Comparacin de 2 tcnicas de tenorrafia. Su efecto en la deformacin

(bulking) del tendn flexor. Estudio en extremidades porcinas.

C.F, Morales Hackett

RESUMEN

En este estudio se realiz una comparacin en cuanto a la variacin en el dimetro de los

tendones de patas de cochino, cuando estos eran sometidos a 2 tcnicas de tenorrafia

distintas ( kessler modificado y 4-Strand single cross), el resultado final demostr que las patas

suturadas con la tcnica de 4ssc, no solo permanecieron sin modificar su dimetro, sino que en

algunas muestras presentaron disminucin en el dimetro de los mismos.

Palabras clave: tendn flexor, tenorrafia, efecto trumpeting

INTRODUCCION

No sin razn Sterling Bunnell, advirti a los cirujanos de mano de las dificultades que

podra implicar las reparaciones en la zona II flexora, por el bautizada como no mans

land (1), de ah que haya surgido la necesidad de implementar gran cantidad de tcnicas

y procedimientos a nivel de tendn, a nivel de canal flexor, de material de sutura, de

procedimientos de rehabilitacin, etc. (2)(3)(4), para lograr los mejores resultados

funcionales en este tipo de lesiones.

A nivel de tcnicas de tenorrafia, especficamente, la bsqueda se ha centrado,

bsicamente, en tratar de conseguir una sutura que permita resistir las tensiones a la cual

ser sometida, pero que a la vez no altere de forma significativa la anatoma original del

tendn, y que sea tcnicamente amigable(5)(6).

El objetivo de este trabajo fue medir y comparar el grado de deformidad (bulking), a nivel

de la tenorrafia, en tendones flexores de patas porcinas, utilizando dos tcnicas de sutura

de Core: 1.- Four-Strand single cross (4SSC) ; y 2.- Kessler modificada (KM).

Hasta la fecha de entrega de este manuscrito, el autor, no haba conseguido ningn

estudio que midiera estas variables.

MATERIALES Y METODOS

FASE I

Esta etapa del trabajo consisti en realizar las distintas tcnicas de tenorrafia que seran evaluadas

y comparadas posteriormente, pero sin ninguna metodologa especfica, en cuanto a distancia de

cabo de tendn, comparaciones, marca de material de sutura, etc., la razn de esta etapa fue ir

familiarizndome con las tcnicas de sutura, la obtencin de destreza y mejoramiento de la curva

de aprendizaje. Fue una especie de warm up.

Para esta fase se utilizaron 20 patas de cochino, de las cuales se obtuvieron 80 tenorrafias.

FASE II

En esta fase se utilizaron 50 patas de cochino, de las cuales se obtenan 2 tenorrafias por pata (100

tenorrafias). Las patas se obtenan en distintas carniceras de Caracas, la raza, y antecedentes

mdicos del ganado porcino utilizado son desconocidos.

Se utiliz sutura Nylon monofilamento negro- Ethilon (ETHICON ) 4.0, 6.0, y polipropileno azul-

Prolene (ETHICON) 6.0, un equipo de ciruga menor, lupas 2.5x (Heine, HR-C 2.5 high resolution

binocular loupe), un vernier, un regla milimetrada, una cmara digital FE-340 8.0 MP.

Las patas eran descongeladas con agua hirviendo, por un periodo de tiempo de entre 25-40

minutos, eran lavadas con jabn corriente, y seguidamente disecadas para la obtencin de los

tendones. Se realizaban las tenotomas (transversal al eje mayor del tendn) con un bistur 15 y se

proceda a realizar las tenorrafias.

Se realizaban 2 mediciones del dimetro del tendn: 1.- En el rea marcada para la tenotoma, 2.-

En el sitio de la tenotoma una vez realizada la tenorrafia, dicho procedimiento se realiz en el

Laboratorio de Microscopia Electrnica de la facultad de Ciencias de la U.C.V, el mismo da, o la

maana siguiente a la diseccin. Las medidas fueron realizadas por personal del laboratorio, que

desconoca la finalidad (hiptesis) del trabajo con el programa UTHSCSA Image tool for Windows.

V 2.0

El anlisis estadstico se llevo a cabo utilizando una t de student, y una prueba de anlisis de la

varianza (ANOVA) y prueba a posteriori de DUNCAN, utilizando un nivel de confianza de 95% para

la determinacin de la significancia estadstica (p)

Se utilizaron cuatro tcnicas de sutura: Kessler Modificada (KM), 4-Strand single cross (4SSC), y dos

epitendinosas, continua simple (CS), y colchonero horizontal bloqueada (CHB), esta ltima

tambin continua epitendinosa. A partir de aqu se dividieron las tenorrafias en 6 grupos (ver

anexos: fotos 1-8)

GRUPO 1: KM, solamente (30 tenorrafias)

GRUPO 2: 4SSC, solamente (30 tenorrafias)

GRUPO 3: KM y CS (10 tenorrafias)

GRUPO 4: 4SSC y CHB (10 tenorrafias)

GRUPO 5: KM y CHB (10 tenorrafias)

GRUPO 6: 4SSC y CS (10 tenorrafias)

TENORRAFIAS

Las mediciones eran realizadas el mismo da de la diseccin o la maana siguiente. Durante todo

el procedimiento los tendones eran irrigados intermitentemente con solucin de Ringer Lactato o

Fisiolgica, se realizaban un promedio de 6 tenorrafias por sesin

RESULTADOS

En el grupo 1 (KM), de 30 tenorrafia, 22 (73.33 %) tendones presentaron un aumento del

dimetro a nivel de la zona de la tenorrafia siendo estadsticamente significante (p

0.0001). En el grupo 2 (4SSC), 3 (10 %) tendones aumentaron de dimetro con una p de

0.66 (diferencia estadsticamente no significante), 21 (70 %) tendones, post tenorrafia

permanecieron de igual dimetro y 6 (20 %) tendones presentaron una disminucin en su

dimetro al momento de ser medidos post tenorrafia. (Ver grafico 1,2,3 y tabla 1)

En el grupo 3, de los 10 tendones evaluados 5 (50%), aumentaron de dimetro post

tenorrafia, en el grupo 4, solo un (1%) tendn aumento su dimetro, en el grupo 5

aumentaron de dimetro 3 (33,3%) de los tendones. Finalmente en el grupo 6 ninguno

aumento de dimetro. En el grupo 4 (40%), cuatro tendones presentaron disminucin en

su dimetro post tenorrafia, igual ocurri en 1 (10%) de los tendones del grupo 5, y en 2

(20%) casos pertenecientes al grupo 6. (Ver grficos 4)

El promedio de aumento en el dimetro post tenorrafias en los 2 grupos principales fue de

1,38 mm en el grupo 1 y de -0.123 en el grupo 2 (p 0.0001). (Ver tabla 2)

CONCLUSIONES

Como puede apreciarse en los resultados un porcentaje significativo (p 0.0001) de los

tendones que fueron sometidos a tenorrafia con la tcnica de Kessler Modificada

presentaron un aumento en su dimetro, cosa contraria a lo que paso cuando eran

suturados con la tcnica de 4SSC, en donde, inclusive se evidencio disminucin en el

dimetro de estos. Cuando se adiciono una sutura epitendinosa (en cuatro grupos extras

de tendones), se puede ver que solo ocurri una disminucin en el dimetro post

tenorrafia en los grupos en los que se utilizo la tcnica de 4SSC, pudiendo interpretarse

que esta variable (la disminucin en el dimetro post tenorrafia), est relacionada directa

y exclusivamente con esta tcnica (4SSC), sern necesarios pareos con muestras mayores.

Muchos estudios han demostrado que el efecto principal de la sutura epitendinosa es el

de reforzar la fuerza de la tenorrafia (dada por la tcnica core que se use) y de este modo

disminuir la formacin del gap entre los cabos de los tendones (3, 7).

El tendn flexor porcino, a diferencia del extensor, tiene caractersticas muy parecidas al

flexor del humano (8), por lo que los resultados obtenidos en mi investigacin podran

equipararse a las alteraciones que podra tener el dimetro del flexor de una mano

humana y por ende las repercusiones que esto tendra a nivel de deslizamiento (gliding)

por el canal flexor, sobre todo en las zonas 2 flexoras donde la relacin continente-

contenido es tan delicada y milimtrica.

Se ha sugerido que hasta un 75% de reseccin de las poleas A2 y A4, daran resultados

clnicos aceptables (6,9), esto podra evitarse realizando una tenorrafia que de cmo

resultado un tendn sin bulking y que podra quedarse atorado en alguna de estas

poleas- o una tenorrafia que inclusive disminuya el dimetro del tendn en el rea

suturada.

Son muchos los factores que determinan la buena evolucin de una tenorrafia, el que un

tendn suturado mantenga su dimetro o inclusive lo disminuya definitivamente es un

punto a favor que en conjunto con las dems variables (manipulacin del tendn,

experiencia, manejo post operatorio, etc., etc.), va a repercutir en la buena evolucin de

una tenorrafia flexora. La tcnica de 4SSC, en vivo debera complementarse con un

material de sutura bio - mecnicamente adecuado, como el FiberWire (10), sin que esto

necesariamente contraindique la utilizacin de materiales de sutura clsicos. El anlisis

de esta variable no estaba dentro de los objetivos de este estudio.

Quizs el estudio que ms se acerca a lo que plantee en mi experimento es el realizado

por M. Vigler et al (8), sin embargo en este no se realizan las mediciones ni las

comparaciones que se realizan en el presente estudio, hasta la fecha no consegu algn

otro estudio parecido.

REFERENCIAS

1.- Bunnell, S. Surgery of the hand. 5th ed. Phill. JB Lipp. 1970:712

2.- Strick M, Filan S, McKenzie C, et al. Adhesion formation after flexor tendon repair:

comparison of two and four strand repair without epitendinous suture. Hand Surgery

2005; 10: 193-97

3.- Strickland J.W. Development of flexor tendon surgery: twenty-five years of progress.

The journal of hand surgery 2007;32:225-32

4.- Su BW, Solomons M, Barrow A, et al. Device for zone II flexor tendn repair. A

multicentric, randomaized, blinded, clinical trial. J Bone Joint Surg (Am) 2005;87:923-35

5.- Wolfe SW, Willis AA, Campbell D, et al. Biomechanic comparasion of the teno fix

tendon repair device with the cruciate and modified Kessler techniques. The journal of

hand surgery 2007; 32:356-66

6.- Elliot D. primary flexor tendon repair operative repair, pulley management and

rehabilitation. The journal of hand surgery 2002; 27b n 6: 507-13

7. - Ansari U, Lawson R, Peterson J, et al . Effect of partial versus complete circumferential

repair of flexor tendon streght in cadavers. The journal of hand surgery 2009; 34a:1771-76

8.- Vigler M, Lee S, et al. biomechanical comparison of techniques to reduce the bulk of

lacerated flexor tendon ends within digital sheaths of the porcine forelimb. The journal of

hand surgery 2009; 34a: 1653-58

9.- Elliot D, Kwai Ben I. Venting or partial lateral release of the A2 and A4 pulleys after

repair of zone 2 flexor tendon injuries. Journal of hand surgery 1998;23b:649-54

10.- Lawrence T, Davis T,. A biomechanical analysis of suture material and their influence

on a four-strand flexor tendon repair. The journal of hand surgery 2005; 30a: 836-41

FOTO 1 Se aprecia tendn post tenorrafia con tcnica de Kessler Modificada.

Foto 2: Se aprecia el tendn con el rea demarcada par a las mediciones pre y post

tenorrafia

Foto 3: Tenorrafia con Tcnica $SSC

Foto 4: Muestra de especmenes comparando las 2 tcnicas principales analizadas.

Foto 5: Tenorrafias con las tcnicas principales, ms las suturas epitendinosas.

Foto 6: Espcimen identificado, previo a la diseccin

Foto 7: Diseccin del espcimen, donde se puede apreciar que la tijera se encuentra

dentro del canal flexor.

Foto 8 (set): Set de fotografas donde se grfica tcnica de realizacin de tenorrafia 4SSC

Grafico 1: resultados con tcnica Kessler modificada, donde se aprecia el aumento del

dimetro post tenorrafia (barras grises) en un nmero importante de las muestras

0

2

4

6

8

10

12

14

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29

mm

n

Kessler Modificado

Grfico 2: anlisis grafico con tcnica 4SSC donde se puede apreciar que en un nmero

importante de las tenorrafias (barra gris), el dimetro no se altero, o inclusive disminuyo.

0

2

4

6

8

10

12

14

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29

mm

n

4SSC

Grafico 3-a: donde se aprecia que el 77% de los tendones post tenorrafia (gris),

aumentaron de dimetro con la tcnica Kessler modificada

23%

77%

0%

KM

SE MANTUVO AUMENTO DISMINUYO

Grafico 3-b: En este grafico se aprecia que un 70% de los tendones rafiados con la tcnica

4SSC, mantuvieron su dimetro (blanco), y un 23%, inclusive disminuyo 8gris oscuro)

70%

7%

23%

4SSC

se mantuvo aumento disminuyo

Grafico 4: Se puede apreciar que con la adicin de las suturas epitendinosas, solo los

tendones inicialmente rafiados con core 4SSC, mantuvieron o disminuyeron su dimetro

post tenorrafia.

0

5

10

15

20

25

se mantuvo

aumento

disminuyo