COMO CONSEGUIR LA ENTREGA DE

MEDICAMENTOS QUE NO ESTEN EN EL POS

Material desarrollado por

GERMAN HUMBERTO RINCON PERFETTI

G&M de Colombia Abogados

Asociación Lideres en Acción

MANUAL DE MEDICAMENTOS Y TERAPEUTICA DEL SGSSS

(ACUERDO 83/97 hoy 228 CNSSS)

Artículo 8: “Para garantizar el derecho a la vida y a la salud a las personas, podrán formularse medicamentos no incluidos en el manual de que trata el presente Acuerdo”.

Si el precio máximo al público de estos medicamentos no incluidos en el manual , teniendo en cuenta el valor total del tratamiento, es menor o igual al precio máximo al público de los medicamentos que reemplazan o su similar, serán suministrados con cargo a las EPS o ARS. Si el precio máximo excede o es superior, la diferencia será cubierta con recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía”.

COMITES TECNICOS CIENTIFICOS (Res. 3797-2004 Minproteccion)

Conformación (principales y suplentes)

1 Persona representante de la EPS, ARS, EOC

1 Persona representante de la IPS (forma parte comité de farmacia)

1 Persona representante de los usuarios o pacientes

En la IPS lo serán los Comités de Farmacia y Terapéutica

Representante EPS o ARS: medic@, quimic@ farmacéutico o profesional de la salud con experiencia comprobada de 2 años

Mínimo un(a) miembro será medico

Carta de compromiso:

Quienes integren el comité deben presentar carta manifestando que desde la aceptación del cargo no recibirán beneficios de empresas productoras o distribuidoras de medicamentos.

Tampoco podra ser representante legal, miembr@ de junta directiva , administrador(a), soci@ o tener vinculo laboral o contratos con compañias productoras o distribuidoras de medicamentos

Prohibición de ser emplead@:

Persona representante de pacientes NO PODRA ser empleada de EPS, ARS, EOC ni sus filiales.

Eleccion representantes:

EPS, ARS, EOC, deben realizar convocatoria abierta entre sus prestadores de servicios de salud, asociaciones de usiarios(as) que permita la selección subjetiva de las personas integrantes del CTC, garantizando la participación democrática de las entidades y usuarios(as).

Tanto principales como suplentes seran elegidas(os) por dos (2) años, pudiendo ser reelegidos(as) por otros dos.

Ausencia definitiva: designar remplazo en término no mayor de un mes y avisar a la supersalud

FUNCIONES:Analizar autorizaciones para suministrar medicamentos no POSJustificar TECNICAMENTE decisiones adoptadas (acta)Realizar evaluaciones trimestrales de los casos autorizados y seguimiento a la salud de personas a quienes se les haya autorizado medicamentosPresentar informes Minproteccion y otras autoridades cuando se le pidan

Con la peiodicidad requerida para tramitar oportunamente las solicitudes

Hacen acta asi no haya nada que autorizar

Pero MINIMO:

•Si la entidad está en dos regímenes: puede ser solo 1, con representación de usuarios de cada régimen.

•El listado de los comités conformados y quienes lo integran debe ser enviado a la Supersalud y actualizado periodicamente

•Se integran en cada departamento y distrito donde la entidad hay sido autorizada para funcionar

PRESCRIPCIÓN PERSONAL AUTORIZADO –no se aceptan transcripcionesRIESGO PARA LA VIDA Y SALUD DEL PACIENTE (Corte Constitucional)AGOTAR OTRAS POSIBILIDADES TERAPEUTICAS-REACCIONES ADVERSAS O INTOLERADAS O CONTRAINDICACIONESAPROBADA SU COMERCIALIZACION EN EL PAIS (si embargo Vitales no Disponibles)

CRITERIOS DE AUTORIZACION

PROCEDIMIENTO

1.- Solicitud del médico

2.- CTC dentro de la semana siguien---te debe resolver

3.- ¿Información adicional? Al(a) médico u otros(as) profesionales de la misma especialidad - 2 días

4.- Copia del acta para H.C.

TERMINO DE LAS AUTORIZACIONES

Tratamientos ambulatorios: Maximo 3 meses – luego analiza situación – tratamiento es favorable: determina periodicidad de autorización y suministro sin ser indefinido

Paciente crónico: luego de realizado procedimiento anterior, periodo de autorizacion podra ser superior a 3 meses y hasta por 1 año, siendo necesario hacer evaluación por lo menos una vez al año para determinar continuidad o suspension del tratamiento

. URGENCIA MANIFIESTA NO SE APLICA NADA DE LO ANTERIOR

. MEDICO TOMA LA DECISION

. INFORMA AL COMITÉ TECNICO CIENTIFICO EN LAS DOS SESIONES SIGUIENTES

RECOBROS

Por tutelasFormulario radicación de recobros Copia fallo de tutela original y copia de la factura de compraventa incluyendo otros asuntos como honorarios, derechos de sala, pruebas diagnosticas y demásCertificación de semanas cotizadas cuando tutela sea por ausencia de 52 o 100 semanas

RECOBROS

Por autorización del CTCFormato radicación de recobros sustentación médico tratantecopia acta comité médico científicoConstancia de recibido por el pacienteListado de precios vigente certificado integrantes CTC ante SupersaludPlan general de copagos y cuotas moderadorasFactura de compraventa con pago de impuesto

RECOBROS

PLAZOS

Para presentar la solicitud:

6 meses

Para que FOSYGA estudie la solicitud e informar su resultado: 2 meses

Para hacer el pago luego de aprobada la solicitud: 2 meses

RECOBROSSolicitudes podrán ser:

1. RECHAZADAS: presentadas extemporáneamente, tutela no ordenó recobro, medicamento recobrado no corresponde al formulado, ya lo han pagado

2. DEVUELTAS: faltó acta CTC, acta incompleta, no remitieron factura o no cumple requisitos, no concuerda nombre de paciente, no adjutaron certificado de semanas cotizadas, falta sentencia de tutela.

Se devuelve 1 sola vez y tienen 2 meses para volver a presentar

RECOBROSSolicitudes podrán ser:

3. APROBADAS CON CONDICION:

Debido a que la entidad no tiene actualizados o vigentes los documentos, firmas de quienes suscriben acta CTC no corresponden con registradas en SuperFactura del proveedor no identifica entidad responsable del pago, o nombre de persona atendida, presenta inconsistencias, no se evidencia entrega al paciente.

Se informan inconsistencias – 2 meses de plazo – plazo vencido se entiende desistida la solicitud

RECOBROSSOBRE QUE VALOR SE PAGA?

Precio de compra al proveedor

A) Nos incluidos en el POS CON homólogo:

Pago: restar valor de la cantidad del medicamento según factura del proveedor, el valor de la cantidad del medicamento homólo listado en el POS que ha debido suministrarse según valor certificado en lista de precios de los proveedores

RECOBROSB) No incluidos en el POS SIN

homólogo: 50% de la factura

C) Medicamentos incluidos pero ausencia de semanas de cotizacion (TUTELA):

Valor resultante de (con y sin homólogo) se resta cuota moderadora pagado por persona afiliada

RECOBROSDE ACTIVIDADES,

PROCEDIMIENTOS, INTERVENCIONES Y ELEMENTOS

A) Por ausencia de semanas : pagan porcentaje conforme semanas que hagan falta conforme valor facturado incluyendo pruebas diagnósticas, post-operatorio, complicaciones relacionadas

RECOBROSDE ACTIVIDADES,

PROCEDIMIENTOS, INTERVENCIONES Y ELEMENTOS

B) Por no estar en el POS : sobre valor facturado incluyendo pruebas diagnosticas, post-operatorio, complicaciones relacionadas

CONTROL SEGUIMIENTO Y AUDITORIA

Artículo 22. MinProtección informará SuperSalud para las investigaciones cuando el volumen y valor de las solicitudes superen el promedio mensual histórico de recobros de la entidad, cuando se presenten recobros por prestaciones que correspondan al Plan de Benéficos de los regímenes contributivo y subsidiado sin que medie causa justificada para el recobro o cuando el veinte por ciento (20%) del acumulado anual de las solicitudes sean objeto de rechazo o devolución.

CONTROL SEGUIMIENTO Y AUDITORIA

En desarrollo del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, las EPS, EOC y ARS deben diseñar un proceso permanente de auditoría y pertinencia médica que permita monitorear el cabal cumplimiento de la presente resolución.

CONTROL SEGUIMIENTO Y AUDITORIA

DEBER DE CONFIDENCIALIDADLas entidades que intervienen en el estudio,

revisión, seguimiento y auditoría de las solicitudes de recobro previstas en la presente resolución, deberán garantizar la confidencialidad de la información del diagnóstico del afiliado.

¿Se puede recetar un medicamento y entre paréntesis colocar la indicación comercial?

En ninguna parte esta prohibido.

Acuerdo 228 art. “Los medicamentos a dispensar deben corresponder al principio activo, forma farmacéutica y concentración prescritos, independiente de su forma de comercialización (genérico o de marca), siempre y cuando se conserven los criterios de calidad, seguridad, eficacia y comodidad para el paciente”.

RECOBRO ....

$ PAGADO$ PAGADO

Por Comités Técnicos:Por Comités Técnicos:

1999 4´222.479.oo

2000 591´719.855.17

2001 3.043´197.016.61

2002 (a oct) 1.866.828.633.50

TOTAL 5.505.967.984.28

RECOBRO ....

$ PAGADO$ PAGADO

Por tutelas:Por tutelas:

1998 173´500.000.oo

1999 179.000.000.oo

2000 2.865´078.144.83

2001 3.687´065.472.oo

2002 (a oct) 4.117.389.806.50

TOTAL 11.022.033.423.30

Acuerdo 254 2003 : Que durante el año 2003 se presentó un incremento superior al 700% en la presentación de recobros promedio mes por parte de las EPS Administradoras del Régimen Contributivo, Entidades Adaptadas y ARS Administradoras el Régimen Subsidiado, tanto de medicamentos que están por fuera del POS-C y POS-S, como de tutelas, lo que hace necesario conocer su evolución........

-Contributivo: recobro no puede ser incluído dentro del proceso de compensación por EPS o adaptadas

-Subsidiado: ARS no pueden hacer cruce de cuentas sobre recursos excedentes o deficitarios del objeto de su contratación para la prestación de POS-S

-Aunque no haya recobro aseguradora hay utilidad:

medicamentos bajo precio, mala calidad, no actúan en forma certera, luego medicamentos alta generación.

Hay procedimientos y medicamentos que salen mas costosos debido a que generan mas días/hospitalización conforme POS

¿Puede un médico negarse a entregar una fórmula aduciendo que el medicamento no esta dentro del POS, o que la persona no tiene las 100 semanas de cotización?Corte Constitucional T-230 de 1999: médico debe formular lo que efectivamente requiera la persona, indistintamente de intereses económicos de la EPS o ARS.

lex artis - medicina basada en la evidenciaCódigo Etica Médica art. 10 “El médico dedicará a su paciente el tiempo necesario para hacer una evaluación adecuada de su salud e indicar los exámenes indispensables para precisar el diagnóstico y prescribir la terapéutica correspondiente” 

¿Puede un o una médico responder por negar u omitir la entrega de medicamentos que no están dentro del POS?Si. Sin embargo cuando el médico formula y el comité técnico científico lo niega, son las personas de este comité quienes responderán.

RECOMENDACIÓN: Pedir copias del acta para establecer motivo y responsabilidad – D. Petición

¿QUE SE ENTIENDE POR DERECHO A LA VIDA?

No es simplemente estar vivo, conlleva garantía de existencia DIGNA Manejo del dolor (T-444/99) Reemplazo total de Cadera Derecho a la salud integral Viagra (T 926/99 )¿Y si no aprueba el comité?Tutela medicamentos no POS - Recobro FOSYGA

FOSYGA TIENE invertido 2.5 billonesContraloría General de la República opina que deben inyectarse al sistema de salud66% están invertidos en títulos de tesorería (TES)30% en CDTs2% en bonos 2% títulos de desarrollo agropecuario TDAContralor aseguro: “sabemos que en el momento en que estén colocados en inversiones a largo plazo esos recursos no vuelven a la salud” Ambito Salud 25 de abril de 2004

Germán Humberto Rincón Perfetti

G&M de Colombia Abogados

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