¿CÓMO PUEDEN AYUDAR LOS ANALIZADORES DE … · de ceguera irreversible3. En España se considera...

I N F O R M A C I Ó N





53 Noviembre 2008

Dra. Eva Gloria Alías AlegreDr. Enrique Borque RodríguezDr. José Manuel Larrosa PovesDr. Vicente Polo LlorensDr. Francisco Manuel Honrubia López

Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza ¿CÓMO PUEDEN

AYUDAR LOS

ANALIZADORES

DE IMAGEN (HRT,

OCT Y GDx-VCC)

EN LA PRÁCTICA

CLÍNICA DIARIA

DEL OFTALMÓLOGO

FRENTE AL PACIENTE

GLAUCOMATOSO?

CASOS CLÍNICOS

3

Edita: Domènec Pujades

ISSN: 84-1887-4096

© Artículo: Dra. Eva Gloria Alías Alegre, Dr. Enrique Borque Rodríguez, Dr. José Manuel Larrosa Poves, Dr. Vicente Polo Llorens, Dr. Francisco Manuel Honrubia López

© Revista: Laboratorios Thea

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ÍNDICE

Introducción

Concepto

Epidemiología

Evolución en el diagnóstico del daño glaucomatoso ....................................... 4

Analizadores de imagen .................................. 5

Láser confocal de barrido Heidelberg Retina Tomograph (HRT) .................................. 6

Criterios diagnósticos

Criterio basado en Moorfields Regression Analisys (MRA) .............................................. 8

Criterio basado en el Glaucoma Probability Score (GPS)

Tomografía de baja coherencia óptica (OCT) ...... 9

Criterios diagnósticos de la OCT

Polarimetría láser con compensación corneal (GDx-VCC) ..................................................... 12

Criterio diagnóstico .......................................... 15

Casos clínicos

Caso clínico n.º 1 ............................................. 16

Caso clínico n.º 2 ............................................. 18

Caso clínico n.º 3 ............................................. 20

Caso clínico n.º 4 ............................................. 22

Tablas resumen ............................................... 24

Bibliografía ..................................................... 26






Número 53. Noviembre 2008

A N A L I Z A D O R E S D E I M AG E N E N L A p R á c t I c A c L í N I c A f R E N t E A L pAc I E N t E G L Au c O M AtO S O4

INTRODUCCIÓN

ConCEPTo

Clásicamente el glaucoma crónico simple ha sido considerado como un conjunto de procesos patológicos oculares en los cuales la presión intraocular era demasiado elevada para permitir un correcto funcionamiento de la cabeza del nervio óptico, conduciendo a una excavación y atrofia de la papila óptica y de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR), así como a la aparición de defectos característicos a nivel del campo visual1-2.

La Academia Americana de Oftalmología3 definió en 1996 el glaucoma como una neuropatía ópti-ca multifactorial en la que existe una pérdida adquirida característica de fibras del nervio óptico.

EPIDEMIoLoGíA

Según datos de la Organización Mundial de la Salud, supone en la actualidad la segunda causa de ceguera en el mundo, situándose después de la catarata. De esta forma, supone la principal causa de ceguera irreversible3.

En España se considera causa del 13 % de los casos de ceguera en la población global y esta cifra aumenta exponencialmente a partir de la cuarta década de la vida.

La actuación del oftalmólogo debe ir encaminada a intentar detectar de forma precoz al paciente glaucomatoso, realizar un diagnóstico en estadios incipientes e instaurar un tratamiento anti-glaucomatoso en el momento adecuado y de forma precisa, realizando un seguimiento estricto. Objetivos que no siempre son fáciles de alcanzar en la práctica clínica diaria.

EVoLuCIón En EL DIAGnóSTICo DEL DAño GLAuCoMAToSo

La valoración de los parámetros morfológicos de la cabeza del nervio óptico y de la CFNR consti-tuye un pilar básico en el diagnóstico y seguimiento del glaucoma. Clásicamente, esta exploración dependía exclusivamente de la observación funduscópica, directa e indirecta, y de la descripción clínica.

La evaluación clínica de la papila constituye una exploración básica en el diagnóstico del glau-coma. Sin embargo, carece de reproducibilidad y consistencia ya que se basa en consideraciones cualitativas sujetas a la interpretación del oftalmólogo, que puede ignorar pequeñas alteraciones y dificultar comparaciones con antiguas exploraciones1.

5

La valoración de la CFNR constituye un método de exploración con una elevada sensibilidad, especificidad y capacidad predictiva2,4. Constituye un paso fundamental en el diagnóstico precoz del enfermo glaucomatoso, permitiendo detectar signos de daño varios años antes de la aparición de los defectos campimétricos típicos5,11.

La aportación de la fotografía (estereofotografías y fotografía con filtros de determinadas lon-gitudes de onda) a la oftalmología ofreció la posibilidad de documentar el estado del nervio óptico y de la capa de fibras nerviosas, aportando además una valoración tridimensional de estas estructuras. No obstante, se encuentran limitadas por la necesidad de exploradores con gran ex-periencia y por la subjetividad dependiente del observador, que condiciona una alta variabilidad interobservador.

En las últimas décadas se han incorporado nuevas técnicas de imagen en el campo de la oftalmo-logía que han hecho posible la aparición de instrumentos diagnósticos que proporcionan medi-ciones cuantitativas de estas estructuras, de forma más objetiva y menos sujeta a la influencia del examinador sobre los resultados, aumentando de este modo su reproducibilidad y fiabilidad.

En este sentido, el láser confocal de barrido, la tomografía de coherencia óptica y la polarimetría láser constituyen diversas tecnologías que, basándose en las diferentes propiedades de la luz y las características anatómicas de las estructuras de la retina, son capaces de proporcionar numerosas mediciones y evaluar diferentes parámetros morfométricos con una elevada precisión.

ANALIZADORES DE IMAGEN

La introducción de técnicas de análisis digital de imagen ha demostrado una gran precisión detec-tando los cambios estructurales en el nervio óptico y en la CFNR con mayor precocidad, permi-tiendo un diagnóstico, un seguimiento y un tratamiento más precoces, lo que implica una mejoría en la calidad de vida y en la función visual de los pacientes.

Destacan instrumentos como el láser confocal de barrido (HRT), tomografía de baja coherencia óptica (OCT) y polarimetría láser (GDx-VCC), que realizan un preciso análisis estructural de la CFNR y de la cabeza del nervio óptico, detectando de forma precoz posibles alteraciones morfo-lógicas secundarias a esta enfermedad.

Se desarrollan constantemente estudios que muestran la eficacia diagnóstica del HRT12,13, OCT14,15 y GDx16,17.


LáSER ConFoCAL DE BARRIDo HEIDELBERG RETInA ToMoGRAPH (HRT)

El HRT presenta un sistema de iluminación del fondo de ojo que emplea una longitud de onda corta de 675 nm (láser diodo rojo). El principio de la imagen confocal se basa en la utilización de diafragmas conjugados de tal forma que la retina se ilumina a través de un agujero estenopeico, y un segundo agujero localizado en un plano óptimamente conjugado con el primero permite pasar únicamente la luz que proviene del punto en que el primero concentra la luz. De este modo, cada corte óptico va a recoger información de un plano focal determinado.

El instrumento realiza 3 series de barridos de 32 cortes tomográficos equidistantes.

A partir de estas imágenes, el programa informático que incorpora el aparato realiza una recons-trucción tridimensional de la estructura analizada, presentándola como imagen en pseudocolor

con valor topográfico.

Para que el aparato proporcione todos los parámetros, es necesaria la in-tervención del explorador para delimitar el contorno del área papilar. La línea de contorno papilar debe situarse en el margen interno del anillo escleral de Elschnig. Este hecho condiciona una cierta limitación al in-crementar la variabilidad externa. No obstante, este contorno queda fijo para cada paciente y es utilizado automáticamente en sucesivas explora-ciones, con lo cual se minimiza la variabilidad (fig. 1).

Para el cálculo de los parámetros debe prefijarse un plano de referencia. El software del HRT calcula un plano de referencia estándar.

El HRT incorpora un programa de análisis papilar que calcula múltiples parámetros cuantitativos morfométricos de la papila partiendo del contorno papilar y del plano de referencia, parámetros descritos en la tabla 1.

OCT

Figura 1. Imagen topográfica papilar.

La línea verde corresponde al trazado

del contorno papilar delimitado por el

explorador.

HRT GDx

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Tabla 1. Descripción de parámetros papilares proporcionados por el HRT

Área de disco Área incluida dentro de la línea de contorno

Área de excavaciónÁrea incluida dentro del disco, situada por debajo del plano de referencia

Área de anilloÁrea incluida dentro del disco, situada por encima del plano de referencia

Cociente área de excavación/disco

Cociente entre el área de excavación y el área de disco

Cociente área de anillo/disco

Cociente entre el área de anillo y el área de disco

Volumen de excavación Volumen del espacio papilar situado por debajo del plano de referencia

Volumen de anillo Volumen del espacio papilar situado por encima del plano de referencia

Profundidad media de la excavación

Profundidad media de los puntos de la superficie papilar localizados dentro de la línea de contorno y bajo el plano de referencia

Profundidad máxima de la excavación

Profundidad máxima de entre todos los puntos de la superficie papilar localizados dentro de la línea de contorno y bajo el plano de referencia

Variación de la altura de contorno

Diferencia entre la máxima altura y la máxima depresión de la línea de contorno

Índice de morfología de la excavación (“cup shape measure”, CSM)

Es un indicador de morfología (verticalidad) de la excavación. Éste se define como el tercer momento central de la distribución de frecuencias de los valores de profundidad relativos a la superficie de las partes de la papila localizadas por debajo del plano de referencia. Es una medición de la profundidad y verticalidad de las paredes de la excavación y de las variaciones de profundidad que en ella se producen. En general, su valor será típicamente negativo en excavaciones de ojos normales (excavaciones pequeñas, de laderas suaves y con muchos puntos poco profundos), ya que la fórmula mantiene el signo de las diferencias. En el caso de excavaciones glaucomatosas (más profundas, de paredes más verticales), los valores serán menos negativos o incluso positivos

Espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina

Altura media de la línea de contorno con respecto al plano de referencia a nivel del borde temporal papilar. Debe tenerse en cuenta que no se trata de una medida real de la capa de fibras sino de un parámetro topográfico papilar, ya que el plano de referencia es establecido por el aparato a partir de la superficie retiniana y no tras buscar el plano profundo de la capa de fibras

Área de sección de la capa de fibras nerviosas de la retina

Área de corte englobada entre la línea de contorno papilar y el plano de referencia. Éste es un parámetro papilar y no supone una medida real del área de la capa de fibras nerviosas de la retina

Cociente excavación/papila horizontal

Cociente entre la longitud del eje horizontal del área incluida dentro del disco localizada por debajo del plano de referencia y la longitud del eje horizontal del área total incluida dentro de la línea de contorno

Cociente excavación/papila vertical

Cociente entre la longitud del eje vertical del área incluida dentro del disco localizada por debajo del plano de referencia y la longitud del eje vertical del área total incluida dentro de la línea de contorno


Máxima elevación del contorno

Punto de máxima altura de la línea de contorno

Máxima depresión del contorno

Punto de la máxima depresión de la línea de contorno

Línea de modulación de contorno temporal superior

Índice de morfología de la línea de contorno papilar en el sector temporal superior

Línea de modulación de contorno temporal inferior

Índice de morfología de la línea de contorno papilar en el sector temporal inferior

Incluye fórmulas de análisis discriminante para facilitar la interpretación de los resultados; fórmu-las reflejadas en la tabla 2.

Tabla 2. Funciones discriminantes proporcionadas por el HRT

Función discriminante FSM

Fue propuesta por Mikelberg18

FSM = (-13,079 × (CSM + (0,001981 × (50 - edad) + (10,99 × volumen de anillo neurorretiniano) – (7,245 × variación de la altura de contorno) – 2,662.

Función discriminante RB

Fue propuesta por Burk19

RB = 4,197 (Línea de modulación del contorno temporal superior – temporal) + 5,642 (Línea de modulación del contorno temporal inferior – temporal) – 3,885 (CSM temporal superior) – 0,974.

La variable área de disco permite establecer una subclasificación de la población muestral en base al tamaño papilar o área de disco óptico en:

• Sujetosconpapilas pequeñas: definidos por presentar un área de disco inferior a 1,6 mm2,• Sujetosconpapilas normales: definidos por presentar un área de disco superior a 1,6 mm2 e

inferior a 2,7 mm2. • Sujetosconpapilas grandes: definidos por presentar un área de disco superior a 2,7 mm2.

El parámetro CSM cup shape measure es independiente del tamaño papilar, mide profundidad y verticalidad de la excavación. Su valor normal es menor a -18, resulta sospechoso con valores comprendidos entre -0,18 y -0,12 y patológico con valores mayores a -0,06.

Criterios diagnósticos

Criterio diagnóstico basado en Moorfields Regression Analysis (MRA): Fue propuesto por Wollstein et al20. Propusieron una valoración papilar comparando los valores del área de anillo neurorretiniano de un sujeto evaluado con los valores de normalidad incluidos en la base norma-

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tiva, corregida para la edad y tamaño papilar. De esta manera, clasifica las papilas analizadas en normales, patológicas o sos-pechosas en función de que los valores del anillo neurorreti-niano del sujeto evaluado se encuentren dentro del intervalo de confianza del 95 %, por debajo del intervalo de confianza del 95 % o por debajo del intervalo de confianza del 99,9 % de la distribución de normalidad y los representa con un sím-bolo de color verde, amarillo o rojo respectivamente. Este aná-lisis lo lleva a cabo de modo global y para cada uno de los seis sectores (temporal, temporal superior, nasal superior, nasal, nasal inferior y temporal inferior) (fig. 2).

El punto de corte de 95 % presenta una mayor sensibilidad. Criterio basado en el Glaucoma Probability Score (GPS): Proporciona un valor de probabilidad de que una papila se ajuste a un modelo de glaucoma en función de su morfología

papilar (profundidad y verticalidad de las paredes de la excavación) y de la retina peripapilar (perfil de la retina peripapilar horizontal y vertical). La principal ventaja del GPS respecto al MRA desde el punto de vista operativo es que este indicador no necesita el trazado de una línea de contorno.

El punto de corte óptimo para discriminar la presencia de daño glaucomatoso en la papila pa-rece ser 0,5121.

Tomografía de baja coherencia óptica (oCT)

La tomografía de coherencia óptica es un instrumento óptico de gran precisión que proporciona imágenes de cortes trans-versales de la retina con una resolución axial de menos de 10 micras.

El funcionamiento del OCT se basa en el principio de interfe-rometría de baja coherencia22.

El paquete de software del OCT ofrece una amplia versatilidad de exploraciones incluyendo varios protocolos de adquisición de tomografías o protocolos de barrido y protocolos de análisis tomográficos, de los cuales varios están específicamente diseña-dos para la detección y el seguimiento del daño glaucomatoso y que fundamentalmente se centran en el análisis del nervio óptico y de la capa de fibras nerviosas de la retina (fig. 3).

Figura 2. Representación gráfica de la valoración

por sectores papilares según la regresión lineal de

Moorfields (MRA).

Figura 3. Ventana principal del OCT, aparecen a la

derecha los diferentes protocolos de adquisición de

imagen de la papila y de la CFNR.


Desde un punto de vista operativo establece y calcula el grosor retiniano como la distancia entre la interfase vitreorretiniana (VRI) y la unión entre el segmento interior y exterior de los fotorre-ceptores, justo internamente al epitelio pigmentario retiniano. De esta manera, considera el grosor retiniano y de la CFNR como la distancia entre el límite posterior de CFNR y VRI (fig. 4).

En el análisis de la cabeza del nervio óptico se fundamenta en la localización de la superficie ante-rior de la CFNR y del límite del epitelio pigmentario retiniano (EPR) en cada uno de los barridos lineales incluidos en protocolo de adquisición. Estas dos estructuras retinianas, superficie ante-

rior de la CFNR y EPR, se consideran los puntos de referencia a partir de los cuales el algoritmo detecta y mide todas las de-más estructuras anatómicas (fig. 5).

El estudio del paciente puede realizarse con tres tipos diferentes de análisis: to-pografía del nervio óptico, grosor de la capa de fibras nerviosas y grosor de la re-tina macular.

Topografía del nervio óptico: no es tan completo como por ejemplo el análisis realizado mediante el HRT, pero ofrece datos importantes sobre el tamaño del disco óptico, del anillo neurorretiniano y de la excavación. Parámetros reflejados en la tabla 3. La delimitación del nervio óp-tico es automática a partir de los límites del EPR.

Grosor de la CFNR: ofrece datos cuanti-tativos de la CFNR peripapilar destacan-do el estudio del espesor medio global y de

Figura 4. Imagen topográfica de la CFNR, delimitada por dos líneas blancas.

Figura 5. Imagen topográfica de los límites del nervio óptico y de la excavación.

4 5

Figura 6. Representación que aporta el Stratus OCT 3000 del Protocolo de

análisis del grosor de la CFNR promedio. En la parte superior izquierda aparece

representado gráficamente el espesor de la CFNR de cada ojo, que pueden com-

pararse en la representación inferior; en la mitad superior derecha aparece por

sectores horarios y por cuadrantes. Valores reflejados en la tabla 3.

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los cuadrantes retinianos superior, nasal, inferior y temporal, así como su significación estadística. Se puede representar en diferentes formatos: representación XY, que permite apreciar el patrón en doble joroba clásico en los sujetos normales; representación numérica por cuadrantes y por sectores horarios (fig. 6). Los parámetros más importantes quedan reflejados en la tabla 4.

Permite evaluar cambios en el tiempo entre diferentes tomografías, comparar los dos ojos del pa-ciente, etc., con representación gráfica y numérica.

Grosor retiniano en la región macular: estudios han puesto de manifiesto que a medida que progresa la enfermedad glaucomatosa existe un adelgazamiento de la retina a nivel macular; adel-gazamiento que se correlaciona con los parámetros del campo visual23,24.

Tabla 3. Índices del nervio óptico aportados por el OCT

Vert. Integrated Rim Area (Vol)Área vertical integrada del borde o volumen del anillo neurorretiniano. Valores normales entre 0.36+/- 0.08 mm3

Horiz. Integrated Rim Width (Area) Anchura horizontal integrada del borde

Disk area Área del disco óptico

Cup area Área de la excavación

Rim area Área del anillo neurorretiniano

Cup/Disk Horiz. Ratio Cociente excavación/disco horizontal

Cup/Disk Vert. Ratio Cociente excavación/disco vertical

Cup/Disk Area Ratio Cociente área excavación/disco

Tabla 4. Índices de grosor de la CFNR

Smax/Imax Grosor máximo del cuadrante superior entre grosor máximo del cuadrante inferior

Imax/Smax Grosor máximo del cuadrante inferior entre grosor máximo del cuadrante superior

Smax/Tavg Grosor máximo del cuadrante superior entre grosor promedio del cuadrante temporal

Imax/Tavg Grosor máximo del cuadrante inferior entre grosor promedio del cuadrante temporal

Smax/Navg Grosor máximo del cuadrante superior entre grosor promedio del cuadrante nasal

Max-Min Grosor máximo menos grosor mínimo

Smax Grosor máximo en cuadrante superior

Imax Grosor máximo cuadrante inferior

Savg Grosor promedio cuadrante superior

Iavg Grosor promedio cuadrante inferior

Avg. Thick Grosor promedio global


Los valores de Iavg y Avg. Thickness son los más importantes teniendo en cuenta que su normali-dad o no depende de la base de datos normalizada incluida en el sofware del OCT, dependiendo de factores como edad del sujeto.

Clasificando los valores en normales, patológicos o sospechosos en función de que los valores se encuentren dentro del intervalo de confianza del 95 %, por debajo del intervalo de confianza del 95 % o por debajo del intervalo de confianza del 99,9 % de la distribución de normalidad y los representa con un símbolo de color verde, amarillo o rojo respectivamente.

Criterios diagnósticos de la oCT

Los parámetros de mayor rendimiento diagnóstico son el espesor medio global de la CFNR y del cuadrante inferior.

El criterio de diagnóstico que parece ser el más práctico es:• uncriterioglobalAverageThicknessconunvalordep<5%y• uncriteriobasadoenlapresenciadedañofocal,comoeslapresenciadealmenosuncua-

dranteconpérdidaconunniveldesignificacióndep<5%.

Polarimetría láser con compensación corneal (GDx-VCC)

La polarimetría láser permite obtener imágenes de la retina y medir el espesor de la CFNR basán-dose en las propiedades polarizantes de la misma.

Calcula el espesor de la CFNR a lo largo del área peripapilar y proporciona una serie de imágenes o mapas del área estudiada: Imagen de fondo: Es útil para verificar la calidad de la exploración y determinar si la imagen está enfocada, iluminada y bien centrada alrededor de la papila. Imagen representada en la fig. 7. Mapa de espesor: Muestra el grosor de la CFNR representado mediante una escala colorimétrica. En un ojo normal se observan colores rojos y amarillos en las zonas superior e inferior donde más gruesa es la CFNR y en las regiones nasal y temporal donde se encuentran los espesores más finos. En los ojos con glaucoma la pérdida de la CFNR dará imágenes con aspecto uniforme en tonos azules. Mapa de espesor representado en la fig. 8.

Mapa de desviación patrón: Presenta la localización y magnitud de los defectos de la CFNR so-bre el mapa completo de espesor, dividiendo la imagen en super píxeles (regiones de 4 x 4 píxeles), que son comparados con los correspondientes por edad de la base de datos normalizada y represen-tados por colores según el grado de probabilidad de ser normales. Mapa representado en la fig. 9.

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Figura 7. Imágenes funduscópicas obtenidas por el GDx-VCC.

Figura 9. Mapas de desviación patrón.

Figura 8. A: Mapa de espesor correspondiente a un ojo sano. B: Mapa de espesor correspondiente a un ojo glaucomatoso.

A B


Mapa TSNIT (Temporal-Superior-Nasal-Inferior-Temporal): Muestra los valores del espesor de la CFNR a lo largo del círculo de cálculo en cada uno de los sectores comenzando desde el sector temporal. En un ojo normal aparece la clásica imagen de patrón en doble joroba con los espesores de CFNR más gruesos en las zonas superior e inferior. El gráfico TSNIT muestra en la curva una zona sombreada que representa los valores que quedan dentro del 95 % del rango de normalidad. Mapa que queda representado en la fig. 10. El GDx-VCC realiza mediaciones de la CFNR y proporciona seis parámetros que han demostrado ser los que aportan mayor rentabilidad diagnóstica para el diagnóstico del glaucoma de la totalidad de las variables analizadas. Los cálculos precisos para su obtención se llevan a cabo sobre una ban-da, centrada alrededor del nervio óptico, de 0,4 mm de anchura. Círculo de cálculo representado en la fig. 11 y parámetros morfológicos en la tabla 5.

Figura 10. Mapa TSNIT de un ojo glaucomatoso que muestra asimetría en la pérdida de fibras nerviosas. El gráfico

de la izquierda corresponde a un ojo derecho con una CFNR dentro de límites normales. El gráfico de la derecha

representa un ojo con pérdida de la CFNR. El gráfico central muestra la asimetría entre ambos ojos.

Figura 11. Círculo de cálculo, representado en rojo.

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Tabla 5. Parámetros relativos a la CFNR proporcionados por el GDx VCC

NFI (Nerve fiber indicator)

Indicador global basado en el mapa de espesor total de la CFNR. Se calcula a partir de un sistema de redes neuronales denominado SVM (Support Vector Machine), que realiza un análisis de todo el espesor de la CFNR y proporciona un dato numérico, que oscila de 1 a 100 y representa la integridad de la misma.

Promedio TSNIT Espesor medio de la CFNR

Promedio superior Espesor medio de la CFNR en los 120º superiores del círculo de cálculo

Promedio inferior Espesor medio de la CFNR en los 120º inferiores del círculo de cálculo

Desviación estándar TSNIT Muestra el valor de la modulación del espesor de la CFNR a lo largo del círculo de cálculo

Criterio diagnóstico

El indicador NFI es el parámetro con mejor balance diagnóstico para la mayoría de los autores. Se considera que un valor de NFI mayor a 30 es el punto de corte ideal para realizar un diagnóstico precoz25.


CASOS CLÍNICOS

CASo CLínICo n.º 1

Paciente de 68 años remitido a estudio como sospechoso de glaucoma con la siguiente exploración:• Agudeza visual (AV): 0,8 en ojo derecho (OD) y 0,9 en ojo izquierdo (OI).• Presión intraocular obtenida con el tonómetro de aplanación de Goldmann (Tapl): 21 mmHg

en OD y 22 mmHg en OI.• Polo anterior (PA): normal.• Paquimetría, espesor corneal central: 619 u OD y 610 u OI. • FO: papilas de límites y morfología normal con una excavación concéntrica de 3/10 en OD

y 3/10 en OI.• Perimetría automatizada de longitud de onda corta (azul-amarillo): dentro de límites norma-

les con DM de +2,14 dB y +1,62 dB, y DSM de 2,56 y 1,43 en OD y OI (fig. 12).• HRT: muestra un área del anillo neurorretiniano de 1,46 en OD y de 1,91 en OI con un área

de excavación de 0,19 en OD y 0,17 en OI, un tamaño papilar de 1,65 mm2 y 2,08 mm2 con un valor de CSM de -0,22 y -0,30, respectivamente. Muestra valores dentro de la nor-malidad con un tamaño papilar normal (fig. 13).

• GDx-VCC: se observa un pequeño adelgazamiento de la CFNR a nivel inferior de AO con una simetría inter-ojo de 0,97, un valor promedio TSNIT un poco bajo (de 44 en OD y 43 en OI) y un valor de NFI un poco elevado (de 28 en OD y 20 en OI) (fig. 14).

Figura 12. Perimetría automatizada de longitud de onda corta (azul-amarillo): normal en ambos ojos, la de la izquier-

da corresponde al OI y la derecha al OD.

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• OCT: muestra una simetría elevada entre ambos ojos con un valor de Iavg de 92,00 en OD y 93,00 en OI, y un valor de Avg. Thickness de 72,09 y 71,78 respectivamente.

• ElestudiofotográficopapilarydelaCFNResnormal.

Este paciente es controlado periódica-mente en nuestro servicio, realizándose un estudio de los elementos funcionales y estructurales. No se han encontrado cambios a lo largo del tiempo, de tal forma que se ha catalogado como un paciente sospechoso de padecer glauco-ma que es revisado de forma continua-da y sin necesidad de tratamiento por el momento.

Figura 13. Muestra la valoración papilar mediante el HRT del OI y OD en la cual aparecen los parámetros este-

reométricos.

Figura 14. Evaluación de la CFNR en OD y OI, mostrando un pequeño defecto

inferior en ambos ojos.



Paciente de 52 años remitida a nuestro servicio como glaucomatosa en tratamiento con timoftol. Presenta:

• AV: 0,8 en OD y 0,6 en OI.• Tapl (en tratamiento con timoftol): 19 mmHg en ambos ojos.• Tapl (tras un periodo de lavado tras suspender hipotensor): 22 mmHg en OD y 23 mmHg en OI.• PA: normal.• Paquimetría: 636u y 630u.• FO: papilas con una excavación 6/10 en OD y 5/10 en OI con buen anillo neurorretiniano.• Perimetría automatizada de longitud de onda corta: dentro de límites normales en ambos ojos, pre-

sentando valores de DM de +0,11 y -0,80 dB, y DSM de 1,40 y 1,57, respectivamente (fig. 15).• HRT: muestra un área del anillo neurorretiniano de 1,14 en OD y de 1,16 en OI con un área

de excavación de 0,82 en OD y 0,59 en OI, un tamaño papilar de 1,97 mm2 y 1,75 mm2 con un valor de CSM de -0,17 y -0,18, respectivamente. Muestra valores dentro de la nor-malidad con un tamaño papilar normal. La fig. 16 muestra la estructura papilar.

• GDx-VCC: se observa un valor de NFI de 11 en OD y 17 en OI con una simetría inter-ojo de 0,85, un valor promedio TSNIT de 60 y 58, y un valor desvest TSNIT de 25 en ambos ojos. Se obtiene una imagen en doble joroba dentro de los rangos de normalidad (fig. 17).

• OCT: muestra una simetría elevada entre ambos ojos con un valor de Iavg de 132,00 en OD y 134,00 en OI, y un valor de Avg. Thickness de 94,45 y 90,13, respectivamente. Represen-tado en la fig. 18.

• Enel estudio fotográficomonocromáticode laCFNRnomuestradefectos en sectornihendiduras.

Figura 15. Campimetría de OI y OD dentro de límites normales.

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Los parámetros obtenidos en los diferentes analiza-dores de imagen se encuentran dentro de la normali-dad, por lo que se consideró la necesidad de controlar periódicamente a la paciente (cada 9-12 meses) sin necesidad de tratamiento antiglaucomatoso.

Figura 16. Evaluación papilar mediante HRT.

Figura 17. Evaluación de la CFNR en OD y OI, mostrando parámetros dentro de la normalidad.

Figura 18. Evaluación de la CFNR en OD y OI, mostrando gran

simetría entre ambos ojos.



Paciente de 69 años controlada en nuestras consultas desde hace 4 años, presentando en la actua-lidad la siguiente exploración:

• AV: 0,9 en ojo derecho y 0,9 en ojo izquierdo.• Tapl: 19 mmHg en OD y 20 mmHg en OI.• PA: normal.• Paquimetría, espesor corneal central: 567 en OD y 573 en OI.• FO: papilas con una excavación 6/10 OD y 8/10 OI.• Perimetría automatizada: normal en OD y presencia de escotoma arciforme superior en OI.

Defecto mostrado en la fig. 19. • HRT: muestra un área del anillo neurorretiniano de 0,64 en OD y de 0,76 en OI con un área

de excavación de 1,48 en OD y 0,63 en OI, un tamaño papilar de 2,12 mm2 y 1,40 mm2 con un valor de CSM de -0,12 y -0,06, respectivamente. Muestra importante asimetría en el tamaño papilar. La fig. 20 muestra la estructura papilar.

• GDx-VCC: se observa un defecto en la CFNR del OI a nivel inferior. Un valor de NFI de 30 en OD y 36 en OI, y un valor promedio inferior en OI de 44, dis-

minuido con respecto al ojo derecho. Muestra la imagen en doble joroba característica de la CFNR con un defecto inferior en OI (fig. 21), compatible con el estudio perimétrico.

Indica una simetría inter-ojo de 0,85.• OCT: se observa disminución del espesor de la CFNR en el polo inferior del OI con valores

de Iavg de 99,00 en OD y 55,00 en OI, y Avg. Thickness de 78,96 en OD y 67,54 en OI. Se muestra en la fig. 22.

• EnelestudiomonocromáticodelaCFNRseobservaundefectoensectorinferiorenelOIcompatible con los resultados obtenidos en los analizadores de imagen previos.

Figura 19. Defecto perimétrico: escotoma arciforme superior en OI.

21

Este paciente presenta un defecto avanzado que posiblemente requerirá cirugía, ya que necesita tratamiento médico con 2 hipotensores. No obs-tante, el paciente prefiere agotar las posibilidades de tratamiento médico, por lo que por el momento se prefiere demorar la indicación quirúrgica. Se repite periódicamente el estudio estructural y funcional para detectar cualquier cambio que indique progresión y la posible necesidad de mo-dificar el tratamiento o indicar una cirugía filtrante.

Figura 20. Parámetros estereométricos

aportados por el HRT mostrando un área

papilar con gran asimetría entre ambos

ojos.

Figura 22. Evaluación

de la CFNR mediante

OCT, mostrando un de-

fecto inferior en OI.

Figura 21. Evaluación de la CFNR en OD y OI, mostrando un pequeño defecto

inferior en OI.



Paciente de 66 años en tratamiento que presenta:• AV: 0,7 en OD y 0,8 en OI.• Tapl: 17 y 16 mmHg.• PA: normal salvo una trabeculectomía superior en ambos ojos.• Paquimetría: 536u en OD y 520u en OI.• FO: papilas de límites y morfología normal con una excavación 8/10 verticalizada en ambos

ojos (fig. 23).• Perimetría automatizada: escotoma arciforme superior en ambos ojos con importante dis-

minución de la DM (-14,26 dB en OD y -10,29 dB en OI) con un valor de DSM de 14,80 dB en OD y 11,46 dB en OI, (figs. 24 y 25).

• HRT: muestra un área del anillo neurorretiniano de 0,77 mm2 en OD y de 0,86 mm2 en OI con un área de excavación de 0,75 en OD y 0,69 en OI, un tamaño papilar de 1,52 mm2 y 1,55 mm2 con un valor de CSM de -0,10 y -0,06, respectivamente (fig. 26).

• GDx-VCC: se observan defectos superiores e inferiores en la CFNR de ambos ojos con un NFI de 52 en OD y 59 en OI, un valor promedio inferior de 27 y 30 (muy disminuidos) y un promedio TSNIT de 36 y 37, respectivamente. Puede observarse en la figura cómo el espesor de la CFNR está muy disminuido comparado con la norma, presentando mayor reducción a nivel inferior (figs. 27 y 28). Indica una simetría inter-ojo de 0,76.

• OCT: se observa disminución del espesor de la CFNR en el polo inferior de ambos ojos con valores de Iavg de 60,00 en OD y 58,00 en OI, y Avg. Thickness de 75,91 y 69,40 (fig. 29).

Se ha controlado en nuestro servicio desde el año 2002, en un principio con tratamiento médico hipotensor. A pesar de ello, mostraba empeoramiento progresivo en el estudio realizado mediante el HRT, GDx, OCT y en la perimetría, por lo que se indicó la necesidad de tratamiento quirúrgi-co (trabeculectomía), que se realizó en ambos ojos en tiempos diferentes.

Figura 23. Fondo de ojo mostrando unas excavaciones papilares amplias.

23

Figura 24. Escotoma arciforme superior en OD con importante

disminución de sensibilidad.

Figura 25. Escotoma arciforme superior en OI con importante

disminución de sensibilidad.

Figura 26. Imagen aportada por el

HRT con valores de CSM muy positivos.

Figura 27. Evaluación de la CFNR en OD y OI, mostrando defectos superiores e

inferiores en ambos ojos.


Figura 28. El espesor de la CFNR está muy disminuido comparado con la norma, presentando mayor reducción a

nivel inferior.

Figura 29. OCT. Disminución de la CFNR en AO, fundamentalmente en polo inferior.

Primer relevo en la inflamación del

segmento anterior del ojo, en sistema Abak

Ahora en sistema Abak FINANCIADO POR LA S.S.

10 ml: 300 gotas, 8 semanas de uso, más económico

1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO DICLOABAK 1mg/ml, colirio en solución 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Diclofenaco de sodio / 1mg/ml. Para la lista completa de excipientes: ver sección 6.1 3. FORMA FARMACÉUTICA Colirio en solución 4. DATOS CLÍNICOS 4.1. Indicaciones terapéuticas: Inhibición de la miosis durante la cirugía de la catarata. Pre-vención de la inflamación en la cirugía de la catarata y del segmento anterior del ojo. Tratamiento del dolor ocular en la cirugía de queratotomía fotorrefractiva durante las 24 primeras horas postoperatorias. 4.2. Posología y forma de administración. Posología: Adultos: Inhibición de la miosis durante la cirugía de la catarata y prevención de la inflamación en la cirugía de la catarata y del segmento anterior del ojo: Preoperatorio: una gota hasta cinco veces durante las tres horas antes de la cirugía. Postoperatorio: una gota tres veces inmediatamente después de la cirugía y después una gota de tres a cinco veces al día, durante el tiempo que sea necesario. Tratamiento del dolor ocular en la cirugía de queratotomía fotorrefractiva durante las 24 horas postoperatorias: Preoperatorio: dos gotas durante la hora anterior a la cirugía. Postoperatorio: dos gotas durante la hora después de la cirugía y después cuatro gotas durante las veinticuatro horas postoperatorias. Niños: No se han realizado estu-dios específicos. Método de administración: Uso oftálmico. Para un buen manejo del envase, es importante seguir las ins-trucciones siguientes: Antes del primer uso: Compruebe que el envoltorio de plástico transparente no esté abierto o deteriora-do. Tirar para abrir y sacar el envase. No tocar el ojo con la punta del gotero durante la instilación. Instilación: 1. Mantener el envase en posición vertical.Enroscar totalmente el tapón para empujar al gotero hasta su completo alojamiento. 2. Desenros-car el tapón para abrir el envase. Comprobar que el gotero está alojado completamente. El envase está preparado para su uso. 3. Retirar el tapón de la parte inferior para dejar libre el depósito fuelle. 4. Girar el envase boca abajo, sujetándolo entre el pulgar y el dedo medio. Instilar una gota en el ojo (mientras se mira hacia arriba y tirando del párpado hacia abajo suavemen-te), presionando ligeramente con el dedo índice sobre la base del depósito fuelle y continuar presionando hasta la aparición de la gota. 5. Volver a colocar los tapones después del uso. 4.3. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al diclofenaco de sodio o a cualquiera de los componentes. Antecedentes de alergia o asma provocados por la administración de diclofenaco de sodio o de medicamentos con actividad similar como la aspirina u otros agentes antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Este medicamento está contraindicado después de completarse el quinto mes de embarazo (después de 24 semanas de ameno-rrea) (ver sección 4.6). 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo: No inyectar, no ingerir. Los colirios no deben administrarse por inyección peri- o intraocular. Las reacciones de sensibilidad cruzada con ácido acetilsalicílico y otros AINES son posibles. La administración de estos colirios puede provocar una crisis de asma especialmente en algunos pacien-tes alérgicos a la aspirina o a los AINES (ver sección 4.3). En caso de reacciones de hipersensibilidad como picazón, y enroje-cimiento o signos sugerentes de alergia al medicamento, especialmente crisis de asma o sudoración súbita en cara y cuello, el tratamiento debe discontinuarse. Los pacientes con asma asociada a rinitis crónica, sinusitis crónica y/o poliposis nasal tienen una mayor incidencia de manifestaciones alérgicas, con la toma de aspirina y/o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, que el resto de la población. Una infección ocular aguda puede enmascararse con el uso tópico de medicamentos antiinflamatorios. Los AINES no tienen propiedades antimicrobianas. En caso de infección ocular, su uso con uno/o varios medicamentos antiinfecciosos debe hacerse cuidadosamente. Los AINES, incluyendo el diclofenaco tópico, retrasan la repite-lización de la córnea incluso si se han administrado poco tiempo. Las consecuencias de esto en la calidad de la córnea y el riesgo de infecciones debido al retraso en el cierre de la herida son poco claras. Los AINES pueden inducir un aumento en la disposición a la sangría de los tejidos oculares durante la cirugía: es aconsejado utilizar estos colirios con precaución en pa-cientes que tienen una predisposición a sangrar o tratados con medicamentos con probabilidad de aumentar el tiempo de sangría. Cuando los pacientes son tratados con dosis altas y durante un largo periodo de tiempo, el uso de AINES tópicos puede provocar queratitis. En algunos pacientes sensibles el uso continuado puede producir una degradación del epitelio, adelgazamiento corneal, infiltraciones corneales, erosiones corneales, ulceraciones corneales y perforaciones corneales. Es-tos sucesos pueden ser una amenaza para la visión. Para evitar la dilución de las sustancias activas, en caso de uso conco-mitante con otros colirios, esperar 15 minutos entre las instilaciones. DICLOABAK contiene ricinoleato de macrogolglicerol (ver sección 4.8). 4.5. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: La eficacia del colirio puede ser afectada por la instilación simultánea de otros colirios (ver sección 4.4). 4.6. Embarazo y lactancia: Embarazo: Riesgos de malformaciones: Primer trimestre. La clínica y los datos en animales son insuficientes para la evaluación del potencial efecto de malformaciones del diclofenaco de sodio cuando se ha administrado durante el primer trimestre. Fetotoxicidad y riesgo neonatal: Segundo y tercer trimestre. Esta es una clase de toxicidad que concierne a todos los inhibidores de la prostaglandin

sintetasa. La administración durante el segundo y tercer trimestre expone a: Alteraciones funcionales del riñón: en útero: puede observarse desde las 12 semanas de amenorrea (inicio de diuresis fetal): oligoamonios (la mayoría de las veces reversibles cuando se discon-tinua el tratamiento), también anamnios especialmente en caso de exposición prolongada. En el nacimiento: una deterioro renal (reversible o no) que puede persistir en caso de una exposición tardía prolongada (con riesgo de una hiperpotasemia grave retardada) Un riesgo de alteraciones cardiopulmonares: En útero cierre parcial o completo del ductus arteriosus que puede producirse después de completar los cinco meses y puede conducir a una insu-ficiencia cardíaca derecha fetal o neonatal con posible muerte del feto en el útero. Este

riesgo es especialmente importante cuando la administración está cerca del término (menos reversibilidad). Este efecto existe incluso con una sola administración. Un riesgo de tiempo de sangría prolongado para la madre y el niño. Consecuente-mente: Hasta las 12 semanas de amenorrea, como precaución, es aconsejable no utilizar diclofenaco de sodio. Entre las 12 y las 24 semanas de amenorrea (entre el inicio de la diuresis fetal y 5 meses completos): una administración corta debe ser prescrita solamente si es necesario. Una administración prolongada debe evitarse. Después de las 24 semanas de amenorrea (cinco meses completos): cualquier administración corta incluso excepcional está contraindicada (ver sección 4.3). Una admi-nistración accidental después de las 24 semanas de amenorrea (cinco meses completos) justifica un control cardiaco y renal del feto y/o del neonato dependiendo del tiempo de exposición. La duración del control debe adaptarse a la vida media de eliminación del medicamento. Lactancia: No se esperan efectos en el bebé ya que la exposición sistémica de la madre lac-tante al diclofenaco de sodio es limitada. DICLOABAK puede utilizarse durante la lactancia. 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinaria: Molestias visuales pasajeras pueden producirse después de la instilación de DI-CLOABAK, colirio en solución. Si sucedieran, el paciente debe ser advertido de no conducir o utilizar maquinaria peligrosa hasta que recupere la visión normal. 4.8. Reacciones adversas: Ocasionalmente: una leve sensación de quemazón y (o) al-teraciones visuales pueden aparecer después de la instilación. Muy poco frecuentes: reacciones de hipersensibilidad con pi-cazón y enrojecimiento, fotosensibilidad, queratitis punteada. Adelgazamiento de la córnea y ulceraciones corneales han sido notificadas en casos excepcionales, especialmente en pacientes de riesgo cuando usan corticosteroides o cuando presentan artritis reumatoide concomitante. La mayoría de estos pacientes han sido tratados durante un periodo de tiempo prolongado. La experiencia de post comercialización indica que los pacientes que experimentan cirugías oculares complicadas, defectos del epitelio corneal, diabetes mellitus, enfermedad de la superficie ocular (ej: síndrome de ojo seco), artritis reumatoide y ci-rugías oculares repetidas en un periodo corto de tiempo pueden tener un mayor riesgo de reacciones corneales adversas. Debido a la presencia de ricinoleato de macrogolglicerol, riesgo de eczema de contacto. 4.9. Sobredosis: No aplicable. 5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS 5.1. Propiedades farmacodinámicas: Grupo farmacoterapéutico: agentes antiinflama-torios no esteroideos de uso tópico, código ATC: S01BC03. El diclofenaco de sodio es un inhibidor de la prostaglandin sinteta-sa. Posee propiedades antiinflamatorias y analgésicas. Este colirio es una solución sin conservantes. Se presenta en un enva-se multidosis provisto de un sistema que contiene una membrana filtrante (0,2 micras) para proteger la solución del colirio de la contaminación microbiana durante el periodo de uso. 5.2. Propiedades farmacocinéticas: En conejos la concentración máxima declarada del diclofenaco se encuentra en la córnea y la conjuntiva 30 minutos después de la aplicación; la elimina-ción es rápida y casi completa después de 6 horas. La penetración del diclofenaco en la cámara anterior ha sido demostrada en humanos. No se han encontrado niveles plasmáticos detectables de diclofenaco después de la aplicación ocular. 5.3. Datos de seguridad preclínicos: En la toxicidad, tras dosis repetidas, la principal reacción adversa del diclofenaco es en el tracto gastrointestinal con ulceraciones que aparecen –según las especies– a dosis orales de más de 0,5 a 2,0 mg/kg (aproxima-damente de 300 a 1200 veces la dosis oftálmica tópica diaria en humanos). Los estudios de toxicidad en la reproducción en animales mostraron fetotoxicidad embrionaria, gestación prolongada y distocia. Muerte fetal y retardo en el crecimiento fue-ron observadas con dosis tóxicas en la madre. El diclofenaco no mostró potencial mutagénico ni carcinogénico. No se obser-varon reacciones después de la instilación repetida de diclofenaco 1mg/ml en el ojo del conejo durante 3 meses. 6. DATOS FARMACÉUTICOS 6.1. Lista de excipientes: Ricinoleato de macrogolglicerol, trometamol, ácido bórico, agua para inyección. 6.2. Incompatibilidades No aplicable. 6.3. Periodo de validez: Periodo de validez del medicamento tal como está presenta-do para la venta: 2 años. Periodo de validez después de la primera apertura del envase: 8 semanas. 6.4. Precauciones espe-ciales de conservación: No conservar a temperatura superior a 25ºC. 6.5. Naturaleza y contenido del envase: 10 ml en un envase (PE) con un gotero provisto de un filtro antimicrobiano (poliamida) y un soporte (LDPE). 6.6. Precauciones especiales de eliminación: No hay requerimientos especiales. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN Laboratoires Théa. 12, rue Louis Blériot. 63017 Clermont-Ferrand Cedex 2. Francia. 8. NÚMERO DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALI-ZACIÓN 69.475. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN / REVALIDACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZA-CIÓN Diciembre 2007. 10. CONDICIONES DE DISPENSACIÓN: Con receta médica. Incluido en el Sistema Nacional de Salud. 11. PRESENTACIÓN Y PVP: Envase con 10ml; PVP (IVA): 9,37 E.

C.N. 660248.5

Rev

isad

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TABLAS RESUMEN

Resumen recogiendo parámetros de los diferentes analizadores de imagen

Caso clínico Edad Tapl (OD/OI) Paquimetría (OD/OI) Papila, excavación (OD/OI)

Normal ≤ 21mmHg 540u / 560u

Caso nº 1 68 años2122

619u610u

3/103/10


636u639u

6/105/10


567u573u

6/108/10

Caso nº 4 66 años17 16

536u520u

8/10 verticalizada en ambos ojos

Situación de cada uno de los pacientes en la actualidad

Perimetría (DM/DSM)

HRT (CSM) GDx (NFI)OCT (Iavg y Avg

Thickness)Actuación

Normal < a -0,18

Sospechosos si está entre -0,18 y -0,12

< a 30

Depende de la base de datos normalizada,

edad, etc.

Normal2,14 / 2,561,62 /1,43

-0,21-0,25

2836

Pequeño defecto inferior

92,00 y 72,0993,00 y 71,78

Al principio controles cada 3-6 meses, después cada año. En cada revisión estudio completo.Sin tratamiento

Normal0,11 / 1,40-0,80 / 1,57

-0,17-0,18

1117

132,00 / 94,45134,00 / 90,13

Controles periódicos cada 9-12 meses sin necesidad de tratamiento antiglaucomatoso.

Normal en ODEscotoma arciforme superior OI

3036

Defecto inferior en OI

99,00 / 78,9655,00 / 67,54

Paciente controlado cada 3-6 meses con tratamiento médico hipotensor. Control de cualquier indicio de progreso de la enfermedad.

Escotoma arciforme superior en ambos ojos

-0,09-0,06

5659

60,00 y 75,9158,00 y 69,40

En el tiempo mostró un empeoramiento progresivo que indicó la necesidad de tratamiento quirúrgico.


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DEXAFREE 1 mg/ml, colirioen solución. 1 ml desolución contiene 1 mg de fosfato de dexametasona (como fosfato dedexametasona y sodio). Para la relación completa de excipientes ver sección6.1. Colirio en solución. Solución transparentede incolora a ligeramente marrón.

En patologías inflamatorias del segmento anterior del ojo,como queratitis marginal, edema estromal en queratitis, uveítis anterior,episcleritis (si los antiinflamatorios no esteroideos están contraindicadoso son insuficientes), escleritis, fase aguda de conjuntivitis alérgica graveque no responda a la terapia estándar. La inflamación no ha de ser consecuenciade una infección. El epitelio corneal debe estar intacto. Este producto debeemplearse bajo estricta supervisión oftalmológica.

DEXAFREE 1 mg/ml, colirio en solución, solamentees para uso oftalmológico. La posología habitual es de 1 gota 4 a 6 vecesal día en el ojo afectado. En casos graves, el tratamiento puede iniciarsecon 1 gota cada hora, pero la dosificación debe reducirse a una gota cada4 horas cuando se observa una respuesta favorable. Se recomienda lasuspensión gradual del tratamiento a fin de evitar una recaída. La duracióndel tratamiento variará generalmente desde pocos días hasta un máximode 14. Uso en ancianos: Existe una amplia experiencia en el uso de colirios de dexametasona en pacientes ancianos.Las recomendaciones de dosificación indicadas arriba reflejan los datos clínicos derivados de esta experiencia. Usoen niños: En niños debe evitarse la terapia continuada con corticosteroides a largo plazo debido a la posible inhibiciónadrenal (ver sección 4.4). Los pacientes deben ser instruidos en: - lavar cuidadosamente sus manos antes de lainstilación, - evitar el contacto entre la punta del envase y el ojo o párpados, - desechar el envase unidosis despuésde su uso. La oclusión nasolacrimal por compresión de los conductos lacrimales puede reducir la absorción sistémica.Para utilizar una sola vez, cualquier resto de solución que no se use debe ser desechada.•Infecciones del ojo no controladas por tratamientos antiinfecciosos, como: •Infecciones bacterianas agudaspurulentas incluyendo Pseudomonas e infecciones por micobacterias, •Infecciones por hongos. •Queratitis epitelialdebida a Herpes simplex (queratitis dendríticas), vaccinia, varicella zóster y la mayoría de otras infecciones víricasde la córnea y conjuntiva. •Queratitis amebiana. •Tuberculosis, •Perforación, ulceración y lesión de la cornea conepitelización incompleta (ver también secciones 4.1 y 4.4), •Hipertensión ocular conocida inducida por glucocorti-costeroides. •Hipersensibilidad a la sustancia activa o a cualquiera de los excipientes.

En niños debe evitarse la terapia continuada con corticosteroides a largoplazo debido a la posible inhibición adrenal. El uso de esteroides tópicos en la conjuntivitis alérgica está recomendadosolamente para las formas graves de conjuntivitis alérgica que no responden a la terapia estándar y sólo duranteperíodos de tiempo cortos. Los pacientes con infecciones oculares solamente deben recibir tratamiento local conesteroides cuando la infección ha sido controlada por un tratamiento antiinfeccioso efectivo. Estos pacientes debenser controlados cuidadosa y regularmente por un oftalmólogo. Los pacientes con tratamiento ocular tópico concorticosteroides tienen el riesgo de sufrir infecciones oculares oportunísticas. El retraso en la curación de las heridasconstituye un factor de riesgo adicional para las infecciones oportunísticas. Además, los corticoides oculares tópicospueden promover, agravar o enmascarar signos y síntomas de infecciones oculares oportunísticas. Los pacientescon un historial de enfermedad herpética y que necesitan un tratamiento antiinflamatorio con dexametasona debenrecibir, en combinación, un tratamiento antiherpético efectivo. El empleo de medicación con corticosteroides en eltratamiento del Herpes simplex que no sea de la queratitis epitelial por Herpes simplex, en la que está contraindicado,requiere gran precaución. Es esencial un examen periódico mediante lámpara de hendidura. Los pacientes con úlceraen la córnea, en general no deben ser tratados con dexametasona tópica excepto cuando la inflamación es la principalcausa de retraso en la curación y cuando ya se ha prescrito el adecuado tratamiento etiológico. Estos pacientes debenestar cuidadosa y regularmente controlados por un oftalmólogo. El adelgazamiento de la córnea y de la esclerótic apuede aumentar el riesgo de perforaciones con el uso de corticosteroides tópicos. Los pacientes deben controlarsea intervalos frecuentes durante el tratamiento, en cuanto a aumentos en la presión intraocular, glaucoma secundario,infecciones oportunísticas y aparición de cataratas. Deben limitarse al mínimo las dosis, frecuencia de aplicacionesy duración del tratamiento. Los pacientes que ya hayan reaccionado anteriormente con un aumento de la presiónintraocular tienen el riesgo de desarrollar un aumento de la presión intraocular si se les vuelve a tratar. Los pacientescon un aumento de la presión intraocular pre-existente (glaucoma primario de ángulo abierto, glaucoma primariode ángulo cerrado, glaucoma secundario…) que necesitan corticosteroides oculares tópicos deben ser controladosde forma extra por un incremento adicional de la presión intraocular. En los pacientes con glaucoma, los esteroidestópicos deben utilizarse con precaución y sólo cuando sea necesario. Con dosis acumulativas de dexametasonapuede aparecer una catarata subcapsular posterior. Los niños y ancianos son más propensos a desarrollar una

respuesta de hipertensión ocular y/o cataratas inducidas por esteroides. Se recomiendaun control más frecuente. Los diabéticos también son más propensos a desarrollaruna catarata subcapsular tras la administración de corticosteroides tópicos. Los esteroidestópicos no deben darse nunca para un ojo rojo no diagnosticado. Debe evitarse llevarlentes de contacto durante el tratamiento con corticosteroides oculares.

En caso de tratamientoconcomitante con otro colirio en solución, las instilaciones deben espaciarse 15 minutos.Se ha informado de precipitaciones de fosfato de calcio superficiales en el estroma dela córnea tras el uso combinado de corticosteroides y betabloqueadores tópicos.

No se dispone de datos suficientes sobre el usode DEXAFREE 1 mg/ml, colirio en solución en mujeres embarazadas paravalorar los posibles efectos perjudiciales. Los corticosteroides atraviesanla placenta. Se han observado efectos teratogénicos en animales (ver sección5.3). Sin embargo, hasta la fecha no hay evidencia de inducción de efectosteratogénicos en humanos. Se ha informado de la aparición de efectos sobreel feto/recién nacido (inhibición del crecimiento intrauterino, inhibición dela función del córtex adrenal) tras el uso sistémico de corticosteroidessistémicos. Sin embargo, estos efectos no han sido informados despuésdel uso ocular. Como medida de precaución es preferible evitar el uso deDEXAFREE 1 mg/ml, colirio en solución durante el embarazo. No se sabesi este medicamento se excreta por la leche materna. Dado que la dosistotal de dexametasona es baja, DEXAFREE 1 mg/ml, colirio en soluciónpuede utilizarse durante la lactancia.

No se han realizado estudios sobre losefectos sobre la capacidad para conducir o utilizar maquinaria. Como conotros colirios, la visión borrosa pasajera u otras alteraciones visuales puedenafectar la capacidad en conducir o utilizar maquinaria. Si se produjera visiónborrosa, el paciente debe esperar hasta que la visión sea clara antes deconducir o utilizar maquinaria. Trastornos

oculares: •Muy frecuentes (>1/10): Aumento de la presión intraocular (tras un tratamiento de 2 semanas). •Frecuentes(>1/100, <1/10): Tras la instilación ocurre frecuentemente incomodidad, irritación, quemazón, picazón, escozor yvisión borrosa. Estos efectos son habitualmente leves y transitorios y no tienen consecuencias. •Poco frecuentes:(>1/1,000, <1/100): Pueden ocurrir reacciones alérgicas y de hipersensibilidad. Reacciones adversas específicamenterelacionadas con los corticosteroides como las siguientes: retraso en la curación de las heridas, riesgo de catarataposterior capsular, aparición de infecciones oportunísticas, y glaucoma.•Muy raras: (<1/10,000, incluyendo informesaislados): Se ha informado de conjuntivitis, midriasis, edema facial, ptosis, uveítis inducida por corticosteroides,calcificaciones corneales, queratopatía cristalina, cambios en el grosor de la córnea, edema de la córnea y ulceraciones.En algunos casos, en enfermedades que causan delgadez de la córnea, el uso tópico de esteroides ha dado lugar aperforaciones. Trastornos generales: •Poco frecuentes: (>1/1,000, <1/100): Bajo una pauta de administración frecuente,puede ocurrir absorción sistémica con inhibición de la función adrenal. En el caso de sobredosistópica, el tratamiento debe ser interrumpido. En caso de irritación prolongada, el ojo debe ser enjuagado con aguaestéril. No se conoce la sintomatología debida a la ingestión accidental. Sin embargo, como con otros corticosteroides,el médico puede considerar la conveniencia de un lavado gástrico o de emesis.

Grupo farmacoterapéutico: Corticosteroides, sólo código ATC: S01B-A01.El fosfato de dexametasona y sodio es un éster inorgánico hidrosoluble de dexametasona. Es un corticosteroidesintético con acción antiinflamatoria y antialérgica. En muchas enfermedades del segmento anterior del ojo suprimela inflamación, sin que cure la patología subyacente. Dadas sus propiedadeshidrofílicas, el fosfato de dexametasona y sodio se absorbe escasamente por el epitelio intacto de la córnea. Tras laabsorción a través del ojo y la mucosa nasal, el fosfato de dexametasona y sodio se hidroliza en la circulaciónsistémica a dexametasona. Posteriormente, la dexametasona y sus metabolitos se eliminan principalmente a travésde los riñones. Potencial mutagénico y tumorogénico: Los hallazgosactuales no indican propiedades genotóxicas relevantes de los glucocorticoides. Toxicidad reproductora: En experimentosanimales, la dexametasona causa paladar hendido y en menor grado otras malformaciones en el ratón, rata, hámster,conejo y perro. Han sido observados trastornos en el crecimiento intrauterino. Después de exposición fetal aglucocorticoides han sido observados en modelos animales cambios duraderos en la densidad de los receptoresde los glucocorticoides en el cerebro, del recambio metabólico de los neurotransmisores y de comportamiento.

Edetato de disodio, Hidrógenofosfato de disodio dodecahidrato,Cloruro de sodio, Agua para inyectables. No aplicable. 2 años.Desechar el envase unidosis después de su utilización. Conservarlos envases unidosis en su embalaje exterior, a fin de protegerlos de la luz. 0,4 ml en envase unidosis en polietileno de baja densidad en sobre; caja de 10, 20, 30, 50 o 100 envases unidosis.Puede que no todos los tamaños de envase estén comercializados. Ninguna especial. Laboratoires Théa S.A.,12, rueLouis Blériot, 63017 Clermont-Ferrand Cedex 2 (Francia) 67.671 Abril 2006.

Con receta médica. No reembolsado por el Sistema Nacional de Salud. Caja de 20 unidosis. PVP IVA: 14,05 .

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EXCLUIDO DE LA SEGURIDAD SOCIALPVP + IVA TIMABAK 0,25% 7,37 E TIMABAK 0,50% 7,95 E

1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: TIMABAK 0,25% colirio en solución. TIMABAK 0,50% colirio en solución. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada ml de TIMABAK 0,25% contiene: Timolol (D.O.E.) 2,5 mg (como maleato de timolol). Cada ml de TIMABAK 0,50% contiene: Timolol (D.O.E.) 5 mg (como maleato de timolol). Para exci-pientes, ver 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA: Colirio en solución. Solución incolora y transparente sin conservantes. 4. DATOS CLÍNICOS: 4.1. Indicaciones terapéuticas. Reducción de la presión intraocular elevada en: hipertensión ocular. Glaucoma de ángulo abierto crónico (incluidos pacientes afáquicos). 4.2. Posología y forma de administra-ción. Se recomienda iniciar el tratamiento con la instilación de una gota de Timabak 0,25% en el/los ojo/s afectado/s, dos veces al día. En el caso de que la respuesta no sea satisfactoria se cambiará a Timabak 0,50% con la instilación de una gota en el/los ojo/s afectado/s, dos veces al día. En general, el empleo de posologías superiores a una gota de la solución al 0,5% dos veces al día no produce una mayor reducción de la presión intraocular. Si con esta dosis toda-vía no se controla adecuadamente la presión intraocular, puede instaurarse un tratamiento concomitante con fármacos mióticos, adrenalina y/o inhibidores de la anhidrasa carbónica. Para evitar que el principio activo sea eliminado del ojo, es necesario un intervalo de al menos 5 minutos entre las aplicaciones de diferentes medicamentos. En algunos pa-cientes el descenso de la presión intraocular, en respuesta al tratamiento con timolol, requiere un periodo para estabi-lizarse, por ello la evaluación de la eficacia del tratamiento debe incluir una determinación de la presión intraocular aproximadamente a las 4 semanas. Si la presión intraocular se mantiene controlada, puede reducirse la posología a una dosis de mantenimiento de una gota diaria en el/los ojo/s afectados. Sustitución de un tratamiento anterior. En el caso de que Timabak sustituya a otro betabloqueante administrado por vía oftálmica, finalizar la administración de este último e iniciar el tratamiento al día siguiente con una gota de la solución oftálmica de Timabak 0,25% en el/los ojos afectados, dos veces al día. Si la respuesta clínica no es adecuada cambiar a una gota de Timabak 0,5% dos veces al día. Si se requiere sustituir un solo agente antiglaucomatoso no betabloqueante por Timabak, el primer día se debe continuar con el tratamiento anterior y, además, instilar una gota de Timabak 0,25% en el ojo dos veces al día. Al día siguiente suprimir el agente antiglaucomatoso utilizado previamente, y continuar sólo con Timabak a la dosis habitual. Si la respuesta clínica no es adecuada cambiar a una gota de Timabak 0,5 % dos veces al día. Cuando el paciente esté siendo tratado con varios agentes antiglaucomatosos simultáneamente, se deberá individualizar la dosificación, te-niendo siempre presente la posibilidad de suspender alguno de ellos manteniendo un control adecuado de la presión intraocular. Ancianos: No es necesario el ajuste de dosis. Niños: La dosis inicial habitual es una gota de Timabak 0,25% en el ojo u ojos afectados cada 12 horas, además de otra terapia antiglaucomatosa. La dosis puede aumentarse a una gota de la solución al 0,50% en el ojo u ojos afectados cada 12 horas, en caso necesario. No se recomienda el uso de Timabak en niños prematuros o neonatos. Forma de administración. Para la administración colocar la cabeza inclinada hacia atrás, separar el párpado inferior e instilar la gota en el saco conjuntival mientras se dirige la mirada hacia arriba. Cerrar suavemente los ojos y mantenerlos cerrados durante algunos segundos. La absorción sistémica se puede re-ducir mediante oclusión nasolacrimal, lo que puede dar lugar a un descenso de los efectos secundarios sistémicos y un aumento de la acción local. Para una correcta dosificación, el frasco debe mantenerse en posición vertical durante la aplicación. 4.3. Contraindicaciones: Timolol está contraindicado en pacientes con: hipersensibilidad a timolol, a otros betabloqueantes o a cualquiera de los excipientes del medicamento; asma bronquial; antecedentes de asma bronquial o enfermedad pulmonar obstructiva grave; bradicardia sinusal; bloqueo aurículo-ventricular de segundo o tercer grado; insuficiencia cardíaca manifiesta; shock cardiogénico; distrofia corneal; rinitis alérgica grave e hiperreac-tividad bronquial. 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo: Al igual que otros medicamentos oftál-micos tópicos, este medicamento puede absorberse de forma sistémica y producir el mismo tipo de reacciones adver-sas que los betabloqueantes orales. Por tanto, debe utilizarse con precaución en pacientes con enfermedad del seno, angina Prinzmetal, feocromocitoma no tratado, acidosis metabólica, trastornos circulatorios periféricos graves (enfer-medad de Raynaud) e hipotensión. En algunos pacientes, después del tratamiento con betabloqueantes sistémicos, se ha observado hipotensión prolongada grave durante la anestesia. Por lo tanto, se recomienda una discontinuación progresiva antes de la cirugía prevista. Como con los betabloqueantes sistémicos, si es necesaria la retirada de la te-rapia con timolol oftálmico en pacientes con enfermedad cardíaca coronaria, ésta debe realizarse de forma gradual. La terapia con betabloqueantes puede enmascarar algunos síntomas de hipertiroidismo, como taquicardia. Una retirada brusca de la terapia betabloqueante puede precipitar un empeoramiento de los síntomas. Se debe evitar la adminis-tración junto a IMAO (inhibidores de la monoaminooxidasa). La insuficiencia cardíaca debe estar adecuadamente controlada antes de iniciar el tratamiento. Los pacientes con historia de enfermedad cardíaca grave deben ser contro-lados periódicamente, vigilando el pulso y los posibles signos de insuficiencia cardiaca. Se han comunicado reacciones respiratorias y cardiacas, incluida la muerte por broncoespasmo en pacientes con asma y raramente muerte asociada a insuficiencia cardiaca. En los pacientes en tratamiento con un betabloqueante sistémico a los que se administre un betabloqueante tópico, debe vigilarse la posible aparición de un efecto aditivo sobre la presión intraocular o sobre los efectos sistémicos conocidos de los betabloqueantes. No se recomienda el uso de dos agentes betabloqueantes tópi-cos. Los agentes betabloqueantes deben administrarse con precaución en pacientes susceptibles de padecer hipoglu-cemia o pacientes diabéticos que estén en tratamiento con antidiabéticos orales o con insulina. El efecto del bloqueo b puede enmascarar los signos y síntomas de la hipoglucemia aguda. En pacientes con glaucoma de ángulo cerrado el objetivo inmediato del tratamiento es la reapertura del ángulo de la cámara anterior para asegurar la secreción del humor acuoso, se requiere la constricción de la pupila con un miótico. Como timolol tiene poco o ningún efecto sobre la pupila, cuando se utiliza para reducir la presión intraocular en glaucoma de ángulo cerrado debe emplearse conjun-tamente con un miótico. Se ha comunicado la aparición de desprendimiento coroideo con la administración de trata-miento supresor acuoso (p.ej, timolol, acetazolamida) tras procedimientos de filtración. Riesgo de reacciones anafilác-ticas: durante la administración de betabloqueantes, los pacientes con historia clínica de atopia o de reacciones anafilácticas graves frente a diferentes alergenos pueden ser más sensibles a la exposición repetida a dichos alerge-nos. La exposición puede ser accidental, diagnóstica o terapéutica. Estos pacientes pueden no responder a las dosis habituales de adrenalina utilizadas en el tratamiento de reacciones anafilácticas. Timabak está desaconsejado en pa-cientes que utilicen lentes de contacto por el riesgo de intolerancia a las mismas por disminución de la secreción la-grimal ligada de una manera general a los betabloqueantes. Como con cualquier tratamiento del glaucoma, se reco-mienda controlar regularmente la presión intraocular y el estado de la córnea. Deportistas: este medicamento, por contener timolol, puede dar lugar a un resultado analítico positivo en las pruebas de control de dopaje. 4.5. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: El tratamiento con timolol no suele tener repercusión en el tamaño de la pupila, sin embargo cuando se emplea con adrenalina, en algunos casos puede producir midriasis. El timolol puede potenciar el efecto de los antagonistas del calcio como el verapamilo y en menor medida el diltiazem, los alcaloides de la rauwolfia o los betabloqueantes e inducir hipotensión y/o marcada bradicardia. Cuando se admi-nistra timolol a pacientes en tratamiento con betabloqueantes orales, debe controlarse estrechamente su respuesta porque puede potenciarse el efecto sobre la presión intraocular o los efectos sistémicos de los betabloqueantes. El timolol puede absorberse a nivel sistémico y provocar las mismas interacciones que los betabloqueantes orales: Anta-gonistas del calcio: verapamilo y en menor medida diltiazem: efecto negativo sobre la contractilidad y la conducción aurículo-ventricular. Glucósidos digitálicos parasimpaticomiméticos: la asociación con betabloqueantes puede aumen-tar el tiempo de conducción aurículo-ventricular. Clonidina: los betabloqueantes aumentan el riesgo de hipertensión de

rebote. Fármacos antiarrítmicos de clase I (p.ej. disopiramida, quinidina) y amiodarona: pue-den tener un efecto de potenciación sobre el tiempo de conducción atrial e inducir un efecto inotrópico negativo. En el caso de tratamiento con quinidina y timolol, la potenciación del bloqueo b sistémico es debido posiblemente a que la quinidina inhibe el metabolismo del timolol a través de la enzima P-450, CYP2D6. Insulina y antidiabéticos orales: timolol puede aumentar el efecto hipoglucemiante y el bloqueo beta adrenérgico puede enmascarar la aparición de signos de hipoglucemia (taquicardia). Anestésicos: atenuación de la taquicardia refleja y aumento del riesgo de hipotensión. Debe informarse al anestesista de que el pacien-

te está en tratamiento con timolol. Cimetidina, hidralazina y alcohol: pueden inducir un aumento del nivel plasmático de timolol. Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). 4.6. Embarazo y lactancia: Embarazo: No se ha estudiado timolol en mujeres embarazadas. Pueden producirse reacciones adversas (especialmente hipoglucemia y bradicardia) en fetos y recién nacidos. El empleo de timolol durante el embarazo se restringirá a los casos donde el beneficio justi-fique los posibles riesgos. Lactancia: El timolol se excreta en la leche humana. Por la posibilidad de reacciones adver-sas graves debidas a timolol en madres lactantes se debe decidir si se suspende la lactancia o el tratamiento, tenien-do en cuenta la importancia de este fármaco para la madre. 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinaria: Este medicamento puede producir reacciones adversas tales como mareo, fatiga y visión borrosa (ver sección 4.8) que pueden afectar a la capacidad para conducir y utilizar maquinaria. 4.8. Reacciones adversas: Se han comunicado las siguientes reacciones adversas con la administración ocular de esta u otras formulaciones de malea-to de timolol. Oculares: signos y síntomas de irritación ocular que incluyen ardor y picor, conjuntivitis, blefaritis, quera-titis, disminución de la sensibilidad corneal, edema macular cistoide afáquico y ojo seco. Alteraciones visuales como cambios en la refracción (que pueden estar relacionadas con la supresión de un tratamiento previo con mióticos), di-plopía ptosis y tinnitus. Cardiovasculares: bradicardia, enlentecimiento de la conducción aurículo-ventricular o intensi-ficación de bloqueo aurículo-ventricular preexistente, hipotensión, hipertensión, insuficiencia cardíaca congestiva, arritmia, síncope, edema, edema pulmonar, accidente cerebrovascular, isquemia cerebral y palpitaciones, fenómeno de Raynaud, claudicación, frialdad de manos y pies. Respiratorias: broncoespasmo (predominantemente en pacientes con antecedentes del mismo), insuficiencia respiratoria, disnea y tos, congestión nasal. Generales: fatiga, cefalea, as-tenia, dolor torácico. Piel: reacciones de hipersensibilidad incluyendo rash y urticaria locales o generalizados, angio-edema, alopecia, lesiones psoriasiformes o exacerbación de la psoriasis. La incidencia de estas reacciones es peque-ña, y en la mayoría de los casos los síntomas remiten cuando se retira el tratamiento. Si la reacción no puede explicarse por otras causas, debe considerarse la interrupción del tratamiento, que debe realizarse de forma gradual. Sistema nervioso/psiquiátricas: mareos, depresión, insomnio, pesadillas, pérdida de memoria, parestesias e intensifi-cación de los signos y síntomas de la miastenia gravis. Gastrointestinales: náuseas, diarrea, dispepsia y sequedad de boca. Inmunológicas: lupus eritematoso sistémico. Urogenitales: disminución de la libido, impotencia, síndrome de Peyronie, fibrosis retroperitoneal. Reacciones adversas potenciales: En la experiencia clínica con maleato de timolol sistémico se han comunicado reacciones adversas que pueden considerarse potenciales del maleato de timolol oftál-mico. Estas reacciones son: Generales: dolor en las extremidades, disminución de la tolerancia al ejercicio. Cardiovas-culares: bloqueo AV de 2º o 3er grado, bloqueo sinoauricular, empeoramiento de la insuficiencia arterial, empeoramien-to de la angina de pecho, vasodilatación. Gastrointestinales: vómitos. Endocrinas: hiperglucemia, hipoglucemia. Piel: Prurito, sudoración, dermatitis exfoliativa. Musculoesqueléticas: artralgia. Sistema nervioso/psiquiátricas: vértigo, de-bilidad local, disminución de la concentración, somnolencia, desorientación, nerviosismo, confusión, ansiedad, ano-rexia, alucinaciones. Hematológicas: púrpura no trombocitopénica. Respiratorias: estertores. Urogenitales: dificultades para la micción. Hallazgos en pruebas de laboratorio clínicas: rara vez se asociaron cambios clínicamente importantes en parámetros de laboratorio estándar a la administración de maleato de timolol sistémico. Se observaron aumentos leves del nitrógeno ureico sanguíneo, del potasio, ácido úrico y triglicéridos séricos, y disminuciones leves de la hemo-globina, del hematócrito y del colesterol-HDL, pero no fueron progresivos ni se asociaron a manifestaciones clínicas. 4.9. Sobredosificación: Los signos y síntomas más comunes por sobredosificación con betabloqueantes son: mareo, cefalea, respiración entrecortada, bradicardia, hipotensión, broncoespasmo, insuficiencia cardíaca aguda y/o paro cardíaco. Si se produce una sobredosificación, debe realizarse un lavado gástrico. Los estudios han demostrado que el timolol no se dializa fácilmente. Se instaurará el tratamiento adecuado. 5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: 5.1. Propiedades farmacodinámicas. Grupo farmacoterapéutico: antiglaucomatoso tópico. Código ATC: S01ED01. El ti-molol es un fármaco betabloqueante no selectivo (beta1 y beta2) que prácticamente carece de actividad simpaticomi-mética intrínseca, actividad depresora del miocardio y actividad anestésica local. El maleato de timolol, administrado en forma de colirio, reduce eficazmente la presión intraocular (PIO) normal o elevada. Según se ha observado en estu-dios realizados con fluorometría, el maleato de timolol disminuye la formación de humor acuoso, sin afectar de forma significativa el flujo de salida (drenaje). El mecanismo celular en virtud del cual reduce a nivel de los procesos ciliares la producción de humor acuoso sigue siendo desconocido. A diferencia del tratamiento con fármacos mióticos, la re-ducción de la presión intraocular inducida por timolol no va acompañada de cambios en el tamaño de la pupila ni en la agudeza visual y en consecuencia no se presenta visión borrosa u oscura ni hemeralopía. Además, en pacientes con cataratas no induce incapacidad para ver alrededor de las opacidades del cristalino cuando la pupila está contraída. El inicio de acción del timolol es rápido, en general la reducción de la presión intraocular se detecta durante la primera media hora después de la instilación. La máxima reducción tiene lugar al cabo de 1-2 horas. El descenso de la presión intraocular puede mantenerse incluso durante 24 horas después de una dosis única. 5.2. Propiedades farmacociné-ticas. Tras la administración local, timolol se absorbe a través de la córnea al humor acuoso. La absorción sistémica se produce a través de las venas de la conjuntiva y también a través de la mucosa nasal tras fluir fuera del conducto nasolacrimal. En un estudio de las concentraciones plasmáticas del medicamento se determinó la exposición sistémi-ca al timolol tras administrar maleato de timolol solución oftálmica 0,50% dos veces al día. El promedio de la concen-tración plasmática máxima fue de 0,46 ng/ml tras la dosis matutina, y de 0,35 ng/ml después de la dosis vespertina. 5.3. Datos preclínicos sobre seguridad. Los datos preclínicos obtenidos en los estudios de seguridad convenciona-les, farmacología, toxicidad con dosis repetidas, genotoxicidad, potencial carcinógeno y toxicidad sobre la reproduc-ción no han indicado que exista un riesgo para los seres humanos. 6. DATOS FARMACÉUTICOS: 6.1. Relación de excipientes. Hidrógenofosfato de sodio dodecahidratado. Didrógenofosfato de sodio dihidratado. Agua purificada. 6.2. Incompatibilidades. No se han descrito. 6.3. Periodo de validez. 24 meses. La validez del producto una vez abierto el envase es de 8 semanas. 6.4. Precauciones especiales de conservación. No conservar a temperatura superior a 25 °C. 6.5. Naturaleza y contenido del recipiente. Timabak se presenta en envases multidosis ABAK®. El envase flexible de Timabak contiene 5 ml de solución y está fabricado de polietileno de baja densidad. El gotero es de polieti-leno de alta densidad y está provisto de una membrana filtrante de 0,2 micras que actúa de barrera antimicrobiana con un tapón de polietileno de alta densidad. 6.6. Instrucciones de uso y/o manipulación. Como precaución general en todo envase de colirios, la aplicación del colirio deberá realizarse con el máximo de pulcritud evitando cualquier contacto del gotero con los dedos y la superficie del ojo o cualquier otra superficie. Lavarse cuidadosamente las manos antes de proceder a la aplicación. Verificar que el precinto del envase esté intacto. Abrir el envase desenroscando el tapón. Instilar una gota en el ojo mirando hacia arriba y tirando del párpado hacia abajo. El tiempo de aparición de la gota es superior al de un envase clásico de colirio. Volver a tapar el frasco después de cada utilización. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Laboratorios Thea S.A. Pg. Sant Joan 91, 08009 Barcelona. 8. NÚMERO DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Timabak 0,25% 65.150. Timabak 0,50% 65.151. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/REVALIDACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN: Enero 2003. 10. CONDICIONES DE DISPENSA-CIÓN: Con receta médica. Para tratamientos de larga duración (TLD). 11. PRESENTACIÓN Y PRECIO: Envase con 5 ml. PVP IVA: Timabak 0,25% 7,37 €, Timabak 0,50% 7,95 €.

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NUEVAMENTE A SU DISPOSICIÓN

Bibliografía: 1. Sofi F et al. Low vitamin B6 and folic acid levels are associated with retinal vein occlusion independently of homocysteine levels. Atherosclerosis 2007. 2. Boushey CJ et al. Aquantitative assessment of plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease. Probable benefits of increasing folic acid intakes. JAMA. 1995 Oct 4;274(13):1049-57. 3. Kowluru RA et al.Beneficial Effects of Zeaxanthin on Retinal Metabolic Abnormalities in Diabetic Rats. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008;49:1645-1651.

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