Com gestionaran les organitzacions sanitàries l’accés als nous …€rea...

Com gestionaran les organitzacions sanitàries l’accés als nous medicaments?

Gestió públicadels medicaments innovadorsCicle de debats 2019

#farmaCSC

SESSIÓ 1 · SALUT MENTAL

Com gestionaran les organitzacions sanitàries l’accés als nous medicaments?

Gestió públicadels medicaments innovadorsSESSIÓ 1 · SALUT MENTAL

Cicle de debats CSC • Gestió pública dels medicaments innovadors

Jordi BlanchDirector del Pla Director de Salut Mental i Addiccions del Departament de Salut.

Lluís BohigasEconomista de la salut.

Antoni CorominasCap del Servei de Psiquiatria de l’Hospital de Mollet.

Marta García DoradoCap del Departament Mèdic de l’Àrea de Psiquiatria. Janssen.

Antoni GilabertDirector de l’Àrea de Farmàcia i del Medicament del CSC.

Diego PalaoDirector executiu del Servei de Psiquiatria de l’Hospital Universitari Parc Taulí de Sabadell.

Marta PollDirectora de la Federació de Salut Mental de Catalunya.

Josep Antoni RamosCap del Servei de Psiquiatria de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron.

Núria RieraFarmacèutica hospitalària referent de l’Àrea de Psiquiatria de l’Hospital Universitari de Vic.

Daniel RocaRegional Market Access Manager.Otsuka Pharmaceutical.

Jordi SalvatellaRegional Access Manager.Lundbeck España.

Eduard VietaCap del Servei de Psiquiatria i Psicologia de l’Hospital Clínic de Barcelona.

30 de maig de 2019

SALUT MENTAL

SESSIÓ 1

El cicle de debats del Consorci de Salut i Social de Cata-lunya (CSC) de 2019 es va inaugurar amb el debat sobre la gestió pública de medicaments innovadors en la salut mental. Antoni Gilabert i Lluís Bohigas van posar sobre la taula la realitat del tractament de les malalties psiquià-triques. El debat tingué lloc el 30 de maig i fou seguit per psiquiatres, farmacèutics d’hospital, representants de la indústria farmacèutica, representants de les associacions de pacients i gestors sanitaris.

Núria Riera feu una presentació inicial exposant un estat de situació sobre la teràpia farmacològica en les principals patologies relacionades amb la salut mental. La ponent presentà el fet que el consum d’antipsicòtics a Catalunya creix any rere any, malgrat les «oscil·lacions entorn dels mesos d’estiu; puja sobtadament el consum just abans de l’estiu, i baixa també sobtadament just després de l’estiu». Els principals usuaris són homes de 20-64 anys, seguit de dones de més de 65, homes de més de 65, dones de 20-64, homes de menys de 20 i dones de menys de 20. Posà de relleu les guies terapèutiques consensuades, per les quals cal prescriure un antipsicòtic d’acord amb el

pacient i/o amb els seus familiars, fent atenció als efectes secundaris, començant amb dosis baixes i vigilant les interaccions amb altres tractaments d’ús; considerant, alhora, altres intervencions psicològiques o socials que poden ser potencialment beneficioses i ressaltant la ces-sació del tabaquisme o d’altres hàbits tòxics. També es posà en relleu la necessitat de seguir l’efecte del tracta-ment prescrit cada dues setmanes (amb particular èmfasi en aspectes com ara l’adherència terapèutica, el grau de resposta i els efectes secundaris) i, en cas que no es produeixi la resposta prevista, optar per modificacions de dosi o especialitats injectables d’alliberació perllon-gada (LAI).

Riera considerà clozapina l’antipsicòtic oral més eficaç en el tractament de manteniment de l’esquizofrènia segons l’evidència científica disponible [Psychopharma-cology 2019 Feb; 236(2): 545-559] i remarcà que cal prendre molt seriosament la qüestió de l’adherència; més ben dit, la manca sistematitzada d’adherència a bona part dels tractaments utilitzats. En aquest sentit, feu referència a un estudi [Acta Psychiatr Scand 2018 Jan; 137(1): 39-46] que determinà que més d’un terç dels subjectes estudiats en els quals el tractament prescrit no tenia els efectes més plausibles (i hi havia la sospita lògica d’una resistència terapèutica) presentava nivells subòptims de concentració del fàrmac a la sang; és a dir, o l’adhe-rència era baixa i/o participaven factors farmacocinètics que no s’havien tingut en compte. Un altre estudi [Patient Prefer Adherence 2017 Mar 3; 11: 449-468] analitzà les causes de la manca d’adherència terapèutica del pacient psiquiàtric i identificà que el factor principal era una baixa consciència de malaltia (baix insight), seguit d’un abús de substàncies, actitud negativa al tractament, efectes secundaris i deteriorament cognitiu.

Els tractaments farmacològics en els trastorns de salut mentalEstat de situació, oportunitats i reptes de futur

Núria RieraConferència


La ponent va remarcar que una descompensació o recai-guda del trastorn mental com a conseqüència d’una manca d’adherència pot tenir, en pacients esquizofrènics, situacions de violència i agressivitat, intents de suïcidi, empobriment de funcions, impacte negatiu en familiars i/o cuidadors i un increment en el consum de recursos. «Cal, per tant, evitar les crisis de recaiguda tant com sigui possible».

Respecte a les diferències entre els agents orals i els antipsicòtics intramusculars d’acció prolongada (LAI), Riera cità una cohort de 30.000 pacients seguits del 2006 al 2013 [JAMA Psychiatry 2017 Jul 1; 74(7): 686-693] en la qual es mostra que els injectables prevenen molt millor les hospitalitzacions dels pacients tractats, tot i la contra-partida del seu cost molt més elevat. «El risc d’hospitalit-zació amb els LAI és un 20-30% menor que amb les cor-responents formulacions orals; d’altra banda, clozapina és l’agent que evita més recaigudes en l’esquizofrènia». Alhora, els LAI garanteixen un contacte molt més continu amb el personal mèdic (controls analítics i administratius), i l’augment del cost per visita que suposen es compensa amb l’estalvi en hospitalitzacions. Riera posà de relleu, però, que «malgrat tot, la meitat dels pacients tractats amb LAI segueix consumint antipsicòtics orals».

La ponent feu una anàlisi crítica sobre la polifarmàcia antipsicòtica, argumentant que no hi ha cap evidència robusta que demostri que tractant amb dos agents s’obté un benefici més gran que tractant amb un de sol; «en canvi, el risc d’efectes secundaris augmenta i gastem molts més diners».

Com a algoritme d’actuació, Riera proposà iniciar mono-teràpia i optimitzar a la dosi més adequada, garantint una adherència terapèutica; si no funciona, passar a clo-zapina; si no, fer analítica i confirmar tots els extrems diagnòstics, «i només si tot això queda esgotat, optar per la polifarmàcia». Igualment, sigui quin sigui el resultat, cal un seguiment del pacient continuat.

Hi ha el recurs de fer servir dosis més elevades de les recomanades fins en un 24-28% dels pacients en polifar-màcia, amb el conseqüent risc d’efectes secundaris que aquesta mesura pot comportar. Al Regne Unit, per exemple, només es permet polifarmàcia amb dosis elevades en casos molt singulars que han de constar en un formulari, i cada dos o tres mesos cal demostrar que s’ha obtingut un benefici d’aquesta estratègia terapèutica per a poder seguir tractant.

Respecte als tractaments antidepressius, Riera recordà que el trastorn depressiu major és una malaltia crònica que es gestiona principalment a l’atenció primària, «de tal manera que un 80% dels antidepressius prescrits prové d’aquest àmbit». La intervenció de l’atenció especialitzada, afegí, comença a partir de la depressió major moderada/greu, «una condició heterogènia amb signes i símptomes que limiten la funcionalitat dels pacients». La depressió major és com una malaltia crònica, atès que la meitat dels pacients torna a recaure i en un 10% dels casos les recaigudes esdevenen recurrents.

SESSIÓ 1 Salut mental

Riera reclamà una aliança terapèutica amb els pacients: «A l’hora de tractar les depressions, cal tenir en compte les preferències del pacient, les comorbilitats i la medi-cació concomitant, així com la resposta que hi ha hagut a tractaments antidepressius previs, el perfil d’efectes secundaris dels agents d’ús, la seva eficàcia i el seu cost».

L’objectiu dels tractaments és la remissió dels símptomes depressius, la recuperació funcional i el desenvolupament d’una resiliència. Respecte a l’evidència de l’eficàcia dels tractaments farmacològics antidepressius, una metanàlisi de 522 estudis i 116.477 pacients [Lancet 2018 Apr 7; 391(10128): 1357-1366], mostrà que l’efecte d’agents com amitriptilina, mirta-zapina, duloxetina, venlafaxina, paroxetina, milnacipran, fluvoxa-mina presenta poca diferència entre uns i altres. No obstant, pel que fa als efectes secundaris, destaquen els efectes sedants de l’amitriptilina, la mirtazapina i la trazodona. «Les nàusees són comunes a tots els antidepres-sius, i els efectes anticolinèrgics es concentren principalment en els tricíclics». En conseqüència, tant els antidepressius com els antipsicòtics poden tenir efectes sobre la conducció de vehicles, i aquesta circumstància ha de ser tinguda en compte. Altres problemes associats al consum d’aquests medicaments són el risc de caigudes i la disfunció sexual.

Com a factors de mal pronòstic en el tractament de la depressió moderada/greu, la conferenciant considerà les comorbilitats psiquiàtriques (ansietat, símptomes psicòtics o trastorns de personalitat), altres comorbilitats (dolor, malalties cardíaques o neurològiques i estrès), traumes infantils (particularment els abusos sexuals), resistències prèvies al tractament i nivells alts de IL-6, TNF-alfa i PCR.

A l’hora de tractar les depressions cal tenir en compte preferències del pacient, comorbilitats i medicació concomitant, la resposta que hi ha hagut a tractaments antidepressius previs, el perfil d’efectes secundaris dels agents d’ús, la seva eficàcia i el seu costNúria Riera

«Hi ha, fins i tot, qui ha suggerit que la depressió podria ser considerada com una malaltia inflamatòria». D’altra banda, la ponent recordà la importància de confirmar bé el diagnòstic («no és el mateix un trastorn adaptatiu que una depressió bipolar») i assegurar l’adherència tera-pèutica.

Qui tracta el pacient amb depressió? Un conjunt multi-disciplinari de professionals com psiquiatres, metges de família, neuròlegs, psicòlegs, educadors en habilitats socials i ocupacionals, infermers i farmacèutics. «És essencial una

bona aliança terapèutica entre el pacient (i cuidador) i l’equip de professionals que l’atenen, per la consecució d’objectius terapèutics».

A Catalunya, els centres de salut disposen de les recomanacions de l’IQF (Índex de Qualitat de la Prescripció Farmacèutica) que publica el Servei Català de la Salut, d’acord amb l’avaluació dels medicaments realitzada pel PHF (Programa d’Harmonització Farmacoterapèutica) del CatSa-lut. Pel que fa a la salut mental, hi trobem dos indicadors principals (universal i selecció). L’indicador

universal contempla els medicaments dels quals no se’n recomana la prescripció, considerats medicaments sense valor terapèutic afegit i pels quals existeixen alternatives terapèutiques més adequades (a la versió de 2019, són tianeptina i vortioxetina). Per la seva banda, l’indicador de selecció contempla els antidepressius de primera elecció (citalopram, fluoxetina, sertralina i paroxetina), els no ISRS de segona elecció (venlafaxina) i un mínim d’ús de cloza-pina com a antipsicòtic. «Trobo a faltar escitalopram, tenint en compte que ara sabem que un 50% dels pacients que tenen depressió també pateixen ansietat» afegí la confe-renciant, qui va concloure la seva intervenció projectant


una frase del Dr. F. X. Arrufat en referència a la tasca dels profes-sionals que treballen en el camp de la salut mental: «Els pacients d’una UCI són complicats; els nostres són complexes».

Tot seguit, la resta de ponents destacaren altres aspectes com l’expectativa de vida actual dels malalts mentals, que des de fa ja uns quants anys se situa entre 10-15 anys per sota de la d’una persona no malalta mental. Per tant, a l’hora de mesurar el cost/eficàcia dels psicofàrmacs s’hauria de tenir present altres variables a banda de les habituals. Eduard Vieta posà de relleu el fet que, a tots els estudis escandinaus, els LAI tenien un efecte ostensible sobre la rehospitalització dels pacients (que és el cost més destacat) «i, en canvi, a les recomanacions d’ús del nostre entorn no són de primera elecció». També es comentà que, en trastorns psiquiàtrics, el focus de la despesa dels tractaments farmacològics està canviant: si abans els fàrmacs que representaven el principal cost en salut mental eren els antidepressius, ara ho són els antipsicòtics de llarga durada, que podrien aportar un benefici sobre els tractaments existents atès que no sols disminuirien les rehospitalitzacions, sinó que també tindrien un impacte destacat pel que fa a la disminució de la mortalitat.

Riera ressaltà que els tipus de pacients que formen part dels estudis per a l’aprovació dels nous medicaments no sempre són els mateixos que els que un troba a la consulta, i animà els psiquiatres a endegar un estudi amb pacients tractats activament amb LAI que aporti més dades sobre el benefici d’aquesta opció terapèutica. «No podem obviar, en qualsevol cas, que també hi ha pacients que es descompensen amb LAI». Vieta afegí que als

estudis nòrdics la diferència en benefici clínic entre un LAI i el mateix compost en administració oral és del 30%, «i la clau possiblement sigui l’adherència terapèutica».

També es posà de relleu el fet que, manifestant-se, els pacients amb hepatitis C van aconseguir que el Ministeri de Sanitat canviés les condicions d’accés al seu tracta-ment «i en canvi no hi ha hagut cap manifestació exigint rebre els millors tractaments psiquiàtrics possibles per part de l’Administració».

Un altre punt destacat en la discussió fou la utilitat futura dels biomarcadors inflamatoris en el tractament de les depressions, alguns d’ells relacionats amb nous fàrmacs en desenvolupament.

És essencial una bona aliança terapèutica entre el pacient (i cuidador) i l’equip de professionals que l’atenen, per la consecució d’objectius terapèuticsNúria Riera

Marta García Dorado explicà que Janssen té la missió de millorar l’accés dels malalts als medicaments i propor-cionar-los les innovacions terapèutiques més actuals. Estratègicament, investiga el desenvolupament de nous agents pel tractament de l’esquizofrènia i dels trastorns de l’estat d’ànim, en especial mitjançant nous mecanismes d’acció a través de vies com la del glutamat. Les malalties relacionades amb el sistema nerviós central són molt complexes (hi intervenen gens, xarxes cel·lulars i neuro-nals, circuits i funcions d’intervenció multinodals) i difícils d’investigar, «fins al punt que moltes companyies farma-cèutiques han llençat la tovallola degut al gran esforç que exigeix aquest àmbit». Tanmateix, des que el fundador Paul Janssen descobrí l’haloperidol fa més de 50 anys, la companyia ha estat vocacionalment lligada a les neuro-ciències i ha desenvolupat fins avui més de set productes relacionats amb el tractament de les psicosis, trastorn per dèficit d’atenció i hiperactivitat, epilèpsia i trastorns de control d’impulsos. Entre les últimes molècules desen-volupades per Janssen hi destaquen esketamina (indi-cada en depressions resistents), seltorexant (depressió) i ponesimod (esclerosi múltiple); en estudi té nous agents que actuen en la via del glutamat, els circuits neuronals, la neuroimmunitat i les proteïnopaties.


Innovacions farmacològiques en salut mental: reivindicació de l’adherènciaPresentació de les principals innovacions farmacològiques relacionades amb el tractament dels trastorns de salut mental

Marta García DoradoDaniel RocaJordi Salvatella

PonènciaGarcía Dorado justificà la recerca de Janssen en nous tractaments antidepressius, «atès que la depressió ja és pràcticament la primera causa d’incapacitat al món; que un 30% dels pacients amb antidepressius són resistents al tractament i que, a més, aquests tractaments tarden massa temps (entre quatre i vuit setmanes) a fer efecte».

L’esketamina (un antagonista dels receptors NMDA) pre-senta un nou mecanisme d’acció més ràpid i s’administra via intranasal, alhora que té un perfil d’efectes secundaris que es resolen en menys de 120 minuts des de l’adminis-tració. L’objectiu principal d’aquest medicament és reduir la taxa de suïcidis: «Cada any al món se suïcida prop d’un milió de persones; el suïcidi ja és la primera causa de mortalitat en noies de 15 a 19 anys i, només als EUA, cada dia se suïciden 20 veterans de guerra». Esketamina ofereix la capacitat de resoldre els símptomes depres-sius d’aquests pacients en menys de 24 hores.

Un altre àmbit de recerca i desenvolupament de Janssen són les demències. «Cada tres segons es diagnostica un cas nou de demència al món. Actualment hi ha 47 milions de persones amb demència, xifra que es multiplicarà per dos en 20 anys. Tot això representa un repte tant social com assistencial».

Daniel Roca i Jordi Salvatella, de l’aliança estratègica Otsuka-Lundbeck, van explicar que la rendibilitat mundial en la recerca i desenvolupament de psicofàrmacs i, en general, d’agents que actuen sobre el sistema nerviós central ha disminuït paulatinament, fins al punt que algunes empreses han hagut de plegar. De fet, l’aliança d’Otsuka i Lundbeck es basa en la dificultat de seguir desenvolupant nous agents en solitari. Un dels seus principals reptes és la recerca en el camp de la la demència, però moltes de les noves molècules que van sortint cauen una rere l’altra i fracassen en els assaigs clínics.

Salvatella subratllà que la supervivència de les empreses que inverteixin en tractaments del sistema nerviós central passarà forçosament per l’especialització (malaltia de Parkinson, depressió major...). Roca, per la seva banda, ressaltà que no és possible avançar bé en el tractament de la salut mental sense abordar el problema de l’adhe-rència terapèutica: «Amb el tractament del VIH s’obté l’adherència més gran (80%), seguida del tractament del càncer (70%), la diabetis (55%), les infeccions bacterianes (54%), la hipertensió arterial (52%), l’MPOC (41%) i, en darrer lloc, depressions (28%)». De totes les àrees tera-pèutiques, la salut mental és, per tant, la que presenta un índex menor d’adherència terapèutica.


Roca comentà que, al marge dels resultats en salut, baixar l’adherència només 10 punts li suposa al sistema pèrdues de més de 15 milions d’euros. «A escala europea, la manca d’adherència terapèutica costa cada any 125.000 milions d’euros i es relaciona directament amb més de 200.000 morts prematures». Roca ressaltà que les administracions espanyoles incrementen la despesa en salut mental sense afrontar el corresponent increment en els medicaments. Únicament més psicòlegs o més assistents socials, afegí, no resoldran un problema greu (com l’adherència), el qual sí poden ajudar a resoldre alguns fàrmacs. En les malalties mentals l’adherència és baixa degut, en part, a que els tractaments són molt complexes, la durada dels tractaments és llarga i els efectes secundaris són impor-tants. També, perquè la relació entre metge i pacient no és sempre la més adient. Alhora, el seguiment programat dels pacients és sovint insuficient i més complex, donat el fet que les malalties són de caràcter asimptomàtic i no hi ha marcadors biològics. A més, molts d’aquests pacients viuen sense estructures familiars competents, no tenen un accés fàcil al sistema públic de salut, han de fer front a un copagament que no sempre es poden permetre i molt sovint no segueixen el règim de visites establert.

Més enllà dels avantatges que presenten les formulacions LAI en pacients amb esquizofrènia, Roca destacà també els beneficis en certs pacients de la polifarmàcia: «En una cohort de més de 62.000 pacients, la combinació d’aripi-razol i clozapina mostrà la taxa més baixa de rehospita-litzacions». Roca reflexionà sobre les dificultats a l’hora de trobar noves molècules amb benefici afegit per tractar l’esquizofrènia: «Els agonistes parcials dels receptors de la dopamina superen amb escreix els antagonistes i els altres antipsicòtics tant de primera com de segona gene-ració». Alhora, existeix una manca d’estímul per introduir noves molècules, donat que l’avaluació del medicament posiciona els nous medicaments en el SNS com a opcions de rescat en tercera o quarta elecció, i aquests no podran mai esdevenir prou competitius.

EN TEORIA...Al primer power vote del debat, es preguntà als assis-tents Quines són les actuacions prioritàries en relació als costos creixents dels tractaments en la salut mental? A través de Twitter, es plantejaren quatre perspectives.

a) Copagaments i MHDAÉs a dir, caldrà incrementar progressivament els nivells de copagament relacionats amb la renda per la incorporació


de nous tractaments i pacients, i passar alguns d’aquests nous tractaments a dispensació hospitalària.

b) OptimitzacióÉs a dir, l’optimització dels tractaments dels pacients, la prescripció de fàrmacs depot, prendre noves mesures per fomentar l’adherència, la desprescripció i la selecció dels medicaments més cost-efectius.

c) Nou model assistencialÉs a dir, s’implantaran polítiques per fomentar un model assistencial en salut mental amb actuacions de prevenció i promoció, així com a la detecció precoç i tractament comunitari, augmentant així les oportunitats d’intervenció.

d) Criteris de cost/efectivitatÉs a dir, s’establiran polítiques d’avaluació de cost-efec-tivitat de tots els tractaments farmacològics, que implica-ran la revisió de preus i criteris de finançament.

Els resultats es poden consultar al final del capítol.

El primer power vote va permetre iniciar el debat abordant quines possibles fórmules d’optimització poden imple-mentar-se a l’àmbit de la salut mental. Jordi Blanch va explicar que «sembla que ara ens haguem posat a fer moltes coses, però en realitat no fem més que intentar recuperar tot el que es va perdre arran de la crisi i de les retallades». Des de l’àmbit concret de la farmàcia, Blanch advocà per les necessitats de provisió a molts punts de Catalunya, fet que provoca disparitat de criteris de pres-cripció al territori. El Pla Director de Salut Mental treballa sobre fórmules de cost/eficàcia a l’hora de recomanar noves intervencions terapèutiques o la idoneïtat de pos-sibles combinacions. «Un dels punts calents de treball és també l’hospitalització domiciliària, que mirarem d’aplicar amb els mitjans dels quals disposem».

Lluís Bohigas plantejà a Blanch fins a quin punt els nous agents que desenvolupa la indústria podran canviar el model assistencial que hi ha ara. «Serà difícil, mentre


prevalguin les enormes discrepàncies sobre quins agents són els més indicats. Tots els professionals sanitaris volem el millor pels pacients, però a cada hospital –fins i tot dins del mateix hospital– predominen criteris diferents que costa molt posar en comú; en qualsevol cas, la prio-ritat ara mateix és augmentar l’adherència terapèutica».

Eduard Vieta reflexionà sobre l’estigma que encara hi ha sobre la salut mental i opinà que, efectivament, tant els tractaments com els pacients estan estigmatitzats. Posà com a exemple el cas de tractaments més barats i alhora eficaços que, per contra, «pel fet de ser tan barats perden l’interès en ser comercialitzats». Vieta explicà aquesta paradoxa dels medicaments psiquiàtrics: «Espanya és el país europeu amb els psicofàrmacs més barats; això que en part és positiu, suposa que ens trobem a la cua en intenció de les empreses de comercialitzar els seus fàrmacs al nostre país».

Bohigas preguntà aleshores a Marta Poll fins a quin punt els mateixos pacients estigmatitzen o no els tractaments que consumeixen. Poll respongué que la Federació crea “grups d’experts” per abordar els diferents temes d’interès per als pacients «i precisament l’últim que hem tocat ha estat el dels tractaments farmacològics». Poll remarcà que «els pacients no estan d’acord amb què la mala adhe-rència sigui cosa només dels fàrmacs; hi ha moltes més

Estan estigmatitzats els medicaments en la salut mental?Debat clínic-gestor sobre l’accés als tractaments, la gestió clínica i el finançament com a instruments per a la sostenibilitat del SNS i els resultats en salut dels medicaments

Jordi BlanchAntoni CorominasDiego PalaoMarta PollJosep Antoni RamosNúria RieraEduard Vieta

Debat

Tots els professionals sanitaris volem el millor per als pacients, però a cada hospital –fins i tot dins del mateix hospital– predominen criteris diferents que costa molt posar en comú; en qualsevol cas, la prioritat ara mateix és augmentar l’adherència terapèuticaJordi Blanch

No té cap sentit discutir si estem tractant massa, massa poc o malament quan, en realitat, no sabem quant estem tractant ni amb quins resultatsJosep Antoni Ramos


variables a tenir en compte». Afegí que, entre els pacients, hi ha també idees molt diverses sobre la idoneïtat d’un determinat tractament en termes d’adherència; i posà de relleu que una via per millorar l’adherència pot no ser tant cercar el tractament idoni com facilitar un suport al pacient de forma tant individual com comunitària. No obstant, els pacients valoren molt el tractament farmaco-lògic i tant metges i administracions haurien de fer un esforç comú per formar adequadament els pacients res-pecte als tractaments que utilitzen. Blanch recordà, tan-mateix, que en general no abunda un corrent d’opinió dels pacients favorable al tractament farmacològic. Poll, en canvi, insistí que el debat dins la Federació que diri-geix no és de si medicaments sí o medicaments no, sinó de com podem accedir als millors tractaments de manera informada i convenient.

Antoni Corominas hi veié en aquesta discussió el recur-rent contrapunt professional entre corrents biologistes i psicosocials. «No pot ser que els psiquiatres acabem avergonyint-nos de prescriure un fàrmac pel desprestigi popular dels antidepressius o els antipsicòtics». En opinió seva, els psiquiatres no són metges únicament prescriptors de medicaments, sinó que han de posar els seus conei-xements i experiència al servei dels pacients per crear una aliança terapèutica amb ells i també amb els seus acompanyants, generant entre tots una sinèrgia que segurament acabi millorant el problema de l’adherència terapèutica. Corominas reflexionà sobre el fet que vivim immersos en un món de “postveritats”, tancat i molt poc disposat a les sinèrgies entre professionals i alhora entre professionals i pacients. «No podem tornar a l’època de la psiquiatria i l’antipsiquiatria; no podem allargar la confusió».

Josep Antoni Ramos trobà a faltar que al nostre país, un dels més avançats d’Europa en sistematització digital de les històries clíniques, hi hagi una gran diversitat de programaris i que no es realitzi una avaluació de les dades sobre l’assistència als pacients en salut mental. «Disposem d’un banc de dades importantíssim que no sabem ni podem gestionar; no té cap sentit discutir si estem tractant


massa, massa poc o malament quan, en realitat, no sabem quant estem tractant ni amb quins resultats». Ramos comparà la psiquiatria amb altres especialitats mèdiques en les quals existeix un consens molt més ordenat sobre com cal tractar, a qui, quan, i com cal prevenir o com s’han de dissenyar els estudis clínics. «Això passa perquè, de la mateixa manera que existeix una antipsiquiatria, no existeix cap anticardiologia, antineurologia o antireuma-tologia».

Diego Palao afegí al debat que el gradient sociocultural també és molt determinant en psiquiatria. «Als barris més marginals trobem pitjors resultats clínics, pitjors casos i molta menys adherència tera-pèutica. On hi ha analfabetisme sanitari, no s’obtindran mai bons resultats». Palao demanà també a les administracions sanitàries una major coherència en plante-jaments d’indicadors i en termes de planificació sanitària. «No té cap sentit que a una malaltia que afecta a un 30% de la població s’hi destini solament un 8% del pressupost». Una altra reivindi-cació per la seva part fou l’esta-bliment de controls de qualitat assistencial: «No trobo correcte, per exemple, que uns hospitals receptin clozapina a un 5% dels pacients, mentre d’altres la receptin a un 20%». El ponent analitzà l’abordatge de les depressions majors a l’atenció primària, comentant que les disparitats són encara més grans que en l’espe-cialitzada. Tractar malament els pacients amb depressió pot tenir una influència molt negativa en els índexs de suïcidi.

Jordi Salvatella comentà les inciatives de la indústria far-macèutica, que ha col·laborat directament amb l’entorn dels pacients amb una finalitat informativa i estratègica. «Quan es prescriu un antipsicòtic a un pacient, cal tenir

en compte que aquest pacient sortirà al carrer i necessitarà d’un teixit de suport social per adquirir-lo a la farmàcia, seure a casa, obrir la capsa, llegir el prospecte i prendre’s la medicació de forma convenient». No hi ha estratègies úniques per combatre l’escassa adherència terapèutica; cal treballar sobre múltiples factors.

Poll comentà que «els pacients han de poder llegir pros-pectes entenedors, fàcils, proactius en el sentit d’afavorir el millor tractament possible; de vegades, el llenguatge mateix és un obstacle». Blanch es mostrà d’acord amb què els pacients necessiten un suport psicoeducatiu; precisament, recordà, aquest és un dels propòsits del

programa “Activa’t per la salut mental”, projecte promogut per la Generalitat de Catalunya, la Federació de Salut Mental de Catalunya i la Federació Veus.

Reprenent la seva intervenció anterior, Palao insistí sobre la necessitat d’actuacions respecte al suïcidi, apuntant que el 90% dels suïcides pateix una depres-sió que, en un 75% dels casos, no s’ha tractat convenientment: «I això és només la punta de l’iceberg; perquè hi ha molts pacients amb depressió que,

encara que no se suïcidin, viuen una vida miserable com a conseqüència d’un enfoc erroni del seu tractament». Comentà que no es tracta només d’actualitzar i introdudir noves eines terapèutiques. «Cal un enfoc multidisciplinari, amb tractaments, mesures de suport i disposicions administratives».

Núria Riera explicà que a Osona hi ha psiquiatres que un cop per setmana visiten les àrees bàsiques de salut per assessorar els metges d’atenció primària en els diagnòstics i tractaments de les depressions, i proposà que fossin també aquests metges els qui visitessin els

Espanya és el país europeu amb els psicofàrmacs més barats; això que en part és positiu, suposa que estiguem a la cua en intenció de les empreses de comercialitzar els seus fàrmacs al nostre paísEduard Vieta


hospitals per veure com els psiquiatres treballen. «Crea-ríem així una sinèrgia que considero molt profitosa, pre-senciant en directe com uns i altres assisteixen els paci-ents, aprenent hàbits i criteris».

Bohigas aprofità la intervenció de Riera per demanar-li amb quines mesures queda garantit l’accés dels pacients malalts mentals als fàrmacs que necessiten. Riera lamentà que moltes vegades el resultat de la pràctica clínica real no coincideix amb les dades dels estudis que han validat l’aprovació dels nous medicaments. «Amb independència dels estudis i dels articles avaluadors, el valor d’un fàrmac i els seu posicionament terapètuic ve donat pel resultat amb els pacients, amb el dia a dia». També subratllà que els resultats canvien regularment i cal actualitzar-los. «Cosa que no fem: si avaluem, cal després reavaluar».

Parlant de no fer, Palao ressaltà també que tots els algo-ritmes internacionals parlen de tractar els pacients de depressió amb un ISRS i, si no funciona, canviar-lo en segona instància per un altre ISRS; «Però això, aquí, cap psiquiatre ho fa». De nou insistí a destacar la importància del problema, «atès que més d’un 50% dels pacients amb depressió no està prenent el tractament adequat a la seva patologia; perquè el pacient no vol o no pot, o perquè el metge no vol o no pot».

Palao reprovà que «tirem amb agents molt barats, que costen menys de 30 €/any, però amb una eficàcia que no arriba ni al 15%». Aquí, Riera també va voler reflexionar sobre el sobretractament en alguns casos: «Tractem fins i tot tristeses amb antidepressius per evitar un suport psico-lògic que sortiria bastant més costós que prendre una pastilla».

Corominas afegí que, per complicar-ho tot, la concreció diagnòstica en salut mental «segueix essent un calaix de sastre». Si es comença diagnosticant malament, la resta es veurà abocada al fracàs. Vieta va voler reflexionar sobre aquest fet analitzant la variabilitat del diagnòstic a les àrees bàsiques de salut: «Tenim a la nostra xarxa una

Els pacients no estan d’acord amb què la mala adherència sigui cosa només dels fàrmacs; hi ha moltes més variables a tenir en compteMarta Poll

No té cap sentit que a una malaltia que afecta a un 30% de la població es destini solament un 8% del pressupostDiego Palao

àrea que únicament diagnostica trastorns adaptatius (100% dels diagnòstics) i una altra que només diagnostica reaccions a l’estrès (també 100%). Segur que tant en l’una com en l’altra hi ha molts diagnòstics que caldria revisar».

Com a dada final, Vieta recordà que Espanya és un dels països europeus en els quals es destina menys pressupost a la salut i, dins de la salut, on menys pres-supost es dedica als trastorns mentals.

Els assistents van concloure el debat de nou a Twitter amb una segona tanda de power vote, responent a la qüestió: La solució a la gestió pública de l’accés de medicaments innovadors en l’àmbit de la salut mental passarà fonamentalment per...

a) AnticipacióEstablint per part dels governs polítiques de planificació sanitària que condicionin l’assignació dels recursos dispo-

nibles a unes prioritats definides prèviament.

b) Gestió de l’accésEstablint polítiques d’avaluació que delimitin el finançament i els preus a partir de criteris de cost/efectivitat.

c) Mecanismes de compraEstablint procediments que ens permetin modular la sostenibilitat i regular l’impacte que suposen

els nous tractaments innovadors.

d) Resultats en salutEstablint polítiques de reavaluació de resultats realistes, que impliquin tant una revisió de preus com de criteris de finançament.

Els resultats es poden consultar al final del capítol.


No pot ser que els psiquiatres acabem avergonyint-nos de prescriure un fàrmac pel desprestigi popular dels antidepressius o els antipsicòticsAntoni Corominas

Preguntes adreçades als assistents per votar en viu abans i després del debat, mitjançant Twitter:

A la segona pregunta, la resposta més votada entre els assistents és: «Els resultats en salut».La consulta va enregistrar un total de 13 vots.

A la primera pregunta, la resposta més votada entre els assistents és: «Optimització».La consulta va enregistrar un total de 15 vots.

Què opinen els assistents?


CSC@CSC_Consorci

Quines són les actuacions prioritàries en relació als costos creixents dels tractaments en la #SalutMental? #farmaCSC

7%

40%

33%

20% Criteris cost-efectivitat

Nou model assistencial

Optimització

Copagaments i MHDA

Seguir

CSC@CSC_Consorci

La solució a la gestió pública de l’accés de medicaments innovadors en l’àmbit de la #SalutMental passarà fonamentalment per: #farmaCSC

Seguir

0%

8%

8%

84% Resultats en salut

Mecanismes de compra

Gestió de l’accés

Anticipació

Com gestionaran les organitzacions sanitàries l’accés als nous …€rea...

Documents

Transcript of Com gestionaran les organitzacions sanitàries l’accés als nous …€rea...