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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS PROGRAMA DE POSTGRADO EN CIRUGÍA BUCAL NIVEL: ESPECIALIDAD COLGAJO DE LENGUA PARA CIERRE DE FISTULAS PALATINAS EN PACIENTES CON SECUELA DE PALADAR HENDIDO Trabajo de Grado para Optar a Titulo de Especialista en Cirugía Bucal Od. Solano Parra, Nicolas. Investigador Responsable TUTOR: Dr. Luis Romero. MARACAIBO, NOVIEMBRE DE 2008
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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS
PROGRAMA DE POSTGRADO EN CIRUGÍA BUCAL NIVEL: ESPECIALIDAD
COLGAJO DE LENGUA PARA CIERRE DE FISTULAS PALATINAS EN
PACIENTES CON SECUELA DE PALADAR HENDIDO
Trabajo de Grado para Optar a Titulo de Especialista en Cirugía Bucal
Od. Solano Parra, Nicolas. Investigador Responsable
TUTOR: Dr. Luis Romero.
MARACAIBO, NOVIEMBRE DE 2008
COLGAJO DE LENGUA PARA CIERRE DE FISTULAS PALATINAS EN PACIENTES CON SECUELA DE PALADAR HENDIDO
Trabajo de Grado para Optar a Titulo de Especialista en Cirugía Bucal
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS
PROGRAMA DE POSTGRADO EN CIRUGÍA BUCAL NIVEL: ESPECIALIDAD
COLGAJO DE LENGUA PARA CIERRE DE FISTULAS PALATINAS EN
PACIENTES CON SECUELA DE PALADAR HENDIDO
Dr. Solano Parra, Nicolás Eduardo.
______________ ______________ FIRMA C.I.
COLGAJO DE LENGUA PARA CIERRE DE FISTULAS PALATINAS EN PACIENTES CON SECUELA DE PALADAR HENDIDO
COLGAJO DE LENGUA PARA CIERRE DE FISTULAS PALATINAS EN PACIENTES CON SECUELA DE PALADAR HENDIDO
Autor: __________________________ Nicolás Solano Parra
Odontólogo C.I. V-14.278.058.
Dirección: Calle 73 entre Av. 9 y 9B. Edif. Yaracal. Apto. 1. Sector Tierra Negra. Teléfono: 0424 5499445
Tutor:_____________________________ Dr. Luis Romero
Tutor Cirujano Maxilofacial
C.I. V-11.891.737 _________________ _________________ Dr. Alfonso Lozano Dr. Tulio Chacín Cirujano Maxilofacial Cirujano Plástico C.I. V-3.779.558 C.I. V-3.924.305
VEREDICTO
Este Jurado, designado por el Consejo de la Facultad de Odontología, de la
Universidad del Zulia, aprueba el Trabajo Especial de Grado, titulado “COLGAJO DE LENGUA PARA CIERRE DE FISTULAS PALATINAS EN PACIENTES CON SECUELA DE PALADAR HENDIDO” (presentación de un caso clínico) que presenta
el Odontólogo Nicolás Solano Parra, C.I. 14.278.058, cumpliendo con los requisitos
señalados en el Reglamento de Estudios para Graduados de la Universidad del Zulia,
para optar al grado de Especialista en Cirugía Bucal. En Maracaibo a los 06 días del
mes de Febrero del 2008.
Calificación del Jurado: _______________
El Jurado:
Nombres y Apellidos:
C.I.:
Firma: ________________
Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:
C.I.: C.I.:
Firma: _________________ Firma: ________________
DEDICATORIA
A dios y la virgen por iluminarme y guiarme en cada paso que doy, por bendecir
mis manos y darme la bendición de poder ejercer lo que mas amo en la vida, ser
Cirujano.
A mis padres y hermana por todo el apoyo a lo largo de mi vida.
A mis hijos Diana Valentina y Francisco Parra Manzano (+), por ser ellos la razón
de seguir luchando día a día.
A mis maestros, por todas las enseñanzas.
A mis compañeros residentes, por toda la amistad y experiencias brindadas.
AGRADECIMIENTO
A dios y la virgen del perpetuo socorro, por mantenerme sano y haberme dado
fortaleza y permitirme haber culminado esta etapa de mi vida.
A toda mi familia, por siempre contar con ellos y ser ejemplos a seguir.
A mis maestros y residentes, por todas esas experiencias vividas y por permitirme
haber formado parte de esto.
ÍNDICE GENERAL
Página
PORTADA ............................................................................................................ 1
FRONTISPICIO .................................................................................................... 5
VEREDICTO ....................................................................................................... 6
DEDICATORIA .................................................................................................... 7
AGRADECIMIENTO ............................................................................................ 8
INDICE GENERAL. .............................................................................................. 9
INDICE DE FIGURAS. ......................................................................................... 10
RESUMEN .......................................................................................................... 11
ABSTRACT ......................................................................................................... 12
I. INTRODUCCION ............................................................................................. 13
II. MARCO TEORICO .......................................................................................... 16
III. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION ........................................................... 29
IV. PRESENTACION DEL CASO CLINICO ........................................................ 30
VI. RESULTADOS. ............................................................................................... 35
VII. DISCUSIÓN. .................................................................................................. 36
VIII. CONCLUCIONES Y RECOMENDACIONES ................................................ 37
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ................................................................ 38
INDICE DE FIGURAS
Páginas
Figura No. 1. ...................................................................................................... 30
Figura No. 2. ...................................................................................................... 31
Figura No. 3. ...................................................................................................... 31
Figura No. 4. ...................................................................................................... 31
Figura No. 5. ...................................................................................................... 31
Figura No. 6. ...................................................................................................... 32
Figura No. 7. ...................................................................................................... 32
Figura No. 8. ...................................................................................................... 32
Figura No. 9. ...................................................................................................... 33
Figura No. 10. .................................................................................................... 33
Figura No. 11. .................................................................................................... 33
Figura No. 12. .................................................................................................... 34
Figura No. 13. .................................................................................................... 35
Solano Parra, Nicolás Eduardo “COLGAJO DE LENGUA PARA CIERRE DE FISTULAS PALATINAS EN PACIENTES CON SECUELA DE PALADAR HENDIDO” (PRESENTACIÓN DE UN CASO CLINICO). Trabajo Especial de Grado. Universidad del Zulia, Facultad de Odontología. División de Estudios para Graduados. Maracaibo, Venezuela 2008.
RESUMEN
Las fistulas oronasales después de la reconstrucción primaria del paladar hendido, representa, una de las secuelas mas comunes en este tipo de intervenciones quirúrgicas. Objetivo: Determinar la efectividad del colgajo de lengua para el cierre de fistulas palatinas en pacientes con secuela de paladar hendido. Materiales y Métodos: El universo objeto de estudio estuvo conformado por un solo paciente de sexo femenino con edad de 14 años, presentando una fistula palatina anterior, con intentos de cierre previos sin éxito, a la cual se le realizo bajo anestesia general, un colgajo de lengua de base anterior, con cierre en dos planos. El colgajo fue liberado a las 3 semanas. Resultados: Se obtuvo un cierre satisfactorio de la fistula, evidenciando ausencia de comunicación oronasal, además, mejoro su voz hipernasal. Conclusiones: Los colgajos de lengua representan una opción segura y efectiva para el cierre de fistulas palatinas para aquellos casos donde los intentos previos de cierre han fracasado. Palabras clave: Paladar hendido, Fistula palatina, Colgajo de lengua. Corre electrónico: [email protected]
Solano Parra, Nicolás Eduardo “ TONGUE FLAP FOR THE CLOSING OF PALATAL FISTULAS IN PATIENTS WITH SEQUELAE OF CLEFT PALATE.” (PRESENTATION OF A CLINICAL CASE). Trabajo Especial de Grado. Universidad del Zulia, Facultad de Odontología. División de Estudios para Graduados. Maracaibo, Venezuela 2008.
ABSTRACT
The oronasal fistulas after the primary reconstruction of the cleft palate, represent, one of the sequels most common in this type of surgical procedures. Objective: To determine the effectiveness of tongue flap for the closing of palatal fistulas in patients with sequelae of cleft palate. Materials and Methods: The universal object of study was conformed by a single patient of feminine sex to age of 14 years, presented a anterior palatal fistule, with previous attempts of closing without success, which was carried out under general anesthesia, a tongue flap of anterior base, with closing in two planes. The pedicle was cut to the 3 weeks. Results: A satisfactory closing of the fistula was obtained, demonstrating absence of oronasal communication, in addition, improved his hypernasal voice. Conclusions: The tongue flaps represent a safe and effective option for the closing of palatal fistulas for those cases where the previous attempts of closing have failed. Key words: Cleft palate, palatal Fistula, Tongue flap Email: [email protected]
INTRODUCCION
El tratamiento de defectos intraorales con colgajos pediculados de lengua data de
1956, donde fueron utilizados para la reconstrucción del paladar blando.1 En 1957
proponen variaciones de acuerdo al uso dado en este tipo de colgajo, en cobertura
temporal de heridas o reconstrucciones definitivas.2
En 1963, se reporta el uso de colgajos de lengua para corregir defectos labiales y
en 1966 se describe el uso de estos colgajos para el cierre de fistulas palatinas de
diversas causas, siendo las secuelas de paladar hendido, una de ellas.3 Seis años más
tarde se publican modificaciones para el uso de los colgajos linguales en el cierre de
fístulas.4 Igualmente en 1989 y 1992 se reportan trabajos, utilizando colgajos linguales
delgados y donde se demuestra su versatilidad y seguridad para el cierre de fístulas
palatinas.5,6 Este tipo de colgajos también han sido descritos en el manejo de defectos
palatinos como consecuencia de infecciones, traumatismos y neoplásicas.7 Otros
autores en el 2006 reportan que sus resultados, presentan a los colgajos de lengua
como una opción segura y efectiva para el cierre de fístulas palatinas amplias, luego de
la palatoplastia primaria, o en casos donde los intentos de cierre han fracasado
previamente.8
Así tenemos que históricamente, se puede evidenciar, que la técnica de colgajo de
lengua ha sido utilizado como procedimiento corriente para cerrar defectos intraorales
generados después de cirugía de tumores, infecciones severas, traumas; fístulas
palatinas y hasta ha sido beneficioso después de terapias de radiaciones.3,7,9,10
Los resultados de la técnica del colgajo de lengua para el cierre de fístulas
palatinas son variadas, oscilando entre autores, desde 13 % de éxito hasta 92 %,
dependiendo de las complicaciones que se presentes.8
Es importante resaltar que para usar un colgajo de lengua con éxito, se deben
seguir tres pasos básicos:
- Planear y diseñar el colgajo de acuerdo con la forma, tamaño y la posición del
defecto
- Diseñar el colgajo de acuerdo con la circulación sanguínea en las diferentes
áreas linguales, como la punta, el cuerpo y la raíz.
- Levantar el colgajo del área en la cual la movilidad de la lengua sea
neutralizada, tomando en consideración el tamaño del defecto y el área por
reconstruir (labio, paladar, suelo de boca, etc.) 17
Básicamente existen dos técnicas para obtener pediculos de colgajos del dorso de
la lengua. De la parte anterior y de la parte posterior. El colgajo de la base posterior es
adecuado para defecto del paladar blando, área retromolar y la región de la mucosa
bucal posterior. Los colgajos de la base anterior, son más a menudo indicado, y se usa
para el cierre de defectos de paladar duro, la mucosa bucal anterior, el piso anterior de
la boca y el labio superior e inferior.11
El aporte vascular de este tipo de colgajos es proporcionado por las arterias
linguales y sus ramas y el arco de las raninas acalla la punta de la lengua. La longitud
del colgajo debe ser lo suficiente para cubrir el defecto y permitir un rango de
movimiento a la lengua que evite fuerzas de tensión en el pedículo.8 Generalmente
según otro autor, la longitud oscila entre 5 a 6 cm.11 El ancho debe ser
aproximadamente un 20 % mayor al de la hendidura. El cruzar la línea media de la
lengua en el diseño del colgajo ha sido discutido, y el hacerlo no compromete su
viabilidad. El espesor del colgajo debe incluir cierta cantidad del músculo, respetando y
garantizando un óptimo aporte vascular.8 Se consideran espesores adecuados desde 3
mm hasta 1 cm.2,5,6.7,11 Las principales papilas gustativas deben ser evitadas. El sitio
donador debe ser cerrado por dos o mas capas de suturas. Particular atención debe
tomarse con la hemostasia y la obliteración de espacio muerto a fin de evitar
hematomas.11
La fijación intermaxilar en este tipo de pacientes ha sido un punto debatido y las
opiniones al respecto están divididas, ya que algunos autores la utilizan rutinariamente y
otros la consideran innecesaria, cuando el colgajo posee una adecuada longitud.7,10,12,13
El periodo de tiempo considerado para la sección del pedículo ha sido de 10 a 24 días
posteriores al procedimiento.6,7,10,12,13 Al realizar las pruebas de vascularidad del
colgajo, la isquemia que este presente será un indicador claro para decidir el corte del
pedículo. En caso de que sea necesario realizar alguna remodelación, esta deberá
llevarse a cabo 3 a 6 meses luego de la separación del pedículo, una vez que este haya
obtenido una completa vascularidad.1,8,9,11,14-25
Las principales complicaciones asociadas a la realización de colgajos de lengua
incluyen: sangrado, epistaxis, hematomas, infecciones, dehiscencias y necrosis. La
pérdida temporal de la sensibilidad y el gusto, las alteraciones en el habla, la
articulación de palabras y la dificultad en los movimientos de la lengua, son
complicaciones raras, que en caso de presentarse generalmente son de tipo
transitorio.2,5,6,7,9,10,11,12
MARCO TEORICO
Las malformaciones craneofaciales, clásicamente, han sido unas de las patologías
más desconocidas y temidas a lo largo de la historia de la medicina. Generalmente las
grandes deformidades craneofaciales afectan a recién nacidos e implican, en la mayoría
de los casos un tratamiento multidisciplinario, que en ocasiones dura toda la vida del
paciente. Además estas malformaciones producen un gran estrés, no solo a los padres
y familia de los enfermos, sino al propio paciente condicionando, muchas veces su
propia personalidad.19 De estas malformaciones craneofaciales, las hendiduras labiales y palatinas
constituyen unas de las deformaciones congénitas más comunes; y tan antigua como la
historia de la humanidad. Sin embargo, su historia debe tratarse por separado puesto
que las cirugías reconstructivas, no se desarrollaron simultáneamente, debido a la falsa
idea de que las palatosquisis siempre se debían a secuelas de sífilis terciaria. En este
sentido, muy poco se refieren a paladar hendido a través de la historia y es apenas
desde hace 160 años que se viene reportando mayor información para la corrección del
mismo. Se han encontrado momias egipcias de la era precristiana y cráneos del siglo I
d. de cristo con pruebas claras de este defecto.20 Jehan Yperman (1300), fue el primero en describir con detalle las queilorrafias, no
menciono las palatorrafias. Por otro lado, Jacques Houllier (1552), suturo los bordes de
un velo traumático y 4 años mas tarde Pierre Franco señalo, probablemente por primera
vez, el origen congénito de la entidad, y que sus contemporáneos solo pensaban en la
etiología sifilítica y traumática. El merito de haber operado el primer paladar hendido
congénito pertenece al odontólogo francés Le Monnier de Rowen. Aunque en 1813
Colombe sutura un paladar hendido en un cadáver, las técnicas descritas son
ignoradas, y es en la segunda mitad del siglo XIX donde Von Graefe y Roux acaban con
las malas enseñanzas de los 4.300 años anteriores que habían relegado a la
ignorancia, la superstición y a la timidez a este tipo de patología, logrando asentar, lo
que serán las bases modernas del tratamiento del paladar hendido.20 Actualmente, los tratamientos de las hendiduras y deformaciones maxilofaciales
asociadas, aun presentan problemas complejos, a pesar de los grandes avances en los
17
últimos 25 años. Es menester señalar, que fue a partir de la década de los años 50 del
siglo pasado, cuando algunos eminentes cirujanos se atrevieron a abordar
quirúrgicamente con éxito estas malformaciones. El tratamiento exitoso de las
hendiduras labiales y palatinas incluyen a distintos especialistas en las múltiples etapas
del tratamiento y cada una lleva diferentes responsabilidades. No obstante, la actuación
del cirujano es primaria, ya que determina el éxito o el fracaso de todo el tratamiento.21
Para interés y pertenencia en este proyecto de investigación nos enfocaremos en lo
referido a paladar hendido. El paladar lo constituye la parte superior de la boca conformado por los labios en la
parte anterior del mismo. El paladar esta formado en sus dos tercios anteriores por la
bóveda palatina y en su tercio posterior por el velo del paladar, denominados también
paladar primario o paladar duro y paladar secundario o paladar blando,
respectivamente. La bóveda palatina se compone de tres capas, que de arriba hacia abajo son: una
capa ósea, una capa mucosa y una capa glandular. La capa ósea esta constituida por
las apófisis horizontales del maxilar superior, soldadas a las láminas horizontales de
ambos palatinos. La mucosa palatina es de color blanco rosado, cubre la región en toda
su extensión. Es notable por su espesor, especialmente hacia delante, por su
resistencia y por su adhesión con el periostio subyacente, formando un plano resistente
(fibromucosa palatina), sobre el que pueden colocarse los puntos de sutura destinados
a cerrar una hendidura congénita de la bóveda. La capa glandular constituida por las
glándulas palatinas situadas entre la mucosa palatina y el periostio subyacente, a cada
lado de la línea media de la bóveda palatina. La irrigación sanguínea de esta bóveda
viene dada por las arterias palatinas y la esfenopalatina y su inervación por nervios que
proceden del palatino anterior y del esfenopalatino interno, ramas del ganglio
esfenopalatino.21 El velo del paladar es un tabique musculomembranoso que se prolonga por detrás
de la bóveda palatina y de ahí el nombre de porción blanda del paladar. Separa la
cavidad nasal de la cavidad oral y forma una partición parcial entre la nasofaringe por
arriba y la orofaringe por debajo.
18
En la parte posterior del paladar se halla la úvula, que juega un papel muy poco
activo en el cierre nasofaringeo. A ambos lados de la úvula y hacia fuera se proyectan
los pilares anteriores (palatogloso) y posteriores (palatofaringeos), entre los que se
encuentran las amígdalas. El paladar blando esta constituido por la aponeurosis
palatina, los músculos del paladar, la mucosa bucal y nasal y glándulas de tipo salival
menor. Todos los músculos del paladar blando son inervados a través de nervio vago
con excepción del tensor que es inervado por una rama del nervio mandibular.21 Ahora bien, esta conformación normal del paladar de un recién nacido, puede
verse disrrumpida por una malformación congénita, denominada paladar hendido, del
cual nos hemos referido en forma somera en los textos anteriores de este trabajo. El paladar hendido consiste en una división palatina que afecta al paladar con
mayor o menor intensidad, producida por una falta de fusión de las prominencias
nasales medias (paladar primario), o de las prolongaciones palatinas laterales (paladar
secundario), durante el desarrollo intrauterino del hombre.26 Para comprender la producción de estos defectos congénitos, es menester
conocer la embriología normal de la cara. El centro topográfico del desarrollo facial es el
estomodeo o boca primitiva, alrededor del cual se forman prominencias y surcos que al
crecer y diferenciarse da lugar a las diversas estructuras que forman la cara.22 Al inicio de la cuarta semana de gestación se hace evidente una prominencia
central única que limita rostralmente a la cavidad oral, denominada “proceso frontal”.
Creciendo hacia la línea media desde los ángulos céfalolaterales de la cavidad oral se
forman los procesos maxilares y caudalmente a estos, se encuentran dos procesos que
tienden a reunirse en la línea media para formar el arco mandibular. Poco después
aparecen dos engrosamientos locales del ectodermo en las zonas laterales del proceso
frontal, denominadas “placodas olfatorias”, de las que se originan las fosas nasales y el
epitelio olfatorio.22 En la quinta semana, por crecimiento diferencial, el tejido que rodea a las placodas
olfatorias se eleva rápidamente adoptando una morfología en herradura, para formar los
procesos nasales mediales y laterales. Los procesos nasomediales participan en la
19
formación de la porción medial del maxilar superior, del labio y del paladar primario. Los
procesos nasolaterales dan lugar a la porción lateral del maxilar. Los procesos
mandibulares, al reunirse en la línea media, constituyen el arco mandibular, que es el
responsable de la formación total de la mandíbula. En la sexta semana, ocurren procesos muy marcados en el desarrollo, los
procesos maxilares se hacen mas prominentes y crecen hacia la línea media
acercándose a los procesos nasales, los que han crecido hasta el punto que la porción
inferior del proceso frontal situado entre ellos, desaparece por completo, quedando en
contacto ambos procesos nasomediales. Los procesos nasolaterales se mueven hasta
ponerse en contacto con los procesos maxilares de ambos lados. En la séptima semana se originan dos salientes en el interior de la cavidad oral, a
ambos lados del maxilar, denominados tabiques palatinos, los que tienden a crecer y a
reunirse en la línea media. La lengua se encuentra entre ellos, pero conforme avanza el
desarrollo, la lengua se dirige hacia abajo, y los tabiques palatinos, medialmente hacia
arriba. En la región anterior se coloca entre los tabiques palatinos, con los que se une,
una zona triangular correspondiente a la premaxilar y proveniente del proceso
nasomedial, a su vez derivado del proceso nasofrontal. Mientras tanto, el tabique nasal
crece medialmente, uniéndose al paladar, con lo que se completa la separación entre
ambas fosas nasales, y de estas con la cavidad oral.22 La fusión de los procesos palatinos comienza en su porción anterior y se dirige
hacia atrás, finalizando al término de la semana dieciséis de la gestación. Dicha fusión
puede verse interrumpida en cualquier momento, lo que explica los diferentes tipos de
paladar hendido, o fisura palatina.22 Se han postulado dos teorías que tratan de explicar la formación las hendiduras
faciales; la primera, considerada como clásica, es aquella que propone la existencia de
una falla en la fusión de los extremos libres de los procesos que forman la cara,
sugiriendo como mecanismos patogénicos, un retardo o restricción de sus movimientos,
evitando así que estos procesos se pongan en contacto, o un desequilibrio entre la
reproducción o la muerte celular. Waarbick, sugirió que las células epiteliales deben
desaparecer y que si esto no ocurre, aunque los extremos de los procesos se unan, el
20
mesodermo subyacente no puede fusionarse, ocasionando una hendidura,
interrupciones parciales darán lugar a fisuras incompletas. Este mecanismo ha sido
aceptado como causante del paladar hendido. La segunda teoría o de la penetración mesodérmica fue propuesta inicialmente por
Waarbick, Starck y Ehrmann quienes sugirieron que no existen extremos libres en los
extremos faciales, sino que el centro de la cara esta formado por una capa bilamelar de
ectodermo – endodermo por el interior de la cual migra el mesodermo (coadunación) y
que si esta migración no ocurre, la débil pared ectodérmica se rompe dando lugar a una
hendidura. Johnston reconoció como organizadores secundarios a las células de la
cresta neural, que forman una capa suplementaria al mesodermo subyacente de los
procesos faciales y de los arcos branquiales.
Así, las estructuras craneofaciales pueden considerarse como derivadas de
células neuroectodérmicas; si la migración de estas células no se lleva a cabo la
penetración mesodérmica no ocurre y se ocasiona una hendidura cuya extensión será
inversamente proporcional a la cantidad de mesodermo existente. Los mecanismos
patogénicos implicados en estos casos son una alteración en el índice mitótico con
muerte celular prematura, ocasionando una falla en la penetración mesodérmica y
creando áreas débiles; o bien, son resultantes de un retardo o detención de la
replicación de las células de la cresta neural. Así, cualquier factor que altera la
proliferación, migración o diferenciación, tanto como del mesénquima como de las
celular neuroectodérmicas de la cresta neural, podrá causar una hendidura facial.22 Para interés de este trabajo nos referimos a las fisuras palatinas aisladas, las
cuales se pueden presentar totalmente dividida a partir del hueso intermaxilar, pudiendo
comenzar desde el paladar duro, afectar el paladar blando, o solo estar figurado al
extremo distal apareciendo una úvula bífida. Por ultimo existen fisuras submucosas en
las cuales se trasluce la oscuridad de la fosa nasal. Puede tener la forma de una U
(fisura secundaria), o de una V (fisura primaria). El sexo femenino suele estar más
afectado en un 60% de los casos. Existe un tipo de fisura palatina secundaria
producida por otro tipo de noxa, como resultado de la permanencia de la lengua
colocada en situación vertical entre los dos procesos palatinos justo en el momento de
ocurrir su unión.18
21
Sin embargo no es muy común, las ocasiones en las que el paladar hendido es
una entidad per se, de hecho, entre las malformaciones congénitas mas comunes,
destaca por su frecuencia y sus características deformantes de la cara, el labio fisurado
con o sin paladar hendido. Las causas de estas malformaciones pueden ser debidas a
factores genéticos, o a factores que en muchas ocasiones parecen puramente
ambientales y finalmente a la interacción de factores ambientales y genéticos.18 El tratamiento quirúrgico, con todas sus implicaciones, constituye una de las
alternativas viables para la reparación del mencionado trastorno. El paladar hendido se puede reparar en el paciente recién nacido 23, pero implica
riesgos adicionales (apnea y obstrucción de la vía aérea), que hacen imprescindible una
unidad de cuidados intensivos neonatales, para el cuidado postoperatorio inmediato del
paciente. En general la reparación del paladar (palatorrafia) se recomiendo entre los 8 y
12 meses de edad en pacientes no sindromicos. En pacientes con entidades de alto
riesgo de obstrucción de la vía aérea superior como la secuencia de Robin, síndrome
de Apert o enfermedad de Crouzon; lo recomendado es esperar a los 18 o 24 meses
para hacer la cirugía de acuerdo con el compromiso de la vía aérea.17 Las técnicas quirúrgicas para efectuar el cierre del paladar tienen variaciones, que
deberán tomarse en cuenta, dependiendo del tipo de fisura de paladar duro y blando, de
la longitud de este y de la amplitud de la fisura; en todas ellas, el fin primordial de la
intervención es lograr una buena función de deglución para evitar el paso de los
alimentos hacia la cavidad nasal, pero lo mas importante y lo que se debe tener en
cuenta cuando se lleva a cabo esta intervención, es lograr una longitud adecuada del
velo del paladar que obtenga o produzca un contacto adecuado con la faringe, que
impide que el sonido o voz emitida por las cuerdas vocales pase a ser sonorizada a la
cavidad nasal, en vez de ser modulada en la cavidad oral con las estructuras que la
integran (labios, dientes, lengua, paladar blando, músculos y faringe) evitando la
rinolalia o hiperrinofonia.24
La reconstrucción de la hendidura palatina debe ser encaminada a conseguir un
paladar anatómico y funcional y para tal fin existen diversidad de técnicas que a
continuación señalaremos: Von Langenbeck, Veau-Wardill-Killner, Furlow, entre otras.
22
La secuela más común, luego de la reparación primaria del paladar hendido, la
constituye, la formación de fístulas oronasales, presentándose más a menudo en la
porción anterior del paladar. Así mismo se presentan sobre los márgenes entre el
paladar duro y blando cuando el paladar es reparado bajo tensión. Aun una ligera
tensión puede causar la dehiscencia del margen y puede presentarse una fístula.
Menos comunes son las fístulas ubicadas lateral a los colgajos mucoperiosticos o
en el paladar blando.8,18-21 Algunos autores señalan que con respecto a la terminología
utilizada se ha creado confusión y cabe aclarar que el defecto llamado fístula,
corresponde a una comunicación anormal entre la cavidad oral y las fosas nasales
consecutiva a la reparación quirúrgica del paladar hendido.
La comunicación a nivel del proceso alveolar en la región anterior, en los casos en
que no ha sido reparada intencionalmente en la fase quirúrgica inicial, no debe
considerarse como fístula, sino como hendidura residual.1,8.14-17
Es difícil determinar la verdadera incidencia, en la formación de fístulas, ya que los
reportes de la literatura varían entre 0% a 65%, luego del tratamiento quirúrgico primario
del paladar, y entre 5% a 37% para las recurrencias.3,27 Cabe destacar que los
principales factores atribuidos a formación de fístulas en pacientes con secuela de
paladar hendido incluyen; la severidad de la hendidura o fisura original, la edad de la
reconstrucción primaria, la técnica utilizada para el cierre, la experiencia del cirujano y
las complicaciones postquirúrgicas (infecciones, hematomas, dehiscencias,
necrosis).3,4,14,28
Las fístulas pueden ser pequeñas, medianas o grandes. Las pequeñas
generalmente son un defecto mínimo de forma alargada en la línea media. Las
medianas son menor a 1 cm. de extensión y son generalmente las que se forman
después de una sutura a tensión. Las grandes presentan una extensión mayor a 1 cm. y
resulta a consecuencia de la necrosis de la parte anterior del colgajo mucoperiostico y
puede ir acompañada de secuestro óseo. Se puede extender a ambos lados de la línea
media y también anteriormente hacia el alveolo. Este tipo de fístula también se puede
formar cuando el cirujano deliberadamente efectúa una técnica con retrodesplazamiento
palatino.15
23
La sintomatología que presentan los pacientes con fístulas depende
fundamentalmente del tamaño, forma, posición y tipo de fístula. La molestia mas común
es la irritación nasal por regurgitación del alimento, principalmente los líquidos hacia el
piso nasal. Las fístulas mayores causan defectos foniátricos, particularmente escape
nasal y acento nasal en la voz, además de promover afecciones de oído medio y vías
aéreas.1,8,15-17
Para el cierre de fístulas palatinas existen varios métodos descritos en la literatura,
y el cirujano tiene que escoger el más adecuado para su paciente de acuerdo a varios
factores tales como forma, tamaño y tipo de fístula, la etiología de la misma y también
las condiciones psicológicas de su paciente. Describiremos algunos de los métodos:15
- Obturador protésico: Es la forma más simple y sencilla de cubrir el defecto, y
aunque el paciente tiene la molestia de tener un obturador, este se fija bastante
bien en los dientes vecinos. L a posibilidad de perder los dientes en la arcada
dental superior es un argumento en contra de la utilización permanente del
obturador. En otros pacientes, las prótesis irritan las mucosas y en estos casos,
el cierre quirúrgico esta indicado. - Cierre con colgajos mucoperiosticos palatinos: las fístulas palatinas anteriores
se pueden cerrar levantando colgajos mucoperiosticos, como en la operación
primaria de cierre de paladar hendido. Estos colgajos se rotan para cerrar la
fístula en dos capas. Se utilizan para el cierre de fístulas pequeñas de menos
de 1 cm. de diámetro.
- Cierre con colgajos de bisagra: Esta indicada en fístulas de tamaño medio de
1,5 cm. de diámetro. El principio de esta técnica es levantar un colgajo
mucoperiostico de los tejidos adyacentes a la fístula, utilizando un pediculo
localizado en uno de los bordes de la fistula y volteando el colgajo como una
bisagra sobre la fistula, de tal manera, que la mucosa palatina del colgajo
formara parte del piso nasal.
- Cierre con colgajo de septum nasal: Se refiere al uso de colgajos en bisagra
tomados del septum nasal para el cierre de grandes defectos palatinos,
después de resección por cáncer.
24
- Cierre con colgajos tubulares con tejidos extraorales: Se utilizo por muchos
años para la reconstrucción de fístulas mayores de 2 cm. de diámetro. La
técnica consistía en formar colgajos tubulares, ya fuera del estomago, o del
brazo, los cuales en varios tiempos quirúrgicos sucesivos. El colgajo era
llevado a la boca para reconstruir el defecto palatino. No es utilizado en la
actualidad por existir métodos más simples para reconstruir las fístulas.
- Utilización de colgajos cutáneos del surco nasogeniano: Es un buen
procedimiento para personas mayores que tengan exceso de tejido en las
mejillas, pero nunca para ser utilizado ni en niños, ni en personas jóvenes, por
la cicatriz visible residual.
- Colgajos linguales: La lengua es un sitio adecuado para la toma de colgajos e
injertos para reconstruir defectos de los labios, paladar, cavidad oral y
orofaringe. Esta técnica es muy usada cuando la fístula es mediana o grande o
aun en fístulas pequeñas que estén rodeadas de tejido fibroso con pobre
vascularidad.15,25
Cabe señalar que en este contexto de reparación de fístulas el tejido del paladar
no es tan “flexible”, como la lengua, ni tan abundante.9 También se ha señalado que la
técnica de colgajo dorsal de lengua para cubrir grandes defectos del paladar tiene
ventajas en comparación con la técnica de colgajos tubulares con tejidos extraorales,
por lo siguiente: numero reducido del procedimiento quirúrgico requerido, corto tiempo
de tratamiento, relativa carencia de complicaciones y consistencia buena de los
resultados obtenidos.11
El tratamiento de defectos intraorales con colgajos pediculados de lengua data de
1956, donde fueron utilizados para la reconstrucción del paladar blando.1 En 1957
proponen variaciones de acuerdo al uso dado en este tipo de colgajo, en cobertura
temporal de heridas o reconstrucciones definitivas.2
En 1963, se reporta el uso de colgajos de lengua para corregir defectos labiales y
en 1966 se describe el uso de estos colgajos para el cierre de fistulas palatinas de
diversas causas, siendo las secuelas de paladar hendido, una de ellas.3 Seis años más
25
tarde se publican modificaciones para el uso de los colgajos linguales en el cierre de
fístulas.4 Igualmente en 1989 y 1992 se reportan trabajos, utilizando colgajos linguales
delgados y donde se demuestra su versatilidad y seguridad para el cierre de fístulas
palatinas.5,6 Este tipo de colgajos también han sido descritos en el manejo de defectos
palatinos como consecuencia de infecciones, traumatismos y neoplásicas.7 Otros
autores en el 2006 reportan que sus resultados, presentan a los colgajos de lengua
como una opción segura y efectiva para el cierre de fístulas palatinas amplias, luego de
la palatoplastia primaria, o en casos donde los intentos de cierre han fracasado
previamente.8
Así tenemos que históricamente, se puede evidenciar, que la técnica de colgajo de
lengua ha sido utilizado como procedimiento corriente para cerrar defectos intraorales
generados después de cirugía de tumores, infecciones severas, traumas; fístulas
palatinas y hasta ha sido beneficioso después de terapias de radiaciones. 3,7,9,10
Igualmente es menester señalar, que es a través del tiempo, en todas esas
investigaciones referidas, se han realizado correcciones inherentes al caso, que
conlleven a mejorar la técnica. Objetivo este, que actualmente mantenemos a fin de
lograr el mayor de los éxitos en este tipo de cirugía.
Los resultados de la técnica del colgajo de lengua para el cierre de fístulas
palatinas son variadas, oscilando entre autores, desde 13 % de éxito hasta 92 %,
dependiendo de las complicaciones que se presentes.8
Es importante resaltar que para usar un colgajo de lengua con éxito, se deben
seguir tres pasos básicos:
- Planear y diseñar el colgajo de acuerdo con la forma, tamaño y la posición del
defecto.
- Diseñar el colgajo de acuerdo con la circulación sanguínea en las diferentes
áreas linguales, como la punta, el cuerpo y la raíz.
- Levantar el colgajo del área en la cual la movilidad de la lengua sea
neutralizada, tomando en consideración el tamaño del defecto y el área por
reconstruir (labio, paladar, suelo de boca,etc.)17
26
La lengua es una masa móvil de músculo estriado cubierto por mucosa, descansa
en el suelo de la boca y prácticamente llena la cavidad bucal, cuando todas sus partes
están en descanso y el individuo se mantiene de pie. Esta dividido en dos partes
básicas; la porción fija o raíz lingual y la porción móvil formada por el cuerpo lingual y la
punta o ápex. El cuerpo lingual esta dividido en dos porciones por un rafe medio.
Uno de los aspectos más importantes de la anatomía lingual, desde el punto de vista
del cirujano es el estudio de la circulación. La raíz lingual esta irrigada por la
arteria y las venas linguales que siguen un trayecto transversal, por tanto los colgajos
en la raíz lingual tienen que seguir una dirección transversal para que tengan buena
irrigación.1,15-17
La porción móvil de la lengua es irrigada por la arteria y venas raninas, las cuales
pasan a través de la masa muscular profunda se ramifican en 10 o 12 colaterales en
forma de candelabro y se extienden hacia la punta. El rafe medio separa
completamente ambos lados del cuerpo lingual, sin anastomosis vascular entre ellos.
Los colgajos en el cuerpo lingual deben ser diseñados en forma longitudinal y esta
contraindicado planear colgajos transversales que crucen el rafe medio. En la punta
lingual, debido a su rica vascularización se pueden hacer colgajos en todas las
direcciones.1,15-17
Básicamente existen dos técnicas para obtener pedículos de colgajos del dorso de
la lengua. De la parte anterior y de la parte posterior. El colgajo de la base posterior es
adecuado para defecto del paladar blando, área retromolar y la región de la mucosa
bucal posterior. Los colgajos de la base anterior, son más a menudo indicado, y se usa
para el cierre de defectos de paladar duro, la mucosa bucal anterior, el piso anterior de
la boca y el labio superior e inferior.11
El aporte vascular de este tipo de colgajos es proporcionado por las arterias
linguales y sus ramas y el arco de las raninas acalla la punta de la lengua. La longitud
del colgajo debe ser lo suficiente para cubrir el defecto y permitir un rango de
movimiento a la lengua que evite fuerzas de tensión en el pedículo.8 Generalmente
según otro autor, la longitud oscila entre 5 a 6 cm.11 El ancho debe ser
aproximadamente un 20 % mayor al de la hendidura. El cruzar la línea media de la
lengua en el diseño del colgajo ha sido discutido, y el hacerlo no compromete su
27
viabilidad. El espesor del colgajo debe incluir cierta cantidad del músculo, respetando y
garantizando un óptimo aporte vascular.8 Se consideran espesores adecuados desde 3
mm hasta 1 cm.2,5,6,7,11 Las principales papilas gustativas deben ser evitadas. El sitio
donador debe ser cerrado por dos o mas capas de suturas. Particular atención debe
tomarse con la hemostasia y la obliteración de espacio muerto a fin de evitar
hematomas.11
La fijación intermaxilar en este tipo de pacientes ha sido un punto debatido y las
opiniones al respecto están divididas, ya que algunos autores la utilizan rutinariamente y
otros la consideran innecesaria, cuando el colgajo posee una adecuada longitud.7,10,12,13
El periodo de tiempo considerado para la sección del pedicuro ha sido de 10 a 24 días
posteriores al procedimiento.6,7,10,12,13 Al realizar las pruebas de vascularidad del
colgajo, la isquemia que este presente será un indicador claro para decidir el corte del
pedículo. En caso de que sea necesario realizar alguna remodelación, esta deberá
llevarse a cabo 3 a 6 meses luego de la separación del pedículo, una vez que este haya
obtenido una completa vascularidad. 1,8,9,11,14-25
Las principales complicaciones asociadas a la realización de colgajos de lengua
incluyen: sangrado, epistaxis, hematomas, infecciones, dehiscencias y necrosis. La
pérdida temporal de la sensibilidad y el gusto, las alteraciones en el habla, la
articulación de palabras y la dificultad en los movimientos de la lengua, son
complicaciones raras, que en caso de presentarse generalmente son de tipo transitorio.
2,5,6,7,9,10,11,12
Debe valorarse cuidadosamente el realizar esta técnica de colgajos de lengua en
pacientes menores de 7 años, ya que su tolerancia al procedimiento puede constituir un
factor de riesgo en el éxito del colgajo. El fracaso por necrosis del colgajo es una
complicación extremadamente rara, dada la rica vascularidad de la lengua, pero suele
suceder en situaciones en las cuales el colgajo es diseñado inadecuadamente, presenta
excesiva tensión, se traumatiza inadvertidamente, se libera antes de tiempo o por
factores sistémicos asociados.14
Una causa mas que predispone a la posible perdida del colgajo es la incomodidad
que el paciente tiene para hablar y comer, lo que genera excesiva tensión en dicho
28
colgajo y la segunda es la dificultad que tiene para realizar su higiene y aunque se
enfatiza mucho en relación a esta dificultad y se prescriben colutorios de clorhexidina, el
paciente puede sufrir una infección por acumulo de restos alimenticios que facilitara la
proliferación de microorganismos.8
29
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN Objetivo General.
- Determinar la efectividad del colgajo de lengua para el cierre de fístulas
palatinas en pacientes con secuela de paladar hendido.
Objetivos Específicos.
- Determinar la ausencia de comunicación oronasal.
- Determinar la calidad fonética.
- Establecer en un periodo de 3 meses la menor prevalencia de infecciones de
oído, nariz y garganta.
30
PRESENTACION DEL CASO CLINICO
Esta investigación descriptiva se llevo a cabo en las instalaciones del Hogar
Clínica San Rafael, ubicado en la municipio Maracaibo, edo. Zulia, en pacientes con
secuelas de paladar hendido que acudieron a consulta al servicio de cirugía bucal y
maxilofacial durante el periodo Marzo-Junio 2008. El universo objeto de estudio, estuvo
conformado por una solo paciente de sexo femenino con edad de 14 años, la cual fue
referida al servicio anteriormente mencionado por presentar una fistula palatina anterior
en donde intentos previos de cierre habían fracasado. (Figura 1).
Figura # 1
Las indicaciones para el cierre de las fistulas fueron: la corrección de la
comunicación oronasal, mejorar la calidad fonética y disminuir la prevalencia de
infecciones de oído, nariz y garganta.
La intervención quirúrgica se realizo bajo anestesia general, con intubación
nasotraqueal; previo al procedimiento, se administro Unasyn 3 gr. EV, Profenid 100 mg.
EV, Dipirona 1 gr. EV, Ranitidina 50 mg. EV, Ondansetron 4 mg. EV y Dexametasona
16 mg. EV. Con un abreboca lateral en posición, se infiltro la región de la fistula en el
paladar con Lidocaina al 2%, con Adrenalina 1:100.000, se realizó una incisión
perifistular con hoja de bisturí Nº 15, se diseca cuidadosamente el colgajo resultante y
se invierte los márgenes, suturándolos con vicryl 4-0 afrontándolos sin tensión
conformando de esta manera el plano nasal. (Figura 2, Figura 3).
31
Figura # 2 Figura # 3
Por otro lado, tres (3) puntos de sutura son colocados en la punta de la lengua
para traccionarla y exponer la cara dorsal de la misma, en la cual se realizó el diseño
del colgajo. (Figura 4 Y 5).
Figura # 4 Figura # 5
Se infiltra con Lidocaina al 2%, con Adrenalina 1:100.000 en el sitio donador. La
longitud del colgado debe ser lo suficiente para cubrir el defecto y permitir un rango de
movimiento a la lengua que evite fuerza de tensión en el pedículo, el cual debe poseer
una base amplia que garantice la irrigación de un 1/3 de la lengua. La incisión y
disección es efectuada con hoja de bisturí Nº 15. El grosor de disección del colgajo es
de 3 a 5 mm. (Figura 6 y 7)
32
Figura # 6 Figura # 7
El sitio donante es cerrado directamente con puntos de colchonero vertical con
vicryl 3-0 (Figura 8).
Figura # 8
Se determina la posición del colgajo el cual rota anteriormente, permitiendo de
esta manera un óptimo afrontamiento al lecho palatino. Una vez realizado lo anterior, se
suturan los bordes y vértice del colgajo mediante puntos simples de vicryl 3-0.
Quedando para un segundo tiempo quirúrgico el afrontamiento de la base.
(Figura 9)
33
Figura # 9
La paciente es medicada en la fase postquirúrgica con Unasyn 1.5 gr. EV cada 8
horas, Profenid 100 mg. EV cada 8 horas, Dexametasona 8 mg. EV cada 8 horas,
Ranitidina 50 mg. EV cada 8 horas. La paciente recibió inicialmente líquidos claros y
luego dieta licuada. Se indico una estricta higiene oral y enjuague de clorhexidina como
coadyuvantes de la higiene en el postoperatorio. Tres (3) semanas posteriores al
procedimiento, se realizó la liberación del colgajo bajo anestesia general y se suturó el
borde remanente. Por otro lado, se llevo a cabo en el mismo tiempo quirúrgico un
adelgazamiento del tejido injertado, eliminando el epitelio especializado (Figura 10, 11 y
12)
Figura # 10 Figura # 11
34
Figura # 12
La paciente deberá estar bajo controles mensuales posteriores a la liberación del
colgajo, evaluando la vascularidad del mismo y cierres de comunicación oronasal.
35
RESULTADOS
En relación a la intervención quirúrgica realizada, pude observar en un periodo de
tres meses que se logro un cierre completo de la fistula, así mismo, no se evidenció
paso de líquidos o sólidos a la cavidad nasal, un mejoramiento de su voz nasal, además
de ausencia de signos y síntomas compatibles con infecciones de oído, nariz y/o
garganta.
Por otro lado, la paciente no manifestó alteraciones en cuanto a movimientos de la
lengua, el gusto o la sensibilidad. (Figura 13).
Figura # 13
36
DISCUSIÓN
Los resultados obtenidos en este estudio, son comparables con los reportes de
Sendota8 con un 77.14% de éxito, Guerrero Santos3 70%, Assuncao5 92% y Busic6
89%.
En caso de que sea necesario realizar alguna remodelación esta deberá llevarse a
cabo 3 a 6 meses luego de la separación del pedículo, una vez que este haya obtenido
una completa vascularidad. 1,8,9,11,14-25
Sin embargo, en este estudio en particular se realizo un adelgazamiento del
colgajo, eliminando el epitelio especializado en el mismo tiempo quirúrgico de la
liberación del mismo.
Se pudo corroborar en este estudio, tal como lo reporta la literatura que el fracaso
por necrosis del colgajo es una complicación extremadamente rara, dada la rica
vascularidad de la lengua, pero suele suceder en situaciones en las cuales el colgajo es
diseñado inadecuadamente, presenta excesiva tensión, se traumatiza inadvertidamente,
se libera antes de tiempo o por factores sistémicos asociados.14
Una causa mas que predispone a la posible perdida del colgajo es la incomodidad
que el paciente tiene para hablar y comer, lo que genera excesiva tensión en dicho
colgajo y la segunda es la dificultad que tiene para realizar su higiene y aunque se
enfatiza mucho en relación a esta dificultad y se prescriben colutorios de clorhexidina, el
paciente puede sufrir una infección por acumulo de restos alimenticios que facilitara la
proliferación de microorganismos.8 Sin embargo, y en virtud de haber tomado todas las
precauciones desde el punto de vista de técnica quirúrgica e higiene oral, no se
observaron signos ni síntomas compatibles a dehiscencia del colgajo o infección del
mismo.
37
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La lengua es un sitio adecuado para la toma de colgajos e injertos para reconstruir
defectos de los labios, paladar, cavidad oral y orofaringe. Esta técnica es muy usada
cuando la fístula es mediana o grande o aun en fístulas pequeñas que estén rodeadas
de tejido fibroso con pobre vascularidad.15,25
Estos colgajos tienen como ventaja ofrecer abundante tejido, poseer un excelente
aporte vascular, gran facilidad de rotación y mínimas complicaciones del sitio donante.8
Es importante concluir que para utilizar un colgajo de lengua con éxito, se deben
seguir tres pasos básicos: 1. Planear y diseñar el colgajo de acuerdo con la forma,
tamaño y posición del defecto. 2. Diseñar el colgajo de acuerdo con la circulación
sanguínea en las diferentes áreas linguales, como la punta, el cuerpo y la raíz. 3.
Levantar el colgajo del área en la cual la movilidad de la lengua sea neutralizada,
tomando en consideración el tamaño del defecto y el área por reconstruir (labio,
paladar, suelo de boca) 17
El cierre en dos planos prevee mejor soporte y estabilidad al colgajo,
disminuyendo el riesgo de fracaso. Tres semanas para la liberación del colgajo se
consideran un periodo de tiempo ideal en la cual se logra una adecuada
revascularización e integración del pedículo lingual.8
38
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