¿Cómo organizar la ultrafiltración?

Cristina EnjuanesUnidad de ICServicio de cardiologíaHospital del Mar. Barcelona.

¿Cómo organizar la ¿Cómo organizar la ultrafiltración?ultrafiltración?

INTRODUCCIÓN

ULTRAFILTRACIÓN --- GPC --- EVIDENCIA CIENTÍFICA

INTRODUCCIÓN

- El SCUF es una técnica extracorpórea continua de depuración renal que mediante la creación de un gradiente de presión a través de una membrana, consigue la extracción de H2O y moléculas de pequeño tamaño.


VENTAJAS INCONVENIENTES

- vol extracorpóreo bajo- técnica lenta- vía periférica- no requiere monitorización- mayor extracción de Na con UF - ↓ estancia hospitalaria y el reingreso

- coste elevado- necesidad anticoagulación- precisa entrenamiento del personal- complicaciones

INTRODUCCIÓN


INTRODUCCIÓN


ESTUDIO RAPID-HFESTUDIO RAPID-HFn= 40

UF vs tto diurético

Obj primario: ↓ peso 24h

Bart B, Boyle A, Bank AJ et al. Ultrafiltration versus Usual Care for Hospitalized Patients with Heart Failure: The Relief for Acutely Fluid-Overloaded Patients with Descompensated Heart Faliure (Rapid-CHF) Trial. J. Am. Coll. Cardiol. 2005;46;2043-2046

RESULTADOSRESULTADOS

INTRODUCCIÓN


ESTUDIO UNLOADESTUDIO UNLOADn = 200

Ultrafiltración vs tratamiento stándar

Objetivo primario:

- Eficacia: ↓ peso a las 48 horas, score de disnea a las 48 horas.

- Seguridad: cambios en BUN, creatinina, electrolitos a las 8, 24, 48 horas. Episodios de hipotensión.

Costanzo MR, Guglin ME, Saltzberg MT et al. Ultrafiltration Versus Intravenous Diuretics for patientshospitalized for Acute Descompensated Heart Faliure. JACC 2007;49(6):675-83

INTRODUCCIÓN


INTRODUCCIÓN


ESTUDIO CARRESS-HF ESTUDIO CARRESS-HF

N= 188

UF vs tto diurético basado en algoritmos.

Pacientes con IC y empeoramiento de función renal.

Obj primario: cambios en creatinina y peso a las 96 h de la randomización.

¿CÓMO FUNCIONA?

PRINCIPIOS FÍSICOS: transporte de solutos a través de una membrana semipermeable.

DIFUSIÓN (DIÁLISIS)

- Movimiento de solutos generado

por un gradiente de concentración

a ambos lados de la mb del filtro.

CONVECCIÓN (ULTRAFILTRACIÓN)

- Movimiento de agua y solutos

del compartimento sanguíneo

generados por un gradiciente de

presión a ambos lados de la mb.

Las técnicas pueden usarse de forma combinada o aisladas.

TÉCNICAS DE DEPURACIÓN RENAL

TÉCNICAS INTERMITENTES:• Hemodiálisis intermitente (HDI)

TÉCNICAS CONTINUAS:

- Difusión• Hemodiálisis venovenosa continua (HDVVC)

- Convección• Hemofiltración venovenosa continua (HFVVC)• Ultrafiltración lenta continua (SCUF)• Hemofiltración venovenosa continua de alto volumen (HFAV)

- Técnicas mixtas• Hemodiafiltración venovenosa continua (HDFVVC)• Hemodiafiltración continua de alto flujo

CIRCUITOS

ULTRAFILTRACIÓN HEMODIAFILTRACIÓN

PRIMEROS PASOS

1.- ENCONTRAR SITIO ADECUADO

- Hospital de día - UIC

- Planta de Hospitalización

- Unidad Coronaria

2.- ELEGIR Y CONSEGUIR LA MAQUINA

- Aquadex ® (Gambro)

- Dedyca ® (Bellco)

3.- ENTRENAMIENTO Y APRENDIZAJE DE LA TÉCNICA

- Conseguir disponibilidad de enfermería

- Asesoramiento del equipo técnico casa comercial

- Visitar centros donde la técnica está en marcha

¿ A QUIÉN APLICAMOS LA TÉCNICA?

INDICACIONES

- Pacientes con IC – sobrecarga de volumen:

- edema periférico

- ingurgitación yugular

- edema pulmonar o derrame pleural

- hepatomegalia o ascitis

- crepitantes pulmonares

- DPN, ortopnea

- Refractariedad al tratamiento diurético

(no respondedores)

- ↓ o pérdida de la respuesta a los diuréticos por debajo del objetivo terapeútico.- 30 % de pacientes con ICAguda


¿REFRACTARIEDAD AL TRATAMIENTO DIURÉTICO?

CAUSAS

Excesiva depleción intravascular

↓ de perfusión renal

Activación neurohormonal

Reabsorción de sodio tras pérdida de volumen

↑ Na de la dieta o de H2O

Fármacos (aines, iecas, nefrotóxicos...)

↓ absorción diurético

SOLUCIONES

Administración de volumen (si fase hipovolemia)

Asegurar restricción hídrica/sal

Descartar fármacos nefrotóxicos

↓ o suspender iecas

Confirmar que el paciente se toma la medicación

Descartar procesos subyacentes

PACIENTE REFRACTARIO

↑ DIURÉTICO

COMBINAR DIURÉTICOS

MEJORAR PERFUSIÓN RENAL

TOLVAPTAN (si asocia Hiponatremia)

TÉCNICAS DE DEPURACIÓN RENAL

ULTRAFILTRACIÓN


ALGORITMOS EN DESCOMPENSACIÓN AGUDA

Comentar con facultativoToma de decisión según

criterio medico

Comentar con facultativoToma de decisión según

criterio medico

Criterios InclusiónValoración Inicial enfermería con soporte médico

Via venosaFurosemida ev 20 mg x 3

HCTZ 25 mgBoi-K Aspártico

“FRIO”: Función Renal + IonesNT-proBNP (posible)

Rx tórax (posible)Desencadenantes

Control Descompensación

1. Plan terapéutico: retitulación de fármacos2. Solicitud de pruebas complementarias) 3. Sesiones de refuerzo de la educación4. Necesidad de tratamiento de las comorbilidades

(EPOC, anemia) con AP

Protocolo 2-3 dias (8h-17h)Monitorizar Respuesta

Monitorizar “FRIO”Valorar NT-proBNP

Corregir Desencadenantes (AP?)

Criterios de Gravedad

Criterios de No-respuesta

Seguir Protocolo SeguimientoHDIA o Telemedicina

1. IC Grave clínicamente2. HipoTA sintomática3. Sat O2 menor de 93% con FiO2 21%4. FA con FVM no controlada5. Arritmias ventriculares severas6. BAV 2º o 3º grado7. Signos de bajo gasto 8. Fiebre > 38º

Valorar Ingreso Programado

Derivación UCIASContacto con UCIAS & Cardio Guardia

IC refractaria sin Criterios de gravedad

Criterios InclusiónValoración Inicial enfermería con soporte médico

Via venosaFurosemida ev 20 mg x 3

HCTZ 25 mgBoi-K Aspártico

“FRIO”: Función Renal + IonesNT-proBNP (posible)

Rx tórax (posible)Desencadenantes

Control Descompensación

1. Plan terapéutico: retitulación de fármacos2. Solicitud de pruebas complementarias) 3. Sesiones de refuerzo de la educación4. Necesidad de tratamiento de las comorbilidades

(EPOC, anemia) con AP

Protocolo 2-3 dias (8h-17h)Monitorizar Respuesta

Monitorizar “FRIO”Valorar NT-proBNP

Corregir Desencadenantes (AP?)

Criterios de Gravedad

Criterios de No-respuesta

Seguir Protocolo SeguimientoHDIA o Telemedicina

1. IC Grave clínicamente2. HipoTA sintomática3. Sat O2 menor de 93% con FiO2 21%4. FA con FVM no controlada5. Arritmias ventriculares severas6. BAV 2º o 3º grado7. Signos de bajo gasto 8. Fiebre > 38º

Derivación UCIASContacto con UCIAS & Cardio Guardia

IC refractaria sin Criterios de gravedad

VALORAR ULTRAFILTRACIÓN

PRECAUCIONES

La técnica está CONTRAINDICADA en los siguientes casos:

– Si existe contraindicación para anticoagulación– Inestabilidad hemodinámica o necesidad de

drogas vasoactivas. – IC aguda asociada a síndrome coronario agudo.– Creatinina > 3 mg/dL, y/o hiperpotasemia: posible

inicio de diálisis– Pacientes en diálisis – Ht > 45%

PROTOCOLO DE ULTRAFILTRACIÓN

ACCESO VENOSOMONTAJE DE LA MÁQUINACEBADO DEL SISTEMA CONEXIÓN AL PACIENTEPROGRAMACIÓN DE PARÁMETROSCONTROLES DURANTE LA TERAPIA DESCONEXIÓN Y FIN


ACCESO VENOSO

- Vía períferica: Abbocath ® 14-16-18 G.

Un abbocath en cada brazo, evitar flexuras.

- Vía central: catéter de 8 Fr, dos luces.

Femoral (20 cm) > Yugular (15 cm) > Subclavia

ACCESO VENOSO

MONTAJE DE LA MÁQUINA

CEBADO DEL SISTEMA

CONEXIÓN AL PACIENTE

PROGRAMACIÓN DE PARÁMETROS

CONTROLES DURANTE LA TERAPIA

DESCONEXIÓN Y FIN

TERAPIA AMBULATORIA SI……

¿Es factible la SCUF vena-vena con acceso periférico?

Insuficiencia cardiaca

Validar el uso de la vía periférica

Ampliar el uso de la ultrafiltración en planta convencional / hospital de Día Insuficiencia cardiaca.

Estudio ULISES

NUESTRA EXPERIENCIA


MONTAJE LA MÁQUINA - Tiempo aproximado: 30 minutos (15 ' de montaje + 20' de cebado del sistema)

- Necesitamos:

- Desechables (lineas hemàticas + filtro +

bolsa de UF + jeringa heparina).

ACCESO VENOSO


CEBADO DEL SISTEMA




DESCONEXIÓN Y FIN


MONTAJE LA MÁQUINA

- Conexión a la electricidad. Botón de encendido.

- Colocación del fitro y de las lineas

(aspiración, retorno y ultrafiltraciónultrafiltración).

- Ajuste de sensores ( sensor de presión venosa, presión arterial y prefiltro).

- Colocación de bolsa de ultrafiltrado.

- Cargar y conectar heparina con jeringa precargada.

- Una vez finalizado el montaje, se puede iniciar el cebado.

ACCESO VENOSO


CEBADO DEL SISTEMA




DESCONEXIÓN Y FIN

CIRCUITO DE ULTRAFILTRACIÓN

CIRCUITO DE UF

LECTOR HEMATOCRITO

BOLSA RECOGIDA UF

SALIDA ART RECOGIDA MUESTRAS

BOMBA DE SANGRE

SENSOR PRESION ASP

SENSOR PREFILTRO

FILTRO

SENSOR PRESION RETORNO

DETECTOR DE AIRE

CLAMP DE SEGURIDAD

BOMBA DE UF


CEBADO DEL SISTEMA

- Suero 1000 cc + 5000 UI de heparina.

- Eliminación de aire del sistema mediante la infusión de suero salino heparinizado.

- Comprobación del sistema (uniones, bombas, sensores...)

- 20 minutos

ACCESO VENOSO


CEBADO DEL SISTEMA




DESCONEXIÓN Y FIN


CONEXIÓN MÁQUINA-PACIENTE

- El médico debe estar presente en la conexión: – Ajuste de parámetros– Identificación de problemas con los accesos– Pauta: vel bomba y tasa de UF

- Frecuentes paradas de la bomba hasta correcto funcionamiento del sistema.

ACCESO VENOSO


CEBADO DEL SISTEMA




DESCONEXIÓN Y FIN

- Progama continuo:

- PÉRDIDA DE PESO OBJETIVO

- VELOCIDAD DE PERFUSIÓN DE HEPARINA

- FLUJO DE LA SANGRE (ml/min)

- TASA DE ULTRAFILTRACIÓN (ml/h)



ACCESO VENOSO


CEBADO DEL SISTEMA




DESCONEXIÓN Y FIN

PROGRAMACIÓN DE PARÁMETROS: v sangre y UF



¿Qué flujo de sangre debo poner?

- Según el acceso venoso.

- Rango 25- 100 ml/h

¿Qué tasa de ultrafiltración debo poner?

- Dependerá de vel sangre (no > 20%)

- Según las Pérdida de peso objetivo

- Tolerancia clínica (volemia).

ACCESO VENOSO


CEBADO DEL SISTEMA




DESCONEXIÓN Y FIN

FLUJO DE SANGRE (mL/min)

TASA ULTRAFILTRACIÓN MÀXIMA (mL/H)

35 420

40 480

45 540

50 600

55 660

60 720

65 780



- Es necesaria la heparinización del sistema (aunque el paciente esté anticoagulado).

- Disponible una jeringa de 30 cc

- “Nuestra receta”:

- 3000 ui + 27 cc de suero → dilución 100 UI/cc

- INICIO:• Paciente INR normal: Bolo de 2000 UI (vía sistémica) + perfusión (de la

máquina) a 7 UI/Kg/h.• Paciente INR > 1.5: No administramos bolo. Iniciar perfusión a 600

UI/hora (6 ml/h)

- MANTENIMIENTO:

• Modificación de la velocidad de la perfusión en función del TTPA. • Rango óptimo de anticoagulación 1.5 - 2

TTPAControl

TTPASegund

os

Bolo StopPerfusió

n

Canvi U/h

Canvi ml/h

< 1.25 < 39 2000* 0 +100 +1 ml/h

1.25-1.49 39-46 0 0 +50 +0.5ml/h

1.50-2 47-62 0 0 0 0ml/h

2-2.7 63-85 0 0 -50 -0.5 ml/h

2.75-3.30 86-102 0 30 min -100 -1 ml/h

3.31-5 103-155 0 60 min -150 -1.5ml/h

> 5 > 155 0 60 min -300 - 3 ml/h

ACCESO VENOSO


CEBADO DEL SISTEMA




DESCONEXIÓN Y FIN


CONTROLES DURANTE LA TERAPIA ¿Qué debemos vigilar?

- PACIENTE

- Efectividad

- Seguridad

- MÁQUINA

- Vigilancia de alarmas

- Control heparina: velocidad y cambio de jeringa

ACCESO VENOSO


CEBADO DEL SISTEMA




DESCONEXIÓN Y FIN

CONTROLES DURANTE LA TERAPIA ¿Qué debemos vigilar?

- Ctes antes de la terapia ( FC, TA y TºC).

- ANALÍTICA: realizaremos una analítica (hemograma, bioquímica y coagulación) inicial y un control de TTPA a las 4 horas del inicio.

- BALANCE HÍDRICO: control de ingesta, control diuresis.

- PESO inicial y final

- Control de datos en hoja de recogida


ACCESO VENOSO


CEBADO DEL SISTEMA




DESCONEXIÓN Y FIN


VOLEMIA: – Hematocrito continuo– diuresis– VCI


ACCESO VENOSO


CEBADO DEL SISTEMA




DESCONEXIÓN Y FIN


ACCESO VENOSO


CEBADO DEL SISTEMA




DESCONEXIÓN Y FIN


DESCONEXIÓN Y FIN DE TERAPIA

¿ CUANDO PARAMOS ?

- Resolución de signos IC

- Aparición signos de hipovolemia intravascular: hipotensión, oliguria, ↑ Ht)

- Complicaciones graves de la técnica/punción

ACCESO VENOSO


CEBADO DEL SISTEMA




DESCONEXIÓN Y FIN

CASO CLÍNICO

76 años

DM (INS), HTA, DL con IRC (FG 40 ml/h) y vasculopatía periférica.

Antecedentes cardiológicos:

Cardiopatía isquémica crónica no revascularizada con disfunción sistólica moderada.

Ingreso actual en el contexto de postoperatorio de cirugía ortopédica. Situación de ICBV refractaria con pobre respuesta a tratamiento diurético.

Traslado a UCC → SCUF

Acceso venoso: vía central

Inicio terapia de ultrafiltración con objetivo terapeútico aproximado de 6 Kg.

PÉRDIDA DE PESO: 2,900 cc UF + 1500 cc de diuresis: 4400 cc

CASO CLÍNICO

¿Cómo organizar la ultrafiltración?

Health & Medicine

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