COMPROMISO DEL SNC EN PACIENTES CON SIDA...COMPROMISO DEL SNC EN LA ENFERMEDAD DEBIDA AL HIV y SIDA...
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COMPROMISO DEL SNC EN
PACIENTES CON SIDA
Dr Marcelo Corti
Jefe División “B” HIV/sida
Hospital de Enfermedades Infecciosas
Francisco J. Muñiz, GCABA
Profesor Titular, Departamento de Medicina, Orientación Enfermedades Infecciosas, Facultad de Medicina, UBA
COMPROMISO DEL SNC EN EL SIDA
Neurotropismo del Propio Retrovirus
ENCEFALOPATIA / DEMENCIA
Compromiso de la Inmunidad Celular
INFECCIONES OPORTUNISTAS
TUMORES
Síndromes Neurológicos de Reconstitución
Inmune
LEMP, CRIPTOCOCOSIS, TBC
COMPROMISO DEL SNC EN LA
ENFERMEDAD DEBIDA AL HIV y SIDA
PREVALENCIA
30 a 70 % de los casos
60 a 75 % en autopsias
2da. causa de internación en pacientes con SIDA
1ra. causa de mortalidad
ELEVADA MORBIMORTALIDAD
Collazos J. Opportunistic infections of the CNS in patients
with AIDS. CNS Drugs 2003; 17:869-887.
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
TBC Neumonías
Bacterianas
PCP Criptococosis Toxoplasmosis
512 casos
313 casos
220 casos
145 casos 139 casos
ENFERMEDADES PREVALENTES - AÑOS 1997 – 2004
(1809 internaciones)
COMPROMISO DEL SNC EN LA
ENFERMEDAD HIV/SIDA
• CON CD4 (+) < 200 cel/mm3
Toxoplasmosis
Criptococosis
Encefalopatía HIV-1
• CON CD4 (+) < 100 cel/mm3
LEMP
Linfomas primarios del SNC (LPSNC)
• CON CD4 (+) < 50 cel/mm3
CMV
Enfermedad de Chagas
• CON CUALQUIER NIVEL DE CD4 (+)
Neurosífilis
COMPROMISO DEL SNC EN EL SIDA
INFECCIONES OPORTUNISTAS
Frecuentes
CRIPTOCOCOSIS (M/E)
TOXOPLASMOSIS (abscesos)
LEMP
Menos comunes
ENFERMEDAD DE CHAGAS (M/E, abscesos)
TBC (M/E; tuberculomas; abscesos)
CMV / HSV / HVZ / HHV-6
Raras
ASPERGILOSIS
NOCARDIOSIS
HISTOPLASMOSIS
COMPROMISO DEL SNC EN EL SIDA
INFECCIONES OPORTUNISTAS
COMPROMISO
FOCAL
COMPROMISO
DIFUSO
LESIONES DE MASA
CEREBRAL OCUPANTE
MENINGOENCEFALITIS
COMPROMISO DEL SNC EN EL SIDA
MENINGOENCEFALITIS
Cryptococcus neoformans
Mycobacterium tuberculosis
Trypanosoma cruzi
Citomegalovirus
Neurolúes
CRIPTOCOCOSIS
CRIPTOCOCOSIS y SIDA
4ta. I.O. grave en frecuencia (TBC, Neumonías bacterianas, PJP)
Cryptococcus neoformans var grubii (ex serotipo A) > 90% de casos
Tasas de antigenemia y antigenorraquia 100 veces > que en HIV (-)
CRIPTOCOCOSIS
Micosis sistémica de distribución universal
Grupo heterogéneo de levaduras capsuladas
pertenecientes al género Cryptococcus
Las infecciones graves se producen en
huéspedes con alteraciones de la inmunidad celular
(sida, linfomas, receptores de trasplantes, colagenosis)
Complejo C.neoformans y C.gattii
Grupos de riesgo diferentes
En inmunocompetentes: 30% C. neoformans, 70% C. gattii
En HIV positivos, 99% C. neoformans
La enfermedad provocada por C. gattii, es independiente del grado de inmunosupresión, sólo se detecta en ciertas áreas endémicas
Se los puede diferenciar por pruebas bioquímicas.
EPIDEMIOLOGÍA
Cryptococcus neoformans var. grubii y var. neoformans
Distribución universal, cosmopolita
Enfermedad oportunista (SIDA y otras
inmunodeficiencias)
Incidencia aumentada en VIH positivos (> 1 millón de
casos anuales en todo el mundo)
Marcador de inmunodeficiencia grave
Cryptococcus gattii
Restringido a regiones tropicales y subtropicales de
África, Australia, sur de California, áreas de Sudamérica
Enfermedad grave en sujetos sin inmunodeficiencias
Afecta a personas VIH negativas
PATOGENIA
Penetración: vía inhalatoria
Diseminación: vía linfohemática
Gran afinidad por SNC
PATOGENIA
Factor de virulencia
Cápsula
Glucuronoxilomanano
Evita la fagocitosis
Reduce la migración leucocitaria
Disminuye la síntesis de citoquinas
proinflamatorias (TNFα)
Inmunosupresora
CRIPTOCOCOSIS y SIDA
• Enfermedad diseminada
• Compromiso multiorgánico
• Evolución aguda o subaguda
• Frecuente compromiso de SNC (70% a 90% de los casos)
• Pronóstico siempre grave
• Altas tasas de recaídas
CRIPTOCOCOSIS/SIDA
• CAUSA MÁS FRECUENTE DE M/E EN SIDA
• Cryptococcus neoformans var. grubii (ex serotipo A)
LCR directo (+) > 80% de casos
LCR cultivo (+) 90% de casos
Hemocultivos (+) > 60% de casos
Antigenemia (+) > 95% de casos
Antigenorraquia (+) > 90% de casos (similar al cultivo)
CRIPTOCOCOSIS SNC/SIDA
• SINTOMATOLOGÍA MÍNIMA (cefalea, fiebre)
• ESCASA RESPUESTA INFLAMATORIA EN LCR
• TÍTULOS DE ANTIGENORRAQUIA MUY ELEVADOS
• RECAÍDAS FRECUENTES EN AUSENCIA DE
PROFILAXIS A LARGO PLAZO y TARGA
LCR – TINTA CHINA POSITIVA
CRIPTOCOCOSIS / RM / ESPECTROSCOPIA
NAA Cho
PSEUDOQUISTES + CRIPTOCOCOMA
PSEUDOQUISTES GELATINOSOS
PSEUDOQUISTES - CRIPTOCOCOMAS
CRIPTOCOCOS EN LCR
CRIPTOCOCOMAS
GROCOTT PAS
MENINGOENCEFALITIS POR C. neoformans
1/3 de pacientes
COMPROMISO NEUROOFTALMOLÓGICO
MENINGOENCEFALITIS POR C. neoformans
SÍNDROMES NEUROOFTALMOLÓGICOS
PAPILEDEMA: 30% (manifestación más frecuente)
PARESIAS OCULOMOTORAS: 10% (la más
frecuente VI par)
NEUROPATÍA ÓPTICA: 4% (con pérdida de visión uni o bilateral)
PAPILEDEMA
INGURGITACIÓN BILATERAL DE LA CABEZA DEL NERVIO ÓPTICO
SHE
PÉRDIDA BRUSCA y BILATERAL DE LA VISIÓN
TRANSITORIA o DEFINITIVA
PAPILAS HIPERÉMICAS DE BORDES BORRADOS
HEMORRAGIAS y EXUDADOS (a veces)
MENINGOENCEFALITIS POR C. neoformans
PÉRDIDA PROGRESIVA DE LA VISIÓN
HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL
COMPRESIÓN DE LA VAINA DEL NERVIO ÓPTICO
COMPROMISO VASCULAR CON ATROFIA DEL NERVIO ÓPTICO
MENINGOENCEFALITIS POR C. neoformans
PÉRDIDA RÁPIDA E IRREVERSIBLE DE LA VISIÓN
INVASIÓN DIRECTA DEL NERVIO ÓPTICO A PARTIR DE LAS MENINGES
NEUROPATÍA ÓPTICA ISQUÉMICA/NECROSIS
O
PAPILITIS BILATERAL
Neuritis Optica por Cryptococcus
CRIPTOCOCOS EN SNC
CRIPTOCOCOS EN NERVIO OPTICO
Neuritis Optica por Cryptococcus
CRIPTOCOCOS EN NERVIO OPTICO
CRIPTOCOCOSIS – M/E
CRIPTOCOCOSIS SNC/SIDA - PRONÓSTICO
Carga fúngica basal elevada (ufc/mL)
Falta de esterilización del LCR a las 2 semanas de tratamiento
Cultivo de LCR (+) a las 2 semanas predice la evolución clínica
Asociación significativa entre tasa de aclaramiento de la infección
en el LCR a las 2 semanas y supervivencia
Presión de apertura persistentemente elevada
Comorbilidades (Diabetes)
Tratamiento inicial implementado (con o sin AMB) Bicanic T, et al. Clin Infect dis 2009; 49: 702-9
CRIPTOCOCOSIS - SIDA TRATAMIENTO
Formas clínicas con compromiso del SNC
a) Tratamiento de elección
AMB 0,7 mg/kg/día, IV + 5-Fluorocitosina (5-FC) 25 mg/kg cada 6
hs, VO, durante 3 semanas. Esta última no se halla disponible
en nuestro país. La adición de fluocitosina no mejora la
evolución en el corto plazo, pero disminuye el riesgo de
recaídas, previene la aparición de resistencia y acorta la
duración del tratamiento.
CRIPTOCOCOSIS - SIDA - TRATAMIENTO
La asociación de anfotericina B con 5-fluocitosina es la opción terapéutica de elección en este tipo de pacientes
Como en nuestro medio no contamos con esta posibilidad, la combinación de Anfotericina B y fluconazol permite la posibilidad de una terapia más acotada en el tiempo
Evita las múltiples complicaciones del paciente ingresado, así como la necesidad de un acceso venoso por un tiempo tan prolongado
En nuestro medio se recomienda realizar terapia combinada con AMB y fluconazol como tratamiento de inducción de la criptococosis del SNC
CRIPTOCOCOSIS - SIDA TRATAMIENTO
Tratamiento de la hipertensión endocraneana
(en especial durante las 3 primeras semanas)
1. Punciones lumbares reiteradas con drenaje de 20 a 25 ml de LCR cada 24-48
horas hasta estabilizar la presión de apertura en 25 cm H2O;
2. Si no se alcanzan estos valores, colocar dispositivo de derivación del LCR
(ventrículo/peritoneal);
3. El manitol, la acetozolamida y los corticosteroides (dexametasona) no están
indicados.
CRIPTOCOCOSIS - SIDA - TARGA
TUBERCULOSIS
TBC DEL SNC EN EL SIDA
1) MENINGOENCEFALITIS
2) TUBERCULOMAS
3) ABSCESOS DE CEREBRO
MENINGITIS TUBERCULOSA
TBC PULMONAR
DISEMINACIÓN HEMÁTICA DEL MTBC
PARÉNQUIMA CEREBRAL y MENINGES
GRANULOMAS INFLAMATORIOS
(FOCOS DE RICH)
MENINGITIS TUBERCULOSA
MENINGITIS BASAL
ENGROSAMIENTO DE LAS LEPTOMENINGES
CISTERNAS BASALES
MARCADO REALCE DEL CONTRASTE
MENINGITIS TUBERCULOSA
DIAGNÓSTICO - RNM
MENINGITIS TUBERCULOSA
COMPLICACIONES I
• HIPONATREMIA
• CONVULSIONES
• VASCULITIS
• SHE / HIDROCEFALIA
MENINGITIS TUBERCULOSA
COMPLICACIONES II
VASCULITIS
ARTERITIS TUBERCULOSA
PERFUSIÓN CEREBRAL
ISQUEMIA e HIPOXEMIA
ACV (INFARTO CEREBRAL)
MENINGITIS TUBERCULOSA
COMPLICACIONES III
SHE
PREDICTOR DE MAL PRONÓSTICO
SE ASOCIA CON HIDROCEFALIA COMUNICANTE
EDEMA DE PAPILA BILATERAL
GLASGOW < 8
MENINGITIS TUBERCULOSA
COMPLICACIONES III
SHE – TRATAMIENTO
PUNCIONES LUMBARES FRECUENTES
DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO (infecciones)
DERIVACIÓN V/P PRECOZ (mejor pronóstico)
MENINGITIS TUBERCULOSA
DIAGNÓSTICO - LABORATORIO
• EXAMEN DEL LCR: pleocitosis mononuclear,
hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia
• BACTERIOLOGÍA DIRECTA: Z/N 25% sensibilidad (escaso
N° de bacilos)
• CULTIVO: 6 a 8 semanas; sensibilidad 20% a 80%;
especificidad 100%
TUBERCULOMAS DEL SNC
• ÚNICOS o MÚLTIPLES
• SUPRA o INFRAVENTRICULARES
• CON o SIN MENINGITIS
• 3° CAUSA DE MASA CEREBRAL EN SIDA
• 50% MANIFESTACIONES DE COMPROMISO PULMONAR
• RNM: HIPOINTENSAS EN T1 e HIPERINTENSAS EN T2
TUBERCULOMAS DEL SNC
• GRANULOMAS TUBERCULOSOS (céls. epitelioides, céls. gigantes multinucleadas y linfocitos)
• ESCASOS BACILOS VIABLES
• NEUROIMÁGENES
• HISTOPATOLOGÍA
• TTO MÉDICO
• CIRUGÍA EN CASOS DE FALTA DE RESPUESTA, SHE o DUDA DIAGNÓSTICA
TUBERCULOMAS DEL SNC
TUBERCULOMAS + MENINGITIS
TBC DISEMINADA TUBERCULOMAS
TBC DISEMINADA TUBERCULOMAS
ABSCESO TBC DE CEREBRO / SIDA
ABSCESOS TUBERCULOSOS DE MESENCÉFALO
COMPROMISO DEL SNC EN EL SIDA
MENINGOENCEFALITIS
POR HERPESVIRUS
LESIONES CEREBRALES EN SIDA
DIAGNÓSTICO
ESTUDIO DEL LCR
NEUROVIRUS
• SÍNTESIS INTRATECAL DE ANTICUERPOS (HSV-HVZ-CMV-
HHV-6-VEB)
• PCR (HSV-HVZ-CMV-HHV-6-VEB)
PCR en LCR para HERPES VIRUS
245 muestras 30 (+): 12,2%
70%
16,7%13,3%
6,7%3,3% 3,3%
0
10
20
30
40
50
60
70
CMV VZV EBV coinfecciones HSV-2 HHV-6
COMPROMISO DEL SNC
POR CITOMEGALOVIRUS
1) MENINGOENCEFALITIS
2) MIELITIS AGUDA NECROTIZANTE
3) POLIRRADICULITIS ASCENDENTE
MENINGOENCEFALITIS POR CMV
DIAGNÓSTICO
LCR: Hiperproteinorraquia, Hipoglucorraquia,
Pleocitosis con 50% PMN
Síntesis intratecal de atcs antiCMV
PCR en LCR
RMN: leucoencefalopatía con periventriculitis y
ventriculitis. Refuerzo del contraste en epéndimo y
región subependimaria.
Biopsia: necrosis + células de inclusión
PERIVENTRICULITIS POR CMV - RM
HHV-6: MANIFESTACIONES CLÍNICAS
EN PACIENTES HIV +
MENINGOENCEFALITIS AGUDA
MIELITIS AGUDA
SÍNDROME FEBRIL CON CITOPENIAS
NEUMONITIS
RETINITIS
LINFOMAS No HODGKIN
COFACTOR EN LA PROGRESIÓN A SIDA
MENINGOENCEFALITIS POR HHV-6
FIEBRE
CONVULSIONES (1/3 DE LOS CASOS)
SÍNDROME MENÍNGEO
LCR CON HIPERPROTEINORRAQUIA,
PLEOCITOSIS MONONUCLEAR
MENINGOENCEFALITIS POR HHV-6
NEUROIMÁGENES
COMPROMISO DEL LÓBULO
TEMPORAL
LESIONES COMPATIBLES CON
VASCULITIS
ENCEFALITIS POR HHV – 6
ENCEFALITIS POR HHV – 6 / PCR + LCR
MENINGOENCEFALITIS POR
HHV-6 / DIAGNÓSTICO
PCR EN LCR
AMPLIFICACIÓN DEL DNA-HHV-6
Enferm Infecc Microbiol Clin 2004; 22: 150-5
AIDS Read 1999; 9: 198-221
SÍFILIS DEL SNC
NEUROLÚES ASINTOMÁTICA
MENINGITIS SIFILÍTICA
SÍFILIS MENINGOVASCULAR
LESIONES CEREBRALES
FOCALES EN SIDA
TOXOPLASMOSIS
TOXOPLASMOSIS y SIDA
• Incidencia: 3% a 40% en pacientes con SIDA • Causa más frecuente de lesiones focales • Recuento de linfocitos T CD4 (+) < 100 cél/uL • Tratamiento empírico inicial con clínica y TAC • Mejoría clínica en 1 a 2 semanas • Resolución de las lesiones en 4 a 8 semanas
TOXOPLASMOSIS
2 A 3 VECES MÁS FRECUENTE QUE LPSNC
70 % LESIONES MÚLTIPLES
UBICACIÓN:
• SUSTANCIA GRIS SUBCORTICAL
• UNIÓN CORTICO/MEDULAR
• TÁLAMO Y GANGLIOS BASALES
REFUERZO DEL CONTRASTE NODULAR O EN ANILLO, CON EDEMA Y EFECTO DE MASA
TOXOPLASMOSIS CEREBRAL-SIDA HALLAZGOS EN LAS NEUROIMÁGENES
1. Lesiones hipodensas con refuerzo en anillo y edema perilesional
2. Lesiones hipodensas sin captación del contraste con edema perilesional
3. Lesiones nodulares (toman el contraste en forma homogénea) y edema perilesional
4. Edema cerebral localizado sin lesiones focales visibles
5. TAC sin lesiones y RNM con lesiones focales
1 y 3: 80% a 90% de las lesiones
TOXOPLASMOSIS FOSA POSTERIOR
TOXOPLASMOSIS DE FOSA POSTERIOR
TOXOPLASMOSIS – TAC LESIÓN ÚNICA
TOXOPLASMOSIS CEREBRAL RNM LESIONES MÚLTIPLES
TOXOPLASMOSIS CEREBRAL LESIONES MÚLTIPLES EN RNM
TOXOPLASMOSIS CEREBRAL ABSCESO EN MESENCÉFALO
ENFERMEDAD de
CHAGAS
ENFERMEDAD DE CHAGAS y SIDA
Reactivación de infección latente por T. cruzi
El paciente puede estar fuera del área endémica
Puertas de entrada: hemoderivados y ADEV
Enfermedad HIV/SIDA avanzada (CD4 + < 50 cél/uL)
ENFERMEDAD DE CHAGAS y SIDA
ABSCESOS CEREBRALES FOCALES
MENINGOENCEFALITIS DIFUSA
AMASTIGOTES EN BIOPSIA CEREBRAL
TRIPOMASTIGOTES EN LCR
ENFERMEDAD DE CHAGAS HISTORIA NATURAL
Díaz Granados CA, et al. Lancet Infect Dis 2009; 9: 324-30
ENFERMEDAD DE CHAGAS y SIDA
DIAGNÓSTICO
SEROLOGÍA
PARASITEMIA
NEUROIMÁGENES
ESTUDIO DEL LCR
BIOPSIA ESTEREOTÁXICA
ENFERMEDAD DE CHAGAS y SIDA
DIAGNÓSTICO
LESIONES DE MASA CEREBRAL OCUPANTE
PARASITEMIA SEROLOGÍA P/CHAGAS
CHAGOMA CEREBRAL LESIÓN ÚNICA PERIVENTRICULAR
CHAGOMAS CEREBRALES
TRIPOMASTIGOTES EN LCR – EXAMEN EN FRESCO
ENCEFALITIS CHAGÁSICA HISTOPATOLOGÍA
NOCARDIOSIS CEREBRAL
NOCARDIOSIS CEREBRAL
ABSCESOS CEREBRALES
ENFERMEDAD DISEMINADA (40% de casos)
HUÉSPEDES INMUNOCOMPROMETIDOS
Nocardia asteroides 98% de los casos
NOCARDIOSIS CEREBRAL
Abscesos primarios o secundarios
Únicos o múltiples, multilobulados
Supratentoriales o infratentoriales
Cefalea y signos neurológicos focales
NOCARDIOSIS CEREBRAL
DIAGNÓSTICO
BIOPSIA ESTEREOTÁXICA CULTIVOS
NOCARDIOSIS CEREBRAL – NOCARDIA ASTEROIDES SENSU ESTRICTO TIPO IV
NOCARDIOSIS CEREBRAL KINYOUN POSITIVA
NOCARDIOSIS CEREBRAL (pos-tto)
ABSCESOS CEREBRALES – NOCARDIA FARCINICA
ABSCESOS CEREBRALES – NOCARDIA ABSCESSUS
NOCARDIOSIS CEREBRAL
LEUCOENCEFALOPATÍA
MULTIFOCAL PROGRESIVA
(LEMP)
COMPROMISO DEL SNC EN EL SIDA
LESIONES DE LA SUSTANCIA BLANCA
LEMP
Lóbulos parietooccipitales de ambos hemisferios
Compromiso de fibras subcorticales en “U”
1/3 de casos tienen compromiso de fosa posterior
En 5% a 10% el compromiso de fosa posterior es la única manifestación
LEMP FOSA POSTERIOR
RNM T1
LEMP CEREBELO RNM T2
Lesiones cerebrales focales en sida LEMP
PCR para DNA JCV (42 a 85% de sensibilidad; 90 a 100 % de especificidad)
Carga viral para VJC en LCR
ESTUDIO DEL LCR
DIAGNOSIS OF PML AMONG AIDS PATIENTS: CLINICAL SENSITIVITY OF A COMMERCIAL PCR ASSAY FOR THE DETECTION OF JCV-DNA IN
CEREBROSPINAL FLUID
• 25 SAMPLES OF CSF OF PATIENTS WITH CLINICAL AND RADIOLOGICAL FINDINGS
OF PML
• JCV-DNA + : 12/25 (all with neuroimaging criteria for PML)
• SENSITIVITY: 48% Mamanna, Corti M, Trione N, Metta H, Bouzas MB.
23rd Annual Clinical Virology Symposium and Annual Meeting of the Pan American Society for Clinical Virology. April 29 – May 02, 2007.
Clearwater Beach, Florida, EE.UU.
LEMP: Oligodendrocito con un cuerpo de inclusión intranuclear
LEMP: OLIGODENDROCITOS CON CUERPOS DE INCLUSIÓN
SIDA – SNC - NEUROIMAGENES
GRACIAS!!!
GRACIAS!!!!!