SUBDIRECCI6N GENERALDE MEDICAMENTOSDE USO HUMANO

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medicamentos y

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COMUNICACIÓN SOBRE RIESGOS D.E MEDICAMENTOSPARA PROFESIONALES SANITARIOS

Ref: 20041 m

23 de enero de 2004

NOT A INFORMA TIV A

RESTRICCIÓN DE LAS INDICACIONES TERAPÉUTICAS DE LA TERAPIA

HORMONAL DE SUSTITUCIÓN EN LA MENOP AUSIA

En julio de 2002 la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) informó a losprofesionales sanitarios ya las usuarias de los riesgos y beneficios de la terapia hormonal de sustituciónen la menopausia (THS) (nota informativa 2002/07). Posteriormente se han publicado los resultados deestudios clínicos controlados y de estudios observacionales que han aportado nueva información sobrelos riesgos y beneficios de la THS.

El Comité de Seguridad de Medicamentos de Uso Humano (CSMH) de la AEMPS, ha revisado lainformación disponible sobre THS y su balance beneficio/riesgo en las indicaciones autorizadas. Lasconclusiones del CSMH se detallan en la información para profesionales sanitarios y para usuarias deTHS que se incluyen en esta nota informativa.

La AEMPS, siguiendo las recomendaciones del CSMH y en sintonía con otras Agencias deMedicamentos de Europa, ha decidido modificar las condiciones de autorización de las especialidadesfarmacéuticas que contienen THS y considera necesario informar a los profesionales sanitarios ya lasusuarias de THS sobre los datos más relevantes sobre sus riesgos y beneficios. En esta nota informativa

se incluye:

In Jara ro sionales sanitarios: restricción de las indicaciones terapéuticas de la THSIn Jara usuarias de THS: restricción del uso de la THS.

La AEMPS está procediendo a actualizar la información contenida en la ficha técnica y prospecto detodas las especialidades farmacéuticas indicadas que contienen THS para reflejar estas recomendaciones.

LA SUBDIRECTORA GENERALDE MEDICAMENTOS DE USO HUMANO

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SANITARIOS PARA EL PROFESIONAL SANITARIO~~-~ ~ --

RESTRICCI6N DE LAS INDICACIONES TERAPÉUI

TERAPIA HORMONAL DE SUSTITUCI6N

23 de enero de 2004

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, si"guiendo las recomendaciones del Comitéde Seguridad de Medicamentos de Uso Humano, ha decidido modificar las condiciones de autorización detodas las especialidades farmacéuticas que contienen terapia hormonal de sustitución (THS) sobre la base

de las siguientes conclusiones:

.

El balance beneficio/riesgo de la THS es favorable para el tratamiento de los síntomas climatéricosque afecten negativamente a la calidad de vida, siempre que se utilice la dosis mínima efectiva

durante el tiempo de tratamiento más corto posible.El balance beneficio/riesgo de la THS se considera desfavorable para la prevención de osteoporosiscomo tratamiento de primera línea a largo plazo.En mujeres sin sintomatología, no está justificado el tratamiento con THS.

La información de todos los medicamentos de terapia hormonal de sustitución se está modificando parareflejar estas recomendaciones, similares a las adoptadas en el resto de países europeos.

FUNDAMENTO CIENTÍFICO

El Grupo de Trabajo de Farmacovigilancia del Comité de Especialidades Farmacéuticas (Agencia Europeade Evaluación de Medicamentos) y otros grupos europeos donde están representados todos los países de laUnión han revisado en varias ocasiones los datos de seguridad de la THS, acordando a finales de 2002 lainformación mínima que debían de contener todas las fichas técnicas de productos de THS, donde seincluía información sobre el riesgo de cáncer de mama, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y

cáncer de ovario.

Recientemente, ya raíz de los nuevos estudios publicados acerca de la seguridad de la terapia hormonal. desustitución, se han analizado nuevamente los riesgos y beneficios a largo plazo de la THS en susindicaciones autorizadas. Esta revisión ha contemplado los resultados obtenidos recientemente en losestudios "Women's Health lnitiative Trial (WHI)"1,2,3,4,5,6 y "Million Women Study (MWS)"7.

Cáncer de mama y endometrio

Los resultados del WHI confirman un aumento del riesgo de cáncer de mama en mujeres tratadas conterapia hormonal combinada continua (estrógenos y progestágenos). Este incremento de riesgo es mayorconforme aumenta la duración de tratamiento, pudiendo estar su diagnóstico dificultado por el aumento de

la densidad mamaria que produce el tratamiento hormonal.

El estudio observacional Million Women Study7 ha examinado los efectos de distintos tipos de THS y

tibolona sobre la incidencia de cáncer de mama en aproximadamente un millón de mujeres

postmenopáusicas en el Reino Unido. Este estudio confirma el incremento en el riesgo de cáncer de mama

asociado a los estrógenos en monoterapia (RR=1,30 v s no uso) descrito previamente e indica que el

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incremento de riesgo asociado con el uso de THS combinada estrógeno+progestágeno (tanto en régimencontinuo como secuencial) es sustancialmente superior (RR=2,OO v s no uso). Tibolona también incrementasignificativamente el riesgo de cáncer de mama, pero en menor magnitud que la THS combinada (RR=1,45

v s no uso).

Para todas las preparaciones, el incremento del riesgo depende de la duración del tratamiento y comienza adisminuir cuando la THS se retira, siendo evidente al primer año, llegando al nivel de riesgo de mujeresque nunca han utilizado THS a los 5 años de suspender el tratamiento. Los datos actualmente disponiblesno sugieren diferencias en el riesgo de cáncer de mama entre diferentes regímenes o vías de administración.

El número estimado de casos adicionales de cáncer de mama después de 5 o 10 años de uso de THScombinada (estrógenos y progestágenos) se muestra en la siguiente tabla. La estimación resultó casi

idéntica en el MWS y en el WHI

Efecto de la THS combinada y con estrógenos solos en la incidencia acumulada de cáncer de mama y deendometrio (aproximación obtenida a partir de los datos del estudio MWS y datos externos)

Cáncer de mama Cáncer de endometrio532

Número de casos adicionales estimadospor 1000 mujeres con THS,se~n duración de tto*

~

1,5

5

410

~5 años 16 1°

5-10 años 119 1<2..(*) entre 50 y 65 años(**) Pueden existir diferencias en el riesgo de cáncer de endometrio entre la pauta de administración secuencial o continua

Estrógenos+progestagenos

Los estudios disponibles aportan suficiente evidencia sobre el incremento del riesgo de cáncer de mama y,para estrógenos solos, también de cáncer de endometrio. Este incremento de riesgo es dependiente de laduración de tratamiento. Para la THS combinada, el MWS ha mostrado que el incremento del riesgo decáncer de mama es superior al observado para productos que contienen únicamente estrógenos, aunque laTHS combinada reduce y puede evitar el aumento del riesgo de cáncer de endometrio asociado a la THScon estrógenos solos. Se desconoce si tibolona aumenta el riesgo de cáncer de endometrio, ya que no se

dispone de datos.

Otros riesgosNo se dispone de datos que apoyen un efecto beneficioso de la THS sobre la enfermedad cardiovascular,habiéndose observado por el contrario un incremento del riesgo de infarto agudo de miocardio (para laterapia combinada), tromboembolismo venoso (TEV), especialmente en el primer año de uso, y de infartocerebral isquémico. El riesgo absoluto de embolismo pulmonar estimado, es de 2 casos adicionales paramujeres de 50-59 años que usan THS durante cinco años y de 4 casos adicionales para mujeres de 60 a 69años de edad. Los casos adicionales estimados de accidente cerebrovascular de tipo isquémico es de I caso

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para mujeres de 50-59 años que usan THS durante cinco años y de 4 casos adicionales para mujeres de 60 a69 años de edad. Para la mayoría de estas condiciones el riesgo basal aumenta con la edad, aumentando porlo tanto el riesgo de forma global con la duración del tratamiento. Además, la THS no ha mostrado unefecto beneficioso sobre la función cognitiva y la terapia combinada podría incrementar el riesgo de

demencia en la senectud.

BeneficiosLos beneficios de la THS incluyen el alivio efectivo de los síntomas de la menopausia y la prevención de laosteoporosis y las fracturas. Las estimaciones procedentes del estudio WHI indican que después de 5 añosde tratamiento con THS, se puede evitar 1 fractura de cadera por cada 1000 mujeres menores de 70 años y 8fracturas en el caso de mujeres de edades comprendidas entre 70 y 79 años. También se ha observado que la

THS reduce el riesgo de cáncer colorrectal.

Relación beneficio-riesgoA pesar de la efectividad de la THS en la prevención de osteoporosis, el riesgo para su uso a largo plazohace que la THS no deba contemplarse como terapia de primera línea en la prevención de osteoporosis.En relación con el tratamiento de los síntomas climatéricos que afecten negativamente la calidad de vida delas pacientes, el beneficio supera a los riesgos, siempre que el tratamiento se mantenga el menor tiempoposible y se administre a las dosis más bajas con las que se obtenga eficacia.Los ensayos clínicos no han demostrado ningún beneficio sobre la prevención de la enfermedad coronaria

ni sobre la capacidad cognitiva.

¿J':"QUE PRODUCTOS AFECT A EST A INFORMACIÓN?Esta información afecta a todos los productos de terapia hormonal de sustitución, es decir, aquellos quecontienen solo estrógenos o estrógenos y progestágenos, y también a tibolona, independientemente de la

forma y vía de administración.

RECOMENDACIONES PARA LOS MÉDICOS PRESCRIPTORESCon los datos disponibles, no existen argumentos para recomendar un tipo específico de THS. La eleccióndel preparado deberá de realizarse de forma individual para cada paciente.

Tratamiento a corto plazo de los síntomas climatéricosEl resultado de esta revisión no tiene ninguna implicación para las mujeres que están utilizando la THspara el tratamiento a corto plazo de los síntomas climatéricos ya que se considera que, para la mayoría delas mujeres, los beneficios superan los riesgos. Se aconseja utilizar la dosis mínima efectiva durante eltiempo más corto posible. La decisión de iniciar el tratamiento con THs deberá de realizarse de formaindividualizada, habiendo informado adecuadamente a las mujeres. El tratamiento deberá de ser revisadoal menos anualmente, teniendo en consideración los nuevos conocimientos científicos y cualquier cambioen el estado de salud de la mujer, especialmente aquellos que puedan predisponer alapaciente ala aparición de cáncer de mama, endometrio u ovario, tromboembolismo venoso, enfermedadcoronaria, accidente cerebral isquémico o deterioro de la capacidad cognitiva.

Prevención de la osteoporosisLa THS no se debe de considerar como terapia de primera línea a largo plazo para la prevención defracturas asociadas a osteoporosis. La THS se mantiene como una opción para mujeres postmenopáusicascon elevado riesgo de fracturas que no respondan o no toleren otros tratamientos alternativos para laprevención de osteoporosis o en las que los tratamientos alternativos no estén indicados. En estos casos,

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deben de valorarse minuciosamente los posibles beneficios frente a los riesgos potenciales antes de

comenzar el tratamiento.

Esta nueva información no implica ningún cambio urgente del tratamiento, pero en las mujeres que recibentratamiento a largo plazo con THS, éste deberá revisarse en su próxima consulta médica y el médico deberávalorar un tratamiento alternativo.

Otras indicaciones terapéuticas

La THS no se deberá utilizar para otras indicaciones.

Referencias bibliográficas

(1) WHI. Risk and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. JAMA 2002;288:321-33

(2) WHIMS. Estrogen plus progestin and the incidence of dementia and mild cognitive impairment inpostmenopausal women. JAMA 2003; 289:2651-62

(3) WHIMS. Effect of estrogen plus progestin on global cognitive function in postmenopausal women. JAMA2003; 289:2663-72

(4) WHI Influence of estrogen plus progestin on breast cancer and mammography in healthypostmenopausal women. JAMA 2003;289:3243-53

(5) WHI. Effects of estrogen plus progestin on risk fracture and bone mineral density. JAMA 2003;290:1729-38

(6) WHI Effects of estrogen plus progestin on gynecologic cancers and associated diagnostic procedures.JAMA 2003;290:1739-48

(7) MWS Breast cancer and hormone-replacement therapy in the million women study. Lancet 2003;362:419-27

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DIRIGIDA A USUARIAS DE TERAPIA HORMONAL DE SUSTITUCIÓN UTILIZADA EN LA~ --

MENOPAUSIA

23 de enero de 2004

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, siguiendo las recomendaciones de suComité de Seguridad de Medicamentos y en sintonía con otras Agencias de Medicamentos de Europa,ha decidido modificar las condiciones de utilización de los medicamentos conocidos genéricamentecomo terapia hormonal de sustitución (THS). Estos compuestos contienen estrógenos solos o estrógenosy progestágenos y se utilizan en mujeres menopáusicas para tratar de impedir los efectos negativosligados a la pérdida de hormonas. Si tiene alguna duda después de leer la información incluida acontinuación, por favor consulte con su médico, aunque no es necesario ningún cambio urgente en su

tratamiento.

Uso de la THS

Los productos utilizados en la THS (los cuales contienen estrógenos solos 0 en combinación conprogestágenos) están autorizados para el alivio de los síntomas desagradables de la menopausia,incluyendo los sofocos, sequedad vaginal y sudores nocturnos, entre otros. Algunos de estos productostambién estaban hasta ahora autorizados en tratamientos más prolongados para prevenir laosteoporosis, que consiste en un aumento de la fragilidad de los huesos que puede dar lugar a fracturas.

Estudios recientes que han puesto de manifiesto algunos problemas de seguridad cuando la THS se

utiliza de forma prolongada

En el año 2002, el estudio denominado "Women's Health I n iciative" (Iniciativa para la salud de las mujereso WHI) puso de relieve algunos problemas de seguridad en relación con el uso a largo plazo de la THS.Más recientemente, un estudio realizado en el Reino Unido en el que han participado alrededor de tmmillón de mujeres confirma que todos los preparados de THS aumentan el riesgo de padecer cáncer demama en relación con la duración del tratamiento. Este aumento de riesgo es mayor para los productosque contienen THS combinada (estrógenos y progestágenos) que para los productos que contienenestrógenos solos; sin embargo, los productos que contienen estrógenos solos no conviene administrarlosa las mujeres que conservan la matriz, ya que aumentan el riesgo de cáncer de útero (matriz). Losmedicamentos que contienen tibolona, otro tipo de THS, también incrementan el riesgo de padecercáncer de mama y no se conoce su efecto sobre el útero.

Cuanto más tiempo se utiliza el tratamiento más aumenta el riesgo de cáncer de mama. Sin embargo, entodos los casos, este aumento de riesgo comienza a disminuir cuando se suspende el tratamiento conTHS y después de 5 años sin tratamiento el riesgo es el mismo que en mujeres que nunca han recibido

tratamiento con THS.

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La THS aumenta el riesgo de que se formen coágulos en las venas de las piernas (tromboembolismovenoso) que pueden desprenderse a los pulmones (embolismo pulmonar) y los datos disponibles hastahoy no muestran que este tratamiento pueda prevenir el infarto de miocardio ni que mejore la capacidadintelectual de las mujeres, como se había pensado hasta ahora.

Conclusiones sobre los riesgos y los beneficios de la THS

. Para el tratamiento a corto plazo de síntomas de la menopausia que dificulten la actividad diaria, losbeneficios superan los riesgos, aunque se debe de utilizar la dosis más baja que resulte efectiva y

durante el menor tiempo posible.En su uso a largo plazo para prevenir la osteoporosis en mujeres con un riesgo elevado de padecerfracturas, la THS solo debería de utilizarse en aquellos casos en los que no se puede utilizar otrostratamientos o para aquellos casos en los que el efecto de otros tratamientos haya resultado

insatisfactorio.No debe de utilizarse la THS en otras situaciones distintas a las indicadas más arriba.

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