Colecistectomía transumbilical. SILS. Técnica Quirurgica

COLECISTECTOMÍA POR TROCAR UNICO SILS.

TÉCNICA QUIRURGICA.

Dra. Manuela Sanz Chinesta.Hospital de Alta Resolución . Guadix. Granada

Uno de los propósitos de los procedimientos laparoscópicos es reducir la morbilidad relacionada con el trauma quirúrgico, manteniendo el mismo nivel de seguridad que en la cirugía abierta. El avance tecnológico en esta área se ha enfocado hacia el desarrollo de estrategias cada vez menos invasivas, a través de los orificios naturales, o por una sola incisión. La cirugía endoscópica por orificios naturales (NOTES de sus siglas en inglés Natural Orífice Translumenal Endoscopic Surgery), utiliza la luz de los órganos intra-abdominales para acceder a la cavidad peritoneal. Otra alternativa es la cirugía laparoscópica por una incisión, que permite el paso de varios instrumentos a través del mismo sitio quirúrgico, como la cicatriz umbilical (OPUS, del inglés One Port Umbilical Surgery), o la pared abdominal más cercana al órgano a intervenir.

INTRODUCCION

FASES DE LA TÉCNICA

1) Incisión Transumbilical.2) Introducción del dispositivo SILS.3) Exposición del campo operatorio.4) Disección del calot. El problema de las pinzas cruzadas.5) Colecistectomía.6) Extracción del dispositivo y cierre


Incisión Transumbilical

Figura 2. Extensión de la incisión quirúrgica en piel y fascia

La incisión transumbilical permite, gracias a la elasticidad de la piel, unamenor incisión cutánea y una mayor incisión en la aponeurosis.

Colocaremos dos pinzas tipo “cangrejo” en los laterales del ombligo y practicaremos una incisión transumbilical, posteriormente desinsertaremos el ombligo en sus laterales exponiendo unos 2 cm de aponeurosis. Practicaremos una incisión de 1,5 en la aponeurosis para poder introducir el SILS

Introducción del dispositivo SILS

El SILS es un dispositivo azul, flexible y blando, hecho de hule-espuma, con canales de acceso para tres cánulas. La cánula de 5mm puede cambiarse en cualquier momento del procedimiento por una de 12mm. El puerto se adapta al tamaño de la cánula manteniendo el neumoperitoneo.


Introducción del dispositivo SILS

El SILS debe lubricarse para facilitar su colocación. Se procede a introducirlo con ayuda de una pinza atraumática colocada de forma horizontal en la base ( un clamp tipo Satinsky es ideal); se introduce el puerto y se verifica su adecuada posición intraabdominal . Insuflamos a través de la cánula del SILS y procedemos a introducir los trocares también lubricados.


Exposición del campo operatorio

Desde que se describieron las técnica de colecistectomía transumbilical han sido multiples las estrategias para exponer el triangulo de Calot, no olvidemos que en el abordaje SILS trabajamos con dos pinzas solamente: estas han sidos las técnicas descritas:

1) Tracción con una sola pinza y disección cruzada.

2) Anclaje de la vesícula con puntos transvesiculares.



La técnica más utilizada consiste en intruducir una sutura con aguja recta transparietal para fijar la vesíscula en su fondo, y otra sutura transparietal desde el lateral del ligamento redondo hasta flanco derecho.

El problema de esta forma de anclaje es el vertido de bilis a la cavidad abdominalDra. Manuela Sanz Chinesta.

Hospital de Alta Resolución . Guadix. Granada


La técnica descrita por nuestro servicio( pendidente de publicación , Dra.Sanz Chinesta) incorpora una pinza endoscopica (tipo ratón) insertada a través de un sistema tipo vía central de 7 fr.



Las ventajas del uso de la pinza endoscópica son:

1) Posibilidad de ser aplicada de forma móvil.2) Facilita las maniobras de tracción contratracción.3) Ausencia de vertido de bilis a cavidad.4) Fácil introducción con agujas de 7 fr.


Disección del Calot

Diferencias entre la colecistectomía Laparoscópica y SILS.

1) En SILS instrumentos paralelos y muy próximos.

2) En SILS imposibilidad de triangulación salvo con cruce y pinza articulada.

3) Conflicto de espacio con la Optica, a ser posible usar opticas de 5mm.

4) Perdida del sentido de la profundidad



PINZAS EN PARALELO PINZAS CRUZADAS

PINZAS CRUZADASARTICULADAS


1) Cruzar las pinzas al ser introducidas.

2) Con la mano derecha prender el fondo de la vesicula.

3) Situar la pinza de raton en la bolsa de Hartmann.

4) Iniciar la diseción del triangulo de calot con la pinza de la mano izquierda



La disección se facilita enormemente con pinzas articuladas , con ópticas de 5mm y endograpadoras de 5 mm. Aunque siempre podemos sustituir uno de los trocares de 5 mm por uno de 10-12 mm

Pinzas RealHand. NOVARE Pinzas Cambridge-Endo


Para más información:

Dra. Manuela Sanz Chinesta.Servicio de Cirugía General y Digestiva.

Hospital de Alta Resolución.Guadix. Granada. España.

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Colecistectomía transumbilical. SILS. Técnica Quirurgica

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