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COLEGIO TECNÓLOGO MÉDICO DEL PERÚ CONSEJO NACION AL

CODIGO: PPR – F O - 0 2

SOLICITUD DIRIGIDA AL PRESIDENTE REGIONAL VERSIÓN : 0 3

Solicito: Inscripción como Miembro de la Orden del

Colegio Tecnólogo Medico del Perú

SEÑOR PRESIDENTE DEL CONSEJO REGIONAL _ _ _ _ _ S.P Yo _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ de _ _ _ _ _ _ _ _ años de edad.

(Apellidos y nombres del solicitante)

Identificado con DNI N° _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ domiciliado(a) en _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ante usted con el debido respeto y por conductor e guiarme presento y digo: Que habiendo obtenido el Título Profesional de Licenciado en Tecnología Médica en el Área de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ En la Universidad _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _. Me dirijo a usted para solicitarle, previa evaluación, se sirva a elevar el presente expediente al Consejo Nacional del Colegio Tecnólogo Medico del Perú para mi correspondiente colegiación. Sin otro particular aprovecho la oportunidad para reiterarle mi estima personal. Lima, _ _ _ _ _ _ _ __ _ de _ _ _ _ _ _ _ _ de _ _ _ _ _ _ _ _ Adjunto: Ficha de datos. Dos (2) fotografías recientes tamaño pasaporte, a color, en fondo blanco tamaño 45mm x 35mm. (*). Damas: traje sastre.

Caballeros: saco y corbata, sin anteojos. Original y copia simple del Diploma de Grado Académico de Bachiller otorgado por una Universidad Nacional (pública o privada),

que forman profesionales en Tecnología Médica. Constancia de verificación de firma registrada ante la SUNEDU del Grado Académico de Bachiller. Original y copia simple del Título Profesional otorgado por una Universidad Nacional (Pública o privada), que forman

profesionales en Tecnología Médica. Constancia de verificación de firma registrada ante la SUNEDU del Título Profesional. Una (1) copia simple del certificado de estudios realizado en la Universidad, que acrediten haber estudiado y aprobado 10

semestres académicos o 5 años de estudios universitarios. En caso de haber realizado convalidación de asignaturas, presentarán adicionalmente, las resoluciones emitidas por la Universidad en original y copia simple.

Declaración Jurada de no tener procesos judiciales, penales y administrativos contra CTMP (Formato: PPR - FO - 04). Declaración Jurada de desistimiento de procesos Judiciales (Formato: PPR - FO - 05). Declaración jurada de correcta escritura de nombres, solo en casos que aplique (Formato: FO - PPR - 06). Certificado de habilidad profesional Ficha de elaboración de carné de especialista (Formato: PPR - FO - 14). Voucher(original) y una copia simple de pago por concepto de colegiatura por el monto de S/. 1,000 soles. El voucher original

debe estar engrampado a la copia simple. N° de Cuenta Consejo Nacional (**) Banco Interbank: 01 13000421001 Banco Continental: 0011-0150-30100020307 (**) El voucher debe referenciar el número del DNI/CTMP del solicitante.

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Firma DNI: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Teléfono: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Correo: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

COLEGIO TECNÓLOGO MÉDICO DEL PERÚ CONSEJO NACION AL

CODIGO: PPR – F O - 0 3

FICHA DE DATOS VERSIÓN : 0 3

INSTRUCCIONES: complete sus datos correctamente con letra legible IMPRENTA (Mayúscula y Minúscula con tilde y diéresis donde

corresponda)

FECHA: … … … …. / … … … … … . / … … … … … .

1. DATOS PERSONALES

1. 1 C T M P N °: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (Llenado por el CN – CTMP)

1. 2 Apellidos: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

1. 3 Nombres: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

1. 4 D N I N °: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 1. 5 Fecha de Nacimiento: _ _ _ _ _ / _ _ _ _ _ / _ _ _ _

1. 6 Estado Civil: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 1 .7 Grupo Sanguíneo _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

1. 8 Domicilio Actual: A v. / Calle / Jr.: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

1. 9 Número / Mz. / Lt : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Urb : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Distrito: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Provincia : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Departamento: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ _

1. 1 0 Telf. Domicilio: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Telf. Celular: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Telf. Referencia: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

1. 1 1 Correo Electrónico: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

2. DATOS ACADEMICOS

2 .1 Grado de Bachiller en: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

2 .2 Universidad de procedencia: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

2 .3 Fecha de obtención del Grado de Bachiller: _ _ _ / _ _ _ / _ _ _ N° de Bachiller: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

2 .4 Título Profesional: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

2 .5 Universidad de procedencia: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

2 .6 Fecha de obtención del Título Profesional: _ _ _ / _ _ _ / _ _ _ N ° de Título: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

2 .7 Modalidad de Titulación:

T e s i s : Trabajo de Suficiencia Profesional :

Documento para uso exclusivo del CONSEJO NACIONAL DEL CTMP Se prohíbe su reproducción total o parcial sin la autorización del

CONEJO NACIONAL DEL CTMP Se considera copia no controlada a toda copia impresa que no lleve el sello de COPIA CONTROLADA.

DECLARACION JURADA DE VERACIDAD Y

REGULARIZACION DOCUMENTARIA PARA

TITULOS EXTRANJEROS

Yo __________________________________________________________________________ identificado con DNI/ C.E.

N. º_______________________________, y con domicilio en _________________________________________

________________________________________________;

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que, la documentación que presento de mis estudios superiores en el extranjero de manera

virtual es fiel al original a fin de que pueda ejercer la profesión de Tecnólogo Médico en el Perú, la

cual cumpliré con presentar de manera física al Colegio Tecnólogo Médico del Perú en un plazo

máximo de 30 días contados al día siguiente de concluida la cuarentena dispuesta por el Gobierno

Peruano.

Que, me comprometo a iniciar el trámite de convalidación de estudios ante alguna

Universidad Peruana (pública o privada) que dicte la profesión de Tecnología Médica la cual tendré

que demostrar ante el Consejo Regional del Colegio Tecnólogo Médico del Perú al que correspondo,

con fecha máxima hasta el día 30 de marzo del 2021.

En caso de resultar falsa la información que proporciono, me sujeto a los alcances de lo

establecido en el artículo 411º del Código Penal, concordante con el artículo 32º de la Ley N.º 27444

- Ley del Procedimiento Administrativo General; en fe de lo cual firmo la presente.

En la Ciudad de _______________, ______ de ___________________ del 2020.

Nombres y Apellidos: ____________________________________________________________________

DNI / C.E. Nº: _______________________________

________________________________ Firma

• Nota. - Se les recuerda que el título universitario debe estar apostillado o inscrito ante la

SUNEDU.

“Año de la Universalización de la Salud”

JURAMENTACIÓN EXCEPCIONAL

, de de 2020

Yo,…………………………….., con DNI N° ………………, domiciliado (a) en

……………………………………………………………………..., Distrito de …….…………….., Provincia de

……………………………, Departamento de ………………………., egresado (a) de la Universidad

…………..……………………………., área ……………………………….., habiéndose entregado el registro de

matrícula del Colegio Tecnólogo Médico del Perú N°……………………………., mediante Resolución N°

……………………………………………, me dirijo al Consejo Regional ……………………… del Colegio Tecnólogo

Médico del Perú, sus miembros directivos y de la orden.

Juro por Dios y por mi honor; ejercer la profesión observando los principios éticos, deontológicos y

científicos, cumplir fielmente la Ley, el Estatuto, el Código de Ética, los Reglamentos y Normas del

Colegio Tecnólogo Médico del Perú, contribuyendo a realzar el honor, prestigio y el decoro de la

profesión de Tecnología Médica.

Por consecuencia de proceder en contra de lo juramentado me someto a las sanciones disciplinarias

correspondientes con todas las prerrogativas emanadas por Ley ante el Colegio Tecnólogo Médico del

Perú.

Firmo y coloco mi huella dactilar del índice derecho, en señal de conformidad.

NOMBRES Y APELLIDOS: ………………

………………………………………………………

DNI: ………………………………………………

RECUADRO DE HUELLA DACTILAR

COLEGIO TECNÓLOGO MÉDICO DEL PERÚ

CONSEJO NACIONAL CODIGO: PPR - FO -04

DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER PROCESOS

JUDICIALES, PENALES Y ADMINISTRATIVOS VERSIÓN: 03

DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES PENALES, JUDICIALES NI PROCESOS

ADMINISTRATIVOS CONTRA EL CTMP

Yo, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ de _ _ _ años de

(Apellidos y Nombres del solicitante)

edad, identificado con DNI N° _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, domiciliado(a) en _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente:

1. No tener antecedentes penales ni judiciales por delito doloso.

2. Haberme desistido de todo proceso judicial (civil, penal, administrativo), contra el Colegio Tecnólogo

Medico del Perú y su consejo Nacional)

3. No haber iniciado proceso administrativo, ni tener procesos judiciales (civil, penal, administrativo), contra el

Colegio Tecnólogo Medico del Perú, su Consejo Nacional ni sus Consejo Regionales.

Así mismo, en caso de falsedad de los manifestado en la presente Declaración Jurada, me someto a la Ley N° 27444

Ley de Procedimiento Administrativo General, las demás normas legales aplicables al caso.

En fe a lo afirmado suscribo la presente.

Lima, _ _ _ _ _ de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ de _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Firma

DNI: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _





DECLARACIÓN JURADA DE DESESTIMIENTO

DE PROCESOS JUDICIALES VERSIÓN: 03

DECLARACIÓN JURADA DE DESISTIMIENTO DE PONER ACCION JUDICIAL CONTRA EL CTMP NI CONTRA SUS

MIEMBROS DIRECTIVOS

Yo, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ de _ _ _ años de

(Apellidos y Nombres del solicitante)

edad, identificado con DNI N° _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, domiciliado(a) en _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente:

Desistirme de imponer alguna acción Judicial (civil – indemnización por daños y perjuicios. Etc., penal) contra el

Colegio Tecnólogo Medico del Perú, su Consejo Nacional, sus consejos Regionales, ni los Miembros Directivos de

estos.

Así mismo, en caso de falsedad de los manifestado en la presente Declaración Jurada, me someto a la Ley N° 27444

Ley de Procedimiento Administrativo General, las demás normas legales aplicables al caso.

En fe a lo afirmado suscribo la presente.

Lima, _ _ _ _ _ de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ de _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Firma

DNI: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _





DECLARACIÓN JURADA DE CORRECTA

ESCRITURA DE NOMBRES VERSIÓN: 01

DECLARACIÓN JURADA DE CORRECTA ESCRITURA DE NOMBRES Y APELLIDOS

Por intermedio de la presente, declaro bajo juramento que mis nombres y apellidos se escriben, según consta en _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, como señalo a continuación (*)

Apellido Paterno: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _

Apellido Materno: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _

Nombre(s): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _

(Escribir apellido y nombre(s) en mayúscula y minúscula según corresponde. Colocar tildes o diéresis según corresponda.

No utilizar solo mayúsculas)

Lima, _ _ _ _ _ de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ de _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Firma

DNI: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(*) IMPORTANTE

1. Llenar el formato con letra imprenta y legible.

2. Utilizar letras mayúsculas solo para la primera letra de los apellidos y nombres (el resto de letras, con

minúscula)

3. Señalar tildes, diéresis y otros.

4. Cualquier enmendadura invalida el documento.




CONSEJO NACIONAL CODIGO: PPR-FO-07

FICHA PARA ELABORACIÓN DE CARNÉ VERSIÓN: 03

FICHA PARA ELABORACIÓN DE CARNÉ

NOTA: COMPLETE SUS DATOS CORRECTAMENTE CON LETRA LEGIBLE IMPRENTA (mayúscula y minúscula con tilde y

diéresis donde corresponda), PARA EVITAR ERRORES EN LA IMPRESIÓN DE SU CARNÉ

DATOS AL ANVERSO ÁREA : _____________________________________________________________ APELLIDOS : _____________________________________________________________ NOMBRES : _____________________________________________________________ N° DE COLEGIATURA: ________________________________ (Llenado por el CN CTMP)

DATOS DEL REVERSO DNI. N° : ___________________

FIRMA EN EL CENTRO DEL RECUADRO

PEGAR FOTO

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TECNOLOGÍA MÉDICA

DECLARACIÓN JURADA

Yo, ______________________________________________________________, identificado con DNI/ C.E.

Nº______________________, Profesional en ______________________________________________________________

y con domicilio en ______________________________________________________________________;

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que, cuento con los sílabos de estudios de mi Universidad de procedencia, los cuales

utilizaré para la convalidación de mis estudios en una Universidad del Perú.

Comprometiéndome así, con uno de los requisitos de colegiatura con título extranjero,

como estipula el artículo cuarto de la Resolución N° 064-CTMP-CN/2020, de fecha 21 de abril

de 2020.

En caso de resultar falsa la información que proporciono, me sujeto a los alcances de

lo establecido en el artículo 411º del Código Penal, concordante con el artículo 32º de la Ley

N.º 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General. En fe de lo cual firmo la presente.

En la Ciudad de ____________, ____ de ______________ del 2020.

_________________________________________ Nombre: DNI Nº

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