*Adaptación de clase Dr. Jorge González H. Programa de memoria Depto. Neurología PUC

William James (psicólogo y filósofo norteamericano, 1842-1910)

Operacionalmente, definiremos el compromiso de conciencia como una disminución de la capacidad mental para responder adecuadamente a estímulos ambientales.

Una persona normal debería responder atingentemente a lo que se le pregunta, estar orientada y atenta.

Elementos involucrados en el concepto de conciencia.

La conducta, aunque puede estar afectada sin que se considere untrastorno de conciencia, es la más importante desde el punto de vistapráctico, pues es la única a que tenemos acceso directo.

La reflexión involucra múltiples procesos cognitivos (ej. atención,memoria), siendo probablemente el más importante el lenguaje

Conciencia

Berger (1928)

El sueño se asocia a un EEG más lento y sincrónico que durante la vigilia (Berger 1928)Alfa: 8-12 cps (despierto, ojos cerrados, relajado)Theta: 4-8 cps (sueño)Delta: < 4 cps (sueño profundo)

Hay una similitud clínica y EEG entre el compromiso de conciencia y el estado de sueño. Sin embargo, se ha descrito raros casos de actividad alfa en pacientes en coma metabólico o reticular (Westmoreland B, et al. Arch Neurol 1975; 32:713-18). Es un elemento de mal pronóstico.

Vista lateral de un cerebro de mono: Sistema Reticular Ascendente según Magoun (Monografía: The Waking Brain, 1963).

Tres vías reticulares ascendentes: 1) Hacia los núcleos reticulares del tálamo y desde allí a la corteza 2) Hacia el hipotálamo y desde allí al prosencéfalo basal y sistema límbico 3) Del locus ceruleus y n. del rafe hacia la neocorteza en forma difusa.

La conciencia es una función eminentemente cortical, pero que requiere el tono proporcionado por el SRA.

Para alcanzar un estado normal de conciencia, se requiere del funcionamiento armónico de las cortezas de asociación bihemisféricas, y su activación desde la profundidad por el "Sistema Reticular Activante" (SRA).

Teasdale G. Lancet 1983

Escala de Glasgow: Debe consignarse lospuntajes para cada ítem, además de la sumatotal (Teasdale G. Lancet 1983)

GRADOS DE COMPROMISO AGUDO DE CONCIENCIA1) ESTADO CONFUSIONAL AGUDO (DELIRIUM)

Estado en el cual predomina un trastorno atencional, con desorganización del pensamiento (incoherencia). Puede haber agitación psicomotora.2) ESTUPOR O SOPOR

Estado en el cual el despertar sólo se logra, transitoriamente, con un estímulo externo.3) COMA

Estado en el cual no se logra el despertar, aunque se apliquen estímulos externos.

CAUSAS DEL COMPROMISO DE CONCIENCIA

1)METABOLICAS (Ej: hipoglicemia, uremia, insuficiencia hepática, cetoacidosis, deshidratación, hipoxia, hipotensión arterial, hiponatremia).

2)TOXICAS (Ej: drogas, productos químicos).

3)LESIONES CEREBRALES FOCALES (Ej: vascular).

4)INFECCIOSA (Ej: infección del sistema nervioso central o sistémica).

5)ABSTINENCIA DE DROGAS (Ej: alcohol, benzodiazepinas).

6)EPILEPSIA: estado postictal o status de ausencia o parcial complejo.

7)TRAUMATICAS

8)ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA

9)OTROS (Ej. migraña vértebro-basilar).

DISFUNCION CORTICAL BIHEMISFERICA

Puede producir desde confusión a coma, según la intensidad del daño (Ej. encefalopatía metabólica).

LESIONES DE TRONCO CEREBRAL CON DISFUNCION DEL SRA

Habitualmente producen estupor o coma (Ej. hematoma).

LESIONES FOCALES EN UN HEMISFERIO CEREBRAL No producen compromiso de conciencia más

allá de confusión mental (Ej. infarto cerebral). Sólo lesiones extensas pueden llegar a producir estupor o coma en el caso de comprimir el tronco cerebral.

Pacientes con daño cortical irreversible, pero con indemnidad del SRA, después de semanas o meses pueden recuperar el mecanismo del despertar, aunque sin alcanzar actividad cognitiva alguna ("Estado Vegetativo").

Persistente (>1 mes)Permanente

>3 meses (hipoxia, AVE)>1 año (trauma)

Mutismo akinéticoLocked-in Syndrome

(enclaustramiento)

Debe considerarse la eventualidad de que el enfermo, estandoconciente, no reaccione a estímulos ambientales, ya sea porquepresente una enfermedad psiquiátrica o por parálisisgeneralizada. Esta última situación (locked-in syndrome) puedeverse en lesiones de base de puente (Ej. isquemia),polineuropatías motoras (Ej. G. Barré), bloqueo de placaneuromuscular (Ej. crisis miasténica). En estos casos lapresencia de sutiles movimientos a la orden (Ej. movimiento deojos) permitirá la sospecha.

Síndrome confusional agudo

El delirium es un síndrome caracterizado por una alteración aguday fluctuante de la atención y cognición, habitualmente debido auna enfermedad médica intercurrente. Aproximadamente en untercio de los casos se le asocia agitación psicomotora.

El motivo de tratarlo separadamente del compromiso deconciencia es recalcar su connotación de orgánico y urgente.Para el diagnóstico de delirium puede utilizarse el "Método deEvaluación de la Confusión de Inouye".La inatención es el trastorno neuropsicológico más relevante.Secundariamente se alteran otras funciones como lavisuoconstrucción, memoria, etc

Atención-conciencia Alteración cognitiva o

perceptiva Agudo y fluctuante Causa médica

METODO DE EVALUACION DE LA CONFUSION DE INOUYE1) INICIO AGUDO Y CURSO FLUCTUANTE

¿Hay evidencia de un cambio agudo en el estado mental del paciente?¿Tiende, la conducta anormal, a fluctuar durante el día?

2) INATENCION¿Tiene el paciente dificultad para focalizar la atención, por ejemplo, siendo fácilmente distraíble o teniendo dificultad para mantener el hilo de lo que se le esté diciendo?

3) PENSAMIENTO DESORGANIZADO ¿Tiene el paciente, pensamiento desorganizado o incoherente, tal como conversación vaga o irrelevante, flujo de ideas ilógicas o poco claras, o cambios impredecibles desde uno a otro tema?

4) ALTERACION DEL NIVEL DE CONCIENCIAEn general, ¿Cómo Ud. evaluaría el nivel de conciencia del paciente? Alerta (normal), vigilante (hiperalerta), letárgico (somnoliento pero fácilmente despertable), estupor (dificultad para despertarlo) o en coma (no despierta).

EVALUACION: El diagnóstico de Delirium requiere la presencia de los elementos 1 y 2 , además del 3 o 4. Tiene un 95% de sensibilidad y especificidad.

Inouye S, van Dick C, Alessi C, et al. Clarifying Confusion: The Confusion Assessment Method. Annals of Internal Medicine 1990; 113:941-948.

- 25- 60% de ancianos hospitalizados

- 40% de pacientes en unidad cuidadosintermedios (PUC)

Rev Med Chile 2000

Tiene una incidencia estimada entre un 25 y 60 % de los pacientesancianos hospitalizados. Un estudio nacional reveló una frecuencia del 40%de los pacientes hospitalizados en una Unidad de Cuidados Intermedios. Esla disfunción orgánica cerebral más frecuentemente vista por psiquiatras ymédicos en general.

- 30% mortalidad

- Prolongación del tiempo de hospitalización

- Deterioro cognitivo residual

>70 años

Dementes

Rev Med Chile 2000

• Privación de sueño• Inmovilidad

• Deterioro visual• Deterioro auditivo

Inouye S. Ann Intern Med 1993

%

Infección sistémica 38

Desequilibrio metabólico 31

Lesión intracraneana 23

Otras 26

Rev Med Chile 2000

La deshidratación es un importante factor metabólico.

•Tratar la causa•Manejo ambiental•Tratar la agitación psicomotora

TRATAMIENTO DEL DELIRIUMTratar la causaEl delirium es una emergencia neurológica y debe determinarse y

tratarse a la brevedad el factor desencadenante.Manejo ambientalMedidas de reorientación temporoespacial (Ej. calendario, foto de

familia, cortinas abiertas, reloj, etc...)Optimización de recursos sensoriales (Ej. lentes, audífonos)Ambiente tranquilo y relajadoManejo de la agitación psicomotoraEs principalmente farmacológico, con el uso de neurolépticos o

benzodiazepinas según sea el caso.Debe evitarse, en lo posible, la contención física, ya que habitualmente

empeora el delirium.Medidas de seguridad para evitar caidas o daños del paciente o

terceros (ej. cama con barandas, cuidador individual).

Inouye S. N Engl J Med 1999

•Protocolo de orientación•Estimulación cognitiva•Protocolo de sueño (música, masoterapia, bebidas)•Reducción de ruidos e intervenciones nocturnas•Protocolo de movimiento•Protocolo de visión•Protocolo de audición•Protocolo de hidratación

Giuseppe Moruzzi (1910-1986) y Horace Magoun (1907-1991) en 1958. De vuelta del “Moscow Colloquium”.

En 1949, el italiano Giuseppe Moruzzi junto al estadounidense Horace Magoun demostraron que la electroestimulación de la formación reticular del tronco cerebral era capaz de provocar la reacción de despertar, desorganizando el electroencefalograma de modo similar a lo que se observa en la vigilia. Con estos estudios, se sientan las bases para el estudio científico de la conciencia. En 1959, Magoun fundó el Brain Research Institute (UCLA). Fue postulado 2 veces al Nobel.

Dr. Jorge González H.Programa de memoriaDepto. Neurología PUC

www.memoriza.com

Giuseppe Moruzzi Horace Magoun

Clase para diplomado de neuropsicología PUC, Dr. Jorge González H. Programa de memoria Depto. Neurología PUC

Labos, E. (2008) Tratado de Neuropsicología clínica. Ed. Akadia