Columna cervical subaxial – patologia complexa

Jordi Pérez Bovet

Servei Neurocirurgia

Hospital Universitari Dr. Josep Trueta – Girona

Juny, 2012

CAS CLÍNIC

‐ Pacient:

‐ Dona de 75 anys

‐ Laminectomia i artròdesi pedicular lumbar (patologia degenerativa), octubre ’11

‐ Sense altres antecedents rellevants

‐ Març ’12 → accident de tràfic d’alta energia (volta de campana)

‐ Valoració en un hospital comarcal

‐ Diagnòstic → policontusions, inclòsa cervicàlgia

‐ Rx cervical informada “sense lesions traumàtiques”

‐ Revaloració abril ’12

‐ Motiu de consulta → cervicàlgia severa persistent

‐ Es realitzen Rx i TC cervicals

C5

C6

C7

Luxació

C1

Luxació

T2

T2T1 STIR

DIAGNÒSTIC

‐ Fractura‐luxació C6‐C7 + fractura C5

‐ Luxació facetària C6‐C7 bilateral de predomini dret

‐ Fractura d’apòfisis transversa dreta C7 amb afectació de foràmen transversarium

‐ Fractura de làmines de C5 i C6 en 2 punts

‐ Fractura de pedicle esquerra C5

‐ Fractura crònica d’arc anterior C1

‐ Sense lesió arterial en Angio‐RMN de troncs supra‐aòrtics

‐ Reducció

‐ Oberta

‐ Tancada

‐ Ortesis

‐ Artròdesi posterior

‐ ACIF

‐ Instrumentada

‐ Cresta ilíaca

‐ Corpectomia

‐ Instrumentada

‐ Cresta ilíaca

‐ ACIF + artròdesi posterior

‐ 1 temps

‐ 2 temps

‐ Corpectomia + artrodesi posterior

‐ 1 temps

‐ 2 temps

OPCIONS TERAPÈUTIQUES

REVISIÓ BIBIOGRÀFICA – REDUCCIÓ

‐ Reducció oberta o tancada?

‐ En reducció oberta, s’ha de fer reducció anterior o posterior?

‐ És segura la reducció tancada en lesions disco‐lligamentoses completes?

‐ S’ha de descartar hèrnia traumàtica amb RMN abans de realitzar una reducció tancada?

Spinal Disord Tech. 2009 Apr;22(2):96-9. The timing and influence of MRI on the management of patients with cervical facet dislocations remains highlyvariable: a survey of members of the Spine Trauma Study Group. Grauer JN, Vaccaro AR, Lee JY, Nassr A, Dvorak MF, Harrop JS, Dailey AT, ShaffreyCI, Arnold PM, Brodke DS, Rampersaud R.

REVISIÓ BIBIOGRÀFICA – REDUCCIÓ

NO HI HA CONSENS NI GUIES

‐ La reducció ha de ser urgent, especialment en pacients amb lesió medul∙lar

‐ Reducció tancada (compàs de Gardner‐Wells / manipulació amb radioscòpia) :

‐ Risc de lesió neurològica transitoria→ 4 %‐ Risc de lesió neurològica permanent→ 1 %

‐ Es considera segura en pacients conscients‐ Es suposa perillosa en pacients inconscients / anestesiats

‐ La majoria de luxacions redueixen amb compás de Gardner‐Wells / manipulació ambanestèsia i relaxants musculars (70‐80 %)

‐ La reducció tancada pot ser més efectiva en luxacions unilaterals que bilaterals

Spine (Phila Pa 1976). 2006 Mar 15;31(6):648-52. Anterior reduction for cervical spine dislocation. Reindl R, Ouellet J, Harvey EJ, Berry G, Arlet V.

Spine J. 2009 May;9(5):418-23. Epub 2009 Feb 23. Controversies in the treatment of cervical spine dislocations. Lee JY, Nassr A, Eck JC, Vaccaro AR.

REVISIÓ BIBIOGRÀFICA – REDUCCIÓ

‐ En cas de fracàs de la reducció tancada, el 75 % redueixen amb abordatge anterior(discectomia + distracció)

‐ Reducció oberta posterior (facetectomia)→ habitualment només indicada en cas de:

‐ Fracàs de reducció tancada‐ Indicació d’abordatge posterior‐ Absència d’hèrnia traumàtica

‐ La reducció amb halo, ortesis i similars no és acceptable (percentatge baix de reducció)

Wolf A, Levi L, Mirvis S, Ragheb J, Huhn S, Rigamonti D, Robinson WL (1991) Operative management of bilateral facet dislocation. J Neurosurg 75(6): 883–890

Journal of Orthopaedic Surgery 2011;19(3):331-5, Basu S, Malik F, Ghogh JD, Tikoo, A: Delayed presentation of cervical facet dislocations.

Spine (Phila Pa 1976). 2006 Mar 15;31(6):648-52. Anterior reduction for cervical spine dislocation. Reindl R, Ouellet J, Harvey EJ, Berry G, Arlet V.

Spine J. 2009 May;9(5):418-23. Epub 2009 Feb 23. Controversies in the treatment of cervical spine dislocations. Lee JY, Nassr A, Eck JC, Vaccaro AR.

REVISIÓ BIBIOGRÀFICA – TRACTAMENT AMB ORTESIS

‐ És acceptable en lesions inestables per criteris d’edat o co‐morbilitat?

‐ S’ha indicat en tot tipus de lesions

‐ És inferior a la cirurgia en quant a estabilització

‐ La tendència actual és a evitar ortesis en pacients ancians pel risc de complicacions(probablement equivalents al risc quirúrgic)

‐ S’associa a tasses altes de fracàs terapèutic (fins a 40 % d’inestabilitat)

‐ En època de crisis...

el tractament ortopèdic s’ha demostrat més car que el quirúrgic

Rechtine G. Nonoperative Management and Treatment of Spinal Injuries, Spine;31(11)22-27, 2006

Cotler HB, Cotler JM, Alden ME, Sparks G, Biggs CA. The medical and economic impact of closed cervical spine dislocations. Spine (Phila Pa 1976). 1990 Jun;15(6):448-52.

REVISIÓ BIBIOGRÀFICA – TRACTAMENT QUIRÚRGIC

‐ Abordatge anterior:‐ ACIF‐ Corpectomia

‐ És suficient per lesions dels elements posteriors?‐ Perment reduïr les luxacions facetàries?

‐ Abordatge posterior:‐ Fixació pedicular‐ Fixació facetària‐ Fixació  masses laterals‐ Plaques, clamps interlaminars, etc

‐ És suficient quan hi ha lesió de les 3 columnes?

‐ Abordatge combinat (estabilització 360º):‐ ACIF + artròdesi posterior‐ Corpectomia + artròdesi posterior

‐ Existeixen contraindicacions en quant a edat o co‐morbilitats (“sensació d’excés de cirurgia”)?

REVISIÓ BIBIOGRÀFICA – TRACTAMENT QUIRÚRGIC

‐ Lesió principal (més inestable) en el cas presentat→ luxació facetaria bilateral C6‐C7

‐ La luxació facetaria és una lesió per distracció, amb risc de rotura del complexelligamentós posterior

‐ A la literatura aquestes lesions s’han tractat amb estabilització anterior, posterior icombinada

‐ S’accepten les 3 opcions com a vàlides

‐ No hi ha evidència a favor o en contra d’una opció en concret

‐ Cap sèrie ha comparat abordatge anterior vs. posterior vs. 360º

Neurosurgery. 2002 Mar;50(3 Suppl):S156-65. Treatment of subaxial cervical spinal injuries. [No authors listed]

Maiman DJ, Barolat G, Larson SJ (1986) Management of bilateral locked facets of the cervical spine. Neurosurgery 18(5): 542–547

Acta Neurochir (Wien). 2005 May;147(5):509-13; discussion 513-4. Immediate open anterior reduction and antero-posterior fixation/fusion for bilateral cervical locked facets. Payer M.

REVISIÓ BIBIOGRÀFICA – TRACTAMENT QUIRÚRGIC

‐ A favor de la instrumentació posterior:

‐ Clàssicament les luxacions s’han tractat amb estabilització posterior pel concepted’abordar la patologia per la zona problemàtica

‐ En lesions d’elements posteriors, ofereix millor resistència biomecànica

‐ S’ha suggerit que les luxacions facetaries afecten les 3 columnes i que un abordatgeanterior pot ser insuficient

Spine (Phila Pa 1976). 2004 Dec 15;29(24):2815-20. The radiographic failure of single segment anterior cervical plate fixation in traumatic cervical flexion distraction injuries. Johnson MG, Fisher CG, Boyd M, Pitzen T, Oxland TR, Dvorak MF.

Cervical spine injuries associated with lateral mass and facet joint fractures: new classification and surgical treatment with pedicle screw fixation. Kotani Y, Abumi K, Ito M, Minami A. Eur Spine J. 2005 Feb;14(1):69-77. Epub 2004 Nov 3.

REVISIÓ BIBIOGRÀFICA – TRACTAMENT QUIRÚRGIC

‐ A favor de la instrumentació anterior:

‐ La majoria de cirurgians dominen millor les tècniques anteriors que les posteriors

‐ En conseqüència, la seva indicació en luxacions facetaries ha augmentat

‐ Permet reduir la majoria de luxacions

‐ Molts treballs han informat de la seva eficàcia en lesions d’elements posteriors

‐ La discectomia és la tècnica d’elecció en cas d’hèrnia traumàtica associada

‐ Tasa de pseudoartrosi ≈ 13 %, sobretot amb:

‐ Luxació facetaria bilateral

‐ Fractura facetaria associada

‐ Fractura d’endplates

‐ Nivell C6‐C7 (nivells de luxació façetària més freqüents→ C5‐C6 i C6‐C7)

Ordonez BJ, Benzel EC, Naderi S, Weller SJ (2000) Cervical facet dislocation: techniques for ventral reduction and stabilization. J Neurosurg 92 [Suppl 1]: 18–23Razack N, Green BA, Levi AD (2000) The management of traumatic cervical bilateral facet fracture-dislocations with unicortical anterior plates. J Spinal Disord 13(5): 374–381

REVISIÓ BIBIOGRÀFICA – TRACTAMENT QUIRÚRGIC

‐ A favor de la instrumentació anterior + posterior:

‐ Ofereix la màxima estabilitat biomecànica

‐ Estabilitza les 3 columnes

‐ Pot reduir el risc de pseudoartrosi atribuïble a fractures associades o mala qualitat òssia

‐ En 1 o 2 temps quirúrgics:

‐ Existeixen avantatges o inconvenients en una o altra modalitat?

NO HI HA SERIES QUE COMPARIEN LES 2 OPCIONS

REVISIÓ BIBIOGRÀFICA – FUSIÓ AMB CRESTA ILÍACA / INSTRUMENTADA

‐ Es pot confiar en la qualitat de l’os d’un pacient d’edat avançada?

‐ La lesió disco‐lligamentària o articular obliga a instrumentar?

NO HI HA SÈRIES QUE COMPARIN LES 2 OPCIONS (OS AUTÒLEG / INSTRUMENTACIÓ)

‐ En patologia degenerativa hi ha evidència de que les tasses d’artròdesis amb injertautòleg (cresta ilíaca en discectomia/corpectomia) s’apropen a 100 % i superen qualsevolaltre material

‐ Els materials actuals ofereixen tasses d’artròdesi superiors al 90 % i poden ser mésrecomanables en pacients amb mala qualitat òssia o lesions complexes

INDICACIÓ QUIRÚRGICA

Reducció oberta anterior

Fixació 360º en 1 temps → corpectomia amb implant intersomàtic + artròdesis posterior

Moltes gràcies