Sesión del día 14 de marzo de 197 3

COMISUROTOMfA MITRAL A CORAZóN ABIERTO

M. MURTRA FERRÉ, J. SrERES PÉREz, E. CASTELLS CucH, J. M. CALBET GoNZÁLEZ, J. M. VALLE CASTRO, M. PuiG MASSANA

INTRODUCCIÓN.-A pesar de los brillantes resultados que se han obtenido con las diversas técnicas de comisurotomía mitra! a corazón cerrado/. 2•

3•

4•

5 no existen dudas en las limitaciones de cualquiera de los procedimientos utilizados.6• 7, 8, 9, 1o, u, 12, 13, H

La cirugía a corazón abierto permite indentificar los elementos de la válvula mitra! y efectuar una mejor disección y liberación de las co­misuras y del aparato subvalvular, así como la extracción de posibles trombos o material embolígeno auricular. Se pueden corregir además insuficiencias mitrales, que previamente existían o que puedan aparecer tras la comisurotomía.

El actual desarrollo de las técnicas de circulación extracorpórea 15 y la continua mejoría en los resultados de la cirugía cardíaca, han hecho aumentar progresivamente las indicaciones de las comisurotomías a corazón abierto, e incluso que algunos autores la practiquen de un modo rutinario en todos los casos.16

, 17

, 18

, 19

Revisamos nuestra experíencia en la comisurotomía mitra! a co­razón abierto en los últimos tres años, estudiando especialmente el hallazgo de trombosis auricular en relación o no con antecedentes cm­bolígenos o de fibrilación aurícular y los resultados obtenidos, con el deseo de aportar mayor luz a este tema que de continuo es motivo de debate.

MATERIAL Y MÉTODO.- Desde enero de 1970 a enero de 1973, hemos efectuado en el Centro Quirúrgico San Jorge, 580 intervencio­nes sobre la válvula mitra!, de las que corresponden 1 O 1 comisuro­tomías mitrales a corazón cerrado y 479 operaciones mitrales a cora­zón abierto. De éstas existen 314 operaciones aisladas sobre la válvula mitra! y 165 intervenciones mitrales en reparaciones polivalvulares. Tabla n." l.

!1. MURTRA Y COLS. COMISUROTOMÍA i\HTRAL 1145

TABLA N." 1

INTERVENCIONES SOBRE LA VÁLVULA MITRAL · (Enero 1970 - Enero 1973)

Comisurotomía mitra! a corazón cerrado . Operaciones mitrales a corazón abierto

Operaciones mitrales aisladas

Comisurotornía mitra! simple . 85 Comisurotomía rnitral y anuloplastia 14 Anuloplastia . 8 Prótesis mitrales . 196 Anillo Carpentier 7 Reoperaciones 4

Total 314

Operaciones mitrales con corrección polivalvular

Comisurotomías mitrales Comisuroplastias mitrales Anuloplastias mitrales Prótesis mitrales .

Total

Total global .

28 3 1

133 165

101 479

580

Estudiamos las comisurotomías mitrales efectuadas a corazón abier­to durante este período de tiempo, sin incluir los casos en los que se asoció la corrección de otras valvulopatías. Dicho grupo comprende 99 pacientes, 85 en los que se efectuó una comisurotornía mitral simple y 14 en los que se practicó además una anuloplastia rnitral.

Las edades oscilaron entre 20 y 60 años, existiendo 79 mujeres (80 %) y 20 varones (20% ).

Según la clasificación funcional de la New York Heart Association, 37 casos pertenecían al grupo IV, 52 al grupo III y 10 al grupo II. En 9 casos se había efectuado una comisurotomía rnitral previa a corazón cerrado.

Existen 48 casos con antecedentes embolígenos, de los que 40 es­taban en fibrilación aricular y 8 en ritmo sinusal.

De los 51 casos sin antecedentes embolígenos, 30 estaban en fi­brilación auricular y 21 en ritmo sinusal. Tabla n.• 2.

1146 ANALES DE MEDICINA

TABLA N.0 2

COMISUROTOMíAS MITRALES INTERVENIDAS A CORAZON ABIERTO

(Enero 1970- Enero 1973)

Con a1~tecedentes 48 casos < Fibrilación auricular

embolígenos Ritmo sinusal ..

Sin antecede11tes 51 casos < Fibrilación auricular

embolígenos Ritmo sinusal

Total: 99 casos < Fibrilación auricular

Ritmo sinusal ...

40

8

30

21

70

29

La indicación de la comisurotomía mitral a corazón abierto se efec­tuó ante cualquier motivo de sospecha de la existencia de material em­boligeno intraauricular (antecedentes emboligenos, fibrilación auricu­lar, gran aurícula izquierda, edad avanzada y pruebas de coagulación con hipercoagulabilidad), la asociación de una insuficiencia mitra!, aun­que fuese mínima, la existencia de una comisurotomía mitral previa y en los casos con datos exploratorios que demostraron una movilidad valvular disminuida. Los pacientes con calcificaciones mitrales mani­fiestas o insuficiencia mitra! importante asociada, no entran a formar parte de este grupo, excepto 4 casos en los que una importante calci­ficación había hecho indicar la sustitución valvular y a pesar de ello se pudo efectuar una comisurotomía satisfactoria.

TÉCNICA QUIRÚRGICA. - Se efectuó de elección la toracotomía lon­gitud inal media transesternal, no obstante, en mujeres jóvenes por mo­tivos de estética se utilizó la toracotomía anterolateral derecha.

En todos los casos se efectuó circulación extracorpórea, con oxige­nadores de burbujas de Rygg, T ravenol y Temptrol, con hemodllu­ción, normotermia y clampaje aórtico .

La aurícula izquierda se abordó a través de una incisión longitu­dinal a nivel del surco interauricular.

Se buscó siempre la posible existencia de trombos en la orejuela de la aurícula izquierda. Ante la presencia de trombos intraauriculares se cerró la base de la orejuela con una sutura continua doble de Mersi­lene 3/0.

M. MURTRA Y COLS. COMISURO'fOMÍA MJTRAL 1147

Se efectuaron dos puntos de presentación en el anillo mítral a nivel

de las comisuras, y se utilizó un retractor palpebral pequeño sobre el

borde libre de la valva septal, con elevación de la misma, para facilitar

mejor la identificación de las comisuras y del aparato subvalvular.

Se practicó incisión y separación cuidadosa con bisturí, de ambas

comisuras y de las cuerdas tendinosas fusionadas hasta los músculos

papilares (fig. 1 ).

FJG. l . - Comisurotomla mitral a corazón abierto. Se ha efectuado la comisurotomía anterior con separación del aparato subvalvular y aper­

tura longitudinal del pilar anterior. Falta practicar la comisurotornla posterior. Nótese el cierre de la base de la orejuela mediante sutura

continua.

En 46 casos se efectuó una apertura longitudinal de los pilares para

lograr mayor movilidad valvular. En 14 casos, se asoció a la comisurotomía una anuloplastia mitral

tipo Kay a nivel de la comisura posterior. En 10 de estos casos exis­

tfa una insuficiencia mitra! ligera asociada, y en 4 casos apareció tras

la comisurotomía. La valoración del funcionalismo mitral se efectuó peroperator.ia­

mente tras desclampaje aórtico y recuperación del latido cardíaco, pero

fundamentalmente se hizo mediante exploración digital al suprimir la

circulación extracorpórea y cuando el corazón mantenía adecuadamente

la circulación. En los casos de fibrilación auricular se intentó la conversión eléc­

trica al final de la intervención. Cuando reapareció la fibrilación aurí­

cular se practicó una nueva cardioversión en el postoperatorio.

1148 ANALES DE MEDICINA

REsuLTADOS.- La mortalidad hospitalaria ha sido de 3 casos (3 % ). Uno de ellos se trataba de un paciente con hemiplejía e inca­pacidad funcional respüatotia prevía, que en el postoperatorio desa­rrolló un cuadro de insuficiencia respiratoria irreversible, falleciendo a los 28 días. De los otros dos casos, uno de ellos falleció con un cua­dro de coagulación intravascular desiminada y el otro con un sín­drome de bajo gasto cardíaco.

Existe un caso de reintervención por dehiscencia esternal. El resto de pacientes presentaron un postoperatorio sin complicaciones siendo dados de alta con una estancia promedio de 12 días.

No existe ningún caso de mortalidad tardía, con una evolución sa­tisfactoria en todos los casos menos en dos pacientes con insuficiencia mitra! residual significativa. Uno de ellos requirió reintervención y sustitución valvular y actualmente está bien. El otro caso está pen­diente de su evaluación.

De los 40 pacientes con antecedentes embolígenos y en fibrilación auricular se hallaron trombos en 20 casos (50 %) y de los 8 que esta­ban en ritmo sinusal en 3 casos, 3 7 %.

De los 30 casos sin antecedentes embolígenos y en fibrilación auri­cular se hallaron trombos auriculares en 14 casos ( 46 % ), y de los 21 que estaban en ritmo sinusal en 2 casos (9 % ). Tabla n." 3.

Existen 10 casos en los que se encontraron ligeras calcificaciones mitrales que no se habían apreciado en la exploración radiológica preo­peratoria, pudiendo efectuar en todos ellos una comisurotomía con buen resultado funcional. Están aparte los 4 casos con calcificaciones manifiestas en los que a pesar de ello, por estar conservada la valva septal se pudo practicar una comisurotomía con buenos resultados.

De los 70 casos con fibrilación auricular previa, en 32 se practicó cardioversión en el postoperatorio, siendo estable el ritmo sinusal en 21 casos. Existen 5 casos más con ritmo sinusal previo que requirieron cardioversión, siendo estable en todos ellos .

COMENTARIOS.- A pesar de que la indicación de comisurotornía mitral a corazón abierto, dentro de esta serie de pacientes, estuviese en la mayoría de casos basada precisamente en la sospecha de trombo­sis auricular, el porcentaje encontrado es muy elevado.

Los pacientes en fibrilación auricular, tanto si tenían antecedentes embolígenos como si no, nos dan cifras del 50 y del 46 por ciento, de trombosis auricular. Los pacientes con antecedentes embolígenos y ritmo sinusal también presentan cifras elevadas, 37 %, e incluso los pacientes sin antecedentes embolígenos y en ritmo sinusal, dan cifras del 9 % . Tabla n." 3.

Para que estas cifras sean más reales podríamos referir los porcen­tajes al total de estenosis mitrales intervenidas. Si incluimos las 101

M. MURTRA Y COLS. COMISUROTOMÍA l\HTRAL 1149

TABLA N .0 3

INCIDENCIA DE TROMBOSIS AURICULAR IZQUIERDA EN COMISUROTOMIAS MITRALES INTERVENIDAS

Antecedentes embolígenos

Si 48 casos

No 51 casos

Total 99 casos

A CORAZON ABIERTO

(Enero 1970 - Enero 1971)

< <

<

Ritmo

P.A.

R.S.

P.A.

R.S.

P.A.

R.S .

. 40

8

30

. 21

70

29

Tromposis Auricular

20

3

14

2

34

5

%

50%

37%

46%

9%

48%

16%

comisurotomías mitrales operadas a corazón cerrado durante el mismo período de tiempo, las cifras serían aproximadamente de la mitad. A pesar de ello siguen siendo muy significativas.

Creemos que estos hallazgos, por sí solos, podtían justificat la in­dicación de todas las comisurotomías a corazón abierto.

En cuanto a la mortalidad obtenida del 3 %, es similar o incluso in­ferior a las cifras reportadas por muchos autores con la comisurotomía

mitra! a corazón cerrado?. 4, 17

Los resultados de la comisurotomía mitra! dependen h.mdamental­mente del estado de la válvula y del grado de sus lesiones. Es preci­samente en las válvulas más afectadas en las que una operación bajo visión directa puede permitir mejores soluciones con menor trauma­tismo. Destacamos cómo en esta serie de intervenciones se encuen­tran 9 pacientes con comisurotomías previas en los que fue posible una comisurotomía con buenos resultados y 14 con calcificaciones mi­trales a pesar de las cuales se pudo conservar la válvula.

Es difícil sacar conclusiones definitivas, pero actualmente creemos que la presencia de fibrilación auricular o de antecedentes emboügenos es una contraindicación formal para efectuar una comisurotomía mitral

a corazón cerrado, al igual que lo es la presencia de una insuficiencia

1150 ANALES DE MEDICINA

mitra! o cakificación manifiesta asociada. La conducta ideal sería la ptáctica rutinaria de todas las comisurotomías mitrales a corazón abier­to, justificada en aquellos centros en que se hayan alcanzado cifras de mortalidad y morb.ilidad inferiores o similares a las obtenidas con las comisurotomías mitrales a corazón cerrado.

RESUMEN.- Se presentan 99 casos de comisurotomías mitrales efec­tuadas a corazón abierto, durante los tres últimos años.

Se describen las indicaciones y la técnica quirúrgica empleada, des­tacando el hallazgo de trombosis auriculares en relación con antece­dentes embolígenos o fibrilación auricular y los resultados obtenidos.

La mortalidad total global es del 3 % . Los pacientes con antece­dentes de fibrilación auricular, tanto si te1úan antecedentes embolíge­nos como si no, dan cifras del 50 y 46 % de trombosis auriculares. Los pacientes en ritmo sinusal dan cifras del 37 % con antecedentes embolígenos y del 9 % sin ellos.

Se concluye que la existencia de fibrilación auricular o de antece­dentes embolígenos pueden ser contraindicaciones formales de la co­misurotomia müral a corazón cerrado, y se acepta como ideal la prác­tica rutinaria de todas las comisurotomías a corazón abierto en servi­cios especializados.

Centro Quirúrgico San ]m·ge. Cirugía Cm·diovascular Vía Augusta, 269, Ba~-celona-17

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