TRABAJO ORIGINAL

COMPORTAMIENTO DEL PÉPTIDO NATRIURÉTICOCEREBRAL EN LOS PACIENTES CON SíNDROMECORONARIO AGUDO SIN ELEVACiÓN DELSEGMENTO SToHOSPITAL MILITAR CENTRAL, 2005Lourdes Victoria Campos AlcántaraAsesor: Dr. Ivo Juan Vlásica Carlos*

RESUMEN

Objetivo:El propósito del presente estudio fue evaluarelcomportamiento del péptido natriurético cerebral (NTpro BNP),como marcador sérico indirecto de isquemiaen los pacientes con síndromes coronarios agudos, sinelevacióndel segmento ST. .

Materiales y métodos: Se realizó un estudio de tipoobservacional, analítico, transversal. Se incluyó 20(n=20)pacientes con diagnóstico de síndrome coronaríoagudo, sin elevación del segmento ST, de la Unidadde Cuidados Intensivos Coronarios del Servicio deCardiología del Hospital Militar Central, desde mayo2005 a agosto 2005. Se dosó péptido natriuréticocerebral (NTpro BNP) a estos pacientes.Resultados: Se encontró elevación del NT pro BNPen los pacientes con síndrome coronario agudo sinelevacióndel segmento ST, dentro de las primeras 24horas de iniciadoel evento agudo. Además hubo relacióndirecta entre el péptido natriurético cerebral (NT proBNP)y el área de miocardio afectada.Conclusiones: El NT pro BNP se eleva en los pacientescon síndromecoronarío agudo sin elevacióndel segmentoST,aunque no haya evidencia de necrosis, señalando laextensiónde la amenaza isquémica, así como el grado dedisfunciónventricular izquierda secundaria a la isquemia,haciéndolo un marcador potencialmente sensible y útil,desde el punto de vista clínico.

ABSTRACT

Objective: The aim of this study was to evaluate brainnatriuretic peptide (NT pro BNP) as an indirect markerof ischemia in patients with acute coronary syndromenon ST segment elevation.

1*1 Médico cardiólogo

Materials and methods: A transversal, analytic andobservational study was performed including 20patients with acute coronary syndrome non STsegment elevation in Cardiac Critical care of CentralMilitary Hospital between may and august of 2005.We obtained brain natriuretic peptide (NT pro BNP)of theses patients.Results: We found that brain natriuretic peptide (NTproBNP) raises in patients with acute coronary syndromenon ST elevation inside the first 24 hours of initiatedthe event. Besides there was a direct relation betweennatriuretic peptide (NT pro BNP) and the area ofmyocardium affected.Conclusions: Brain natriuretic peptide rise in patientswith acute coronary syndrome non ST elevation evenwhen there is no evidence of necrosis, indicatingthe extension of ischemic zone and the level of left

ventricular dysfunction secondary to ischemia. Thisindicates that it could be consider as a new ischemicmarker.

INTRODUCCiÓN

Los péptidos natriuréticos son una familia deneurohormonas estructuralmente similares, perogenéticamente distintas, útiles para el control de lafunción renal y cardiovascular. El péptido natriuréticoatrial (ANP), y el péptido natriurético cerebral (BNP)de origen cardiaco, el péptido natriurético tipo C(CNP) de origen endotelial, la urodilatina producida ysecretada en el riñón como autorregulador de sodio yen la homeostasis del agua del organismo, el péptidonatriurético dendroaspis (DNP), aislado primeramentedel veneno de la víbora mamba verde, pero tambiénha sido hallado en el plasma humano, en pacientescon falla cardiaca.lA

Revista Peruana de Cardiologia Enero -Abril 201021

COMPORTAMIENTO DEL PÉPTIDO NATRIURÉTICO CEREBRAL EN LOS PACIENTES CON SíNDROME CORONARIO AGUDO

El péptido natriurético cerebral (BNP)fue identificado,por primera vez, en 1988, en el tejido cerebral delcerdo. El gen humano de BNP se localiza en la partedistal del brazo corto del cromosoma 1.2,7,8,34Esteconsiste en 3 ixones y 2 intrones.

El péptido natriurético cerebral (BNP) es un péptido de32 aminoácidos estructuralmente similar al ANP y quecontiene un anillo de 17 aminoácidos, común a todoslos péptidos natriuréticos. Es sintetizado tanto por lasaurículas como los ventrículos como pro hormona (proBNP) de 108 ami noácidos y que es fraccionada por

la enzima furin1,4,7,8,en una porción activa BNP77108y otra inactiva NT pro BNP176, ambas presentes en elcorazón y en el plasma.4,6-12

Existen tres tipos de receptores para péptidonatriurético (NPR), denominados A, By C. El receptorA es el ligando de tanto el ANP como el BNP, yestá unido a una cascada de segundo mensajero,dependiente del GMP cíclico. El receptor B es elligando natural del CNP y predomina en el cerebro. Elreceptor C es el receptor de depuración en donde lospéptidos natriuréticos se unen, siendo internalizadosy degradadosenzimáticamente.73435

En sujetos sanos, el péptido natriurético cerebral (BNP)es detectado en concentraciones muy bajas en sangrevenosa, con una vida media plasmática de 22 minutosatribuible a su menor afinidad por los receptores tipo Cy los neuropeptidasas.1,4,6,9Pemberton y col. mostraronque N-BNP tiene vida media de 70 minutos (entre 60y 120 minutos) siendo tan estable como BNP, lo cuales relevante en su valor como prueba diagnóstica.2,4,9

Fisiológicamente, las concentraciones de los péptidosnatriuréticos son dependientes de la edad, siendomayores en individuos de edad avanzada. Los nivelesplasmáticos de referencia de BNP son de 100 pg/ml,que corresponde a 125 pg/ml para NT pro BNP, enpacientes menores de 75 años, y de 450 pg/ml deambos marcadores para mayores de 75 años, que notengan elevación de la presión arterial, elevación delfiltración glomerular o elevación del flujo sanguíneorenal. El género femenino presenta niveles ligeramentesuperiores. La obesidad es otra posible alternativa deniveles bajos de péptido natriurético.

La concentración de NT-pro BNP, tras un eventocoronario agudo, aumenta rápidamente durantelas primeras 24 horas y luego tiende a estabilizarseal 5° día, posiblemente reflejando el proceso deremodelación cardiaca.2O-22 Además, se ha observadoque cuanto mayor es la concentración de este péptidoen sangre, mayor es la gravedad de la patologíacardíaca, incluyendo el riesgo de muerte.23-29

En pacientes con disfunción de ventrículo izquierdo,la concentración de NT-pro BNP es mayor que la de

22 Revista Peruana de Cardiología Vol. XXXVI N° 1

BNP, lo que sugiere que el NT-pro BNP puede ser unmarcador más sensible de la disfunción del ventrículoizquierdo.3o,31

Otros estudios han demostrado valor pronóstico, alvincular elevación de NT-pro BNP, y el riesgo a cortoy largo plazo de mortalidad, en una población tanheterogénea, como la de los pacientes con síndromecoronario agudo, incluyendo aquellos sin necrosismiocárdica o evidenciasclínicasde insuficienciacardíaca.32

La fuerte asociación entre niveles de NT-pro BNP ymortalidad entre pacientes sin necrosis miocárdica, indicaque el nivel de BNP puede reflejar la extensión o severidadde isquemia, aun cuando no ha ocurrido necrosis.9

Por tanto, en el presente estudio se plantea el siguienteproblema: ¿Es el péptido natriurético cerebral (NTpro BNP) útil como marcador sérico de isquemia enlos síndrome s coronarios agudos sin elevación delsegmento ST?

El objetivo general es evaluar el péptido natriuréticocerebral (NT pro BNP) como marcador sérico deisquemia en los síndromes coronarios agudos, sinelevación del segmento ST.

Los objetivos específicos son identificar los valores delpéptido natriurético cerebral (NT pro BNP), dentro delas primeras 24 horas de inicio del síndrome coronarioagudo. Además, evaluar los niveles séricos del péptidonatriurético cerebral (NT pro BNP), en el síndromecoronario agudo sin elevación del segmento ST segúnedad y género.

La hipótesis es: El péptido natriurético cerebral (NTpro BNP) es útil como marcador sérico de insuficienciacardiaca en la isquemia miocárdica y como predictorde esta en la evolución del síndrome coronario agudosin elevación del segmento ST.

MATERIALES Y MÉTODOS

Tipo y diseño de investigaciónEl presente estudio es de tipo observacional, analíticoy transversal.UniversoPacientes hospitalizados en la unidad de CuidadosIntensivosCoronarios delServicio de CardiologíadelHospital MilitarCentraldesde mayo del2005 - agostodel 2005.

Muestra 'Seestudió 20 pacientes con diagnóstico de síndromecoronario agudo sin elevación ST.Unidad de análisisUn paciente con diagnóstico de síndrome coronarioagudo sin elevación del segmento ST al cual se le dosópéptido natriurético cerebral (NT pro BNP) en sangre.

DRA. LOURDES CAMPOS A.

Criterios de inclusión

Pacientes con manifestaciones clínicas de síndromecoronario agudo.Pacientes mayores de 30 años.

Pacientes con cambios recientes electrocardiográficosen 2 derivaciones consecutivas que no muestrenelevación del segmento SToPacientes que autoricen ser incluidos en el estudio.

Criterios de exclusión

Pacientes con diagnóstico de síndrome coronarioagudo y con elevación del segmento ST en elelectrocardiograma.Pacientes con antecedente de estenosis aórtica severae insuficiencia mitral severa.

Pacientes con antecedente de insuficiencia cardiaca.

Mujerescon tratamiento estrogénico.

Pacientes con procesos agudos infecciosos y/oinflamatorios que descompensen la hemodinamia delpaciente.

Variables

Instrumentos de recolección de datos

Se utilizó con una ficha de recolección de datos,confeccionada para una mejor organización de losmismos elaborados en base a los objetivos del estudio,el que fue evaluado y validado por expertos.

Validez y precisión de instrumentos:

Dado que se utilizó una ficha para la toma de datos,no fue necesario obtener información de validezy confiabilidad, lo que generalmente se hace encuestionariosmédicos y además se trabajo directamentecon los puntajes de las pruebas de dosaje.Se tomó las previsiones del caso para que losinstrumentos electrónicos de medición estuvierandebidamente calibrados y que los resultados de lasmedidas fueran confiables.

Aspectos éticos

Siguiendo los parámetros éticos de un proceso deinvestigación, se respetó la identidad de los pacientesdel estudio; incluyendo, en la base de datos, únicamentelos números de historia clínica de los ingresados en elestudio para identificación de las pacientes.

Asimismo, todos los pacientes autorizaron ingresar alestudio,mediante la firma del consentimiento informado.

Para convalidar el desarrollo del estudio se contó conlas autorizaciones correspondientes de la Jefatura delServicio de Cardiología del Hospital Militar Central,así como de la Dirección Médica y Dirección Generaldel mismo centro hospitalario, quienes refrendaron laautorización brindada por el Departamento de Docenciay Capacitación del Hospital Militar Central.

En suma, se ejecutó este estudio cumpliendo con lasnormas éticas establecidas para la investigación conseres humanos.

RESULTADOS

El presente estudio contó con 20 pacientes condiagnóstico de síndrome coronario agudo, sinelevación del segmento ST, a quienes se le dosópéptido natriurético cerebral (NT pro BNP) en sangre,obteniendo como valor máximo 1853 pg/ml y valormínimo 140.4 pg/dl (Tabla 1). Siendo la media 814.42pg/ml y la mediana 932.5 pg/ml con desviaciónestándar de 577.41 (Tabla 2).

De los 20 pacientes incluidos en el estudio, 12pacientes (60%) presentaron infradesnivel del segmentoST con una media de péptido natriurético cerebral de867.6 pg/ml, 6 pacientes (30%) presentaron bloqueocompleto de rama izquierda con una media de péptidonatriurético cerebral de 918.5 pg/ml y 2 pacientes(10%) presentaron trastorno de la despolarizacióndel ventrículo izquierdo, con una media de péptidonatriurético cerebral de 183.2 pg/ml (Figura 1)

De los 20 pacientes, 3 (15%) eran menores de 55 añoscon una media de péptido natriurético cerebral de 695pg/ml, 6 pacientes (30%) tenían entre 55 y 64 añoscon una media de péptido natriurético cerebral de 734pg/ml, 10 (50%) tenían entre 65 años y 74 años conuna media de péptido natriurético cerebral de 833 pg/mi y 1 paciente (5%) era mayor de 74 años, con unvalor de péptido natriurético cerebral de 1371 pg/ml.No se encontró significancia estadística (p>0,05) entreel NT pro BNP y la edad (Tabla 3, Figura 2).

De los 20 pacientes, 13 eran de género femenino (65%)y7 del masculino (35%). En el grupo masculino se encontróuna media 761.86 pg/ml y desviación estándar de489.87 pg/ml. En el grupo femenino, se encontró unamedia de 835.03 pg/ml y desviación estándar de 645.34pg/ml. Sin embargo, se obtuvo una p=0.79, debido altamaño reducido de la muestra (Tabla 4, Figura 3).Posterior al evento coronario agudo, se les realizóecocardiograma a los pacientes, encontrándosefracción de eyección >55% en 11 pacientes (55%) conuna media de péptido natriurético cerebral de 369 pg/mi y fracción de eyección <55% en 9 pacientes (45%),con una media de péptido natriurético cerebral de 1348pg/ml (Figura 4).

Revista Peruana de Cardiología Enero - Abríl 2010 23

Variable Tino "

Péptido natriurético cerebral Cuantitativa Discreta(NTpro BNP)Edad Cuantitativa DiscretaGénero Cualitativa Nominal

COMPORTAMIENTO DEL PÉPTIDO NATRIURÉTICO CEREBRAL EN LOS PACIENTES CON SíNDROME CORONARIO AGUDO

Tabla 1. Datos descriptivos de los pacientes en estudio

Valores normales:NT pro BNP (péptido natriurético cerebral)Menores de 75 años 125 pg/mlMayores de 75 años 450 pg/mlTroponina T <0,01 ng/dl

Figura 1. Relación entre NT pro BNP y cambios electrocardiográficos

1000

1111NT pro BNP en sangre I

800LL

~ 600O

c.. 4001-Z 200

O

TDV INFRADESNIVEL.ST

BCRlHH

Carrbios electrocardiográficos

NT pro BNP: péptido natriurético cerebral

24 Revista Peruana de Cardiologia Vol. XXXVI N° 1

.

...TI . .."""'.,

postN'rpro

-:N° Género Edad

BNP R(j¡...gre$o'T

l' SICAIFE l%\. E A E/A

1 F 76 1371 InfradesnivelST VI V6 0.55 45 0.35 0.5 0.72 M 73 226 Trastorno de la despolarización 0.08 70 0.83 0.6 1.383 M 60 421 InfradesnivelST 11,III,avF 0.04 62 0.6 0.7 0.864 M 43 1734 BCRIHH 0.59 50 0.42 0.65 0.655 M 71 1853 BCRIHH 0.65 44 0.22 0.42 0.526 M 49 140.4 Trastorno de la despolarización 0.05 80 0.82 0.71 1.157 M 71 1621 Infradesniveldel ST VI V6, 1,avL 0.61 52 0.33 0.42 0.798 F 65 395 BCRIHH 0.09 65 0.75 0.66 1.149 F 61 1250 Infradesniveldel ST VI - V6, 1,avL 0.35 50 0.42 0.54 0.7810 M 50 210 BCRIHH 0.07 67 0.48 0.55 0.8711 M 70 1005 Infradesnivel del ST V4 - V6 0.42 53 0.66 0.74 0.8912 F 65 873 Infradesnivel del ST II,III,avF 0,24 60 0.37 0.58 0.6413 M 57 1258 Infradesnivel del ST VI - V6, 1, avL 0.44 47 0.53 0.68 0.7814 M 64 992 BCRIHH 0.33 68 0.22 0.36 0.6115 M 62 153 Infradesnivel del ST II,III,avF 0.02 75 0.52 0.47 1.1116 F 71 188 Infradesnivel del ST II,III,avF 0.06 62 0.62 0.49 1.2717 F 69 229 Infradesnivel del ST II,III,avF 0.02 72 0.54 0.43 1.2618 M 66 1015 Infradesnivel del ST VI - V6, 1,avL 0.45 43 0.41 0.56 0.7319 M 63 327 BCRIHH 0.07 70 0.63 0.58 1.0920 F 70 1027 Infradesnivel del ST VI - V4 0.66 50 0.47 0.56 0.84

DRA. LOURDES CAMPOS A.

Variable

NT pro BNP

1600

1400

1200a..z 1000IDe 800c.1- 600z

Tabla 2. Distribución de las medidas de tendencia centralDel NT pro BNP

.. DE Me577.41 932.5

N

20Media

814.42

NT pro BNP: péptido natriurético cerebral

Tabla 3. Relación entre NT pro BNP y edad

Edad

r=0,07

NT pro BNPp>0,05

Figura 2. Relación entre NT pro BNP y edad

400

200

o< 55 55 a 64 65 a 74 >74

NT pro BNP: péptido natriurético cerebral

EDAD (años)

Tabla 4. Relación entre NT pro BNP y género

Rango140.4 - 1853

l. NI pro BNP en sangre I

....

Vé!!1i,lble ... p

NT pro BNP

GénerQ ... .Mec:l.ii,l .. ...DE T

0.26 0.79

N

F 13 835.03 645.34

M 7 761.86 489.87

Revista Peruana de Cardiologia Enero - Abril 2010 25

1"'1)f,<:¡",'.

~_._".~..~---'" '"~..;

COMPORTAMIENTO DEL PÉPTIDO NATRIURÉTICO CEREBRAL EN LOS PACIENTES CON SíNDROME CORONARIO AGUDO

a..zm 800oLoc. 7801-z

Figura 3. Relación entre NT pro BNP y género

860

l. NI pro BNP en sangre 1

840

820

760

740

720

Femenino Masculino

GÉNERO

NT pro BNP: péptido natriurético cerebral

Figura 4. Relación entre NT pro BNP y fracción de eyección post evento coronario agudo

1600

1400

1200c.~ 1000e 800c.t- 600z

400

200

o

1- NT pro BNP en sangre I

>55% <55%

Fracción de eyección

NT pro BNP: péptido natriurético cerebral

26 Revista Peruana de Cardiología Vol. XXXVI N° 1

UPCH. BIBLIOTECAI

DISCUSiÓN

DRA. LOURDES CAMPOS A.

El descubrimiento de los péptidos natriuréticosconfirmó la suposición del corazón como órganoendocrino, capaz de regular el estado hemodinámicoen coordinación con otros órganos (sistema nerviosocentral, barorreceptores, riñón, etc.). Así, elpéptido natriurético cerebral ha demostrado ser unefectivo marcador que refleja el estado de activaciónneurohumoral cardíaco en pacientes con falla cardiaca,de causa aguda o crónica. Además, su elevación esmarcador que refleja mal pronóstico, independientede otras variables como la edad, género, fracciónde eyección del ventrículo izquierdo. Redfield ycol.32,en un estudio acerca del impacto de la edad ygénero, relacionado con la concentración de péptidonatriurético cerebral, describe una relación directacon la edad, incluso en pacientes sin enfermedadcardiovascularprevia. Además de ser mayor los nivelessanguíneosen mujeres que en varones, patrón que selogróobservar en nuestro estudio pero sin significanciaestadísticaquizás al número reducido de pacientes.Morita E y col. 33, Barba J y col. 34 describieronque el péptido natriurético cerebral (NT pro BNP)se eleva rápidamente, en las primeras 24 horasdespuésdel evento coronario agudo y luego tiende aestabilizarse.Sin embargo, pacientes con un infarto demiocardio de mayor tamaño, presentan un segundopico aproximadamente 5 días después del eventoinicial, reflejando tal vez el proceso de remodelaciónventricular.El BNP difiere de otros marcadores utilizados en la

estratificación de riesgo en síndrome coronario agudo(troponinas y la creatinfosfocinasa-MB (CPK-MB)),en que es una hormona contrarreguladora, que puedejugar un rol activo en la respuesta a la injuria isquémica.El nivel de BNP puede reflejar el tamaño o la severidaddel daño isquémico aun cuando no se produzcanecrosis miocárdica. Esta hipótesis es sustentada porvarias observaciones. En primer lugar, el BNP no estáelevado solo en tejido infartado sino también en eltejido no necrótico; así mismo, la liberación del BNPpuede ser producida por la hipoxia.2O,21,35También, losniveles de BNP aumentan transitoriamente luego deuna angioplastia no complicada, aun cuando no hayavariación en las presiones de llenado. 34 Finalmente,está descrito que el BNP incrementa rápidamente, yde forma transitoria, luego del ejercicio físico, inclusoen pacientes sanos (atletas).34En suma, estos hallazgos sugieren que la isquemiatransitoria, al incrementar la tensión parietal, induce lasíntesisy liberación de péptidos natriuréticos, de formaproporcional al grado de isquemia provocada.2O,21,34,35En los pacientes con diagnóstico de síndrome

coronario agudo, el NT pro BNP claramente agregauna importante información pronóstica. Así comohace una década, se describió la utilidad pronósticade las troponinas en los síndromes coronariosagudos y, actualmente, se ha transformado en unaherramienta valiosa en la estratificación de riesgo y en laselección de estrategias terapéuticas en este contexto,probablemente estemos frente a un futuro similar encuanto al péptido natriurético cerebral. 35Los hallazgos encontrados en el presente estudio,aunque con un número reducido de casos, nosconfirman su utilidad como biomarcador diagnósticode la isquemia en los síndromes coronarios agudos, sinelevación del segmento ST.

CONCLUSIONES

El péptido natriurético cerebral (NT pro BNP) se elevaen el síndrome coronario agudo sin elevación delsegmento ST, aunque no haya evidencia de necrosis,señalando la extensión de la amenaza isquémica; en lapoblación de pacientes en el Hospital Militar Central.El péptido natriurético cerebral (NT por BNP) aumentaproporcionalmente con el grado de disfunciónventricular izquierda secundaria a la isquemia; en lapoblación de pacientes en el Hospital Militar Central.

RECOMENDACIONES

Recomendamos el uso del péptido natriurético cerebral(NT pro BNP) como biomarcador de insuficiencia

cardiaca en la isquemia miocárdica y predictor deesta en la evolución del síndrome coronario agudo sinelevación del segmento ST.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Ruskoaho H. Cardiac hormones as diagnostic tools in heartfailure. Endocrine Reviews 2003;3:341-356.

2. Hall C. Essential biochemistry and physiology of (NT-pro) BNP.3. Eur J Heart Failure. 2004;6:257-260.

4. Levin ER, Gardner DG, Samson WK. Natriuretic peptides. NEngl J Med 1998;339:321-328.

5. Gorenjak M. Natriuretic peptides in assessment of ventriculardysfunction. J Int Federation Clin Chem Lab Med 2003; 13:2.

6. Wu F, Van W, Pan J, Morser J, Wu Q. Processing of pro atrialnatriuretic peptide by corin in cardiac myocytes. J Biol Chem2002;277: 16900-16905.

7. Yandle TG. Biochemistry of natriuretic peptides. J Intern Med1994;235:561-576.

8. Kalra PR, Clague JR, Bolger AP, y col. Myocardial productionof C type natriuretic Peptide in chronic heart failure. Circulation2003; 107:571-573.

9. Sawada Y, Suda M, Yokoyama H, y col. Stretch inducedhypertrophic growth of cardiocytes and processing of braintype natriuretic peptide are controlled by proprotein processingendoprotease furin. J Bial Chem 1997;272:20545-20554.

Revista Peruana de Cardiología Enero - Abril 2010 27

..COMPORTAM1ENTODEL PÉPTlDO NATRIURÉTICO CEREBRAL EN LOS PACIENTES CON SíNDROME CORONARIO AGUDO

10. Tateyama H, Hino J, Minamino N, y col. Concentrationsand molecular forms of human natriuretic peptide in plasma.Biochemistry Biophysicians Resident Commnunity 1992;185:760-767.

11. Yandle TG, Richards AM, Gilbert A, y col. Assay of brainnatriuretic peptide (BNP) in human plasma: evidence for highmolecular weith BNP as a major plasma component in heartfailure. J Clin Endocrinol Metab 1993;76:832-838.

12. Hunt PJ, Yandle TG, Nicholls MG, y col. The amino terminalportion of pro brain natriuretic peptide (pro BNP) circulatesin human plasma. Biochemistry Biophysicians ResidentCommnunity 1995; 214:1175-1183.

13. Hunt PJ, Richards AM, Nicholls MG, y col. Immunoreactiveamino terminal pro brain natriuretic peptide (NT pro BNP):a new marker of cardiac impairment. Clin Endocrinol 1997;47:287-296.

14. Pedersen EB, Pedersen HB, Jensen KT, y col. Pulsatilesecretation of atrial natriuretic peptide and brain natriureticpeptide in healthy humans. Clinical Science 1999; 97: 20 1-206.

15. Pemberton CJ, Johnson ML, Yandle TG, y col. Oeconvolutionanalysis of cardiac natriuretic peptides during acute volumeoverload. Hypertension 2000;36:355-359.

16. Oavidson NC, Coutie WJ, Struthers AO. N terminal pro atrialnatriuretic peptide and brain natriuretic peptide are stable for upto 6 hours in whole blood in vitro. Circulation 1995;91:1276-1277.

17. Maeda K, Tsutamoto T, Wada A, y col. Plasma brain natriureticpeptide as a biochemical marker of high left ventricular enddiastolic pressure in patients with symptomatic left ventriculardysfunction. J Am Heart 1998; 135:825-832.

18. Schrier RW, Abraham WT. Hormones and hemodynamic inheart failure. N Engl J Med 2004;341-8:577-585.

19. MacCullough P, Sandberg K. B type natriuretic peptide and renaldisease. Heart Failure Reviews 2003;8:355-358.

20. Maffei S, Del Ry S, Y col. Increase in circulating of cardiacnatriuretic peptides after hormone replacement therapy inpostmenopausal women. Clinical Science 2001;101:447-453.

21. Wiviott SO, de Lemos JA, Morrow DA. Pathophysiology,prognosis significance and clinical utility of B type natriureticpeptide in acute coronary syndromes. Clinica Chimica Acta2004;346: 119-128.

22. de Lemos JA, Morrow DA. Brain Natriuretic peptidemeasurements in acute coronary syndromes. Ready for clinicalapplication? (Editorial). Circulation 2002;106:2868-2870.

23. Nogales J, Fuentes M, Morales A, y col. Predicción neurohormonal

28 Revista Peruana de Cardiología Vol. XXXVI N°1

de disfunción ventricular y enfermedad coronaria postinfarto. RevEsp Cardiol 2004;57:5:472-475.

24 Tomas J, Bertil L, y col. N terminal pro brain natriuretic peptidein relation to inflammation, myocardial necrosis and the effectof an invasive strategy in instable coronary artery disease. J AmColl Cardio12003;42:11:1909-1916.

25. Wang T, Larson M, y col. Plasma natriuretic peptide levels andthe risk of cardiovascular event and death. N Engl J Med 2004;350:655-663.

26. James SK, Lindahl B, Siegbahn A, y col. N Terminal pro brainnatriuretic peptide and other risk markers for the separateprediction of mortality myocardial infarction in patients withinstable coronary artery disease. Circulation 2003; 108:275-281.

27. Morrow DA, Braunwald E. Future of biomarkers in acutecoronary syndrome: moving toward a multimarker strategy.Circulation 2003;108:250-252.

28. Omland T, Persson A, Leong Ng, y col. N Terminal pro B typenatriuretic peptide and long term mortality in acute coronarySyndromes. Circulation 2002; 106:2913-2918.

29. Richards M, Nicholis G, Espiner E, y col. B type natriureticpeptides and ejection fraction for prognosis after myocardialinfarction. Circulation 2002;107:2786-2792.

30. Tapia E, Avello N, García V, Linde 1, Llorente E, ÁlvarezF. NT-pro BNP: Utilidad clínica en la patología cardíaca.Boletín Informativo: Servicio de Bioquímica Clínica. HospitalUniversitario Central de Asturias 2003; 1-2: 1-4.

31. Cardarelli R, Lumicao TG Jr. B type natriuretic peptide: Areview of its diagnosis, prognosis and therapeutic monitoringvalue in heart failure for primary care physicians. J Am BoardFam Practice 2003;16:327-327.

32. Morrow O, de Lemos J, Sabatine M y col. Evaluation of B typenatriuretic peptide for risk assessment in instable angina/nonST elevation MI: BNP and prognosis TACTICS-TIMI18. J AmColl CardioI2003;41:1264-272.

33. Redfield M, Rodeheffer R y col. Plasma brain natriuretic peptideconcentration: Impact of age and gender. J Am Coll Cardiol2002; 40:976-982.

34. Morita E, Yasue H, y col. Increased plasma levels of brainnatriuretic peptide in patients with acute myocardial infarction.Circulation 1993;88:82-91.

35. Barba J, y col. Síndrome coronario agudo: marcadores de lesiónmiocárdica.Rev Mex Patol Clínica.2007;54:116-135.

36. Papantoniou A. Péptido natriurético cerebral en síndromescoronarios agudos. Rev Conarec 2005;81: 133-140.

37. Vidal LA. Valor pronóstico delpéptido natriurético cerebral en lossíndromescoronarios agudos. Rev Conarec2005; 81:81-132.