Coma hiperglucémico hiperosmolar

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Sesión Clínica del 25 de Octubre

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  • 1. Sesin de caso clnico: Coma Hiperglucmico Hiperosmolar Antonio J. Martnez Ortega Alfonso Pumar Lpez

2. Caso Clnico Paciente de 95 aos que es remitido por deterioro del estado general. Segn la acompaante, no bebe desde hace unos tres-cuatro das, y orina mucho; tampoco come. No le han administrado su dosis de insulina por miedo a hipoglucemias. l no es as normalmente, si habla y hace sus cosas 3. Antecedentes HTA. Dislipemia. Diabetes Mellitus tipo 2 de 40 aos de evolucin. Nefropata diabtica (ERC estadio III, macroalbuminuria). RD fotocoagulada. Intolerancia digestiva a metformina. FA crnica anticoagulada con Sintrom. SCASEST en 2000. EPOC leve sin tratamiento. HBP TT hipoglucemiante: Novomix 30 flexpen 28-0- 26. Novomix 50 10 UI en Comida. 4. Exploracin TA 100/60, T 38,5C, FC 120 spm. 20-24 rpm. Signo del pliegue positivo. BmTest HI. No responde a rdenes, no abre los ojos retirada de miembros al dolor. Sin otros signos de disfuncin neurolgica. 5. Laboratorio Glucosa 1101 mg/dl; Creatinina 6.45 (Previa 1.4) Urea 240 Hemograma: Leucocitosis (25700) a expensas de PMNN (24900) pH 7.4 Orina: Leucocitos 500, Cuerpos cetnicos 2 Nitritos positivos EKG: FA con RVR Rx trax: sin hallazgos 6. Definicin CHH Complicacin aguda Hiperglucemia (>500) y osmolaridad elevada (>330, en ausencia de acidosis), con pH normal Espectro variable: confusin a coma con focalidad neurolgica Incidencia 17/100000 5-20% de todas las urgencias hiperglucmicas Mortalidad 12-40%. 7. Un poco de historia Comunicacin en 1925 (Otto Warburg) Descripcin en 1957 (Sament y Schwartz) 8. Evento desencadenante Dficit relativo de insulina Aumento de glucagn y hormonas contrarreguladoras Cetognesis inhibida No acidosis pH normal HIPERGLUCEMIA Aumento de la osmolaridad plasmtica Diuresis osmtica. Balance hdrico negativo. Deplecin de volumen. Deshidratacin Deplecin electrolitos Disminucin de la ingesta lquidos Disminucin del nivel de consciencia FISIOPATOLOGA Insuficiencia renal prerrenal 9. Poliuria Signos de deshidratacin Debilidad muscular leo paraltico y sntomas GI Raro dolor abdominal Eventos TE Sntomas NL con Osm > 320 Disminucin del nivel de consciencia Ancianos HHNC SINTOMATOLOGA 10. Diagnstico 11. TRATAMIENTO 12. Stoner GD. Hyperosmolar Hyperglycemic State. American Family Physician Vol. 71 N 9. Pp 1723-1730 13. S.Fisiolgico 0,9%:1000cc en la 1 h. Despus se valorar el estado de hidratacin y electrolitos. DESHIDRATACIN LEVE: en funcin del Sodio Srico corregido 1.Sodio Elevado o Normal: S.Hiposalino 0,45% 250/500cc/hora, 2.Sodio Bajo: S.Fisiolgico 0,9%: 250/500 cc/hora HIPOVOLEMIA SEVERA: Administrar S. Fisiolgico 0,9%:1000cc/h Cuando la glucemia alcance 200- 250mg/dl, usar S. Glucosado al 5% solamente o alternando con Suero 0,45%, a 150-250 ml/hora 0,1 UI/KG DE PESO EN BOLO INTRAVENOSO SEGUIR CON UNA PERFUSIN: 0,1 UI/Kg/HORA Duplicar la dosis de insulina si la cada de la glucemia es menor al 10% (cada menor de 50-70 mg) en la primera hora Reducir la dosis de insulina a la mitad aprox. (0,05UI/kg/hora) cuando glucosa alcance los 300 mg/dl Mantener niveles de glucemia entre 250-300mg/dl hasta que la osmolaridad sea 315 mOsm/Kg y el paciente est alerta Montaje en Y 14. 3.- POTASIO: Comprobar la existencia de una funcin renal adecuada (diuresis: 50 ml/hora) K 3,3 mEq/l K :3,3 y 5,3 mEq/l: administrar 20-30 mEq de ClK por cada litro de lquido administrado, manteniendo K entre 4-5 mEq/l K > 5,3 mEq/l: no administrar K y controlar cada 2 horas Controlar electrolitos Na y K, BUN, creatinina y glucosa cada 2-4 horas, hasta su estabilizacin. Resuelto el EHHNC y cuando el paciente pueda comer, iniciar pauta basal-bolus-correccin. Continuar con la infusin IV de insulina hasta 1-2h despus de la administracin de la insulina sc. En los pacientes no insulinizados previamente, iniciar una pauta de insulina sc entre 0,5 -0,8 UI/kg de peso, ajustando posteriormente segn necesidades. Descartar factores precipitantes 15. Todo esto es muy bonito, pero a final 16. Pauta I I I