Complicaciones Precoses yAlejadas Post-trasplante Hepático

Andrés E RufUnidad de Hepatología, Cirugía Hepatobiliar

y Trasplante de la Fundación FavaloroFundación “Thomas McGeary”

Jornadas de HepatologíaJujuy 4 y 5 de Agosto de 2005

Todo Comienza Acá ...

Hepatectomía EstándarTécnica de Piggy Back

Cirugía del ReceptorTipos de Hepatectomías

Tubo en T

Colédoco delreceptor

Vía biliar deldonante

Stent interno

Hepatico-yeyuno

Manejo y Complicaciones en el Post-trasplante Inmediato

Complicaciones Post-operatoriasInmediatas (internación en UTI)

�Inestabilidad hemodinámica

�Hipotermia

�Oliguria y disfunción renal

�Hiperglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia

�Atelectasias basales y derrame pleural derecho

�Injuria pulmonar por transfusiones (TRALI)

Indicadores de Buena Función del Graft

INTRAOPERATORIOTextura y color del hígado

luego de la reperfusion

Producción de bilis

Estabilidad hemodinámica

Equilibrio acido-base

Adecuada hemostasia

Ritmo diurético

POSTOPERATORIORápido despertar

Color y calidad de la bilis

Mejoría de la coagulación

Descenso progresivo de AST

Normalisación del lactato

Aumento de la temperatura

No necesidad de Inotrópicos

Esquemas de Inmunosupresión

FK o CyA + Esteroides + Micofenolato oAzatioprinaFK + Esteroides + Rapamicina

Triple

Anticuerpos mono-policlonales (anti-linfocitarios o contra el receptor IL2) +FK o CyA + Esteroides + Micofenolato oazatioprina

Cuádruple

FK + EsteroidesCyA + Esteroides

Doble

Knubben SAT 2001

89%

19±14

3.3±1.7

DonanteVivo

(n=17)

NS

NS

NS

Valorde p

84%Sobrevida actuarial

22±28Días de internaciónHospitalaria

4.7±3.3Días de internaciónen UTI

DonanteCadavérico

(n=49)

Período de estudio(02/00 al 09/01)

n=66

Tiempo de Estadía en UTI y HospitalariaTotal en el Trasplante hepático

Causas de Disfunción del Injerto

•Complicacionesbiliares (esteno-sis)•Recurrencia dela enfermedad debase (HCV, auto-inmune, CBP)•Rechazoductopénico•Síndromelinfoproliferativo

•Rechazo celular(agudo)•Complicacionesbiliares•Infección porCMV, EBV

•Injuria depreservación•Trombosis de laarteria hepática•Infecciones(bacterianas omicóticas)•Complicacionesbiliares (fugas)•Rechazo celular(agudo)

Luego del 3 mesEntre el 1-3 MesPrimer Mes

1 Parámetros clínicos:

•Presencia de fiebre o escalofríos

•Ictericia

•Malestar o dolor abdominal

•Hiporexia, nauseas, vómitos y astenia

2 Alteraciones bioquímicas en el hepatograma:

•Aumento predominante de transaminasas

•Incremento de las enzimas de colestasis obilirrubina

Monitoreo de la Función del Injerto

Sirven para “alertar al médico” que algo ocurre y nopara brindar un diagnóstico específico

3 Procedimientos diagnósticos no invasivos:

•Ecografía abdominal con doppler

•Tomografía computada o resonancia nuclear

•Colangiografía trans-Kehr

4 Procedimientos diagnósticos invasivos:

•Biopsia hepática

•Colangiografía percutánea o retrógrada

•Angiografía

Monitoreo de la Función del Injerto

Sirven para hacer un diagnóstico específico

Monitoreo y Estudio diagnóstico de laDisfunción del InjertoALT

UI/

L

Día Post-operatorioTx

100

200

300

400

500

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Que estápasando?� �Ecografía doppler

�Colangiografía�Biopsia hepática

�

Eco Doppler

AngiografíaColangiografía

Complicacionesbiliares

Normal

Trombosisarterial o portalBiopsia hepática

Rechazo Injuria depreservación

Recurrencia de laenfermedad nativa

Hepatitis

Ausencia de flujo(arterial-portal)

Vía biliardilatada

Disfunción Primaria del Injerto

Durante la primera semana post-trasplante:� AST > 2000 UI/ml�Coagulopatía (tasa de protrombina <40%,tiempo de protrombina >20 seg o INR >2)

�Ocurre como resultado de una severa injuriade preservación (Isquemia-reperfusión)

�Hay dos formas clínicas “indistinguibles”pero con diferente evolución:Pobre Función inicial del injerto (reversible)Falla primaria del injerto (irreversible)

Segundo MesPrimer Mes Tercer Mes

Herpessimple Citomegalovirus

Epstein-Barr virus

Colangitis Aguda

PNF/IPF

SFSS

TAH

Leak Biliar Estenosis Biliar

Estenosis Arteria Hepática

Rechazo Celular Agudo

Injuria de PreservaciónNecrosis Masiva Zona 3 Balonización Celular

Balonización Celular Cuerpos Apoptóticos

Factores de Riesgo Asociados con el Desarrollode Disfunción Primaria del Injerto

Factores del Donante:

Edad del donante > 50 años

Esteatosis moderada o severa (≥ 30%)

Factores Relacionados con la Cirugía:

Tiempo de isquemia fría >12 horas o tiempo deisquemia caliente >1 hora

Factores del Receptor:

Pobre condición clínica pre-trasplante

Re-trasplante

Tipos de Rechazo en el Trasplante Hepático

�Desaparición de los conductos biliaresinterlobulillares y terminales (>50%)�Arteriopatía obliterativa (histiocitosespumosos subendoteliales)�Balonización centrolobulillar

Ductopénico(Crónico)

�Inflamación portal mixta�Inflamación/lesión de conductos biliares�Inflamación del endotelio (Endotelitis)

Celular(Agudo)

�Congestión sinusoidal con depósitos defibrina�Necrosis hemorrágica

Humoral(Hiperagudo)

Segundo MesPrimer Mes Tercer Mes

Herpessimple Citomegalovirus

Epstein-Barr virus

Colangitis Aguda

PNF/IPF

SFSS

TAH

Leak Biliar Estenosis Biliar

Estenosis Arteria Hepática

Rechazo Celular Agudo

Inflamación portal EndotelitisColangitis

Rechazo Celular (Agudo) Momento de máxima aparición entre 7 – 90 días Manifestación variable: Ictericia, fiebre, ascitis oun incremento aislado de ALT, FAL o bilirrubina

Ductopenia ArteriopatíaBalonización

Rechazo Ductopénico (Crónico) Puede aparecer en cualquier momento Incremento predominante de FAL, γ-GT y en lasetapas finales de bilirrubina con signos de HTP

Infección por Citomegalovirus� Infección viral post-trasplante más frecuente (30%)

� Mecanismo principal es la “reactivación viral”

� Pacientes de alto riesgo:�Receptores seronegativos que reciben un órganoseropositivo (IgG para CMV)�Tratados con anticuerpos antilinfocitarios o concorticoides a dosis altas (pulsos metilprednisolona)�Retrasplante precoz

� Estrategias de profilaxis:1 Administración de ganciclovir o valganciclovir2 Vigilancia periódica con antigenemia PP65 o PCRcuantitativa

Segundo MesPrimer Mes Tercer Mes

Herpessimple Citomegalovirus

Epstein-Barr virus

Colangitis Aguda

PNF/IPF

SFSS

TAH

Leak Biliar Estenosis Biliar

Estenosis Arteria Hepática

Rechazo Celular Agudo

Infección Activa: Detección de antigenemia (pp65)positiva o alta carga viral (PCR cuantitativa) Enfermedad por CMV: Infección activa mas elcompromiso de órganos (hígado, médula ósea, pulmón)

Hepatitis por CMV � Necrosis lobulillar focal conformación de microabscesos

Inclusiones intranuclearesInclusiones citoplasmáticas

Inmunoperoxidasa

�Anastomosis vascular�Sitio de la implantación delórgano (Inmediato)�Trombosis de la arteria hepática,de la vena porta o de la vena cavao VSH (Temprano)�Estenosis de la arteria hepática ode la vena porta (Tardío)�Fuga biliar (Temprano)�Estenosis biliar (Tardío)�Injuria de otros órganosabdominales (Inmediato)�Obstrucción intestinal (Variable)

HemorragiaAbdominal

ComplicacionesVasculares

ComplicacionesBiliares

Otras no Específicas

Complicaciones Técnicas

Hemorragia Intra-abdominal

Segundo MesPrimer Mes Tercer Mes

Herpessimple Citomegalovirus

Epstein-Barr virus

Colangitis Aguda

PNF/IPF

SFSS

TAH

Leak Biliar Estenosis Biliar

Estenosis Arteria Hepática

Rechazo Celular Agudo

Ecografía Doppler Color

Eco Doppler

Tomografía Computada

Arteriografía

Trombosis de la Arteria Hepática

Manifestaciones Clínicas de la TAH Disfunción primaria del injerto (gangrena hepática) Abscesos hepáticos múltiples (formación de bilomas) Lesión difusa de la vía biliar (presentación tardía) Hallazgo incidental (más frecuente en niños)

Molde biliar Lesión difusaAbsceso Hepático

�Edad del receptor (pediatría)�Anatomía vascular atípica�Utilización de un graft arterial en lareconstrucción�Estados de hipercoagulabilidad�Pobre condición médica del receptor�Disfunción primaria del injerto�Uso de drogas vasoactivas en dosis altas

Factores de Riesgo para el Desarrollo deTrombosis de la Arteria Hepática

Segundo MesPrimer Mes Tercer Mes

Herpessimple Citomegalovirus

Epstein-Barr virus

Colangitis Aguda

PNF/IPF

SFSS

TAH

Leak Biliar Estenosis Biliar

Estenosis Arteria Hepática

Rechazo Celular Agudo

Fuga Biliar Luego de la Extracción del Tubo de Kehr

Fuga Biliar Precoz

Estenosis de la Anastomosis BiliarTermino-terminal

Trasplante con Donante Vivo: La Complejidadde la Reconstrucción Biliar

Doble Anastomosis Biliar: Conducto Anterior alHepático y el Posterior al Cístico

Estenosis del Conducto Anteriorcon Resolución Percutánea