Colecistitis y Pancreatitis en paciente embarazada

Álvaro Tobar Narbona

Técnica Radiológica Aplicada

Descripción anatómica

Descripción caso clínico

• Paciente sexo femenino 29 años con 34 semanas de embarazo, sin antecedentes mórbidos, acude al servicio por dolor agudo en el hipocondrio derecho.

• Ecografía de rutina y Ecografía vesicular

• Se indica resonancia magnética por sospecha de colecistitis.

• Se realiza RM con protocolo abreviado

Pruebas de laboratorioPrueba Valor Valores de referencia

Creatinina 0,6 mg/dl 0,7 – 1,2

VFG > 60 ml/min

Bilirrubina Total 0,6 mg/dL 0,2 – 1,3

Bilirrubina directa 0,4 mg/dL 0,0 – 0,3

Fosfatasa alcalina 173,0 U/L 38 - 126

Gamma Glutamiltraspeptidasa

120 U/L 12 - 43

Transaminasa oxalacética

45,0 U/L 14 - 36

Transaminasa piruvica 43,0 U/L 9 - 52

Lipasa 412 U/L 23 - 300

Amilasa 140 U/L 10 - 110

PCR 13,1 mg/L Menor a 10,0

Informe Radiológico

ANTECEDENTES : Embarazo, sospecha de colecistitis aguda.Examen realizado con protocolo abreviado por disconfort de la paciente y presencia de contracciones.

HALLAZGOS:Hígado de forma, tamaño e intensidad de señal conservadas.Vesícula de paredes discretamente edematosas con cálculos en su interior.La vía biliar intrahepática se observa fina, la extrahepática alcanza hasta 8 mm.No se identifica cálculo categórico en su trayecto.Páncreas aumentado de tamaño con aumento de su intensidad de señal en secuencias ponderadas en T2, con leve cantidad de líquido peripancreático, no identificándose colecciones.Bazo y glándulas suprarrenales sin alteraciones.Riñones de tamaño normal, sin hidronefrosis.

Informe Radiológico

IMPRESIÓN RADIOLOGICA:

Signos de pancreatitis aguda.

Colelitiasis asociado a discretos signos inflamatorios de las paredes de la vesícula biliar.

Vía biliar aumentada de calibre.

Colecistitis aguda

• Inflamación aguda de la pared vesicular

• Respuesta inflamatoria dada por:• Inflamación mecánica

• Inflamación Química

• Inflamación bacteriana

*Cuadro clínico

• Cólico biliar progresivo

• Vómito frecuente

• Fiebre baja

• Palpación dolorosa del hipocondrio derecho.

• Leucocitosis: 10000-150000 celulas/ul

• Triada: dolor HCD/fiebre/leucocitosis

Pancreatitis

• Enfermedad inflamatoria del páncreas que proviene de diversas causas. Algunas causas comunes son:

• Litiasis vesicular

• Alcohol (alcoholismo agudo y crónico)

• Colangiopancreatografía retrógrada

• Traumatismo

• Estado post operatorios

• Causas poco comunes:

• Enf. Tejido conjuntivo

• Páncreas dividido

• Insuficiencia renal, etc.

Pancreatitis –Cuadro clínico

• Síntoma principal: Dolor abdominal (epigastrio).

• Exploración física: paciente angustiado e inquieto; frecuentemente con febrícula, taquicardia e hipotensión, shock. Ictericia es rara.

• Signos pulmonares sin importancia en comparación con el dolor.

• Síndrome de Cullen (coloración azul periumbilical por hematoperitoneo)

• Exámenes de laboratorio alterados:

• Amilasa y/o lipasa aumentadas en 3 veces el valor normal.

• Examen imagenológico: TC (clasificación baltazar).

• RM en casos de contraindicaciones del TC.

Protocolo Colecistitis

• COLANGIORRESONANCIA

- Localizador T1 GRE en tres planos

- T2 HASTE coronal

- T2 HASTE axial (cubrir hígado , páncreas y via biliar completos).

- T2 HASTE axial fino (via biliar distal a bifurcación conductos hepáticos).

- T2 HASTE sagital (Orientada al colédoco distal)

- T2 HASTE Coronal Oblicuo (orientada al colédoco distal)

COLANGIORRESONANCIA

- T2 Colangio 3D (misma orientación T2 HASTE coronal oblicuo)

- T2 Fat Sat Axial (todo hígado, via biliar y páncreas).

- T2 Colangio Thick Slab

- T2 Colangio Dinámica

*No se usa MC ev. Uso Gd oral.

Protocolo Colecistitis

Protocolo Pancreatitis

• RM DE PANCREAS

- Localizador T1 GRE en tres planos

- T2 HASTE coronal

- T2 HASTE axial (cubrir hígado , páncreas y via biliar completos).

- T2 HASTE axial fino (via biliar distal a bifurcación conductos hepáticos).

- T2 HASTE sagital (Orientada al colédoco distal)

- T2 HASTE Coronal Oblicuo (orientada al colédoco distal)

Protocolo Pancreatitis

• RM DE PANCREAS

- T2 Colangio 3D (misma orientación T2 HASTE coronal oblicuo)

- T2 Fat Sat Axial (todo hígado, via biliar y páncreas).

- T2 Colangio Thick Slab

- T1 GRE axial con supresión grasa

- Ti in –opp Phase axial

- T2 Colangio Dinámica con MC (SIEMPRE USO DE MC en bolus)

- Máscara

- Care Bous

- Arterial (20 seg)

- Fase portal (70 seg)

- Fase Taría (3 minutos)

Imágenes

T2 HASTE CORONAL

T2 HASTE CORONAL OBL

T2 HASTE SAGITAL

T2 HASTE AXIAL

T2 HASTE AXIAL 3 mm

T2 TSE fat sat

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317W OMEN’S IMAGING

2

Clinical diagnosis of the cause of abdominal pain in a pregnant pa tient

is par ticularly difficult because of multiple confounding f actors related

to normal pregnancy. M agnetic resonance (M R) imaging is useful in

evaluation of abdominal pain dur ing pregnancy, as it offers the benefit

of cross-sectional imaging without ionizing radiation or evidence of

harmful effects to the fetus. M R imaging is often perfor med specifi-

cally for diagnosis of possible appendicitis, which is the most common

illness necessitating emergency surgery in pregnant patients. However,

it is impor tant to look for pathologic processes outside the appendix

that may be an alternative source of abdominal pain. Numerous enti -

ties other than appendicitis can cause abdominal pain dur ing pregnancy,

including processes of gastrointestinal, hepatobiliary, genitour inary,

vascular, and gynecologic origin. M R imaging is useful in diagnosing

the cause of abdominal pain in a pregnant patient because of its ability

to safely demonstrate a wide range of pathologic conditions in the ab-

domen and pelvis beyond appendicitis.

©RSNA, 2012

MR Imaging Evaluat ion of Abdominal Pain during Pregnancy: Appendicit is and Other Nonobstetric Causes1

CME FEATURE

LEARNING

OBJECTIVES

FOR TEST 1

■ Describe the nor-

mal abdominal and

pelvic anatomy of

the pregnant patient

at M R imaging.

■ L ist the M R im-

aging findings of

appendicitis dur ing

pregnancy.

■ Recognize the M R

imaging appearances

of entities beyond

appendicitis that can

cause abdominal or

pelvic pain in preg-

nant patients.

Abbreviations: ACR = American College of Radiology; FISP = fast imaging with steady-state precession; GRE = gradient-echo; HELLP = hemoly-

sis, elevated liver enzyme levels, and low platelet count; IBD = inflammatory bowel disease; SSFSE = single-shot f ast spin-echo

RadioGraphics 2012; Published online Content Codes:

1From the Department of D iagnostic Imaging, Warren Alpert M edical School of Brown University, Women and Infants H ospital, Rhode Island

Hospital, Providence, RI. Presented as an education exhibit at the 2010 RSNA Annual M eeting. Received M arch 18, 2011; revision requested M ay

12 and received July 5; accepted July 20. For this journal-based CM E activity, the authors, editor, and reviewers have no relevant relationships to

disclose. Address cor respondence to L .B.S., Department of Radiology, Vanderbilt University M edical Center, 1161 21st Ave S, Nashville, T N 37232

(e-mail: lucy.b.spalluto@vanderbilt.edu).

2Cur rent address: D iagnostic Imaging, Trevose, Pa.

©RSNA, 2012

Embarazo y dolor abdominal

- Presentación frecuente en el embarazo.

- Diagnóstico difícil por múltiples factores.

- Analizar otros procesos patológicos

- RM beneficios

Referencias

- ACR aprueba imagen por RM en pacientes embarazadas EN CUALQUIER TRIMESTRE, incluyendo el primero (Chile: 12 semanas o más).

- RF energía como calor; Tº fetal bajo los niveles teratogénicos (ojo: feto y fluido amniótico).

- Máxima absorción en la madre.

Signos imagenológicos

COLECISTITIS

• Engrosamiento de la pared > 3 mm

• Aumento de la señal en la pared en T2 (edema)

• Aumento señal alrededor de la pared (fluido pericolecístico) en T2.

• Señal nula en conducto cístico

- VPP en RM: 100%

*Segunda condición que necesita cirugía en el embarazo.

Signos imagenológicos

Signos imagenológicos

PANCREATITIS

• Fluido peripancreático

• Edema asociado a pancreatitis, señal alta alrededor del páncreas en T2.

• Conductos biliares dilatados

Signos imagenológicos

Discusión

• Las potenciaciones y distintas secuencias se justifican en el estudio de pacientes embarazadas y en general para cualquier estudio de abdomen.

• Si bien el scanner (y en ciertos casos la ecografía) es el estudio pedido para patología abdominal, en este caso es claro que el uso de la RM es completamente fundamentado ya que es un estudio seguro y de muy buena sensibilidad. La RF deposita energía en forma de calor, pero está demostrado que no tiene efectos directos en el feto

• El uso de Gd está indicado sólo en la resonancia de páncreas, pero en general para su estudio se solicita una colangioRM en cuyo caso no se requiere. De todas formas, hay textos que no lo catalogan como dañino a las concentraciones indicadas (10-20 ml) siempre y cuando se cuente con una función renal óptima.

Conclusión

• El dolor abdominal en mujeres embarazadas puede serdifícil de diagnosticar ya que es secundario a múltiplesfactores considerados normales en el embarazo. Laimagen por RM a menudo es realizada como un métodoexacto y seguro para excluir apendicitis, la causa mascomún de dolor abdominal que requiere cirugía. Laimagen por RM también permite la evaluación denumerosas estructuras adicionales del abdomen y lapelvis que pueden ser la fuente real del dolor abdominalen pacientes embarazadas.

• El TM debe estar atento y conocer el diagnósticodiferencial para poder advertir una patología de urgenciay notificarla de inmediato (embarazadas frecuentementepresentan dolor abdominal inespecífico que requiereestudio).

• Lucy B. Spalluto MD, C. A. (2012). MR Imagin Evaluation of abdominal pain during Pregnancy: Appendicitis and otherNonobtetric causes. RadioGraphics .

• Fauci, B. K. (2008). Principios de Medicina Interna, Harrison. En B. K. Fauci, Principios de Medicina Interna, Harrison (Vol. 2, págs. 1991-2012). McGraw Hill.

• Goic, A. (2012). Semiología Médica. Chile: Mediterraneo.• Moore, K. L. (2010). Anatomía con orientación clínica.

Barcelona: The point.• Netter, F. H. (2011). Atlas de anatomía Humana (5ta ed.).

Elsevier Masson.• Gilli, D. J. Introducción a la Resonancia magnética en

Neuroimagen. Barcelona.• Dr Paulina Yañez. (2008). Estado del arte sobre el uso de

gadolinio en embarazadas, lactancia, neonatos y pacientes con insuficiencia renal.

Bibliografía

Gracias!