Colgajo de musculo recto abdominal en cirugia re ... · para reconstruir grandes defectos de...
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ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO COLGAJO DE MÚSCULO RECTO ABDOMINAL EN CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA DE CABEZA Y CUELLO Patrik Pipkorn, Brian Nussenbaum El colgajo del músculo recto abdominal está basado en la arteria epigástrica inferior profunda. Es un colgajo compuesto que comprende músculo, fascia superficial y piel. Es versátil y proporciona un gran volumen de tejido, siendo técnicamente fácil de realizar. Se han descrito muchas variantes basadas en la arteria epigástrica inferior, incluyendo colgajos de perforanes. En cabeza y cuello es típicamente utilizado para reconstruir grandes defectos de cavidad oral, base de cráneo, maxilectomía o siempre que haya necesidad de un gran volumen de tejido blando. En cabeza y cuello, recientemente se ha sido sustituendo por el colgajo libre ánterolateral de muslo. Ventajas del colgajo • Técnicamente sencillo y rápido de extraer • Anatomía constante y con pocas variantes anatómicas • La extracción en posición supina per- mite el trabajo de dos equipos quirúr- gicos simultáneos • Proporciona el mayor volumen de tejido blando basado en un pedículo único. • Tiene un pedículo largo con un diáme- tro arterial de 2-4mm • Las arterias son constantes sin necesi- dad de ser disecadas o visualizadas • Baja morbilidad de la zona dadora Inconvenientes • La obesidad crea colgajos muy volume- nosos y podría descartar su elección • Hay que tener en cuenta cirugías abdominales previas que pudiesen haber alterado el aporte vascular, aunque la mayoría de la cirugía abdo- minal se realiza a través de una incisión en línea media y no interfiere con la vascularización Cirugías previas tam- bién podrían complicar la obtención del colgajo por las cicatrices y aumentar además el riesgo de penetrar en cavidad peritoneal. Anatomía Quirúrgica Vaina del músculo recto abdominal (Figuras 1-5) La vaina del recto abdominal es una aponeurosis que se origina de los músculos oblicuo externo u oblicuo mayor del abdomen, oblicuo interno u oblicuo menor del abdomen y el músculo transverso del abdomen. Engloba los dos músculos rectos abdominales. La vaina anterior y posterior se fusionan en la línea media para formar la línea alba que separa dichos músculos rectos abdominales. Figura 1: Corte transversal de pared abdominal y línea arcuata Para la obtención del colgajo del músculo recto abdominal se corta verticalmente la vaina anterior sobre la porción media del músculo, respetando la vaina posterior. La línea arcuata (Figuras 1, 2) se localiza a pocos centímetros bajo el ombligo o en la
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ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE TÉCNICAS
QUIRÚRGICAS EN OTORRINOLARINGOLOGÍA Y
CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO
COLGAJO DE MÚSCULO RECTO ABDOMINAL EN CIRUGÍA
RECONSTRUCTIVA DE CABEZA Y CUELLO Patrik Pipkorn, Brian Nussenbaum
El colgajo del músculo recto abdominal está
basado en la arteria epigástrica inferior
profunda. Es un colgajo compuesto que
comprende músculo, fascia superficial y
piel. Es versátil y proporciona un gran
volumen de tejido, siendo técnicamente
fácil de realizar. Se han descrito muchas
variantes basadas en la arteria epigástrica
inferior, incluyendo colgajos de perforanes.
En cabeza y cuello es típicamente utilizado
para reconstruir grandes defectos de
cavidad oral, base de cráneo, maxilectomía
o siempre que haya necesidad de un gran
volumen de tejido blando. En cabeza y
cuello, recientemente se ha sido sustituendo
por el colgajo libre ánterolateral de muslo.
Ventajas del colgajo
• Técnicamente sencillo y rápido de
extraer
• Anatomía constante y con pocas
variantes anatómicas
• La extracción en posición supina per-
mite el trabajo de dos equipos quirúr-
gicos simultáneos
• Proporciona el mayor volumen de tejido
blando basado en un pedículo único.
• Tiene un pedículo largo con un diáme-
tro arterial de 2-4mm
• Las arterias son constantes sin necesi-
dad de ser disecadas o visualizadas
• Baja morbilidad de la zona dadora
Inconvenientes
• La obesidad crea colgajos muy volume-
nosos y podría descartar su elección
• Hay que tener en cuenta cirugías
abdominales previas que pudiesen
haber alterado el aporte vascular,
aunque la mayoría de la cirugía abdo-
minal se realiza a través de una incisión
en línea media y no interfiere con la
vascularización Cirugías previas tam-
bién podrían complicar la obtención del
colgajo por las cicatrices y aumentar
además el riesgo de penetrar en cavidad
peritoneal.
Anatomía Quirúrgica
Vaina del músculo recto abdominal
(Figuras 1-5)
La vaina del recto abdominal es una
aponeurosis que se origina de los músculos
oblicuo externo u oblicuo mayor del
abdomen, oblicuo interno u oblicuo menor
del abdomen y el músculo transverso del
abdomen. Engloba los dos músculos rectos
abdominales. La vaina anterior y posterior
se fusionan en la línea media para formar la
línea alba que separa dichos músculos
rectos abdominales.
Figura 1: Corte transversal de pared
abdominal y línea arcuata
Para la obtención del colgajo del músculo
recto abdominal se corta verticalmente la
vaina anterior sobre la porción media del
músculo, respetando la vaina posterior. La
línea arcuata (Figuras 1, 2) se localiza a
pocos centímetros bajo el ombligo o en la
2
espina iliaca anterior superior, y marca el
límite inferior de la capa posterior de la
vaina del recto.
Figura 2: Pared posterior de la vaina del
recto (1); Línea arcuata (2); Línea alba (3);
Recto abdominal (4); Vasos epigástricos
inferiores (5) (http://www.med.umich.edu/lrc/
coursepages/m1/anatomy2010/html/atlas/abdo
_wall61.html
Figura 3: El músculo oblicuo externo se
inserta en la línea semilunar; línea alba en
la línea media
Figura 4: La aponeurosis del músculo obli-
cuo interno u oblicuo menor se divide alre-
dedor del músculo recto para formar toda
la capa anterior de la vaina del recto (enci-
ma), pero está ausente posteriormente bajo
la línea arcuata
Figura 5: La aponeurosis del músculo
trans-verso abdominal contribuye a la
formación de la capa profunda de la vaina
del músculo recto, pero está ausente en
profundidad debajo de la línea arcuata
Por encima de la línea arcuata la
aponeurosis del músculo oblicuo interno se
divide y contribuye a formar las vainas
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anterior y posterior del músculo recto. Por
debajo de la línea arcuata las aponeurosis
del músculo oblicuo interno y del trans-
verso del abdomen forma parte de la vaina
anterior del recto (Figuras 1, 2, 5). La vaina
posterior aquí está formada solo por la
fascia del músculo transverso y es consi-
derablemente más débil. Esta es una
importante consideración quirúrgica ya que
esta vaina del recto anterior no debería ser
cortada debajo de la línea arcuata pues la
pared abdominal será más débil y más
propensa a herniaciones.
Musculo Recto Abdominal
Los músculos rectos abdominales son
músculos pares, paramedianos y verticales
de la pared abdominal anterior (Figuras 1-
5). Cada músculo se origina desde el
tubérculo del pubis y se inserta en el
proceso xifoides y en la 5ª y 7ª costilla de la
pared torácica anterior. Su función principal
es la flexión del tronco. Tres bandas de
tejido conectivo llamadas intersecciones
aponeuróticas (Figura 5) cruzan el múscu-
lo para crear de tres a cuatro vientres
musculares, dando la apariencia de “six-
pack” típica de personas entrenadas.
Aporte Vascular
El músculo recto abdominal tiene un rico
aportesanguíneo, principalmente de los
vasos epigástricos superiores e inferiores.
También recibe suministro de sangre
lateralmente por pequeñas contribuciones
de las seis arterias intercostales bajas.
Este colgajo se basa en la arteria
epigástrica inferior. La arteria epigástrica
inferior surge desde la arteria iliaca externa
y hace un recorrido superiormente en un
plano extra-peritoneal (Figuras 2, 6).
Cruza el borde lateral del músculo recto y
perfora la fascia transversal unos 3-4 cm
debajo de la línea arcuata (Figuras 2, 6).
Continúa superiormente sobre la cara
posterior del músculo, entre él y su vaina
posterior. Superiormente se anastomosa con
la arteria epigástrica superior. Proporciona
así perforantes músculo-cutáneas a lo largo
del recorrido superior. La mayor densidad
de perforantes se localizan en el área
periumbilical.
Figura 6: Línea arcuata (línea semilunaris)
y vasos epigástricos inferiores
La arteria epigástrica superior surge de la
arteria torácica interna (mamaria interna).
Se sitúa inferiormente en la cara posterior
al esternón sobre las uniones esterno-
costales, dando perforantes. Estas perfo-
rantes también nutren el colgajo delto-
pectoral, y pueden ser localizadas al
levantar un colgajo pectoral cuando se
separa medialmente.
Inervación
El músculo presenta inervación segmen-
taria de los nervios toracoabdominales T7-
T11.
Técnica Quirúrgica
Consentimiento informado
La información preoperatoria debería
incluir el riesgo de formación de seroma o
hemato-ma y de cicatrices antiestéticas o
de hernia abdominal. Los pacientes debe-
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rían ser advertidos del riesgo de fracaso del
colgajo y de íleo paralítico. La resistencia
de la pared abdominal también se verá
afectada y podrá implicar limitaciones en
las capacidades atléticas y otras actividades
que requieran esfuerzo.
Preparación y colocación (Figura 7)
Figura 7: Preparación y colocación
El abdomen se prepara y se colocan paños
estériles de forma estándar sobre el xifoi-
des, lateralmente sobre la línea media
axilar e inferiormente a lo largo del liga-
mento inguinal para permitir la extracción
de todo el músculo si es preciso, y la
disección de su pedículo (Figura 7).
Paleta cutánea
• Diseñar el colgajo sólo después de
resecar el tumor e inspeccionar el
defecto
• Dibujar la paleta cutánea (Figura 8)
o Las perforantes proporcionan una
amplia área de piel a través del
plexo subdérmico
o Generalmente unos 8-10cm de piel
se pueden extraer con cierre prima-
rio de la zona dadora
o Con un simple pellizco puede com-
probarse que habrá suficiente
distensión para cierre directo
o Aunque la paleta cutánea puede
extraerse con diferentes orientacio-
nes, siempre debería incluir la
zona periumbilical, ya que las per-
forantes más fiables se localizan en
un área de pocos centímetros
alrededor de esta zona
o Se han descrito diferentes técnicas
de colgajos fasciocutáneos con
conservación del músculo que
requieren la disección de arterias
perforantes
Figura 8: Paleta cutánea incluyendo el
área periumbical
• Se realiza una incisión circunferencial
en la piel y tejido subcutáneo que
atraviesa el tejido graso, la fascia de
Escarpa y termina en la vaina del
musculo recto (Figura 9)
Figura 9: Exposición circunferencial de la
vaina del recto
5
• Se levanta el colgajo circunferencial-
mente para exponer la línea alba en el
medio y la línea semiliunar lateral-
mente, que marca la transición entre el
músculo recto abdominal y el oblicuo
externo. No hay nada que pueda
dañarse en esta zona ya que el pedículo
vascular discurre en la profundidad del
músculo
Incisión de la fascia anterior del músculo
recto abdominal
• Comenzar superiormente (Figura 10)
• Realizando una disección roma
cuidadosa medial a la línea semilunar
desde lateral a medial, puede identi-
ficarse el primer grupo de perforantes
(este paso no esencial)
• Incidir la fascia lateral a estas perfo-
rantes, dejando un manguito de vaina de
recto lateralmente para facilitar el cierre
posterior de la vaina
• Si la piel del lado contralateral se
incorpora, dicha piel se diseca hacia el
colgajo hasta que se localiza la línea
alba
• Incidir la vaina del músculo recto ante-
rior 1cm lateral a la línea alba para dejar
un manguito para un cierre posterior
• Posteriormente incidir la piel inferior-
mente sobre el músculo recto, con una
curva suave inferolateralmente para
facilitar más tarde la disección del pedí-
culo epigástrico inferior (Figura 11)
• Exponer la vaina del músculo recto
completamente, inferior a la paleta de
piel hasta la región inguinal
• Cortar la vaina anterior del músculo
recto verticalmente sobre la zona media
del músculo
Músculo Recto Abdominal
• Puede utilizarse todo el músculo com-
pleto o parcialmente
• El colgajo encogerá y perderá volumen
por la atrofia muscular, especialmente si
se utiliza radioterapia postoperatoria
Figura 10: Incisión de la vaina del múscu-
lo recto abdominal superiormente para
exponer el músculo
Figura 11: Incisión de la vaina del múscu-
lo recto abdominal inferiormemte
• Una buena regla es extraer aproxima-
damente un 20-30% más de tejido que
el tamaño del defecto
• Para minimizar la atrofia muscular
pueden anastomosarse nervios segmen-
tarios a nervios motores cervicales
• Cortar en forma transversal el músculo
superiormente en el nivel adecuado
• Voltear el músculo de lateral a medial
• Esta posición expone los nervios seg-
mentarios que pueden ser seccionados
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• El volteo del músculo expone la cara
profunda del músculo recto y los vasos
epigástricos inferiores (Figura 12)
Figura 12: Vasos epigástricos inferiores
expuestos posterior a la división de los
nervios segmentarios
Disección de los vasos
• Disección proximal del pedículo ayu-
dándose de separadores grandes (Figu-
ra 13, 14)
• Dividir y ligar el pedículo proximal-
mente (Figura 15)
Figura 13: Vasos epigástricos inferiores
expuestos después de ligarlos superior-
mente y voltear el músculo inferiormente
Figura 14: Disección de los vasos
epigástricos inferiores hacia los vasos
iliacos externos
Figura 15: Colgajo del músculo recto
abdominal con su pedículo vascular
• Incluso si no es necesario un pedículo
largo, puede ser útil disecarlo en todo su
trayecto hasta su origen desde los vasos
iliacos externos, ya que las venas
epigástricas inferiores surgen a una
distancia variable desde la vena iliaca
externa
Cierre (Figuras 16, 17)
• Aproximar la vaina del músculo recto
abdominal con sutura gruesa no
reabsorbible e.g. 0-Prolene
7
Figura 16: Preparación para la sutura de
los bordes de la vaina del musculo recto
abdominal
Figura 17: Vainas del músculo recto sutu-
radas
• Aunque la vaina posterior del músculo
recto superior a la línea arcuata es
probablemente suficientemente resis-
tente, los restos de la vaina anterior del
músculo a nivel del colgajo también se
aproximan con sutura no reabsorbible
teniendo gran cuidado para no incluir
involuntariamente áreas de peritoneo a
la sutura
• Si la sutura directa no es posible, consi-
derar el uso de mallas para fortalecer la
pared abdominal
• Cerrar la piel; adelgazarla puede ser
necesario para asegurar un cierre libre
de tensiones e insertar un drenaje
aspirativo (Figura 18)
Figura 18: Piel suturada y drenaje
aspirativo
Cuidados posoperatorios
• No es infrecuente el íleo paralítico
como consecuencia de la retracción del
contenido de la cavidad abdominal
mientras se diseca el pedículo; parar la
alimentación hasta que se resuelva
• Movilización temprana del paciente
• Ejercicios que incluyan el abdomen
pueden reiniciarse aproximadamente a
los seis meses posteriores a la cirugía
Colgajo de músculo recto abdominal
para defecto posterior a glosectomía total
(Figura 19 a-c)
a
8
Figuras 19 a-c
Traducción al Español
Antonio Sanmartin Caballero
Residente Otorrinolaringología.
Hospital Puerto Real.
Cádiz. España
Carmen Salom Coveñas
Residente Otorrinolaringología.
Hospital Puerto Real.
Cádiz. España
Coordinador de las traducciones al
castellano
Dr J. Alexander Sistiaga Suárez MD
FEBEORL-HNS, GOLF IFHNOS Unidad
de Oncología de Cabeza y Cuello –
Servicio de Otorrinolaringología Hospital
Universitario Donostia
San Sebastian, España
Autores
Patrik Pipkorn MD,
Fellow, Head & Neck & Microvascular
Reconstruction
Washington University
St Louis, MO, USA
Brian Nussenbaum, MD
Christy J. & Richard S. Hawes III
Professor Otolaryngology - Head & Neck
Surgery
Director, Head & Neck Surgical Oncology
Vice Chair of Clinical Affairs
Washington University
St Louis, MO, USA
Editor
Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Professor and Chairman
Division of Otolaryngology
University of Cape Town
Cape Town, South Africa
THE OPEN ACCESS ATLAS OF
OTOLARYNGOLOGY, HEAD &
NECK OPERATIVE SURGERY www.entdev.uct.ac.za
The Open Access Atlas of Otolaryngology, Head & Neck Operative Surgery by Johan Fagan (Editor) [email protected] is licensed under a Creative Commons Attribution - Non-Commercial 3.0 Unported License
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