Rev Esp Salud Pública 2014; 88: 555-567. N.º5 Septiembre-Octubre 2014

COLABORACIÓN ESPECIAL

POSIBILIDAD DE INTRODUCCIÓNYCIRCULACIÓNDELVIRUS DELDENGUE EN ESPAÑA (*)

Sara Santos-Sanz (1,2), María José Sierra-Moros (1), Lourdes Oliva-Iñiguez (3), Amaya San-chez-Gómez(1,2), Berta Suarez-Rodriguez (1), Fernando Simón-Soria (1) y Carmen Amela-Heras (1).

(1) Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias, Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales eIgualdad. España.(2) Técnico superior de apoyo de Tragsatec (encomienda de gestión del Ministerio de Sanidad, Servicios Socia-les e Igualdad).(3) Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.

(*)Este análisis se realizó con datos procedentes del proyecto financiado por la Dirección General deSalud Pública, Calidad e Innovación, del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, “Vigilan-cia entomológica en puertos y aeropuertos frente a vectores importados de enfermedades infecciosas exó-ticas y vigilancia de potenciales vectores autóctonos de dichas enfermedades” (nº referencia de proyecto20090102, 20100280, 20110256, 2012/07PA001, 2013/307PA001, entre 2009 y 2013 respectivamente).

Sin conflicto de intereses

RESUMENEl dengue se ha convertido en un importante problema de salud pú-

blica mundial. Ae. albopictus, vector competente para su transmisión, sedetectó por primera vez en Cataluña en 2004. Desde entonces se ha esta-blecido por la costa Mediterránea. El objetivo del artículo es describir elriesgo de importación y posible transmisión del dengue en España, revi-sando cualitativamente los factores que podrían influir en su emergenciaen nuestro país, así como las implicaciones que tendría a nivel de saludpública. Aunque el virus no circula actualmente en España, constante-mente llegan personas infectadas procedentes de países endémicos. Latransmisión de esta enfermedad podría ocurrir en la costa mediterránea.Sería más probable en los meses más cálidos por los hábitos sociocultura-les y las mayor presencia del vector. Aunque la mayoría de la población essusceptible, el impacto en la salud de la población sería bajo dadas las ca-racterísticas de la enfermedad. La estrategia fundamental de salud públicapara reducir el riesgo de importación y posible transmisión del dengue de-be enfocarse a la prevención primaria para evitar la interacción del virus,el vector y los seres humanos. Estos tres componentes deben abordarsedentro de un plan de acción integral y multisectorial, intensificando algu-nas actividades en las zonas de mayor riesgo. La coordinación desde sa-lud pública de todos los sectores implicados es imprescindible para el co-rrecto funcionamiento de este plan integral de respuesta anteenfermedades transmitidas por vectores.

Palabras clave: Dengue. Medición de riesgo. Enfermedades trans-misibles. Vectores de enfermedades Aedes. Medicina del viajero. Preven-ción primaria.

CorrespondenciaeSara Santos SanzCentro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES)DG de Salud Pública Calidad e InnovaciónPº del Prado, 18-20.E-28071 Madrid – Españassantos@externos.msssi.es; camela@msssi.es

ABSTRACTPossible Introduction andAutochthonousTransmission of Dengue Virus in SpainDengue has become a major public health problem worldwide. Ae.

albopictus, vector responsible for transmission, was first detected in Cata-lonia in 2004. Since then, it has established along Mediterranean coast.The aim of this paper is to describe the risk of importation and possibleautochthonous transmission of dengue virus in Spain, qualitatively revie-wing factors that could influence the emergence of dengue in our country,and the implications for public health. No autochthonous transmission hasoccurred in our country to date, but infected travelers coming from ende-mic countries are arriving to Spain constantly. The transmission of thisdisease could occur on the Mediterranean coast. Transmission would bemore likely in the warmer months due to cultural habits and higher vectordensities. While most of the population would be susceptible, given thecharacteristics of the disease, the impact on health’s population would below. The main public health strategy to reduce the risk of importation andpossible dengue transmission should focus on primary prevention, to pre-vent interaction of the virus, vector and human. These three componentsmust be addressed in a comprehensive and multisectoral plan of action,intensifying some activities in the areas of greatest risk. Coordination ofpublic health from all sectors involved is essential for the proper functio-ning of this integrated response plan for vector-borne diseases.

Keyword: Dengue virus. Risk assessment. Disease vectors. Communi-cable Diseases. Aedes. Travel medicine. Primary Prevention.

Sara Santos-Sanz et al.

INTRODUCIÓN

El dengue se ha convertido en un proble-ma de salud pública, siendo en la actualidadla enfermedad vírica transmitida por vecto-res más frecuente en el mundo. En los años70 solamente se detectaban epidemias en 7países, mientras que, según la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS), la infecciónhoy es endémica en más de 100 países y estápresente en todos los continentes excepto enEuropa1

El virus del dengue puede ser introducidoen un país a través de viajeros infectadosprocedentes de países endémicos. Para quese transmita a una persona es necesaria lapresencia de vectores competentes. El prin-cipal vector es el mosquito Aedes aegyptiaunque Aedes albopictus ha demostrado sereficaz también en la transmisión2.

A continuación se describen las caracte-rísticas fundamentales de ambos mosquitos:

Aedes aegypti es una especie tropical ysubtropical originaria de África, distribuidapor el mundo y ha sido el principal respon-sable de las infecciones por dengue en zonasurbanas y periurbanas. Su actividad es pre-ferentemente diurna, muestra preferenciapor entornos cercanos al hombre y se repro-duce dentro y alrededor de las viviendas,depositando los huevos sobretodo en reci-pientes artificiales en los que se pueden acu-mular pequeñas cantidades de agua, comomacetas, botes de plástico, neumáticos, con-tenedores de agua así como entre los resi-duos. En Europa, en 2010, se detectó unpequeño foco en Holanda3. En la Isla deMadeira (Región autónoma portuguesasituada en el Atlántico) se detectó por pri-mera vez este vector en 2005, habiéndoseextendido posteriormente por toda la isla yentre octubre de 2012 y marzo de 20134 seprodujo el primer brote de transmisiónautóctono de dengue, notificándose 2.168casos probables y 1.080 confirmados porlaboratorio4.

En España las últimas referencias de sudetección datan de 1939 en la ciudad deBarcelona5,6.

Aedes albopictus, también llamadomosquito tigre, originario de los paísesdel Sudeste Asiático y de las islas delPacifico Oriental, se relacionaba con bro-tes de dengue en climas tropicales y enambientes rurales. Se ha observado que suhábitat reproductivo actualmente com-parte numerososo espacios con el de Ae.aegypti, depositando sus huevos en reci-pientes artificiales cercanos al hombre,aunque muestra preferencia por los luga-res naturales como huecos de los árboles,hojas o tallos de bambú, entre otros. Suactividad es también diurna y tiene prefe-rencia por los espacios abiertos. Durantela segunda guerra mundial, los brotes dedengue ocurridos en Japón en 1942 y enHawai en 1943 demostraron su capacidadpara transmitir el virus del dengue en cli-mas templados2. Se ha observado que estemosquito puede sobrevivir a bajas tempe-raturas y, a diferencia de Ae. aegypti,incluso puede someterse a un periodo dequiescencia en forma de huevo durante elinvierno7. En 1979, Ae. albopictus seintrodujo en Europa mediante neumáticosimportados desde China a Albania8. Des-de Italia se extendió sobre todo por la cos-ta mediterránea. En España se detectó porprimera vez en Cataluña en el año 2004,expandiéndose posteriormente por el res-to de la costa9.

La presencia de estos mosquitos en lapenínsula y en varias islas del océanoatlántico junto con el hecho de que anual-mente se detectan decenas de casosimportados de dengue en España ha hechoque se refuerce la vigilancia entomológi-ca en las islas Canarias, que en estemomento se encuentran libres del vector,y a que p r e s en t an ca r a c t e r í s t i c a smedioambientales similares y entre ellasexiste una frecuente comunicación.

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El objetivo de este artículo es valorar elriesgo de importación y posible transmi-sión de este virus en España, describiendolos factores que influirían en la emergen-cia de la fiebre por dengue y las implica-ciones derivadas para la salud pública.

CICLO DEL DENGUE:FIEBRE POR DENGUE

Y FIEBRE POR DENGUE GRAVE

La enfermedad se presenta generalmenteen brotes epidémicos en las zonas urbanas yperiurbanas perpetuándose el ciclo mosqui-to-humano-mosquito. En la actualidad, elser humano es el principal hospedador y unavez infectado es fuente y amplificador delvirus. La viremia aparece un día antes deldesarrollo de los síntomas y la media esrelativamente corta, durando alrededor de 5días10, aunque puede llegar hasta 12.

Históricamente se distinguían dos formasclínicas, la fiebre por dengue y la fiebrehemorrágica por dengue. Esta clasificaciónfue revisada y modificada debido a los cam-bios en la epidemiología de la enfermedad yen la experiencia adquirida en el manejo clí-nico de los casos11.Actualmente la enferme-dad se entiende como un proceso clínicoque comienza generalmente como fiebrepor dengue que en algunos casos, aproxima-damente un 5%12, puede evolucionar a fie-bre por dengue grave. Ambas formas sediferencian en la clínica y en los parámetrosde laboratorio. Se han identificado los deno-minados signos clínicos de alarma que faci-litan la identificación de los pacientes quepueden desarrollar un dengue grave y portanto necesitan mayor observación e inter-vención médica (figura 1).

Existen cuatro serotipos del virus deldengue, DENV-1, DENV-2, DENV-3,DENV-4. La infección por uno de ellosbrinda inmunidad homóloga de larga dura-ción para él mismo pero no protege frente aotro, por lo que una persona puede enfermarvarias veces a lo largo de la vida. La eviden-

cia científica sugiere que la infecciónsecuencial de diferentes serotipos de estevirus incrementa el riesgo de desarrollardengue grave, ya que la respuesta inmune alos componentes del virus puede contribuiral proceso autoinmune que deriva en den-gue grave13. La gravedad de la enfermedadtambién está relacionada con la edad, elestado nutricional o la existencia de comor-bilid. Algunos genotipos asiáticos deDENV-2 y DENV-3 se han asociado confrecuencia a infecciones concomitantes gra-ves12. Estudios realizados en Brasil hanpuesto de manifiesto que los individuos deorigen africano tienen cierto grado de pro-tección frente a las formas graves de enfer-medad13,14.

En general, entre el 40 y el 80% de lasinfecciones son asintomáticas. En el brotede dengue autóctono ocurrido en Madeira seestimó que el 20% de las infecciones fueronasintomáticas y solo un 5% de los casos(127/2.168 casos) fueron hospitalizados4.

Por el momento no existe vacuna frente aesta enfermedad, aunque se encuentran enetapas avanzadas el desarrollo de vacunastetravalentes con virus vivos atenuados12. Eltratamiento de la enfermedad es sintomáti-co. Por ello, la clave del manejo del denguees el reconocimiento temprano y la identifi-cación de los problemas clínicos que se pre-sentan en sus diferentes fases (figura 1). EnEspaña, en breve el dengue será una Enfer-medad de Declaración Obligatoria que senotificará a la Red Nacional de VigilanciaEpidemiológica (RENAVE).

EVALUACIÓN DEL RIESGO:FACTORES RELACIONADOS CON LAEMERGENCIAY VULNERABILIDAD

EN ESPAÑA

El principal objetivo de esta evaluaciónes determinar el nivel de riesgo de introduc-ción del virus del dengue y la posible trans-misión autóctona en España. Existen dife-rentes metodologías para evaluar el riesgo

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de emergencia de una enfermedad. Se hautilizado una aproximación cualitativabasada en la valoración de dos aspectos: laprobabilidad de que el virus llegue al territo-rio y se pueda transmitir y el impacto en lasalud de la población que conllevaría15,16.

Los factores que contribuyen a la emer-gencia de este virus, como se ha visto pre-viamente, están relacionados con las carac-terísticas del vector, el virus, el ser humanoy la compleja interacción entre ellos. Ade-más la probabilidad de que la enfermedademerja variará en función de las condicio-nes físicas, sociales, económicas y ambien-tales donde se desarrolle, que aumentarán o

disminuirán la probabilidad de exposiciónal virus y el porcentaje de población suscep-tible (figura 2).

Riesgo de importación del virus. Casosimportados en España

La vía más probable de entrada del virusdel dengue en España son los casos importa-dos. El dengue no se vigila sistemáticamen-te aunque disponemos de información a par-tir de las siguientes fuentes:

1) El Registro de Altas de los HospitalesGenerales del Sistema Nacional de Salud[Conjunto Mínimo Básico de Datos delAlta

Sara Santos-Sanz et al.

Figura 1Manifestaciones clínicas del dengue, clasificación y manejo de los pacientes con fiebre

por dengue y dengue grave

Adaptado de: Organización Panamericana de la Salud. Dengue. Guías para el diagnóstico, tratamiento, prevención ycontrol. 2009. La Paz:OPS/OMS; 2010.

Hospitalaria (CMBD)] que indica el núme-ro de casos importados con diagnóstico dedengue que han necesitado hospitalización.

Entre 1997 y 2011l el CMBD registró 292casos importados de dengue ingresados enhospitales españoles que incluían 278 casosde fiebre por dengue (código CIE9 061 encualquiera de sus 14 diagnósticos) y 14casos de fiebre hemorrágica portada pormosquito (código CIE9 065.4 que se locali-zaba siempre en el primer diagnóstico)10. Laedad media de las personas afectadas fue de34 años (DE 13,4) y 154 (53%) fueron varo-nes. Durante ese período el número de casosfue en aumento. En el año 2010 se observóel mayor número de casos (60) (figura 3).Este incremento coincidió con el aumentode casos ocurrido en los países endémicosde América Central y del Sur y de paísesasiáticos en la costa del Pacifico relaciona-do con el fenómeno meteorológico de “Elniño”17. Todas las comunidades autónomas

(CCAA) recibieron algún caso importado,excepto Asturias, y tampoco hubo ningúncaso en las ciudades de Ceuta y Melilla. LasCCAA con más casos fueron Galicia, PaísVasco, Cataluña, Comunidad Valenciana,Andalucía y Comunidad de Madrid. Estosdatos están directamente relacionados conla magnitud del turismo con destino a paísesendémicos de estas CCAA18.

2) Datos de los casos recibidos en el labo-ratorio de referencia, situado en el CentroNacional de Microbiología (CNM) entre2009 y 2011. Incluyen los casos hospitaliza-dos y también los ambulatorios, recogiendoinformación básica sobre los casos como elantecedente de viajes realizados. El CNMconfirmó 173 casos importados en viajerosprocedentes de países de América Central ydel Sur (49%) seguidos del continente asiá-tico (27%) (figura 4). Las características delos casos eran similares a las recogidas en elCMBD.

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Figura 2Pictograma explicativo de las características del vector, el virus y el humano relaciona-

dos con la producción de infecciones por dengue

Adaptado con autorización del autor: Teixeira MG, Costa MC, Barreto F, Barreto ML. Dengue: twenty-five years sin-ce reemergence in Brazil. Cad Saude Publica 2009;25 Suppl 1:S7-18.

Ninguna de estas dos fuentes de informa-ción es exhaustiva y algunos casos puedenestar incluidos en ambas fuentes.

Riesgo de transmisión

La existencia de vectores competentes esnecesaria para que tenga lugar la transmi-sión autóctona. En España el mosquito Ae.albopictus está catalogado como una espe-cie exótica invasora19. Se detectó por prime-ra vez en 2004 en San Cugat del Vallés enBarcelona20 y desde entonces se ha extendi-do, posiblemente a través del transporteterrestre, por toda la costa mediterránea,Valencia, Castellón,Alicante y Murcia y porvía marítima hacia las islas Baleares21-23.

El Reglamento Sanitario Internacional aprobado en 2005 (RSI 2005)24, que entró en vigor el 15 de junio de 2007, establece una serie de requisitos para que los países

puedan disponer de capacidad básica deinformación y respuesta de sus órganos desalud pública. El Reglamento establece quelos países deben disponer de programaspara la vigilancia y el control de vectores yreservorios en los puntos de entrada y cerca-nías de aeropuertos, puertos y pasos fronte-rizos terrestres. En el Título IV, artículo 19,el RSI-2005 requiere a los países que facili-ten a la Organización Mundial de la Salud,en la medida de lo posible, cuando esta losolicite debido a un posible riesgo específi-co para la Salud Pública, datos pertinentessobre las fuentes de infección o contamina-ción en sus puntos de entrada, incluidossobre vectores y reservorios que puedan darlugar a la propagación internacional deenfermedades.

Ante la presencia del vector y las exigen-cias del RSI 2005, el Ministerio de Sanidadfinancia desde 2008 un proyecto de vigilan-

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Figura 3Número de casos importados diagnosticados en el Centro Nacional de Microbiología

según la región de destino como antecedente de viaje, 2009-2011 (n: 173)

Elaboración propia con datos procedentes del Laboratorio de arbovirus y enfermedades víricas importadas, CentroNacional de Microbiología, Instituto de Salud Carlos III

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cia entomológica coordinado por la Uni-versidad de Zaragoza y con la participa-ción del Instituto de Salud Carlos III (Uni-dad de Entomología Médica del CNM)para conocer la extensión del Ae. albopic-tus y la detección de posibles especiesinvasoras en los puntos de entrada (puertosy aeropuertos). En el año 2013 se reforzóla vigilancia en las Islas Canarias, en cola-boración con la Consejería de Sanidad delgobierno canario, y se puso en marcha lavigilancia específica frente al Ae. aegyptiante el riesgo de introducción de vectorescompetentes. Hasta el momento, las IslasCanarias siguen libres del mosquito. En lafigura 5 se muestran las provincias en lasque se ha detectado el mosquito tigre enEspaña desde su introducción en 2004.Según el documento “Estratègia per a laprevenció i el control del mosquito tigre aCatalunya” publicado en 2011, más de 170municipios de 16 comarcas se han vistoafectadas por el mosquito tigre en Girona,Tarragona y Barcelona25. En el resto deprovincias se ha detectado en 21 munici-

pios en Castellón, tanto en la vertienteinterior como en la costa, en 3 municipiosde Valencia, 19 de Alicante, 6 de Murcia y5 de Islas Baleares (datos del proyecto“Vigilancia entomológica en aeropuertos ypuertos frente a vectores importados deenfermedades infecciosas exóticas, y vigi-lancia de potenciales vectores autóctonosde dichas enfermedades”, 2008-2013.Ministerio de Sanidad Servicios Sociales eIgualdad y Universidad de Zaragoza22).

Otro de los factores implicados en latransmisión son los factores medioam-bientales. Se ha observado que las condi-ciones ideales de superviviencia de losmosquitos aedinos son humedad del 60-70% y temperatura de 25ºC. Este mosquitopodría sobrevivir en casi toda España, yaque todo el territorio peninsular e insular, aexcepción de las zonas montañosas, reúnelas condiciones climatológicas de tempe-ratura y humedad necesarias para su super-vivencia6. Los periodos reproductivosvarían en función de la temperatura y la

Figura 4Número de casos de dengue con ingreso hospitalario registrados en el Conjunto MínimoBásico de Datos del Alta Hospitalaria, (CMBD) entre 1997 y 2011 en España (n: 292)

estación del año. El aumento de la tempe-ratura acorta el ciclo extrínseco del virusque se desarrolla en el mosquito, lo quecontribuye a aumentar la densidad de estapoblación y su frecuencia de alimentaciónpara completar más rápidamente su inges-ta. En España los periodos de mayor acti-vidad se estiman entre mayo y noviem-bre20. En Cataluña se ha observado cómoel mosquito tigre tiene un comportamientoantropofílico, alimentándose fundamen-talmente de sangre humana26. Además, lacapacidad de los huevos de Ae. albopictusde sobrevivir a bajas temperaturas y lacaracterística del virus de pasar transovári-camente a las larvas del mosquito hembrainfectada le permitiría sobrevivir de unatemporada a otra.

Vulnerabilidades

La vulnerabilidad viene definida por lascondiciones físicas, sociales, económicas yambientales que aumentan el porcentaje depoblación susceptible y la probabilidad deexposición al virus. Por tanto, el riesgo deimportación y el potencial riesgo de trans-misión del dengue se ven influenciados porlas condiciones medioambientales y socia-les en las que se desarrollan.

La globalización ha favorecido la movili-dad de la población, incrementado las pro-babilidades de que el virus sea introducido yla enfermedad pueda emerger y ha facilitadoel intercambio de serotipos entre los países.En 2004 se detectó circulación de los cuatroserotipos (DENV-1, DENV-2, DENV-3,

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Figura 5Provincias con presencia de Ae. albopictus en al menos un municipio,

diciembre de 2013

Elaboración propia a partir de los datos publicados en “Estratègia per a la prevenció i el control del mosquito tigre aCatalunya. Año 2011. Comissió Interinstitucional per a la Prevenció i Control del Mosquit Tigre a Catalunya” y losdatos procedentes del proyecto “Vigilancia entomológica en aeropuertos y puertos frente a vectores importados de en-fermedades infecciosas exóticas, y vigilancia de potenciales vectores autóctonos de dichas enfermedades”, 2008-2013. Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y Universidad de Zaragoza

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DENV-4) a nivel mundial en todos los con-tinentes, salvo en Oriente Medio donde cir-culaba, solo el DENV-1 y DENV-2, mien-tras que en el año 1970 circulaban solamen-te los dos primeros serotipos en América yÁfrica y los cuatro en la región del pacífi-co27. Además se ha detectado recientementeun quinto serotipo descrito en la última con-ferencia internacional sobre dengue y den-gue hemorrágico en octubre de 201328. Lapoblación residente en España viaja fre-cuentemente a países donde circula el virusdel dengue, por lo que estos viajeros inter-nacionales pueden facilitar la importacióndel virus. Según los datos del Instituto deTurismo de España, en 2011 se produjeron13.346.738 viajes al extranjero29. El destinomás frecuente, después de los países euro-peos, fue América Central y del Sur al quese dirigieron el 8% de los viajeros interna-cional, seguido de África (7,6%), el 1,4% deellos viajaron a África subsahariana.

La globalización no solo afecta a laimportación del virus a través de viajerossino que también puede facilitar la importa-ción de vectores nuevos competentes en latransmisión del virus como es el Ae. aegyp-ti. España tiene estrechas relaciones comer-ciales con países donde este mosquito estáampliamente extendido (América Central ydel Sur o países africanos como Senegal,Mauritania y archipiélago Cabo Verde asícomo Madeira). Actualmente España estálibre del mosquito pero no hay que olvidarque ha estado presente en el pasado en lacosta mediterránea, Andalucía y Extrema-dura hasta los años 606,30.

Las condiciones medioambientales sonfactores claves para la supervivencia yextensión de los vectores competentes, eldesarrollo urbano sufrido en España en lasdécadas recientes ha transformado artifi-cialmente zonas secas y áridas en lugareshúmedos y fértiles en las que el mosquitotigre se establece fácilmente favoreciendosu extensión. Ejemplos de esta transforma-ción es la construcción de invernaderos,

campos de golf, parques públicos y el incre-mento de viviendas unifamiliares31. Esteuso de la tierra ha creado nuevos espaciosnaturales, lugares preferidos por el mosqui-to tigre para su reproducción, favoreciendoel acercamiento de este mosquito al serhumano y la probabilidad de interacción.

Se ha descrito que es necesaria una den-sidad vectorial elevada para desencadenarbrotes epidémicos. En los recientes brotesde dengue en Madeira, o de un virus similarcomo es el virus de chikungunya en Italia,se ha observado la coincidencia en el tiempode los primeros casos con las altas densida-des de Ae. aegypti y de Ae. albopictus res-pectivamente32,33. La época del año durantela que existe mayor probabilidad de trans-misión, si se importara el virus, sería entremayo y noviembre, periodo de mayor acti-vidad del vector.Además, el comportamien-to social del hombre en esta época, que per-manece al aire libre durante más tiempo ensus momentos de ocio, hace más probable laexposición al mosquito . Esta situación sedescribió en Italia durante el brote de fiebreChikungunya que comenzó en julio de200733.

Por último, las actividades de respuestade lucha antivectorial encaminadas a redu-cir la población de vectores y las medidas deprotección personal que disminuyen el con-tacto entre el hombre y el mosquito son lasmás eficientes para reducir la probabilidadde transmisión de estas enfermedades trans-mitidas por vectores34.

CONCLUSIONESDE LA EVALUACIÓN DEL RIESGO

El dengue es una enfermedad que puedeemerger en España a causa de la presenciadel Ae. albopictus a lo largo de la costamediterránea y la continua introducción delvirus a través de los casos importados, sinriesgo actual en las zonas donde no se haidentificado vector competente. Esta situa-ción puede modificarse si se extiende el

vector dado que existen las condicionesmedioambientales favorables y en los últi-mos años se ha observado su expansión.

En las zonas donde existe el vector, laposible transmisión ocurriría con mayorprobabilidad durante los meses de climacálido, tanto por la densidad de mosquitosexistentes como por la mayor frecuencia deviajeros y los hábitos socioculturales quefavorecen el contacto entre el vector y elhumano. Durante este periodo del año, enlas zonas donde existe el vector se reco-mienda reforzar la vigilancia epidemiológi-ca de casos importados, su detección precoze investigación, para reducir al mínimo lasprobabilidades de transmisión autóctona.

El virus no circula en nuestro país desdemediados del siglo XX y por lo tanto lamayoría de las personas son susceptibles depadecer esta enfermedad. Sin embargo, elimpacto en la salud de la población españo-la a corto plazo se estima bajo debido a quelos casos graves son poco frecuentes. Aun-que no se puede descartar que aparezcaalgún caso grave que si se detecta y manejaadecuadamente puede evolucionar favora-blemente. El impacto en otros sectores,principalmente el turístico, también deberíaser considerado.

MEDIDAS DE SALUD PÚBLICA

En España, como país libre de dengue, laestrategia fundamental debe orientarsehacia la prevención primaria, incluyendoacciones que reduzcan la interacción de lostres elementos que condicionan la transmi-sión, virus, vector y ser humano.

Ante la emergencia y reemergencia de lasenfermedades transmitidas por vectores esnecesaria la elaboración de un plan de pre-paración y respuesta que contemple medi-das de prevención, preparación y control dela enfermedad, haciendo especial énfasis enmejorar la comunicación a la poblaciónsobre las maneras más eficaces de controlar

los mosquitos. Esta también fue la conclu-sión obtenida tras la experiencia del primerbrote de dengue autóctono en la isla deMadeira4.

La OMS propone que el plan contempletres fases35:

Primera: control integrado de vectorespara evitar la introducción, el estableci-miento y la propagación del vector median-te la detección temprana de la llegada y lacontención y eliminación de los mosquitosinvasores.

Segunda: prevención de la enfermedad ymanejo adecuado de los enfermos. Esta fasese activará cuando no se haya podido evitarla introducción y el establecimiento delmosquito. Se integrará la vigilancia ento-mológica y la epidemiológica para conocerel comportamiento de los vectores en elámbito local para tomar medidas que permi-tan prevenir los brotes de enfermedad. Seprepararan las medidas de respuesta a brotesy se reforzaran las estrategias de comunica-ción a la población y a los viajeros.

Tercera: Reducir la carga de enfermedad,se activarán las medidas de respuesta a bro-tes, asegurando la detección temprana de loscasos, el diagnóstico rápido y el adecuadomanejo de los casos para evitar la progre-sión a cuadros graves.

Así, en España, el abordaje a nivel nacio-nal debe hacerse a través de un plan deacción integral y multisectorial, intensifi-cando algunas actividades en las zonas demayor riesgo donde el vector está actual-mente establecido. Este plan debe incluircomponentes de vigilancia entomológica yambiental, vigilancia epidemiológica y sis-temas de alerta e información a la poblacióny a los profesionales sanitarios.

En España las competencias de controlvectorial recaen en diversas autoridadesmunicipales, de las diputaciones, autonomi-

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cas y estatales, dependiendo del lugar y laextensión donde el mosquito se encuentre.Existen cinco servicios de control de mosqui-tos con gran experiencia en los métodos decontrol vectorial: tres localizados en Catalu-ña, L’Empordá, Baix Llobregat y Delta delEbro, uno en las marismas de Huelva y unosituado en Los Monegros. La estrategia deprevención y control en la lucha frente almosquito tigre a nivel local en Cataluña pusoen marcha diferentes ámbitos de actuación, lavigilancia ambiental, sanitaria, sensibiliza-ción de profesionales sanitarios y sensibiliza-ción comunitaria, demostrándose esta últimade gran impacto36. Sin embargo, desde suintroducción, el mosquito tigre se ha extendi-do por la costa mediterránea poniendo demanifiesto la necesidad de este abordaje anivel nacional.

La vigilancia epidemiológica del dengueno se desarrollará de manera sistemática has-ta que sea una Enfermedad de DeclaraciónObligatoria en la RENAVE (pendiente de losúltimos trámites legislativos). En este senti-do, los profesionales de salud pública y de laasistencia sanitaria juegan un papel impor-tante para reducir el riesgo de transmisiónautóctona en España. La introducción de losnuevos protocolos de vigilancia epidemioló-gica de las enfermedades transmitidas porvectores entre estos profesionales será un ele-mento clave para evaluar el riesgo en cadazona. La detección precoz, confirmandocualquier caso sospechoso lo más rápidamen-te posible y su notificación oportuna, permiti-rá el buen manejo de los casos importados yla toma de medidas preventivas que reduzcano eliminen las probabilidades de contactoentre un caso importado y los mosquitosAedes. Si se identificara un caso de dengueautóctono se trataría de una enfermedad nue-va emergente y, por lo tanto, se notificaría demanera urgente a las autoridades de saludpública.

Además del control vectorial y la vigilan-cia y detección precoz de posibles casos, lasactividades de salud comunitaria y comuni-

cación del riesgo a la población son esencia-les para conseguir el compromiso de la comu-nidad y reducir la presencia del vector asícomo implementar medidas de protecciónpersonal frente a la picadura de mosquito.

Por último, el consejo al viajero con desti-no a países endémicos ayudará a la preven-ción de casos y al manejo oportuno de loscasos importados.

La coordinación desde salud pública detodos los sectores implicados es imprescindi-ble para el correcto funcionamiento de unplan integral de respuesta ante enfermedadestransmitidas por vectores.

AGRADECIMIENTOS

Queremos agradecer a Antonio TenorioMatanzo, Mª Paz Sanchez-Seco y LeticiaFranco Narváez, del Laboratorio de arbovirusy enfermedades víricas importadas del Cen-tro Nacional de Microbiología, Instituto deSalud Carlos III (ISCIII), a Javier Lucientesdel Departamento de Patología Animal de laFacultad de Veterinaria de la Universidad deZaragoza y a Ricardo Molina perteneciente ala Unidad de Entomología Médica del Servi-cio de Parasitología del Centro Nacional deMicrobiología (ISCIII), la ayuda prestadapara la realización de este artículo.

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POSIBILIDAD DE INTRODUCCIÓN Y CIRCULACIÓN DEL VIRUS DEL DENGUE EN ESPAÑA