TRABAJO ORIGINAL

COMPARACiÓN DE LAS CARACTERíSTICASANGIOGRÁFICAS DE PACIENTES CON INFARTOAGUDO DE MIOCARDIO MENORES DE 45 AÑOS CONMAYORES DE 45 AÑOS EN EL HOSPITAL EDGARDOREBAGLIATI MARTINS.

María Ysabel Saldarriaga Infante, Marcos Jáuregui Contreras(*)

RESUMEN

Objetivos: Comparar las características angiográficasde pacientes jóvenes (~45 años) con pacientes demayor edad.Material y métodos: Se evaluaron a 26 pacientesconsecutivos~45 años con diagnóstico de infarto agudode miocardio (IAM)sometidos a angiocoronariografíaen el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins(HNERM) desde enero 2004 hasta diciembre 2007ya 60 pacientes de mayor edad con IAM, sometidostambién a angiocoronariografía en dicho periodo. Laseveridad de la enfermedad coronaria se describióde acuerdo al informe de la cinecoronariografía, ensevera cuando existiera más del 50% de obstrucción entronco de la coronaria izquierda (TCI)y más del 70% deobstrucción en arteria descendente anterior, circunflejay coronaria derecha. Los segmentos en cada arteria sedividieron en proximal, medio y dista!.Resultados: La edad promedio en el grupo de pacientes~45 años fue de 39 años y en el grupo de mayor edadfue de 67.2 años. En el grupo de pacientes ~45 añosse observó mayor porcentaje de fumadores (46,2%)y consumidores de cocaína (7,7%) frente a los demayor edad (40% y O respectivamente). El porcentajede pacientes hipertensos y diabéticos fue menor enel grupo de pacientes ~45 años, siendo de 26,9% y3,8% respectivamente; y el porcentaje de pacientes condislipidemia en ellos fue mayor en comparación conen el grupo de mayor edad. En el grupo de pacientes..,;;45años se observó menor porcentaje de compromisosevero de la arteria descendente anterior (38,5%), de

1*) Médico asistente del Departamento de Cardiología delHNERM

la arteria circunfleja (30,8%) y de la arteria coronariaderecha (19,2%) que en el grupo mayor edad. Lossegmentos arteriales con lesión severa más afectadosen los pacientes ~45 años fueron el segmentoproximal y medio de la arteria descendente anterior(19,2% en ambos) y en los de mayor edad fueron elsegmento proximal de la arteria descendente anteriory segmento proximal de la arteria coronaria derecha(30% en ambos). No se observó lesión severa de troncode coronaria izquierda en los pacientes ~ 45 años. Elnúmero de arterias comprometidas fue de 1,43 arteriasen el grupo de pacientes ~45 años y de 2,08 arteriasen el grupo de pacientes >45 años. La lesión severauniarterial fue la más frecuente en los pacientes <=45años (38,5%) y en el grupo de pacientes >45 añosfue la lesión severa triarterial (51,6%) la más frecuenteencontrada.Conclusiones: La lesión severa uniarterial es el

hallazgo más frecuente en los pacientes ~ de 45 añosen comparación con el grupo de mayor edad dondehubo predominancia de la lesión severa triarteria!. .La lesión severa de la arteria descendente anterior yde la arteria circunfleja fueron las más frecuentes enel grupo ~45 años y en el grupo de pacientes >45años fueron la lesión severa de la arteria descendenteanterior y de la arteria coronaria derecha. El segmentocon lesión severa más afectado en ambos grupos fue elsegmento proximal de la arteria descendente anterior.La severidad de las lesiones coronarias observadaspor angiocoronariografía fue menor en el grupo depacientes ~ de 45 años que el grupo de mayor edad.Palabras claves: Infarto de miocardio. Angiocorona-riografía.

Revista Peruana de Cardiologia Enero -Abril 2010 7

COMPARACiÓN DE LAS CARACTERíSTICAS ANGIOGRÁFICAS DE PACIENTES CON INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

SUMMARYObjectives: to compare the angiographic characteristicsof young patients (,,;45years)with those of older patients.Material and Methods: 26 consecutive patients with anacute myocardial infarction (AMI)diagnosis, aged ,,;45years, who had undergone a coronary angiography atEdgardo Rebagliati Martins National Hospital (HNERMfor its Spanish initials) between January 2004 andDecember 2007, as well as 60 older patients with AMI,who had also undergone a coronary angiography duringthe same period, were assessed. The severity of thecoronary disease was described, following the coronaryangiography report, as being severe when there was morethan 50% obstruction of the leftcoronary trunk (LCT)andmore than 70% obstruction of the anterior descending,circumflex and right coronary artery. The segments ineach artery were divided into proximal, medial and dista!.Results: The average age in the group of patients aged,,;45 years was 39 years, and 67.2 years in the groupof older patients. In the group of patients aged ,,;45years we could observe a higher percentage of smokers(46.2%) and cocaine consumers (7.7%) as compared withthe group of older patients (40% and 0%, respectively).The percentage of hypertense and diabetic patientswas smaller in the group of patients aged ,,;45 years,amounting to 26.9% and 3.8% respectively; and thepercentage of patients with dislipidemia was larger thanin the group of older patients. In the group of patientsaged ,,;45years a smaller percentage of severe impairmentof the anterior descending artery (38.5%), the circumflexartery (30.8%), and the right coronary artery (19.2%) ascompared to the group of older patients were observed.The arterial segments with severe injury that were mostaffected in patients aged ,,;45 years were the proximaland medial segments of the anterior descending artery(19.2% in both), while the most affected segments in theolder patients were the proximal segment of the anteriordescending artery and the proximal segment of the rightcoronary artery (30% in both). No severe injuryof the leftcoronary trunk could be observed in patients aged ,,;45years. The average number of impaired arteries was 1.43in the group of patients aged ,,;45 years and 2.08 in thegroup of older patients. The severe uniarterial injury wasthe most common in patients aged ,,;45 years (38.5%),while it was the severe triarterial injury in older patients(51.6%).Conclusions: The severe uniarterial injury is the mostfrequent finding in patients aged ,,;45 years as comparedto the group of older patients, where the severe triarterialinjury predominated. The severe injury of the anteriordescending and the circumflex artery were the mostcommon in the group of patients aged ,,;45 years, whilethe severe injuryof the anterior descending and the rightcoronary artery were the most frequent in the older

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patients. In both groups the most affected segment withasevere injury was the proximal segment of the anteriordescending artery. The severity of the coronary injuriesobserved by coronary angiography was lesser in thegroup of patients aged ,,;45 years than in the group ofolder patients.Keywords: myocardial infarction, coronary angiography.

INTRODUCCiÓN

El infarto agudo de miocardio (IAM) es una de lasprincipales causas de morbilidad y mortalidad en elmundo y también de discapacidad en los sobrevivientesde un ataque coronario agudo.ll,3,4)En los últimos años vemos un aumento en la tasade mortalidad por cardiopatía isquémica en relacióna la edad. Aproximadamente el 30% de los ataquescardíacos afectan a los menores de 45 años y hastahace 20 años esta cifra llegaba al 10%, siendo elsobrepeso, estrés, falta de ejercicio y el hábito de fumarlas causas más frecuentemente relacionadasI1,2,3).Unestudio nacional realizado por Godoy, concluyó que elIAM en gente menor de 50 años constituyó el 5% delos pacientes atendidos con IAMdurante los años 1997al 2000; siendo los factores de riesgo predominantesel tabaquismo, dislipidemia e hipertensión arterial ysiendo la lesión uniarterial y de la arteria descendenteanterior la mayormente afectada(5).

El estudio CASS, publicado por Zimmerman, comparólas características angiográficas, factores de riesgoy pronóstico en pacientes jóvenes con infarto demiocardio frente a pacientes adultos; demostrando quelos pacientes jóvenes más a menudo tienen arteriascoronarias normales en la angiocoronariografía,enfermedad no obstructiva, enfermedad de un solo vasoy pronóstico favorable, que los pacientes mayores(3).

Existen pocos datos nacionales sobre cuáles son lascaracterísticas angiográficas de pacientes .::;45 añoscon IAM y los datos de países desarrollados no sonnecesariamente extrapolables a nuestra realidad.

Es por esto que el objetivo del presente trabajo esdescribir cuáles son las características angiográficas delos pacientes con IAM.::;45años, evaluar el porcentajede severidad de las lesiones coronarias y compararlascon un grupo de mayor edad.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo longitudinal de serie decasos. Se incluyeron a 26 pacientes consecutivos.::; de45 años y a 60 pacientes >45 años que ingresaron alservicio de cardiología del HNERM durante el periodo deenero 2004 hasta diciembre 2007, con diagnóstico de

DRA. MARiA YSABEL SALDARRIAGA l.; MARCOS JÁUREGUI C,

primer infarto agudo de miocardio con o sin elevacióndelsegmento ST según los criterios habituales (clínicos,electrocardiográficos y enzimáticos), sometidos a unestudio de angiocoronariografía. Se excluyeron delestudio pacientes con antecedente de infarto previoy/o revascularización previa.

Las características clínicas y angiográficas se tomaronde la historia clínica utilizando una ficha (Anexos 1 y2), la severidad de la enfermedad coronaria se obtuvovalorando el porcentaje de obstrucción, siendo severacuando existiera más del 50% de obstrucción en troncode la coronaria izquierda (TC\) y más del 70% deobstrucción en arteria descendente anterior, circunflejay coronaria derecha; los segmentos en cada arteria sedividieron en proximal, medio y distal.

Ladescripción de las variables cualitativas se expresaronmediante porcentaje referidos al total de individuos (n).Elequipo para el estudio de angiocoronariografía fueel Philips BV Pulsera.

RESULTADOS

Se incluyeron a 26 pacientes en el grupo .s;45 añoscuya edad promedio fue de 39 años (el paciente másjoven tuvo 24 años) y a 60 pacientes en el grupo de>45 años donde el promedio de edad fue de 67,2años (el paciente de mayor edad tuvo 89 años).Fueron mayormente varones, 80% en los .s;45 años y75% en los >45 años. En el grupo de pacientes .s;45años la hipertensión arterial y la diabetes se presentóen menos porcentaje siendo de 26,9% y 3,8%,respectivamente y en los >45 años de 63,3% y 23,3%,respectivamente. La dislipidemia, teniendo en cuentalosvalores óptimos definidos por el ATP IIIde colesteroltotal, LDL colesterol, HDL colesterol y triglicéridos, sepresentó en mayor porcentaje en el grupo de .s;45 años(50% tenían colesterol total >200 mg/dl; 88,5% LDLcolesterol >100 mg/dl; 65,4% HDL <40 mg/dl y un50% triglicéridos >150 mg/dl) y en los >45 años esteporcentaje fue menor (26,6%; 68,3%; 50% y 31,6%,respectivamente). Tabla 1.

El hábito de fumar se encontró con mayor porcentajeen el grupo de .s;45 años que en el grupo de >45 años,siendo de 46,2% y 40% respectivamente. Se encontróel antecedente de uso de cocaína en dos pacientes delgrupo .s;45años (7,7%), no encontrándose ningún casoen el grupo de >45 años.En cuanto a las características del infarto, predominóellAM STE presentándose en un 69,2% en el grupode .s;45 años y en un 71,7% en el de >45 años. Encuanto a la localización del infarto (basados en el

....

electrocardiograma); el infarto anterior fue el de mayorpresentación en ambos grupos, siendo ligeramente

Tabla1.Características clínicas según grupo etario.

de menor porcentaje en el grupo de .s;45 años queen el de mayor edad (30,8% vs. 38,,3%), seguidos delinfarto inferior y del ínfero posterior e ínfero lateral enambos grupos.

El 42% de los pacientes .s;45 años con IAM STErecibieron tratamiento de fibrinólisis y en el grupo de>45 años solo el 22% recibieron este tratamiento. Delos 11 pacientes del grupo de .s;45 años que recibierontratamiento fibrinolítico, 4 de ellos no presentaronlesiones severas en ninguna arteria al realizarles elestudio de angiocoronariografía y en el grupo de >45años solo en 2 de los 13 pacientes que recibierontratamiento fibrinolítico, no se observo lesión severaen ninguna arteria.La necesidad de revascularización fue de 57,7% enel grupo de .s;45 años y de 75% en el de >45 años;siendo la revascularización percutánea más frecuenteen el grupo de .s;45 años que en el grupo de mayor edad'(30,8% vs. 21,7%) y la revascularización quirúrgica másfrecuente en el grupo de pacientes >45 años (53,3%vs. 26,9%) (Tabla 2).Se encontró enfermedad ateroesclerótica severa decualquier arteria en el 50% de los pacientes .s;45 añosy en el 75% del grupo de >45 años, siendo la lesiónsevera más frecuente el de la arteria descendenteanterior en ambos grupos (38,5% en .s;45 años y53,3% en >45 años); seguida, en el grupo de .s;45 años,de la arteria circunfleja y la arteria coronaria derecha(30,8% vs. 19,2%) y en el grupo de >45 años, de laarteria coronaria derecha y arteria circunfleja (46,6%vs. 35%). Los segmentos arteriales con lesión severa

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::;;45años >45años(n=26) (n=60)

Edadpromedio39a 67,2a

(24-45años) (49-89años)

Sexomasculino 21(80%) 44(75%)

Hipertensiónarterial 7 (26,9%) 38(63,3%)Diabetesmellitus 1(3,8%) 14(23,3%)Colesteroltotal>LUU

13(50%) 16(26,6%)ma/rll

LDLcolesterol> 10023(88,5%) 41(68,3%)

mg/dl

HDLcolesterol<40mg/dl 17(65,4%) 30(50%)

Triglicéridos 13(50%) 19(31,6%)>150mg/dlFumador 12(46,2%) 24(40%)Usodecocaína 2 (7,7%) O

COMPARACiÓN DE LAS CARACTERíSTICAS ANGIOGRÁFICAS DE PACIENTES CON INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

Tabla2.Características del infarto agudo de miocardio.

más afectados en los pacientes ~45 años fueron elsegmento proximal y medio de la arteria descendenteanterior (19,2% en ambos) y en los de mayor edadfueron el segmento proximal de la arteria descendenteanterior y segmento proximal de la arteria coronariaderecha (30% en ambos). El número de arteriasafectadas en promedio fue de 1.43 en el grupo de

Tabla3.Características angiográficas.

10 Revista Peruana de Cardiologia Vol. XXXVI N° 1

~45 años y de 2.08 en el grupo de >45 años. Enel grupo de ~45 años la lesión severa uniarterial fuela que se presentó con más frecuencia, seguida dela lesión severa triarterial y en menos porcentaje labiarterial (38,5%; 26,9% y 7,7% respectivamente) yen el grupo de >45 años la lesión severa triarterial fuela más frecuentemente encontrada, seguida de la lesiónsevera biarterial y uniarterial (51,6%,31,6% y 11,6%respectivamente). En el grupo de ~45 años un pacientepresentó puente intramiocárdico en el tercio mediode la arteria descendente anterior sin otras lesionesen otras arterias recibiendo tratamiento de fibrinolisispor un IAM STE anterior. La lesión severa del TCI seobservó en el 10% de pacientes >45 años y ningunaen los ~45 años. Tabla 3.

DISCUSiÓN

En nuestro estudio se encontró que el infartoagudo de miocardio es más frecuente en el sexomasculino. La cifra de 80% de varones en el grupo depacientes ~45 años es similar a la de otros estudiospublicados(7). En los pacientes jóvenes los factorescardiovasculares asociados registran al tabaco, ladislipidemia, la historia familiar, hipertensión arterial,diabetes, obesidad, consumo de cocaína, anomalíascoronarias, estados de hipercoagulabilidad, entreotros; y aproximadamente en el 20% la causa no estárelacionada a aterosclerosis(1.2,3.1O)

El infarto de miocardio es menos frecuente enadolescentes, y adultos jóvenes, este se divide endos grupos: con arterias coronarias normales o conenfermedad coronaria de diversa etiología. Si lasarterias coronarias son normales, se analizarán estadosde hipercoagulabilidad, anticuerpos antifosfolipídicosy anomalías congénitas como pueden ser los puentesmiocárdicos que pueden obstruir la arteria coronariade forma significativa. Por el contrario, con arteriascoronarias anormales puede tratarse de aterosclerosisacelerada por mutación en los genes que codificanlos receptores de LDL, obesidad mórbida o historiade eventos cardiovasculares familiares prematuros,ol)

La prevalencia de enfermedad aterosclerótica coronariaen adultos jóvenes no está bien establecida. En unestudio de autopsias donde se incluyeron a 760víctimas de accidentes, suicidios u homicidios de edadcomprendida entre 15 a 34 años; la presencia de lesiónateromatosa con estenosis ~40% en la arteria coronariadescendente anterior fue de 19% en hombres de 30a 34 años y de 8% en mujeres de la misma edad. (16)Nosotros encontramos arterias coronarias

angiográficamente normales en el 23% del grupo depacientes ~45 años y en el 5% del grupo de >45 años.

:::;45años >45años(n=:26) (0::::60)

IAMSTE 18(69,2%) 43(71,7%)IAMSTNE 8(30,8%) 17(28,3%)IAManterior 8 (30,8%) 23(38,3%)

IAMinferior 509,2%) 905%)

IAMínferoposteriory/oínfero509,2%) 1108,3%)lateral

Fibrinólisis(lAMSTE) 11(42%) 13(22%)Necesidadde

15(57,7%) 45(75%)revascularización

Quirúrgica 7 (26,9%) 32(53,3%)Percutánea 8 (30,8%) 13(21,7%)

:::;43años >43añosIn",,?(;\ (n",,(;O)

Ningunaarteria 7 (23%) 3 (5%)comprometidaLesiónseveraencualquier 13(50%) 45(75%)arteriaLesiónseveraTronco

O 600%)coronariaiZQuierdaLeslOnseveraUescendente

10(38,5%) 32(53,3%)anterior509,2%) 18(30%)Proximal

Medio 509,2%) 17(28,3%)

[)ist1 1(3,8%) 2 (3,3%)

LesiónseveraCircunfleja 8 (30,8%) 21(35%)Proximal 2 (7,7%) 600%)Medio 509,2%) 12(20%)Distal 1(3,8%) 600%)

LesiónseveraCoronaria509,2%) 28(46,6%)derecha

Proximal 1(3,8%) 18(30%)

Medio 3 (11,5%) 14(23,3%)

Distal 2 (7,7%) 5 (8,3%)

N°arteriasafectadas 1,43 2,08

Lesiónseverauniarterial 10(38,5%) 701,6%)Lesiónseverabiarterial 2 (7,7%) 19(31,6%)Lesiónseveratriarterial 7 (26,9%) 31(51,6%)Circulacióncolateral 6 (23%) 22(36,6%)

DRA. MARíA YSABEL SALDARRIAGA l.; MARCOS JÁUREGUI C,

En el CASS Registry se observó arterias coronariasnormales en 16% de varones <35 años con infarto

agudo de miocardio y en el 21% de mujeres <45años; también se encontró lesión no obstructiva enel 6% de varones <35 años y en el 13% de mujeres<45 años. Fournier JA reportó arterias coronariasangiográficamente normales en 20% de un total de87 pacientes menores de 40 años con infarto demiocardiol12),mientras que Godoy en 21 % de un totalde33 pacientes menores de 50 años con infarto agudode miocardio. Asimismo, no se encontró enfermedadsevera de TCr en los pacientes ~45 años, dato similaral reportado por Godoy.La definición de normalidad coronaria varía entre el

concepto de ausencia de irregularidades endoluminaleso considerar normal estenosis no significativa menorde 50%(6). La cinecoronariografía tiene limitacionesespacialespor ser una imagen luminal bidimensional; portanto, la utilización de la ecocardiografía intravascularpara establecer la ausencia de enfermedad coronariaes importante.(4)

Los estudios de ecocardiografía intravascular enpacientes sometidos a angioplastia coronaria handemostrado que la aterosclerosis coronaria es másdifusa de lo que se aprecia utilizando la angiografíatradicional. En una serie de casos donde se utilizó la

ecocardiografía intravascular, de 884 segmentos dereferencia con un aspecto angiográfico "normal",solo el 6,8% estaban libres de aterosclerosis.(4) Losestudios de ecocardiografía intravascular permitenuna observación anatomopatológica más temprana,lo que indica que la arteria coronaria sufre unareestructuración "adaptativa", o expansión vascular,en la mayoría de los pacientes en las primeras fasesde la aterosclerosis, lo que mantiene el diámetro de laluz coronaria sin obstrucción.

En el grupo de pacientes ~45 años se encontró unmenor número de arterias comprometidas 1.43 frentea 2.08 encontrado en el grupo de >45 años, dato nomuy distante del encontrado por Pineda J y col quienencuentra 1.4 vasos comprometidos en menores de 45años frente a 1.7 en mayores de 45 años.llS)

En nuestro estudio observamos que en el grupo depacientes ~45 años la lesión severa uniarterial era másfrecuente que la biarterial y triarterial; a diferencia delgrupo de >45 años donde le lesión severa triarterialera la más frecuente. Marrioli y col describieron que lalesión más frecuente encontrada en un grupo de 40pacientes con infarto agudo de miocardio menores de40 años fue la biarterial (50%) seguida de la uniarterialy triarterial (37,5% y 12,5%, respectivamente)l17) En elCASS Registry se observó lesión uniarterial, biarterialy triarterial de 39%, 24% y 15%, respectivamente

en varones <35 años y en el 36%, 16% y 13%respectivamente en mujeres <45 años. Fournier JA ycol reportó una prevalencia de enfermedad coronariauniarterial en 33% en pacientes con infarto agudode miocardio menores de 40 años(12) Godoy registraenfermedad uniarterial en un 81 %, seguida de lesiónbiarterial y triarterial (11 % y 8%, respectivamente), enpacientes con infarto agudo de miocardio menoresde 50 años. Estos hallazgos no son tan distantes delos encontrados en este trabajo coincidiendo que laslesiones en pacientes jóvenes son de morfología menoscompleja y menos número de arterias presentan lesiónaterosclerótica obstructiva severa. (8,9,13,14,15)

También observamos que menos pacientes jóvenesrequirieron algún tipo de revascularización comparadacon los mayores. El tipo de revascularización queprevaleció en los jóvenes fue el percutáneo con un36,6% y en los pacientes mayores el quirúrgico conun 53.3%, probablemente en relación a la menorcomplejidad de lesiones en el grupo de los pacientes<45 años. Doughty et al observaron que en un grupode pacientes con infarto agudo de miocardio menoresde 46 años al 56,2% se le realizó revascularizaciónpercutánea y solo al 4,6% revascularización quirúrgicaa diferencia del grupo de 46 años a 54 años dondeel tratamiento de revascularización percutánea yquirúrgica fue de 47,1% y 8,3%, respectivamente(7).Observamos una marcada diferencia entre este

trabajo y nuestros resultados sobre el tratamiento derevascularización, lo cual puede deberse a que el lugardonde se realizó este estudio es considerado un paíseconómicamente potencia mundial (Estados Unidosde América), donde la inversión económica en elsistema de salud es prioridad y también se explica aque en nuestro hospital la adquisición de materialespara un tratamiento de revascularización percutánea(por ejemplo: stent convencional o farmacológico)no se realizaban con mucha frecuencia por algunaslimitaciones logísticas y económicas, lo que hacía quese decidiera por tratamiento quirúrgico a un grupo depacientes que probablemente hayan tenido indicaciónde un tratamiento con revascularización percutánea.Al evaluar la severidad de las lesiones coronarias

también encontramos que los pacientes ~45 añostienen con menos frecuencia lesiones severas que lospacientes >45 años (50% frente a 75%); siendo laarteria más frecuentemente afectada la descendente

anterior (38,5%), seguida de la arteria circunfleja(30,8%) y de la arteria coronaria derecha (19,2%) en elgrupo de ~45 años. En el grupo de pacientes >45 añosla arteria más frecuentemente afectada fue también

la descendente anterior (53,3%) pero en este grupola segunda arteria afectada fue la circunfleja (46,6%)seguida de la arteria coronaria derecha (35%). En el

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COMPARACiÓN DE LAS CARACTERíSTICAS ANGIOGRÁFICAS DE PACIENTES CON INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

CASS Registry se observó, en el grupo de pacientesvarones <35 años, lesión de la arteria descendenteanterior en un 60% seguida de la arteria coronariaderecha en un 26% y de la arteria circunfleja en un14% y en el grupo de mujeres <45 años igual tendenciade frecuencia (63%, 25% Y 12%, respectivamente).Godoy registra enfermedad coronaria ateroscleróticasignificativa en el 79% de sus casos, siendo elcompromiso de la arteria descendente anterior de64%, de la arteria coronaria derecha de 15% y de laarteria circunfleja del 9%.(5) En un estudio realizadopor Pia Pajunen et al donde evalúan la severidad delesiones en un grupo de pacientes <50 años diabéticoscomparado con otro grupo de pacientes < 50 años nodiabéticos; en el grupo control de varones se observólesión severa en la arteria descendente anterior enun 57%, seguida de la arteria coronaria derecha enun 51% y de la arteria circunfleja en un 39%; y enel mismo estudio en el grupo control de mujeres seobservó lesión severa en arteria descendente anterioren un 31 %, arteria coronaria derecha en un 19% yningún caso en arteria circunfleja. (18)

Al evaluar la severidad por segmentos (proximal, medioy distal) observamos que la lesión proximal y mediade la arteria descendente anterior es la mayormenteafectada en el grupo de pacientes .:::;45años (19,2% enambos segmentos) seguida del segmento distal (3,8%);porcentaje casi similar al observado en el grupo de>45 años donde en la arteria descendente anterior, seencuentra lesión severa proximal en el 30%, medialen el 28,3% y distal en el 3,3%.Sabemos que la arteria descendente anterior ointerventricular anterior es la arteria que proporcionamayor irrigación a la masa ventricular izquierda, siendoresponsable del aporte sanguíneo del 39,4% de esta. (4)Lie en 1989, demostraba que la arteria cuya estenosisy oclusión se considera la más frecuente y en caso delocalización proximal como la más peligrosa es la arteriadescendente anterior. Las arterias epicárdicas tienenun diámetro aproximadamente de 3 a 5 mm, lo quepermite, en ausencia de enfermedad aterosclerótica,proporcionar un adecuado flujocoronario a través de ella(hayque considerar que existen otros factores que influyenen el buen flujo coronario como es la autorregulación,presión de perfusión, la actividad metabólica, compresiónmiocárdica, control nervioso, el endotelio y el uso defármacos vasodilatadores coronarios; que no es tema dediscusión en el presente trabajo), situación que se limitaal encontrarse enfermedad aterosclerótica sobretodoobstructivay se conoce que la enfermedad ateroscleróticaobstructiva es de menor significancia clínica si seencuentra en el segmento distal de una arteria, ya queel territorio irrigado correspondiente es menor que sise encontrara la lesión a nivel proximal.

12 Revista Peruana de Cardiología Vol. XXXVI N° 1

Existen importantes limitaciones en nuestro trabajo,la principal es su carácter descriptivo de serie decasos y el número de pacientes en ambos grupos queno permite dar conclusiones analíticas extrapolablesestadísticamente, por lo que debería considerarse comoestudio generador de hipótesis. No se tuvo en cuenta lavariabilidad interobservador en cuanto a la descripciónde los hallazgos angiográficos.

La lesión severa uniarterial es el hallazgo más frecuenteen los pacientes .:::;45años en comparación con elgrupo de mayor edaddondehubo predominancia dela lesión severa triarterial.La lesión severa de la arteriadescendente anterior y de la arteria circunflejafueronlas más frecuentes en el grupo .:::;45años y en el grupode pacientes >45 años fueron la lesión severa de laarteria descendente anterior y de la arteria coronariaderecha. El segmento con lesión severa más afectadoen ambos grupos fueelsegmento proximalde la arteriadescendente anterior. La severidad de las lesionescoronarias observadas por angiocoronariografía fuemenor en el grupo de pacientes .:::;45años que el grupode mayor edad.

El infartoagudo demiocardioen pacientes.:::;45años seobservó con mayor frecuencia en varones, fumadoresy dislipidémicos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Michos E, et al. Women with low Framingham risk score and afamily history of premature coronary heart disease have a highprevalence of subclinical coronary atherosclerosis. Am Heart J.2005; 150: 1276-81.

2. Alpert JS, Thygesen K, Antman E, et al. Myocardial infarctionredefined: A consensus document of The Joint European Societyof Cardiology/American College of Cardiology Committee forthe redefinition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol2000;36:959.

3. Zimmerman F, et al. Miocardial infarction in young adults:Angiographic Characterization, risk factors and prognosis (CASSregistry). JACC 1995;26:654-61.

4. Zipes DP. Braunwald's Heart Disease: A Textbook ofCardiovascular Medicine. 7.' edición. 2006.

5. Godoy Palomino AL. Infarto agudo de miocardio en pacientesmenores de 50 años. Título especialista en Cardiología. Lima,Perú. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 1997-2000.55 pp.

6. Sytkowski PA, D Agostino RB, Belanger A, et al. Sex and timetrends in cardiovascular disease incidence and mortality: theFramingham Heart Study. Am J Epidemiol1996; 143:338-50.

7. Doughty M, Mehta R, Bruckman D. Acute myocardial infarctionin the young. The University of Michigan experience. Am HeartJ 2002;143:56-62.

8. Chen L, Chester M, Kaski Jc. Clinical factors and angiographicfeatures associated with premature coronary artery disease.Chest 1995;108:364-369.

9. Kennelly BM, Gersh BJ, Lane GK, Beck W. The relationshipbetween angiographic findings and risk factors in young menwith myocardial infarction. S Afr Med J 1982;61:508-512.

10. Caimi G, Valenti A, Lo Presti, R, et al. Acute myocardialinfarction in young adults: evaluation of the haemorheological

DRA. MARíA YSABEL SALDARRIAGA l.; MARCOS JÁUREGUI C,

pattern at the initial stage, after 3 and 12 months. Ann 1stSuperSanita 2007 ;43(2): 139-143.

11. Expert panel on detection, evaluation, and treatment of highblood cholesterol in adults. Executive summary of the third reportof the National Cholesterol Education Program (NCEP) expertpanel on detection, evaluation, and treatment of high bloodcholesterol in adults (Adult Treatment Panel III).JAMA 2001;285:2486-2497.

12. Fournier JA, Sánchez-González A, Quero J, Normal angiogramafter myocardial infarction in young patients: a prospectiveclinical-angiographic and long-term follow-up study. Int J Cardiol1997;60:281-287.

13. Wagner J, Ennker J, Hetzer R. Characteristics of patientsyounger than 40 years of age operated for coronary arterydisease. Herz 1996;21:183-191.

14. MorilIas PJ, Cabadés A, et al. Investigadores del PRIMVAC.Infarto agudo de miocardio en pacientes menores de 45 años.Rev Esp Cardiología 2002;55(11): 1124-31.

15. Pineda J, Marín F, et al. Premature myocardial infarction: Clinicalprofile and angiographic finding. Int J Cardiol 2008;126: 127-129.

16. Mc Gil! HC, Association of coronary heart disease risk factorswith microscopic qualities of coronary atherosclerosis in youth.Circulation 2000; 102:375.

17. Mattioli AV,Bonetti L, et al. Acute myocardial infarction in youngpatients: nutritional status and biochemical factors. Int J Cardiol2005; 101: 185-190.

18. The GRACE Investigator. GRACE (Global Registry of AcuteCoronary Events) a multinational registry of patients hospitalizedwith acute coronary syndromes. Am Heart J 2001, 141: 190-9.

Revista Peruana de Cardiología Enero - Abril 2010 13