Complejo neumónico en Pediatría.Afecciones de alto impacto en la morbilidad y la

mortalidad.

Marcio Ulises Estrada Paneque. MD. PhD.Genco Marcio Estrada Vinajera. MD.

Caridad Vinajera Torres. PhD.Granma Medical University. Cuba

Neumonía Adquirida en la Comunidad

Neumonía nosocomial Neumonía recurrente o persistente

Neumopatía crónica.

Objetivos.• Facilitar una visión holística de los procesos

infecciosos del tractus respiratorio bajo en Pediatría.

• Caracterizar condicionantes, determinantes, formas de presentación etiológica y modelos evolutivos.

• Abordar la neumonía adquirida en la comunidad, la neumonía nosocomial, la neumonía recurrente o persistente y la neumonía como ECI.

• Considerar el pulmón del inmunodeprimido, la atelectasia y la bronquiectasia como elementos afines al complejo neumónico.

Disquisición semántica.

• El uso apropiado y preciso de un vocabulario específico sobre un área de conocimiento es crucial para la comunicación entre los especialistas en ese campo: La medicina no es una excepción.

• Esto es cierto en las IRABs del niño, donde términos como neumonía, neumonitis, bronconeumonía, neumonía atípica, neumopatía crónica, bronquitis, bronquiolitis e incluso IRAB son utilizados a diario, y se suele confundir el alcance de su significado.

Estado Mundial de la Infancia 2009.

• Cuánto vale una vida?“ Más de 10 millones de muertes infantiles sufre el mundo cada año.  

• Alrededor del 20% de todas las defunciones de niños menores de cinco años, son producidas por infecciones graves.

• Una proporción significativa son por neumonía y sepsis.  Cerca de 2 millones de < de 5 años mueren anualmente de neumonía (uno de cinco fallecimientos a escala mundial), y hasta 1 millón más mueren por infecciones graves, incluida la neumonía, durante el período neonatal.

Mecanismos de defensaSistema Respiratorio

• Vías respiratorias altas:- Filtración nasofaríngea- Adherencias de la mucosa- Interferencia bacteriana- Saliva (proteasas, lisozimas)- Inmunoglobulina A secretoria

• Vías respiratorias bajas:- Reflejo de la tos- Broncoconstricción- Ramificación del árbol traqueobronquial- Depuración mucociliar- Factores humorales (Inmunoglobulinas y complemento- Células( linfocitos, principalmente B y macrófago alveolar

Infecciones respiratorias bajas (IRB).

• Epiglotitis• Laringitis• Laringotraqueitis• Laringotraqueobronquitis• Bronquitis aguda• Bronquiolitis• Neumonía/ Bronconeumonía/ Neumonitis.• Empiema• TB• Complicaciones y malformaciones infectadas

Factores de riesgo para IRB.• Corta edad y sexo• Bajo peso al nacer• Déficit de inmunización• Enfermedades crónicas• Malnutrición y déficit de micronutrientes• Prácticas inadecuadas de la lactancia materna• Contaminación ambiental y humo del cigarro• Riesgo social y hacinamiento• Alta prevalencia de portadores nasofaríngeos• Ingreso en el mes previo• Antibioticoterapia en el mes previo

Definición de Complejo. DRAE.

• complejo, ja. : Del lat. complexus, part. pas. de complecti, enlazar). adj. Que se compone de elementos diversos.

• || 2. complicado (ǁ enmarañado, difícil).

• || 3. m. Conjunto o unión de dos o más cosas.

Complejo neumónico.

Tipologíadel Complejo

Condicionantesy Determinantes

en el huésped

Etiología , vías infectivas y

patogenicidad

Lesiones y daños:Localización

y alcance

Manifestaciones clínicas

Modelo evolutivo DiagnósticoTerapéutica

Complicaciones CuraciónRehabilitaciónDiscapacidad

Muerte

Complejo neumónico.

• Adquisición del patógeno a través de una infección nasal, linfática o hematógena con diseminación canalicular y/o broncogénica descendente en 90% de los casos, debido a microaspiración. En un porcentaje bajo la vía es hematógena.

• Aspiración a la tráquea, bronquios o bronquiolos con posterior replicación, seguida de una respuesta inmune que progresivamente disminuye e incrementa la patogenicidad del germen, que alcanza las vías inferiores y el parénquima.

Complejo neumónico.

• La adherencia bacteriana al epitelio, a través los pilis, exotoxinas y enzimas proteolíticas pueden degradar la IgA, lo cual disminuye las defensas y permite la colonización.

• El contenido alveolar pierde surfactante, fibronectina, IgG y complemento, lo que afecta la opsonización.

• Se afecta la actividad microbicida de ácidos grasos libres, lisozima y proteínas de unión al hierro y los macrófagos alveolares fracasan en eliminarlos por su cantidad o virulencia.

Complejo neumónico.

• La respuesta inflamatoria produce infiltración mononuclear de la submucosa y de las estructuras intersticiales, la cual contribuye a obstruir las vías aéreas y bloquea el intercambio gaseoso alvéolo-capilar (Efecto Bohr).

• Esta obstrucción resulta en atrapamiento de aire. La obstrucción completa o los mecanismos de válvula son los que producen atelectasias.

Neumonía. Definiciones.

• En la Anatomía patológica de Robbins: como solidificación exudativa (consolidación) del tejido pulmonar.

• “ Cuadro que comprende una constelación de síntomas y signos (fiebre, escalofríos, tos, dolor pleurítico, producción de esputo, matidez a la percusión, respiración bronquial, egofonía, estertores crepitantes, roce pleural), combinado con opacidades en los campos pulmonares en Rx de tórax.” (Harrison. Principios de Medicina Interna).

Neumonía. Definiciones.

• Definición más complicada en Pediatría pues la semiología clásica de condensación es muy poco frecuente en el niño pequeño.

• OMS: la presencia de taquipnea y fiebre bastan para diagnosticar neumonía. Esta definición tiene una elevada sensibilidad (80%), pero una limitada especificidad (40%).

• La mayoría de los niños con neumonía tienen taquipnea y fiebre, pero muchos niños con taquipnea y fiebre no tienen neumonía.

Neumonía. Definiciones.

Usar el término neumonía para identificar toda afección infecciosa respiratoria baja del parénquima pulmonar con extensión y compromiso variable de las unidades alveolares, acompañada de infiltrados

radiológicos compatibles con la presencia de un proceso inflamatorio a nivel del espacio

alveolar, intersticial o ambos.

Neumonía. ¿Consenso?

• Neumonía: afección inflamatoria aguda de origen infeccioso que compromete el territorio alveolar.

• Bronconeumonía: afección inflamatoria que se inicia en las vías aéreas y que compromete los alvéolos que dependen de ellas.

• Neumonitis: Término discutido, debido a cierta confusión con informes radiológicos que interpretan como “neumonitis” algunos procesos inflamatorios que afectan fundamentalmente el intersticio. No es recomendable usar esta palabra como sinónimo de neumonía.

Neumonía adquirida en la comunidad

(NAC). • La NAC es una infección aguda del parénquima

pulmonar en pacientes no hospitalizados y que se caracteriza por la aparición de fiebre y/o síntomas respiratorios, junto con la presencia de infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax.

• Su diagnóstico se sustenta en criterios clínicos ,epidemiológicos, analíticos, radiológicos e infrecuentemente microbiológicos.

Neumonía recurrente y/o persistente (NRP).

• La neumonía no resuelta o neumonía recurrente y/o persistente es aquella que mantiene síntomas clínicos y/o radiológicos tras un tiempo prudente en que debería resolverse, según la etiología de la misma y ausencia o existencia de patología de base.

• La neumonía de lenta resolución es aquella cuya evolución hacia la curación es más lenta de lo habitual, aunque al final termina por normalizarse la clínica y la radiología.

• El concepto de neumonía recurrente incluye la existencia de 2 o más episodios de neumonía en un año o más de 3 neumonías en cualquier tiempo.

Neumonía nosocomial (NN).

• Infección del parénquima pulmonar adquirida durante la estadía hospitalaria, excluyendo las que se incubaban al ingreso. Aparece tras 48-72 del ingreso hospitalario o dentro de los 7 días posteriores al alta.

• Incluye la neumonía asociada a ventilación mecánica en pacientes que llevan más de 48h sometidos a dicha terapia.

Neumopatía crónica.• El término “neumopatía crónica” no corresponde

a ninguna enfermedad propiamente dicha. Los autores clásicos la señalan como asociada con infección crónica de vías aéreas superiores, asma, micosis de las vías respiratorias, falla cardiaca crónica, cuerpo extraño y FQ.

• El niño neumópata crónico es aquel con síntomas respiratorios de evolución continua durante un lapso mínimo de tres meses, o de evolución recurrente con seis o más recidivas en un lapso de doce meses, siempre y cuando haya sido referido para su estudio a nivel especializado, precisamente porque no ha sido posible fundamentar el diagnóstico.

Base anatómica del Complejo neumónico.

• En el pulmón normal existen la vía aérea principal, la periférica, los espacios alveolares y el intersticio, tanto de parénquima como subpleural.

• En la neumonía, el exudado está en el espacio

intraalveolar, y se manifiesta como un gran eritema donde los espacios alveolares están ocupados por exudado, inflamación y sangrado, y se observa infiltrado polimorfonuclear.

• En las neumonitis, por su compromiso intersticial, los espacios alveolares no tienen infiltrado y la afección que engruesa los tabiques y el intersticio, con un infiltrado granular

Idea a defender.

• Considerar si la entidad es “presumiblemente viral” o “presumiblemente bacteriana”, o qué es y qué hacer.

• El uso innecesario de antibióticos en neumonías virales y el empleo de antibióticos de segunda

línea en neumonías bacterianas no complicadas, es frecuente en todos los niveles de atención.

Factores de riesgo y MCA

Clínica

Mejoría ▲Daño pulmonar

Pronóstico

Tratamiento

Sostén

Antibióticos o no.

Intensivismo

Secuelas

ECI?

IRAB

APS

ASS

Fisiopatogenia

Diagnóstico

No complicada

Complicada

MorbilidadMortalidad.

Agente etiológico

Defensas

Nutrición

NIÑO

Entorno causal

Condiciones medioambientales

Familia/Hogar.

Visión holística IRB y neumonías.

Etiología de las IRB y neumonías.Bacteriana < 2 meses: - Ureoplasma urealiticum

- Estreptococo del grupo B - Estafilococo - E. Coli

- Clamidia trachomatis - Pseudomona - Klebsiella

> 2 meses: - Neumococo - H. influenzae - Clamidia neumoniae - Estreptococo beta hemolítico

- Micoplasma neumoniae

Etiología de las IRB y neumonías.

• Virales:- Sincitial respiratorio- Parainfluenza- Adenovirus- Influenza- Rinovirus

• Micoplasmas: Mycoplasma neumoniae

• Protozoarios: Pneumocistis carinii y Toxoplasma gondii

• Ricketsias: Ricketsia Burnetii (fiebre Q)

• Micótica: Histoplasma capsulatum y Monilias

Etiología de las IRB y neumonías.

• Aspirativas:

- Líquido amniótico

- Alimentos

- Cuerpos extraños

- Talco

- Lípidos (aceite mineral, vitaminas liposolubles)

Hidrocarburos: Kerosene, gasolina, etc.

• Síndrome de Löeffler• Hipostática

Espectro clínico-etiológico del CN en ASS.

• Neumococo• Estafilococo• Haemophilus influenzae• Klebsiella• Estreptococo• Pseudomona• Clamidia• Legionela• Micoplasma

• Virus

REHABI LI TAC.I NSERCI ON

FAMI LI ASERVI CI OS

APS

8 INSTRUMENTO: PAISRI SSEPSI SSHOCKFMO

CAMPO 3

FACTORESGENETI CO

I NTENSI DAD DEL DAÑO.

NI ÑO ENTORNO

I RAA/I RAB.

AGENTE ETI OLOGI CODETERMI NANTES BI OLÓGI CAS, SOCI ALES, y de los SERV. SALUD.

RECURRENCI ASECUELASCRONI CI DAD

- MOMENTO DI AGNOSTICO.

- EFI CACI A TERAPEUTI CA

MEDI O AMBULATORI OU HOSPI TALARIO

FI SI OPATOGENI ARESPUESTA I NMUNOLOGI CA

ESTUDI OS PERTI NENTES

AFECCI ONES ASOCI ADAS

DI AGNOSTICO DE COMPLI CACI ONESI NTRA Y EXTRA PULMONARES

TTO. ADECUADO

I MPACTOMETABOLICONUTRICI ONALCRECI MIENTODESARROLLO

I NDI CADORES:- TI PO DE

MORBI LI DAD- ESTADI A

- REI NGRESOS- DI SCAPACI DAD- GRAVEDAD -- MUERTE

Constructo holístico de la morbimortalidad por neumonías.

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Constructo holístico de la morbimortalidad por complejo neumónico.

Neumonía de origen viral.• Meses de invierno, sexo masculino y entre 2-3

años de edad, producidas por VSR, parainfluenza, influenza, adenovirus y rinovirus.

• Clínica con rinitis, tos, fiebre ligera inicialmente, luego taquipnea, tiraje, aleteo nasal y cianosis. Se auscultan estertores crepitantes finos y sibilancias.

• Rx: Patrón intersticial que llega a patrón alveolar, condensación en el lóbulo inferior, atelectasia y atrapamiento de aire en lactantes y niños pequeños. Leucocitosis ligera con linfocitosis y eritro ligeramente elevada.

Neumonía neumocócica. Clínica.

• Causa mas frecuente de neumonía bacteriana en la comunidad.

• Recién nacido: manifestaciones poco evidentes, predominan signos generales de sepsis: rechazo al alimento, letargo, hipotonía, convulsiones, vomito, distensión abdominal, palidez, cianosis, hipotermia, taquipnea, tiraje, aleteo nasal y quejido.

Neumonía neumocócica.• Lactantes y niños pequeños: Fiebre brusca, a

veces convulsiones, inquietud o letargia, obstrucción nasal, anorexia, tiraje intercostal y subcostal, disnea con aleteo nasal, taquipnea y taquicardia. Asimetría o abolición auscultatoria, estertores crepitantes finos del lado afectado.

• Niños y adolescentes: IRAA y proceso mas o menos brusco, con escalofríos, fiebre de hasta 40 0 C, somnolencia y/o agitación, tos seca, al principio que se torna productiva, inmovilización del lado afectado, anorexia, malestar general, facies ansiosa, vómitos, dolor abdominal, diarrea.

Neumonía neumocócica. Formas Clínicas.

• Típica

• Febril

• Pseudomeníngea **

• Pseudoapendicular

• Gastroentérica

• Complementarios: Rx, hemograma, eritro, hemocultivo, gasometría, PCR, neumolisina y otros cultivos

Neumonía estafilocócica.• Infección grave, de empeoramiento rápido; se observa

menos que por virus o neumococos. Mas frecuente en lactantes y precedida de una IRAA viral. 30% en < de 3 meses y 70% < 1 año.

• Cambio brusco con fiebre alta, tos, taquipnea, retracción esternal y subcostal, aleto nasal, cianosis, ansiedad; irritable, con estado tóxico y/o SRIS. Vómitos, anorexia, diarrea y distensión abdominal secundaria al íleo paralítico.

• Al principio hay ruidos respiratorios disminuidos, estertores dispersos y roncos en el pulmón afectado. Al aparecer el derrame, el empiema o el pioneumotórax, hay matidez y disminución del murmullo vesicular y las vibraciones vocales.

Neumonía estafilocócica.• Frecuentemente unilateral, con necrosis hemorrágicas,

cavitación, pleuritis fibrinopurulenta y abscesos.

• Complementarios: leucocitosis a PMN, recuento normal en lactantes pequeños o leucopenia como signo de mal pronóstico, anemia por hemólisis, hemocultivos positivos y liquido pleural con hipercelularidad y valores bajos de glucosa. Rx con patrón destructivo y signos de bronconeumonía inespecífica o consolidación homogénea, derrame, pioneumotorax y neumatoceles.

• Complicaciones y pronóstico: Empiema, pioneumotorax, neumatocele, lesiones sépticas a distancia, pericarditis, meningitis, osteomielitis y abscesos metastáticos. Mortalidad del 10 a 30% acorde al tratamiento

Neumonía a hemophilus.• Mas frecuente en varones entre 3 meses a 3 años. La

precede un síndrome alto inespecífico o una otitis media.

• Clínica: Insidiosa, evolución en varias semanas con tos, que puede no ser productiva; fiebre, taquipnea, aleteo nasal y tiraje. Matidez a la percusión, estertores y soplos bronquiales. En lactantes puede haber liquido pleural visibles al Rx.

• Complementarios: Rx con patrón intersticial, alveolar o de bronconeumonía con opacidad poco homogénea, segmentaria, en lóbulo inferior o que afecta a más de un lóbulo y puede aparecer derrame. Hay leucocitosis moderada con linfopenia relativa. Puede aislarse en hemocultivo o cultivo del liquido pleural y se confirma por aglutinación del látex de orina positiva

Neumonía estreptocócica.• Cursan con traqueitis, traqueobronquitis y

neumonía; las preceden infecciones virales. Frecuentes en niños de 3 a 5 años y raras en lactantes.

• Es una neumonía intersticial, la forma lobar es rara. La pleuresía es frecuente, con derrame copioso, seroso, serosanguinolento o ligeramente purulento.

• Clínica: En lactantes va precedida de IRAA con obstrucción nasal, inquietud y disminución del apetito que dura unos días, termina con la aparición brusca de fiebre de 39o C o mas, agitación, temor y ansiedad, si como dificultad respiratoria.

Neumonía estreptocócica.

• Lactantes (Cont.): Aspecto de gravedad con disnea moderada a intensa y a menudo con cianosis. Hay aleteo nasal, tiraje, taquipnea y taquicardia. Presentan disminución del MV y estertores crepitantes finos en el lado afectado, con matidez y compensación controlateral. Hay distensión abdominal, hepatomegalia, rigidez nucal. Comienzo súbito con escalofríos y puede acompañarse de erupción escarlatiniforme y exantema purpúrico.

• Niños y Adolescentes: Escalofríos, fiebre alta, tos seca perruna, somnolencia, cianosis peribucal, dolor pleurítico tiraje, aleteo nasal, matidez, frémito táctil, VV y MV ▼ con crepitantes finos. Los signos de consolidación se observan hacia el 2do - 3er día.

Neumonía estreptocócica.

• Complementarios: Leucocitosis, aumento de TASO, estreptococo beta hemolítico del grupo A, en torunda faríngea, secreciones nasofaríngeas, lavado bronquial, esputo, liquido pleural o sangre. Proteína C reactiva +.

• Rx tórax, Patrón intersticial con bronconeumonía difusa y derrame pleural. Resolución radiográfica, lenta o incompleta.

• Complicaciones: Empiema hasta en el 20% de los niños y foco séptico en otras áreas ( huesos, articulaciones)

Neumonía a klebsiella pneumoniae.

• Rara en lactantes y niños pequeños, frecuente en inmunodeprimidos.

• Clínica. Semejante a la neumocócica al inicio, pero con evolución de curso fulminante con vómitos, fiebre, diarreas, disnea brusca con destrucción del parénquima y empiema. Hay bacteriemia con compromiso del estado general.

• Complementarios: Rx con patrón alveolar. Opacidad homogénea del lóbulo superior con broncograma aéreo y compromiso pleural. Puede existir patrón destructivo con cavidades múltiples, abscesos.

Neumonía por clamidia trachomatis.

• Se presenta en el 20 % de los lactantes nacidos de madres infectadas por clamidias. Frecuente en lactantes. Poco frecuentes en mayores de un año.

• Clínica: Entre el primer y tercer mes de vida. insidiosa gradual y de curso subagudo con absceso de tos intensa, poca fiebre, taquipnea, estertores finos bilaterales y estridor poco frecuente.

• Complementarios: Eosinofilia periférica absoluta y Rx con hiperinsuflacion acompañados de infiltrados alveolares o intersticiales (patrón intersticial). Puede aislarse en cultivo nasofaríngeo.

Neumonía por mycoplasma pneumoniae.

• Mas frecuente en niños entre 3 - 6 años y rara en < de 6 meses. Endémica en comunidades grandes.

• Clínica: Comienzo gradual con malestar, fiebre, cefalea, tos irritativa que comienza al tercer o quinto día, rinorrea, dolor de garganta. Estertores finos y sibilantes.

• Complementarios: Rx: Similar a la viral con patrón reticular fino (intersticial o lobulillar) y tendencia a la condensación, prefiere lóbulo inferior derecho o bilateral, puede haber pequeños derrames. No hay leucocitosis, eritro está acelerada y se cultiva de muestras de la garganta en medios especiales. Hay anticuerpos de IgM frente a M. pneumoniae.

Neumonía a pseudomonas.• Raramente es una infección primaria. Se presenta

en enfermedad crónica, especialmente FQ, en hospitalización prolongada, inmunodeficiencia primaria y secundaria, y después de técnicas invasivas como: ventilación mecánica y cateterismo intravascular.

• Es una bronconeumonía necrotizante grave progresiva, generalmente fatal, estado toxico infeccioso, fiebre variable, gran disnea, expectoración abundante y tiraje. Se afectan ambos campos pulmonares y produce abscesos, lesiones petequia les y púrpura en la piel. El estigma gangrenoso en la piel es la lesión sugestiva de la etiología.

Neumonía por legionella.• Entorno cercano a lagos o ríos. En brotes o esporádicos en

comunidad u hospital. Es la NAC más frecuente en > de 4 años. Frecuente en varones. Sus factores de riesgo son la Inmunodeficiencia, la exposición a agua contaminada y niños con enfermedad pulmonar crónica (FQ)

• Clínica: Fiebre, tos, dolor torácico, malestar general, cefalea, mialgias, anorexia, diarreas, hiponatremia, hipofosfatemia, pruebas de función hepática positivas, desorientación, agitación, confusión, alucinación, ataxia, coma, convulsiones focales. Hay estertores crepitantes y/o roce pleural.

• Complementarios. Rx: patrón alveolar: consolidación lobular o infiltrados difusos bilaterales, así como derrame pleural, sombras de aspecto nodulares, infiltrado uni y bilaterales; Patrón destructivo: Imágenes cavitarias y derrame pleural. Esputo bacteriológico positivo, a legionella.

Consideraciones.• El complejo neumónico, dentro de las IRAB,

constituye un grupo de afecciones de impacto significativo en la morbimortalidad comunitaria e institucional pediátrica.

• Su valoración y manejo depende del grado de actualización en su enfoque integral, sin espacio al snobismo, la superficialidad o la falta de integralidad en la atención.

• Las bronconeumopatías agudas y de evolución crónica delinean una configuración significativa en la dimensión holística del crecimiento y desarrollo sano de la infancia y en su futuro devenir como jóvenes y adultos.