COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO

RADIOTERÁPICO Y QUIMIOTERÁPICO DE LOS

TUMORES DEL SNC Elena Fajardo Picó.

Unidad Neurorradiología. Hospital Universitario Virgen del Rocío.

INTRODUCCIÓN. • Importancia de la RT Y QT en los últimos años en

el tratamiento de múltiples procesos malignos en el niño y el adulto.

• RT externa fraccionada.

• BENEFICIO/DAÑO. Reconocer el amplio espectro de complicaciones inducidas por el tratamiento. Papel fundamental del seguimiento por imagen seriado. Diagnóstico diferencial de recidiva tumoral/cambios inducidos por tto.

• TECNICAS DE RM AVANZADA. PET. SPECT

VARIABLES RELACIONADAS CON EL DAÑO POSTRÁDICO.

• EDAD DEL PACIENTE.

• QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE.

• SUPERVIVENCIA.

• VARIABLES DE PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO:

CAMPO DE RADIACIÓN. FRACCIÓN, NÚMERO

Y FRECUENCIA DE DOSIS. DOSIS TOTAL.

FISIOPATOLOGÍA

La fisiopatología del daño tisular

radioinducido en el SNC es aún poco

conocida. Estudios recientes sugieren

que los efectos de la radiación ionizante

sobre el SNC se deben principalmente a

varios mecanismos: vascular,

inflamatorio e inmunológico.

DAÑO VASCULAR • Rotura barrera

hematoencefálica • 1. > permeabilidad capilar • 2. Daño endotelial • • Edema citotóxico +

vasogénico • • Hialinización vascular • • Trombosis, hipoxia, infarto Necrosis • Otros: Infiltrados inflamatorios

perivasculares, hemorragia, calcificaciones distróficas, malformaciones vasculares.

OLIGODENDROCITOS Extremadamente sensibles a RT

desmielinización

• GLIOSIS ASTROCITARIA : en los márgenes

• DAÑO NEURONAL Pérdida neuronal Atrofia

cerebral +hidrocefalia pasiva • SISTEMA FIBRINOLITICO:

Plasminógeno, urokinasa activador del palsminógeno

• VASCULITIS AUTOIMMUNE:

Suma sus efectos al daño vascular.

FISIOPATOLOGÍA

ESPECTRO DE

LESIONES DEL SNC

INDUCIDAS POR EL

TRATAMIENTO

RADIOTERÁPICO.

LESIONES

AGUDAS DIFERIDAS TARDIAS

1-3 SEMANAS DURANTE TRATAMIENTO

3 SEMANAS-MESES MESES-AÑOS

DIFERIDAS PRECOCES

LEUCOPATIA DIFUSA: 3m-años. Pico incidencia 5m

RADIONECROSIS: 3m-10 años. Pico incidencia 2a

VASCULOPATÍA: 4m-21 años. Media 7a

TUMORES RADIOINDUCIDOS: 4-35a. Media 10a

LESIONES AGUDAS.

• DURANTE EL TRATAMIENTO RT O AL CONCLUIR.

• PRESENTACIÓN CLÍNICA MÁS FRECUENTE: HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL, GENERALMENTE CUADROS TRANSITORIOS Y REVERSIBLES CON RESPUESTA FAVORABLE AL TRATAMIENTO CON ESTEROIDES.

• EL EMPLEO DE LA RM EN ESTE ESTADIO SUELE SER INNECESARIO.

• RM: NORMAL O EDEMA CEREBRAL DIFUSO.

LESIONES SUBAGUDAS O DIFERIDAS PRECOCES.

• TRES PRIMEROS MESES TRAS CONCLUIR EL TRATAMIENTO.

• CLÍNICA: SOMNOLENCIA, FATIGA, EMPEORAMIENTO DE DÉFICITS NEUROLÓGICOS O PUEDE SER ASINTOMÁTICO.

• RELACIÓN DIRECTA CON LA DOSIS DE RADIACION.

• HALLAZGOS EN RM: HIPERINTENSIDAD EN T2 EN RELACIÓN CON EDEMA O AUMENTO DE CAPTACIÓN DE CONTRASTE O NUEVAS LESIONES HIPERCAPTANTES EN LA VECINDAD DEL TUMOR RADIADO (PSEUDOPROGRESIÓN).

PSEUDOPROGRESIÓN. • HALLAZGOS EN RM : AUMENTO DE CAPTACIÓN O APARICIÓN

DE NUEVAS LESIONES CAPTANTES EN LOS DOS PRIMEROS MESES TRAS EL TRATAMIENTO .

• RT+QT (TEMOZOLOMIDA).

• INCIDENCIA VARIABLE QUE OSCILA ENTRE UN 6% Y UN 30%.

• MÁS FRECUENTE EN TUMORES CON CÉLULAS QUE PRESENTAN UNA AUSENCIA DE EXPRESIÓN DE LA ENZIMA Methylated O6–methyl guanine-DNA methyl transferase (MGMT).

• LA MAYORÍA DE LAS LESIONES DECRECEN Y SE RESUELVEN. ESTADIO INTERMEDIO EN LA EVOLUCIÓN HACIA UNA VERDADERA RADIONECROSIS.

PSEUDOPROGRESIÓN. • EL DAÑO EN LA CADENA DE ADN PRODUCIDO

POR LA TEMOZOLOMIDA Y POR LA RADIACIÓN ASÍ COMO EL DAÑO DE LA MEMBRANA PRODUCIDO POR LA RADIACIÓN ACTIVA MECANISMOS PARALELOS QUE DESEMBOCAN EN UN AUMENTO EN LA MUERTE DE CELULAS ENDOTELIALES AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD VASCULAR, EDEMA E INFLAMACIÓN. PUEDE DESEMBOCAR EN HIPOXIA Y NECROSIS.

PSEUDOPROGRESIÓN VS RECIDIVA PRECOZ.

-PERFUSIÓN.

-ESPECTROSCOPIA RM (Pico de Cho e índices Cho/NAA y Cho/Cre).

-PET con radiofármacos aminoácidos 11 C Metionina.

-SPECT Talio 201.

MUJER DE 52 AÑOS. GBM TEMPOROCCIPITAL DERECHO. TTO CON CGIA+RT+TMZ.

18 MESES 2 MESES POSCIRUGÍA

PET. 2 MESES DESPUÉS DE COMPLETAR LA TERAPIA CONCOMITANTE. REDUCCIÓN DE LA CAPTACIÓN DE

GLUCOSA EN LA LESIÓN CAPTANTE TEMPOCCIPITAL.

LESIONES DIFERIDAS TARDIAS.

• Período de latencia muy variable: meses o incluso años.

• Cambios progresivos e irreversibles en el sistema nervioso central:

• ATROFIA.

• DAÑO EN LA SUSTANCIA BLANCA: LEUCOENCEFALOPATÍA. LEUCOENCEFALOPATÍA NECROTIZANTE. RADIONECROSIS.

• DAÑO VASCULAR: MICROANGIOPATÍA MINERALIZANTE. VASCULOPATÍA DE MEDIANO Y GRAN VASO. MALFORMACIONES VASCULARES.

• NEUROPATÍA ÓPTICA.

• TUMORES RADIOINDUCIDOS.

ATROFIA. • >50% DE LOS PACIENTES QUE RECIBEN

RADIOTERAPIA HOLOCRANEAL.

• DAÑO DE LAS ARTERIAS PERFORANTES PROFUNDAS.

• PRESENTACIÓN CLÍNICA: DETERIORO DE FUNCIONES NEUROLÓGICAS.

Paciente de 26 años que recibió radioterapia cuando era niño por una masa de fosa posterior.

PACIENTE VARÓN DE 19 AÑOS. MEDULOBLASTOMA OPERADO Y RADIADO EN 2001

SECUENCIA FLAIR

DAÑO EN

SUSTANCIA BLANCA

LEUCOENCEFALOPATÍA

LEUCOENCEFALOPATÍA NECROTIZANTE

RADIONECROSIS

LEUCOENCEFALOPATÍA. • PREVALENCIA VARIABLE SEGÚN LAS SERIES, 38-50%.

• MÁS FRECUENTE EN RADIOTERAPIA HOLOCRANEAL.

• FORMA DE PRESENTACIÓN CLÍNICA: TRASTORNOS DE LA MARCHA, INCONTINENCIA URINARIA, TRASTORNOS DE LA MEMORIA Y BRADIPSIQUIA.

SECUENCIA FLAIR. LEUCOPATÍA DIFUSA

RESPETA FIBRAS EN U

MUJER DE 44 AÑOS. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA EN 1980 TRATADA CON RT HOLOCRANEAL+QT+METROTEXATE INTRATECAL.

LEUCOENCEFALOPATÍA NECROTIZANTE.

• LA FORMA MÁS SEVERA Y EXTENSA DE LEUCOENCEFALOPATÍA

• SUELE VERSE EN TRATAMIENTOS COMBINADOS DE RT Y QT.

• PUEDE EVOLUCIONAR HACIA UNA RADIONECROSIS SEGUIMIENTO ESTRECHO.

HIPERINTENSIDAD EN SUSTANCIA BLANCA, FOCOS DE REALCE (AISLADOS O MÚLTIPLES, DE TAMAÑO Y MORFOLOGÍA VARIABLES: NODULAR, LINEAL O CURVILÍNEO); PETEQUIAS HEMORRÁGICAS O FOCOS DE SANGRADO CON MORFOLOGÍA EN ANILLO Y DEPÓSITOS CÁLCICOS DISTRÓFICOS.

RADIONECROSIS. • L A FORMA MÁS GRAVE DE LESIÓN

PARENQUIMATOSA RADIOINDUCIDA. • PERÍODO DE LATENCIA E INCIDENCIA VARIABLE.

PICO A LOS 2 AÑOS. INCIDENCIA DE 3-24%. • CURSO CLÍNICO TAMBIÉN VARIABLE (DETERIORO

CLÍNICO, MEJORÍA, ESTABILIZACIÓN, ASINTOMÁTICO). PUEDE EVOLUCIONAR DE DIVERSAS MANERAS: ESTABILIZACIÓN O INCLUSO REGRESIÓN, CRECIMIENTO CONTINUO CON EDEMA

MUERTE. • RIESGO INFRAESTIMADO.

RADIONECROSIS. • FACTORES DE RIESGO:

• 1. Dosis de radiación total (> 6500-7000 cGy).

• 2. Tamaño del campo de irradiación.

• 3. Número y frecuencia de sesiones (>20cGy /día).

• 4. Supervivencia del paciente.

• 5. Edad a la que se realiza el tratamiento (el tratamiento QT-RT en pacientes ancianos puede tener efectos aditivos sobre las vasculopatías pre-existentes).

• 6. Duración del tratamiento.

• 7. Re-irradiación.

• 8. Tratamiento combinado QT-RT (mayor incidencia y aparición más precoz).

RADIONECROSIS.

• PATRÓN RADIOLÓGICO:

• OCURRE EN EL LECHO TUMORAL. + FRECUENTE EN SB.

• MASA NECRÓTICA DE PERIFERÍA CAPTANTE.

• TENDENCIA AL CRECIMIENTO.

• EDEMA Y EFECTO MASA.

RESULTADO DE NECROSIS COAGULATIVA PERIVASCULAR . MÁS FRECUENTE EN LA ZONA DE MAYOR RADIACIÓN.

RADIONECROSIS.

OTROS PATRONES: (a) LESIONES MÚLTIPLES. (b) LESIONES EN EL HEMISFERIO CONTRALATERAL. (c) LESIONES DE LOCALIZACIÓN REMOTA AL TUMOR PRIMARIO. (d) LESIONES SUBEPENDIMARIAS.

-PATRÓN RADIOLÓGICO:

‘‘SPREADING WAVEFRONT’’ SWISS CHEESE/SOAP BUBLE.

J Neurooncol (2011) 101:25–32

Morphologic magnetic resonance imaging features of therapy-induced cerebral necrosis

RADIONECROSIS VS RECIDIVA.

• PERFUSIÓN.

• ESPECTROSCOPIA.

• PET (FDG, 11C Metionina).

• SPECT (Talio 201).

MUJER DE 61 AÑOS. DIAGNOSTICADA EN MAYO 2009 DE GBM. TRATAMIENTO CON CIRUGÍA. POSTERIOR TRATAMIENTO CON RT Y QT (TMZ) .

RM T1 CON GADOLINIO

PERFUSIÓN

MARZO 2011

ESPECTROSCOPIA TE LARGO

JUNIO 2011

VARÓN DE 48 AÑOS. OLIGODENDROGLIOMA ANAPLÁSICO III TRATADO CON CGÍA+RT+QT EN NOVIEMBRE DE 2009

ESTUDIO DIAGNÓSTICO

SEPTIEMBRE DE 2010

TE CORTO

TE LARGO

íNDICE Cho/NAA: 4,3 íNDICE Cho/Cre: 2,0 íNDICE NAA/Cre: 0,3

SEPTIEMBRE 2011

MUJER DE 44 AÑOS. OLIGODENDROGLIOMA CON FOCOS ANAPLÁSICOS TRATADO CON CGÍA+RT EN 2006

2008

Cho/Cre: 2,1 Cho/NAA: 7

DAÑO VASCULAR:

-

-

-

- Microangiopatía mineralizante 25-30% (si asocia QT) Periodo de latencia: 2 años.

Alteración del endotelio venoso capilar, Telangiectasias capilares . Periodo de latencia: 5 meses-22 años.

Aterosclerosis acelerada y trombosis Periodo de latencia: 4 meses-20 años.

Trombosis, infartos en territorios vasculares correspodientes, sangrado.

GRANDES VASOS

PEQUEÑOS VASOS

CAPILARES

PEQUEÑAS ARTERIAS Y ARTERIOLAS

MICROANGIOPATÍA MINERALIZANTE

• PREVALENCIA HASTA 25%-30%.

• PERIODO DE LATENCIA: 2 AÑOS TRAS EL TRATAMIENTO.

• SE PRODUCE HIALINIZACIÓN Y NECROSIS FIBRINOIDE DE LAS PEQUEÑAS ARTERIAS Y ARTERIOLAS CON PROLIFERACIÓN ENDOTELIAL Y DEPÓSITOS DE CALCIO.

• MÁS FRECUENTE CUANDO ASOCIA RT Y QT.

VARÓN DE 19a. MEDULOBLASTOMA OPERADO Y RADIADO EN EL 2001.

SECUENCIA ECO DE GRADIENTE

MALFORMACIONES VASCULARES

• FUNDAMENTALMENTE TELANGIECTIASIAS CAPILARES Y CAVERNOMAS.

• ALTERACIÓN DEL ENDOTELIO CAPILAR Y ENFERMEDAD VENOOCLUSIVA.

• PUEDEN DEBUTAR COMO HEMORRAGIA PERO SUELEN SER ASINTOMÁTICAS (HEMORRAGIA SUBCLÍNICA).

• MAS FRECUENTE CON RT + QT.

• PERIODO DE LATENCIA: MESES-20 AÑOS.

SECUENCIA T2 Y GRADIENTE

PACIENTE DE 45 AÑOS. TRATAMIENTO RT DE TUMOR PINEAL EN EL AÑO 1987.

GRADIENTE

T1 SIN CONTRASTE

VASCULOPATÍA DE MEDIANO Y GRAN VASO.

• MENOS FRECUENTE.

• PROLIFERACIÓN INTIMAL, TROMBOSIS Y ATEROESCLEROSIS ACELERADA.

• MÁS FRECUENTE EN ALTAS DOSIS (>5.000 cGy).

• PERIODO DE LATENCIA : DE 4 MESES A 20 AÑOS.

VARÓN DE 19 AÑOS. MEDULOBLASTOMA OPERADO Y RADIADO EN 2001

DIFUSIÓN ISOTRÓPICA

MAPA ADC

NEUROPATÍA OPTICA. • PERIODO DE LATENCIA: MÁS FRECUENTEMENTE DE 12 A 18 MESES.

• GENERALMENTE ASOCIADO A TTO. RT DE TUMORES SELARES Y PARASELARES.

• LA VASCULOPATÍA RADIOINDUCIDA PRODUCE HEMORRAGIA Y GLIOSIS DEL N. ÓPTICO.

• EN RM: ENGROSAMIENTO Y CAPTACIÓN DEL N. ÓPTICO EN FASE AGUDA O SUBAGUDA.

• CLÍNICA: DETERIORO PROGRESIVO DE LA VISIÓN PUEDE SER COMPLETO Y BILATERAL INCLUSO SI LOS HALLAZGOS EN RM SON UNILATERALES.

TUMORES RADIO-INDUCIDOS:

• FRECUENCIA: 3-12%. • PERIODO DE LATENCIA: 4-35A (MEDIA

10A). -MENINGIOMAS (70%). -GLIOMAS (20%). -SARCOMAS (10%). • MÁS AGRESIVOS POR ACUMULACIÓN DE

MUTACIONES. • ALTO RIESGO EN NIÑOS, LARGO PERÍODO

DE LATENCIA, SUSCEPTIBILIDAD.

DIAGNÓSTICO DE MEDULOBLASTOMA A LOS 4 AÑOS. TRATAMIENTO CON RT. NORMAL EN CONTROLES POSTERIORES.

7 AÑOS DESPUÉS. MENGIOMA CON FOCO ANAPLÁSICO

CRISIS PARCIAL TC 20/10/2010

NIÑA DE 12 AÑOS. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA EN 2005. RT .

RM 21/10/2010

T1 CON GADOLINIO

RESULTADO DE ANATOMIA PATOLOGICA: RABDOMISARCOMA.

NIÑO DIAGNOSTICADO DE MEDULOBLASTOMA. CIRUGÍA+RT.

SARCOMA MAXILAR

CORTESÍA DEL DR. ALBERTO CABRERA

CAMBIOS ÓSEOS RADIOINDUCIDOS.

10 a EPENDIMOMA DE FOSA POSTERIOR

18 a ASTROCITOMA CERVICAL

NIÑA DE 8 AÑOS. CIRUGÍA+RT EN MAYO 2011 POR TUMOR DE FOSA POSTERIOR (GBM).

MAYO 2011 SEPTIEMBRE 2011

ESPECTRO DE LESIONES INDUCIDAS POR EL

TRATAMIENTO QUIMIOTERÁPICO

LEUCOENCEFALOPATÍA.

MICROANGIOPATÍA MINERALIZANTE: FREC. EN NIÑOS, USO DE METOTREXATE INTRATECAL COMBINADO CON RADIOTERAPIA.

POSTERIOR REVERSIBLE ENCEPHALOPATHY SYNDROME (PRES): ALTERACIÓN DE LA AUTORREGULACIÓN CEREBROVASCULAR QUE CAUSA HIPERTENSIÓN AGUDA. EN PACIENTES PEDIÁTRICOS LA PRESIÓN SANGUÍNEA PUEDE ELEVARSE MÍNIMAMENTE.

HEMORRAGIA: ALGUNOS FÁRMACOS AGRAVAN TROMBOCITOPENIAS SUBYACENTES EN PACIENTES CON ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS MALIGNAS.

TROMBOSIS DURAL VENOSA.

CALCIFICACIONES DISTRÓFICAS: NUEVOS FÁRMACOS ANTIANGIOGÉNICOS.

VARÓN DE 45 AÑOS QUE RECIBIÓ QUIMIOTERAPIA POR LEUCEMIA MIELOBLÁSTICA AGUDA.

MUJER DE 19 AÑOS EN TRATAMIENTO QUIMIOTERÁPICO POR TRASTORNO MIELOPROLIFERATIVO.

VARÓN DE 13 AÑOS. LINFOMA DE BURKITT TRATADO CON QT.

FEBRERO 2010. DURANTE EL TRATAMIENTO QT

FEBRERO 2011

VARÓN DE 2 AÑOS DIAGNOSTICADO DE MEDULOBLATOMA EN AGOSTO 2009. TRATADO CON CGÍA+QT INTRATECAL Y SISTÉMICA.

EN RESUMEN

• IMPORTANCIA DE RECONOCER EL AMPLIO ESPECTRO DE ALTERACIONES SECUNDARIAS AL TRATAMIENTO RADIO Y QUIMIOTERÁPICO.

• RM TÉCNICA DE ELECCIÓN. ALTA SENSIBILIDAD PARA CAMBIOS MORFOLÓICOS. BAJA ESPECIFICIDAD PARA DIFERENCIAR RECIDIVA TUMORAL Y ALTERACIONES SECUNDARIAS AL TRATAMIENTO.

• INCORPORACIÓN DE TÉCNICAS DE RM AVANZADAS, PET Y SPECT EN EL SEGUIMIENTO. PERMITEN EN LA MAYORIA DE LAS OCASIONES EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE RECIDIVA Y CAMBIOS SECUNDARIOS AL TRATAMIENTO.

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MUCHAS GRACIAS

MUCHAS

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