COMPLICACIONES DEL SEGUNDO Y TERCER

TRIMESTRE DE EMBARAZO

Hemorragias, hidramnios,

oligohidramnios, pre-eclampsias y eclampsias.

Hidramnios - Oligohidramnios

Polihidramnios

Aumento exagerado de la

cantidad de líquido

amniótico.

Normalmente oscila entre 300-

900 ml.

Polihidramnios: cuando el

embarazo a término excede

los 2000 ml ó 1000 a las 20

sem.

Frecuencia: 1%

Etiología

Frecuentemente asociado a

factores:Fetales

Maternos Ovulares

Factores fetales:GemelaridadAnencefalia y espina

bífida

Lesiones hipofisiarias e hipotalámicas.

Atresia del esófago y duodeno.

Hydrops fetalis o hydrops no inmune.

Factores maternos:

Toxémia gravídica

Diabetes.

Factores ovulares:

Lesiones de placenta o de cordón que interfieren en

el intercambio acuoso transplacentario.

Síntomas:Variables según la época de su aparición.

La rapidez de su evolución y su abundancia.

Cusas mecánicas: presión sobre el útero distendido y sobre los órganos adyacentes.

Disnea notoria, edema (extremidades, vulva y pared abdominal), oliguria (raramente).

Crecimiento del excesivo y rápido del vientre.

Dolores en el abdomen y en los muslos.

Examen físico

Inspección: Piel con muchas grietas y edema supra

púbico.

Palpación: útero

voluminoso, sobredistendido y fluctuante.

Contenido uterino difícil

de palpar.

Sensación de peloteo muy manifiesto,

simple y doble (signo

del témpano) y onda líquida.

Tacto: peloteo fetal a

través de los FSV

Auscultación Fetal: débil o

negativa

Dx:ILA (suma del bolsillo vertical del líquido amniótico de los 4 cuadrantes en los que se divide el abdomen).

> P 95 de la edad gestacional

Formas clínicas

Polihidramnios Crónico: último trimestre de la gestación, aumento del Vol. en forma discontinua, bien tolerado.

Polihidramnios agudo: (raro), entre 20-26 semanas y de mal pornóstico. Aumenta hora tras hora hasta duplicar su vol.

Dx diferencial•Embarazo múltiple.•Ascitis•Quiste de ovario

PC:

•Mola hidatidiforme•Retención de orina•Desprendimiento normoplacentarioPA:

EVOLUVION

AGUDO Distiende rápidamente el

útero.

Parto antes de la viabilidad fetal.

Durante el trabajo de parto la contractibilidad uterina se caracteriza por :

Baja intensidad

Hipertonía

Como medida terapéutica tenemos la rotura de las membranas

TRATAMIENTO

Diuréticos + baja ingesta de agua y sal

Reposo + sedantes

Amniocentesis

AMNIOCENTESIS Aliviar sufrimiento materno

Repetidas con pequeñas extracciones

Punción de un vaso fetal e infección

OLIGOHIDRAMNIOS

OLIGOHIDRAMNIOS Oligohidramnios se caracteriza por embarazo con un

volumen anormalmente bajo de líquido amniótico q no excede los 300ml.

Se define oligohidramnios como la presencia de un ILA inferior a 5 o de una máxima columna vertical inferior a 2 cm. Se define como oligohidramnios severo/anhidramnios la presencia de una columna máxima ≤ 1 cm.

OLIGOHIDRAMNIOSLa producción de orina fetal es la principal fuente de líquido amniótico.

Cuando se encuentra oligohidramnios presente en una mujer con embarazo post término, el parto inducido se encuentra indicado.

La complicación más seria de oligohidramnios crónico es la hipoplasia pulmonar. Durante el parto, la complicación más importante es la compresión del cordón umbilical, mismo que puede ser aliviada con la amnio-infusión salina.

Efectos fetales del oligohidramnios La hipótesis de que la hipoplasia pulmonar se debía a una baja presión

del líquido amniótico. La presión intraamniótica normal varía de 1 a 14 mmHg. En presencia de oligohidramnios y membranas integras, la presión intraamniótica es de 1 mmHg o menor.

Debido a que se requiere de un volumen de líquido amniótico normal para un desarrollo de los pulmones fetales, el oligohidramnios en el segundo trimestre de cualquier etiología resultará en el desarrollo de hipoplasia pulmonar.

aumento en el

gradiente de líquido

intraalveolar-amniótico

produce una mayor salida de

líquido pulmonar.

el crecimien

to pulmonar se altera.

OLIGOHIDRAMNIO DE INICIO TEMPRANO CAUSAS

ANOMALIAS CONGENITAS VINCULADAS A OLIGOHIDRAMNIOS

Oligohidramnios del segundo trimestre

Las causas de oligohidramnios del segundo trimestre son iguales que en el tercero e incluyen:

- Anomalías del aparato urinario fetal - Ruptura de membranas e insuficiencia placentaria. Las cifras séricas maternas de alfa-fetoproteína a menudo

aumentan en presencia de oligohidramnios en el segundo trimestre

Si ocurre oligohidramnios en el segundo trimestre por una amniocentesis genética o una biopsia de vellosidades coriónicas, el líquido amniótico puede reacumularse y el embarazo concluir con un parto a término normal.

DIAGNOSTICOSe basa principalmente en la exploración física,

aunque el diagnostico mas preciso se realiza con el Ultrasonido Obstétrico.

Tratamiento del oligohidramnios Necesaria valoración cuidadosa de ambos pacientes (madre y feto). En un caso de oligohidramnios la inyección intraamniótica semanal

desde las 18 a 26 semanas de gestación evito la aparición de hipoplasia pulmonar.

Tratamiento del proceso patológico primario (por ej. Hidratación de la paciente hipovolemica, colocación de derivación vesicoamniótica en un feto con válvulas uretrales posteriores, etc.), el volumen de líquido amniótico puede volver a la normalidad.

Si no se dispone de tratamiento materno o fetal, el asesoramiento adecuado de los padres en cuanto a los riesgos fetales del oligohidramnios ayudará a la pareja a decidir un plan terapéutico adecuado.

PRECLAMPSIA Y ECLAMPSIA

Pre – Eclampsia y EclampsiaLa Pre-eclampsia (PE) es un síndrome

específico del embarazo secundario a unareducción de la perfusión de órganos

múltiples, secundario al vaso espasmo y a laactivación de la cascada de la coagulación

después de la semana 20 de la gestación

EclampsiaAparición de convulsiones, coma o amaurosis súbita en

pacientes con pre-eclampsia

Típica Atípica Complicada

convulsiones tónico-clónicas generalizadas

y complejas autolimitados por la

recuperación del estado de conciencia en las siguientes dos

horas de la crisis

cuadro neurológico que aparece antes de la

semana 24 del embarazo o después de 48 horas post-

parto, sin signos de inminencia previos a la

crisis

cuadros clínicos anteriores se acompañan

de accidente vascular-encefálico, hipertensión endocraneana o edema

cerebral generalizado

Preeclampsia leve CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Hipertensión PAS ≥ 140 o PAD ≥90 mmHg en dos ocasiones separadas de 6horas.

Proteinuria ≥ + cualitattiva, 300 mg/24 horas.

Preeclampsia severa

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Hipertensión PAS ≥ 160 o PAD ≥110 mmHg en dos ocasiones separadas más de 6(4) horas.

Proteinuria +++(++) cualitattiva, 5 (2) g/24 horas.

Oliguria Menos de 500cc en 24 horas.

Trombocitopenia Menos de 100,000/mm3.

Hepatopatía Enzimas hepáticas elevadas o dolor persistente en CSD o epigastrálgia

Edema pulmonar Identificada en RX de tórax.

Transtornos cerebrales

Fotopsias, tinnitus, cefalea; persistentes

Placenta previa Es la implantación total o parcial de la placenta en la región cervicosegmentaria del útero

CLASIFICACION

Central total: cubre totalmente el orificio cervical interno (OCI)Parcial: solamente cubre parte del OCIMarginal: el borde de la placenta llega justo al OCILateral o inserción baja: esta implantada en la parte inferior del

utero, el borde inferior de la placenta se encuentra a una distancia menor de 7 cm del OCI pero no lo alcanza

CLASIFICACION

CUADRO CLINICOLa característica clínica es el sangrado indoloro, de color rutilante, generalmente súbito y en cantidad

variable, aunque puede ser episódico, en los siguientes episodios suele aumentar la hemorragia

De acuerdo con la perdida sanguínea se pueden encontrar al examinar a la

paciente signos de anemia o hipovolemia.

El feto suele afectarse poco, siendo la prematuridad la causa mas frecuente

de muerte fetal

diagnosticoEl diagnostico clínico se

sospecha por las características de la metrorragia

La técnica de elección para el diagnostico es la ecografía. Además

permite conocer la estática y localizar la placenta

NUNCA DEBE REALIZARCE T.V por riesgo a lesionar la placenta y originar una

hemorragia que puede ser fatal

Pronostico tratamiento

Materno: son frecuentes las hemorragias en el alumbramiento, a veces debe

transfundirse. La CID no es frecuente

Si la hemorragia es grave cesárea urgente SIN IMPORTAR LA EDAD GESTACIONAL

Si la hemorragia es leve, dependerá de la madurez fetal

Fetal: muerte en el 15% de los casos. Es frecuente el sufrimiento fetal agudo y la

prematuridad

tratamiento

Feto maduro y PP no oclusiva (marginal o de inserción baja)

PARTO VAGINAL

Feto maduro y PP oclusiva: CESAREA

Feto inmaduro: ingreso hospitalario con actitud expectante, corticoides

para maduracion fetal. El sangrado por placenta previa es contraindicación

para tocolisis

Feto muerto: PARTO VAGINAL, salgo PP oclusiva

ABRUPTIO PLACENTAEEs el evento en el cual la placenta normalmente insertada, se desprende parcial o

totalmente antes del nacimiento del feto

FisiopatologiaRuptura de pequeños

vasos decidualesHemorragia

Diseca el espacio retroplacentario

formando un hematomaCoagulo

Necrosis de dicho espacio

El área de intercambio de gases y nutrientes para el

feto

El hematoma puede continuar hacia el centro

de la placenta (hematoma retroplacentario)

Hemorragia oculta

Hacia el saco amniotico

Liquido amniótico en vino oporto

Hacia la vagina Hemorragia externa

CLASIFICACIÓNGRADO I (<30%)• Sangrado 10-150cc• Dolor súbito de poca

intensidad que se hace intermitente

• Se localiza en hemiabdomen inferior y espalda

• Puede no presentarse sangrado

• No se evidencia sufrimiento fetal, anemia o sx de hipovolemia

GRADO II (30-50%)

• Sangrado 100-500cc• Dolor de mayor

intensidad y persistente

• Irradiado a espalda• Se aprecia hipertonía

y taquisitolia• Hay sufrimiento fetal

agudo

GRADO III (>50%)

• Sangrado >500cc• Dolor intenso y persistente• Hipertonia, polisistolia y

aun tetanizacion uterina que torna el utero leñoso y muy doloroso

• Puede evidenciarse aumento del tamaño terino

• Sx de hipovolemia y shock (hipotensión, oliguria, piel fría y sudorosa)

• CID

diagnostico

El sangrado vaginal esta presente en el 80% de los casos

Dolor repentino, constante localizado en el útero y la parte inferior de la espalda, siendo este el síntoma cardinal que

amerita observación estricta de las pacientes Liquido amniótico de color

“vino oporto”

En la mayoría de los casos hay sufrimiento fetal agudo, bradicardia sostenida,

desaceleraciones tardías

La ecografía no permite descartar el abruptio

placentae

Complicaciones tratamiento

• El abruptio placentae constituye la causa mas frecuente de CID en la gestación

• Shock hemorrágico

• Insuficiencia renal aguda

• Necrosis hipofisiaria

• Utero de Couvelaire

• Hipoxia fetal

• Muerte fetal

Estabilización hemodinámica, tratar el shock hipovolémico y las alteraciones de la coagulación

El tratamiento fundamental es finalizar la gestación lo antes posible

Ruptura uterinaRuptura completa: abarca todo el grosor de la pared uterina con ruptura de las membranas fetales y comunicación entre la cavidad uterina y el peritoneo con salida de partes fetales a la

cavidad abdominal y hemorragia masiva

Ruptura incompleta: este termino se reserva para la dehiscencia de una incisión uterina previa con membranas

fetales intactas, estos defectos casi siempre son asintomáticos y cursan con hemorragia escasa o nula

Ruptura traumática: es aquella que ocurre como resultado de

administración incorrecta de oxitócicos, manipulación obstétrica o

trauma externo

CAUSASLesion uterina previa:

• Cesarea histerotomía• Ruptura uterina previa• Cicatriz de miomectomia• Reseccion cornual por ectopico

Lesion uterina durante el embarazo actual:

• Administracion inadecuada de oxitocina• Traumatismo externo (arma blanca, proyectil arma de fuego)• Sobredistencion uterina (macrosomia, embarazo multiple,

polihidramnios)

Signos premonitorios

Dolor suprapúbico que no cede al finalizar la contracción

Sangrado genital

oscuro (signo de Pinard)

Hematuria

Anillo patológico de

retracción (anillo de

Bandl)

Sufrimiento fetal

Cuadro clínico

Desaparición del dolor

Signos y síntomas de

shock hipovolémico

Sangrado genital

Interrupción de la

actividad uterina

Ascenso de la

presentación

TratamientoDehiscencia de cicatriz asintomáticaLa cicatriz uterina previa debe ser revisada después del parto vaginal mediante revisión uterina, la integridad de esta cicatriz determina el manejo de la paciente tanto inmediato como en futuras gestaciones

Ruptura uterina mayor:Estabilización hemodinámica y llevar a la paciente a laparotomía pues la hipovolemia no será corregida hasta que la hemorragia arterial se controle

Se debe tomar la decisión de reparar el sitio de la ruptura o de practicar histerectomía. La elección del procedimiento debe ser individualizada y dependerá del tipo, localización y extensión de la ruptura así como la condición de la paciente