CÓDIGO  ICTUS  Actualización  2015  SERVICIO  DE  URGENCIAS    SERVICIO  DE  MEDICINA  INTENSIVA  SECCIÓN  DE  NEUROLOGÍA  SERVICIO  DE  RADIODIAGNÓSTICO  

HOSPITAL  DE  SAGUNTO  

 

   

 

 

 

 

 

2015  

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ÍNDICE    

 

1.  INTRODUCCIÓN  

2.  CRITERIOS  DE  ACTIVACIÓN  DEL  CÓDIGO  ICTUS  

3.  INDICADORES  DE  CALIDAD  EN  LA  ATENCIÓN  

4.  CLASIFICACIÓN  DEL  CÓDIGO  ICTUS  

5.  MANEJO  DEL  PACIENTE  EN  EL  BOX  6  

6.  MANEJO  DEL  PACIENTE  EN  CAMA  1  DE  OBSERVACIÓN  

ANEXOS:  

I.  ESCALA  DE  RANKIN  (MODIFICADA)  

II.  ESCALA  NIHSS  DE  VALORACIÓN  DEL  ICTUS  ISQUÉMICO  

III.  TROMBOLISIS  SISTÉMICA  CON  rtPA  

IV.  TRATAMIENTO  ENDOVASCULAR  

V.  HOJA  DE  REGISTRO  DEL  CÓDIGO  ICTUS  

VI.  ALGORITMO  GENERAL    

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1.  INTRODUCCIÓN    

  La  incidencia  de  los  ictus  se  estima  en  nuestra  comunidad  entre  100  y  200  nuevos  casos  por   cada   100.000   habitantes   por   año,   claramente   ligada   a   la   edad   y   factores   de   riesgo  cardiovascular,   constituyendo   la   segunda   causa   de   muerte   en   hombres   y   la   primera   en  mujeres   tras   las   enfermedades   cardiovasculares.   Se   trata   de   una   enfermedad   con   una  mortalidad   elevada   que   alcanza   entre   el   15-­‐20%   a   los   tres  meses.   El   impacto   social   de   esta  enfermedad  no  se  debe  medir  únicamente  por  la  pérdida  de  años  de  vida  sino  que  constituye  la   primera   causa   de   discapacidad,   la  mitad   de   los   pacientes   quedan   severamente   afectados  requiriendo   ayuda   para   sus   actividades   diarias.   La   enfermedad   cerebrovascular   en   aquellos  pacientes  que  sobreviven,  tiende  a  repetirse.       La  existencia  de   información   científica   relevante   sobre  el  manejo  de   los  pacientes   con  ictus   nos   permite   en   el   momento   actual   disponer   de   guías   de   actuación   desarrolladas   por  sociedades  científicas  y  aceptadas  a  nivel   internacional.  Éstas  aportan  dos  conceptos  básicos:  la   asistencia   organizada   y   específica   de   los   pacientes   con   ictus   mejora   los   resultados   y   el  tratamiento   con   trombolisis   sistémica   endovenosa   con   rtPA   o   la   recanalización   arterial  mediante   el   abordaje   endovascular   (trombolisis     farmacológica   a     nivel     de     la     oclusión    trombótica    o     con     trombectomía    mecánica    mediante  distintos  dispositivos  de  extracción)  mejoran  el  resultado  funcional  de  los  pacientes.         En   las   guías   clínicas   aparece   el   papel   de   los   Servicios   de   Urgencias   y   Emergencias  claramente   especificado,   considerando   el   ictus   como   una   emergencia   médica.   El     Plan     de    atención    al     Ictus    en     la    Comunidad    Valenciana    2011-­‐2015    “Código     Ictus”    organiza     los  recursos    asistenciales    para    prestar    la    atención    al    ictus    en    el    menor    plazo    posible,    bajo    el     lema   “Tiempo   es   cerebro”   y   propone   la   TROMBOLISIS     SISTÉMICA   IV   CON   rtPA   como  tratamiento  de  elección  en  pacientes   con   ictus   isquémico  agudo,  de  menos  de  4.5  horas  de  evolución,   que   no   presenten   contraindicación.   Se   trata   de   un   proceso   tiempo-­‐dependiente,  pero   no   sólo   para   beneficiarse   de   un   posible   tratamiento   fibrinolítico,   sino   para   el   control  inmediato   de   complicaciones   que   agravan   el   daño   neurológico   (problemas   derivados   de   la  ventilación,  el  mal  control  de  la  tensión  arterial,  la  hipertermia,  la  hiperglucemia,  las  arritmias  cardiacas,  las  convulsiones  y  la  broncoaspiración),  comprometiendo  la  recuperación  de  la  zona  de  penumbra  isquémica,  provocando  daño  neurológico  secundario  y  empeorando  en  definitiva  la  situación  del  paciente.         Este  modelo,  ha  evidenciado  desde  su  inicio  la  dificultad  que  existe  para  acceder  a  una  evaluación  experta  y  a  un  tratamiento  específico  en  la  ventana  temporal  recomendada  para  el  tratamiento   del   Ictus,   en   las   poblaciones   lejanas   a   la   Unidad   de   Ictus.   Esta   dificultad   ha  estimulado   desde   la   implantación   del   Plan   la   utilización   de   la   telemedicina,   el   TELE-­‐ICTUS,  como  mecanismo  de  acercamiento  del  neurólogo  experto  al  paciente  con  Ictus  situado  en  los  departamentos  más  alejados.  El  sistema  se  fundamenta  en  que  el  Neurólogo  de  la  Unidad  de  Ictus   del   Hospital   Clínico   de   Valencia   apoyará   mediante   el   establecimiento   de   una  videoconferencia  al  médico  de  urgencias,  responsable  del  paciente  en  el  hospital  de  Sagunto,  en  el  proceso  de  la  toma  de  la  decisión  médica.    

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  La   incorporación   de   nuevas   técnicas   de  ABORDAJE   ENDOVASCULAR  DEL   ICTUS   obliga  también   a   actualizar   el   circuito   asistencial   establecido     de     forma     que     permita     aplicar     el    tratamiento    necesario    lo    antes    posible    e    identificar  correctamente  aquellos  pacientes  que  puedan  ser  candidatos  a  tratamiento  endovascular,  ampliando  con  ello  la  ventana  terapéutica  y  haciéndolo  aplicable  a  un  mayor  número  de  pacientes.   La  Neurorradiología  Terapéutica   se  realizará   en   el   Hospital   Clínico   de   Valencia   (en   horario   de   jornada   ordinaria   y   de   atención  continuada  del  16  al  31  de  cada  mes)  y  en  el  Hospital  La  Fe  de  Valencia  (en  horario  de  atención  continuada  del  1  al  15  de  cada  mes).      

2.    CRITERIOS  DE  ACTIVACIÓN  DEL  CÓDIGO  ICTUS      • Edad  mayor  de  18  años.  

• Presencia   de   síntomas   focales:   escala   de   Cincinnati   (sólo   si   es   valorado   por  enfermería  en  Triaje).  

• Paciente  con  buena  calidad  de  vida  previa,  independiente  para  ABVD  (Rankin  ≤ 2).  Se  considera  autosuficiente  si  para  el  periodo   inmediatamente  anterior  al   inicio  de  los  síntomas  contesta  “SÍ”  a  las  tres  preguntas  siguientes:    

¿Caminaba  solo/a?   ¿Se  vestía  solo/a?   ¿Se  aseaba  solo/a?  

• Comienzo  de  síntomas  <  6  horas  (desde  la  última  vez  que  se  vio  al  paciente  bien.  En  caso  de  ictus  del  despertar  se  contará  desde  la  última  vez  que  se  vio  al  paciente  en  condiciones  normales  antes  de  acostarse):    

• <   4.5   horas:   Se   valorará   trombolisis   sistémica   IV   con   rtPA,   si   no   existen  contraindicaciones.  

• 4.5-­‐6  horas:  Se  valorará  tratamiento  endovascular.  

• >   6   horas:   Se   considerarán   las   indicaciones   más   tardías   de   tratamiento  endovascular  (ictus  por  oclusión  arteria  basilar).  

 

 

             

3.    INDICADORES  DE  CALIDAD  EN  LA  ATENCIÓN      

Se  recomiendan    los  siguientes  tiempos    para    los  pacientes  subsidiarios  de  fibrinolisis  a  su  llegada  al  hospital,  como  indicador  de  calidad:      

El  manejo  extrahospitalario  del  ictus  implica  el  traslado  directo  al  Hospital  Clínico  de  Valencia  dentro  de  la  ventana  de  4.5  horas  para  la  trombolisis,  o  al  Hospital  de  Sagunto  si  no  se  cumple  esta  condición  o  cuando  el  tiempo  de  llegada  a  éste  sea  

manifiestamente  menor.  

 

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4.    CLASIFICACIÓN  DEL  CÓDIGO  ICTUS      • QUEJA:    Código  Ictus  (si  cumple  criterios):  

o Edad  mayor  de  18  años.  o Ictus  evidente  o  Escala  Cincinnati  (≥1  signo).    o Síntomas  de  menos  de  6  horas  de  evolución.  

• MOTIVO  DE  CONSULTA:    Adulto  con  Mal  Estado  General  

• DISCRIMINADOR:    Nivel  de  Conciencia  Alterado  

• TOMA  DE  SIGNOS  VITALES:  Tª,  TA,  FC,  SatO2,  glucemia  digital    

• PRIORIDAD:    Nivel  2  (Naranja)  

• DESTINO:      BOX  6    

ESCALA  CINCINNATI  Debilidad  facial  Un  lado  de  la  cara  no  se  mueve  tan  bien  como  el  otro  al  sonreír  Caída  del  brazo  Un  brazo  no  se  mueve  o  cae  en  comparación  con  el  otro  al  colocar  ambos  brazos  elevados  Trastorno  del  lenguaje  Emite  palabras  mal  pronunciadas,  utiliza  palabras  inapropiadas  o  no  puede  hablar  

 

 

 

5.    MANEJO  DEL  PACIENTE  EN  EL  BOX  6    • El   personal   de   enfermería   realizará   las   siguientes   actuaciones   de   modo  

automático:  

o Desvestir  al  paciente  y  proporcionarle  ropa  hospitalaria.    

o Toma  de  signos  vitales  (TA,  FC,  SatO2,  temperatura),  glucemia  capilar  y  peso  del  paciente:  si  no  se  habían  tomado  en  Triaje.    

o Vía   periférica   en   brazo   no   parético   con   Suero   Salino   0.9%   42ml/h   (nunca  suero  glucosado).  

o Extracción   de   analítica:   Perfil   Código   Ictus   (hemograma,   bioquímica   y  coagulación)  y  remisión  inmediata  al  laboratorio.  

o ECG.  

§ Evaluación  por  un  médico  <  10  minutos.  § Contacto  con  el  neurólogo  <  15  minutos.  § Realización  de  TAC  craneal  <  20  minutos.  § Trombolisis  sistémica  <  40  minutos.  

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• El  personal  facultativo  realizará  las  siguientes  actuaciones:  

o Anamnesis:    § Antecedentes  patológicos  y  comorbilidad.  § Tratamientos  concomitantes.  § Situación  basal:  escala  de  Rankin  (ver  anexo  I).  § Focalidad  neurológica  y  hora  de  inicio  de  síntomas.  

o Exploración  física  (rellenar  impreso  Código  Ictus):  § Escala  NIHSS  (ver  anexo  II).  § Revisar  los  criterios  de  inclusión  y  exclusión  de  fibrinolisis.  § Si   cumple   criterios   de   activación   aviso   telefónico   a   Neurólogo   de  

guardia  del  HCU  Valencia  (441662).    

o Tratamiento  inicial  (si  procede):              

§ No   se   deben   administrar   AAS   ni   hipotensores   sublinguales,   ni  tampoco  realizar  punciones  arteriales  ni  sondaje  vesical.  

o Pruebas  complementarias:  § Solicitud  de  analítica:  Perfil  Código  Ictus.  § TAC   craneal   simple   o   Angio-­‐TAC   (si   edad   <80   años,   NIHSS>6   y   no  

contraindicación):    

 

 

 

o Regreso  con  el  paciente  a   la  Cama  1  de   la  Sala  de  Observación  e   informe  a  Médico  de  Urgencias  adjunto  asignado.  

 

 

6.    MANEJO  DEL  PACIENTE  EN  CAMA  1  DE  OBSERVACIÓN    • Monitorización  de  signos  vitales  del  paciente.  

• Informe  del  resultado  de  TAC  a  Neurólogo  de  Unidad  de  Ictus  (441662).  

• Establecimiento  de  videoconferencia  (TELE-­‐ICTUS)  con  Unidad  de  Ictus.  o Atención  compartida  mediante  videoconferencia.  o Una   vez   realizadas   las   pruebas   diagnósticas,   se   evaluará   la   neuro-­‐imagen  

médica  y  se  valorará  la  situación  del  paciente  y  gravedad  del  ictus.  

 

 

TAS  >  185  ó  TAD  >  105  →  Labetalol  25mg  iv  SatO2  <  92%  →  Oxigenoterapia  Tª  >  37.5ºC  →  Paracetamol  1g  iv  

Glucemia  >  200  mg/dl  →  Insulina  Lispro  sc    

Acompañar  al  paciente  desde  BOX  6  a  Radiodiagnóstico  Aviso  telefónico  a  radiólogo:  441372  

Envío  de  imágenes  por  PACs  a  HCU  Valencia  

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• Toma  de  decisión  compartida:  

o Tratamiento  fibrinolítico  (rtPA  iv):  ver  anexo  III.  § Firma  previa  del  consentimiento  informado.  § Reevaluación   clínica   a   los   40   minutos   del   inicio   del   tratamiento,  

mediante  nueva  videoconferencia.  § Ingreso   en  UCI   Hospital   de   Sagunto   (si   no   disponibilidad   de   camas  

libres,  trasladar  a  Unidad  de  Ictus  del  HCU  Valencia).  

o Traslado  inmediato:  § Unidad  de  Ictus  (HCU  Valencia)  § Centro  de  referencia  para  intervencionismo  radiológico:  

• Horario  de  jornada  ordinaria:  HCU  Valencia.  • Horario  de  atención  continuada:  

o 1  al  15  de  cada  mes:  Hospital  La  Fe  de  Valencia.  o 16  al  31  de  cada  mes:  HCU  Valencia.  

o No  tratamiento  e  ingreso  en  sala  de  hospitalización  convencional.  

 

• Realizar   informe   de   alta   de   Urgencias,   con   diagnóstico:   “CÓDIGO   ICTUS”   en  cualquiera  de  las  tres  situaciones  anteriores,  especificando  la  interconsulta  realizada  (“Otros  centros:  Neurólogo  HCUV”)  y  la  decisión  adoptada.  

• Rellenar  la  Hoja  de  Registro  del  Código  Ictus  (ver  anexo  V).  

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ANEXO  I.  ESCALA  DE  RANKIN  (modificada)      

 

Pla

n d

e a

ten

ció

n a

l Ic

tus

en

la

Co

mu

nit

at

Va

len

cia

na

20

11-2

01

5

107

Presión supraorbitaria.

Presión en el esternón con los nudillos.

Presión en el lecho de la uña de un dedo de cada extremidad.

0= Retira. Incluye

Retirada al dolor con movimiento no localizador.

Respuesta con flexión anormal al estímulo doloroso.

Respuesta con extensión anormal al dolor.

Ausencia de respuesta motora.

Tabla 5: ESCALA DE RANKIN (modificada)

0 Sin sintomas

1 Sin incapacidad importante

Capaz de realizar sus actividades y

obligaciones habituales

2 Incapacidad leveIncapacidad de realizar algunas de sus

actividades previas, pero capaz de velar por

sus intereses y asuntos sin ayuda

3 Incapacidad moderada

Síntomas que restringen significativamente

su estilo e vida o impiden su subsistencia

totalmente autónoma (p. ej. necesitando

alguna ayuda)

4 Incapacidad moderadamente severa

Síntomas que impiden claramente su

subsistencia independiente aunque sin

necesidad de atención continua (p. ej.

incapaz para atender sus necesidades

personales sin asistencia)

5 Incapacidad severa Totalmente dependiente, necesitando

asistencia constante día y noche

6 Muerte

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ANEXO  II.  ESCALA  NIHSS  DE  VALORACIÓN  DEL  ICTUS  ISQUÉMICO      

     

Plan

de

aten

ción

al I

ctus

en

la C

omun

itat V

alen

cian

a 20

11-2

015

108

Tabla 6: ESCALA NIHS DE VALORACION DEL ICTUS ISQUEMICO

ESCALA DE LA NIHSEvaluación Respuesta Puntaje Evaluación Respuesta Puntaje

1a. Nivel de conciencia

Alerta Somnoliento Estuporoso Coma

0 1 2 3

6a. Motor miembro inferior

Sin caída Caída No resiste la gravedad No ofrece resistencia No movimiento Amputación/artrodes.

0 1 2 3 4

NE1b. Preguntas (mes, edad)

Ambas correctas 1 rpta. Correcta Ambas incorrectas

0 1 2

6b. Motor miembro inferior

Sin caída Caída No resiste la gravedad No ofrece resistencia No movimiento Amputación/artrodes.

0 1 2 3 4

NE1c. Ordenes (abra y cierre los ojos, haga puño y suelte)

Obedece ambas Obedece 1 orden No obedece ninguna

0 1 2

7. Ataxia de miembros

Ausente Presente en 1 miembro Presente en 2 miembro Amputación/artrodesis

0 1 2

NE2. Mirada (sigue dedo/ examinador)

Normal Parálisis parcial Desviación forzada

0 1 2

8. Sensibilidad Normal Hipoestesia leve-mod Hipoestesia mod-sev

0 1 2

3. Visión (presente estí-mulos/amena-zas visuales a 4 campos

Visión normal Hemianopsia parc Hemianop. Compl. Hemianop. Bilat.

0 1 2 3

9. Lenguaje Normal Afasia leve Afasia moderada Afasia global

0 1 2 3

4. Parálisis facial

Normal Leve Moderada Severa

0 1 2 3

10. Disartria Normal ����� ������������������� ���������������Paciente intubado

0 1 2

NE5a. Motor miembro superior

Sin caída Caída No resiste gravedad No ofrece resistencia No movimiento Amputación/artrodes.

0 1 2 3 4

NT

11. Extención e inanten-ción evaluar desatención / estimulación doble simultán

No desatención Desatención parcial Desatención completa

0 1 2

5b. Motor miembro superior

Sin caída Caída No resiste gravedad No ofrece resistencia No movimiento Amputación/artrodes.

0 1 2 3 4

NT

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ANEXO  III.  TROMBOLISIS  SISTÉMICA  CON  rtPA    A.  INDICACIONES  

 • Edad  mayor  de  18  años.  

• Diagnóstico  clínico  de  ictus.  

• Rankin  previo  ≤ 2.  

• Tiempo  de  evolución  inferior  a  4.5  horas.  

 B.  CONTRAINDICACIONES  

 • Hemorragia  intracraneal  en  el  TAC.  Sospecha  de  hemorragia  subaracnoidea  

aunque  TC  normal.  Signos  de  infarto  extenso.  

• Crisis  epiléptica  al  comienzo  del  ictus.  

• Resolución  o  rápida  mejoría  de  los  síntomas.  

• Déficit  neurológico  ligero  (NIHSS<3)  o  extenso  (NIHSS>25)  

• Glucemia  <50  mg/dl  ó  >400  mg/dl.  

• Plaquetas  <  100.000/mm3.  

• HTA  grave  no  controlada.  

• Tratamiento  con  acenocumarol  (si  INR>1.7)  o  tratamiento  en  las  últimas  12  horas  con  nuevos  anticoagulantes  orales  o  HBPM  (a  dosis  anticoagulantes).  

• Cirugía  mayor  o  traumatismo  grave  en  las  últimas  2  semanas.  

• Hemorragia   grave  manifiesta   en   los   últimos   21   días   (incluyendo   sangrado  gastrointestinal  o  urinario).  

• Sospecha   o   historia   conocida   de   hemorragia   cerebral,   hemorragia  subaracnoidea  o  después  de  hemorragia  por  aneurisma.  

• Cualquier   historia   de   lesión   del   Sistema   Nervioso   Central   (neoplasia,  aneurisma,  cirugía  intracraneal  o  espinal).  

• Ictus  (excepto  AIT)  o  TCE  grave  en  los  últimos  3  meses.    

• Ictus  isquémico  previo  y  diabetes  mellitus.  

• Aneurismas  arteriales,  malformaciones  arteriales/venosas.  

• Punción   de   vaso   sanguíneo   no   compresible   (yugular   o   subclavia)   en   los  últimos  10  días.  

• Punción  lumbar  en  los  últimos  7  días.  

• Neoplasia  con  riesgo  de  hemorragia  aumentado.  

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• Retinopatía  hemorrágica   (puede   indicarla,  por  ejemplo,  alteración  visual  en  diabéticos).  

• Masaje  cardíaco  externo  traumático  en  los  últimos  10  días.    

• Infarto  de  miocardio  en  las  últimas  4  semanas.    

• Endocarditis  bacteriana.  Pericarditis.  

• Pancreatitis  aguda.  

• Biopsia  hepática  o  pulmonar  en  los  últimos  14  días.  

• Enfermedad   hepática   grave:   Insuficiencia   hepática.   Cirrosis.   Hipertensión  portal.  Varices  esofágicas.  Hepatitis  activa.  

• Enfermedad   gastrointestinal   ulcerativa   documentada   durante   los   últimos  tres  meses.  

• Embarazo.  Parto  obstétrico  en  el  último  mes.  

 

 • Administrar  rtPA  (Actylise  ®)  según  peso.  • Dosis  0.9  mg/Kg  (máximo  90mg):  

o 10%  en  bolo  lento  (3-­‐5  minutos)  o 90%  restante  a  pasar  en  1  hora  

7

ANEXO 3 DOSIS APROXIMADA DE rt-PA (Actylise®) SEGÚN PESO

DOSIS MÁXIMA 90 mg

Peso (Kg) x 0,9 mg Dosis total (mg) Bolo (10%) Perfusión (90%)

50 x 0’9 mg 45 4’5 40’5 60 x 0’9 mg 54 5’4 48’6 70 x 0’9 mg 63 6’3 56’7 80 x 0’9 mg 72 7’2 64’8 90 x 0’9 mg 81 8’1 72’9 ≥ 100 x 0’9 mg 90 9 81

Paciente: ........ x 0’9 mg ........ ........ ........

Si  no  hay  ninguna  respuesta  positiva  o  existen  dudas  acerca  de  un  criterio  o  información  insuficiente,  continuar  con  el  protocolo  y  activar  Código  Ictus  

 

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NEU

ROLO

GÍA

Trombólisis intravenosa del infarto cerebral

1- Identificación y descripción del procedimiento.

El medicamento que se le va a administrar se denomina Alteplasa. El tratamiento se administra durante una hora a través de un suero colocado en una vena.

Su médico, junto con el equipo médico que le atiende, ha llegado a la conclusión de que los síntomas que usted presenta están causados por un coágulo de sangre que ocluye una de las arterias del cerebro (ictus). Esto puede provocar un daño cerebral irreversible e invalidante a no ser que se reestablezca la circulación sanguínea en el cerebro cuanto antes. Este medicamento disuelve los coágulos de sangre y puede restablecer la circulación sanguínea cerebral en muchos pacientes cuando se administra durante las primeras horas desde el inicio de los síntomas.

2- Objetivo del procedimiento y beneficios que se esperan alcanzar.

El beneficio buscado con el tratamiento de Alteplasa es la disminución de la secuela e invalidez provocado por el ictus isquémico. Este tratamiento está aprobado por las Autoridades Reguladoras de la Unión Europea, que incluyen España.

3- Alternativas razonables a dicho procedimiento.

Actualmente no hay aprobado ningún otro tratamiento alternativo a la alteplasa.

4- Consecuencias previsibles de su realización.

La disminución de las secuelas e invalidez provocadas por el ictus isquémico.

5- Consecuencias previsibles de su no realización.

Mayores secuelas y peor recuperación funcional.

6- Riesgos frecuentes.

La alteplasa puede provocar hemorragias, por ello no se le administra a personas con riesgo conocido de padecerlas.

Existe riesgo de sangrado cerebral (de aproximadamente el 2-4%); si ocurre puede empeorar el pronóstico, pero no contrarresta el beneficio terapéutico sobre las secuelas de la enfermedad. Y aunque puede llegar a ser mortal, en conjunto no aumenta la mortalidad causada por el propio infarto cerebral.

7- Riesgos poco frecuentes

En ocasiones pueden presentarse reacciones anafilactoides y angioedema (alrededor de un 1-4%), normalmente leves y transitorias, que suelen resolverse espontáneamente o con el tratamiento habitual de corticoides y antihistamínicos.

8- Riesgos en función de la situación clínica del paciente:

El riesgo de sufrir angioedema es algo mayor en el caso de estar tomando fármacos del grupo IECA (enalapril, captopril, perindopril...)

Es importante que informe a su médico de todos los fármacos que esté tomando.

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Declaración de consentimiento

Don/doña ............................................................................................ de .................. años de edad, con domicilio en ......................................................................................, DNI .................................. y nº de SIP ........................................

Don/doña ............................................................................................ de .................. años de edad, con domicilio en......................................................................................, en calidad de (representante legal, familiar o allegado de la paciente) ............................................................................................, con DNI ..................................

Declaro:

Que el Doctor/a .................................................................. me ha explicado que es conveniente/necesario, en mi situación la realización de ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................y que he comprendido adecuadamente la información que me ha dado.

En ................................................ a ........................ de ..................................... de 2...............

Fdo.: Don / doña .................................................................... DNI ..................................

Fdo.: Dr/a .................................................................... DNI ..................................

Colegiado nº: ..................................

Revocación del consentimiento

Revoco el consentimiento prestado en fecha ....................... de ................................. de 2........................ y no deseo proseguir el tratamiento que doy con esta fecha por finalizado.

En ................................................ a ........................ de ..................................... de 2...............

Fdo. el médico ........................................................ Fdo. el/la paciente ........................................................

Colegiado nº: ..................................

NEURO

LOGÍA

Trombólisis intravenosa del infarto cerebral

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ANEXO  IV.  TRATAMIENTO  ENDOVASCULAR    A.  INDICACIONES  

 • Ictus   isquémico   agudo   producido   por   la   oclusión   demostrada   de   una   o  

varias  arterias  cerebrales  de  gran  calibre  (Carótida   interna,  tronco  de  ACM  (M1),  arteria  basilar).    

• Déficit  neurológico  moderado-­‐grave  (NIH  igual  o  superior  a  6).  

• Ictus  en  los  que  concurra  una  o  varias  de  las  siguientes  condiciones:    

o Evolución  superior  a  4.5  horas:    

§ Ictus  hemisféricos:  el  límite  superior  es  6  horas.  

§ Ictus   por   oclusión   de   arteria   basilar:   el   límite   superior   es   12  horas  en  el  caso  de  que  se  trate  de  cuadros  con  déficit  máximo  establecido  desde  el   inicio  y  hasta  48  h  en  el  caso  de  cuadros  de  instauración  fluctuante  o  progresiva.    

o Contraindicación  para  trombolisis  intravenosa  por:    

§ Anticoagulados    con    heparina    y    tiempo    de    cefalina    elevado,    que    hayan  recibido    HBPM    o    nuevos    anticoagulantes    orales    en   las  12  horas  previas  o  en   tratamiento  con  dicumarínicos  e  INR  >1.7.    

§ Plaquetas  <  100.000/mm3.  

§ Cirugía  mayor  previa  reciente  (14  días).    

§ Punción    arterial    en    lugar    no    compresible    o    procedimiento    invasivo  recientes  (7  días).  

§ Patología  sistémica  con  riesgo  de  sangrado.  

§ Ictus  en  los  tres  meses  previos.  

§ Puerperio.  

§ Historia  previa  de  hemorragia  del  sistema  nervioso  central.  

o Fracaso     de     trombolisis     IV     (persistencia     de     oclusión     arterial     y    déficit  neurológico    transcurridos    40    minutos    desde    el    inicio    de    la    perfusión   de   r-­‐TPA)   dentro   de   ventana   terapéutica   para  procedimiento  endovascular.  

           

- 15 –

B.  CONTRAINDICACIONES    • Generales  para  cualquier  procedimiento  endovascular:  

o Evidencia  de  hemorragia  cerebral  en  TC.  

o En    general,    se    consideran    candidatos    los    pacientes    hasta    80    años,  individualizándose  su  contraindicación,  a  partir  de  esa  edad,  según  la  situación  del  paciente.    

o Situación     de     dependencia     (Rankin  ≥  3     debido     a     lesión     cerebral    previa)    demencia  previa  o  enfermedad  concomitante  grave  o  con  mal  pronóstico  vital  a  corto  plazo.  

o Evolución    o    demora    hasta    el    inicio    del    tratamiento    superior    a    las    ventanas  terapéuticas  mencionadas.  

o Ausencia  de  oclusión  arterial  en  gran  vaso.  

o Datos    clínicos    o    de    pruebas    complementarias    que    indiquen    escasa    o    nula  posibilidad  de  recuperación:  

§ Déficit   grave   establecido   (NIHSS>   25,   salvo   en   ictus   de  territorio   posterior,   coma   prolongado   >6h   o   abolición  completa  y  persistente  de  reflejos  de  tronco).  

§ Evidencia   de   ausencia   de   tejido   recuperable   en   técnicas   de  neuroimagen  (una  o  varias  de  las  siguientes  condiciones):  

• Tiempo  de  evolución  dentro  de  ventana  terapéutica:  

o Pacientes     con     hipodensidad     franca     en     TC    >1/3    del  territorio  de  la  ACM.  

o ASPECTS  <  7  en  TC  simple.  

o En    ictus    de    territorio    posterior    con    evidencia    de    lesión  extensa  en  tronco  por  TC  o  RM.  

• Tiempo    de    evolución    desconocido    o    límite    (además  de   los   puntos   del   apartado   anterior     los   siguientes  pueden  ser  de  utilidad  en  la  toma  de  decisiones):  

o Pacientes     con     lesiones     en     difusión-­‐RM    que    superen    2/3  del  territorio  de  la  arteria  afectada.  

o Mismatch     <20%     en     TC-­‐perfusión     o     en    RMdifusión/perfusión.  

o Síntomas    menores     o     en    mejoría     franca     antes     de     empezar     el    procedimiento    y  ausencia  de  oclusión  arterial  demostrada.  

o Ictus  isquémico  extenso  en  el  mismo  eje  vascular  en  las  seis  semanas  previas   (Ictus   en   otro   territorio   permitiría   el   tratamiento  endovascular).  

- 16 –

o Hipertensión   arterial   >   185/105  mmHg   al   inicio   del   procedimiento   y  que   se   mantiene     a     pesar     de     tratamiento     o     que     requiere    tratamiento    agresivo    para    su  reducción.  

o Hiperglucemia    >    400    mg/dl    o    hipoglucemia    <    50    mg/dl    mantenida    a    pesar  de  tratamiento  adecuado.  

o Insuficiencia  renal  con  creatinina  >  3  mg/dl.  

o Inestabilidad  hemodinámica.  

o Imposibilidad  para  acceso  vascular.  

o Sepsis  y  Endocarditis  bacteriana.  

o Vasculitis.  

o Disección  aórtica  aguda  tipo  1  (ascendente).  

o Alergia  al  contraste  iodado  con  riesgo  vital  (algo  más  que  una  reacción  cutánea).  Si  la  función  renal  es  adecuada,  a  juicio  del  neurorradiólogo,  se  valorará  la  utilización  de  Gadolinio  como  contraste  intravascular.  

• Específicas   para   la   trombolisis   farmacológica,   pero   que   no   excluyen   la  trombectomía  mecánica:  

o Historia     previa     de     hemorragia     intracraneal.     (En     caso     de    hemorragia    de    causa  conocida    y    tratada    con    resolución    completa    puede    plantearse    trombectomía  mecánica).  

o Cirugía  reciente  del  SNC  o  traumatismo  craneoencefálico  grave  en  los  tres  meses  previos.  

o Lesión   conocida   del   SNC   con   riesgo   de   sangrado   (aneurisma,   MAV,  neoplasia).   En   estos   casos   podría   individualizarse   la   decisión   de  trombectomía  mecánica)  

o Recuento  de  plaquetas  <  100.000/mm3.  

o Tratamiento    con    heparina    y    TTPa    >  1.5    veces    el    control;    HBPM    a    dosis  anticoagulantes    en    las    12    horas    previas,    Anticoagulación    oral    eficaz    (INR>2;  nuevos  anticoagulantes  orales)  

• Específicos  para  trombectomía  mecánica:  

o Recuento  de  plaquetas  <  30.000/  mm3.  

o Tratamiento  con    Heparina  y  TTPa  >2.  Tratamiento  con    anticoagulan-­‐tes    orales    e  INR  >  3.  

 

- 17 –

ANEXO  V.    HOJA  DE  REGISTRO  DEL  CÓDIGO  ICTUS      

   

HOJA%DE%REGISTRO%DEL%CÓDIGO%ICTUS%

Adhiera(la(etiqueta(con(los(datos(del(paciente:(

(

NOMBRE(y(APELLIDOS:(

HISTORIA:(

EDAD:(

FACULTATIVO(PRESCRIPTOR:(

Nº(Col.:(

FECHA:(

((

(Procedencia:+

! Hora(inicio(síntomas(

! Procedencia((marcar(lo(que(proceda):((

Domicilio(_______(((Residencia(_______(A.(Primaria(_______(SAMU(_______(

(

Consulta+de+Clasificación:+! HORA(DE(TRIAJE:(((___________((! Queja:(_____________________(! Motivo(consulta:(_____________________(

! Discriminador:(_______________________(

! Signos(vitales(tomados:(__________________________________________(

! Prioridad:(_________________(! Destino:(________________((

(

Box+6:+! HORA(DE(ATENCIÓN(MÉDICA:(____________((

! Escala(de(Rankin:(____________((! Déficit(presente:(_______________________________________________________(! Hora(inicio(síntomas:(____________((

! Escala(NIHSS:(____________(! Se(ha(realizado(checklist(de(Criterios(de(Inclusión/Exclusión:(________________(! Tratamiento(administrado:(

AntiHTA:(______(((O2:(_______(((Antitérmico:(_______(Insulina:(________(

! HORA(DE(LLAMADA(A(NEURÓLOGO:(____________((

! HORA(DE(REALIZACIÓN(DE(TAC(CRANEAL:(______________((

Observación:+! HORA(DE(ENTRADA(A(OBSERVACIÓN:(____________(! HORA(DE(INICIO(DEL(TELE]ICTUS:(____________(

o Trombolisis(con(rtPA:(______(Hora:(_____(Resultado(reevaluación:(_________(

o Traslado(y(destino:(___________________________________(

o No(tratamiento(e(ingreso(en(sala(MI:(____________(

(

(

(

(

(

!

- 18 –

ANEXO  VI.    ALGORITMO  GENERAL      

   

                   TRIAJE        

a) Edad  >  18  años    b) Ictus  evidente  o  Escala  Cincinnati    c) Tiempo  <  6  horas  

                       BOX    6    

   CÓDIGO  ICTUS      (Urgencia  Nivel  2)  

   

ENFERMERIA    

Toma  de  signos  vitales  glucemia  y  peso  

 

Vía  periférica  con  SF    

Extracción  analítica  y  remisión  inmediata  a  

laboratorio    

ECG    

Tratamiento  (si  procede)  

 

MÉDICO    

Historia  clínica  breve    

Puntuación  NIHSS    

Revisar  criterios  fibrinólisis    

Solicitud  analítica    (Código  Ictus)  

 

Valorar  tratamiento    

Neurólogo  (441662)        

   

       TAC  CRÁNEO  vs                  Angio-­‐TAC    

Aviso  a  Radiólogo  (441372)  Envío  de  imágenes  por  PACS  a  HCUV  

   

       OBSERVACIÓN                      CAMA  1    

Monitorización  Neurólogo  (441662)  

TELE-­‐ICTUS    

 FIBRINOLISIS  (rtPA  iv)  Y  REEVALUAR  EN  40’  

TRASLADO  A    

INGRESO  SIN  TRATAMIENTO  

           

 UCI  

a)  Unidad  Ictus  HCUV  b)  Neurorradiología              Terapéutica  

 Sala  de  MI