Columna Vertebral, Sesión 2 (2009)

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Biomecánica de la Columna VertebralSesión 2 - 2009

Vértebra

Está formada por un bloque anterior óseo, el cuerpo, y un arco óseo posterior(arco neural) que contiene apófisis articulares, transversas y espinosas. Aunque eldiseño básico suele ser igual para todas las vértebras, el tamaño y volumen aumentadesde la primera cervical hasta la última lumbar, es una adaptación mecánica alaumento progresivo de las cargas a las cuales se le somete. Además existendiferencias regionales: en cervical está el foramen para la arteria vertebral; en dorsal

se encuentran las articulaciones para lascostillas; y en lumbar, los procesosmamarios.

El diseño de los movimientos de la

columna dependen de la forma y posiciónde los procesos articulares: es la orientaciónde estas articulaciones en el espacio lo quedetermina su importancia mecánica.

Anatómica y funcionalmente esrecomendable la separación por el plano delligamento longitudinal posterior paradividir la porción somática anterior(soporte y amortiguación) del sistemaposterior (protección neural y guía demovimientos).

Cuerpo Vertebral: Soporta grandes esfuerzos antes de fracturarse, por lagran capacidad de absorción de energíadel hueso esponjoso. Esta capacidaddisminuye con la edad, especialmente apartir de los 40 años.

Existe una correlación entre lapérdida de masa ósea y una menorresistencia: un 25% de pérdida de masaósea supone una disminución del 50%de la resistencia. La pérdida óseatrabecular es mayor en el centro delcuerpo vertebral, de ahí que la fracturapor osteoporosis tenga el aspecto característico de un hundimiento central.Estructuralmente el componente esponjoso presenta una orientaciónpreferentemente vertical y transversa de sus trabéculas: necesaria para neutralizarcargas en sentido craneocaudal. La existencia de un considerable número detrabéculas de interconexión en diversos planos oblicuos se relacionará con lacapacidad de resistencia frente a fuerzas de cizallamiento o compresión en múltiplesdirecciones. El componente somático cortical participa en un 45 a un 75% enresistencia global. Es decir, tanto uno como otro contribuyen sustancialmente a la

rigidez del soporte corpóreo vertebral.



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Apófisis Articulares: Su papel es múltiple. En posición erecta soportan un18% de las fuerzas de compresión y contribuyen a disminuir la presión intradiscal. Enposición sentado, sin respaldo (con ligera flexión de columna), las carillas no actúan:

de ahí que,paradójicamente, la

presión intradiscal seamayor en esta postura queen bipedestación. Laposición sentado conrespaldo tiene una doble

ventaja: disminuye lapresión en las apófisisarticulares y también lafuerza de compresión en laparte posterior del anillo.

A causa de la

angulación brusca entre elsacro y la última vértebralumbar, las carillasarticulares frenan latendencia potencial de lacolumna a deslizarse sobreel sacro y, en este sentido,soportan el 33% de lasfuerzas de cizallamiento.Por último cabe destacarque la orientación de las

facetas determina losgrados de libertad demovimiento. En un estudio comparativo de los diversos componentes del segmentode movimiento con respecto a su contribución a la fuerza de torsión, Farfán encontróque el disco y el ligamento longitudinal, a partes iguales con las dos facetasincluyendo el ligamento capsular, contribuían en un 45% cada una. El restante 10%de la fuerza de torsión es proporcionado por el ligamento interespinoso. La columnalumbar posee una rotaciónlimitada y las carillas soportanun 45% de las fuerzas detorsión. La asimetría de las

carillas, denominadatropismo, provoca unarotación vertebral asimétrica.

En definitiva, lascarillas articulares protegen aldisco de las fuerzas decizallamiento y torsión, perono están diseñadas pararesistir las fuerzas decompresión intervertebral, función que asume casi íntegramente el disco.



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Estas articulaciones se encuentran formadas por los procesos articularessuperiores e inferiores de dos vértebras adyacentes. Los procesos inferiores seencuentran abrazados por los superiores. Su superficie articular es de bordes ovalados

y plana en su superficie en las zonas cervical y torácica y curvada en la región lumbar.En términos generales, las facetas cervicales están en ángulo de 45° con

orientación posteriorsuperior. Las torácicasestán cercanas alplano frontal conorientación posterior

y levemente lateral.

Las lumbares están enplano sagital, con laporción anterior de laarticulación orientada

más a medial, cayendo en un plano frontal. La faceta superior se orientamedialmente, excepto para la parte más anterior que se orienta a posterior.

El tamaño de las facetas varía según el individuo, según la zona y el lado que seencuentre. La articulación atlanto-occipital está en un plano horizontal y tiene 18 mmde largo por 15 mm de ancho. Las porciones anteriores se acercan.

Una articulación cervical típica, como C3, tiene 13 mm antero-posteriormente y 9 mm transversalmente. La T6 es ovalada y es de 9 mm transversalmente. Las

lumbares son verticales de 16 mm y de 14 mm en el plano horizontal.



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Cartílago articular: Es hialino, suave y brillante, de espesor uniforme ymás delgado al centro y compresible en individuos jóvenes. En personas más viejas laelasticidad y espesor se va perdiendo. Es interesante ver que luego de períodos brevesde esfuerzo el cartílago muestra una hinchazón leve que baja con reposo posterior.Este cartílago no se calcifica pero se erosiona en caso de daño.

Cápsula articular : Está compuesta por tejido fibroso blanco y tejido

elástico amarillo. Los fascículos elásticos son palpables en la zona anteromedial de lacápsula y no pueden ser fácilmente diferenciados del ligamento amarillo. La acciónconjunta evita que la cápsula se pellizque durante el movimiento y para mantener lassuperficies articulares en contacto. Finalmente, la acción elástica de la cápsula tieneun efecto estabilizador facetario, dado que permite el retorno de la articulación a suposición original sin aumento de la acción muscular.

Envoltura sinovial: Dado que se ha considerado a la faceta como otrafuente de dolor lumbar, la cobertura sinovial ha recibido particular atención y enespecial los repliegues sinoviales internos, también llamados inclusionesmeniscoídeas.

Estos meniscos intrafacetarios fueron descritos en recién nacidos porLevinthal en 1961, indicando sus propiedades estabilizadoras y distribuidoras defuerzas intraarticulares. Dow en 1958 demostró que estos tejidos no eran cojinetesadiposos, sino que se asemejaban a tejido tendinoso. El menisco se encuentra en todala columna siendo más grande en la zona lumbar y más pequeño en la torácica. Secree que las inclusiones meniscoídeas sean las responsables de los bloqueossegmentarios.

Irrigación: El aporte sanguíneo facetario proviene del plexo periarticular,con diversos vasos ingresando a la cápsula para formar plexos sinoviales. Especialmención cabe a la zona cervical que recibe la irrigación de las arterias vertebrales.



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Función de las articulaciones facetarias: Éstas permiten mover,guiar y limitar el movimiento segmentario, involucrando también al discointervertebral. Sin embargo, estos movimientos estarán limitados o controlados por lacápsula, ligamentos capsulares y forma de la faceta. En ciertas regiones la cápsula yligamentos son muy laxos como el caso del atlas-axis, donde las superficies articularespueden perder la mitad de contacto. En sentido opuesto, la articulación occipito-atloídea es muy rígida, por lo que es importante en la limitación del movimiento en

esa región.Otro ejemplo de la forma de la articulación en la limitación del movimientose aplica en la 1ª vértebra sacra en las mujeres donde sus superficies son ovoideas,por lo que las rotaciones están muy restringidas.

Relaciones de la faceta y el disco: Como se ha descrito, el disco vertebral permite movimiento y transmisión de fuerzas. Sin embargo, dado que el



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disco no tiene posibilidades de moverse por sí solo, depende completamente de lasfacetas para hacerlo. La dirección y plano de movimiento están determinados por elplano y tamaño de las facetas articulares. Por ello se debe aceptar al disco como partede la articulación funcional (segmento móvil). Con este concepto claro, es fácilentender la influencia del disco con alguna patología sobre las facetas y también,

patologías facetarias influyen en la actividad discal.

Articulaciones uncovertebrales (Von Lushka): Fue descrita en 1870como la existencia de una articulación en los bordes laterales de los cuerpos

vertebrales entre C2 y C7. Se desarrollan en eladolescente a partir de los procesos unciformes

y conforman una articulación en conjunto conel borde inferior de la vértebra superior. Hasido motivo de debate el saber si es unaarticulación real o no (como la escápulo-torácica). Las superficies articulares muestran

una separación por una fina extrusiónproveniente del disco intervertebral. Además,presenta inervación y compartimentossinoviales. Por su localización, en la convexidaddel proceso unciforme, ayuda a la flexiónanterior del cuello.

I stmo y Pedículos: Resisten cargas de hasta 100 kg. Cuando se estudia elarco neural (pedículos y láminas) ante fuerzas cíclicas en flexión, extensión o torsión,se observa que las tensiones se distribuyen en una zona común situada en la

superficie inferior del pedículo, en la unión de éste con la lámina.

Ligamentos

Estructuras uniaxiales, muy efectivos en el transporte de cargas en la direcciónde sus fibras. Se parecen mucho a una goma, resisten inmediatamente las fuerzastensionales, pero se doblan cuando son sometidos a fuerzas de torsión. Poseen tresfunciones biomecánicas de gran importancia:

1) Fijan las actitudes posturales, lo cual disminuye el gasto muscular. En flexióncompleta y con los ligamentos íntegros, el segmento intervertebral es

suficientemente rígido para resistir la mitad del movimiento flexor del tronco.



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2) Protegen la médula espinal, restringiendo la movilidad. Todos los ligamentos seelongan y contraen pasivamente, dotados de una capacidad elástica quedisminuye con la edad. El ligamento amarillo es la estructura con mayorcantidad de fibras elásticas, lo cual permite su elongación durante la flexión, aligual que los otros ligamentos, y que sea capaz de contraerse durante la

extensión, a diferencia del resto de los ligamentos que se repliegan, evitando asíque protruya dentro del canal.3) Protegen al resto de las estructuras vertebrales y absorben energía cinética frente

a las fuerzas aplicadas en velocidad. En un movimiento de hiperflexión forzadalos ligamentos capsulares ofrecen gran resistencia, y que poseen una capacidadde estiramiento aproximada del 20-25% de su longitud inicial.

Ligamentos vertebrales: Su función es la de limitar los movimientos vertebrales en los segmentos vertebrales, proteger de lesiones traumáticas o posturassostenidas y para los ligamentos con capacidad elástica, frenan y ayudan a retornar elsegmento a posición neutra. Los ligamentos pueden ser multisegmentarios o

unisegmentarios, dependiendo la cantidad de vértebras que crucen.

L igamentos multisegmentarios

Ligamento longitudinal anterior : Este ligamento es el más fuerte delcuerpo, corriendo a lo largo de la superficie antero-lateral de la columna, desde eloccipital (como una banda estrecha), pasando por el tubérculo del atlas, hastaensancharse luego de pasar por el axis y continuar hacia caudal hasta perderse en elperiostio bajo el sacro. Se inserta en el anillo del cuerpo vertebral y el discointervertebral, engrosándose al frente del cuerpo del disco, rellenando su concavidad.

Presenta una abundante presencia vascular, nerviosa y autonómica. Funcionalmente,presenta una gran resistencia a la tracción y a la flexión posterior. En flexión anteriorse relaja.

Participa en soportar el peso corporal, especialmente en la zona sacro lumbar yresiste el deslizamiento anterior de los cuerpos lumbares en la cavidad pelviana. Es elprincipal estabilizador en la espondilolistesis y es efectivo en la reducción de fracturasen conjunto con las barras de Harrington.



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Ligamento longitudinal posterior : Situado en el canal vertebral,desciende por la parte posterior de la columna desde elaxis hasta el cóccix. Se estrecha en los cuerpos

vertebrales y se inserta sólo en los anillos vertebrales. Seensancha al nivel de los cuerpos pero no se inserta en

ellos para permitir la entrada de vasos sanguíneos ylinfáticos al cuerpo vertebral. Es más grueso en la regióntorácica que en la lumbar o cervical y sus expansioneslaterales son más delgadas que las centrales. Esto explicaporque la mayoría de las protrusiones son laterales y nocentrales y además.

En un grado menor, limita la flexión anterior yfrena al disco, con excepción de la zona lumbar inferiordonde es muy delgado. En la zona cervical es ancho ycubre todo el cuerpo por posterior. Se le consideraparticipante de la patología de la médula espinal en los

procesos degenerativos cervicales.

Ligamento Supraespinoso: Está formado por fascículos fibrosos delgadosque corren sobre los procesos espinosos de la columna y por pequeños fascículos que

juntan los procesos espinosos entre sí, mezclándose con el ligamento interespinoso yel ligamento nucal. La presencia de este ligamento es disputada por Jonck (1961)quién afirmaba que el origen tendinoso del erector espinal y las fibras longitudinalesconectándose habían sido considerados erróneamente como este ligamento. Risanen(1960), llegó a la misma conclusión diciendo que el ligamento llegaba a L4 en el 73%

de las muestras y un 22% a L5 y L3, pero nunca a S1. Aún cuando es tendinoso en la juventud, se le observa fibrocartílago con los años y grasa infiltrada después de los 40años en forma de quistes.

Funcionalmente, limita la flexión anterior y algo de rotación, pero su ausenciaen los dos últimos niveles lumbares hace de esta zona un punto débil. Paris establecióque la fascia del erector espinal cruza entre L3 y S1 dando mayor resistencia que elligamento supraespinoso.



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Ligamento nucal: El ligamento supraespinoso es reemplazado en el cuellopor esta estructura elástica que se inicia el la línea nucal del occipital y llega hasta C7.Es una cuerda ancha y firme que cubre la concavidad cervical y llega a los ligamentosínterespinosos.

L igamentos segmentarios

Ligamento interespinoso: Es frecuentemente par y va arriba y atrás desdela parte superior de un proceso espinoso a la inferior del proceso espinosoinmediatamente encima. En la zona lumbar contiene fibras elásticas quizás derivadasdel ligamento amarillo. Risanen encontró (1960) que luego de los 20 años de edadeste ligamento degenera para presentar cavidades especialmente a nivel L4, L5, S1.Con el paso de los años muestran ruptura. Contrariamente, Kent (1973) y Steindler(1964) lo consideran bien desarrollado en la zona lumbar. Es un ligamentofrecuentemente dibujado al revés en textos: hacia arriba y hacia delante (Netter yGray).



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Ligamento amari llo: Es un ligamento par que sube desde el tercio posteriorde la lámina, con dirección adelante y arriba para insertarse en el borde inferior deltercio anterior de la lámina de arriba. Cada banda llega a la línea media excepto porun espacio dejado para el paso vasos. Por su posición, sirven de pared posterior alcanal vertebral y por lateral llegan a la cápsula facetaria, participando en el control del

movimiento de esa articulación (Hollinshead, 1969).La función del ligamento se debe a su estructura elástica, que permite granmovilidad en flexión anterior y facilita el retorno a posición neutra sin plegarse.Muchas de sus fibras se elongan de un 50 a un 70%. En la zona lumbar tienen ungrosor de 5- 8 mm dando gran asistencia a las facetas para controlar la cápsula yevitar el pellizcamiento del menisco. En la zona cervical, el ligamento puededegenerar y perder su elasticidad haciendo que se pliegue hacia el canal vertebral,aumentando la presión en la médula espinal.

Esto ocurre cuando ya existe degeneración del ligamento longitudinal posterior y deslizamiento marginal de los bordes vertebrales. En el peor de los casos sedesarrollan mielopatías.

Ligamento intertransverso: Es descrito porKent en 1973, como el que se interpone entre procesostransversos adyacentes siendo bien desarrollados sóloen la zona lumbar. Rothman (1975) lo describe como

difícil de identificar por las inserciones tendinosasadyacentes. Gray (1973) lo describe como fibrasirregulares en la zona cervical, reemplazadas por losmúsculos intertransversos. En las regiones torácica ylumbar se muestra como fascículos redondeados enconexión con la musculatura profunda de la espalda

baja. Esto se opone a lo presentado por Kent, que decíaque eran estructuras delgadas y membranosas.Funcionalmente, limitan la rotación y la flexión lateral.



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Ligamento iliolumbar (lumbo-sacro): Los ligamentos que juntan laespalda con la pelvis tienen un carácter especial dado que en individuos jóvenes es unmúsculo que se transforma en ligamento alrededor de los 40 años de edad. Esto tieneimplicaciones en la estabilización dado que es una estructura que se puede fortalecer.En hombres va desde el proceso transverso de L5, lateralmente a la cara superior de

la articulación sacro ilíaca e ílion adyacente. Es una estructura fuerte como cuerda,similar al ligamento lateral de la rodilla. En las mujeres este ligamento parte desde L4lo que puede resultar en una mejor estabilidad y explica en cierto modo porqué loshombres tienen una incidencia de 19:1 de lateral shift.

Función de los ligamentos vertebralesSu función es de limitar el movimiento y proteger estructuras articulares. En

casos como el ligamento alar y el ligamento nucal, determinan el movimiento a

realizar. Es importante ver que los ligamentos restringen al final del rango solamente,pero son ricamente inervados por mecanoreceptores que participan en lacoordinación del movimiento y postura.

Los ligamentos, como otras estructuras colágenas, presentan creep comoresultado de tensión prolongada, los cuales no retornan a su estado original una vezquitada. Es por ello que los cambios de posición frecuentes son necesarios paraproteger los ligamentos y en los pacientes que ya los tiene, se aprecia que no puedenpermanecer en una posición. Una vez sobre- elongados y en combinación con laxitudligamentosa o remodelado óseo, convierten la situación en irreversible. La capacidadelástica de los ligamentos va entre un 25-30%, aunque en los ligamentosinterespinosos cervicales es del 200%. Otros como el longitudinal anterior tienen

poca elasticidad.



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Agujero vertebral y de conjunción

Forman una unidad funcional en que sus estructuras se han adaptado paraproteger tejido nervioso y permitir el movimiento. También permiten el paso de vasos y raíces nerviosas y por ello deben ser considerados en conjunto una unidadfuncional. La estructura, contenido y relaciones internas del agujero vertebral soninfluenciados por cualquier proceso patológico que comprometa la columna y porcualquier proceso terapéutico que ataque dichas patologías. Brian (1952 y Moir yDickman(1953) demostraron que se producen cambios en la médula por alteracionesarteriales producto de una protrusión discal. Desde entonces, otros autores haninvestigado los cambios que ocurren con la flexión posterior de cuello y el aumento dela compresión en la médula y en la formación de estenosis raquídea.

Conducto o canal vertebral (raquídeo): Está compuesto por una serie deanillos superpuesto y fijados por ligamentos. Anteriormente esta formado por la caraposterior del cuerpo vertebral y el disco y por el ligamento longitudinal posterior. Porposterior está limitado por la lámina y el ligamento amarillo. Lateralmente estáformado por los pedículos, cápsulas, facetas y agujeros de conjunción. El tamaño yforma del canal varía según la zona que se encuentre e incluso entre segmentosadyacentes. La columna lumbar puede tener el canal de forma ovalada, redonda otriangular, siendo esta última de riesgo de compresión de raíces nerviosa en caso deextrusión discal. La dimensión del canal es por lo general suficiente para su contenidopero en caso de patologías como espondilolistesis o cicatrices post cirugía, puede ir auna raquiestenosis.

La columna cervical tiene un canal más angosto que el lumbar, y aún asíenvuelve al sector de la médula más grande. Cradell y Hannafee han reportado los



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siguientes valores del canal: 12 a 22 mm con un promedio de 17mm de C3/4 a C6/7.

Promedio de la médula: 9,5 mm en C3/4, estrechándose a 8 mm en C6/7.

Agujero de conjunción: Está formado por las concavidades de los pedículosde dos vértebras adyacentes. La pared posterior está formada por los procesosarticulares superiores e inferiores y la faceta articular, mientras que la pared anteriores formada por los márgenes posteriores del cuerpo y disco vertebral. En la columnacervical, entre C2 y C6, la relación discal es reemplazada por el proceso unciforme ysus articulaciones uncovertebrales.

Los canales son cortos con una, conteniendo vasos y nervios. De interés eslongitud de medio a un centímetro mencionar la presencia del nervio recurrente que

sale de los troncos sensitivo y simpático y se devuelve antes del agujero para inervarlas estructuras dentro del canal vertebral.



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Canales de las raíces nerviosas Corresponde al punto en que el nervio deja la duramadre y pasa en relación

con el cuerpo vertebral y el disco. La raíz L2 no tiene relación con el disco, pero L4 latiene con el disco L3. L5 tiene relación con dos discos pero es más vulnerable a lasprotrusiones de L4 como lo es S1 con el disco L5. El dibujo debiera ayudar a explicarlas manifestaciones clínicas de estos cuadros.



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Médula espinal y raíces nerviosas

La médula empieza en el borde del bulbo raquídeo que se encuentra a nivel del borde superior del atlas y termina al nivel de L1 envuelto en tres membranas:duramadre, aracnoides y piamadre.

El espacio entre la duramadre y el canal vertebral es el espacio epidural. Laduramadre espinal es la continuación de la craneal, cuya capa externa termina en elagujero magno como periostio. Esta se encuentra bien insertada al agujero magno yligamento longitudinal posterior en la 1ª y 2ª vértebras cervicales. Es una capa dura,rígida que envuelve las otras capas extendiéndose hasta S2, continuando hasta elfilum terminal en la 1ª- 2ª coccígea. A medida que el nervio sale de la médula, laduramadre los acompaña formando una envoltura para luego del agujero deconjunción transformarse en membrana periradicular y luego epineuro del tronconervioso. El espacio peridural es relleno con grasa y tejido conectivo que sirve comoacolchado; contiene vasos que riegan las vértebras, duramadre y espacio epidural.

La aracnoides o capa intermedia es una membrana elástica y dura insertada ala duramadre y piamadre por los ligamentos dentados (en cantidad de 20). Estosligamentos salen entre las raíces anterior y posterior, pasando lateralmente ypenetrando la aracnoides para hacerse continuo con la duramadre. Esto permite quela médula espinal esté suspendida dentro del espacio sub-aracnoídeo. Dado que la

aracnoides esta cercana a la dura madre deja espacio entre ella y la piamadre para ellíquido cefalorraquídeo. La aracnoides sigue a la duramadre durante toda suextensión cubriendo las raíces nerviosas, haciendo la transición de aracnoides aepineuro del nervio mixto espinal, proximal al ganglio de la raíz dorsal y en un puntosimilar de la raíz ventral. Al hacer esto se marcan los bordes laterales del espaciosubaracnoídeo.

La capa más profunda es la piamadre, que es una membrana especializadahecha de células dispuestas de manera esparcida y que por su contenido elásticomantiene la forma de la médula espinal y permite la difusión de sustancias delespacio subaracnoídeo al endoneuro de las raíces nerviosas y médula. También rodeala salida de las raíces hasta que se convierten en nervio mixto espinal y eventualmente

forma el tejido conectivo del tronco nervioso. La piamadre termina con la médula anivel L1.



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El espacio entre el fin de la médula y S2 es llamado cisterna y es ocupado porlas raíces de la cauda equina a medida que salen de los agujeros de conjunción. Esteespacio sirve como reservorio de líquido cefalorraquídeo.

Producto de estas descripciones una anestesia epidural vía sacro no puedellegar a la aracnoides o duramadre y llegar al líquido céfalo-raquídeo. Además, un

bloqueo vertebral a nivel bajo L2 no puede dañar la médula. Al nacer, la médula tiene la misma longitud que la columna vertebral por lo

que los segmentos medulares y vertebrales están a la misma altura y salen de manerahorizontal. Luego la columna crece más rápido que la médula quedando esta última anivel L1. Como resultado de esta discrepancia, la raíz nerviosa debe descenderaumentando su oblicuidad a la salida de la columna. A nivel cervical las raíces soncasi horizontales: 3 mm en C1, en T1 hay 29 mm; y por L1 89 mm; S1, 185 mm y elnervio coccígeo, 261 mm.

Las zonas de la médula donde salen los nervios para las extremidades estánengrosadas, siendo para las EESS desde C3 a T2 con el máximo en C6 y para las EEIIlos segmentos medulares entre L1 y S3. Los segmentos vertebrales asociadoscorresponden desde T9 a T12.



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Las raíces nerviosas tienen una raíz anterior motora y una posterior másgrande sensitiva. Cada raíz sale de la médula como una serie de filamentos nerviososque se unen en las raíces rodeadas por la piamadre. La raíz dorsal posee un ganglioque está proximal al agujero de conjunción y antes de la unión con la raíz anterior.Estas raíces forman el nervio espinal mixto que por un centímetro continúa a través

del agujero de conjunción antes de dividirse en los ramos primarios anterior yposterior y ramas simpáticas.

Aporte sanguíneo de lasestructuras vertebrales

La médula es irrigada por 5arterias longitudinales y una radicularen los niveles donde existe. El mayoraporte proviene de la arteria vertebralanterior que en la columna cervicalsuple dos tercios de la médula. Según

Brian y Wilkinson(1965) la presiónpuntual sobre esta arteria como es en elcaso de una espondilosis cervicalavanzada, puede ocluir completamenteuna gran porción de la médula,causando una esclerosis. Según losautores, si esto ocurriera en variosniveles se asemejaría a la esclerosismúltiple, pero ha sido difícilreproducirlo dado las múltiples víasanastomóticas. La posibilidad de un

espasmo prolongado del segmento vascular se ha sugerido como



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explicación clínica pero no se han encontrado las vías neurales que inerven estos vasos.

Venas de la columna: Las venas forman un intrincado plexo a lo largo de lacolumna divisible en interno, en el canal vertebral y externo, alrededor de las

vértebras. Ambos están desprovistos de válvulas y anastomosis, explicando la rápidaextensión de la inflamación, metástasis provenientes de la pelvis que llegan a lacolumna y el cráneo. Estas venas no están asistidas por bombas musculares como lasde las extremidades. Son capaces de agrandarse al punto de obstruir la cava inferior,formando un sistema alternativo de drenaje de las EEII (Rothman 1975).

Apor te sanguíneo a las raíces nerviosas: La irrigación del ganglio de laraíz dorsal es impresionante y hay algunos vasos que van entre las raíces anterior yposterior. Estas fueron encontradas por Abdullah en 1958 y por Day en 1962 quién nopudo encontrarlos en los nervios sacrales o lumbares. Al estar presentes, estos vasosson vulnerables a fuerzas de torsión especialmente en el agujero de conjunción.



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Neuroanatomía e inervación de las estructuras vertebrales

Las ilustraciones a continuación describen las vías de la columna lumbarsimilares a los de la columnacervical. Las vías en lasextremidades están bien descritasen la mayoría de los textos ymucho del material ilustrado aquíes del doctorado del Dr. Paris yasistido por estudiantes de la

facultad como Richard Nyberg.Este trabajo mejoró la descripción

y agregó dos nuevas vías a laliteratura existente e ilustró lainervación posterior del sacro.Como la mayoría de las estructurasestán inervadas, es notabledestacar que la ni la duramadre nilas raíces tienen inervación. Eldolor de la compresión nerviosa espor isquemia y no por activación

de nociceptores.



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1. L4 rama medial del ramo primarioposterior.

2. rama descendente.3. rama medial descendente del ramo

primario posterior.

4.

ramas musculares.5. rama local.6. una o dos ramas ascendentes del

nervio S1.

A partir de estos estudios, se pueden sacar algunas conclusiones con ciertaseguridad:

1. Cada estructura vertebral es inervada por al menos tres segmentos nerviosos.2. El ligamento longitudinal posterior y la duramadre anterior pueden estar

inervados, en algún punto, por más de tres niveles.



Fin Segunda Sesión

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