4

5

7

5

4 4 4

7

0

1

2

3

4

5

6

7

8

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3. LA PRÁCTICA DEL TRABAJO SOCIAL EN CENTROS DE ATENCIÓN PRIMARIA / 67

> Recursos y contexto de trabajo

En primer lugar, los encuestados informaron de sus condiciones de trabajo y de los recursos que necesitan para desempeñar su actividad profesional.

Los trabajadores sociales declaran que las necesidades que tienen en su contexto de trabajo son fundamentalmente de carácter organizativo o material, por delante de las necesidades personales o formativas. En muchos casos, se apunta a la falta de recursos en general como uno de los motivos principales para no poder cumplir los objetivos profesionales en el contexto de trabajo. Por otro lado se apunta que las necesidades que tienen son, en muchos casos, superiores a los recursos con los que cuentan en su contexto laboral.

“Aquí se puede decir que las necesidades superan a los recursos con creces”. [TS19, Sevilla]

En la Tabla 7 se resumen los recursos materiales disponibles en su centro de trabajo. El 75 por ciento de los entrevistados dispone de ordenador propio, mientras que un 65 por ciento dispone de despacho de trabajo también propio. El porcentaje baja hasta el 32.5 cuando se les pregunta por el acceso a Internet o al 47.5 por ciento en el caso del correo electrónico corporativo.

Tabla 7. Recursos en el contexto de trabajo

Frecuencia Porcentaje

Ordenador propio 30 75

Despacho propio 26 65

Acceso a Internet 13 32.5

Línea telefónica propia 37 92.5

Correo corporativo 19 47.5

Acceso a bases de datos de SAS 38 95

Acceso a bases de datos científicas 17 42.5

Soporte documental informatizado 37 92.5

Soporte documental físico 31 77.5

Espacio propio para documentación de trabajo 30 76.9

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68 / COMUNIDADES PREPARADAS PARA LA SALUD

Los trabajadores sociales entrevistados comentan en prácticamente todos los casos la necesidad de contar con un acceso de calidad a Internet, así como disponer de or-denador propio, teléfono, correo electrónico corporativo o un espacio físico de trabajo.

“Me haría falta desde el vehículo con gasolina para realizar los desplazamientos a los domicilios, hasta Internet, ya que ello me permitiría sacar formularios para los usuarios y me facilitaría mucho mi trabajo”. [TS18, Sevilla]

Un 92.5 por ciento de los entrevistados disponen de acceso a bases de datos del Ser-vicio de Salud, fundamentalmente la aplicación Diraya2. Aunque en líneas generales, se considera a este programa como una herramienta eficaz para el trabajo diario, se proponen en algunos casos sugerencias de mejora:

Disponer de acceso a la información clínica directamente desde la aplicación, sin tener que salir de ella.

Contar con historias clínicas en las que indicar los riesgos individuales de cada miembro del núcleo familiar.

Facilitar el acceso a la aplicación y el registro de diferentes actividades diarias. Por ejemplo, el desarrollo de un taller de habilidades sociales o la visita a alguna institución.

Mejorar la facilidad de uso, la velocidad y los problemas de navegación.

Otro aspecto fundamental de las condiciones de trabajo es la asignación a centros de salud, tal y como se resume en la Tabla 9. El 45 por ciento trabajan en un solo núcleo poblacional y un solo centro de salud, mientras que un 42.5 por ciento trabaja en varios centros diferentes. El 12.5 por ciento trabaja en varios núcleos poblacionales dependientes de un solo centro de salud.

El 48.7 por ciento trabaja en centros de salud en zonas con necesidades de transfor-mación social.

Tabla 8. Dispersión geográfica

Frecuencia Porcentaje

Un núcleo / un centro 18 45

Varios núcleos / Varios Centros 17 42.5

Varios núcleos / Un centro 5 12.5

2 Se trata de un sistema informatizado con la ficha médica de cada paciente.

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3. LA PRÁCTICA DEL TRABAJO SOCIAL EN CENTROS DE ATENCIÓN PRIMARIA / 69

Cuando se les pregunta acerca de los recursos y necesidades personales, los comen-tarios de los encuestados giran casi exclusivamente en torno al aumento de la do-tación de trabajadores sociales en los centros de salud. De esa forma se reduciría la necesidad de contar con un solo trabajador para cubrir varios centros o núcleos urbanos, como ocurre con el 55 por ciento de los entrevistados. También contribuiría, a su juicio, a ajustar la ratio poblacional por cada profesional, disminuyendo la presión de la demanda de la población usuaria, que se traduce en problemas como la falta de tiempo o la atención inadecuada. Cabe mencionar que hay una gran diversidad entre diferentes áreas o regiones. Por ejemplo, en la ciudad de Granada, las trabajadoras so-ciales no comparten su trabajo entre diferentes centros de salud, sino que centran su actividad profesional en uno sólo, mientras que existen otros centros que no cuentan con la figura del trabajador social.

“Haría falta un trabajador social por cada centro de salud, ya que de esta forma no damos abasto. […] Otra idea buena sería disponer de voluntariado de apoyo a las gestiones”. [TS18, Sevilla]

Tabla 9. Necesidades formativas del trabajador social

Media* Muchas (%)

Formación sanitaria sobre conceptos médicos 1.15 28.2

Modelos y herramientas en contextos sanitarios 1.45 50.0

Programas y protocolos de atención primaria 1.45 52.5

Estrategias de promoción de la salud 1.49 53.8

Instrumentos de recogida de datos en la comunidad 1.49 53.8

Procedimientos administrativos y legales en salud 1.42 47.5

Nuevas tecnologías 1.50 57.9

Información y manejo de bases de datos 1.53 55.3

Publicaciones científicas y fuentes de investigación 1.39 39.5

Coordinación y dinámica de grupos de trabajo 1.5 50.0

*Escala utilizada de 0 a 2 en función de las necesidades formativas en cada ámbito.

Para completar este apartado valoramos las necesidades formativas en 10 áreas di-ferentes. Prácticamente en todos los temas sugeridos la media está en torno a 1.5 sobre 2, siendo habitual que más de la mitad de los entrevistados expresen su interés en formarse en dicho ámbito (Tabla 9). Por mencionar algún tema específico, pode-mos destacar que el 57.9% afirma tener mucha necesidad de formación en nuevas tecnologías y el 55.3% en el manejo de bases de datos.

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70 / COMUNIDADES PREPARADAS PARA LA SALUD

A pesar de que los trabajadores sociales entrevistados declaran tener necesidades de formación en diferentes ámbitos, en general consideran que están adecuadamen-te satisfechas por parte de la organización. En los casos en los que se piensa lo con-trario, se apunta como razones la ausencia de una oferta formativa específica para trabajadores sociales, la falta de orientación de esta formación hacia temas concre-tos como la Ley de Dependencia o la intervención comunitaria con colectivos de ries-go, etcétera. Otros temas que se considera en algunos casos que no son abordados por la actual oferta formativa son aquellos relacionados con las técnicas de investi-gación e intervención social (el manejo de grupos, el muestreo y la elaboración de en-cuestas, la evaluación de necesidades, etcétera) o bien la elaboración de monografías específicas sobre temas de interés como el riesgo social, el maltrato, la interrupción voluntaria del embarazo, etcétera.

“El mapa de riesgo ya nos han pedido que lo elaboremos, pero nos dicen que lo hagamos por ordenador y yo no sé. Yo lo hago en papel, pero por ordenador no tengo ni idea. Y me han mandado el mapa y todo.” [TS20 Sevilla]

Por otro lado, se apunta a la falta de tiempo o la ausencia de una programación ade-cuada como los principales problemas para acceder a la oferta formativa disponible.

“No dispongo del tiempo necesario para recibir toda la formación que me gusta-ría”. [TS19, Sevilla]

> Práctica profesional del trabajador social

La parte central de esta fase de la investigación consistió en la identificación del rol del trabajador social en el Centro de Salud y en la descripción de las características de su actividad profesional. Para ello se planteó un conjunto de ítems relacionados con diferentes ámbitos de actuación del trabajo social en atención primaria: la captación del usuario, la atención individualizada, la coordinación socio-sanitaria y la promoción de la salud.

Se trata de cuatro ámbitos fundamentales para el desempeño profesional del traba-jador social en Centros de Salud. Los entrevistados (a) informaron de la frecuencia en la que estaban presentes estos indicadores en su actividad profesional cotidiana. También (b) se les preguntó acerca del contenido de la atención individualizada, a tra-vés de la descripción de los últimos 5 o 10 casos atendidos. Por último, (c) evaluamos las funciones profesionales mediante la descripción de las actividades realizadas en el día anterior. Veamos los resultados más significativos a continuación.

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3. LA PRÁCTICA DEL TRABAJO SOCIAL EN CENTROS DE ATENCIÓN PRIMARIA / 71

Tabla 10. Práctica Profesional del Trabajador Social

Captación del Usuario Media* Desviación tipo

Atención a demanda 2.55 0.60

Captación en función del riesgo 2.02 0.80

Derivación a otros profesionales del centro de salud 2.15 0.77

Intervención conjunta con otros profesionales 2.17 0.71

Derivación otros profesionales Comunidad 1.95 0.81

Atención socio-sanitaria en domicilio 2.32 0.73

MEDIA 2.19 0.22

Funciones de la Atención Individualizada Media* Desviación tipo

Estudio de factores sociales y problemas 2.47 0.68

Potenciación y movilización de personas 2.67 0.57

Información a usuarios sobre servicios y recursos 2.90 0.30

Canalización a grupos de autoayuda 2.15 0.89

Mediación en conflictos usuario-entorno 2.33 0.70

MEDIA 2.50 0.29

Coordinación socio-sanitaria Media* Desviación tipo

Coordinación intra o interinstitucional 2.60 0.67

Grupos de coordinación interprofesionales 1.90 0.95

Conocimiento y análisis de redes de recursos 2.65 0.58

Elaboración de inventarios de recursos 2.27 0.85

MEDIA 2.35 0.35

Promoción de la salud Media* Desviación tipo

Estudios de factores sociales relacionados con la salud 1.45 1.06

Contactos con asociaciones y organizaciones comunitarias 2.50 0.68

Diagnóstico incidencia problemas sociales 1.65 0.89

Participación programas promoción de la salud 1.97 0.86

MEDIA 1.89 0.46

*Escala utilizada de 0 a 3 en función de la mayor o menor presencia de la actividad.

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72 / COMUNIDADES PREPARADAS PARA LA SALUD

En el trabajo social en salud destaca la atención individualizada y, en segundo lugar, las labores de coordinación intra e interinstitucional. Describimos brevemente estas actividades a continuación.

Grafico 11. Práctica profesional del trabajador social

Captación de usuarios y atención individualizada. Primero nos centramos en las ca-racterísticas de la captación y la derivación de los usuarios atendidos por el trabaja-dor social. Los resultados muestran que gran parte de la atención a los usuarios se hace en función de la demanda (M= 2,55). En aquellos casos en los que se producen derivaciones, generalmente provienen de otros profesionales del centro de salud (M= 2,15) y en menor medida de otros profesionales del entorno comunitario (M= 1,95). Otra actividad de relativa frecuencia es la atención en el domicilio del usuario.

En segundo lugar, valoramos la frecuencia de actividades relacionadas con la aten-ción individualizada. Como podemos observar, la atención individual ocupa gran parte del tiempo de trabajo del trabajador social. Por ejemplo, ofrecer información a los usuarios (M= 2,90, sobre 3) o la movilización y potenciación de los recursos individua-les de los usuarios (M= 2,67).

El tipo de consulta general en la atención individualizada, varía considerablemente de un trabajador social a otro, e incluso en las respuestas de un mismo trabajador social. Los contenidos más mencionados por los encuestados son los siguientes:

Solicitud de información sobre tramitación de ayudas o gestión de documentos, como por ejemplo: Gestión de ayudas con cargo a la Ley de dependencia, pensiones contributivas o no contributivas, etcétera. En estos casos, el procedimiento general consiste en la derivación a los servicios administrativos correspondientes, la puesta en marcha de protocolos establecidos (como el diagnóstico social en el caso de la Ley de Dependencia) o el contacto y la coordinación con otros profesionales.

2,19 2,5 2,351,89

0

1

2

3

4

Captación

Atención individual

Coordinación

Promoción

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3. LA PRÁCTICA DEL TRABAJO SOCIAL EN CENTROS DE ATENCIÓN PRIMARIA / 73

Intervención individualizada en problemas socio-sanitarios. En estos casos la intervención del trabajador social se ve como complementaria a la intervención sanitaria desde el centro de salud. En muchos casos se trata de usuarios que han sido derivados por otros profesionales del CS para complementar el diagnóstico médico inicial. Se trata de ofrecer un diagnóstico social que sirva como punto de partida para una intervención global con el sujeto. En estos casos, cobra una es-pecial importancia la coordinación, la colaboración y la intervención conjunta con otros profesionales sanitarios y no sanitarios, tanto del centro de salud como del entorno comunitario.

Atención a personas o grupos en riesgo. El motivo de consulta puede ser la falta de algún tipo de recurso. En este caso, la labor del trabajador social consiste igual-mente en la realización de un diagnóstico social y la búsqueda y coordinación de recursos.

Otros contenidos de la atención a demanda son la inclusión o participación en pro-gramas de intervención (por ejemplo, programas de entrenamiento en habilidades sociales), las labores de counselling y/o acompañamiento comunitario, etcétera.

Entre los colectivos atendidos destacan por encima del resto las personas mayores de 65 años. Alguna trabajadora social apunta que sus últimos casos atendidos hacen referencia casi exclusivamente a esta población. La atención a este grupo se centra en la tramitación de ayudas con cargo a la Ley de Dependencia, problemas relaciona-dos con la falta de recursos para la subsistencia del usuario, la eliminación de barreras arquitectónicas en el hogar, o la solicitud del servicio de tele-asistencia o de material orto-protésico. Finalmente, la demencia senil, en diferentes grados, también ocupa un lugar importante en las demandas que provienen de este colectivo.

Otro colectivo importante es el de aquellas personas con un bajo nivel socioeconómi-co y educativo y en grave situación de exclusión y riesgo social. En estos casos la si-tuación del usuario o del grupo suele ser multi-problemática: problemas mentales y/o afectivos, malos tratos, consumo de alcohol y drogas, delincuencia, etcétera. Tras un primer motivo de consulta, el diagnóstico y la evaluación social del usuario revelan casi de forma sistemática nuevas situaciones y problemas susceptibles de interven-ción por parte de la trabajadora social. Es decir, pasamos de la atención por un pro-blema concreto a la intervención en casos multi-problemáticos en muchas ocasiones. Algunas trabajadoras sociales participantes en el estudio, plantean en estos casos algunas intervenciones más sistematizadas e integrales. Por ejemplo, Arce (2003) im-plementó una intervención con población de alto riesgo social, que consistió en la for-mación de agentes socio-sanitarios que actuaran de mediadores entre la población y los servicios sanitarios. En este caso, los participantes fueron miembros de la propia población diana.

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74 / COMUNIDADES PREPARADAS PARA LA SALUD

La intervención con familias suele derivarse de una primera consulta individualizada en la que el problema inicial sirve tan sólo como punto de inicio para evaluar la si-tuación del usuario en su núcleo familiar. La intervención en este caso suele ser de carácter sistémico y derivar en una o varias visitas domiciliarias de seguimiento, nor-malmente en compañía de otros profesionales (médicos, enfermeras, profesionales de Servicios Sociales, etcétera).

La atención a jóvenes se reduce casi exclusivamente a problemas relacionados con la planificación familiar o el consumo de drogas. En estos casos, las solicitudes de IVEs ocupan un lugar importante. La trabajadora social es la profesional que suele establecer la valoración inicial de la usuaria y su entorno, diagnosticar las causas y las razones aportadas para la solicitud de IVE e iniciar la actuación coordinada con otros profesionales en caso de aceptación de la interrupción del embarazo. En prácti-camente todos los casos apuntados la solicitud de IVE es aceptada. Por otro lado, el programa Forma Joven incluye la atención a demanda a jóvenes con problemas o con-sultas relacionadas con el consumo de drogas, las relaciones sexuales, las conductas alimentarias o la seguridad vial.

La atención a colectivos inmigrantes suele estar sujeta a una alta variabilidad en fun-ción de la zona en la que trabaje la trabajadora social. Suele ser en aquellas provincias con una mayor presencia de personas inmigrantes donde la atención a este colec-tivo es mayor (Huelva o Almería). Los principales motivos de consulta suelen estar relacionados con la solicitud de tarjeta sanitaria (con diferencias en el protocolo de actuación en diferentes provincias), la solicitud de IVES, especialmente frecuente en mujeres de Europa del Este, la solicitud de ayudas, etcétera.

Existen diferencias en los problemas o colectivos atendidos en función de la zona en la que sitúe el centro de salud. En el caso de las Zonas con Necesidades de Transfor-mación Social, la población usuaria tipo es relativamente joven, en situación de riesgo social, con graves problemas de exclusión, consumo de drogas o delincuencia. Las demandas suelen ir encaminadas a la solicitud de ayudas económicas, interrupciones del embarazo en adolescentes, etcétera. En el caso de las zonas céntricas, barrios antiguos o poblaciones menores, los usuarios atendidos suelen ser personas mayores con problemas de dependencia, demencia senil, etcétera, que acuden para solicitar ayudas con cargo a la Ley de Dependencia, adaptaciones del hogar por problemas de movilidad, etcétera.

Coordinación profesional y promoción de la salud. También se evaluó la presencia de actividades relacionadas con la coordinación socio-sanitaria, ya que los trabajadores sociales actúan en ocasiones como conectores de recursos o mediadores entre los recursos y los usuarios.

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3. LA PRÁCTICA DEL TRABAJO SOCIAL EN CENTROS DE ATENCIÓN PRIMARIA / 75

Las actividades más frecuentes son la coordinación intra o interinstitucional (M= 2,60) y el conocimiento y el análisis de las redes de recursos (M= 2,65), mientras que la menos frecuente es la participación en grupos estables de coordinación interpro-fesionales (M= 1,90).

Las medias más bajas se observan en las actividades relacionadas con la promoción de la salud, como por ejemplo en la realización de estudios de factores relacionados con la salud (M= 1,45) y el diagnóstico de la incidencia de problemas sociales en la comunidad (M= 1,65).

> Un día de la trabajadora social en el centro de salud

Para completar la descripción de las actividades del trabajo social en atención primaria, recopilamos información sobre (a) los últimos casos atendidos por los profesionales y (b) el listado de actividades de un día de trabajo. En la Tabla 11 se recoge un ejemplo prototipo de los últimos casos individuales atendidos por una trabajadora social.

Tabla 11. Los últimos casos atendidos por una trabajadora social [TS10, Almería]

Caso 1 Mujer Inmigrante. Captación para la prevención del cáncer de mama. Viene con la mediadora intercultural. Ha sido derivada por la T.S. de Salud Mental Infantil.

Caso 2 Mujer, acude por problema mental de un hijo suyo. Se le ha derivado a Salud Mental. Se continúa con el seguimiento.

Caso 3 Hombre, problema de enfermedad mental. Acude por primera a vez. Sin recursos económicos para medicamentos. Acude para solicitar medicamentos gratuitos. Se le ha orientado para que le hagan el reconocimiento de la minusvalía y la solicitud de una pensión no contributiva.

Caso 4 Madre con hija de 23 años deficiente mental. Acude para solicitar una ayuda con cargo a la ley de dependencia. No está de acuerdo con la valoración inicial que le han realizado.

Caso 5 Visita a domicilio junto a enfermera de enlace. Mujer de 90 años con casa en malas condiciones. Se le proporciona información para solicitar una plaza de residencia. Se le volverá a visitar para seguimiento.

Caso 6 Visita a domicilio junto a enfermera de enlace. Hombre de 34 años. Ha sufrido un infarto y tiene un diagnóstico de demencia. Se acude para realizar una evaluación inicial del enfermo y su cuidador y ofrecer información sobre la ley de dependencia. Ha sido derivado por el médico de cabecera.

Caso 7 Mujer árabe. Acude con su hija de 1 año. No tiene domicilio. Pide información para registrar a su hija y solicitar la tarjeta sanitaria. Seguimiento y coordinación de la intervención con una T.S. de El Ejido. Actualmente en fase de valoración.

Caso 8 Visita a domicilio. Mujer mayor en riesgo que vive en casa en situación de ruina. Tiene un hijo politoxicómano y otro en salud mental. Se acude al domicilio para hacer seguimiento.

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76 / COMUNIDADES PREPARADAS PARA LA SALUD

El listado de casos muestra la enorme diversidad de poblaciones y problemas aten-didos por la trabajadora social. Entre otros, se recogen casos de intervención con población inmigrante, mayores, adultos y menores dependientes. Se mencionan pro-blemas relacionados con el riesgo social, la discapacidad, la salud mental, la vivienda, las drogodependencias, etcétera. Se combina la atención individual con las visitas a domicilio y la colaboración con la enfermera de enlace.

Con el mismo objetivo, pidió a los trabajadores sociales que informaran de las activi-dades profesionales realizadas en el día anterior. Los encuestados mencionaron 3.3 actividades en promedio, con una distribución que oscila entre 1 y 6 actividades por día de trabajo:

Tabla 12. Número de actividades realizadas el día anterior

Número de actividades F %

Una Actividad 2 5.71

Dos Actividades 11 31.43

Tres Actividades 8 22.86

Cuatro Actividades 8 22.86

Cinco Actividades 1 2.86

Seis Actividades 5 14.28

Las actividades también son muy diversas en contenidos. Están resumidas en la Tabla 13 (entre paréntesis se menciona el número de entrevistados que hace referencia a dicha actividad en el día anterior).

Se trata de un rol profesional muy diverso en actividades, con áreas de actuación bien diferenciadas. El 53 por ciento de las actividades se relacionan con la atención individualizada. El 29 por ciento se corresponde con la actuación como enlace en-tre el centro de salud y otras entidades e instituciones (15%) y la coordinación con otros profesionales del centro de salud (14%). El trabajo comunitario y la interven-ción socio-sanitaria ocupan el 12% de las actividades mencionadas (consistiendo en la participación en programas comunitarios, como Forma Joven; ser responsable de algún área comunitaria, como “Educación para la Salud”; la realización de talleres; la búsqueda activa de personas en riesgo en la comunidad, etcétera). El 6 por ciento restante corresponde a otro tipo de actividades como, por ejemplo, la formación.

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3. LA PRÁCTICA DEL TRABAJO SOCIAL EN CENTROS DE ATENCIÓN PRIMARIA / 77

Tabla 13. Actividades realizadas por los trabajadores sociales durante el día anterior

Atención individualizada

> Consultas a demanda (24 encuestados). Esta categoría y la siguiente incluye acti-vidades como: información y asesoramiento a usuarios, detección de necesidades, apoyo emocional, etc. (Ley de Dependencia; servicios de teleasistencia; depresión y trastorno mental; incapacidad; apoyo económico; entrevista de acogida).

> Consultas programadas (8). Citas que tiene en su agenda ya programadas, pues son usuarios que ya ha atendido anteriormente. Seguimiento.

> Visitas a domicilio (20). El trabajador Social salió de su despacho a casa de los usuarios. Fue sólo o acompañado. Se suele hacer una valoración social del domicilio.

> Gestión y preparación de casos (22). Introducir datos en el Diraya, búsqueda y tramitación de recursos, sistematización y asimilación de la información, llama-das telefónicas, resolución de temas administrativos, solicitar material ortopro-tésico, expedientes atrasados.

Contacto y coordinación con otros recursos

> Contactos con instituciones (22). Contacto en persona y por teléfono, relacio-nes con instituciones para coordinar dirigir algún recurso, acudir a una reunión con responsables de las instituciones, coordinación con recursos para organizar visitas (llamadas, visitas). Una de las instituciones con la que son más frecuen-tes los contactos es Servicios Sociales. En total, 9 trabajadores sociales afirman haber mantenido contacto con algún profesional de este servicio el día anterior.

> Interconsultas (20). Se trata de la relación y el contacto con compañeros del centro de salud. Coordinando actividades y siguiendo casos. La distribución es la siguiente: pediatra (2); médico de familia (2); director del centro (2); enfermera de enlace (4); personal de “atención al usuario” (3); mediadora intercultural (1); equipo básico de atención primaria (1).

> Reuniones con otros trabajadores sociales de atención primaria de la zona (2). Coordinación de tareas y estudios de casos. Los dos casos mencionados perte-necen a trabajadoras sociales de la provincia de Huelva. Por otro lado, algunas trabajadoras de Málaga y Almería manifestaron mantener reuniones periódicas con las trabajadoras sociales de su zona.

Trabajo comunitario e intervención socio-sanitaria

> Ser responsable de un área socio-sanitaria (2).

> Aplicación de programas (Metadona, vacunación de la gripe, etcétera) (3).

> Talleres (2). Por ejemplo sesión grupal sobre educación maternal.

> Captación activa para algún programa (2). Para cursos de relajación y para mu-jeres de más de 55.

> Elaboración de Mapa de Riesgo socio sanitario (3).

> Participación en Programas Forma Joven (1).

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78 / COMUNIDADES PREPARADAS PARA LA SALUD

Formación

> Dar formación (4). Dedicaron su tiempo a la preparación de cursos, talleres, et-cétera. Ejemplo: preparación de taller sobre atención sanitaria en maltrato para médicos.

> Recibir formación para trabajadores sociales (2). Por ejemplo haciendo el trabajo del curso de la Universidad de Sevilla.

> Formación en el centro (1).

Como hemos observado, gran parte del trabajo realizado el día anterior tiene que ver con la atención individualizada (ya sea atención a demanda o programada, visitas do-miciliarias, etcétera). La gestión de los casos y las tareas puramente administrativas ocupan también una gran parte del tiempo. Una de las quejas de algunos trabaja-dores sociales es precisamente la falta de un registro fiable o agenda en el Diraya que permita dejar constancia del trabajo diario. En este sentido, diversos autores han realizado propuestas de mejora y revisiones críticas de esta herramienta, además de establecer la necesidad y las ventajas de contar con una historia social digital (Pérez Villar, 1994; Chico López, 2003).

Complementariamente, una de las labores fundamentales del trabajador social con-siste en servir de enlace, tanto entre diferentes profesionales y usuarios del centro de salud, como entre este último y otras organizaciones comunitarias.

Teniendo en cuenta la complejidad del rol profesional, las reuniones informales entre trabajadoras sociales detectadas en determinados ámbitos comarcales o urbanos pueden ser consideradas una buena práctica de intervención. Generalmente estas reuniones sirven para el estudio de casos, la formación, la coordinación de tareas, etcétera y lo consideran como una buena fuente de apoyo en su trabajo diario.

De las funciones previstas para los trabajadores sociales en los centros de salud, las más ampliamente desarrolladas en la práctica parecen ser las relacionadas con la atención directa, la coordinación, la evaluación y la formación.

Funciones de los trabajadores sociales de atención primaria de salud

> Atención directa > Planificación > Preventiva

> Coordinación > Docencia > Mediación

> Supervisión > Promoción e inserción social

> Evaluación > Gerencia

> Docencia > Investigación

Fuente: Circular interna de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, nº 1/873.

3 Aunque se han desarrollado otros documentos posteriores, utilizamos este listado por su interés para la comparación con los datos observados en nuestro estudio.

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3. LA PRÁCTICA DEL TRABAJO SOCIAL EN CENTROS DE ATENCIÓN PRIMARIA / 79

> Sentido de comunidad en el Centro de Salud

Los trabajadores sociales informaron de su sentido de pertenencia al centro de salud, mediante el Sense of Community Index de McMillan y Chavis (1986). Para ello se adap-tó la escala, de modo que pudiera ser aplicada en el contexto de trabajo. En líneas ge-nerales la identificación del trabajador social con el centro de salud es relativamente alta (36.1 sobre 48). Los resultados se muestran en la Tabla 14.

Tabla 14. Sentido de comunidad en el centro de salud

Media Desviación Tipo

Creo que el centro de salud en el que estoy es un buen lugar en el que trabajar 3.10 0.71

La gente del centro de salud no comparte mis mismos valores 2.87 0.85

La gente del centro de salud y yo queremos lo mismo para el centro 2.49 0.71

Reconozco a la mayoría de la gente que trabaja en el centro de salud 3.72 0.50

Trabajando en el centro de salud me siento cómodo 3.20 0.69

Muy poca gente del centro de salud me conoce 3.55 1.03

Me preocupa lo que piensa la gente del centro de salud de mi forma de trabajar 2.42 0.96

No puedo influir en cómo es el centro de salud 2.85 0.92

Si hubiese algún problema en el centro de salud la gente que trabajamos en él lo resolveríamos 2.77 0.81

Es muy importante para mi trabajar en el centro de salud 3.25 0.70

La gente del centro de salud no solemos reunirnos con frecuencia 2.55 1.08

Espero trabajar en el centro de salud por un largo tiempo 3.33 0.90

SUMATORIO 36.1 0.42

*Escala utilizada de 0 a 4 en función del grado de acuerdo con cada una de las afirmaciones.

Existe una ligera correlación de la disponibilidad de recursos por parte del trabajador social y el sentido de comunidad con el centro de salud (r= .338, p<.05).

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80 / COMUNIDADES PREPARADAS PARA LA SALUD

El análisis de las actividades de los trabajadores sociales en atención primaria lo com-pletamos a continuación con la expectativa de rol de otros profesionales del centro de salud. En los siguientes apartados (a) comparamos la percepción de demandas laborales y clima social de los trabajadores sociales y otros profesionales; (b) valora-mos las competencias atribuidas a los trabajadores sociales por parte de terceros; y (c) describimos las relaciones que otros profesionales de la salud mantienen con los trabajadores sociales.

> Demandas en el trabajo y clima para la innovación

Para evaluar las demandas del trabajo y el clima de innovación existentes se aplicó a los entrevistados la escala de King et al. (2007). Igualmente, se aplicó esta escala a otro profesional del mismo centro de salud. Concretamente, en la encuesta parti-ciparon 8 médicos (2 de ellos pediatras y 2 de ellos directores del centro de salud), 8 administrativos, 11 auxiliares de enfermería, 10 enfermeras, 2 celadores y 1 trabaja-dora social de salud mental. De estos profesionales, el 88.9 por ciento eran mujeres y el 11.1 por ciento hombres. La edad media de estos entrevistados es de 44.13 años, y llevan en promedio 8.59 años trabajando en el centro de salud de referencia. Se trata de unos datos bastante similares a los del grupo de comparación. La distribución por provincias es idéntica a la de las trabajadoras sociales entrevistadas, puesto que los profesionales se contactaron de hecho en el mismo centro de salud.

Los resultados comparativos de las demandas percibidas en el puesto de trabajo se resumen en el Gráfico 12.

Grafico 12. Demandas en el centro de salud*

*Escala utilizada de 0 a 4 en función del grado de acuerdo con cada una de las afirmaciones.

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3

Falta de tiempo

Incapacidad demandas

Incumplir objetivos

Recursos personales

Equipamiento

Buenas prácticas

Tareas Triviales

Otro Profesional

Trabajador Social

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3. LA PRÁCTICA DEL TRABAJO SOCIAL EN CENTROS DE ATENCIÓN PRIMARIA / 81

Las puntuaciones son relativamente altas tanto para las trabajadoras sociales como para los demás profesionales entrevistados. Las puntuaciones más altas en el caso de las trabajadoras sociales entrevistadas corresponden a la falta de tiempo para llevar a cabo el trabajo y la incapacidad para responder a todas las demandas que surgen en el tiempo de trabajo (mientras que la más baja corresponde a la realización de tareas triviales que impiden la realización de tareas relevantes en el tiempo de trabajo).

En el caso de otros profesionales del centro de salud, las medias más altas correspon-den también a los dos primeros ítems. Sin embargo, los ítems “incumplir objetivos”, relacionado con la sensación de no haber alcanzado los objetivos al final de la jornada laboral, y “equipamiento”, relacionado con la realización del trabajo sin el equipamien-to adecuado, son especialmente bajas.

Tabla 15. Prueba t para la subescala Demandas en el Trabajo

Trabajador social

Otros profesionales

Demandas en el Trabajo M DT M DT T Sig. (bilateral)

Falta de tiempo para el trabajo 2.825 1.174 2.800 1.018 .097 .923

Incapacidad para atender las demandas 2.820 1.0971 2.769 .930 .230 .820

Incapacidad para cumplir objetivos 2.631 .970 2.263 1.0826 1.771 .085

Falta de recursos personales 2.611 1.178 2.889 1.063 -1.000 .324

Falta de equipamiento 2.461 1.0723 2.179 1.121 1.076 .289

Ausencia de buenas prácticas 2.579 1.004 2.447 .950 .606 .548

Encargo de tareas triviales 1.923 1.178 2.308 1.217 -1.567 .125

Media Demandas 2.561 .601 2.501 .666 .440 .662

Como podemos observar, en el caso de la subescala de Demandas en el trabajo, no existen diferencias significativas entre las medias obtenidas en cada ítem en los tra-bajadores sociales y otros profesionales del centro de salud (p< 0.05).

Sin embargo, los trabajadores sociales destinados en varios centros de salud o zonas de intervención perciben más demandas en el trabajo (M= 1.64) que quienes están destinados en un solo centro de salud (M= 1.22, con U= 54, p<.001). También se ob-

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82 / COMUNIDADES PREPARADAS PARA LA SALUD

serva en la evaluación de necesidades formativas que los primeros solicitan entrena-miento específico en “modelos y herramientas de intervención en contextos sanita-rios” (M= 2.88) en mayor medida que quienes se limitan a un centro de referencia (M= 2.16, con U=121, p<.05).

Gráfico 13. Clima de innovación en el centro de salud.*

*Escala utilizada de 0 a 4 en función del grado de acuerdo con cada una de las afirmaciones.

Curiosamente no se observaron diferencias en Demandas e Innovación entre los cen-tros de salud correspondientes a ZNTS y el resto de centros. Tampoco se observaron diferencias en función del tipo de zona de trabajo social en las necesidades formati-vas, los recursos disponibles, las funciones del trabajador social ni el sentido de co-munidad con el centro de salud.

Respecto a la segunda subescala, la comparación de la percepción del clima de inno-vación se resume en el Gráfico 13.

0 1 2 3

Mejora Servicios

Desarrollo Servicios

Feedback Usuarios

Tiempo para la mejora

Cooperación miembros

Sugerencias usuarios

Captación activa ideas

Apoyo práctico

Iniciativas de mejora

Otro Profesional

Trabajador Social

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3. LA PRÁCTICA DEL TRABAJO SOCIAL EN CENTROS DE ATENCIÓN PRIMARIA / 83

Tabla 16. Prueba t para la subescala Clima para la Innovación

Trabajadores sociales

Otros profesionales

Clima para la Innovación M DT M DT T Sig. (bilateral)

Mejora de los servicios de atención 2.615 .747 3.128 .951 -2.919 .006

Desarrollo de nuevos servicios de atención 2.333 .838 3.000 .858 -4.127 .000

Uso del feedback proporcionado por los usuarios

2.051 .857 2.820 .997 -3.516 .001

Tiempo para el desarrollo de servicios 1.897 .754 2.333 .927 -2.542 .015

Cooperación para el desarrollo de nuevas ideas

2.128 .732 2.974 .986 -4.389 .000

Respeto a sugerencias usuarios 2.564 .788 3.179 .790 -4.110 .000

Captación activa de sugerencias 2.384 .846 3.000 .946 -3.883 .000

Apoyo práctico del centro de salud las nuevas ideas

2.256 .751 2.718 .999 -2.521 .016

Iniciativas para tomar en cuenta a los usuarios 2.128 .864 2.820 .885 -4.097 .000

Media Innovación 2.262 .598 2.886 .653 -5.461 .000

En este caso, lo más destacable es que las puntuaciones de los trabajadores socia-les en todos los ítems son más bajas que las de otros profesionales (Tabla 16). Si comparamos las medias obtenidas en ambos grupos en la subescala Clima para la Innovación, vemos que las diferencias observadas son significativas tanto para cada uno de los ítems de la subescala como para la media total de la misma. Parece que otros profesionales del centro de salud perciben en el contexto laboral un mejor clima para la innovación que el conjunto de trabajadores sociales entrevistados. De acuerdo con ello, encuentran menos oportunidades para introducir cambios en la manera de trabajar y en el funcionamiento del centro de salud.

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84 / COMUNIDADES PREPARADAS PARA LA SALUD

Parece existir cierta relación entre el desarrollo de actividades de atención individual y coordinación, el clima para la innovación y el sentido de comunidad. La percepción de un clima adecuado para la innovación se relaciona de forma positiva con las fun-ciones de atención individual (r= .408, p<.01) y las funciones de coordinación (r= .391, p<.05). A su vez, el sentido de comunidad se asocia positivamente con las funciones de coordinación (r= .340, p<.05) y con el clima para la innovación (r= .496, p<.01). Aun-que en todos los casos se trata de correlaciones moderadas, los resultados parecen apuntar que un rol compuesto por las consultas a demandas y las labores de coordi-nación guarda relación con una mejor integración del trabajador social en el centro y a una mayor percepción de control sobre el entorno. Esta tendencia es consistente con la evaluación cualitativa de actividades que hemos descrito en este capítulo.

> Expectativa de rol: competencias atribuidas a los trabajadores sociales por otros profesionales del centro de salud

Las entrevistas a otros profesionales de los centros de salud (n= 40) sirvieron para valorar la imagen que tienen de los trabajadores sociales. Concretamente se les pre-guntó cuáles son las competencias y el rol asignados a su juicio a los trabajadores sociales. Es de interés subrayar que se trata de parejas de entrevistados (trabajador social/hetero-informante) en cada centro de salud visitado, lo cual proporciona mayor consistencia a los resultados. Las competencias atribuidas a los trabajadores socia-les están resumidas en la Tabla 17. Pese a las dificultades de percepción que vamos a destacar a continuación, hay que señalar que se trata de una visión en líneas genera-les consonante con la propia descripción de los trabajadores sociales.

La mayor parte de las respuestas se refieren a la intervención y la evaluación de pro-blemas socio-sanitarios con diversos colectivos. Por ejemplo, se menciona la inter-vención en IVEs con adolescentes, los casos de dependencia en mayores y las perso-nas con discapacidad, la atención a colectivos en riesgo como la población inmigrante o los grupos minoritarios, etcétera. Por otro lado, se apunta igualmente como una tarea importante de los trabajadores sociales la realización de trámites burocráticos relacionados con tramitación de ayudas o documentación (por ejemplo se menciona las ayudas de la ley de dependencia o la solicitud de la tarjeta sanitaria en inmigran-tes) o bien información sobre recursos, convocatorias, etcétera.

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3. LA PRÁCTICA DEL TRABAJO SOCIAL EN CENTROS DE ATENCIÓN PRIMARIA / 85

Tabla 17. Competencias atribuidas a los trabajadores sociales

Actividades F %*

Evaluación e intervención en problemas socio-sanitarios con diversos colectivos. 38 95

Tramitación de ayudas, documentación, información de recursos, burocracia. 27 67.5

Mediación y enlace con otras instituciones comunitarias. 13 32.5

Coordinación con otros profesionales del centro de salud. 8 20

Coordinación, canalización y movilización de recursos comunitarios. 4 10

Formación y orientación. 4 10

Otros. 2 5

* Porcentajes sobre el total en cada caso.

En menor medida se menciona servir de mediación o enlace entre instituciones o agentes comunitarios. Por ejemplo a través de la actuación coordinada en determi-nados casos o la derivación a otros servicios, la coordinación con otros profesionales del centro de salud o la movilización de recursos sociales. Finalmente, otras funciones mencionadas tienen relación con el ofrecimiento de formación y orientación a otros profesionales sanitarios.

Tan sólo en un caso, el profesional entrevistado no sabía qué función o funciones desempeñaba el trabajador social en el centro de salud. En otros cuatro casos, el profesional entrevistado mencionaba que las funciones del trabajador social eran tan sólo de carácter burocrático.

“Diversas gestiones, como ayuda en documentación clínica a pacientes que no pueden resolverla por si mismos”. [OP14, Celador]

En algún caso se describen tareas vacías de contenido, demostrando un cierto desco-nocimiento de las funciones reales del Trabajo Social.

“Se preocupan por las personas que lo necesitan de verdad, y por sus enferme-dades”. [OP30, Auxiliar de enfermería]

“Informar de todo lo que nosotros no sabemos. Te informa de lo que necesita el usuario. Yo lo veo muy bien”. [OP9, Auxiliar de clínica]

Los entrevistados mencionan en promedio 2.8 funciones de los trabajadores sociales (Tabla 19). Más de la mitad (el 57%) identifican dos o tres funciones.

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86 / COMUNIDADES PREPARADAS PARA LA SALUD

Tabla 18. Funciones asociadas a los trabajadores sociales

Número F %

Ninguna función “No tengo ni idea de lo que hace” 1 2.5

Una función 5 12.5

Dos funciones 12 30

Tres funciones 11 27.5

Cuatro funciones 6 15

Cinco funciones 5 12.5

Como observamos en la Tabla 19, médicos y enfermeros parecen conocer mejor las fun-ciones el trabajador social que el personal administrativo y los auxiliares de enfermería.

Tabla 19. Funciones mencionadas por los profesionales de centros de salud

Funciones ContactosProfesión N F acumulada Media F acumulada Media

Médicos 8 24 3 12 1.50

Administrativos 8 19 2.38 12 1.50

Auxiliares de enfermería 11 22 2 10 0.90

Enfermeras 10 30 3 26 2.60

Celadores 2 4 2 6 1.50

TS Salud Mental 1 4 4 5 5

> Contactos de otros profesionales con el trabajador social

El 30% de los profesionales encuestados afirma no haber mantenido ningún contacto con la trabajadora social en el último mes. Otros dicen mantener al menos un contac-to diario (por ejemplo a raíz de temas como la Ley de Dependencia). Las oportunidades de contacto parecen depender en gran medida de la organización del centro de salud y de cómo sea la comunicación entre los profesionales. En algunos casos, estos con-tactos se producen a raíz de encuentros informales en el desayuno o por cruzarse en lugares comunes. Además, muchos de los contactos tienen relación con la derivación de usuarios.

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3. LA PRÁCTICA DEL TRABAJO SOCIAL EN CENTROS DE ATENCIÓN PRIMARIA / 87

Entre los contactos más significativos citados por los profesionales entrevistados cabe mencionar los siguientes:

> “Últimamente, un contacto, a raíz de un niño conflictivo”. [OP23, Pediatra]

> Reunión de equipo para solicitar la ZNTS. [OP26, Coordinadora de enfermería]

> Entrega de un documento de Junta de Distrito para una reunión. [OP36, Jefa de grupo de UAC]

> “Desayuné con ella la semana pasada, aunque no tratamos temas laborales”. [OP1, Enfermera]

> Petición de permiso para acudir a un centro escolar para entrevistarse con el director. [OP7, Director del centro de salud]

> Contacto y reunión en un caso de absentismo escolar. Fue, además de con el trabajador social, con la enfermera de enlace. [OP15, Pediatra]

> Conclusión: de la atención individual a la intervención comunitaria

El rol profesional de los trabajadores sociales de atención primaria es amplio y diver-so. Hemos identificado unos 16 tipos de actividades específicas, que se combinan en un promedio de 3 actividades diarias en la actuación profesional. El trabajo social en salud incluye, entre otras cuestiones, las consultas a demanda, las visitas a domicilio, la gestión de casos, la coordinación con otros profesionales y servicios, la aplicación de programas comunitarios y las actividades de formación. Esto conlleva la atención a poblaciones muy diversas, entre las que destacan las personas mayores, las muje-res y los colectivos en riesgo social.

Gráfico generado con Wordle <http://www.wordle.net/>.

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88 / COMUNIDADES PREPARADAS PARA LA SALUD

La estrategia predominante es la atención individualizada. En segundo lugar, las labo-res de coordinación interinstitucional. En este contexto la intervención comunitaria tiene un carácter complementario y, en muchos casos, secundario. Concretamente, la intervención individual a demanda es cinco veces más probable que la participación en programas de carácter comunitario. Posiblemente la propia dinámica de los cen-tros de salud, la carga de las demandas de los usuarios y las dificultades percibidas en términos de recursos contribuyen a orientar la actuación profesional en ese sentido. También hay que tener en cuenta que en la expectativa de rol de otros profesionales, que por otra parte cuentan con una percepción bastante certera del trabajo social, predomina la tramitación de ayudas y la actuación con colectivos en riesgo.

Los trabajadores sociales perciben más dificultades para innovar en los centros de atención primaria que otros profesionales de la salud. Posiblemente el desarrollo de la intervención comunitaria se relaciona también en este caso con la acomodación de su perfil profesional al sistema sanitario.

Para promover el carácter comunitario del trabajo social en salud, necesariamente habrá que tomar en consideración la carga de trabajo, las demandas de los usuarios, la presión asistencial del sistema sanitario y la acomodación a equipos multi-profesio-nales de atención primaria.

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3. LA PRÁCTICA DEL TRABAJO SOCIAL EN CENTROS DE ATENCIÓN PRIMARIA / 89

Resumen

En este capítulo hemos examinado la práctica profesional de los trabajadores sociales, describiendo los problemas sobre los que actúan y los colectivos que atienden, junto con las funciones y las estrategias de intervención habituales.

Los trabajadores sociales de atención primaria realizan una gran cantidad de actividades, de carácter muy diverso. Entre las estrategias predomina la atención individualizada, tanto en consulta como en las visitas a domicilio. Por su parte, las personas mayores y los colectivos en riesgo son los grupos diana más mencionados.

El perfil comunitario y las estrategias de promoción están comparativamente menos desarrollados. Los trabajadores sociales perciben dificultades y barreras para innovar y para acercar su rol a las actividades propias de la intervención comunitaria en salud.

Los demás profesionales de los centros de salud asocian la labor del trabajador social a la intervención con colectivos en riesgo social y a la tramitación de ayudas.

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90 / COMUNIDADES PREPARADAS PARA LA SALUD

Lista de verificaciónCAPÍTULO 3: La práctica del trabajo social en centros de atención primaria

El contenido de este capítulo hace una descripción funcional del rol profesional del trabajo social en el contexto de los centros de salud. Además de la identificación de las tareas y funciones, esta información es enriquecida con la valoración que otras profesiones realizan sobre la labor del trabajo social. También se discuten la relevancia de aspectos organizativos tales como el clima para la innovación y la adaptación del rol del trabajo social a la diversidad de problemáticas atendidas o a la heterogeneidad de las características de los contextos y grupos sociales atendidos.

Grado de preparación comunitaria del profesional del trabajo social:

> Disponibilidad del equipamiento, tecnología e infraestructura básica para el óptimo desempeño del rol profesional del trabajo social

> Conocimiento de las competencias y posibles carencias formativas en relación con el desarrollo óptimo de las funciones requeridas al ejercicio profesional del trabajo social

> Expectativas de cambio/mejora en la calidad de los servicios prestados por parte del rol profesional del trabajo social

Grado de preparación comunitaria del centro de salud como recurso comunitario

> Grado de definición de las funciones y criterios de calidad asociados al rendimiento de la labor profesional del trabajo social comunitario

> El centro de salud se configura como un escenario adecuado para la innovación y la elaboración de propuestas de mejora en su funcionamiento.

> La estructura funcional del centro de salud dedica esfuerzos a la presentación a la comunidad de propuestas de largo alcance y no sólo a la atención de las demandas individuales

> El centro de salud promueve la implicación del equipo de profesionales en iniciativas de carácter interdisciplinar

Grado de preparación comunitaria del contexto o comunidad en su conjunto

> El ejercicio profesional del trabajo social es una actividad conocida y bien valorada por parte del conjunto de grupos sociales que participan en iniciativas de promoción de la salud

> Existen evidencias previas de la capacidad de los programas promovidos por parte del centro de salud para ser sensibles a las características de los grupos sociales con los que colabora

> Las personas, grupos y organizaciones de la comunidad obtienen feedback de los programas que se llevan a cabo desde el centro de salud

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3. LA PRÁCTICA DEL TRABAJO SOCIAL EN CENTROS DE ATENCIÓN PRIMARIA / 91

# 4

Conclusión: comunidades preparadas para la salud

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92 / COMUNIDADES PREPARADAS PARA LA SALUD

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4. CONCLUSIÓN: COMUNIDADES PREPARADAS PARA LA SALUD / 93

La práctica profesional del trabajador social es una actividad de intermediación en-tre el centro de salud y el contexto comunitario. Por eso hay implicados factores de

la organización y de la comunidad. La intervención comunitaria se produce en el espa-cio de contacto del Equipo de Atención Primaria con el entorno del Centro de Salud. El rol del trabajador social corresponde, en consecuencia, a la doble dinámica de inte-gración en el sistema sanitario y ajuste a las condiciones concretas de la comunidad.

En primer lugar, el trabajo social en salud se incorpora en la inercia organizativa de los centros de atención primaria, estructurados en torno a las consultas individuales a demanda. En ese contexto, encuentra un ámbito de especialización en las visitas a domicilio y en las labores de coordinación interinstitucional. Sin embargo, las estra-tegias de prevención y de promoción netamente comunitarias necesitan abrirse un hueco en una agenda casi saturada en respuesta a la carga asistencial. De hecho, los informantes clave entrevistados consideran que la intervención comunitaria en salud requiere de una actitud decidida por parte del profesional, que defina de un modo proactivo la participación en programas comunitarios y compense las expectativas de rol de otros profesionales de la salud.

De un modo más amplio, el trabajo social está condicionado por el contexto institucio-nal del sistema sanitario en el que se inserta. Por ejemplo, algunos entrevistados re-cuerdan la constitución de los equipos de atención primaria –en una fase de reforma sanitaria y desarrollo inicial de los Centros de Salud- como un momento más dinámico, de atención a las necesidades comunitarias e intercambio dentro del equipo. En cam-bio el asentamiento organizativo parece haber redundado en su opinión en una menor flexibilidad hacia las demandas del entorno.

En segundo lugar, la práctica profesional viene modulada por el contexto comunitario de referencia. Por ejemplo, en las Zonas con Necesidades de Transformación Social, en las que se dan situaciones de pobreza y exclusión, se requieren –como es lógico- actuaciones especiales. También hemos observado que las comunidades difieren en el grado de preparación para los programas de salud, de modo que el profesional tiene que adaptar sus actividades y estrategias al contexto específico. Concretamente, hemos identificado una secuencia de tres pasos en la preparación de la comunidad

La combinación de prácticas innovadoras, ajuste comunitario y labores de intermediación facilita el desarrollo de comunidades preparadas para la salud[ ]

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94 / COMUNIDADES PREPARADAS PARA LA SALUD

para las actuaciones preventivas y de promoción. Se trata, sucesivamente, de (a) con-cienciar sobre los problemas de salud, (b) organizar a la comunidad y (c) gestionar la implementación de programas efectivos.

Las comunidades preparadas para la salud son capaces de identificar los problemas que les afectan y están sensibilizadas hacia las necesidades sociales de referencia; cuentan con un liderazgo adecuado y tienen niveles comparativamente altos de par-ticipación comunitaria; también son receptivas a la aplicación de programas efectivos y a la puesta en práctica de estrategias de mejora de la implementación. Se trata de contextos en los que las actividades de prevención y promoción de la salud resultan más efectivas.

Gráfico generado con Wordle <http://www.wordle.net/>.

Los Centros de Salud en Andalucía se agrupan en tres perfiles de intervención dife-renciados, de acuerdo con nuestra investigación sobre la preparación comunitaria y la implicación del trabajador social con el entorno. Un grupo numeroso de trabajadores sociales ha adoptado un modelo biomédico de actuación, con un escaso componente de intervención comunitaria. Se trata de un perfil en el que la carga asistencial pare-ce haber condicionado el rol del trabajo social en salud. Este hecho coincide con la preocupación de los informantes clave por el desarrollo profesional del trabajo social en el Servicio Andaluz de Salud. Sin embargo, sería una generalización pensar que esta situación se da en todos los centros de atención primaria en Andalucía.

En nuestra investigación hemos identificado otros dos perfiles de actuación, que os-cilan entre una orientación técnica y otra de base comunitaria. Mientras que en un caso se puede mejorar el ajuste comunitario, el otro proporciona un modelo de bue-

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4. CONCLUSIÓN: COMUNIDADES PREPARADAS PARA LA SALUD / 95

nas prácticas de intervención (con independencia de que también pueda optimizar los niveles de participación social). La identificación de estos tres perfiles permite segmentar las políticas de desarrollo profesional del trabajo social en salud, como se resume en la Tabla 20 (también lo hemos tratado en las conclusiones del Capítulo 2).

Tabla 20. Segmentación del desarrollo profesional del trabajo social en salud

> Dinamización de equipos de atención primaria y desarrollo del rol profesional del trabajador social.

> Formación y desarrollo de competencias para el ajuste comunitario del trabajo social.

> Promoción de la participación comunitaria y las buenas prácticas del trabajo social en salud.

En su conjunto, hemos descrito la interdependencia entre el contexto organizativo-comunitario y los niveles de preparación de la comunidad. Está representado en el siguiente Cuadro. Podemos avanzar la hipótesis de que los perfiles técnico y comu-nitario de trabajo social son en general más efectivos que la asimilación del modelo biomédico. El enfoque comunitario posiblemente resulte más adecuado cuando es necesario concienciar a la población sobre los problemas sociales y promover la or-ganización de la comunidad al respecto. Es de suponer también que una perspectiva más técnica de actuación resulte especialmente efectiva cuando se encuentra con un nivel de preparación comunitaria adecuado.

Esta combinación de niveles y perfiles de preparación comunitaria es un esquema especulativo que requiere de confirmación empírica posterior. No obstante, permite poner el acento en la relación de contingencia entre la intervención social y el contex-to en el que se produce.

El trabajo comunitario en salud es extraordinariamente dependiente del contexto. Cada Centro de Salud se ubica en un entorno poblacional diferente. Por ejemplo, los barrios envejecidos tienen necesidades de salud específicas, que no coinciden, pon-gamos por caso, con aquellos en los que reside una elevada proporción de inmigran-tes. Los contextos comunitarios varían de forma significativa en la pirámide de edad de la población, el liderazgo, la movilidad poblacional, el tiempo de residencia, y los niveles de participación y asociacionismo, entre otros factores. La actividad de los profesionales está normalmente modulada por esas peculiaridades del entorno. Sin ir más lejos, influye de un modo determinante en el tipo de programas que procede desarrollar.

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96 / COMUNIDADES PREPARADAS PARA LA SALUD

Interacción del contexto organizativo-comunitario y los niveles de preparación comunitaria

Niveles y perfilesTres perfiles de preparación comunitaria

Perfil bajo Técnico Comunitario

Tres

niv

eles

de

pre

para

ción

co

mun

itar

ia Sensibilización social

Organización comunitaria

Gestión de la efectividad

Un segundo sentido en el que el contexto resulta relevante se refiere a las dinámicas de las comunidades en torno al centro de salud. El trabajo comunitario dispone de un foco de atención preferente en el nivel meso-social: los profesionales tienen que ser sensibles a la evolución específica de cada barrio, las comunidades o el distrito sani-tario de referencia. Esto implica en la práctica estar en contacto con los actores clave y las asociaciones del entorno, pasar tiempo en los espacios a los que da cobertura el centro de salud, y desarrollar relaciones con los miembros e instituciones de la comu-nidad. Se trata de un tipo de interacción que se acomoda al desarrollo histórico y las condiciones específicas de cada contexto (en términos de organización comunitaria, sentido de eficacia colectiva y participación ciudadana, entre otros aspectos).

Como hemos observado, con frecuencia se producen tensiones entre las prácticas de dinamización comunitaria y el componente institucional. El trabajo social requiere de un tempo para la formación de relaciones y la monitorización de procesos colectivos. Los informantes clave mencionan ciertas dificultades organizativas para desarrollar este tipo de trabajo: (a) la carga asistencial, las consultas individuales cortas y la presión de los objetivos asistenciales son algunas de ellas; (b) la ficha de seguimien-to de casos en el Diraya no está expresamente diseñada para actuaciones de corte comunitario; (c) los indicadores para la evaluación de la calidad de la prestación socio-sanitaria se centran preferentemente en el nivel individual; y (d) la asignación de al-gunos profesionales a dos centros de salud hace más difícil la incorporación efectiva en los equipos de atención primaria y el conocimiento en profundidad de los entornos comunitarios de referencia.

En este contexto, los informantes clave recomiendan a los trabajadores sociales no-veles que se integren en el equipo de atención primaria y sean proactivos en la defi-nición de su rol profesional (véase un listado más amplio de recomendaciones en el Cuadro VI).

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4. CONCLUSIÓN: COMUNIDADES PREPARADAS PARA LA SALUD / 97

Recomendaciones a trabajadores sociales noveles

Conocer el centro y la comunidad

> Tener en cuenta el momento histórico de la comunidad.> Empezar realizando un diagnóstico social de la zona.> Informarse de los recursos del entorno comunitario.> Informarse de los programas y de las características de la

población.> Contactar con los líderes, las asociaciones y las iniciativas de la

comunidad.> Hablar con trabajadores sociales de otros centros de salud y con

la coordinadora de la zona, al incorporarse al centro.

Integrarse en el equipo de atención primaria

> Trabajar en coordinación con el equipo.> Aclarar las competencias y el rol con el resto de profesionales.> Informar de sus funciones al resto de profesionales.> Presentarse al equipo y no quedarse en el despacho.

Desarrollar actividades de intervención comunitaria

> Hacer hincapié en el desarrollo de programas de prevención y promoción.

> Reducir el tiempo dedicado a consultas y atención individual.> Mantener una actitud proactiva en la organización de la actividad

profesional.> Establecer una alianza con el personal de Recepción y

Administración, que es la puerta de entrada de los usuarios.

Mejorar las competencias profesionales

> Actualizar sus conocimientos sobre metodología de la intervención.

> Aplicar modelos sólidos que estructuren sus objetivos y actividades profesionales.

> Partir de la experiencia y el conocimiento previos en trabajo social en salud.

> Reconocer que el trabajo de atención primaria es muy diferente al que se realiza en Servicios Sociales, y que se estructura en actividades de prevención y promoción de la salud.

Desarrollar buenas prácticas de intervención

> Intervenir en los niveles individual, grupal y comunitario.> Ser imaginativo e innovador en la actividad profesional en el

centro de salud.> Mantener relaciones e intercambiar experiencias con otros

trabajadores sociales de atención primaria.> Empezar por pequeños cambios en el entorno comunitario.> Defender su rol con resultados y con el trabajo diario (e ir más allá

de una mera declaración de intenciones).> Concebir el centro de salud como un entorno privilegiado para

relacionarse con la comunidad, al ser un lugar de referencia para todos los habitantes de una zona geográfica determinada.

Fuente: Elaboración propia, a partir de las entrevistas a informantes clave.

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98 / COMUNIDADES PREPARADAS PARA LA SALUD

En nuestra investigación hemos identificado buenas prácticas de intervención guia-das por un modelo socio-sanitario. Estas experiencias pueden convertirse en una re-ferencia para el futuro del trabajo social en salud en Andalucía. Pese a las dificultades que hemos ido desgranando, la figura del trabajador social contribuye a dinamizar la cultura de las organizaciones sanitarias, incorporando consideraciones de carácter social y comunitario. Aunque este último enfoque es algo que le compete al equipo de atención primaria en su conjunto, hemos observado que es frecuente que sean traba-jadores sociales quienes aboguen más activamente por las estrategias de prevención y promoción comunitaria de salud.

El trabajo comunitario –también en la forma de entrevistas clínicas de nivel indivi-dual- permite detectar necesidades sociales y proponer nuevos retos a los centros de salud. Se trata de un perfil que combina el rol de agente de innovación con la mejora del ajuste comunitario de la intervención. El trabajador social está en una posición privilegiada para ejercer de intermediario entre el equipo de atención primaria y las redes sociales del entorno más inmediato, entre el centro de salud y la comunidad. Es esta combinación de prácticas innovadoras, ajuste comunitario y labores de interme-diación la que puede facilitar el desarrollo de comunidades preparadas para la salud.

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4. CONCLUSIÓN: COMUNIDADES PREPARADAS PARA LA SALUD / 99

Resumen

Las pioneras del trabajo social estuvieron vinculadas a la intervención en contextos de salud. Tanto las primeras formulaciones del trabajo de casos y las visitas a domicilio por parte de Mary E. Richmond (1899, 1922) como la incorporación del trabajo social al ámbito hospitalario gracias a la labor de Ida M. Cannon (1913) son muestra de ello.

En nuestra evaluación hemos destacado dos aspectos del trabajo social de atención primaria de salud que retoman el legado de Mary Richmond e Ida Cannon: (a) la actuación en procesos de carácter comunitario (de nivel meso-social) y (b) el papel de intermediación entre el equipo de atención primaria y el entorno inmediato. En la puesta en práctica de ambas estrategias parece determinante la fina interacción entre los aspectos organizativos del centro de salud y las características del entorno comunitario de referencia.

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100 / COMUNIDADES PREPARADAS PARA LA SALUD

Sumario

1. Las primeras experiencias de incorporación de trabajadores sociales en la aten-ción primaria de salud tienen lugar en el contexto anglosajón. Estos primeros desarrollos sistemáticos consistieron en la incorporación de la perspectiva de los servicios sociales a los servicios sanitarios, más que en la creación de un rol profesional nuevo.

2. La figura del trabajador social en el equipo de atención primaria se corresponde con la introducción de la perspectiva psicosocial en los servicios de salud, y con el interés por facilitar la coordinación con las asociaciones y recursos del entorno comunitario. El trabajo social se incorpora en un sistema de carácter asistencial, centrado en los aspectos biológicos de la enfermedad y que fun-ciona a demanda del usuario. En ese ámbito destacan dos roles asentados, centrales en el sistema: médicos/as y enfermeros/as.

3. En ese contexto, el ejercicio del rol profesional previsto por la Reforma Sanita-ria se ha encontrado con barreras y dificultades en su puesta en práctica. Por ejemplo, 4 de cada 10 trabajadores sociales participantes en nuestro estudio se enfrentan con barreras organizativas en los Centros de Salud y apenas pue-den ejercer un rol de corte socio-sanitario. No hay protocolos de captación de usuarios, las consultas están poco planificadas y no se implementan progra-mas de prevención y promoción. Son Centros de Salud con bajos niveles de im-plicación con el entorno comunitario y que raramente desarrollan estrategias de ajuste a la población.

4. Sin embargo, la mayoría de los trabajadores sociales ponen en marcha actua-ciones socio-sanitarias consistentes con su rol profesional, adecuándolas en su caso a las características del contexto. En nuestro estudio hemos identifi-cado dos perfiles diferenciados, contingentes al nivel de preparación del entor-no comunitario. En contextos estables, donde la población goza de una buena situación social y la comunidad está organizada (con un patrón adecuado de participación), predomina un estilo técnico de intervención centrado en el dise-ño e implementación de programas. Sin embargo, las comunidades que están afectadas por múltiples problemas sociales y tienen un nivel bajo de partici-pación social suelen corresponderse con un enfoque comunitario de interven-ción. En ese caso predominan las estrategias para mejorar la pertinencia, la accesibilidad y el ajuste de las prestaciones sanitarias. También conlleva una mayor relación con el entorno y la realización de actividades de desarrollo co-munitario.

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SUMARIO / 101

5. La identificación de tres perfiles permite segmentar las actividades de coor-dinación y cooperación asistencial dirigidas a los profesionales del trabajo so-cial. Con 4 de cada 10 trabajadores sociales parece pertinente dinamizar los equipos de atención primaria para facilitar el desempeño adecuado del rol pro-fesional. En el resto de casos puede ser oportuno realizar, respectivamente, actividades de formación en estrategias de ajuste comunitario y acciones de sistematización de las buenas prácticas de intervención.

6. Considerados en su conjunto, los trabajadores sociales atienden consultas in-dividuales a demanda, hacen visitas a domicilio, realizan labores de coordina-ción institucional y desarrollan programas socio-sanitarios. Parte de nuestro estudio consistió en un análisis detallado del rol profesional. Concretamente, los trabajadores sociales encuestados informaron de las tareas realizadas el día anterior, de entre un listado de 20 actividades; la organización habitual de una semana de trabajo; y las características de los 10 últimos casos atendidos. También se preguntó a otros profesionales sanitarios sobre la percepción del rol y los contactos mantenidos con trabajadores sociales.

7. El rol del trabajador social de salud es amplio y diverso: se identificaron 16 tipos de actividades específicas; en promedio llevan a cabo 3.3 actividades diarias; y más de la mitad de sus acciones corresponde a la atención individualizada.

8. En los equipos de atención primaria se suele producir cierta convergencia de perspectivas entre los profesionales implicados. En general, los trabajadores sociales coinciden con el resto de profesionales en la identificación de proble-mas y en la percepción de las demandas laborales. Por otro lado, las expecta-tivas de rol del sistema sanitario condicionan en parte –como no puede ser de otro modo- el ejercicio profesional. Aquellos que tienen asignados dos Centros de Salud perciben significativamente más demandas laborales, y se ven forza-dos a introducir cambios en su rol. Este grupo tiene por lo general más dificul-tades para integrarse en el equipo de atención primaria y para relacionarse con el entorno comunitario.

9. Los trabajadores sociales perciben menos oportunidades para la innovación en el Centro de Salud que el resto de profesionales sanitarios. Este dato quizás esté reflejando la aspiración de un perfil socio-sanitario más definido. De he-cho, los encuestados que se han acomodado al equipo de atención primaria, asumiendo más claramente un modelo de atención sanitaria a demanda, son los que menos discrepancias perciben en este sentido.

10. El trabajo social de salud se mueve en una tensión creativa entre las dinámicas organizativas de los equipos de atención primaria y las estrategias de ajuste al entorno comunitario. En este estudio hemos mostrado la importancia de las labores de intermediación del trabajo social en el desarrollo de comunidades preparadas para la salud.

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102 / COMUNIDADES PREPARADAS PARA LA SALUD

Anexo:Herramientas de evaluación de la preparación comunitaria

(a) Community Readiness Survey. Tri-Ethnic Center for Prevention Research. Esta es una de las escalas más utilizadas y adaptadas para evaluar el estado de pre-paración comunitaria. Este instrumento está diseñado para poder ser adapta-do a diferentes contextos y problemas. A través de esta escala se evalúan las seis dimensiones del modelo de preparación comunitaria: la existencia de ini-ciativas comunitarias de prevención, el conocimiento de la comunidad de estas iniciativas, el liderazgo comunitario, el clima comunitario, el conocimiento acerca del problema y los recursos para la prevención. Se trata de una escala general, que puede ser adaptada a diferentes cuestiones o problemas (prevención del cáncer de mama, prevención del consumo de drogas, etcétera). Para evaluar la preparación de la comunidad, es necesario seleccionar de 4 a 6 miembros de la comunidad que tengan relación con la cuestión a evaluar y que pertenezcan a diferentes ámbitos.

(b) Community Readiness Survey. Minnesota Institute of Public Health. La entrevis-ta desarrollada por el Instituto de Salud Pública de Minesota, fue validada por Beebe, Harrison, Sharma & Hedger (2001). Está diseñada especialmente para evaluar la preparación de la comunidad para la implementación de programas de prevención del consumo y abuso de sustancias (alcohol, tabaco, otras drogas y juego). Las dimensiones que evalúa son: percepción del problema de consumo de drogas en la comunidad, actitudes permisivas hacia este consumo, apoyo comu-nitario a las políticas y programas de prevención del consumo, accesibilidad de estas drogas a la población joven y percepción del compromiso comunitario con la prevención del consumo de drogas. La evaluación se realiza mediante la entre-vista a una muestra aleatoria de 600 miembros de la comunidad. Es decir, la pre-paración comunitaria se evalúa mediante la opinión significativa de una muestra de todos los miembros la comunidad, antes que de los miembros destacados, líderes e informantes clave.

(c) Community Leader Key Survey. University of South Carolina. La Encuesta para Líderes Clave de la Comunidad de Goodman & Wandersman (1996), ha sido dise-ñada para entrevistar a informantes clave de la comunidad que ocupen un papel de liderazgo comunitario, y evalúa la conciencia individual y organizacional, la preocupación por el problema en cuestión (consumo de drogas, fracaso escolar, cáncer de mama, etcétera) y las iniciativas que están siendo implementadas a diferentes niveles comunitarios (Gouvis, Moore, Jenkins & Small, 2002). De he-cho, se requiere que el entrevistado responda desde las perspectivas individual y organizacional. Se basa en los principios teóricos y prácticos propuestos por

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ANEXO / 103

Wandersman y otros de mejora de la implementación de programas mediante la conexión entre ciencia y práctica y la propuesta de estrategias de transferencia tecnológica en la Ciencia Comunitaria (Wandersman, 2003). Aunque originalmen-te fue diseñada para evaluar la preparación comunitaria para la implementación de programas de prevención del consumo de drogas (Kumpfer, Whiteside, Wan-dersman & Cardenas, 1997), puede ser adaptado para evaluar otras cuestiones como la violencia escolar, la integración comunitaria de minorías, etcétera.

(d) Community Readiness Assessment. Perinatal Periods of Risk. El objetivo de la iniciativa de Evaluación y Prevención de los Periodos Perinatales de Riesgo es la evaluación y la investigación de la mortalidad infantil en el periodo de embarazo y postparto. De hecho, proporciona un marco teórico y práctico que puede ser utilizado para la movilización y el desarrollo de iniciativas en este campo. Dentro de este modelo, se incluye la necesidad de evaluar la preparación comunitaria para el desarrollo de iniciativas de prevención para la reducción de este tipo de riesgos. Se identifican cinco componentes de la preparación para el cambio co-munitario: razonamiento sobre el problema, roles comunitarios, recursos para el cambio, riesgos/recompensas y resultados (CityMatCH, 2003). Se proporcionan indicadores y cuestiones relacionadas con cada uno de los componentes que pueden ser aplicadas a líderes y miembros destacados de la comunidad.

(e) Community Readiness Inventory. Nacional Institute on Drug Abuse (NIDA). El NIDA identifica siete factores relacionados con la preparación comunitaria, ba-sándose en la literatura científica sobre promoción de la salud, delincuencia y comisión de delitos y desarrollo comunitario. Con esta propuesta, el NIDA trata de complementar otras propuestas como la del Tri-Ethnic Center. Los siete fac-tores propuestos son: definición del problema, reconocimiento comunitario del problema, existencia y capacidad de acceso a los recursos, planificación, capaci-dad de movilización y puesta en marcha de actividades de prevención, creación de redes comunitarias y liderazgo, talento y sentido de comunidad. El modelo proporciona indicadores y cuestiones que fomentan el diálogo con los líderes y miembros influyentes de la comunidad.

(f) Organizacional Readiness for Change (ORC) Assessment. Texas Christian Univer-sity. Lehman, Greener & Simpson (2002) diseñaron un instrumento para medir el funcionamiento y la preparación comunitaria para el cambio, basándose en trabajos previos sobre la transferencia tecnológica del conocimiento sobre la in-tervención y el tratamiento del abuso de sustancias a los servicios de atención y orientación a personas con problemas de drogas. El instrumento evalúa cua-tro dimensiones del concepto de preparación organizacional: motivación para el cambio, atributos de personalidad de los líderes y miembros de la organización, recursos institucionales y clima organizacional. Existen dos versiones del instru-mento, una para los líderes organizacionales y otro para el resto de miembros.

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104 / COMUNIDADES PREPARADAS PARA LA SALUD

Aunque originalmente ha sido desarrollada para las agencias de tratamiento del abuso de drogas, la escala ha sido adaptada para su uso en el caso de proyectos comunitarios.

(g) Key Leader Interviews. Communities That Care Inititative. Feinberg, Greenberg & Osgood (2004) han propuesto dos tipos de entrevista como parte de la im-plementación del proyecto Communities That Care. Esta iniciativa relaciona la potenciación comunitaria con los problemas de conducta de jóvenes y adoles-centes (consumo de drogas, violencia, fracaso escolar, embarazos adolescen-tes, etcétera). Uno de los cuestionarios ha sido diseñado específicamente para los coordinadores y directores de programas comunitarios y otro para los líderes y miembros influyentes de la comunidad. Ambas escalas incluyen apartados re-lacionados con la preparación comunitaria como por ejemplo: preparación de los líderes para la implementación de iniciativas y programas, preparación comuni-taria para el cambio, riesgo comunitario percibido, fortaleza de los lazos comuni-tarios y actitudes hacia la diversidad.

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